MÅNGA BÄCKAR SMÅ
Fem studier av förbättringsarbete inom Region Skåne Mats Andersson (red.)MA TS ANDER SS ON (r ed .) MÅNG A BÄCKAR SMÅ RAP POR T: 200 9 :1
Denna rapport handlar om förbättringsarbete inom Region Skåne och är ett resultat av ett samarbete mellan Malmö högskola och Utvecklingscentrum, Region Skåne. Rapporten bygger på fem magisteruppsatser från Malmö högskolas socionomutbildning med inriktning mot verksamhetsutveckling. Uppsatserna examinerades våren 2009 och har i denna utgåva skrivits om till populärvetenskapliga kapitel, av uppsatsförfattarna själva, i syfte att på ett lättare sätt tillgängliggöra resultaten av studierna. Ambitionen är att på ett enkelt och kortfattat sätt presentera fem gedigna arbeten och deras resultat samt vad de olika studierna gemensamt kan lära oss om förbättringsarbetet i Region Skåne. Författarna och deras kapitel:
Joel Björnklev & Carl-Axel Renmarker – Tillgänglighet Viktoria Flink & Fredrik Juuti – Medarbetarna och brukarna Sara Lundgren – Förbättrat förbättringsarbete
Anneli Nilsson & Veronica Löwgren – Oväntade utfall Adam Hrbinic – Efter genombrottet
Som redaktör för skriften står Mats Andersson, projektledare på Enheten för kompetensutveckling och utvärdering, som under projektets gång också verkat som samordnare av uppsatserna. Förordet till rapporten är författat av Bertil Lindström, direktör på Utveclingscentrum, Region Skåne.
Malmö högskola, 2009
Enheten för kompetensutveckling och utvärdering
Malmö högskolas utvärderingsrapporter Nr 1, 2009
MÅNGA BÄCKAR SMÅ
Fem studier av förbättringsarbete inom Region Skåne
Mats Andersson (red.)
© Copyright Enheten för kompetensutveckling och utvärdering 2009 ISSN 1654-7462
Tidigare utkomna titlar i rapportserien
2008:6 Lärande på arbetsplatsen
En studie av förutsättningarna för arbetsplatslärande inom vården i Malmö stad. 2008:5 Att leva ett gott live hemma
Om helhetssyn och bemötande av personer med demens i Minnesteam 2008:4 Ökad Rörlighet på arbetsmarknaden
Utvärdering av Medarbetarcentrum Sjuhärad 2008:3 Utvärdering av FöräldraCentrum
2008:2 Utveckling genom utvärdering 2008:1 Självklart mångfald - oklar strategi
En kartläggning av mångfaldsarbetet på scenkonstinstitutionerna i Region Skåne 2007:3 Utvärdering av Fortuna
Ett arbetslivsinriktat rehabiliteringsprojekt 2007:2 Förstudie inför utbildningssatsningar
Kompetensutveckling rörande våld mot kvinnor i närstående relationer… 2007:1 Hur mycket kan du jobba?
Utvärdering av tre arbetslivsinriktade rehabiliteringsprojekt
Malmö högskolas utvärderingsrapporter finns även elektroniskt, se: www.mah.se/utvarderingsrapporter
FÖRORD
Utvecklingscentrum har varit engagerade i en mångfald för-bättringsarbeten med olika teman sedan tillkomsten 2005. Det har gjorts flera interna studier under åren över vad programmen har lett till. I allmänhet har dessa visat på positiva effekter, men också på svårigheter. Bl a med att förankra och sprida sina förbättringar i en stor organisation som Region Skånes. Ett annat vanligt problem som de interna analyserna har lyft fram är svårigheter att skapa en långsiktighet och uthållighet i de förändringar som gjorts.
Den rapport som nu presenteras har gjorts som examens-arbeten vid Malmö Högskola. Arbetena belyser på olika sätt viktiga förbättringsområden, både ur ett teoretiskt och praktiskt perspektiv. Externa akademiska analyser och studier är nödvändiga för att på ett bättre sätt säkra resultat av vad som görs i vår verksamhet. När flera arbeten på olika sätt täcker samma frågeställningar, blir förstås värdet än större. Möjligheterna att dra samlade slutsatser ökar också härigenom.
