Anna-Carin Attåsen

(1)

OMVÅRDNAD OMVÅRDNAD

VID VID

STROKE STROKE STROKE STROKE

Anna-Carin Attåsen 091218

(2)

Vad innebär omvårdnad?

•• Att tillgodose personliga behovAtt tillgodose personliga behov

•• Att tillvarata individens egna resurser för att Att tillvarata individens egna resurser för att bevara eller återfinna optimal hälsa

bevara eller återfinna optimal hälsa

•• Att tillgodose behov av vård i livets slutAtt tillgodose behov av vård i livets slut

•• Är ett komplement till medicinsk vårdÄr ett komplement till medicinsk vård

•• Beaktar psykiska, fysiska, sociala och kulturella Beaktar psykiska, fysiska, sociala och kulturella aspekter

aspekter

•• Sjuksköterskan är omvårdnadsansvarigSjuksköterskan är omvårdnadsansvarig

(3)

Akut omhändertagande vid stroke Akut omhändertagande vid stroke

•• Snabbt omhändertagande inom 3 timmar (4,5 tim)Snabbt omhändertagande inom 3 timmar (4,5 tim)

•• CT, EKG och blodprover för bekräftelse av diagnosCT, EKG och blodprover för bekräftelse av diagnos

•• Bör läggas in på strokeenhet för övervakning av Bör läggas in på strokeenhet för övervakning av symtomutveckling

symtomutveckling symtomutveckling symtomutveckling

•• Kontrollera andra sjukdomarKontrollera andra sjukdomar

•• Säkerställa optimal blodcirkulation och syretillförsel till Säkerställa optimal blodcirkulation och syretillförsel till hjärnan

hjärnan

•• Observera hjärnödemObservera hjärnödem

•• Propp eller blödningPropp eller blödning

(4)

Akut hjärnvård Akut hjärnvård

•• Kontroller Kontroller

•• TemperaturTemperatur

•• SaturationSaturation

•• PP--glukosglukos

•• Puls och blodtryckPuls och blodtryck

•• VakenhetsgradVakenhetsgrad

•• pareskontrollpareskontroll

(5)

Reaktionsskala RLS 85 Reaktionsskala RLS 85

1.

1. Vaken. Ej fördröjd reaktion. OrienteradVaken. Ej fördröjd reaktion. Orienterad 2.

2. Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering som Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering som tilltal, enstaka rop, beröring

tilltal, enstaka rop, beröring 3.

3. Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering som upprepade tillrop, ruskning, stimulering som upprepade tillrop, ruskning, stimulering som upprepade tillrop, ruskning, stimulering som upprepade tillrop, ruskning, smärtstimulering

smärtstimulering

Definition av kontaktbarhet Definition av kontaktbarhet

Patienten kan något av: Tala enstaka ord. Ge blick Patienten kan något av: Tala enstaka ord. Ge blick-- Kontakt eller följa med blicken. Lyda uppmaningar.

Kontakt eller följa med blicken. Lyda uppmaningar.

(Avvärja smärta) (Avvärja smärta)

(6)

RLS 85 forts RLS 85 forts

4.

4. Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer inte Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer inte smärta

smärta 5.

5. Medvetslös. Undandragande rörelser vid Medvetslös. Undandragande rörelser vid smärta

smärta smärta smärta 6.

6. Medvetslös. Stereotyp böjrörelse vid smärtaMedvetslös. Stereotyp böjrörelse vid smärta 7.

7. Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse vid smärtaMedvetslös. Stereotyp sträckrörelse vid smärta 8.

8. Medvetslös. Ingen smärtreaktionMedvetslös. Ingen smärtreaktion

(7)

Blodprover och undersökningar Blodprover och undersökningar

•• Blodprover: Hb, vita, trombocyter, Na, K, kreat, Blodprover: Hb, vita, trombocyter, Na, K, kreat, glukos, SR, CRP och PK

glukos, SR, CRP och PK

•• Även blodfetter och hjärtmarkörer kan vara Även blodfetter och hjärtmarkörer kan vara aktuella att ta

aktuella att ta aktuella att ta aktuella att ta

•• CTCT--hjärna hjärna

•• EKGEKG

(8)

Omvårdnadsområde Omvårdnadsområde Andning/cirkulation Andning/cirkulation

•• Hur andas Patienten?Hur andas Patienten?

•• Hur är cirkulationen?Hur är cirkulationen?

•• Hur saturerar sig patienten?Hur saturerar sig patienten?

•• Behövs trombosprofylax?Behövs trombosprofylax?

•• Har patienten feber?Har patienten feber?

(9)

Omvårdnadsområde Omvårdnadsområde

HudHud::

•• Är huden intakt? Är huden intakt?

