Pedodonti
Utvecklingspsykologi
Runt 9 procent av alla barn och ungdomar uppger att de är rädda för tandvården, men få remitteras till specialisttandvården. De flesta har inte så stora behandlingsbehov och får den tandvård de behöver med hjälp av inskolning eller sedering.
Det finns idag stora kunskapsluckor hos tandläkare om behandlingsmetoder för
tandvårdsrädda barn och ungdomar och denna del av kursen ämnar stävja detta problem.
Vi börjar med att ställa oss några viktiga frågor:
○ Vilka faktorer möjliggör utveckling?
○ Vilka faktorer hindrar utveckling?
○ Arv eller miljö?
○ Kontinuerlig utveckling eller stadier?
○ Stabilitet eller förändring?
Detta skall vi efter att vi är klara med denna delkurs kunna då vi behöver kunna förklara hur människor i alla åldrar utvecklas och fungerar, det ger oss även viktig kunskap gällande hur vi kan arbeta med individer på bästa sätt.
Vi arbetar med människors utveckling från sjukt till friskt och använder oss av psykologi i vårt yrke hela tiden för att styra denna utveckling.
Vi människor är ganska annorlunda(under de senare faserna av utvecklingen, i början är vi ganska lika) jämfört med andra djur då vi föds väldigt outvecklade och inte är färdiga med vår utveckling förens efter 18 år, detta är markant mycket längre utvecklingsperiod än nästan alla andra djur. Men att vi föds outvecklade har en stor fördel, vi kan fyllas som inga andra.
Detta är format efter evolutionen. Enligt evolutionens princip så består det som fungerar bäst medans det som är ineffektivt försvinner.
Barns utveckling enligt Piaget
Piaget riktade ett stort intresse till tänkandets struktur och logiskt tänkande.
Piaget hade en teori om att att varje människa karaktäriseras av en strävan mot jämnvikt i sin levda omgivning. Man vill bort från det dåliga och mot det bra. Han ansåg även att barn hade den vetenskapliga metoden i sig. När ett människobarn möter ett problem så kommer detta barn att instinktivt börja att utforska problemet med ett vetenskapligt tillvägagångssätt.
Utifrån denna teori uppkom det två begrepp som beskriver hur människan skapar jämvikt, med assimilation och ackommodation. Assimilation innebär att ny information kan införlivas med befintliga strukturer, till exempel grundantaganden, tidigare erfarenheter. Medans ackommodation innebär ett lärande som är betydligt mer krävande än assimilation. Den nya
informationen i form av varseblivning stämmer inte alls och kan därför inte heller införlivas med den befintliga strukturen utan den befintliga strukturen måste modifieras.
Detta liknar den vetenskapliga metoden då vi har hypoteser, testar dem och om de stämmer införlivar dom i existerande teorier.
Detta kan även liknas vid Kuhns paradigmskiften som vi gick igenom i
vetenskapsteori-kursen. Ett paradigm är en allmän teori som bidrar till att ge forskare som arbetar inom ett visst område med deras breda teoretiska ramverk det ger dem deras grundläggande antaganden, deras nyckelbegrepp och deras metodik. Om det förekommer mycket anomalier dvs. vetenskapliga bevis som går emot paradigmet så får vi ett
paradigmskifte.
Modellerna ovan går även hand i hand med hur man i den kognitiva neurovetenskapen tror att hjärnan utvecklas. Först så förutser barnet att något kommer hända -> detta simuleras i hjärnan -> verkligheten jämförs med simuleringen -> eventuella fel löses. Nu kan vi förutse vad som kommer att hända lite bättre nästa gång.
Detta kallas för prediktionsloopen.
Vilka förutsättningar krävs för utveckling?
Kontroll - Man vill ha en kontrollerad miljö. Lite som i ett labb. När man vill göra ett
experiment så måste man ha kontroll över variablerna för att kunna kontrollera utfallet. För oss människor när vi går till tandläkaren så upplever man en förlust av kontroll vilket gör det svårare att utvecklas och lära sig.
Trygghet - Trygghet är också extremt viktigt för utveckling. Barnet behöver känna att föräldrarna agerar trygg bas som stöder deras utforskande, gläds åt dem, hjälper dom och har roligt tillsammans med dom.
Dom måste känna sig trygga när dom är hos tandläkaren och om förälderns närvaro inger trygghet hos barnet så blir inte stressen så hög och det blir enklare för oss som behandlare.
Stress - Det är viktigt att barnet upplever att det är utmanat i till ex. skolan eller på
fotbollsträningen. En lite mängd stress är faktiskt fördelaktigt och främjar både lärande och utveckling. Men hos tandläkaren så vill vi sträva efter att ha så lite stress som möjligt
eftersom stress är endast fördelaktigt om vi har ett visst mått av kontroll, hos tandläkaren så har upplever de flesta patienter nästan ingen större kontroll alls.
Vilka faktorer kan påverka?
Arv och miljö.
Sebastian bestrider uppfattningen att det mänskliga sinnet är en ''dator för allmänt ändamål”
som programmeras av föräldrar, skolor och andra kulturella influenser först efter födseln.
Han ser sinnet som delvis förprogrammerat och som predisponerar alla människor att tänka och agera på vissa sätt.
Temperament
Känsloreglering utvecklas till stor del de 2 första åren och brister kan leda till
anpassningssvårigheter. Om att barn var underkontrollerat under dessa år så kan det vara väldigt utagerande medans ett överkontrollerat barn kan vara väldigt tyst och hämmat och ha till ex. autism eller ADHD. Detta kan leda till svårigheter socialt, i skolan eller ja, hos tandläkaren.
Femfaktorteorin och personlighet
Femfaktorteorin särskiljer fem faktorer som anses styra dessa personlighetsdrag, som man studerar och som man menar är centrala för karaktären. Dessa är delvis genetiskt
betingade.
De fem faktorerna brukar för hågkomstens skull benämnas med akronymen OCEAN för de engelska namnen på faktorerna, och är följande
Openness – Öppen, nyfiken, kunskapssökande, observerande, utforskande, gränsöverskridande, estetisk, skapande.
Conscientiousness – Samvetsgrann, regelstyrd, plikttrogen, noggrann, kvalitetsmedveten en tendens att vara självdisciplinerad, planerar och förbereder mål snarare än att agera spontant.
Extraversion – Socialt utåtvänd, kontaktskapande, positiv människosyn, och en tendens att söka stimulans och andras sällskap.
Agreeableness – Behagfull, vänlig, omvårdande, hänsynsfull, empatisk samarbets- och grupporienterad. Människovän och öppen även mot främlingar.
Neuroticism – känslomässig instabilitet, orolig, präglad av rädsla för att göra fel och få kritik.
Kan lätt hamna i emotionell obalans och uttrycka det med åtföljande känslor av upprördhet.
När människor själva får skatta sina personligheter blir skillnaderna mellan könen större i jämställda länder. Det framgick av en studie där män och kvinnor i 22 länder fick skatta sina personlighetsdrag inom ”Big Five”.
Störst blev skillnaderna mellan män och kvinnor i länder med hög grad av jämställdhet.
Kvinnor i dessa länder skattade särskilt egenskaperna välvillighet och extroversion högre än män. Men enligt Sebastian är detta nästan helt oviktigt för oss tandläkare! Det viktiga att se varje individ! Vi är alla olika!
Miljö
Miljön är viktig och enligt många forskare viktigare är föräldrarna. Man lär sig mer av sina peers än av sina föräldrar och våra kompisar i grundskolan har haft en otroligt viktig
påverkan på oss även fast vi ofta inte inser det. Vi tar upp mer av människorna i miljön runt omkring oss än av våra föräldrar.
Detta har till ex. bevisats av diverse adoptionsstudier av enäggstvillingar.
Andra teorier
Det vi har fokuserat på hittills har varit Piagets utvecklingsteori. Men det finns andra utvecklingsteorier som kan vara värda att nämna.
Sigmund Freud
Den psykosexuella utvecklingsteorin är en del av Sigmund Freuds driftteori och består av fem faser. Dessa är:
● Den orala fasen - Utforska omvärlden med munnen.
● Den anala fasen - Kontrollera avföring. Utveckla självkontroll.
● Den falliska fasen - Begär och behärskning.
● Den latenta fasen - Barnet är vilande och tar upp information. Mellan 6-12.
● Den genitala fasen - kopplar libido till könet och att puberteten är avstampsbrädan.
Freud gör en rad grundantaganden:
● Barndomen har en grundläggande betydelse för personlighetsbildningen.
● Människans psyke har en omedveten del.
● Sexualiteten är medfödd och betydelsefull redan från födseln.