Ett fokuserat område i svensk sjukvård är tillgängligheten. Inom Region Skåne görs stora ansträngningar för att förbättra denna. Utvecklingscentrum har drivit en mångfald förbättringsprogram för att bidra till att förbättra tillgängligheten till sjukvården. Stora resurser satsas också på att hantera problemet i verksamheten. Det har därför varit viktigt att så långt möjligt få belyst om aktiviteterna har varit adekvata och lett till resultat för patienterna. Frågan om tillgänglighet till vård är en nyckelfråga även framöver och kommer att ges än mera tyngd än hittills.
Vad blev resultatet egentligen? - utvärdering av förbättringsarbeten.
Metodikerna som förbättringsarbeten eller verksamhetsutveckling baseras på kan variera något. De bakomliggande teorierna och synsättet är dock i allt väsentligt gemensamma och grundade i historiskt kvalitetsutvecklingsarbete. Utvecklingscentrums verk-samhet och förbättringsprogram kan säga grunda sig mera på synsättet på förbättringar än på tillämpning av enstaka metoder. Olika problem och frågeställningar kan kräva olika praktiska angreppssätt eller verktyg. Ett ofta använt tillvägagångssätt är dock ”Genombrottsarbete”. Grundstrukturen är ofta använd, även om anpassningar har skett i olika utvecklingsprogram under åren. Det är viktigt att utvärdera arbetssätten ständigt utifrån de effekter som uppnås.
Den utvärderingsrapport som nu presenteras ger en viktig information om resultatet av det arbete som görs i syfte att förbättra vårdverksamheten. Samtidigt ger den som alltid underlag till fortsatta fördjupade studier framöver. Sökande efter ny kunskap är ju en av avsikterna med utvärderingar som sådana.
Bertil Lindström Direktör, Region Skåne Utvecklingscentrum
INNEHÅLL
INLEDNING ... 1 Utvecklingscentrums förbättringsarbete ... 1 Disposition ... 2 TILLGÄNGLIGHET ... 3 Resultat ... 5Direkta svar på utvärderingens frågeställningarna ... 7
MEDARBETARNA OCH BRUKARNA ... 10
Resultat av utvärderingen ... 11
Handling – effekt... 14
Sammanfattande slutsatser... 18
FÖRBÄTTRAT FÖRBÄTTRINGSARBETE... 21
Analys ... 22
Slutsatser och rekommendationer... 26
Slutdiskussion ... 28
OVÄNTADE UTFALL ... 30
Resultat ... 31
EFTER GENOMBROTTET ... 36
Resultat och slutsatser... 37
Att tänka på vid nästa förbättringsprogram ... 41
INLEDNING
Denna skrift handlar om förbättringsarbete inom Region Skåne och är ett resultat av ett samarbete mellan Malmö högskola och Utvecklingscentrum, Region Skåne. Rapporten bygger på fem magisteruppsatser från Malmö högskolas socionomutbildning med inriktning mot verksamhetsutveckling. Uppsatserna examinerades våren 2009 och har i denna utgåva skrivits om till populärvetenskapliga kapitel, av uppsatsförfattarna själva, i syfte att på ett lättare sätt tillgängliggöra resultaten av studierna. En godkänd magisteruppsats är en vetenskapligt granskad produkt som produceras utifrån kriterier för god vetenskap. Utanför den akademiska världen kan dock språket och dispositionen i dessa skrifter ibland uppfattas som krångliga eller svårtillgängliga. Ambitionen med denna rapport är därför att på ett enkelt och kortfattat sätt presentera fem gedigna arbeten och deras resultat samt vad de olika studierna
gemensamt kan lära oss om förbättringsarbetet i Region Skåne.
