Fallbeskrivning
Alzheimers sjukdom vAnligAste neuropAtologiskA bAkgrunden
Posterior kortikal atrofi – ovanlig demensform som drabbar synen
vendela berglund, ST-läkare, enheten för klinisk mikrobiologi, Gävle sjukhus b vendela.berglund@
regiongavleborg.se sibylle mayer standar, överläkare, geriatrik, Gävle sjukhus Posterior kortikal atrofi är en neurodegenerativ sjuk-
dom som första gången beskrevs av läkaren Frank Benson, varför tillståndet också kommit att kallas Ben- sons sjukdom. Han presenterade år 1988 fem patienter med långsamt progredierande demenssjukdom som främst karakteriserades av störningar i visuo spatiala och visuoperceptuella funktioner, me dan minne, språkliga funktioner och omdöme var relativt välbe- varade under lång tid. Neuroradiologiskt fanns märk- bar atrofi i hjärnans parietooccipitala delar [1].
Bensons fallbeskrivning kom att följas av ytterligare exempel, där man utifrån neuropatologiska fynd med inlagring av proteinerna beta-amyloid och tau speku- lerade kring om det kunde röra sig om en variant av Alzheimers sjukdom [2, 3]. Det har därefter framkom-
mit att majoriteten har alzheimerpatologi, medan öv- riga vid obduktion har haft en neuropatologisk bild som vid Lewykroppsdemens, kortikobasal degenera- tion och prionsjukdomar [4, 5]. Insjuknandeålder har beskrivits som något lägre än vid klassisk amnestisk alzheimer, ofta mellan 50 och 60 år [6, 7].
Vi skildrar i denna fallbeskrivning en patient med typisk insjuknandeålder och symtomatologi där den neuropatologiska bakgrunden sannolikt är Alzhei- mers sjukdom.
Fallbeskrivning
En man mellan 50 och 60 år utan känd ärftlighet för demenssjukdom remitterades via primärvårdsläka- re till minnesmottagningen. Patienten själv beskrev successivt tilltagande svårigheter att utföra praktiska vardagsuppgifter såsom att knyta skosnören och ta på sig kläder sedan drygt ett år tillbaka. Han hade ock- så fått svårt att skriva sitt namn och vid bilkörning upplevt svårigheter med avståndsbedömning. Under samma tid hade han noterat förändringar av synen där han hade svårt att urskilja två objekt samtidigt och beskrev det som att »allt flyter ihop«. Inga synhal- lucinationer förelåg. Medföljande hustru hade sedan
en tid tillbaka fått ta över ekonomihanteringen, då det blivit svårt att hantera siffror, trots att han alltid tyckt om att räkna. Han hade inga besvär med närminne el- ler ordglömska och upplevdes inte personlighetsför- ändrad.
Mannen var sedan tidigare frisk utan läkemedel.
Han hade undersökts av ögonläkare utan att man funnit några fel på ögonen. Han hade tidigare arbe- tat inom verkstad men var vid tidpunkten sjukskri- ven. Vid mottagningsbesöket gav han god kontakt och kunde insiktsfullt redogöra för sina besvär. Sedvanlig neurologisk undersökning var väsentligen invänd- ningsfri bortsett från tydlig apraxi i form av svårighe- ter att exempelvis peka på näsan vid uppmaning. Han kunde inte benämna handens fingrar.
Kognitiv utredning med MMSE-SR (Mini-mental state examination – svensk revision) samt MoCA-test (Montreal cognitive assessment) gav bägge resultatet 23 av 30 poäng. Han hade stora svårigheter med figur- kopiering (Figur 1). Att para ihop symboler med siff- ror i Symbol digit modalities test tog betydligt längre tid än normalreferens för ålder och kön, då han hade svårt att urskilja symbolerna.
Magnetkameraundersökning av hjärnan visade en uttalad parietal kortikal atrofi grad 2 (av maximalt 3 på Koedam-skalan) men inga vitsubstansförändring- ar (Figur 2). Lumbalpunktion påvisade tydligt sänkt beta-amyloid och stegrat tau samt fosfo-tau i cerebro- spinalvätska.