Eriksons
Eriksons stadier av den psykosociala utvecklingen refererar till en genomgående psykoanalytisk teori som identifierar en serie stadier som en frisk individ måste uppleva under sin livstid. Varje stadie kännetecknas av en psykosocial kris med två motstridiga krafter.
Erik Erikson trodde precis som Freud att personligheten utvecklas i stadier. Den fundamentala skillnaden mellan dem är att Freud baserade sin teori på psykosexuella stadier. Erikson å andra sidan fokuserade på psykosocial utveckling. Han var intresserad av hur interaktion och sociala relationer spelar en roll inom personens utveckling.
Anknytningsteori
Alla barn redan från födseln har behov men att de inte själva kan tillgodose sig dessa utan behöver hjälp för att kunna överleva. Därför har alla barn genom evolutionen utrustats med medfödda beteendesystem som syftar till att ge dem den omvårdnad de behöver. Nyfödda barn kan exempelvis öka sina rörelser och skrika då de känner obehag. Äldre barn (ca 3 månader gamla) kan även använda sig av kroppsspråk och leenden för att hålla kvar vuxnas uppmärksamhet och uttrycka vad de gillar och inte gillar.
En sak som barnet gör tidigt i sitt liv för att säkra sin överlevnad är att knyta an till en eller flera personer i sin omgivning som mer eller mindre regelbundet tillgodoser barnets behov.
Har alltså att göra med barnets hjälplöshet och föräldrarnas svar till denna hjälplöshet.
Föräldrarnas bemötande är centralt. Har dom agerat som en trygg bas under barnets liv?
Detta formar sedan barnets syn på världen som säker eller osäker. Finns 4 olika typer av anknytningar som kan knytas mellan barn och förälder. Dessa är:
○ Trygg anknytning
○ Otrygg undvikande
○ Otrygg ambivalent
○ Otrygg desorganiserad
Bör vi anpassa bemötande efter ålder?
Alla kan prata med barn. Alla kan också utveckla sin förmåga att prata med
barn. Samtal med barn behövs för att säkerställa barnets möjlighet till delaktighet, för att säkra kvaliteten i bedömningar och åtgärder och för att stärka och utveckla barnet. Barnet ska ges möjlighet till delaktighet – men inte pressas till det. I praktiken kan barnet välja att vara delaktiga i olika grad och på olika sätt. Hur ett barn kan bli delaktigt beror både på dess uttryckliga önskemål och på dess behov, kompetens och mognad.
Barnet är unikt utifrån sina alldeles egna förmågor och erfarenheter, upplevelser och levnadsvillkor men vi som tandläkare bör börja med att generalisera till viss grad sett till barnets ålder.
De barn som inte är i normgruppen kanske inte gillar detta, men då gäller det bara att man förändrar sitt beteende efter barnets behov när man inser att barnet inte tillhör normen för sin åldersgrupp -> viktigt att vara flexibel.
Förskoleåren (0-5)
Under förskoleåren 0-5 så har vi en ganska stor variation mellan de olika barnen.
● Sensomotoriskt så går vi ifrån att barnet fungerar mest med reflexer till att kunna mycket själva
● Kognitivt så går vi ifrån “enkel” igenkänning och imitation till fantasiförmåga och Theory of Mind(inse att andra människor också har tankar, minnen, känslor)
● Socioemotionellt från att vara helt hjälplösa till att kunna mentalisera och samspela med vuxna.
För oss tandläkare så bör vi med dessa unga barn:
● Första besöket
○ Introducera för barnet.
■ Böj ner
■ Ögonkontakt
■ Lugn
○ Informationsutbyte med förälder
■ Hur är det här barnet?
■ Bedöm föräldern
● Undersökning
○ Förälders eller bådas knä
○ Tell - Show - Do - Innebär att vi förbereder barnet genom att först berätta, sedan visa och till sist göra.
○ Låt barnet utforska
● Upplevelsen viktigast
● Hantera föräldrarnas bra och dåliga inflytande Grundskoleåren (6-12) och Skolåldern(7-12)
● Sensomotoriskt:
○ Mycket energi, rastlöshet, tillfälligt klumpiga?
● Kognitivt
○ Konkret operationellt stadium (6-12år): logik, antal, kategorier, regler, åsikter, tankar om framtiden
○ Språk (6år): använder 3-12000 ord, förstår 10-15 000 ord och subtil info ex. ironi, liknelser, humor
○ Ökad förmåga till eftertanke vs ”prata rakt ut”, risk verkar mer självständiga än vad de är
● Socioemotionellt
○ Bowlby: Barnet extra känsligt för att bli bortvald, behöver lyhörd/stöttande vuxen
○ Freud: Latens: intresse för kunskap och social gemenskap
○ Erikson: Aktivitet/underlägsenhet (6-12år): kompetent, duglig vs. otillräcklig
○ Vygotsky: ”Sjuårskrisen” förskola/skola, vanligt med humörsvängningar (harmoni vs.
grubbel)
Grundskoleåren brukar vara en lugn period där utvecklingen av relationer med andra människor står i fokus. Barnen blir under denna period mer och mer självständiga och mindre impulsiva. Men dom kan dock ha svårt för abstrakta begrepp och att bedöma vad de klarar och inte.
Viktigt under denna period är att inte låta föräldern svara alltför mycket och styra samtalet till sig. Dessa barn är fullt kapabla att svara på våra enklare frågor och vi bör försöka få dem att prata och öppna upp sig.
Under skolåldern så utvecklas även samarbetsförmågan genom att samförstånd och ömsesidighet förbättras. Möjligtvis beror detta på att dom under denna ålder även lär sig att internalisera diskussion till reflektion och de lär sig även att tänka logiskt kring konkreta händelser.
Även kommunikationen förbättras.
Tonåren (13-19)
● Sensomotoriskt:
○ puberteten, längd, vikt, hormoner mm
○ prefrontalkortex
● Kognitivt:
○ Formellt operationellt stadium (12år-): abstrakt tänkande, tänkande om tänkandet, resonemang, hypoteser, sannolikheter, värderingar
● Socioemotionellt
○ Bowlby: ju äldre desto mer självständig, men forts behov stöd och vägledning
○ Freud: genital fas: sexualitet, könsidentitet m.m.
○ Erikson: identitet/förvirring: integrerad vs. splittrad, revolt vs. anpassning
Tonåren är starkt förknippade med puberteten/könsmognaden, även om den processen ofta startar tidigare – framförallt för tjejer.
Den psykologiska motsvarigheten till puberteten brukar man inom den traditionella
psykologin kalla för adolescensen. Det är mycket som ska ske under den här perioden. Man måste vänja sig vid sin nya kropp och hormoner som kan ge plötsliga humörsvängningar, samtidigt som kraven i skolan ökar och man förväntas ta ett större ansvar för sitt eget liv.
Relationerna till jämnåriga förändras, för att inte tala om relationen till föräldrarna där man brukar bli mer frigjord.
Tonåringar brukar även vara ganska självcentrerade, kortsiktiga och ha svårt med perspektivtänkande. Detta beror på att dom har relativt outvecklade hjärnor.
Dom brukar värdera jämnårig kultur och status framför allt.
Oskyddad sex, testande av droger, supande, snatteri, skadegörelse, skolk och körning av trimmade mopeder utan hjälm är exempel på saker som brukar förekomma under tonåren.
Risktagandet är ofta stort och förmågan till riskbedömning och impulskontroll inte lika stor.
Många tonåringar känner sig stressade
Vi lever idag i en tid av förhöjd stress. De stora förändringarna som skett i samhället de senaste 100 åren innebär både nya möjligheter och påfrestningar. Flera undersökningar visar att en stor andel av högstadie- och gymnasieeleverna ofta känner sig stressade.
Tjejerna rapporterar fler stressymtom än killarna och tjejerna är även i majoritet bland de ungdomar som söker hjälp inom barn- och ungdomspsykiatrin. Det här innebär inte nödvändigtvis att tjejer generellt har det svårare under tonåren, utan man kan bara konstatera att det finns en statistisk könsskillnad när det gäller hur vi rapporterar och hanterar stress.
Faktorer som kan bidra till ökad stress är:
● Minskad lek
● Ökad komplexitet
● Onaturlig värld
● Överbeskyddade
● Sover för lite
● Sociala medier
● För snabb utveckling
● Hormonrubbande ämnen( ffa tjejer)
Att våra tonåringar är mer stressade stör deras inlärning. Stress kan även triggas av oförstående/aukoriteter, två saker som man stöter på hos tandläkaren. Om tonåringarna är stressade när dom sitter i tandläkarstolen så stör det även relationen som vi ämnar bygga med dem.