Utvecklingscentrums förbättringsarbete
Utgångspunkten för Utvecklingscentrums förbättringsarbete tas i något som kallas Genombrottsmetodiken. Denna metod utgår ifrån vårdenheter runt om i Region Skånes organisation och deras egna behov och bygger på grundtankarna om patientfokusering, delaktighet, faktabaserat underlag, aktivt lärande och engagerat ledarskap. Det praktiska arbetet med metoden genomförs i tvärprofessionella team vilka coachas av handledare från Utvecklingscentrum. Teamen träffas under så Mats Andersson
kallade lärandeseminarier vilka ofta är internat. Mellan dessa hålls kontakten genom bland annat grupparbetsplatser på Internet, telefonkonferenser, e-post och besök. Själva idén med metodiken är att teamet själva skall identifiera och testa små förändringar och lära sig vilka som leder till förbättring och vilka som inte gör det. De som leder till förbättring skall sedan spridas i organisationen. En av hörnstenarna i metoden och något som återkommer i denna rapport är verktyget PDSA-cirkeln1. Detta är ett verktyg som syftar till att beskriva hur man testar en förändring genom att faktiskt pröva, observera vad som händer och sedan dra slutsatser från observationen. Det generella hos Genombrottsmetodiken är att det inte handlar om att hitta en förbättring som omedelbart skall lösa alla problem. Det handlar om små förbättringar som skall leda till att uppsatta mål nås. Förbättringsprogrammen pågår mellan 8 och 12 månader med 4 till 5 lärandeseminarier. Mellan seminarierna arbetar teamen på hemmaplan under handledning av coachen.
Rapportens innehåll och disposition
Denna rapport har en övergripande indelning där de två första kapitlen fokuserar på Region Skånes satsning på tillgänglighet, det vill säga vårdtagarens tillgång till personer med rätt kompetens inom rimlig tid. De tre följande kapitlen studerar, utifrån olika perspektiv, förbättringsarbeten på vårdcentraler runt om i Skåne. Det sjunde och avslutande kapitlet är ett försök att lyfta blicken för att se vad de fem olika studierna gemensamt har att säga om förbättringsarbete i Region Skåne.
1
P står för Plan, D för Do, S för study och A för act. För vidare information om Genombrotts-metodiken och PDSA-verktyget hänvisas till skriften: Små steg för stora förbättringar. Den kan laddas ner ifrån www.skane.se/utvecklingscentrum
TILLGÄNGLIGHET
Vårdköer och väntetider inom vården är välkända fenomen som har varit en aktuell del i samhällsdebatten under en stor del av 1990-talet och 2000-talet. Ur lagtexten går att läsa:
Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medi-cinsk bedömning av sitt hälsotillstånd (2a§ HSL).
Vidare säger lagen att vård skall erbjudas ”inom rimlig tid” (2a§, 3§TL, 3§TL). Detta presenterar i mångt och mycket den offentliga sjukvårdens tillgänglighetsansvar gentemot medborgarna.
Den 2 maj 2005 enas Staten och Landstingsförbundet om att utöka den så kallade besöksgarantin till att omfatta även väntetid för åtgärd i form av behandling eller operation. Den utökade besöksgarantin utvecklas därmed till en nationell vårdgaranti1. Denna utveckling handlar om att utöka satsningen på tillgänglighetsarbetet inom vården och manar på en utvecklad fokusering på att korta ner vårdköerna i Sverige. Väntetiderna inom vården följs upp kontinuerligt och sammanställs på www.vantetider.se. Idag är det få landsting som uppfyller den nationella vårdgarantin. 34 % av antalet väntande patienter i
1
Besöksgarantin innefattar en försäkran om att medborgarna i landstingen skall få hjälp anting-en via telefon eller via besök inom primärvårdanting-en samma dag. Om det anses som nödvändigt med läkarbesök skall patienten få vänta högst 7 dagar på detta besök. Skulle vidare undersökning och besök hos specialiserad vård vara nödvändig skall denna kunna erbjudas inom 90 dagar från läkarbesöket . Förutom en garanti om specialistvård inom 90 dagar från läkarbesök skall även ytterligare behandling i form av operation eller annan åtgärd planeras in senast 90 dagar från besök i specialistvården. (Sveriges Kommuner och Landsting 2008-11-18).
Organisatoriska påverkande faktorer Joel Björnklev & Carl-Axel Renmarker
Sverige fick i juni månad 2008 vänta längre än 90 dagar på åtgärd (behandling eller operation). Region Skåne hade som enskilt landsting i juni månad en andel väntande patienter (över 90 dagar) som låg på 40 % av det totala antalet väntande patienter.1 Samma siffra i september månad var 45 %, att jämföra med riksgenomsnittet, som låg på 38 %.2
För den undersökning3 som detta kapitel baseras på stod vårdgarantin i fokus samt det resultat man idag kan påvisa inom Region Skåne på de två 90-90-gränserna. Varför ser det aktuella resultatet ut som det gör? Ambitionen var att på en generell nivå granska, kartlägga och förklara detta resultat med fokus på hur formulerade strategier översätts i faktiska arbetsmetoder samt hur väl dessa matchar det definierade problemet i form av
vårdköer och låg grad av tillgänglighet. Preciserat i
frågeställningar:
Finns det organisatoriska faktorer som avgör hur implementering av tillgänglighetsarbetet ser ut?