Patienten fick mot bakgrund av klinisk bild, kog- nitiv testning och neuroradiologi diagnosen posteri- or kortikal atrofi. Han samtyckte till att avstå fortsatt
huvudbudskap
b Posterior kortikal atrofi är en neurodegenerativ sjuk- dom som tidigt ger upphov till störningar i högre visuella funktioner och apraxi.
b Vid posterior kortikal atrofi ses cerebral atrofi framför allt parietalt och occipitalt.
b Den vanligaste neuropatologiska bakgrunden är Alzheimers sjukdom, men även Lewykroppsdemens, kortikobasal degeneration och prionsjukdomar har beskrivits.
b Till skillnad från vid klassisk alzheimer är oftast minnesfunktioner och sjukdomsinsikt bevarade långt i förloppet.
b Ingen kurativ behandling finns, och endast enstaka be- handlingsstudier med kolinesterashämmare har gjorts.
»... störningar i visuo spatiala och visuoperceptuella funktioner, me
dan minne, språkliga funktioner och
omdöme var relativt välbevarade ...«
fallbeskrivning
bilkörning med hänsyn till sina svårigheter. Eftersom den neurokemiska och radiologiska bilden var fören- lig med alzheimer övervägdes också möjligheten att det rörde sig om en debutvariant av denna sjukdom, och man påbörjade behandling med kolinesteras- hämmare. Vid klinisk uppföljning efter sex månader respektive ett och ett halvt år var tillståndet stabilt.
Patienten upplevde försämring i visuospatiala funk- tioner men uttryckte samtidigt att han och hustrun lärt sig hantera svårigheterna.
Diskussion
epidemiologi och klinik
Prevalensen av posterior kortikal atrofi är i dagsläget inte helt klarlagd, men tillståndet har uppskattats stå för åtminstone 13 procent av diagnosen Alzheimers sjukdom med tidig debut [8]. Det har visat sig att det ofta tar lång tid innan diagnosen ställs, eftersom till- ståndet är förhållandevis okänt och diagnostiken ofta baseras på kliniska erfarenheter hos enskilda läkare [9]. Förslag till diagnostiska kriterier har emellertid presenterats [5, 6], och år 2017 publicerades uppdate- rade konsensuskriterier gällande diagnos och klassi- ficering [10]. Dessa redovisas i Fakta 1.
Posterior kortikal atrofi innebär en successivt debu- terande, gradvis tilltagande försämring av visuospati- ala och visuoperceptuella funktioner. Orsaken är dys- funktion i hjärnans visuella ventrala och dorsala bana vilket leder till nedsatt förmåga att med synen upp- fatta, tolka och känna igen vanliga och tidigare väl- bekanta föremål och platser (visuell agnosi) och hur
de används (apraxi) [10-12]. Ett vanligt förekomman- de tidigt symtom är svårigheter att läsa (alexi) och en känsla av suddig syn, vilket kan bero på flera olika fak- torer. Simultanagnosi gör att patienten har svårt att uppfatta mer än ett stimulus åt gången och därmed helheten i bilder och sammanhang [13]. Svårigheter att viljemässigt styra blicken åt ett visst håll (okulo- motorisk apraxi) och att med synens hjälp styra en viss rörelse (optisk ataxi) har också beskrivits [14].
Denna symtomtriad benämns Balints syndrom och kan ibland ses i sin helhet senare i förloppet [15, 16].
Även synfältsdefekter har beskrivits [17], liksom feno- menet Gerstmanns syndrom, innefattande svårighe- ter att skriva och räkna (dysgrafi och dyskalkyli), oför- måga att känna igen och namnge fingrarna (fingerag- nosi) samt höger/vänster-förväxling [10].
