Marie Blomberg Professor Överläkare
Obesitas under graviditet och
förlossning
Andel kvinnor med fetma i befolkningen (procent) fördelat på utbildningsnivå, 2006–2020
12%
23%
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0
Birth region vs. obesity
Odds ratio
Basic adjustment
Basic adjustment + educational attainment
Sweden
Central Europe, eastern Europe and central Asia
High income countries
North Africa and Middle East
Sub-Saharan Africa Latin America
and Caribbean
Southeast Asia and east Asia South Asia
A
Odds of obesity in early pregnancy by birth regions. Basic adjustments were age, parity and gestational age at first antenatal care visit. Models were also further adjusted for educational attainment. N=568,976
Henriksson et al. PLoS One. 2020
0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6
<18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 35-39.9 ≥40
BMI
OR
Any congenital malformation
Relatively severe congenital malformations
BMI och risken för missbildning
Blomberg et al. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2010
Fetma klass I-III och risken för missbildning hos fostret
Blomberg et al Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2010
MFR 1995 to 2007
Persson M et al BMJ. 2017
2001 to 2014
Fetma och missbildning- mekanismer?
• Metabola förändringar:
insulinresistens,
hyperinsulinemi, latent
diabetes typ II, hyperglykemi
• Brist på näringsämnen:
bantning, näringsfattig kost
• Större behov av
näringsämnen ex folsyra
• Inflammation
To investigate the association of obesity on platelet-derived thromboxane inhibition in high-risk women treated with low-dose aspirin for preeclampsia prevention
High-risk obese women receiving low-dose aspirin for the prevention of preeclampsia have lower rates of complete inhibition of TXB2. These data suggest that an increase in aspirin dosing or frequency may be necessary in this population.
Finneran et al AJOG 2019
BMI och % suboptimal ultraljudsbild
0 10 20 30 40 50 60
BMI<30 Fetmaklass I Fetmaklass II Fetmaklass III fyrkammarbild ryggrad
Hendler et al IntJ Obes Relat Metab Disord 2004
%
Impact of maternal body mass index on the antenatal detection of congenital anomalies
Best et al BJOG 2012 Volume 119, Issue 12, pages 1503-1511.
Comparison between BMI category (blue >25 orange = 25-29.9, grey = 30-34.9, 95 yellow ≥ 35), and the mean quality score for all images
The effect of maternal body mass index on fetal ultrasound image quality
26,954 ultrasound images from the routine mid trimester ultrasound.
Papageorghiou, et al Am J Ob Gyn 2021
Predicted probability of excess error in EFW by prepregnancy BMI
Live-born
singleton infant between 23 0/7 and 31 6/7 weeks of gestation and had an
ultrasound
estimated fetal weight within 7 days before delivery
Excess error
>20%
Atlass et al AJOG MFM 2022
Practice Points-second-trimester anatomic evaluation in obese women
• They should be counseled on the lower detection rate and increased residual risk due to poor
visualization.
• The optimal timing of ultrasound is between 18 and 24 weeks
• Experienced sonographers
• Repeat examination and more advanced equipment may improve visualization
• Using an ultrasound window with the shortest depth of subcutaneous adipose tissue can improve
visualization
Tsai P, et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015.
1 pound =
0.45359237 kilograms
Conclusion:
Although the risk of a no call result increases with maternal weight, cell-free DNA screening should be offered to all women
at 9 to 12 weeks’ gestation, allowing the option to have chorionic villus
sampling after a positive test result.
GDM
För varje ökning av BMI med 5 enheter ökar
risken för GDM med 48%
Torloni et al Obes Rev 2009 Singh et al J Matern Fetal Neonatal Med 2012
Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved.
From: Maternal Obesity and Risk of Preterm Delivery Cnattingius et al 2013
JAMA. 2013;309(22):2362-2370. doi:10.1001/jama.2013.6295
En kvinna med morbid fetma har 4 gånger ökad
risk att föda extremprematurt på grund av medicinskt inducerad förlossning, men också fördubblad risk att föda spontant
Graviditetshypertoni/preeklampsi
• Fetmaklass I 10,2%
• Fetmaklass II och III 12,3%
• Fetmaklass I 10%
• Fetmaklass II 12,8%
• Fetmaklass III 16,3 %
Weiss et al Am J Obstet Gynecol 2004, Schummers et al Obstet Gynecol 2015, Jenabi et al J Matern Fetal Neonatal Med. 2016.
IUFD
0 1 2 3
IUFD
BMI 29,1-35 BMI 35,1-40 BMI>40
• Den fetmarelaterade risken är mest uttalad i fullgången
graviditet och vid överburenhet
• Mekanismen?