Hur ser verksamhetslogiken för tillgänglighetsarbetet ut?
Hur ser översättningen av tillgänglighetsarbetet till faktiska arbetsmetoder ut?
Hur väl matchar verksamhetslogiken samt faktiska arbetsmetoder det definierade problemet?
I utvärderingen finns ett kvalitativt fokus och studien bygger på elva semistrukturerade intervjuer av tillgänglighetskoordinatorer och vårdgarantiansvariga samt personer centralt på Region Skåne.
1
Svarsfrekvensen är i många fall låg. I Region Skåne för juni månad låg svarsfrekvensen på över 90 %, att jämföra med svarsfrekvensen för hela riket i juni, som låg på endast 73 %. I samman-hanget skall också omnämnas den omfattande vårdstrejken under 2008, vilken haft effekt på antalet väntande patienter.
2
Svarsfrekvensen i Region Skåne var i september månad över 90 %, i riket totalt var svarsfre-kvensen samma månad 85 %.
Resultat
Resultatet av tillgänglighetsarbetet inom Region Skåne ser enligt denna utvärdering ut som det gör på grund av framförallt tre huvudfaktorer.
1. Samverkan mellan olika ledningsnivåer
För det första menar vi att kopplingen mellan
tillgänglighetsarbetet och ledningen på respektive förvaltningar och centralt i Region Skåne är en bristande faktor. En viktig slutsats som kan dras är att tillgänglighetsarbetets framgång och effektivitet är avhängigt denna koppling och samverkan. Det som en av informanterna påtalar träffande, är att det räcker med att en person bortprioriterar tillgänglighetsarbetet för att resten av medarbetarna under blir ”en vit fläck”. Detta resonemang påvisar den nämnda instabilitetsfaktor och behovet av att flytta upp frågan om tillgänglighet på dagordningen inom hela hälso- och sjukvården inom Region Skåne.
2. Attityder till tillgänglighetsfrågor
Att frågan om tillgänglighet inte ses som en prioriterad fråga kopplas i stor utsträckning till den andra faktorn som hanterar tillgänglighet som en ”attitydfråga”. Tillgänglighetsarbetet består idag av de personer, vilka kan omnämnas ”eldsjälar”, vilka arbetar centralt i Region Skåne samt som tillgänglighetskoordinatorer och vårdgarantiansvariga ute på regionens förvaltningar. En betydande faktor för att tillgänglighet lyckas inom vissa förvaltningar är att man har ledningens stöd och fulla mandat. På dessa förvaltningar ter sig frågan om tillgänglighet och vårdköer förhållandevis ”enkel”, i varje fall då man ser till frågans problemformulering och tänkta lösning. På de förvaltningar där man lyckas mindre bra med sina vårdköer finns inte nämnda stöd i ledningen och frågan om tillgänglighet handlar i första ledet om att överhuvudtaget få upp frågan på agendan samt att väcka intresse i ledningsrummen. Även på avdelningsnivå och ”professionsnivå” blir frågan om attityd viktig och faktorn att man saknar ett koncerninriktat fokus på denna nivå framförs som en viktig del i
tillgänglighetsarbetets komplexitet av respondenterna. Flera av informanterna talar om att det idag handlar om att man ”ledighetsplanerar” istället för att produktionsplanera. Det handlar således inte uteslutande om en organisations- eller ledningsproblematik. För att ”tillgänglighetskugghjulet” skall rulla behövs idag insatser från många olika håll, dels en ökad fokusering på frågan och dels eventuellt även en förändring av incitamentsstrukturen vilken fäster vikten vid tillgänglighets-arbetet. Även detta kan tänkas handla om en fråga om attityd gentemot vårdgarantin och tillgänglighetsarbetet.