Jämfört med vid klassisk alzheimer har patienter na rapporterats ha mindre uttalade minnessvårig- heter och bättre språkfunktioner. Det har beskrivits en ökad förekomst av depressiva besvär, vilket skulle kunna vara sammankopplat med en större sjukdoms- insikt [6]. Det har också framkommit att de praktis- ka svårigheterna kan göra att dessa patienter, åtmin- stone initialt, kan uppleva större begränsningar i det dagliga livet än vid klassisk alzheimer [18]. Longitudi- nella studier har också visat att många av patienter- na så småningom progredierar till ett mer globalt de- menstillstånd [19-21]. Överlevnadstiden från diagnos har i enskilda fallrapporter varierat mellan 2 och 12 år men har inte undersökts systematiskt [21].
neuroradiologisk avbildning
Flera studier har beskrivit en dominerande kortikal atrofi i hjärnans parietala och occipitala delar. Jäm- fört med vid amnestisk alzheimer har atrofin i me- diala temporalloben och hippocampus rapporterats vara mindre uttalad [22-24]. Man betonar dock i ak- Figur 1. Resultat av figurkopiering.
Figur 2. MR-undersökning av hjärnan visar dominerande parietal kortikal atrofi.
Fallbeskrivning
tuella konsensuskriterier att vissa patienter enbart uppvisar minimal atrofi [10], och longitudinella stu- dier har också kunnat visa en utveckling till en mer generell kortikal atrofi senare i förloppet [25, 26]. Hy- poperfusion i hjärnans parietooccipitala delar vid undersökning med SPECT har också beskrivits [6, 27]
liksom hypometabolism vid 18F-FDG (fluor-18-märkt fluorodeoxi glukos)-PET [28, 29].
likvorfynd
Analys av proteinerna beta-amyloid, tau och fosfo- rylerat tau i cerebrospinalvätska har sedan ett antal år tillbaka använts vid diagnostik av Alzheimers sjuk- dom. En kombination av sänkt beta-amyloid och för-
höjt tau samt fosforylerat tau kan urskilja patienter med Alzheimers sjukdom från kognitivt friska kon- troller med cirka 90 procents sensitivitet och specifi- citet [30]. Studier har visat att upp till 90 procent av patienter med posterior kortikal atrofi uppvisar ett likartat mönster av dessa proteiner i likvor, vilket le- gat till grund för att sjukdomen ibland beskrivits som
»den visuella varianten av alzheimer« [31-34].
neuropatologi
Av studier som undersökt neuropatologisk bakgrund post mortem hos patienter med diagnosen posterior kortikal atrofi har en majoritet rapporterat fynd för- enliga med Alzheimers sjukdom [4, 5, 35]. Det har dock rapporterats att patienterna har haft en annan fördel- ning i ansamlingar av neurofibrillära nystan och senila plack i hjärnan, med dominans occipitalt och parietalt, i stället för i prefrontala kortex och hippocampus som vid typisk amnestisk alzheimer [5, 36]. Utöver Alzhei-
mers sjukdom har även kortikobasal degeneration, subkortikal glios, Lewykroppsdemens och prionsjuk- domar beskrivits som bakomliggande patologi [4, 37].
Differentialdiagnostik
Vid isolerad kortikal synpåverkan med akut debut bör occipitotemporal eller occipitoparietal stroke miss- tänkas i första hand. Hjärntumör med parietal eller occipital lokalisation skulle också kunna ge upphov till liknande symtomatologi som vid posterior korti- kal atrofi. Ett annat differentialdiagnostiskt alterna- tiv är den visuella varianten av Creutzfeldt–Jakobs sjukdom, där dock sjukdomsprogressen brukar vara snabbare [38].
behandling
Liksom vid övriga demenstillstånd finns hittills ing- en behandling som bromsar sjukdomsprogressen vid posterior kortikal atrofi. Det finns i dagsläget också enbart få studier som undersökt farmakologisk be- handling vid tillståndet. Sedan början på 1990-talet har kolinesterashämmare använts som symtomlind- rande läkemedel vid Alzheimers sjukdom [39]. I den enda dubbelblindade placebokontrollerade studien som genomförts med patienter med posterior kortikal atrofi undersökte Ridha et al effekten av donepezil hos 18 individer. I det lilla patientmaterialet sågs efter 12 veckors behandling ingen signifikant effekt på resul- tatet vid kognitiv testning med MMSE, vilket var det primära utfallsmåttet [40].