ökat inflammatoriskt svar placentainsufficiens
onormal metabol profil
Riskökning
Cedergren Obstet Gynecol 2004 Woolner et al Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2015
For patients with prepregnancy BMI of 35.0–39.9, weekly antenatal fetal surveillance may be considered beginning by 37 0/7 weeks of gestation. For patients with prepregnancy BMI 40 or greater, weekly antenatal fetal surveillance may be considered beginning at 34 0/7 weeks of gestation.
Indications for outpatient antenatal fetal surveillance. ACOG Committee Opinion No. 828. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2021; 137:e177–97. (Level III)
Stillbirth or neonatal death before 45 post‐menstrual weeks in relation to gestational
duration in pregnancies at 39 weeks of gestation or beyond: the impact of parity and body mass index. A national cohort study
Lindegren et al BJOG 2021
BMI och vändningar
Svensson et al AOGS 2021
Förlossning
0 1 2 3
Induktion Sectio VE/tång
BMI 29,1-35 BMI 35,1-40 BMI>40 Riskökning
Cedergren Obstet Gynecol 2004
Förlossning
0 1 2 3
Induktion Sectio VE/tång
BMI 29,1-35 BMI 35,1-40 BMI>40 Riskökning
Cedergren Obstet Gynecol 2004
Ellis et al. Journal of Midwifery & Women's Health, 2019
Kejsarsnitt
Andelen kejsarsnitt efter induktion hos kvinnor med BMI över och under 30 2020-21 Sverige
21.4%
28.3%
Graviditetsregistret 210818
Tid i aktiv fas- inducerade förstföderskor
Carlhäll et al. Acta Obstet Gynecol 2020 Adjustments were made for maternal age, birthweight, gestational weight gain and smoking in early pregnancy. P for difference between BMI groups <.001
N=15 259
Roloff et al Int J Gynaecol Obstet 2015
Kumulativ oxytocindos
• Kvinnor med BMI >40 matchades med kvinnor med BMI <28 för gestationslängd, födelsevikt, cx dilatation och ffd station vid inskrivning på
förlossningen.
• Oxytocin max dos 17.7±4.7 and 13.1±5.0 mU/min, (P=0.001).
• Oxytocin dos/min under öppningsskedet (11.6±4.8 vs. 8.6±4.1 mU/min; P=0.020).
Hill et al J Perinat med 2015
Oxytocin utilization for labor induction
Förlossning
0 1 2 3
Induktion Sectio VE/tång
BMI 29,1-35 BMI 35,1-40 BMI>40 Riskökning
Cedergren Obstet Gynecol 2004
0 5 10 15 20 25
BMI <18.5 BMI 18.4-24.9 BMI 25-29.9 BMI 30-34.9 BMI 35+
Förstföderskor Justerade värden
Omföderskor Justerade värden
Figur 25. Frekvens akut kejsarsnitt i relation till moderns Body Mass Index (BMI, kg/m2)
Procent
Källa: Socialstyrelsen, Medicinska födelseregistret 2008-2017
Indikation för akut kejsarsnitt
BMI Värkrubbning
O62-63
Obstruktion
O64-66
<20 0.57* 1.05
20-24.9 referens referens
25-29.9 1.50* 1.08
30-34.9 2.15* 1.65
35-39.9 2.69* 1.08
>40 4.05* 1.56
Cedergren Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009
Carlhäll et al Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013
Normalvikt 8,8h Klass I 9,1h Klass II 9,2h Klass III 9,8h
Förlossningstid
Korrigerat för ålder och barnvikt
BMI Mediantid
krystfas 18.5-24.9 33min 25-29.9 32 min 30-34.9 29 min 35-39.9 29 min
≥40 27 min
Tid i aktiv förlossning i relation till BMI-klass
• Öppningsskedet 4-10 cm ökar med stigande BMI
• Ffa början av öppningsskedet längre tid om högt BMI
• Tid i nedträngandefas /krystfas skiljer sig inte mellan BMI klasserna
Kominiarek et al AJOG 2011
PICRINO
Can the use of a next generation Partograph based on WHO’s latest Intrapartum Care Recommendations Improve Neonatal
Outcomes?
Försämrad kontraktilitet hos obesa
Myometriet kontraherar sig med minskad frekvens och amplitud.
Även
förändringar i Cajonflödet.
The force and Ca2+in spontaneously contracting myometrial strips taken from women having elective caesarean section at term (top). The amplitude and frequency of contractions from underweight (uw), BMI <19.9 kg/m2; normal (n), BMI 20–24.9 kg/m2; overweight (ow), BMI 25–29.9 kg/m2; obese (ob), BMI >30 kg/m2. Asterisks indicate statistically significant difference from normal-weight group.