3. Balansen mellan behov och resurser
En tredje faktor handlar om att tiden som
tillgänglighetskoordinatorer och vårdgarantiansvariga lägger på ”tillgänglighetsarbete” till huvuddelen går till att rapportera väntetider till SKL. En stor del av respondenterna menar att denna tid hade kunnat användas till att fokusera på faktisk utveckling och ”faktiskt tillgänglighetsarbete”. Denna faktor tar
upp balansen mellan det behov av resurser som
tillgänglighetsfrågan har och de resurser som tillskrivs frågan.
Med resurser avses en bredare bild och innefattar både
kompetens, kunskap, kapital samt fokus. Det är viktigt att frågan om tillgänglighet erhåller en status i Region Skåne som påvisar dess betydelse. Det är också viktigt att det skapas en förståelse för att ett gott och effektivt tillgänglighetsarbete medför en bättre och mer effektiv organisation överlag. Frågan om tillgänglighet bör inte reduceras till att vara ”en satellit” bredvid linjeorganisationen och den dagliga driften, det är istället viktigare att tillgänglighetsarbetet får en mer central funktion i hela organisationen. I Region Skåne idag menar många att det är ett alltför uttalat fokus på ekonomiska faktorer. Vi menar att det är viktigt att även se och föra fram de ekonomiska aspekterna av tillgänglighetsarbetet; ett effektivt tillgänglighetsarbete medför minskade köer vilket i allra högsta grad är en ekonomisk fråga. Som framkom i en av intervjuerna så är ekonomi något att betrakta som ett medel för att uppnå
förändringar och effektivitet, det bör inte ses som ett mål i sig självt.
En organisation i organisationen
Arbetet med utveckling av tillgänglighet inom Region Skåne är i hög grad en fokuserad fråga. De personer som arbetar aktivt med tillgänglighet och utvecklingen av densamma kan man alltså beskriva som ”eldsjälar” i sitt arbete. Arbetet med att utforma vettiga verktyg vilka svarar mot verksamheternas behov, resurser och kompetens är väl förankrade med verklighetsbilden. Precis som vi valt att beskriva tillgänglighets-arbetet i Region Skåne så handlar det om ”en organisation i organisationen” vilken påverkas av de yttre faktorerna i stor utsträckning. Grunden för tillgänglighetsarbetet och tillgänglighetsarbetets organisation fungerar väl och det är kanske snarare i dialogen och kommunikationen med den yttre organisationen och det som omnämns som ”linjen” där problemen uppstår.
Direkta svar på utvärderingens frågeställningar
Finns det organisatoriska faktorer som avgör hur implementeringen av tillgänglighetsarbetet ser ut?
Tillgänglighetsorganisationen som den ser ut idag är bra – inte fullkomlig men väl fungerande till sitt innehåll och sin strategi. Vad utvärderingen visar är att det organisatoriska sammanhanget är en huvudfaktor för tillgänglighetsarbetets utveckling, framgång och effektivitet. Utan fullt mandat och stöd från respektive förvaltningsledning samt stöd och mandat från ledning och politiker centralt i Region Skåne riskerar tillgänglighetsarbetet att reduceras till väntetidsrapportering, kartläggning och utveckling beroende av eldsjälar inom detta område på dels regionövergripande nivå men även på förvaltningsnivå. Implementering påverkas således av organisatoriska faktorer som enligt utvärderingens angreppssätt handlar om attityder hos linjen och läkarprofessionen som i
förlängningen påverkar vad man prioriterar på agendan samt hur man väljer att fördela resurser. Därför anser vi det vara av största vikt att betona utvecklingen av tillgänglighetsarbetet med fokus på att förändra och förbättra dessa organisatoriska faktorer.
Hur ser verksamhetslogiken för tillgänglighetsarbetet ut?
Verksamhetslogiken för tillgänglighetsarbetet utgörs av den organisation som är uppbyggd kring tillgänglighetsarbetet. Tillgänglighetsarbetet organiseras utifrån angivna handlingsplaner och uppdragsbeskrivningar.
Hur ser översättningen av tillgänglighetsarbetet till faktiska arbetsmetoder ut?
Hur översättningen ser ut beror till mycket stor del på hur samarbetet och samverkan med ”linjen” ser ut och i vilken utsträckning tillgänglighetsarbetarna har stöd och mandat genom denna. Problemet med översättningen är att det krävs
engagemang från alla inblandade aktörer –
tillgänglighetsarbetare och linjen, något som inte fungerar tillfredsställande i dagsläget.
Hur väl matchar verksamhetslogiken samt faktiska arbetsmetoder det definierade problemet?
