Preventivmedel - Riktlinjer för Region Jämtland Härjedalen

Preventivmedel - Riktlinjer för Region Jämtland Härjedalen

Ansvarig: Mödrahälsovårdsöverläkare Anna Meschaks

1 Nationella riktlinjer 5 2 Preventivmedelsrådgivning 5

3 Bra att veta: 6

3.1 Olika metoders effektivitet 6

3.2 Preventivmedelssubvention i Region JH 7 3.3 Preventivmedel till flickor under 15 år 7

3.4 Preventivmedel till unga 7

3.5 Preventivmedel i slutet av den fertila perioden 8 3.6 Preventivmedel postpartum och vid amning 8

3.7 Preventivmedel vid fetma 8

3.8 Preventivmedel efter fetma operation 8 3.9 Preventivmedel till kvinnor med hereditet för

bröstcancer 8

3.10 Preventivmedel efter abort 8

3.11 Preventivmedel till asylsökande 9

3.12 Uteslutande av graviditet 9

3.13 Interaktioner med andra läkemedel/preparat 9

3.14 Tillgänglighet 9

4 Rutiner vid preventivmedelsrådgivning 9

4.1 Journal 9

4.2 Anamnes 9

4.3 Kontroller och provtagning 10

4.4 Gynekologisk undersökning 10

4.5 Dialog om livsstilsfaktorer och reproduktiv, sexuell

hälsa och rättigheter 10

2 % 10

2.1 Återbesök 10

3 Kombinerad hormonell antikonception 11

3.1 Positiva hälsoeffekter! 11

3.2 Biverkningar och negativa hälsoeffekter 11 3.3 Tillstånd där kombinerad hormonell antikonception

är kontraindicerad 12

3.4 Relativa kontraindikationer för kombinerad metod 12

3.5 Kvinnans ålder 13

3.6 Långa cykler 13

3.7 Blödningsrubbningar före start 13 3.8 Blödningsrubbningar under behandling 13

3.9 Kombinerade p-piller 14

3.9.1 Preparatval 14

3.9.2 Rekommendation vid glömda p-piller (21+7 regim) 14

3.10 Andra östrogen-gestagen kombinationer 15

4 Gestagena metoder 16

4.1 Kontraindikationer 16

4.2 Relativa kontraindikationer 16

4.3 Lågdoserad gestagen metod 16

4.3.1 Blödningsrubbningar 16

4.3.2 Utebliven bortfallsblödning 16

4.3.3 Glömd tablett 17

4.4 Medelhögt doserad gestagen metod 17

4.4.1 Mellanpiller- Desogestrel 75 µg peroralt 17

4.4.2 Implantat - Nexplanon® 17

4.5 Högdoserad gestagen metod - Depo-Provera®17

5 Intrauterina preventivmedel - spiraler 18

5.1 Hormonspiral: Mirena®, Kyleena®, Jaydess® 19

5.1.1 Kontraindikationer och försiktighet 19

5.2 Kopparspiral 20

5.2.1 Kontraindikationer och försiktighet 20

6 Akut preventivmedel/ PCA = Post Coital

Antikonception 20

6.1 Kopparspiral som akut preventivmedel 21 6.2 Hormonell akut preventivmetod 21

6.2.1 Kontraindiaktioner: 21

7 Sterilisering 21

8 Barriärmetoder 22

8.1 Pessar 22

8.2 Cervixpessar 22

8.3 Kondom 22

8.4 Femidom 22

8.5 Spermiedödande medel 22

9 Laktations Amenorré Metoden (LAM) 22

10 Naturliga metoder 23

10.1 P-dator 23

11 Bilaga 1. Särskilda tillstånd 24

12 Bilaga3 Hormonprofil P-Piller 26

13 Bilaga 3 -The Aging mother 27

1 Nationella riktlinjer

Grunderna och principerna för preventivmedelsförskrivning finns fastlagda i:

 Information från Läkemedelsverket Nr2:2014, Antikonception

Behandlingsrekommendation med tillhörande Bakgrundsdokumentation samt Checklistan från EMA som finns med i dokumentet

 Sexuell och Reproduktiv hälsa hos ungdomar. SFOGs ARG-rapport 69, 2013.

 Familjeplanering Preventivmetoder, aborter och rådgivning skriven av Viveka Odling, Mark Bygdeman och Ian Milson och utgiven på studentlitteratur med art.nr: 32833 rekommenderas.

 Z-läkemedel, utgiven av läkemedelskommittén i Jämtlands län är vägledande.

 Läkemedelsboken, avsnittet om antikonception och aborter i gynekologikapitlet.

Dessa riktlinjer är ett komplement till ovan nämnda dokument och syftar till att ge lokala anvisningar och förtydliganden för alla medarbetare inom regionen som arbetar med preventivmedelsrådgivning.

2 Preventivmedelsrådgivning

Målsättningen är att ge kvinnan/paret en noggrann information om olika

preventivmetoders för - och nackdelar, att klarlägga eventuella kontraindikationer och därefter ha samtal om vilken preventivmetod som förefaller lämpligast i varje enskilt fall så att kvinnan/paret kan känna sig nöjda och trygga med och motiverade att använda rekommenderad metod. Familjeplanering ur ett livscykelperspektiv skall alltid beaktas!

Barnmorskans förskrivningsrätt (regleras av SOFS 1996:21) omfattar rådgivning till friska kvinnor som söker lämpligt preventivmedel. Den omfattar förskrivning av hormonella preventivmedel, förskrivning, insättning och uttag av hormonspiral och p-stav(ar), insättning och uttag av kopparspiral samt utprovning av pessar.

Barnmorska bör hänvisa till läkare/konsultera distriktsläkare, MHV-öl, gynekolog eller behandlande läkare i nedanstående situationer:

 Vid osäkerhet i medicinsk bedömning om lämpligt preventivmedel

 Vid osäkert eller onormalt undersökningsfynd

 Vid misstanke om allvarlig biverkan av preventivmetoden

 Vid förekomst av komplicerande sjukdom och/eller om kvinnan står på läkemedel för kronisk sjukdom (t. ex diabetes med komplikationer eller epilepsi) ffa vid önskemål om hormonell antikonception

 Vid fetma (BMI >30) och önskemål om kombinerad hormonell antikonception OBS: ska alltid göras vid BMI >34

 Vid blodtrycksförhöjning ≥140/90 och önskemål om kombinerad hormonell antikonception

 Rökande kvinnor >35 år med önskemål om kombinerad hormonell antikonception

 Vid önskan om hormonell antikonception hos kvinnor med möjlig trombosrisk

 Vid amenorré (primär/sekundär) och nytillkommen oligomenorré

 Vid nyförskrivning av kombinerad hormonell antikonception till kvinna över 40år

 Vid olaga blödning (såsom blödningar efter samlag eller ansträngning) och menorragi (för ev. koagulationsutredning)

 Vid önskemål om kombinerad hormonell metod på annan indikation än antikonception.

