• No results found

Obesitas under graviditet och förlossning. Marie Blomberg Professor Överläkare

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Obesitas under graviditet och förlossning. Marie Blomberg Professor Överläkare"

Copied!
52
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Marie Blomberg Professor Överläkare

Obesitas under graviditet och

förlossning

(2)
(3)

Andel kvinnor med fetma i befolkningen (procent) fördelat på utbildningsnivå, 2006–2020

12%

23%

(4)

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

Birth region vs. obesity

Odds ratio

Basic adjustment

Basic adjustment + educational attainment

Sweden

Central Europe, eastern Europe and central Asia

High income countries

North Africa and Middle East

Sub-Saharan Africa Latin America

and Caribbean

Southeast Asia and east Asia South Asia

A

Odds of obesity in early pregnancy by birth regions. Basic adjustments were age, parity and gestational age at first antenatal care visit. Models were also further adjusted for educational attainment. N=568,976

Henriksson et al. PLoS One. 2020

(5)

0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6

<18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 35-39.9 ≥40

BMI

OR

Any congenital malformation

Relatively severe congenital malformations

BMI och risken för missbildning

Blomberg et al. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2010

(6)

Fetma klass I-III och risken för missbildning hos fostret

Blomberg et al Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2010

MFR 1995 to 2007

(7)

Persson M et al BMJ. 2017

2001 to 2014

(8)

Fetma och missbildning- mekanismer?

• Metabola förändringar:

insulinresistens,

hyperinsulinemi, latent

diabetes typ II, hyperglykemi

• Brist på näringsämnen:

bantning, näringsfattig kost

• Större behov av

näringsämnen ex folsyra

• Inflammation

(9)

To investigate the association of obesity on platelet-derived thromboxane inhibition in high-risk women treated with low-dose aspirin for preeclampsia prevention

High-risk obese women receiving low-dose aspirin for the prevention of preeclampsia have lower rates of complete inhibition of TXB2. These data suggest that an increase in aspirin dosing or frequency may be necessary in this population.

Finneran et al AJOG 2019

(10)

BMI och % suboptimal ultraljudsbild

0 10 20 30 40 50 60

BMI<30 Fetmaklass I Fetmaklass II Fetmaklass III fyrkammarbild ryggrad

Hendler et al IntJ Obes Relat Metab Disord 2004

%

(11)

Impact of maternal body mass index on the antenatal detection of congenital anomalies

Best et al BJOG 2012 Volume 119, Issue 12, pages 1503-1511.

(12)

Comparison between BMI category (blue >25 orange = 25-29.9, grey = 30-34.9, 95 yellow ≥ 35), and the mean quality score for all images

The effect of maternal body mass index on fetal ultrasound image quality

26,954 ultrasound images from the routine mid trimester ultrasound.

Papageorghiou, et al Am J Ob Gyn 2021

(13)

Predicted probability of excess error in EFW by prepregnancy BMI

Live-born

singleton infant between 23 0/7 and 31 6/7 weeks of gestation and had an

ultrasound

estimated fetal weight within 7 days before delivery

Excess error

>20%

Atlass et al AJOG MFM 2022

(14)

Practice Points-second-trimester anatomic evaluation in obese women

• They should be counseled on the lower detection rate and increased residual risk due to poor

visualization.

• The optimal timing of ultrasound is between 18 and 24 weeks

• Experienced sonographers

• Repeat examination and more advanced equipment may improve visualization

• Using an ultrasound window with the shortest depth of subcutaneous adipose tissue can improve

visualization

Tsai P, et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015.

(15)

1 pound =

0.45359237 kilograms

Conclusion:

Although the risk of a no call result increases with maternal weight, cell-free DNA screening should be offered to all women

at 9 to 12 weeks’ gestation, allowing the option to have chorionic villus

sampling after a positive test result.

(16)

GDM

För varje ökning av BMI med 5 enheter ökar

risken för GDM med 48%

Torloni et al Obes Rev 2009 Singh et al J Matern Fetal Neonatal Med 2012

(17)

Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved.