Farmakologisk behandling för övriga tillstånd som ofta är associerade med demenssjukdom, såsom de- pression och sömnstörningar, rekommenderas enligt generella riktlinjer även för patienter med posterior Fakta 1. Konsensuskriterier för posterior kortikal atrofi,
fri översättning och tolkning av Crutch et al [10]. Kognitiva paramet rar är av originalförfattare ordnade efter minskande frekvens.
KlinisKa faKtoReR b Smygande debut b Gradvis försämring
b Tidigt dominerande störningar i visuella funktioner ± andra posteriora kognitiva funktioner
Kognitiva paRaMetRaR
Förekomst av minst tre parametrar med/utan påverkan på ADL:
b Nedsatt rumsuppfattning b Simultanagnosi
b Nedsatt objektsuppfattning b Konstruktiv dyspraxi b Agnosi för omgivningen b Okulomotorisk apraxi b Påklädningsapraxi b Optisk ataxi b Alexi
b Höger/vänster-förväxling b Akalkuli
b Apraxi i arm och/eller ben b Apperceptiv prosopagnosi b Agrafi
b Homonym hemianopsi b Fingeragnosi
saMtliga föRutsättningaR Måste uppfyllas:
b Relativt sett välbevarad anterograd minnesfunktion
b Relativt sett välbevarat tal och icke-visuella språkliga funktioner b Relativt sett välbevarade exekutiva funktioner
b Relativt sett välbevarad personlighet och beteende BilddiagnostiK
Dominerande occipito-parietal eller occipito-temporal atrofi/hypometa- bolism/hypoperfusion på MRT/18F-FDG-PET/SPECT
exKlusionsKRiteRieR (annan BaKoMliggande föRKlaRing) b Hjärntumör eller annan hjärnskada
b Betydande cerebrovaskulär sjukdom inklusive fokal stroke b Afferent visuell orsak (n opticus, chiasma, tractus)
b Andra identifierbara orsaker till kognitiv försämring (t ex njursvikt)
»utöver alzheimers sjukdom har
även kortikobasal degeneration,
subkortikal glios, lewykroppsdemens
och prionsjukdomar beskrivits ...«
fallbeskrivning
kortikal atrofi. De kan ha stor nytta av kontakt med arbetsterapeut för förskrivning av hjälpmedel för syn- skadade, exempelvis dator med röstigenkänning och talande klockor [41]. Information och förståelse kring kortikal synnedsättning och anpassning av hemmil- jön liksom psykosociala insatser till anhöriga är också av betydelse [42].
konklusion
Posterior kortikal atrofi är en ovanlig neurodege- nerativ sjukdom som drabbar högre visuella funk- tioner. Symtomen kommer smygande, ofta i 50- till 60-årsåldern. Diagnosen kan övervägas hos patienter som söker för besvär med synen (ofta ospecifika men
handi kappande) där man inte funnit några hållpunk- ter för ögonsjukdom. Diagnosen kan också finnas i åtanke hos patienter som beskriver att praktiska var- dagsaktiviteter som tidigare var automatiserade inte längre fungerar som tidigare. Förekomst av hjärnatro- fi parietalt och occipitalt kan ytterligare stärka miss- tanken.
Även om enbart ett litet forskningsunderlag finns kring specifik behandling för patientgruppen kan korrekt diagnos bidra till förbättrat omhändertagan- de och förståelse för symtomen. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2021;118:20090
ReFeRenseR
1. Benson DF, Davis RJ, Snyder BD. Posterior cortical atrophy. Arch Neurol. 1988;45(7):789- 2. Levine DN, Lee 93.
JM, Fisher CM. The visual variant of Alzheimer’s disease:
a clinicopathologic case study. Neurol ogy.
1993;43(2):305-13.
3. Hof PR, Archin N, Osmand AP, et al. Pos- terior cortical atrophy in Alzheimer’s disease:
analysis of a new case and re-evaluation of a historical report.
Acta Neuropathol.
1993;86(3):215-23.
4. Renner JA, Burns JM, Hou CE, et al.
Progressive posterior cortical dysfunction:
a clinicopathologic series. Neurology.
2004;63(7):1175-80.
5. Tang-Wai DF, Graff-Radford NR, Boeve BF, et al.
Clinical, genetic, and neuropath ologic cha- racteristics of posterior cortical atrophy. Neuro- logy. 2004;63(7):1168-74.