3 Bra att veta:

3.1 Olika metoders effektivitet

Pearl index (PI) används för att bestämma en preventivmetods effektivitet och anger hur många graviditeter som inträffar per 100 kvinnor under ett år (modifierat från Trussel, 2011)

Metod PI vid perfekt

användning

PI vid ”typisk användning”

Ingen metod 85 85

Kombinerade hormonella metoder 0,3 9

Oralt mellandos gestagen 0,3 9

Oralt lågdos gestagen 1,1 >9

Högdos gestagen för injektion 0,2 6

Subcutana implantat 0,05 0,05

Kopparspiral (kopparyta > 300 mm2) 0,6 0,8

Hormonspiral (den större) 0,2 0,2

Kondom, manlig 2 18

Pessar och spermiedödande gel 6 12

Naturlig familjeplanering 3-5 24

Avbrutet samlag 4 22

Sterilisering, kvinna 0,5 0,5

Sterilisering, man 0,1 0,15

Spermicider 18 40

Förmågan att bli gravid vid ett enstaka oskyddat samlag beräknas vara 6-7% men varierar stort under menscykeln, vid ägglossning är den ca 20 %.

LARC (Long Acting Reversible Contraception) är de metoder som visat sig ge kvinnan/paret störst skydd mot graviditet. Användning av dessa metoder bör

uppmärksammas i rådgivningen och användning uppmuntras. Både kopparspiraler och hormonspiraler kan utifrån dagens evidensläge även användas av kvinnor som inte fött barn.

Kvickstart (dvs. att man påbörjar preventivmedelsanvändning när som helst i en menscykel) rekommenderas för kvinnor som riskerar att bli gravida i väntan på start i samband med efterkommande mens. Rekommendera kondom användning under 1 vecka och graviditetstest efter 3 veckor om det föreligger någon risk för att kvinnan kan vara gravid då man startat behandlingen.

3.2 Preventivmedelssubvention i Region JH

För kvinnor upp till och med 25 års ålder, skrivna i Jämtlands län, subventioneras samtliga preventivmedel förskrivna på recept samt kopparspiral till en maximal

årskostnad på 100 kr. Se vidare info i avgiftshandboken. Preventivmedel inom förmånen är i hela Sverige kostnadsfria för kvinnor upp tom 20år, from 170101.

3.3 Preventivmedel till flickor under 15 år

Sexualbrottslagen och mognadsbedömning av ungdomar <15 år diskuteras av och till intensivt. Syftet med lagstiftningen var att stärka barns och ungdomars skydd mot övergrepp från vuxna, inte att kriminalisera ömsesidigt sex mellan ”jämnåriga”. Att skydda unga flickor som redan är sexuellt aktiva från oönskade graviditeter måste enligt Socialstyrelsen vara överordnat och anser därför inte att

vårdpersonal gör fel när de förskriver preventivmedel till flickor under 15 år.

Utgångspunkten bör alltid vara den enskilde individens bästa och behov. Information om lagen skall ges, dialog med föräldrarna eller annan vuxen uppmuntras.

Mognadsbedömning samt ställningstagande till om ungdomen far illa avgör om behov av kontakt med/anmälan till socialtjänsten föreligger. Vid tveksamheter rekommenderas samarbete mellan barnmorska, läkare och socionom/psykolog. Noggrann dokumentation är särskilt viktig liksom uppföljning med tätare kontakt hos barnmorska efter

förskrivning.

3.4 Preventivmedel till unga

Utmärkande är ett stort behov av högeffektiv metod som är lätt att använda. Informera alltid de unga om risken för STI och att kondom, använd varje gång hela tiden, ger ett bra skydd mot STI, samt även möjligheten till HPV-vaccination. Koppar- eller

hormonspiral kan vara ett bra alternativ, men p-spruta rekommenderas inte till kvinnor under 19 år.

3.5 Preventivmedel i slutet av den fertila perioden

Svenska kvinnor får som grupp menopaus vid ca 52 års ålder, men det föreligger stora variationer. Så länge menstruationerna är regelbundna finns möjlighet att bli gravid, preventivmedelsanvändning rekommenderas t.o.m. ett år efter sista menstruationen.

Fertiliteten avtar redan från 30-årsåldern och en metod med lägre effektivitet ger oftast tillräckligt skydd för dessa kvinnor. Observera att risken för DVT ökar kraftigt med åldern. Friska icke-rökande kvinnor som använder kombinerad metod kan fortsätta med denna fram till klimakteriet man bör dock väga nytta mot risk från 40-45 års ålder.

3.6 Preventivmedel postpartum och vid amning

Kombinerad hormonell metod bör inte användas de första 6-8 veckorna post partum pga.

den ökade trombosrisken, men kan påbörjas därefter. Alla andra metoder kan påbörjas när som helst efter en förlossning, nyare rön har inte kunnat påvisa några negativa effekter av hormoner för det ammande barnet.

3.7 Preventivmedel vid fetma

Vid BMI <30 kan alla metoder användas men vid fetma, BMI >30 bör kombinerade metoder INTE nyförskrivas pga. ökad risk för DVT. Se vidare info under kombinerade metoder.

3.8 Preventivmedel efter fetma operation

Dessa kvinnor rekommenderas i första hand koppar- eller hormonspiral eller p-stav som med fördel sätts in redan före operationen. Graviditet bör planeras och helst tidigast 12-18 månader efter operationen.

3.9 Preventivmedel till kvinnor med hereditet för bröstcancer

En kvinna som har en nära släkting (mamma, syster) som har eller har haft bröstcancer med eller utan ”bröstcancergen” kan enligt nuvarande evidensläge använda alla former av preventivmetoder.

3.10 Preventivmedel efter abort

Preventivmedelsrådgivning ingår som en viktig del i all abortrådgivning och abortvård. En kvinna som genomgått en eller flera aborter har en klart ökad sannolikhet att hamna i samma situation igen jämfört med ” alla landets kvinnor”.

LARC som påbörjas direkt vid aborten eller inom 1 vecka har visat sig minska antalet efterföljande oönskade graviditeter. Alla hormonella metoder kan påbörjas samma dag som aborten genomförs oavsett metod och graviditetslängd. Hormon- och kopparspiral kan sättas in direkt i samband med kirurgisk abort och en vecka efter medicinsk abort oavsett graviditetslängd.

3.11 Preventivmedel till asylsökande

Migrationsverket betalar alla läkemedel inom förmånen under asylprocessen men alla läkemedel utanför förmånen måste den asylsökande själv betala fullt ut – gäller även preventivmedel - vilket är viktigt att beakta i samband med förskrivningen. Vid förskrivning av preparat utanför förmånen måste kvinnor över 25 år vara införstådda med att de själva måste betala hela kostnaden. I de fall man förskriver ett preparat utanför förmånen till en kvinna under 26 år skall dock preventivmedelsubventionen för unga gälla dvs. kvinnan ska betala max 100kr/år och Regionen betalar ut

mellanskillnaden till Apoteket.

3.12 Uteslutande av graviditet

För att säkert utesluta graviditet hos sexuellt aktiv kvinna utan konsekvent

preventivmedelsanvändning, som inte nyligen haft mens, görs ett gravtest då det gått minst 3 veckor under vilka hon inte haft oskyddat sex.