Förståelse och hantering
Vad hindrar oss från positiv utveckling
Vad är det som hindrar våra patienter ifrån att utvecklas på det sätt som vi vill? Hur ska man förstå och hantera dessa människor?
Det finns såklart olika faktorer som bidrar till detta. Dessa skulle till ex. kunna vara färdigheter, stress samt motivation.
Med färdigheter så menar vi att personen kanske helt enkelt inte kan. Med stress så menar vi att personen kanske upplever sig så pass stressad av tanken att hen inte ens kan påbörja förbättringsprocessen. Med motivation så menar vi att patienten kanske inte vill eller kanske inte orkar förändra sitt beteende.
Det är alltså viktigt att alltid fundera över vad syftet med mötet är, hur individen är och att anpassa sitt bemötande efter detta. Ska de våga något? Ska de ändra något? Ska dom fortsätta med något? os.v
Collaborative problem solving
CPS bygger på tanken att barn gör rätt om de kan, vilket innebär att
elever som utmanar med sitt beteende gör det för att de inte utvecklat förmågan att göra det omgivningen förväntar sig av dem. De vuxnas uppgift är därför att hjälpa eleverna utveckla förmågor och strategier att hantera situationer som blir problematiska.
Att se saker och ting på detta sättet hjälper oss att identifiera färdighetsbrister och se saker ur ett annat perspektiv.
Består utav 6 steg:
● Steg 1 - Försök definiera problemet tillsammans med barnet
● Steg 2 - Generera lösningsförslag
● Steg 3 - Välj en lösning tillsammans
● Steg 4 - Precisera genomförande
● Steg 5 - Genomför planen
● Steg 6 - Utvärdera problemlösningen Motivational Interviewing
Att vara motiverad under en förändringsprocess är svårt och människor är ofta ambivalenta inför förändringar. Denna ambivalens upplevs ofta som jobbig och kan leda till ett
undvikandebeteende.
Motiverande samtal (MI, Motivational interviewing) är en specifik samtalsmetod och ett förhållningssätt med syfte att uppnå ökad motivation till beteendeförändring.
Metoden bygger på att man håller i åtanke och accepterar att människor som behöver förändra sitt beteende har varierande förutsättningar och vilja till förändring.
Kommunikationsformen är inte fördömande eller nedbrytande. Man försöker istället göra klienten mer medveten om problem som kan uppstå och vilka konsekvenser och risker som beteendet för med sig. Alternativt kan behandlaren hjälpa klienten med att föreställa sig en bättre framtid, och på så sätt öka motivationen. Strategin är att skapa nya tankebanor runt beteendet för att slutligen föreställa sig vad som går att vinna på förändring.
Bygger på samarbete, acceptans, medkänsla och agens.
● Öppna frågor - Vårdpersonal ofta experter på specifika frågor
○ Känner du smärta - Hur känns det
○ Hur ofta borstar du tänder - Hur ser du på tandborstning
○ Du vill väl ha raka tänder - Vilka fördelar ser du med Tandreglering
● Affirmationer
○ Awards, Attempts, Achievements, Accomplishments
○ Du bryr dig om..., Detta är väldigt svårt det du gör, Du har klarat det förr, Vad modigt att du kommer trots smutsiga tänder
● Reflektioner
○ Förstå och återge på ett understrykande sätt
○ Djävulens advokat
● Sammanfattningar
○ Både + och -
● Engagera
○ Få igång tillit och ömsesidig respekt - humor, koppling, förstående, värme
○ Inte avskräcka, för mycket frågor
○ Inte säga åt/lösa
○ Samma nivå
○ Märka med titel
● Fokusera
○ Hitta och hålla riktning
● Väcka
○ Väcka egen motivation - Jag vill, anledningar är, jag kan.
○ Varför vill du? Vilka skäl finns? Vad skulle du vinna? Hur skulle du kunna? Första steg?
● Planera
○ Utveckla en specifik plan som patienten är villig att testa.
○ Smart,specifik, mätbar, achievable, relevant, tidsbegränsad
För att sänka stress och möjliggöra förändring
Relationen mellan läkare och patient är central inom praktiserande av medicin och är en nödvändighet för att kunna erbjuda vård av hög kvalitet, både vad gäller diagnostisering och behandling av sjukdom. Relationen mellan läkare och patient formar en av de viktigaste grundstenarna i tandvården. Det är väldigt viktigt att först och främst etablera god kontakt med hjälp av förståelse och humor.
Därefter så får man försöka börja med att bygga acceptans och med små steg samla information.
Köp gärna mandat, dvs: öppna upp för fel och missar(säg gärna något i stil med: Om du känner att jag gör något fel säg gärna ifrån) och lägg gärna upp det hela som ett experiment där både du och patienten är deltagare.
Vad är rädsla
Rädsla är en känsla som man känner vid hot eller riskfyllda situationer, både äkta och inbillade. Det är en grundläggande reaktion hos i princip alla människor och djur och har varit en viktig överlevnads princip ända sedan människans begynnelse. Den brukar driva oss från vissa saker( till ex. ormar, spindlar) och mot vissa saker(föräldrar, hem).
Man kan också säga att rädsla regleras av upplevd komplexitet och kontroll; dvs saker som skakar om tillvaron kan leda till rädsla. Såsom om man blir lämnad av sin partner eller om man som barn tappade bort sin mamma i köpcentret.
Rädslan styrs via amygdala och det centrala nervsystemet.
Vi är rädda för två huvudgrupper av saker:
● Medfödda stimuli
○ Höjder, spindlar, blod, ormar, kontrollförlust, främlingar, smärta, instängdhet, i fokus inför folk, vatten, det okända, drakar
● Inlärda stimuli
○ Från aversiva upplevelser
○ Matförgiftning
○ PTSD och…
Tandvårdspersonal!
Varför är så många rädda för tandvårdspersonal?
Tandvårdsrädslan är multifaktoriell i sin natur. I diskussionen om vad som gör att man blir tandvårdsrädd ingår att man lär sig att vara rädd, genom egna upplevelser eller genom andra. Majoriteten av de som är tandvårdsrädda rapporterar ett ursprung av rädslan i egna negativa upplevelser i tandvården, ofta är smärta iblandat. En svensk undersökning har visat att så många som 85% av patienterna uppgav att tandvårdsrädslan debuterade i
barndomen, men där 24% uppgav rädsla innan sitt första tandvårdsbesök och kan därför inte ange någon tydlig orsak till sin rädsla. Social inlärning i form av attitydöverföringar i hemmet/samhället kan vara en bidragande faktor i dessa fall.
Det vi även vet är att tandvårdspersonal och tandvården “tickar många boxar”. Det är en främling som tar kontrollen över din kropp ifrån dig, smärta och blod är involverat i kombination med konstiga ljud, smaker och lukter.
Vad händer i kroppen och huvudet?
Den del i hjärnan som hanterar rädslor kallas amygdala. Amygdalan kommer vid aktivering att få igång ett påslag av den sympatiska delen av centrala nervsystemet.
Detta leder till en förhöjd puls, snabb andning, svettning, spända muskler samt bortkopplade frontallober.
När vi blir rädda så tar det limbiska systemet och reptilhjärnan över och neocortex kopplas bort. Ett etablerat program som finns i dessa regioner och kallas för “Flight/Flight/Freeze” går igång.
Evolutionen har försett oss med tre olika typer av fysiologiska reaktioner för att hantera stress. För att kunna minnas dem bättre kallas de ibland de tre f:en: fight, flight och freeze.
Fight-och flight reaktionen beskriver hur kroppen gör sig redo för att antingen kämpa eller undfly ett hot. Freeze-reaktionen, även kallad spela-död-reaktionen anses vara den mest primitiva reaktionen. Den aktiveras då vår hjärna gör bedömningen att en fara är övermäktig och att vi inte har någon möjlighet att ta oss ur situationen. Kroppen försätts i viloläge och vi blir som förstelnade. Reaktionerna har haft stort överlevnadsvärde historiskt sett då de hjälpt oss hantera hot i form av till exempel vilda djur.
Fysiologiskt så sker samma sak som när vi springer eller slåss. Vi får med syre till blodet, avkylning och nedstängning av onödigt.
När FFF-programmet aktiveras så söker vi antingen kontroll eller undvikande. Till ex:
○ Tittar när vi går över vägen
○ Byter sida av vägen om hundrädd
○ Söker upp vän på minglet
○ Går tillbaka och kollar spisen/bildörren et.c
Hur påverkas inlärningen?
Minneskonsolidering är en kategori av processer som stabiliserar ett minne efter dess första förvärv. Konsolidering skiljer sig åt i två specifika processer. Den första delen är
informationssamlingen. Med hjälp av våra sinnen så tar vi in information -> denna information konsolideras i hippocampus.