From: Maternal Obesity and Risk of Preterm Delivery Cnattingius et al 2013

JAMA. 2013;309(22):2362-2370. doi:10.1001/jama.2013.6295

En kvinna med morbid fetma har 4 gånger ökad

risk att föda extremprematurt på grund av medicinskt inducerad förlossning, men också fördubblad risk att föda spontant

(18)

Graviditetshypertoni/preeklampsi

• Fetmaklass I 10,2%

• Fetmaklass II och III 12,3%

• Fetmaklass I 10%

• Fetmaklass II 12,8%

• Fetmaklass III 16,3 %

Weiss et al Am J Obstet Gynecol 2004, Schummers et al Obstet Gynecol 2015, Jenabi et al J Matern Fetal Neonatal Med. 2016.

(19)

IUFD

0 1 2 3

IUFD

BMI 29,1-35 BMI 35,1-40 BMI>40

• Den fetmarelaterade risken är mest uttalad i fullgången

graviditet och vid överburenhet

• Mekanismen?

ökat inflammatoriskt svar placentainsufficiens

onormal metabol profil

Riskökning

Cedergren Obstet Gynecol 2004 Woolner et al Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2015

For patients with prepregnancy BMI of 35.0–39.9, weekly antenatal fetal surveillance may be considered beginning by 37 0/7 weeks of gestation. For patients with prepregnancy BMI 40 or greater, weekly antenatal fetal surveillance may be considered beginning at 34 0/7 weeks of gestation.

Indications for outpatient antenatal fetal surveillance. ACOG Committee Opinion No. 828. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2021; 137:e177–97. (Level III)

(20)

Stillbirth or neonatal death before 45 post‐menstrual weeks in relation to gestational

duration in pregnancies at 39 weeks of gestation or beyond: the impact of parity and body mass index. A national cohort study

Lindegren et al BJOG 2021

(21)
(22)

BMI och vändningar

Svensson et al AOGS 2021

(23)

Förlossning

0 1 2 3

Induktion Sectio VE/tång

BMI 29,1-35 BMI 35,1-40 BMI>40 Riskökning

Cedergren Obstet Gynecol 2004

(24)

Förlossning

0 1 2 3

Induktion Sectio VE/tång

BMI 29,1-35 BMI 35,1-40 BMI>40 Riskökning

Cedergren Obstet Gynecol 2004

(25)

Ellis et al. Journal of Midwifery & Women's Health, 2019

Kejsarsnitt

(26)

Andelen kejsarsnitt efter induktion hos kvinnor med BMI över och under 30 2020-21 Sverige

21.4%

28.3%

Graviditetsregistret 210818

(27)

Tid i aktiv fas- inducerade förstföderskor

Carlhäll et al. Acta Obstet Gynecol 2020 Adjustments were made for maternal age, birthweight, gestational weight gain and smoking in early pregnancy. P for difference between BMI groups <.001

N=15 259

(28)

Roloff et al Int J Gynaecol Obstet 2015

Kumulativ oxytocindos

(29)

• Kvinnor med BMI >40 matchades med kvinnor med BMI <28 för gestationslängd, födelsevikt, cx dilatation och ffd station vid inskrivning på

förlossningen.

• Oxytocin max dos 17.7±4.7 and 13.1±5.0 mU/min, (P=0.001).

• Oxytocin dos/min under öppningsskedet (11.6±4.8 vs. 8.6±4.1 mU/min; P=0.020).