Vid spiralinsättning 1 vecka efter medicinsk abort räcker det med anamnes på adekvat blödning och försäkran om att gravtest kommer att göras 3-4 veckor efter aborten.

3.13 Interaktioner med andra läkemedel/preparat

Skall alltid kontrolleras innan förskrivning. Se info för respektive läkemedel i FASS.se eller använd interaktionstjänsten Sfinx på www.janusinfo.se Johannesört-preparat bör inte användas vid hormonell antikonception pga. minskad effektivitet av metoden.

3.14 Tillgänglighet

I uppdraget för Hälsovalet inom regionen anges att kvinnor skall erbjudas tid för preventivmedelsrådgivning hos barnmorska på BMM inom 2 veckor.

4 Rutiner vid preventivmedelsrådgivning

4.1 Journal

Journal skall föras i COSMIC på samtliga patienter vid varje kontakt, såväl vid besök som förskrivning via telefon eller internet, alla åtgärder dokumenteras. LOT och BATCH

nummer för spiraler och p-stavar skall registreras.

4.2 Anamnes

Noggrann anamnes inkluderande hereditet är avgörande för adekvat medicinsk handläggning och god rådgivning.

OBS! Anamnesen uppdateras och journalförs vid varje kontakt med patienten innan receptförnyelse.

4.3 Kontroller och provtagning

Blodtryck tas vid all nyförskrivning. På kvinnor med kombinerade hormonella metoder även vid återbesök efter 3 månader och efter ett år och därefter minst vart annat år.

Vikt och uträkning av BMI, vid nyförskrivning och återbesök – vikt efterfrågas vid förskrivning via telefon och internet.

Klamydiaprov och STI-provtagning i övrigt utifrån anamnes.

Gynekologiskt cellprov rekommenderas - om det inte är taget enligt nationella rekommendationer. Informera kvinnan om värdet av att delta i den gynekologiska cellprovskontrollen då hon får kallelser samt möjligheten till HPV- vaccination.

4.4 Gynekologisk undersökning

Erbjuds i samband med preventivmedelsförskrivning. Undersökning rekommenderas vid minst ett tillfälle men är inte nödvändig i samband med förstagångs förskrivning på besvärsfri kvinna.

4.5 Dialog om livsstilsfaktorer och reproduktiv, sexuell hälsa och rättigheter

Då livsstilsfaktorer såsom bruk/missbruk av tobak, alkohol och andra droger såväl som sexuellt risktagande och våldsutsatthet samt kost och motion (liksom kvinnans BMI) påverkar fertilitet och hälsa har diskussion runt detta sin givna plats i samband med Familjeplanering -preventivmedelsrådgivning.

Detsamma gäller även samtal om ”naturliga, fysiologiska förlopp” såsom menscykel, lustens betydelse för erektion och lubrikation samt ålderns inverkan på fertiliteten, se även fertilitetskurvan (bilaga 3) samt tabellen nedan.

Motiverande, reflekterande samtalsmetod förordas om kvinnan har behov av att göra livsstilsförändringar. Uppföljande kontakter efter initierad insats har stort värde för att kvinnan skall lyckas genomföra önskvärda förändringar.

Erfarenheter hos kvinnor som väntar sitt första barn (enligt Zasloff, 2007)

2.1 Återbesök

Vid nyförskrivning eller vid byte av metod pga. tidigare biverkningar är det lämpligt med nytt besök efter 3-6 månader för uppföljning, men skriv redan vid första besöket recept för ett års förbrukning.

Moderns ålder <21 år 21-25 år 26-29 år 30-34 år ≥35 år

Tidigare missfall 13 % 11 % 12 % 18 % 30 %

Försökt bli gravid 1 år eller mer 1 % 7 % 8 % 20 % 34 %

IVF-graviditet 0 % 1 % 2 % 7 % 2 %

3 Kombinerad hormonell antikonception

Detta begrepp innefattar kombinerade p-piller, p-plåster och vaginal p-ring.

Verkningsmekanismen utgörs av hämning av ägglossning, påverkan på endometriet som blir tunt och på cervixsekretet som blir ogenomträngligt. Detta medför hög säkerhet vid korrekt användning, normalt upptag och metabolism.

3.1 Positiva hälsoeffekter!

Förutom ett gott skydd mot graviditet vid konsekvent användning finns flera positiva effekter som bör vägas in i rådgivningen. Blödningsmängden minskar, mensvärk lindras eller försvinner och blödningsmönstret blir mer regelbundet och kan styras. Risken för utomkvedshavandeskap och äggledarinflammation minskar och därmed även risken för framtida infertilitet. Kombinerad hormonell antikonception medför även en minskad risk för järnbristanemi, ägglossningssmärta, funktionella äggstockscystor samt cancer i äggstockar och livmoder. Acne förbättras ofta. Positiv skeletteffekt.

3.2 Biverkningar och negativa hälsoeffekter

Biverkningarna är oftast lindriga och övergående men kan för vissa kvinnor vara mycket besvärande och vara orsak till avbrytande av behandling t ex humörförändringar,

minskad sexlust, huvudvärk och illamående eller flytningar. Förändringar av blödningsmönstret är vanliga och metodberoende.

DVT (Djup Ven Trombos): en liten ökad risk föreligger vid allt bruk av kombinerad metod. Risken är störst hos förstagångsanvändare under det första året och allra högst de första 3 månaderna. Den förhöjda risken återkommer vid återinsättning efter uppehåll och sådana bör därför undvikas. Alla kvinnor som förskrivs kombinerad hormonell

antikonception måste informeras om symptom på DVT och att de skall kontakta läkare om sådana uppkommer, samt att de alltid ska informera om sin hormonanvändning då de söker vård.

Enligt PRAC´s utvärdering 2013 är risken för venös trombos hos en frisk kvinna i fertil ålder utan kombinerad hormonell antikonception 2fall/10 000 kvinnor och år. Under graviditet, förlossning, puerperium är risken 6-10fall/10 000 kvinnor och år. Vid intag av lågdoserade p-piller med levonorgestrel, norgestimat, noretisteron har risken beräknats till 5-7/10 000, det är en något lägre riskökning än för kombinationspreparat

innehållande etonogestrel, norelgestromin med 6-12 fall/10 000 kvinnor och år och preparaten med desogestrel, drosperinon med 9-12 fall/10 000 kvinnor och år. Risken med preparat med estradiol samt diogenest och nomegestrol är ännu ej känd, studier pågår.

Blodtrycksstegring: drabbar enstaka kvinnor, därför viktigt med BT-kontroller och i förekommande fall byte till icke-kombinerad hormonellmetod.

Bröst cancer: risken kan öka något under pågående behandling men tycks försvinna inom en tioårsperiod efter avslutad behandling.

Livmoderhalscancer: risken ökar något vid långtidsanvändning, rekommendera regelbunden cellprovtagning enligt nationella riktlinjer. Kvinnor med dysplasi kan använda alla former av preventivmedel, informera om att kondom skyddar mot HPV infektion. Rökning medför ökad risk förkvarstående HPV-infektion och dysplasi-utveckling samt försvårar utläkningen.