Den andra processen är återkonsolidering, där hippocampusberoende minnen blir
oberoende av hippocampus under en period av veckor till år, och det sker i en mycket större skala i hjärnan.
Stress är en mycket stark påverkansfaktor och det är till ex. anledningen till att vi minns vilket datum vi har tenta bra mycket bättre än när vi har en viss föreläsning.
Om stressen ger oss en känsla av kontroll till ex. i form av plugg inför en tentamen så tycker hjärnan att det är bra och vi fortsätter göra det. Om stressen endast ger oss obehag och ingen kontrollkänsla så skapas istället ett undvikandebeteende.
Sammanfattningsvis så är rädsla normalt och tandvården triggar många grund rädslor.
Rädslan påverkar sedan både kropp och knopp därmed beteendet.
Exponeringsterapi
Exponering är en behandlingsform som används inom beteendeterapi för att lära sig minska ångest och rädsla. Den går ut på att utsätta sig för det som känns obehagligt, och steg för steg lära sig att hantera obehaget och minska ångesten.
Exponeringsterapi används framförallt av beteende- och kognitiva beteende-terapeuter som en behandlingsform mot olika former ångest, så som exempelvis fobier, posttraumatiskt stressyndrom och panikångestsyndrom. I samråd med en psykolog arbetar man fram vad som ger upphov till ens ångest och gör upp en plan för att steg för steg minska den. Detta kan göras “in vivo”, alltså med verkliga situationer, eller imaginärt, med tänkta situationer. In vivo är att föredra, men i vissa fall, då rädslan framkallas av fiktiva scenarion eller
traumatiska minnen, är inte detta möjligt.
Brukar delas upp i 5 huvudsakliga steg:
1. Stegvis närmande av det hotfulla.
2. Utgå från hierarki(dvs lagom steg)
3. Kartlägg förväntan
4. Planera genomförande med pat 5. Eliminera säkerhetsbeteende.
Ångesthantering
På lång sikt lär sig kroppen att det inte är någon fara och ångesten inför situationen kommer att minska, individen får en större känsla av kontroll och mindre kroppsligt påslag. När det gäller att tackla ångest inför olika situationer — saker, platser eller känslor — kan vi alltså välja mellan två olika beteenden:
- Att undvika eller fly:
Leder till minskad ångest på kort sikt men ökad ångest på lång sikt. Problemen består eller förvärras. Individen fortsätter sitt undvikandebeteende och livet fortsätter styras av rädsla.
- Att exponera, alltså stanna kvar i det svåra:
Innebär en ny inlärning. Leder till ökad ångest på kort sikt men mindre ångest och ökad flexibilitet på lång sikt. Målen styr istället för rädslan.
Att prata är lätt och att göra är svårt. Speciellt om hjärnans rädda delar stängt av de smarta.
Framgång av exponeringsterapi påverkas av en rad faktorer, några av dessa är:
Alliansbygge, anamnes, känsloreglering, distansering, förtroende samt förståelse.
Alliansbygge
Även inom mer strikt beteendeorienterade perspektiv på psykologisk behandling som i beteendeterapi (och KBT), har man på senare år erkänt alliansens betydelse för
behandlingsutfallet. Terapeutens förmåga till empati, värme, att finna ett gemensamt mål, och en överenskommelse om hur man når detta, är centralt för ”alliansbygget”.
Finns många faktorer som kan bidra till ett gott alliansbygge:
● Förståelse
● Möta där är (kierkegaard)
● Expertera
● Mandat
● Humor
● Validera skam
● Ge kontroll
● Ärlighet etc Anamnes
● Historia
○ Tidigare dåliga/bra upplevelser
● Kartläggning rädslan
○ Vad? Spruta/borr/vatten/medicin/vårdhus/tandläkare/tandborsta?
○ Varför? Smärta/blod/kontrollförlust/instängd/svimma/fel/?
○ Hur känns det i kroppen? (stressresponser)?
○ Vad gör du? Undvikande/kontrollbeteenden
● Andra rädslor
○ Nuvarande?
○ Tidigare? Film/cykel/skola/
● Hantering:
○ Kontroll/undvikanden,
○ Säkerhetsbeteenden Hur fungerar stress
Att uppleva stress är en del av livet. Alla blir stressade någon gång. Det händer i situationer som kräver något extra och kroppen brukar då få extra kraft och energi. Situationer som orsakar stress behöver inte alltid vara negativa. Du kan till exempel känna dig stressad av att ställa upp i en tävling, anordna en stor fest eller hålla ett föredrag. Stress kan då ge de extra krafter som behövs för uppgiften.
Men om stressen pågår länge utan någon “anledning” så kan kroppen ta skada. Stress är alltså varken bra eller dåligt, det beror helt enkelt på individ och situation.
Saker som brukar göra oss rädda är: Höjder, spindlar, blod, ormar, kontrollförlust, främlingar, smärta et.c
I fallet ormar till ex. så är ju stressen jättebra. Ormar har ju vi behövt vara försiktiga för. De människor som inte var försiktiga runt ormar dog ut.
Stressgubben
Som nämnt innan så kan det vara bra att tala om olika typer av metaforer eller liknelser när man pratar om detta med barn. En av dessa kan vara “stressgubben”.
Man kan säga något i stil med
“Stressgubben bor i ditt huvud och scannar av alla dina sinnesintryck. Han larmar om höjder, ormar, spindlar( det medfödda som vi talade om) och tidiga obehagliga upplevelser. När du tycker något är läskigt eller farligt då springer han ner i din ryggrad och larmar vilket får din inandning att öka och ditt hjärta att pumpa.”
Det är viktigt att poängtera för patienten att stressgubben är envis, misstänksam, kortsiktig och opålitlig. Han kanske inte är den bästa att leda genom svårigheter.
Genom att lägga upp det på det här sättet så motiverar vi barnet till utmaning. Vi använder metaforer som visar att det är rationellt och att patienten har gjort det förr när hen kollade på skräckfilm eller åkte skidor för första gången. Detta gör det även mer personligt och skapar ett vi mot en konkret fiende dv.s “stressgubben”.
Exponeringstrix
● Växla fokus
○ Hjälper med reglering
○ Snabbare inlärning för lurad Stressgubbe
○ Humor har liknande effekt
● Växla svårighet
○ Ger ökad flexibilitet och mer överförbart till verklighet
● Skamreduktion
○ Tala om och validera
● Förväntningar och Diskrepans
○ Tala om hur patienten tror det ska gå
○ Utvärdera kontinuerligt hur det var
○ Rädda ej att lita på
○ Tala om att det kan göra lite ont
● Jämför annan rädsla
Under behandling - Reglering
Det kan vara bra att ibland ta till olika typer av distraktioner såsom musik eller TV som är på under behandlingens gång. Detta kan hjälpa rädda patienter att inte fokusera på vad som håller på att hända/vad som kommer att hända.
Du kan vidare bidra till att patienten blir mer avslappnad genom beröring, be dom andas lugnt eller tänka på en bra plats.
Erbjud gärna kontrollförstärkning genom att utforska olika alternativ, räkna ner och fråga patienten om dom vill ha mycket/lite info om vad det är du gör under behandlingens gång.
Om ingenting av det ovan fungerar så kan det vara värt att fundera på sedering. För vissa räcker det bara med bedövningssalva men för andra patienter med stark rädsla så kan man använda sig av lustgas eller benzopreparat. Tänk dock på att benzo hämmar minnet och därmed inlärning och patienten kommer förmodligen glömma bort ganska mycket av det du säger till hen.
Om patienten vägrar även lustgas och benzodiazepiner så är narkos den sista utvägen.
Nya steg
Efter att patienten varit hos dig för undersökning och ni har diskuterats hens rädslor så är det viktigt att du förbereder dig för hens behandling.
Föreslå vad ni ska göra utifrån tidigare plan och ge gärna 2 alternativ att välja mellan. Att planera gör det enklare för dig och din patient. Börja med att förbereda olika typer av distraktioner i form av musik eller TV.
Hur ville patienten att du skulle bete sig? Ville hen ha mycket information? Skulle du räkna ner? os.v
Fråga vad patienten tror kommer hända och nämn att det kan komma att bli stressigt men att det i grund och botten inte är något fara!
Under sedan behandlingens gång så kan det vara smart att visa på dig själv innan du börjar en viss behandling och nämn gärna för patienten att stoppa när max vad hen klarar.
Om patienten stoppar, håll kvar där i några minuter och prata om annat och kanske dra ett skämt. Avancera sedan när patienten är lugn.
-> Fråga om stressnivå emellanåt.
Håll koll på patientens stressnivå genom att kolla på kroppsspråket. Uppmärksamma för patienten; “Nu är det stressgubben som styr. Du spänner axlarna ser jag. Vill du ta en paus?”