6. Mendez MF, Ghajarania M, Perryman KM. Pos- terior cortical atrophy:
clinical characteristics and differences com- pared to Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord.
2002;14(1):33-40.
7. McMonagle P, Deering F, Berliner Y, et al.
The cognitive profile of posterior cortical atrophy. Neurology.
2006;66(3):331-8.
8. Koedam EL, Lauffer
V, van der Vlies AE, et al. Early-versus late-onset Alzheimer’s disease: more than age alone. J Alzheimers Dis.
2010;19(4):1401-8.
9. Crutch SJ, Schott JM, Rabinovici GD, et al.
Shining a light on pos- terior cortical atrophy.
Alzheimers Dement.
2013;9(4):463-5.
10. Crutch SJ, Schott JM, Rabinovici GD, et al. Consensus classification of pos- terior cortical atrophy.
Alzheimers Dement.
2017;13(8):870-84.
11. Sugimoto A, Mido- rikawa A, Koyama S, et al. Picture agnosia as a characteristic of posterior cortical atrophy. Eur Neurol.
2012;68(1):34-41.
12. Cappa A, Ciccarelli N, Baldonero E, et al.
Posterior AD-type pathology: cognitive subtypes emerging from a cluster anal- ysis. Behav Neurol.
2014;2014:259358.
13. Neitzel J, Ortner M, Haupt M, et al.
Neuro-cognitive mechanisms of simultanagnosia in patients with posterior cortical atrophy. Brain.
2016;139(Pt 12):3267-80.
14. Meek BP, Shelton P, Marotta JJ. Posterior cortical atrophy:
visuomotor deficits in reaching and grasping.
Front Hum Neurosci.
2013;7:294.
15. Crutch SJ, Lehmann M, Schott JM, et al.
Posterior cortical atrophy. Lancet Neurol.
2012;11(2):170-8.
16. Mendez MF, Cherrier MM. The evolution of alexia and simultan- agnosia in posterior cortical atrophy.
Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol. 1998;11(2):76-82.
17. Reñé R, Muñoz S, Campdelacreu J, et al. Complex visual manifestations of pos- terior cortical atrophy.
J Neuroophthalmol.
2012;32(4):307-12.
18. Shakespeare TJ, Yong KX, Foxe D, et al. Pro- nounced impairment of everyday skills and self-care in posterior cortical atrophy.
J Alzheimers Dis.
2015;43(2):381-4.
19. Migliaccio R, Agosta F, Rascovsky K, et al.
Clinical syndromes associated with posterior atrophy:
early age at onset AD spectrum. Neurology.
2009;73(19):1571-8.
20. Firth NC, Primativo S, Marinescu RV, et al. Longitudinal neuroanatomical and cognitive progres- sion of posterior cortical atrophy. Brain.
2019;142(7):2082-95.
21. Ross SJ, Graham N, Stuart-Green L, et al.
Progressive biparietal atrophy: an atypical presentation of Alzhei- mer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
1996;61(4):388-95.
22. Lehmann M, Crutch SJ, Ridgway GR, et al.
Cortical thickness and voxel-based morphom- etry in posterior corti- cal atrophy and typical Alzheimer’s dis ease.
Neurobiol Aging.
2011;32(8):1466-76.
23. Whitwell JL, Jack CR Jr, Kantarci K, et al.
Imaging correlates of posterior cortical atrophy. Neurobiol Aging. 2007;28(7):1051- 24. Alves J, Soares JM, 61.
Sampaio A, et al. Pos- terior cortical atrophy and Alzheimer’s dis- ease: a meta-analytic review of neuropsycho- logical and brain morphometry studies.
Brain Imaging Behav.
2013;7(3):353-61.
25. Lehmann M, Barnes J, Ridgway GR, et al.
Global gray matter changes in posterior cortical atrophy: a serial imaging study.
Alzheimers Dement.
2012;8(6):502-12.
26. Phillips JS, Da Re F, Irwin DJ, et al. Longi- tudinal progression of grey matter atrophy in non-amnestic Alzhei- mer’s disease. Brain.
2019;142(6):1701-22.