Hill et al J Perinat med 2015

Oxytocin utilization for labor induction

(30)

Förlossning

0 1 2 3

Induktion Sectio VE/tång

BMI 29,1-35 BMI 35,1-40 BMI>40 Riskökning

Cedergren Obstet Gynecol 2004

(31)

0 5 10 15 20 25

BMI <18.5 BMI 18.4-24.9 BMI 25-29.9 BMI 30-34.9 BMI 35+

Förstföderskor Justerade värden

Omföderskor Justerade värden

Figur 25. Frekvens akut kejsarsnitt i relation till moderns Body Mass Index (BMI, kg/m2)

Procent

Källa: Socialstyrelsen, Medicinska födelseregistret 2008-2017

(32)

Indikation för akut kejsarsnitt

BMI Värkrubbning

O62-63

Obstruktion

O64-66

<20 0.57* 1.05

20-24.9 referens referens

25-29.9 1.50* 1.08

30-34.9 2.15* 1.65

35-39.9 2.69* 1.08

>40 4.05* 1.56

Cedergren Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009

(33)

Carlhäll et al Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013

Normalvikt 8,8h Klass I 9,1h Klass II 9,2h Klass III 9,8h

Förlossningstid

Korrigerat för ålder och barnvikt

BMI Mediantid

krystfas 18.5-24.9 33min 25-29.9 32 min 30-34.9 29 min 35-39.9 29 min

≥40 27 min

(34)

Tid i aktiv förlossning i relation till BMI-klass

Öppningsskedet 4-10 cm ökar med stigande BMI

Ffa början av öppningsskedet längre tid om högt BMI

Tid i nedträngandefas /krystfas skiljer sig inte mellan BMI klasserna

Kominiarek et al AJOG 2011

(35)

PICRINO

Can the use of a next generation Partograph based on WHO’s latest Intrapartum Care Recommendations Improve Neonatal

Outcomes?

(36)

Försämrad kontraktilitet hos obesa

Myometriet kontraherar sig med minskad frekvens och amplitud.

Även

förändringar i Cajonflödet.

The force and Ca2+in spontaneously contracting myometrial strips taken from women having elective caesarean section at term (top). The amplitude and frequency of contractions from underweight (uw), BMI <19.9 kg/m2; normal (n), BMI 20–24.9 kg/m2; overweight (ow), BMI 25–29.9 kg/m2; obese (ob), BMI >30 kg/m2. Asterisks indicate statistically significant difference from normal-weight group.

Zhang et al BJOG 2007

(37)

Maternal body mass index and oxytocin in augmentation of labour in nulliparous women with spontaneous onset

Medel och 95%

konfidensintervall

** p<0.01; *** p<0.001

Ramö Isgren et al. BMJ open 2021

(38)

BMI och oxytocinreceptorn

Myometrial oxytocin receptor protein expression Correlation of myometrial oxytocin receptor gene

expression

Grotegut et al Reprod Sci 2013

(39)

Serial oxytocin levels, analysed by mass spectrometry, during oxytocin infusion in labour in non-obese and obese women

➢ Prospektiv observationsstudie (2019-2020)

➢ Linköping

➢ Fullgången graviditet

➢ 2 grupper icke-obesa (n=12)/obesa (n=28)

Mediannivåer av oxytocin i plasma innan start och efter varje ökning av oxytocininfusionen

Ramö Isgren et al. Manuscript

(40)

Leptin och uteruskontraktilitet

Leptin har en kumulativ hämmande effekt på spontan och oxytocin inducerad myometrie- kontraktilitet

Leptin och visfatin hämmar kontraktioner i myometrie-fibrer

Moynihan et al AJOG 2006, Mumtaz et al . Life Sci 2015

(41)
(42)

Maternal prepregnancy obesity and the risk of shoulder dystocia: a meta‐analysis

Zhang et al BJOG 2018 Volume: 125, Issue: 4, Pages: 407-413

For class III obesity versus nonobesity, the pooled RR of shoulder dystocia was 2.47 (95% CI: 1.56–3.93

(43)

BMI och postpartumblödning

>1000ml

0 0,5 1 1,5 2 2,5

<18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 35-39.9 40+

Atoni Placentaretention

OR

Justerat för ålder, rökning, paritet och födelseår

NS

Blomberg Obstet Gynecol 2011

(44)