När allt är sagt och gjort och behandlingen är klar så är det viktigt med beröm. Utvärdera sedan med patienten och fråga om det var enklare än förväntan. Planera sedan nästa steg tillsammans.
Om det går snett
● Ha plan före
● Lägg upp som experiment
● Håll lugnet
● Omtolka positivt
● Pausa
● Ta på dig skulden
● Skyll på stressgubben
Om ni inte har tid/patienten avbryter för mycket
Lägg upp en långsiktig plan med föräldrarna och nämn att det är viktigt med regelbundna besök. Detta kommer göra patienten mer van vid att gå till tandvården även om hen är rädd -> ökar chans till långsiktig framgång och minskar chans till katastrof.
Sammanfattning Hur fungerar utveckling?
● Genom att testa olika vägar och utvärdera efter utfall Vad hindrar utveckling?
● Stress
● Färdighetsbrister
● Motivationsbrister
● Oförståelse
Vad främjar utveckling?
● Trygghet
● Kunskap
● Nyfikenhet
Tandutveckling
Den revolution som skedde inom genteknologin under 1980-talet gjorde nya genetiska forskningsmetoder tillgängliga för alla forskare. Det innebar att utvecklingsbiologin kom att bli ett av de biovetenskapliga forskningsfält som utvecklades allra snabbast. Anledningen är att embryots utveckling är en process som styrs av gener och att yttre faktorer bara har en minimal betydelse. Tänderna är typiska exempel på organ vars utveckling i detalj definieras i generna. I dag känner man redan till ett par hundra gener som reglerar tandutvecklingen. I många av dessa gener har man identifierat fel som orsakar störningar i utvecklingen. Med förståelse för utvecklingen på cell- och gennivå lägger man grunden till nya
behandlingsmetoder för tandsjukdomar, till exempel regeneration av tänder och tändernas stödvävnader.
Tanden utvecklas ur munnens epitel och underliggande mesenkym (blått).
Kommunikationen mellan vävnaderna sker med hjälp av signalmolekyler. De viktigaste signalmolekylerna är BMP (bone morphogenetic protein), FGF (fibroblasttillväxtfaktor), SHH (sonic hedgehog) och Wnt. De styr utvecklingen genom att påverka viktiga geners uttryck (i rutorna). Med hjälp av knockout-möss vars tandutveckling har avstannat har man kunnat visa vilka gener som än nödvändiga för tandutvecklingen. Mutationer i vissa av dessa gener orsakar ärftlig avsaknad av tänder hos människan. Genom att slå ut de gener som nämns i rutorna i figuren kan man stoppa utvecklingen av mösständer i initieringsskedet. Hos människor orsakar mutationer i generna pitx2, msx1 och pax9 avsaknad av tänder.
Tändernas mineralisering
Mineraliseringen av primärtänderna börjar mellan vecka 14-18 i livmodern. Kronorna är halvvägs färdiga med sin mineralisering och blir helt färdiga under det första levnadsåret.
Rotbildningen tar längre tid och är slutförd mellan 1.5-3 års ålder.
De permanenta tändernas mineralisering börjar vid födseln med de första molarerna.
Incisiverna och caninerna mineraliseras vid 1 års ålder och premolarerna och de andra molarerna mellan det andra och tredje levnadsåret.
Tandutvecklingsavvikelser
Det är uppenbart att tandutvecklingen kan störas vid olika stadier av utvecklingen, och att slutresultatet beror på tidpunkten och typen av störning. Variationer i antal
form och storlek på tänder är ofta kopplade.
Tandutvecklingsavvikelser kan grovt delas in i:
● Antal
● Storlek
● Form
● Mineraliseringsgrad
● Plats
● Eruption Antal
De tänder som vanligtvis saknas är den tredje molaren, den andra premolaren och maxillans laterala framtänder. Man tror att detta är eftersom de är de sista tänderna att utvecklas från respektive dentala placode.
● Numeriska variationer i den primära dentitionen
Epidemiologiska undersökningar rapporterar en förekomst av hypodonti mellan 0,1 och 0,7%. Incisiverna i underkäken är nästan exklusivt drabbade och då främst lateralerna.
Det finns en ganska stark korrelation mellan hypodonti i den primära och permanenta dentitionen.
Förekomsten av super numerära tänder varierar mellan 0,3 och 0,6%. Nittio procent av alla super numerära tänder är belägna i den främre maxillära regionen.
● Numeriska variationer i den permanenta dentitionen
Hypodontia är vanligare i den permanenta än i primära dentitionen, med en rapporterad prevalens mellan 6 och 10% exklusive den tredje molaren. De mest drabbade tänderna är underkäkens andra premolar (runt 40%), den maxillära laterala incisiven(cirka 20%), maxillans andra premolar (cirka 20%) och underkäkens centrala incisiv(cirka 4%).
Hypodontia i den permanenta dentitionen påverkar mer än en tand 50% av gångerna.
Hyperdontia, eller supernumerära tänder, finns med enfrekvens på 0,1–3,6%. Den vanligaste supernumerära tanden är mesiodens i maxillans mittlinje eller en extra lateral incisiv i maxillan.
● Termer som kan vara bra att kunna
Hypodonti - Färre än sex tänder(exklusive 8orna) saknas.
Oligodonti - Sex tänder eller fler saknas(exklusive 8orna).
Anodonti - Alla primära och/eller permanenta tänder saknas.
Ovan ser ni en fördelning av barn efter antal saknade
tänder. Den horisontella axeln visar antalet saknade tänder per barn.
Den vertikala axeln är logaritmisk och visar det absoluta antalet barn.
● Syndrom som kan associeras med kongenitala tandstörningar
Det finns ett stort antal syndrom med rapporterade kongenitala tandutvecklingsstörningar.
Man spekulerar att upp till 100 olika syndrom kan på något sätt associeras med avvikelser i tandutvecklingen. De vanligaste är:
- Downs syndrom
- Ectodermala dysplasier(ex. cleft lip)
- Incontinentia pigmenti: avvikelser form och antal, små, koniska, oregelbundna tänder. Ofta saknas anlag. Primära o permanenta tänder erupterar senare.
- EEC syndrom
- Rieger syndrom: små tänder, koniska tänder, annorlunda rotform och tandytor.
Avsaknad en/flera tänder. Ev tillbakabildat alveolarutskott.
● Behandling av hypo- och hyperdonti
I det primära bettet så är det väldigt sällan man tar till åtgärder. Kanske en extraktion av hyperdontiska tänder men oftast inget mer.
I det permanenta bettet så kan man använda sig av:
1. Ingen åtgärd
2. Luckslutning, antingen spontan eller ortodontisk 3. Protetik
4. Implantat Storlek
Detta gick Ted inte in på så mycket. I allmänhet har män större tänder än kvinnor.
Tandstorlek definieras som onormal när tanden avviker två standardavvikelser från genomsnittet. Denna avvikelse kan vara generell eller lokal och kan involvera helheten tand eller bara delar av den. Generell microdonti definieras som att alla tänder är små medans lokal microdonti innebär att en specifik tand är liten.
Formavvikelser
● Incisal kusp - Innebär att cingulum på incisiver är överdimensionerad och kusp-formad. Kan påverka ocklusionen.
● Evagination - Som ovan men på molarer. Innebär att cingulum på molarer är överdimensionerad och kusp-formad. Kan påverka ocklusionen.
● Incisal skovelform - Den permanenta maxillära första molaren och även den primära maxillära andra molaren kan förekomma med en extra tuberculum. Detta ger tanden en skyffelform.
● Molarisation - Drabbar oftast premolarer. De utvecklas på så sätt att de ser mer ut som molarer än premolarer.
● Invagination - Är en vanlig missbildning på grund av en invagination av emaljepitel som resulterar i en kanal eller lumen omgiven av hårda vävnader i tanden.
Anomalin förekommer oftast i palatinala ytan av ÖK lateraler men kan hittas i andra tänder. En frekvens på 3% har rapporterats i en svensk befolkning. Defekten varierar i svårighetsgrad. Klassas enligt en tregradig skala.
Behandlas genom att man borrar upp invaginationen och sedan fyller med komposit.
● Globodonti - Globodontia kännetecknas av tydligt bulbösa, förstorade kronor.
● Taurodontism - är en sällsynt avvikelse som finns i flerrotade tänder och kännetecknas av långsträckt rotstam med furkationer mer apisk än normalt.
Dubbelformation av tänder
Till skillnad från andra tandavvikelser förekommer dubbla formationer oftare i den primära dentitionen än i den permanenta dentitionen. Dubbla formationer finns oftast i främre tänderområdet och är sällsynta i det premolära och molära området.