Zhang et al BJOG 2007
Maternal body mass index and oxytocin in augmentation of labour in nulliparous women with spontaneous onset
Medel och 95%
konfidensintervall
** p<0.01; *** p<0.001
Ramö Isgren et al. BMJ open 2021
BMI och oxytocinreceptorn
Myometrial oxytocin receptor protein expression Correlation of myometrial oxytocin receptor gene
expression
Grotegut et al Reprod Sci 2013
Serial oxytocin levels, analysed by mass spectrometry, during oxytocin infusion in labour in non-obese and obese women
➢ Prospektiv observationsstudie (2019-2020)
➢ Linköping
➢ Fullgången graviditet
➢ 2 grupper icke-obesa (n=12)/obesa (n=28)
Mediannivåer av oxytocin i plasma innan start och efter varje ökning av oxytocininfusionen
Ramö Isgren et al. Manuscript
Leptin och uteruskontraktilitet
Leptin har en kumulativ hämmande effekt på spontan och oxytocin inducerad myometrie- kontraktilitet
Leptin och visfatin hämmar kontraktioner i myometrie-fibrer
Moynihan et al AJOG 2006, Mumtaz et al . Life Sci 2015
Maternal prepregnancy obesity and the risk of shoulder dystocia: a meta‐analysis
Zhang et al BJOG 2018 Volume: 125, Issue: 4, Pages: 407-413
For class III obesity versus nonobesity, the pooled RR of shoulder dystocia was 2.47 (95% CI: 1.56–3.93
BMI och postpartumblödning
>1000ml
0 0,5 1 1,5 2 2,5
<18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 35-39.9 40+
Atoni Placentaretention
OR
Justerat för ålder, rökning, paritet och födelseår
NS
Blomberg Obstet Gynecol 2011
BMI Partiell
sfinkterskada aOR 95%CI
Total
sfinkterskada aOR 95%CI
<18.5 1.24 1.14-1.36 1.48 1.27-1.74
18.5-24.9 ref ref
25-29.9 0.92 0.88-0.95 0.90 0.84-0.97 30-34.9 0.90 0.84-0.96 0.77 0.67-0.88 35-39.9 0.79 0.70-0.90 0.65 0.50-0.83
≥40 0.82 0.66-1.02 0.47 0.28-0.78
MFR 1998-2011 Justerat för födelseår, mammans ålder, barnets födelsevikt, fosterläge, instrumentell förlossning
Blomberg Biomed Res Int 2014
BMI och AVD/anovaginal distance
Hjertberg et al Biomed Res Int 2018
Vaginal förlossning eller sectio vid högt BMI?
Välkända risker för modern vid sectio:
• Anestesiologiska risker:
intubationssvårigheter, hypotoni, otillräcklig effekt av LA
• Operationskomplikationer: tekniskt komplicerat, blödning
• Postoperativa: serom, sårruptur, infektion
Neonatal aspiration/lungblödning, sepsis, kramper
0 1 2 3 4
Aspiration/lungblödning Sepsis Kramper
BMI 30-34.9 BMI 35-39.9 BMI 40+
OR
Referens:
normalvikt
Blomberg Obstet Gynecol 2013
BMI och risken för dåligt neonatalt utfall vid olika förlossningssätt
0 1 2 3
<18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 35-39.9 40+
Normal förlossning Instrumentell förlossning Elektivt sectio Akut sectio
OR
NS
Blomberg Obstet Gynecol 2013
BMI och postpartuminfektion
Axelsson et al J Perinat Med 2017
BMI Sårinfektion Endometrit Bröstböld
OR 95% CI OR 95%CI OR 95%CI
25-29.9 1.42 1.31-1.54 1.18 1.12-1.23 0.95 0.88-1.00 30-34.9 2.39 2.16-2.65 1.29 1.21-1.38 0.76 0.68-0.85
≥35 4.24 3.79-4.74 1.38 1.26-1.53 0.47 0.38-0.59
Term pregnancies 2005-2012.
Claesson et al Breastfeed Med. 2020
BMI och amning
Claesson et al Midwifery 2019
BMI och intentionen att amma
• Ökad risk för missbildning hos fostret
• Färre missbildningar upptäcks vid ultraljud
• Oftare GDM preeklampsi och IUFD
• Livmodern drar ihop sig sämre, längre
förlossningstid och fler atoniska blödningar
• Minskad risk för bäckenbottenskador?
• Nyfödda barnen har fler allvarliga komplikationer under första levnadsveckan oavsett förlossningssätt
• Ökad risk för postpartum infektion
• Färre som ammar