3.3 Tillstånd där kombinerad hormonell antikonception är kontraindicerad

Vid förskrivning kan med fördel den checklista (framtagen av EMA) som rekommenderas av Läkemedelsverket användas, se sid 29-30 LMV2:2014

 Tidigare djup ventrombos eller artärtrombos

 Hereditet för djup ventrombos hos förstagradssläkting oavsett orsak

 Pågående leversjukdom vid onormala levervärden (akut eller kronisk)

 Anamnes på egen ischemisk hjärt- kärlsjukdom (TIA, stroke, angina pectoris, hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller sjukdom i hjärtklaff)

 Familjär hyperlipidemi

 Migrän med fokala neurologiska symptom

 Hypertoni ≥140/90 samt behandlingskrävande hypertoni

 Porfyri

 SLE

 Diabetes med kärlkomplikationer

 Inflammatorisk tarmsjukdom (Mb Crohn, Ulcerös colit)

 Hereditet för eller känd koagulations- och/eller fibrinolys-rubbning som medför ökad risk för trombos

 BMI ≥35 (ingen nyförskrivning vid BMI ≥30)

 Rökande kvinnor >35 år

 Tidigare eller pågående bröstcancer eller annan pågående cancersjukdom

 Inför planerade större operativa ingrepp som innebär immobilisering

rekommenderas uppehåll i användningen minst 4 veckor innan ingreppet och 2 veckor efter full mobilsering. Vid akut immobilisering t.ex. vid benfraktur, bör preparatet sättas ut och trombosprofylax övervägas

 Uttalade varicer som medför nedsatt venöst återflöde

OBS om kontraindikation uppträder under pågående behandling - sätt inte ut direkt utan kontakta för konsultation/boka tid hos läkare för bedömning. Se även bilaga 1.

3.4 Relativa kontraindikationer för kombinerad metod

Var och en av nedanstående punkter utgör inte kontraindikation – däremot ska kombinerad metod INTE användas om flera faktorer föreligger på samma gång.

 Hereditet för hjärt- kärlsjukdom hos manlig förstagradssläkting som insjuknat före 55 års ålder eller kvinnlig förstagradssläkting som insjuknat före 65 års ålder

 Diabetes utan kärlkomplikationer

 Fetma, BMI≥30

 Ålder >35 år

 Rökning

 hyperlipidemi

Långa flygresor utgör EJ kontraindikation men rekommendera stödstrumpor, rikligt med dryck samt rörelse av benen under resan.

3.5 Kvinnans ålder

Kombinerade p-piller kan förskrivas till unga flickor, även om mensen inte är helt regelbunden.

Friska icke rökare kan fortsätta med kombinerade p-piller till 45-50 års ålder.

Rökare >35 år bör i första hand använda annan metod, men hänvisas till läkare om hon önskar fortsätta med kombinerad metod.

3.6 Långa cykler

Det föreligger inga hinder att hoppa över de ”hormonfria dagarna” med kombinerade metoder som innehåller konstant dygnsdos. Två möjligheter finns, antingen använder man metoden kontinuerligt tills det uppkommer en genombrottsblödning – då man gör ett ”veckouppehåll” (kan medföra att det är svårt att veta när man får sin blödning) alternativt använder man metoden i perioder med tre månaders dosering i sträck (dvs ca 9 veckor) innan man gör ett ”veckouppehåll” (medför oftast mer förutsägbart

blödningsmönster).

3.7 Blödningsrubbningar före start

Oligomenorré utgör inget hinder för p-piller förskrivning. Vid primär amenorré hänvisning till distriktsläkare och ev vidare till KK vid behov. Vid sekundär amenorré (>6 månaders mensuppehåll) hänvisning till/konsultation med läkare innan förskrivning.

3.8 Blödningsrubbningar under behandling

Klamydiaprov skall tas!

Utebliven blödning i två cykler, tag graviditetstest. Om negativt kan kvinnan tryggt fortsätta med sina p-piller, om blödning önskas kan man prova att byta till ett mer östrogenprofilerat piller.

Mellanblödningar (stänkblödningar, spottings) är vanliga på lågdospreparat och förekommer i 10-15 % av alla cykler. Störst risk de första månaderna och vid oregelbundet tablettintag. Om blödningen inte försvinner kan man prova att byta till annat preparat.

Genombrottsblödningar (rikligare blödning som startar under perioden med hormoner) rekommendera hormonuppehåll fyra dagar och börja sedan på ny hormonperiod, alternativt fortsätt som planerat.

Olaga blödning (kontaktblödning vid coitus eller ansträngning) kan vara tecken på genital infektion, cervixdysplasi, cervixcancer, endometriecancer eller graviditet, detta måste uteslutas. Vid oklarhet hänvisas till läkare för vidare utredning! Samtliga kvinnor över 40 år med olaga blödning bör hänvisas till läkare.

3.9 Kombinerade p-piller

3.9.1 Preparatval

Studier har visat en något högre trombosrisk av de så kallade tredje generationens p-piller jämfört med äldre tillgängliga preparat. Vid nyförskrivning rekommenderas därför i första hand lågdoserade preparat innehållande levonorgestrel eller noretisteron (se ovan och läkemedelskommitténs rekommendationer). Indikation för att välja annat preparat föreligger ibland, skäl till val av annat preparat skall journalföras. Kvinnor som trivs med och har använt andra preparat >12 månader kan fortsätta med dessa. Se även bilaga 2.

Vid nyförskrivning rekommenderas uppföljning efter 3-(6) månader, alltid efter ett år och därefter vartannat år för blodtryckstagning.

Om blodtryck >140/90 efter tio minuters vila - mätt vid två tillfällen hänvisas till läkare om kvinnan önskar fortsätta med kombinerad metod.

Vid BMI ≥30 bör annat preventivmedel rekommenderas. Vid BMI ≥35 hänvisas till läkare om kvinnan absolut önskar fortsätta med kombinerad metod.

Vid nyförskrivning rekommenderas start i samband med mens men kvinnan kan börja med metoden när som helst i menscykeln s.k. ”kvick start” om hon riskerar att bli gravid innan nästa väntade mens och hon med rimlig säkerhet inte redan blivit gravid.

Kompletterande skydd krävs då under 7 dagar. Risken för blödningstrassel ökar, men får vägas mot risken för oönskad graviditet.

3.9.2 Rekommendation vid glömda p-piller (21+7 regim)

Se rekommendation för respektive preparat och visa kvinnorna att denna information även finns i bipacksedel samt rekommendera användning av PCA respektive kondom om man misslyckats med hormontillförsel enligt ordination. Som regel fungerar

nedanstående:

Om kortare intervall än 36 timmar sedan föregående tablett är skyddet fullgott. Den glömda tabletten tas snarast möjligt och nästa tablett tas sedan på rätt tid.

Om längre intervall än 36 timmar kan skyddet vara försämrat beroende på vilka tabletter i kartan man glömt.