Finns tre olika typer av dubbelformationer:
● Konkrescens - Två vanligt förekommande kronor är närvarande och fusionen innebär endast cementum.
● Fusion - Förening i dentin och / eller emalj mellan två eller flera normala tänder. Den
● kan också involvera pulpan.
● Gemination - Ofullständig uppdelning av en tooth germ eller en sammanslutning mellan en normal tand och en supranumrär tand.
Mineraliseringsgrad & Plats
Gick Ted inte in på i denna föreläsning.
Eruption
Tandutbrott definieras främst som en tands rörelse i axiell riktning, från dess
utvecklingsställe i käkens ben till dess funktionella position i munhålan. Denna process fortsätter i princip tills tanden möter tänderna i motsatt käke. Men med den efterföljande tillväxten av käkar och alveolära processer innebär att tänderna kommer att fortsätta vertikal, mesial och tvärgående drift fram till vuxen ålder. Eruptionen ser ut såhär för svenska barn:
Eruptionen delas in i 5 faser:
1. Preeruptiv, anlagen finner sin plats ingen rörelse.
2. Intraosseös, anlagen börjar röra sig inom benet/rötter ”polarized follicle”, rotutveckling, pulpatryck.
3. Mukosal, anlagen rör sig genom mukosan rotutveckling, pulpatryck, PDL-kontraktion.
4. Preocklusal, kronan frambruten utan kontakt rotutveckling.
5. Postocklusal, kronan frambruten med kontakt rotutveckling.
Tandutbrott är dock en biologisk process som fortfarande inte är helt
förstådd. Processen åtföljs av flera vävnads förändringar, såsom resorption och apposition av alveolärt ben, och utveckling av rot och parodontium.
Utbrottsmekanismen har under lång tid varit under utredning och flera teorier har föreslagits.
För närvarande är den ”polariserade follikelteorin” är möjligen den som kan bäst förklara de inledande stadierna av tandutbrott hos människor.
Enligt denna teori kommer den koronala delen av follikeln att börja en resorberande process när rotbildningen börjar. Denna process koordineras av selektiv bentillväxt i den apikala delen av follikeln. På grund av denna samordnade osteoklast / osteoblastaktivitet kommer tandens utbrott och rörelse att äga rum.
Eruption av primära tänder
Ofta erupterar de primära tänderna tandköttet utan att orsaka symtom. Men hos vissa barn är lokala symtom som rodnad och svullnad i munslemhinnan vanliga. Eruptionen av primära tänder är i stort sett aldrig beskrivet i vetenskaplig litteratur.
Prematur eruption i primära bettet
Har visat sig förekomma i cirka 50 olika syndrom. Av dessa är cirka 10 syndrom associerade med kromosomavvikelser, t.ex. trisomi 13. Är vanligare än försenad eruption.
Kallas för dens connatalis eller dens neonatalis och drabbar nästan alltid centrala UK-incisiverna.
Försenad eruption i primära bettet
Ofta orsakat av retention. Retention har vidare delats in i primär retention och sekundär retention. Primär retention innebär att utbrottet arresteras i det intraossösa stadiet på grund av patologi hos follikeln. Sekundär retention innebär att en redan erupterad tand på grund av ankylos av roten förhindras att fortsätta sitt utbrott och därmed hamnar i infraocklusion.
Förändringar i munslemhinnan där tanden skall eruptera kan orsaka störningar i utbrottet.
Om barnet tuggar intensivt på hårda föremål kan den alveolära slemhinnan bli mer fibrotisk och orsaka försenat utbrott.
Eruptionscystor kan även dessa bidra till ett försenat utbrott.
Nämnvärt är att försenad eruption permanenta bettet är ofta kopplad till försenad eruption i primära bettet.
Infraocklusion av de primära molarerna
Definitionen av infraocclusion är att en tand är placerad 1 mm eller mer under det normala ocklusionsplanet. Infraoccluderade primära molarer når oftast ocklusal kontakt
innan de utvecklar ankylos. Det är först efter vertikal tillväxt av det omgivande alveolära benet då den ankyloserade tanden gradvis sänks ner i en infraposition. Ankylos syns nästan aldrig på röntgen utan kan istället diagnosticeras via perkussionstest. Fenomenet drabbar oftast UK’s primära 5or.
Behandlas genom:
1: Skynda långsamt om permanent efterföljare finns.
2. Ex om vi inte inte har en permanent efterföljare tex. pga aplasi.
Vanligaste orsakarna till oerupterade permanenta tänder
Prematur exfoliation i primära bettet
För tidigt tappning av primära tänder kan förekomma i
sjukdomar där parodontiet genomgår en patologisk nedbrytning, vilket ses vid Papillon – Lefèvre syndrom, Downs syndrom och Ehlers – Danlos syndrom. Andra orsaker till för tidig tappning av primära tänder kan vara cystiska lesioner i käkarna.
Ektoptisk eruption i permanenta bettet
Ektopisk eruption kan definieras som utbrott av permanent tand, som äger rum på ett sådant sätt att partiell eller total resorption av roten / roten hos en intilliggande tand uppträder och kan noteras under rutinmässig radiografisk utvärdering.
Drabbar vanligtvis ÖK 3or och ÖK6or.
Ektopisk eruption kan orsakas av tidig extraktion av framförvarande primär tand vilket leder till mesialvandring.
Ofta när man extraherar primära 5or pga karies så erupterar de permanenta 6 orna och mesial vandrar. Detta ger platsbrist för permanenta 5:or och banar vägen för en ektopisk eruption.
Inskolning av barn och ungdomar i tandvården
Inskolning
Tandvård för barn och ungdom är en utmaning, och innebär att tandvård ges på barns villkor, med smärtfrihet och god kvalitet. Dessutom läggs under barnaåren grunden till individens framtida attityd till tandvård. Den organiserade tandvården för barn och ungdomar i Norden är en utmärkt förutsättning för att skapa en långsiktig omvårdnad med barnet i centrum.
Det är lämpligt att skola in barn med hjälp av den så kallade berätta–visa–görametoden (”tell–show–do”), som innebär att man för varje nytt moment i behandlingen berättar för barnet vad som skall göras, därefter visar barnet och sedan direkt utför momentet. Nedan står vilka steg som bör ingå och i vilken ordning stegen skall tas i en så kallad
inskolningstrappa. Notera hur vi har en stigande svårighetesgrad.
Det är viktigt att arbeta systematiskt och anpassat till barnets utvecklingsnivå. Till exempel så kan man försöka anpassa vokabuläret till patientens mognad. Se nedan.
Tänk på att aldrig använda ord som associeras med smärta såsom sticka, skära, nål, spets, vass!
Vid all inskolning bör man visa intresse, förståelse och uppskattning, men också ställa krav och visa auktoritet. Det har inte någon betydelse för barnets accept om det är tandläkare, tandhygienist eller tandsköterska som introducerar barnet till tandvården. Det är viktigare hur man gör det än vem som gör det! Det är viktigt att man under behandlingens gång
obserberar patienten om anpassar sin handledning och behandling efter patientens reaktioner. En tell-show-do metod med detta inkluderat skulle kunna se hur såhär:
1. Observera barnets beteende, svarsmönster 2. Tala om – visa – pröva + positiv förstärkning 3. Observera barnets beteende
4. Positiv förstärkning upprepas
5. Gradera hur barnet accepterar behandlingen 6. Avläs om du bör backa
7. Upprepa tills momentet accepterats
Tell-show-do metoden har visat sig öka lyckandegraden på barnbehandlingar.
Den är särskilt bra på att få barnpatienter som är tveksamma att nå positiv acceptans.
Slutligen så är inskolnings syften att:
● Bygga upp förståelse för miljön/syftet/proceduren
● Ge barnet/ungdomen ett system i behandlingsgången
● Ge en positiv attityd till tandvård/tand och munhälsa Att bedöma patienten - Acceptans
Tandvårdsrädsla, ”Dental Fear and Anxiety – DFA”, är en subjektiv upplevelse hos barnet av rädsla, hot och ångest, medan behandlingssvårigheter, ”Behaviour Management Problems – BMP”, är tandläkarens uppfattning av att barnets beteende på ett allvarligt sätt försvårar eller omöjliggör omhändertagande och tandbehandling.
DFA och BMP mäts huvudsakligen på fyra olika sätt – beteenderegistrering, psykometri, fysiologi, projektiva tester. Vanligast är att tandvårdspersonal eller någon oberoende observatör registrerar beteende eller accept hos barnet under tandbehandling, t ex genom att använda Ruds klassifikation med fyra acceptgrader – kooperativ, indifferent, motvillig, icke accept . Dessa metoder mäter främst BMP.