BMI Partiell

sfinkterskada aOR 95%CI

Total

sfinkterskada aOR 95%CI

<18.5 1.24 1.14-1.36 1.48 1.27-1.74

18.5-24.9 ref ref

25-29.9 0.92 0.88-0.95 0.90 0.84-0.97 30-34.9 0.90 0.84-0.96 0.77 0.67-0.88 35-39.9 0.79 0.70-0.90 0.65 0.50-0.83

≥40 0.82 0.66-1.02 0.47 0.28-0.78

MFR 1998-2011 Justerat för födelseår, mammans ålder, barnets födelsevikt, fosterläge, instrumentell förlossning

Blomberg Biomed Res Int 2014

(45)

BMI och AVD/anovaginal distance

Hjertberg et al Biomed Res Int 2018

(46)

Vaginal förlossning eller sectio vid högt BMI?

Välkända risker för modern vid sectio:

• Anestesiologiska risker:

intubationssvårigheter, hypotoni, otillräcklig effekt av LA

• Operationskomplikationer: tekniskt komplicerat, blödning

• Postoperativa: serom, sårruptur, infektion

(47)

Neonatal aspiration/lungblödning, sepsis, kramper

0 1 2 3 4

Aspiration/lungblödning Sepsis Kramper

BMI 30-34.9 BMI 35-39.9 BMI 40+

OR

Referens:

normalvikt

Blomberg Obstet Gynecol 2013

(48)

BMI och risken för dåligt neonatalt utfall vid olika förlossningssätt

0 1 2 3

<18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 35-39.9 40+

Normal förlossning Instrumentell förlossning Elektivt sectio Akut sectio

OR

NS

Blomberg Obstet Gynecol 2013

(49)

BMI och postpartuminfektion

Axelsson et al J Perinat Med 2017

BMI Sårinfektion Endometrit Bröstböld

OR 95% CI OR 95%CI OR 95%CI

25-29.9 1.42 1.31-1.54 1.18 1.12-1.23 0.95 0.88-1.00 30-34.9 2.39 2.16-2.65 1.29 1.21-1.38 0.76 0.68-0.85

≥35 4.24 3.79-4.74 1.38 1.26-1.53 0.47 0.38-0.59

Term pregnancies 2005-2012.

(50)

Claesson et al Breastfeed Med. 2020

BMI och amning

(51)

Claesson et al Midwifery 2019

BMI och intentionen att amma

(52)

• Ökad risk för missbildning hos fostret

• Färre missbildningar upptäcks vid ultraljud

• Oftare GDM preeklampsi och IUFD

• Livmodern drar ihop sig sämre, längre

förlossningstid och fler atoniska blödningar

• Minskad risk för bäckenbottenskador?

• Nyfödda barnen har fler allvarliga komplikationer under första levnadsveckan oavsett förlossningssätt

• Ökad risk för postpartum infektion

• Färre som ammar

Take home message

References

Related documents

Table 3: Summary of the imaging profiles for IPD, PSP, MSA, CBD, ET, DLB, AD and FTD regarding the modalities of FDG PET and DaTSCAN. The literature is to a high degree

There are no remaining options to be issued to senior executives... Doro’s loans in 2009 and 2008 only reflected the loans needed for the business and investments of net assets

Doros strategi för att bli ledande inom telekom för seniorer samt att uppnå långsiktig lönsam tillväxt och sina finansiella mål bygger på koncernens omfattande kunskap om

We recommend to the annual meeting of shareholders that the income statements and balance sheets of the parent company and the group be adopted, that the profit of the parent

He joined the Regional Cancer center west in 2010, as well as the Swedish Hip Arthroplasty Register and the Center of Registers in 2015.. He was enrolled as a PhD student in 2016

Comorbidity decreased the restricted mean survival time for patients with total hip arthroplasty: An observational register study of 150,367 patients from the Swedish Hip

Patients with inferior renal function were exposed to higher mean absorbed renal dose per administered activity and developed higher grade of haematological

[r]