Två grundregler för full säkerhet:

1. Det får aldrig förekomma mer än 7 tablettfria dagar.

2. Tablettintag 7 dagar i sträck krävs för tillräcklig hämning av ägglossningen.

Tablettvecka 1: Ta den glömda tabletten snarast och fortsätt sedan att ta tabletterna på rätt tid. Rekommendera kompletterande skydd följande sju dagar. Om samlag ägt rum dagarna innan föreligger risk för graviditet, överväg PCA om så varit fallet inom

72 timmar.

Tablettvecka 2: Ta den senast glömda tabletten snarast även om detta innebär två tabletter samtidigt. Fortsätt därefter som vanligt. Om tabletter tagits normalt under minst 7 dagar innan den glömda tabletten behövs inget ytterligare skydd.

Tablettvecka 3: Om tabletterna har tagits korrekt under minst sju dagar innan första glömda tabletten finns två möjligheter:

Alternativ 1: Ta den senast glömda tabletten snarast även om det innebär att två tabletter tas samtidigt och fortsätt sedan som planerat. Påbörja därefter nästa tablettkarta direkt utan uppehåll (ev. placebotabletter skall kastas).

Alternativ 2: Avsluta den pågående kartan direkt och gör ett uppehåll på högst sju dagar (inkluderande glömda tabletter) och börja därefter på en ny karta.

3.10 Andra östrogen-gestagen kombinationer

Två parenterala kombinerade preparat finns på marknaden: ”p-plåster” EVRA® samt

”p-ring” Nuvaring®.

Dessa har samma verkningsmekanism och biverkningsprofil som kombinerade p-piller men kan ha vissa fördelar avseende följsamhet och i samband med misstänkta

absorptionsstörningar. Nuvaring® kan möjligen ha något bättre blödningskontroll jämfört med kombinerade p-piller. EVRA® kan medföra hudirritation. Båda metoderna är dock dyrare än kombinerade p-piller och bör betraktas som andrahandsval då långtidsriskerna inte är kända.

Plåstret är avsett att användas kontinuerligt i en vecka men effekten räcker ytterligare två dagar. Vaginalringen är avsedd att användas kontinuerligt i tre veckor men effekten räcker ytterligare en vecka och effekten kvarstår även om ringen tas ut max tre

timmar/dygn.

För att undvika skadliga miljöaspekter ska använda plåster och ringar INTE spolas ned i toaletten utan lämnas in på apotek eller lämnas till kommunala sophanteringen för förbränning.

4 Gestagena metoder

Dessa kan indelas i låg-doserade, medelhögt-doserade, och hög-doserade.

4.1 Kontraindikationer

Gestagenmetoder kan användas av de flesta kvinnor men ska inte användas vid:

 Pågående leversjukdom med förhöjda leverprover

 Bröstcancer, tidigare eller pågående

 Porfyri

4.2 Relativa kontraindikationer

 Odiagnostiserad uterusblödning

 Samtidig behandling med läkemedel som kan interagera med gestagenet

 Svår acne

 Riskfaktorer för osteoporos (gäller Depo-Provera ®)

 Riskfaktorer för DVT (gäller Depo-Provera ®)

 anamnes på depression, psykisk ohälsa

4.3 Lågdoserad gestagen metod

Begreppet innefattar hormonspiral Mirena® och Jaydess® - se nedan samt

Minipiller: Mini-Pe®, Exlutena®. Minipiller innebär en låg daglig oral dos av getagen och verkar framför allt genom effekter på cervixsekret som blir svårgenomträngligt för spermier och förändrat på endometriet genom hämmad slemhinnetillväxt.

Ovulationshämning ses hos ungefär 40 %, påverkad ovulation hos 20 % och normal ägglossning kvarstår hos ungefär 40 % av kvinnorna som tar minipiller. Detta är en bra preventivmetod för ammande kvinnor men även då fertiliteten avtar (över 35 års ålder) liksom till kvinnor som inte kan eller vill använda kombinerade p-piller. Minipiller har obetydliga effekter på blodtryck och trombosrisk men stor risk för blödningsrubbningar föreligger.

4.3.1 Blödningsrubbningar

Mer än en 1/3 av alla användare får någon form av blödningsrubbning, vanligen

förkortad menscykel. 10-15% av kvinnorna får amenorré, frekvensen ökar med kvinnans ålder. Blödningsmönstret brukar vara ganska stabilt efter ett halvår. Inga belägg finns för att dubbeldos skulle ge mindre blödningsrubbning eller ökad antikonceptionell effekt.

4.3.2 Utebliven bortfallsblödning

Vid amenorré rekommenderas graviditetstest efter 60 dagar samt därefter vid ytterligare ett tillfälle. Vid negativa test trolig anovulation och endometrieatrofi som tecken på att kvinnan har ett säkert skydd.

4.3.3 Glömd tablett

Glömskemarginalen är endast 3-6 timmar. Om tiden mellan två piller överstiger 30 timmar bör kompletterande skydd användas efterföljande vecka. Om samlag skett bör PCA rekommenderas.

4.4 Medelhögt doserad gestagen metod

Dessa preparat erbjuder hög antikonceptionell effektivitet utan några nu kända långtidsrisker. Påverkan på bentäthet har inte kunnat påvisas.

4.4.1 Mellanpiller- Desogestrel 75 µg peroralt

Cerazette® Gestrina ® m.fl. synonympreparat. Dessa har lanserats som det

”östrogenfria p-pillret” och medför högre tillförd dos än gestagen i minipiller, kallas numera mellanpiller. Anovulation inträffar hos 97 % av alla användare och är jämförbart med kombinerade p-piller avseende graviditetsskydd och glömskemarginal. Tabletterna tas dagligen. Påverkan på blödningsmönstret är mycket vanligt, andelen användare med amenorré ökar med användningstiden. Vid glömska med uppehåll mer än 36 timmar behövs kompletterande skydd 1 vecka och PCA skall övervägas.

4.4.2 Implantat - Nexplanon®

Insättning och uttag bör enbart utföras av barnmorska eller läkare som fått erforderlig utbildning för detta. Anestesi med Emla® eller infiltration med Carbocain 5 mg/ml högst 5 ml. Insättning och uttag bör inte ske utan närvaro av annan personal på mottagningen.

Akutväska i brukbart skick skall finnas och operatör skall vara uppdaterad avseende åtgärder vid anafylaktisk reaktion.

Nexplanon är en p-stav som utsöndrar etonogestrel (aktiva metaboliten av desogestrel).

Metoden har hög säkerhet men i stort sett samtliga kvinnor får ett förändrat

blödningsmönster, vanligen glesare och mer sparsamma blödningar, eller amenorré (ca 25 %). 10 % av alla användare får mer frekventa och rikligare blödningar.

Insättning: görs cykeldag 1-5, graviditet skall uteslutas.

Vid byte från kombinerade p-piller rekommenderas insättning under den hormonfria veckan. Byte från hormonspiral eller minipiller kan ske vid valfri tidpunkt och i dessa fall har patienten ett skydd från och med insättningen.

Uttag:görs senast tre år efter insättning.