% före % efter Positiv acceptans 79 92
Tveksam 13 6
Negativ acceptans 8 2
Acceptans vid undersökning 3-åringar
● 76% positiv accept
● 13% tveksam accept
● 11% negativ accept
● Bekanta sig med rummet/stolen/ instrument/apparater/procedurer
● Beröm minskar oro Inskolningsteknik
Inskolning bygger på vedertagen inlärningspsykologisk metodik och används för att lära in ett beteende. Flera undersökningar har visat att en systematisk användning av berätta – visa – göra-metoden (”behaviour shaping”) har effekt på barn med BMP/DFA. Vid
behandlingsproblem strävar man alltid efter att avsluta med att gå tillbaka till det ”trappsteg”
där man senast fick positiv accept. I slutet av besöket så skall man alltid försöka sammanfatta dagens behandling och ge patienten beröm.
Vid nästa besök startar man från början av inskolningstrappan, använder sig av beröm som positiv förstärkning, när barnet koopererar. Detta skall komma direkt och behandlaren skall tala om vad som är bra, varför barnet är duktigt etc. Negativ förstärkning och bestraffning skall undvikas, det är bättre att negligera negativt beteende inom vissa gränser.
Om barnet uppvisar samarbetssvårigheter så är det viktigt att först och främst analysera orsaken: Kan barnet inte? Vill barnet inte? Eller törs barnet inte? Beroende på vilken av dessa anledningar det är så skall man anpassa sin behandling efter det.
Tänk på att:
● Inte ha för hög fart
● Ha tålamod empati-förståelse
● Ge beröm!
● Avsluta med något som går bra!
Inskolning till injektion och lagning
Behandlingsmognad innebär att barnet nått en utvecklingsnivå, mental ålder (relaterad till intellektuell utveckling, social och känslomässig mognad samt språklig förmåga), vid vilken det kan förväntas acceptera tandbehandling. Behandlingsmognad innebär att barnet har en förmåga till:
● Koncentration
● Motivation – målinriktning
● Uthållighet
● Hantera rädsla
Barn under cirka 2½ års ålder är behandlingsomogna på grund av låg ålder. Det finns även äldre barn och ungdomar med psykisk utvecklingsstörning som aldrig når sådan mognad och därför inte förstår att samverka vid behandling.
Av 3åringar så når 15% positiv eller tveksam acceptans men dessa tar dock 20% längre tid att skola in än äldre barn -> ska fördelas på fler gånger och få längre tid.
När kooperation = 3 / akut
Ett beskrivet bemötande av dessa barn innefattar att en vuxen som står barnet nära håller om barnet. För att detta skall ge barnet upplevelsen av trygghet, som är det eftersträvade.
Viktigt att barnet slappnar av så att det upplever mindre smärtintensitet. Detta kan man försöka uppnå genom att sjunga, sätta på musik eller sätta på en TV.
FN:s konvention om barnets rättigheter
Den 20 november 1989 är en historisk dag för världens 2 miljarder barn. Då antog FN:s generalförsamling konventionen om barnets rättigheter, som nu är internationell lag. 187 av världens 192 länder har anslutit sig till konventionen som består av 54 artiklar.
❖ Med barn menas varje människa under 18 år.
❖ Den bärande principen i konventionen är “barnets bästa”.
❖ Barnets åsikt skall respekteras och barnet skall ges möjlighet att fritt uttrycka densamma.
❖ Rätt till hälso- och sjukvård.
Etiska principer
● Icke skadeprincipen: undgå övergrepp psykiskt/fysiskt.
● Godhetsprincipen: förebygga/behandla smärta/obehag.
● Autonomiprincipen: Säkra/respektera - integritet.
● Rättviseprincipen: ge alla samma möjligheter – betyder inte samma behandling.
Barn & ungdomar är olika
Hjärnans och kroppens utveckling följer en slags tågordning, där det ena steget för det mesta, men inte alltid, följer på det andra. Exempelvis kryper de flesta barn innan de till slut reser sig och börjar gå. Men det finns också enstaka barn som aldrig går igenom något krypstadium, eller som byter ut krypandet mot något annat kreativt sätt att ta sig fram, som att hasa sig fram på stjärten.
Barn har alltså olika förutsättningar, olika förväntningar samt olika förmågor. På grund av dessa olikheter så behöver alla barn en individuell ansats till inskolning.
Multifaktoriella och komplexa orsaker till DF/DA och BMP
Faktorerna barnet, föräldern och tandvårdsteamet påverkar barnets förmåga att samverka i tandvårdssituationen. Pilarna visar hur dessa faktorer kan ge effekt på tandvårdsrädsla (DFA) och behandlingssvårigheter (BMP). För vardera barnet, föräldern och
tandvårdsteamet är några påverkande faktorer uppräknade.
Prediktionsvariabler för DFA/BMP
● Föräldrars förväntan
● Ängslan, blyghet ”sitta själv”
● Erfarenheter av odontologisk eller medicinsk behandling
● Stort odontologiskt vårdbehov
● Inlärningssvårigheter
● Ålder
Hur uppstår uteblivande?
Om barnet eller föräldern upplever att tandvården skapar ångest, rädsla, stress, smärta *inte erbjuder kontinuitet, ges under tidsbrist och/eller inte anpassas individuellt så lär sig barnet att associera tandvård med obehag eller smärta.
Detta innebär att förtroendet bryts, framfarten minskar och uteblivande.
Rädsla, Ängslan, BMP, Odontofobi
Uppskattade förändringar i förekomst av tandrädsla, vägran, odontofobi och ångest hos barn och ungdomar.
● Ängslan - ej objektspecifikt, allmän oroskänsla, normal reaktion
● Tandvårdsrädsla - objektspecifikt, externt hot, normal reaktion
● Odontofobi - en allvarlig typ av tandvårdsrädsla som påverkar vardagsrutiner/socialt liv, undvikande av tandvård
● Behandlingsproblematik (BMP) - koopererar inte till tandvårdsbehandling Vi inom tandvården arbetar på två sätt med tandvårdsrädda patienter. Först och främst arbetar vi profylaktiskt mot uppkomst av rädsla. Sedan om rädsla redan finns så behandlar vi rädslan.
Hur fördelar sig behandlingsproblematik / tandvårdsrädsla bland barn?
Tandvårdsrädsla (DFA) är en subjektiv upplevelse hos barnet av rädsla, hot och ångest medan behandlingssvårigheter (BMP) är tandläkarens uppfattning av att barnets beteende på ett allvarligt sätt försvårar eller omöjliggör omhändertagande och tandbehandling.
Tandvårdsrädsla (DFA) och behandlingssvårigheter (BMP) är alltså inte samma sak.
Kom närmare - Om att överbrygga avståndet mellan barn och vuxna
I Barnombudsmannens årsrapport 2009 presenterades en statistisk undersökning om hur 750 barn i årskurserna 5 och 8 ser på sina rättigheter. Den visar att barn och ungdomar har en anmärkningsvärt låg tilltro till att vuxna kommer att bemöta dem respektfullt utanför hemmets och skolans väggar.
Barnen att de inte blir bemötta med respekt på exempelvis vårdcentraler och bibliotek.Bara 1 av 3 barn kände sig respekterade i tandvården. De kände att de behövde bli hörda, sedda och väl bemötta i högre utsträckning.
Hur vet man om patienten är rädd?
Det skulle underlätta betydligt om man kunde prediktera barn med risk för att DFA/BMP föreligger. I en prospektiv undersökning av 3-åringar i Sverige fann man två intervjuvariabler som skilde barn med negativt beteende från dem med positivt . Dessa var dels om
föräldrarna trodde att barnet skulle reagera negativt i tandvårdssituationen, dels om de ansåg att barnet var ängsligt eller blygt. Det är således viktigt att ställa frågor om barnet, dess bakgrund, personlighet och tidigare erfarenhet av tandvård och sjukvård, för att bättre kunna introducera och ta hand om barnet i tandvården.
Frågor som har du varit med om något obehagligt inom tandvården/vården….? Är det något som du inte tycker om här….? kan vara relevanta. Kan även vara bra att fråga om
vårdnadshavaren / familjen har tandvårdsrädsla.
Hur ska vi bemöta patienten?
Det är viktigt att bemöta patienten med respekt. Respekt kan visas genom att man tillsammans med barnet gör upp delmål och gränser för behandlingen som behandlaren sedan tar på allvar.