•• Modifierad Norton?Modifierad Norton?

Sömn/Vakenhet Sömn/Vakenhet Sömn/Vakenhet Sömn/Vakenhet

•• Medvetandegrad? Medvetandegrad?

•• När och hur sover patienten?När och hur sover patienten?

•• Hur är balansen mellan aktivitet och vila?Hur är balansen mellan aktivitet och vila?

•• Sängläge och lugn miljöSängläge och lugn miljö

(10)

Aktivitet Aktivitet

•• Balans i sittandeBalans i sittande

•• FörflyttningFörflyttning

•• GångträningGångträning

•• Personlig hygienPersonlig hygien

•• PåklädningPåklädning

(11)

Omvårdnadsområde Omvårdnadsområde

Elimination Elimination

•• Fungerar tarm och blåsa?Fungerar tarm och blåsa?

•• Inkontinent?Inkontinent?

Smärta Smärta Smärta Smärta

•• Har patienten smärta?Har patienten smärta?

•• Kan patienten förmedla smärtan?Kan patienten förmedla smärtan?

•• Var, när, hur är smärtan och hur ont gör det?Var, när, hur är smärtan och hur ont gör det?

(12)

Nutrition Nutrition

•• Kan patienten äta och dricka?Kan patienten äta och dricka?

•• Svårt att svälja?Svårt att svälja?

•• Svårt att tugga?Svårt att tugga?

•• Läcker maten ut ur munnen?Läcker maten ut ur munnen?

•• Hur fungerar munvården?Hur fungerar munvården?

•• I behov av dropp eller sond?I behov av dropp eller sond?

•• Gör en munbedömningGör en munbedömning

•• Använd nutritionsjournalAnvänd nutritionsjournal

(13)

Kommunikation Kommunikation

•• Ur kan patienten kommunicera med Ur kan patienten kommunicera med omgivningen?

omgivningen?

•• Kan patienten tala? Hitta rätt ord, tolka det som Kan patienten tala? Hitta rätt ord, tolka det som sägs?

sägs?

•• Förstår patienten? Kan hon/han tolka det som Förstår patienten? Kan hon/han tolka det som han/hon hör, ser, läser eller skriver?

han/hon hör, ser, läser eller skriver?

•• Iaktta patientens kroppsspråk, säger kroppen Iaktta patientens kroppsspråk, säger kroppen samma som munnen?

samma som munnen?

(14)

Sinnesintryck Sinnesintryck

•• NeglektNeglekt

•• SensibilitetsrubbningarSensibilitetsrubbningar

•• SynfältsbortfallSynfältsbortfall

•• Kognitiva problemKognitiva problem

•• KänselbortfallKänselbortfall

•• YrselYrsel

(15)

Psykosocialt stöd Psykosocialt stöd

•• Hur klarar patienten och närstående den nya Hur klarar patienten och närstående den nya situationen?

situationen?

•• Hur bearbetar de händelsen?Hur bearbetar de händelsen?

•• Är patienten nedstämd eller deprimerad?Är patienten nedstämd eller deprimerad?

•• Är närstående nedstämda eller deprimerade?Är närstående nedstämda eller deprimerade?

•• personlighetsförändringpersonlighetsförändring

•• TrötthetTrötthet

•• Emotionellt labilEmotionellt labil

(16)

Information Information

•• Informera både patient och närståendeInformera både patient och närstående

•• Både skriftligt och muntligtBåde skriftligt och muntligt

•• Upprepa informationen då och dåUpprepa informationen då och då

•• Var ärlig och inge hoppVar ärlig och inge hopp

•• Ge tid för frågorGe tid för frågor

(17)

Omvårdnadsdokumentation Omvårdnadsdokumentation

•• AnkomstsamtalAnkomstsamtal

•• OmvårdnadsbedömningOmvårdnadsbedömning

•• OmvårdnadsstatusOmvårdnadsstatus

•• Individuell omvårdnads plan Individuell omvårdnads plan

•• Gör planen tydlig så att alla arbetar efter samma Gör planen tydlig så att alla arbetar efter samma mål.

mål.

•• Dokumentera framstegDokumentera framsteg

(18)

Vårdmiljön Vårdmiljön

•• Stimulera patientens paretiska sidaStimulera patientens paretiska sida

•• Sängen och sängbordet placeras så att patienten Sängen och sängbordet placeras så att patienten måste använda svaga sidan

måste använda svaga sidan

•• Obs? alltid ringklocka på friska sidanObs? alltid ringklocka på friska sidan

•• Använd sänggrindar (om ok för patienten)Använd sänggrindar (om ok för patienten)

•• Aldrig hävert på en stroke sängAldrig hävert på en stroke säng

•• Fria ytor och stora speglarFria ytor och stora speglar