Före insättning finns möjlighet att prova Cerazette för att utvärdera eventuella hormonella biverkningar, men det fungerar inte för bedömning av blödningsmönstret.

4.5 Högdoserad gestagen metod - Depo-Provera®

Är INTE ett förstahandspreparat. Injiceras djupt intramuskulärt, 150 mg var 3:e månad, medför fullständig hämning av ägglossning och har därför mycket hög säkerhet. Första injektionen ges cykeldag 1-5. Preparatet har i de allra flesta fall längre effekt än

tre månader vilket medför att man inte kan räkna med att fertiliteten återkommer förrän

6-12 månader efter sista sprutan. Blödningsmönstret vid användning av p-spruta blir alltid förändrat och oförutsägbart men inom ett år har hälften av kvinnorna blivit amenorroiska. Det finns inga belägg för att injektioner tätare än var tredje månad förbättrar blödningsmönstret. Vid atrofiska blödningar efter långtidsanvändning är östrogentillägg verkningslöst på grund av hämmade östrogenreceptorer. Om intervallet mellan två injektioner överstiger fyra månader ges ny injektion på sedvanligt sätt men kvinnan rekommenderas lämna ett graviditetstest tre veckor efter injektionen. P-spruta medför att kvinnans egen östrogenproduktion blir låg och detta kan påverka benmassan negativt. Långtidseffekterna är fortfarande oklara men man kan inte utesluta att unga användare löper risk för osteoporos på sikt.

OBS! Depo-Provera bör endast i undantagsfall förskrivas till unga kvinnor (yngre än 20 år) och vid förskrivning till äldre kvinnor bör andra riskfaktorer för osteoporos beaktas (alkohol, rökning, fysisk aktivitet, antiepileptika, kortisonbehandling, ätstörning) särskilt vid användning längre tid än två år. På överviktiga kvinnor kan lång nål behövas för att nå in i muskelvävnad.

Kvinnor över 40 år som vill fortsätta med Depo-Provera kan enligt FARGs rekommendation erbjudas utglesning enligt:

40-44 år - var 4:e månad 45-49 år - var 5:e månad 50-52 år - var 6-8:e månad

Om blödning uppstår återgå till injektion var 3:e månad.

5 Intrauterina preventivmedel - spiraler

Spiral kan rekommenderas till kvinnor som lever i en stabil monogam relation, oavsett om kvinnan varit gravid eller inte. Spiral är inte ett förstahandsmedel till de yngsta men kan övervägas och användas efter individuell riskbedömning. Spiralinsättning

rekommenderas inom 7 dagar efter påbörjad menstruation men kopparspiral kan sättas in när som helst under menscykeln, om man med rimlig säkerhet kan bedöma att

kvinnan inte är gravid. Inför insättning skall även infektion med rimlig säkerhet uteslutas och klamydiaprovsvar bör finnas innan insättning på unga kvinnor och kvinnor som utsatt sig för smittorisk. Vid misstanke om pågående infektion ska spiral inte sättas in.

Uppföljningsbesök erbjuds efter 3 månader vid förstagångsanvändning. I övrigt om trådarna inte kan hittas eller vid eventuella problem. Kvinnan skall informeras om symptom på infektion och perforation och uppmanas ta kontakt vid sådana symptom eller om hon har andra frågor.

Insättning: om ingen kontraindikation föreligger rekommenderas antiflogistika innan insättning, även lokalbedövningsmedel eller akupunktur kan användas, insättning bör

inte ske utan närvaro av annan personal på mottagningen. Akutväska i brukbart skick skall finnas och insättaren skall vara uppdaterad avseende åtgärder vid eventuell

anafylaktisk reaktion. Klotång och sond ska vara sterila, följ tillverkarens anvisningar för insättning.

Palpera uterus för att avgöra flexion och storlek. Uteruskaviteten skall sonderas innan insättning, klotång rekommenderas för att räta ut uterus och minska risken för

perforation. Sondmåttet bör inte understiga 6 cm eller överstiga 10 cm. Undvik tvätt av vagina med klorhexidin, ta bort ev. rikligt sekret med tork, iaktta strikt aseptik, dvs. undvik beröring av omgivningen med sond, spiral och införare.

Vid eventuell graviditet skall spiralen avlägsnas så fort som möjligt oavsett om kvinnan avser fullfölja eller avbryta graviditeten. Om spiralen inte kan lokaliseras måste ultraljud användas, snabb tid på kvinnokliniken ordnas.

Vid infektion bör behandling inledas med spiral på plats, den behöver sällan dras ut. Vid symptomgivande infektion remiss till läkare för bedömning.

5.1 Hormonspiral: Mirena®, Kyleena®, Jaydess®

skall i första hand betraktas som en gestagen metod som påverkar endometrie- tjockleken och gör cervixsekretet mindre genomträngligt för spermier. Effekterna på cervixsekretet medför troligen också minskad risk för uppåtstigande infektion.

Blödningsrubbningar är vanliga framför allt de första månaderna efter insättandet. Efter tolv månader har nästan alla kvinnors totala blödningsmängd minskat med 80-90 % och vid fem års användning har hälften av kvinnorna amenorré.

En hormonspiral bör bytas ut efter 5/3 års användning. Hos kvinnor över 45 år bör individuellt ställningstagande tas inför byte, ibland kan kvinnan rekommenderas att byta spiralen för att förhindra blödningsrubbningar, spiralen fungerar väl som gestagen komponent vid eventuell östrogenbehandling på grund av klimakteriebesvär.

Hormonspiraler kan bytas när som helst under en menscykel. Förskrivs på recept. Den lilla hormonspiralen utsöndrar lägre hormonmängd/dygn och kan vara ett bra alternativ för kvinnor som önskar bibehålla en månatlig blödning, endast har behov av skydd under 3 år framåt och där man har erfarenhet av eller befarar att själva spiralinsättningen kan vara försvårad.

Man har gjort olika försök att bedöma vilket preventivmedel som är ”grönast” ur

miljöperspektiv. ECS har kommit fram till att det är Mirena pga. liten resursåtgång, lång användningstid, ringa utsläpp av hormoner samt låg användning av mensskydd.

5.1.1 Kontraindikationer och försiktighet

Hormonspiral får inte sättas in vid:

 Graviditet

 Pågående genital infektion

 Odiagnostiserad uterusblödning

 Uterusmissbildning eller stora myom som kan påverka spiralens läge

 Pågående leversjukdom

 Bröstcancer tidigare eller pågående

Svår acne kan förvärras och man bör beakta att hormonspiraler kan ge humörpåverkan och i enstaka fall depression.

5.2 Kopparspiral

Kopparspiralen frisätter kopparjoner som påverkar spermiefunktionen och påverkar endometriet vilket medför att implantationen av ett eventuellt befruktat ägg förhindras.

Kopparspiraler med väldokumenterad effekt och en kopparyta på minst 300 mm² skall användas, Nova-T380® rekommenderas i första hand. Godkänd användningstid för spiraler varierar mellan 3-5 år. Lång användningstid är en fördel eftersom risken för infektioner och andra komplikationer är störst i samband med insättning. Om kvinnan är 45 år eller äldre när spiralen sätts behöver den inte bytas.