27. Kas A, de Souza LC, Samri D, et al. Neural correlates of cognitive impairment in poste- rior cortical atrophy.
Brain. 2011;134(Pt 5):1464-78.
28. Schmidtke K, Hull M, Talazko J. Posterior cor- tical atrophy: variant of Alzheimer’s disease?
A case series with PET findings. J Neurol.
2005;252(1):27-35.
29. Rosenbloom MH, Alkalay A, Agarwal N, et al. Distinct clinical and metabolic deficits in PCA and AD are not related to amyloid
distribution. Neurology.
2011;76(21):1789-96.
30. Sunderland T, Linker G, Mirza N, et al. Decreased beta-amyloid1-42 and increased tau levels in cerebrospinal fluid of patients with Alz- heimer disease. JAMA.
2003;289(16):2094-103.
31. Seguin J, Formaglio M, Perret-Liaudet A, et al. CSF biomarkers in posterior cortical atrophy. Neurology.
2011;76(21):1782-8.
32. Beaufils E, Du- four-Rainfray D, Hommet C, et al.
Confirmation of the amyloidogenic process in posterior cortical atrophy: value of the Abeta42/Abeta40 ratio. J Alzheimers Dis.
2013;33(3):775-80.
33. de Souza LC, Corlier F, Habert MO, et al.
Similar amyloid-beta burden in posterior cortical atrophy and Alzheimer’s disease.
Brain. 2011;134(Pt 7):2036-43.
34. de Souza LC, Lamari F, Belliard S, et al.
Cerebrospinal fluid biomarkers in the differential diagnosis of Alzheimer’s disease from other cortical dementias. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2011;82(3):240-6.
35. Alladi S, Xuereb J, Bak T, et al. Focal cortical presentations of Alz- heimer’s disease. Brain.
2007;130(Pt 10):2636-45.
36. Hof PR, Vogt BA, Bouras C, et al. Atypical form of Alzheimer’s disease with prominent
posterior cortical atrophy: a review of lesion distribution and circuit disconnection in cortical visual pathways. Vision Res.
1997;37(24):3609-25.
37. Victoroff J, Ross GW, Benson DF, et al. Pos- terior cortical atrophy.
Neuropathologic cor- relations. Arch Neurol.
1994;51(3):269-74.
38. Schott JM, Crutch SJ. Posterior cortical atrophy. Continuum (Minneap Minn).
2019;25(1):52-75.
39. Crismon ML. Tacrine:
first drug approved for Alzheimer’s disease.
Ann Pharmacother.
1994;28(6):744-51.
40. Ridha BH, Crutch S, Cutler D, et al. A double-blind place- bo-controlled cross- over clinical trial of Donepezil in posterior cortical atrophy due to underlying Alzheimer’s disease: DONIPAD study. Alzheimers Res Ther. 2018;10(1):44.
41. Beh SC, Muthusamy B, Calabresi P, et al.
Hiding in plain sight: a closer look at posterior cortical atrophy. Pract Neurol. 2015;15(1):5-13.
42. Harding E, Sullivan MP, Woodbridge R, et al.» Because my brain isn’t as active as it should be, my eyes don’t always see«: a qualitative exploration of the stress process for those living with posterior cortical atrophy. BMJ Open.
2018;8(2):e018663.
Fallbeskrivning
summaRy
Posterior cortical atrophy, a rare neurodegenerative disease with predominantly visual complaints Posterior cortical atrophy (PCA) is a neurodegenerative disease which was described originally in 1988 by dr Frank Benson. PCA is characterized by progressive deficits in higher visual functions while episodic memory and speech are relatively preserved. Studies have shown that the neuropathologic findings in most cases are consistent with Alzheimer’s disease (AD). However, patients with PCA show greater occipitoparietal atrophy on neuroimaging compared with the more prominent mesiotemporal atrophy in patients with amnestic AD. Until recently, diagnostics were based mainly on clinical experience due to the lack of validated diagnostic criteria. In 2017, new consensus criteria for the diagnosis and classification of PCA were published.
In this article we make a brief review of the disease and describe a 58 year old man with complex visual deficits and apraxia who was ultimately diagnosed with PCA.