Den handlar även om en gradvis uppbyggnad av förtroende och kommunikation mellan barn och behandlare/team(förutsätter alltså ett gott samarbete teamet emellan) samt en
tillvänjning till hela tandvårdssituationen. Oro och misstro inför behandlingen kan finnas kvar hos barnet trots att man genomfört en praktisk genomgång av instrumenten. Barnet behöver exponeras flera gånger för att bli inskolat till situationen. Vid inskolningen är även andra faktorer viktiga för en lyckad upplevelse. En positiv attityd hos behandlaren är till exempel viktigt på sikt. Det har visat sig att patienten vid nästa besök automatiskt återkopplar till de känslor och det stämningsläge som han/hon lämnar behandlingsrummet i. Alltså är det önskvärt att patienten vid varje behandling kan lämna kliniken med en känsla av lyckande.
Därmed bör man alltid kunna visa uppskattning för barnets förmåga till deltagande, till exempel att barnet över huvud taget kommit till behandlingen eller försökt att samarbeta i ett behandlingsmoment.
Hur uppstår tandvårdsrädsla?
Tandvårdsrädsla tenderar uppstå genom klassisk betingning. Patienten går till tandläkaren och upplever antingen ångest, smärta, rädsla eller någon annan negativ känsla. Därefter så börjar barnet associera detta med tandläkaren vilket leder till tandläkarskräck.
Men det finns andra sätt att “lära” sig att vara rädd. Rachman postulerade (1977) att det i huvudsak finns tre vägar för ett barn att utveckla en rädsla för något. Detta kan vara genom direkta upplevelser av något skrämmande, att observera någon annan samt via information om det som skrämmer barnet.
För tandvårdsrädda barn 8-19 år så associeras rädsla med mer smärta. Barn med tandvårdsrädsla tycker att sprutor, borr, extraktioner och röntgenbilder gör mest ont.
Beteendeproblematik (BMP)
När kan man börja tala om BMP utan tandvårdsrädsla?
Det är rimligt att en individ ska ha uppnått behandlingsmogen ålder för att man ska kunna tala om tandvårdsrädsla. Behandlingsmognad innebär att barnet nått en utvecklingsålder (relaterad till fysisk och intellektuell utveckling, social och känslomässig mognad samt språklig förmåga) då det kan förväntas samarbeta och acceptera tandbehandling. Denna mognadsnivå nås vid cirka 2,5 års ålder vid en normal utveckling.
Andra faktorer som kan bidra till att ett barn inte koopererar är:
● Ej inskolad.
● Olämplig tidpunkt (ej mätt, frisk…barnets dagsform).
● Andningshinder (förkyld) Otillräcklig smärtlindring.
● Familjerelaterade orsaker? (skilsmässa, traumatisk händelse).
● Uppfostran (gränssättning) Neuropsykiatrisk problematik.
Utöver barnets ålder och mognad har allmän rädsla, ängslan och barnets personlighet relaterats till tandvårdsrädsla/behandlingssvårigheter. Barn som är blyga och känslomässigt ostabila (gråtande, tillbakadragna, rädda, ilskna och temper tantrum) är överrepresenterade i gruppen av tandvårdsrädda medan barn med behandlingssvårigheter karaktäriseras av hög aktivitetsnivå.
Blyga och emotionella barn ska man försöka skapa kontakt och trygghet med. Detta har såklart tid men det brukar bli markant mycket enklare att hantera barnet när man byggt upp lite tillit.
För aktiva och arga barn så kan man försöka med att lägga in små pauser emellanåt.
Andra faktorer som kan bidra till DFA/BMP
- Funktionshindrade barn samt barn med psykisk sjukdom. Dessa barn kräver individuell anpassning i tandvårdssituationen. Tandvårdspersonal med specialkunskap är bra för denna grupp.
- Kräkreflexer: Studie visar att kräkreflexer är signifikant fler i en grupp tandvårdsrädda barn. Uttalade kräkreflexer kan vara en orsak till utveckling av tandvårdsrädsla.
- Tandvårdsrädsla i familjen.
- Smärtupplevelser
- Tandvårdspersonalens uppträdande.
- Kränkande behandling
- Stort behandlingsbehov vid 5 års ålder. Frekventa invasiva procedurer såsom extraktioner är speciellt en riskfaktorer för DFA.
Latent inhibition
Latent inhibition förklaras bäst med ett exempel. Tänk på när du sist höll i ett dörrhandtag.
Hur såg handtaget ut? Var var det placerat? Om det är lite svårt att komma ihåg så är det på grund av latent inhibition. Din hjärna är så pass van vid att se dörrhandtag vid det här laget att du fullständigt ignorerar dom 90% av gångerna. Latent inhibition innebär alltså att vi ignorerar en stor del av det vi ser och som händer runt omkring oss för att vi inte ska bli överväldigade.
● Barn som varit med om positiva behandlingar var mindre rädda förmodligen på grund av någon form av latent inhibition.
● Barn med BMP hade oftare lagat utan bedövning jämfört med barn som inte var svårbehandlade.
Mål för barntandvården
● Arbeta hälsobefrämjande.
● Arbeta så att barn och ungdomar lär sig att acceptera tandvård och känna trygghet i tandvårdssituationen.
● För att de i vuxen ålder skall vara motiverade till regelbunden tandvård.
Förebygga DFA/BMP - tandvården Intresse och kunskap
Trygg behandlingsmiljö
Minimerande av smärta och obehag
Systematisk introduktion/inskolning/tillvänjning Tillräckligt med tid
Samarbete med familjen Tandhälsoinriktning i vården Behandlarens beteende och attityd
Förutsätt alltid att barnet/tonåringen är ängslig/rädd tills det motbevisats Behandlarens kontakten med barnet
Möt barnet efter att ha avläst och bedömt dess känslor/rädsla/kooperation Överraska det inte bakifrån
Möt barnet helst i ögonhöjd
Ge barnet en pauser – det koopererar lättare om man inte är för tätt inpå
Karies hos barn del 1 Primära bettet
Tandvårdslagen(3-19 år)
Tandvården regleras genom lagar och regeringsförordningar, bland annat genom
Tandvårdslagen (1985:125). Alla barn och ungdomar ska enligt tandvårdslagen (1985:125) kallas till regelbunden, fullständig och avgiftsfri tandvård till och med det år de fyller 19. Från och med 2017 ska gränsen för avgiftsfri tandvård vara 21 år för att sedan höjas till 23 år 2018. Barn och ungdomar som är skrivna i Västra Götaland har fri tandvård till och med 31 december det år de fyller 24 år.
Vi står inför nya utmaningar
● Bemanning- man har svårt att på många ställen att få tag på tandhygienister och tandsköterskor.
● Nyanlända barn - Dessa barn ser annorlunda ut när det gäller den orala hälsan och tenderar ha mycket kariesproblematik. Även svårt att nå fram till dessa barn pga den språkliga barriären.
● Tandhälsa - Barn i föreskoleåldern börjar få mer karies.
● Längre revisionsintervall - Dessa brukade vara årligen. Nu är de varje 1.5 år.
Etiska principer
När man arbetar med barn(och vuxna egentligen) så är det viktigt att vi aldrig glömmer våra etiska principer. Dessa är:
• Att inte skada - Undvika att skada patienten.
• Att göra gott - Hjälpa barnet med att stävja tandvärk.
• Att vara rättvis - Alla barn behandlas lika.
• Att säkra och respektera barnets autonomi - Barnet ska ha inflytande även sin vård.
• Att säkra och respektera barnets integritet - Barnets uppgifter skall inte spridas.
Livskvalité
Barn ska ha god livskvalite. Att ha en god livskvalite är att den allmänna hälsan inte påverkas av hur det ser ut i munnen. Att barnet kan växa i både längd och vikt, barn med mycket karies och smärta i munnen tenderar att inte gå upp i vikt eller t.o.m ibland gå ner i vikt. När man sedan hjälper dessa barn inom pedodontin så brukar de öka i vikt.
Barn ska inte heller behöva vara vakna på nätterna för att de gör ont i tänderna samt att de kan tugga och äta vad dom vill.
Andelens kariesfria barn i primära bettet
Om man tittar på hur det har gått i Sverige gällande kariesfrihet. Om vi tittar på 3åringar så ser vi att andelen kariesfria 3åringar har ökat från 1985 till 2005 för att plana ut där. Idag så är 95% av 3åringarna kariesfria.
Dessa 3åringarnas lyckas vi dock inte hålla kariesfria. När dom sedan blir 6 år då ser vi att många inte längre är kariesfria.
Om man har karies i det primära bettet så löper man större risk att få karies i det permanenta bettet. Så det gäller att se till att barn aldrig får sitt första kariesangrepp
egentligen. Tänk även på att bland barn som har mer än 10 kariesangrepp vid 5 års ålder så är var tredje tandvårdsrädd 5 år senare.
Barn med karies
Först och främst ska man alltid börja med en helhetsbedömning av barnet innan vi går vidare till terapiplaneringen.