Spiralen bör extraheras senast ett år efter menopaus eftersom viss infektionsrisk föreligger om den sitter kvar. Vanligaste biverkningarna är rikliga menstruationer och dysmenorré.

Kopparspiral kan användas som PCA (Post Coital Antikonception). Tillhandahålls på mottagningarna till självkostnadspris för patienten, ungdomsrabatt gäller.

5.2.1 Kontraindikationer och försiktighet

Kopparspiral skall inte sättas vid

 Graviditet

 Pågående genital infektion

 Odiagnostiserad uterusblödning

 Uterusmissbildning eller myom som kan påverka spiralens läge Kopparspiral bör endast i undantagsfall sättas in vid:

 Koagulationsrubbning

 Mycket rikliga menstruationsblödningar

 Större myom

 Kvinnor med anamnes på salpingit och utomkvedshavandeskap som önskar fler barn i ett senare skede

 Vid förekomst av riskfaktorer för STI

6 Akut preventivmedel/ PCA = Post Coital Antikonception

Sannolikhet för graviditet vid enstaka oskyddat samlag ligger i genomsnitt på 6 %, men variationen är stor under menscykeln och strax före ägglossningen är sannolikheten högst, omkring 20 %. Akutpreventivmedel (akut- piller eller kopparspiral) bör erbjudas frikostigt till dem som hamnat i en nödsituation och upplysning om PCA är en viktig del vid all preventivmedelsrådgivning. PCA kan förhindra 50-85 % av graviditeter som

annars skulle ha uppkommit. Behandling med akut preventivmedel bör om möjligt följas av en mer långsiktig preventivmedelsrådgivning.

6.1 Kopparspiral som akut preventivmedel

En kopparspiral kan sättas inom 5-6 dagar efter enstaka oskyddat samlag.

Graviditetsskyddet är mycket högt, över 99 %. En främmandekropp-reaktion i

endometriet gör implantationen förhindras. Observera att de vanliga kontraindikationerna inkluderande misstanke om pågående STI inte får föreligga.

6.2 Hormonell akut preventivmetod

Norlevo®, Postinor® respektive ellaOne® kan köpas receptfritt på apotek och består av en engångsdos Levonorgestrel(LNG) respektive Ulipristalacetat (UPA). Denna ska tas så snart som möjligt men senast inom 72 timmar respektive 120 timmar efter enstaka oskyddat samlag. Effekten uppkommer genom förhindrad eller förskjuten ägglossning.

Man ser inga effekter på endometrie eller implantation. Akutpreventivmedel kan inte avbryta eller skada en pågående graviditet och är inget abortmedel. Man beräknar att PCA förhindrar ca 85 % av förväntade graviditeter beroende på hur snart efter ett

oskyddat samlag behandlingen sätts in. ellaOne® rekommenderas i första hand pga.

bättre skyddseffekt än preparaten med LNG. Kanske blir skyddseffekten något lägre vid ökande vikt men det finns ingen anledning att avstå användning av denna anledning.

Biverkningar: kortvarigt illamående. Om kräkning inom 3 timmar efter tablettintag rekommenderas ny dos. Bröstspänningar och huvudvärk samt påverkan av nästa menstruation som kan komma både tidigt och sent.

PCA bör helst tas endast en gång/menscykel men kan vid behov utan risk upprepas i samband med nytt oskyddat samlag, men då blir graviditetsskyddet sämre och risken för blödningsrubbning stor.

6.2.1 Kontraindiaktioner:

 Känd överkänslighet mot preparatet

 Känd graviditet

 Svår leversjukdom (gäller UPA)

7 Sterilisering

Sterilisering av kvinna eller man är enligt steriliseringslagen (MF 1975:580) tillåten efter information och rådgivning till personer som fyllt 25 år. Är man mellan 18-25 år krävs tillstånd från Socialstyrelsen.Ingen får steriliseras mot sin vilja och en individ får inte genomgå sterilisering om denne inte kan förstå innebörden av ingreppet.

Sterilisering utförs inom regionen av kvinnor på kvinnokliniken och av män på Medicin Direkt på uppdrag av kirurgkliniken. Se särskilt PM i centuri.

8 Barriärmetoder

8.1 Pessar

Pessarutprovning bör göras omsorgsfullt och kvinnan bör själv få tillfälle att själv sätta in och ta ut ”utprovningsringen” vid rådgivningstillfället. Största möjliga storlek som inte ger obehag skall användas. Pessaret skall alltid användas i kombination med

spermiedödande medel och bör sitta kvar minst sex timmar efter samlag. Pessar bör undvikas till kvinnor med buktande vaginalväggar. Pessar ger visst skydd mot sexuellt överförda infektioner. Sätts in före samlag och bör sitta minst 6 timmar efter, dock max 24 timmar sammanlagt. Informera alltid om möjligheten att använda PCA som ”back-up”

vid behov. Milex pessar rekommenderas, säljs av Solann och kan beställas via nätet.

8.2 Cervixpessar

FemCap är tillverkat av silikon, sätts in minst 15 min före samlag och ska sitta kvar minst 6 timmar efter, dock max 48 timmar. Finns i tre storlekar, kan beställas via www.femcap.se

8.3 Kondom

Korrekt användning hela samlaget vid samtliga samlag ger ett gott skydd mot graviditet, dessutom visst skydd mot gonorré, klamydia, HPV, herpes, HIV och hepatit. Kondomer är noggrant testade för att uppfylla högt ställda kvalitetskrav och är framställda av

latexgummi eller plast (Naked, Avanti) och bör alltid rekommenderas vid tillfälliga sexuella kontakter.

Informera alltid om möjligheten att använda PCA som ”back-up” vid behov.

8.4 Femidom

en kondom för kvinnor, tillverkad av tunn plast säljs via RFSU.

8.5 Spermiedödande medel

Tillhandahålls tyvärr inte för närvarande.

9 Laktations Amenorré Metoden (LAM)

Kvinnan bör informeras om LAM i samband med graviditet och att risken för graviditet är mycket låg, ca 1-2%, om följande förutsättningar råder:

 Kvinnan ammar fullt, det vill säga ingen form av tillägg ges till barnet och det är max 6 timmar mellan amningarna

 Kvinnan har amenorré

 Det har gått kortare tid än sex månader efter förlossningen

Om dessa förutsättningar gäller kan man rekommendera att avvakta med introduktion av annat preventivmedel till den tidpunkt när någon av ovanstående förutsättningar slutat gälla.

10 Naturliga metoder

Naturliga metoder innebär att samlag undviks under de dagar som kvinnan är mest fertil d.v.s. från 5 dagar före till och med dagen efter ägglossning. I en 28 dagars cykel

inträffar ägglossningen oftast 14±2 dagar innan efterföljande mens. Efter att ägglossning inträffat stiger den basala kroppstemperaturen med 0,5 gr. Metoden kan förbättras genom att kvinnan regelbundet mäter morgontemperaturen och lär sig undersöka och tyda konsistensskillnaden i cervixsekretet, Billingsmetoden. En stor osäkerhet med denna metod är att ovulation kan komma mycket tidigare än väntat i vissa cykler.

10.1 P-dator

Datoriserad rytmmetod. Datorn beräknar utifrån ”genomsnittskvinnans” menscykel vilka dagar som är riskfyllda (röd signal) och vilka dagar som kvinnan kan ha oskyddat samlag (grön signal). Datorn anger även när kompletterande information krävs (gul signal). Då krävs urinstickor för att datorn ska kunna räkna ut om det är risk för konception eller inte. Metoden som är relativt dyrbar kräver att kvinnan har regelbunden menstruation.

P-datorn Persona kan köpas via WWW.unipath.nu, välj land: UK. Teststickor finns på företagets hemsida, www.apoteket.se och på Apoteken.

11 Bilaga 1. Särskilda tillstånd

Vid nedanstående tillstånd skall noggrann medicinsk bedömning göras av barnmorskan.

Om oklarheter skall förstagångsförskrivning göras av eller i samråd med läkare. Om fortsatt förskrivning kan ske av barnmorska bör detta framgå av journalanteckningen, liksom hur länge eller under vilka förutsättningar. Därefter skall ny bedömning göras av läkare. Läkare som handhar kvinnor med kroniska sjukdomar bör beakta deras behov av preventivmedel och regelmässigt ta upp frågan med sina patienter och dokumentera rekommendationer och restriktioner i Cosmic-journalen.

Diabetes mellitus, insulinbehandlad

Ett säkert och välfungerande preventivmedel är särskilt viktigt för kvinnor med diabetes, som bör ha god metabol kontroll vid planering av en graviditet. Alla moderna

högeffektiva preventivmetoder kan användas vid okomplicerad diabetes hos kvinnor <35 år som saknar andra riskfaktorer. Om blodsockernivåerna förändras under hormonfri vecka kan kontinuerlig behandling rekommenderas. Diabetespatienter som röker, har vaskulära komplikationer (ex. retinopati, proteinuri, hypertoni), andra riskfaktorer eller är äldre än 35 år bör inte använda kombinerad hormonell metod. Överväg låg-

mellandosgestagen, spiral eller sterilisering. Samråd med diabetesläkare, gynekolog.

Rutinmässig läkarbedömning för preventivmedelsrådgivning till unga friska typ-1- diabetiker med välinställd diabetes är inte nödvändigt. Tidigare graviditetsdiabetes är inte kontraindikation för hormonella metoder.

Leversjukdom

Hormonella preventivmetoder bör inte användas vid aktiv leversjukdom eller levercirros.

Hos en kvinna med genomgången leversjukdom och normaliserade levervärden, kan alla preventivmetoder användas, men leverfunktionen bör följas initialt om hormonell metod väljs. Ta leverprover även om generell klåda uppkommer. Vid förhöjda leverprover sätt ut hormonerna och hänvisa för utredning. Hormonella metoder är inte kontraindicerade vid gallsten, tidigare gallstenssjukdom eller tidigare graviditetshepatos.

Migrän

Pga. högre risk för stroke bör kvinnor med migrän med aura eller andra neurologiska symtom inte använda kombinerad hormonell metod. Vid okomplicerad migrän utan aura kan alla preventivmetoder användas. Om migrän debuterar eller förvärras under

behandling med kombinerad hormonell metod, ska annan metod väljas. Kvinnor med migrän relaterad till vissa dagar i menscykeln kan minska antalet hormonfria veckor genom att använda sig av ”långa cykler”.

Epilepsi

Ett säkert och välfungerande preventivmedel är särskilt viktigt för kvinnor med epilepsi, som bör ha en god anfallskontroll när en graviditet planeras. Många läkemedel mot epilepsi medför enzyminduktion i levern vilken kan medföra lägre hormonnivåer med risk för blödningsrubbningar, ovulation och graviditet. Risken är störst med låg- och

mellandoserade preparat. Lokalt verkande preventivmedel (spiral) eller högdoserade

systemiska metoder (Depo-Provera) medför högre säkerhet. Depo-Provera höjer även kramptröskeln vilken innebär minskad risk för anfall. Se LMV2:2014, sid 25 för

rekommendationer beroende på vilket/vilka läkemedel kvinnan behandlas med.

Venös trombossjukdom

Vid förekomst av venös trombossjukdom hos förstagradssläkting är kombinerad

hormonell metod kontraindicerad, oavsett omständigheterna kring släktingens trombos.

Normal laboratorieutredning inför preventivmedelsförskrivning kan inte ”frikänna” från risk, inte ens när specifika ärftliga faktorer har påvisats i släkten, eftersom man inte kan fastslå att just dessa faktorer orsakade trombosen.

HIV

En kvinna med HIV-infektion och hennes partner bör få noggrann information och rådgivning om preventivmedel. Rådgivning och förskrivning bör göras av läkare med särskild erfarenhet av denna patientgrupp. Se LMV Nr2:2014 sid 24.

Bröstcancer

Läkemedelsverket har i de senaste rekommendationerna Nr2:2014 skrivit så här om det tidigare så kontroversiella ämnet:

- En kvinna som själv har eller har haft bröstcancer rekommenderas hormonfri metod (gäller även hormonspiral).

- Kvinnor som har förstagradssläkting med bröstcancer, med eller utan påvisad bröstcancergen, kan använda alla preventivmetoder, inklusive hormonell

antikonception. Kombinerad hormonell antikonception är att föredra före gestagen metod, då kombinerade metoder ger en skyddseffekt mot ovarialcancer.

Förskrivning kan göras av barnmorska om inga kontraindikationer föreligger.

12 Bilaga3 Hormonprofil P-Piller

↑Gestagenprofilerat

Preparat EE-dos Gestagen

µg/d

Gestagendos

µg/d Generation

Neovletta/Prionelle 30 LNG 150 2

Trionetta/Trinordiol 30-40-30 LNG 50,75,125 2

Mercilon 20 Desogestrel 150 3

Trinovum 35 NET 500,750,1000 2

Yaz/Yasminelle 20 Drospirenon 3000 4

Cilest 35 Norgestimat 250 3

Restovar 37,5 Lynestrenol 750 2

Orthonett novum 35 NET 500 2

Desolett 30 Desogestrel 150 3

Yasmin 30 Drospirenon 3000 4

↓Östrogenprofilerat

Gestagena biverkningar:

Amenorre-oligomenorre Acne, fet hy, fett hår

Vaginala besvär - torra slemhinnor Viktökning – ökad aptit – anabol effekt Humörförändringar/svängningar

Minskad sexlust

Östrogena biverkningar:

Vätskeretention, ödem Illamående

Ökad pigmentering Ökad fluor

Dessa nyare preparat passar inte in i skalan ovan.

Preparat estrogen dos gestagen dos

Zoely Estradiol E2 1,5 Nomegestrelacetat 2,5 5 Qlaira Estradiolvalerat E2V 2-3 diogenest 1,5 5

13 Bilaga 3 -The Aging mother