Matchningen gentemot definierat problem har vi valt att titta på utifrån två nivåer. Det är matchningen mellan faktiska arbetsmetoder och verksamhetslogik som behöver förbättras snarare än faktiska arbetsmetoder kontra det definierade problemet, i och med att verksamhetslogiken är giltig och matchar det definierade problemet väl. Det kan således sägas handla om att strategin för att hantera vårdgarantin fungerar väl, det är genomförandet som behöver förbättras.
Framtida fokus
Utifrån denna utvärdering menar vi att man kan påtala vissa framtida viktiga fokuspunkter i tillgänglighetsarbetet. En av
dessa fokuspunkter är att höja den status som
tillgänglighetskoordinatorerna och vårdgarantiansvariga har. Det är viktigt att tillåta dessa vara ”uttalade” tjänster i betydelsen att de betraktas som 100 procentiga tjänster istället för att dessa är pålagda redan befintliga tjänster som ”extra arbetsuppgifter”. Detta gör att man inte riskerar bortprioritera tillgänglighetsarbetet till fördel för andra arbetsroller eller arbetsuppgifter. Det är samtidigt viktigt att dessa 100 procentiga tjänster tillåts vara en del i förvaltningsledningarnas direkta beslutsfattande.
MEDARBETARNA OCH BRUKARNA
Detta kapitel bygger på en kvalitativ utvärdering om vad som händer med målet i mötet mellan vårdpersonal och brukare i närsjukvården i Malmö stad1. Ökad tillgänglighet är efterfrågad av olika anledningar, från rätten till tillgång av offentlig vård till införandet av hälsoval – valfrihetsmodell för brukare av tjänsterna och dess eventuella påverkan av arbetet på vård-centralerna när de konkurrensutsätts.
Hösten 2008 genomfördes en utvärdering med syfte att studera hur målet om ökad tillgänglighet hanteras av
medarbetarna på två vårdcentraler i Malmö stad. Utvärderingen
ville även belysa hur och om målet om ökad tillgänglighet i vården involverar brukarnas önskemål om vad tillgänglighet ska vara. Undersökningen utgick ifrån om det verkliga tillgänglig-hetsarbetet på vårdcentralerna stämmer överens med det faktiska målet och om det påverkas av mötet med brukarna? De frågor som behandlas i utvärderingen är;
1. Vad gör medarbetarna med uppsatt mål om ökad tillgänglighet?
2. Hur påverkas arbetet med tillgängligheten i mötet mellan brukare och personal?
3. Hur stämmer tillgänglighetsarbetet i verksamheten ihop med det faktiska målet?
För att besvara ovanstående frågeställningar och syfte genomfördes en utvärdering baserad på erbjudandemodellen. Viktoria Flink & Fredrik Juuti
Erbjudandemodellen fungerar som ett ramverk för ett förståelse-inriktat och deltagarfokuserat perspektiv och angreppssätt vid utvärdering. Studiepopulationen inkluderar två vårdcentraler. Intervjuer har skett med två verksamhetschefer, sex anställda och sex brukare.
Resultat av utvärderingen
Studien har avsett att mynna ut i en förståelse för hur arbetet med att öka tillgängligheten påverkas av aktörerna. Det handlar om åtgärderna är utformade på sådant sätt att det får önskat utfall för programmakarna, det vill säga Region Skåne. Med önskat utfall här, avses hur aktörerna agerar så att det får önskvärda konsekvenser för verksamheterna.
Erbjudandet ökad tillgänglighet i vården
Vid intervjuer med verksamhetschefer framkommer det att de själva har en uppfattning om att deras arbete med att öka tillgängligheten är dubbel. Tillgänglighet avser både att vårdcentralerna ska vara tillgängliga men att det också måste finnas en medicinsk grund för de vårdsökandes behov. De menar att optimal tillgänglighet är svårt att uppnå eftersom brukarnas behov annars skulle kunna vara omättliga.
Organisationen behöver anpassa sig till olika mekanismer för att balansera relationen mellan brukare, resurser och behovet av att reglera utfallet av organisationens tjänster. Det stämmer överens med vad några av intervjupersonerna sa angående brukarnas förväntningar, det vill säga att deras förväntningar delvis styrs av politikers uttalanden om den offentliga vårdens brister och vad brukarna kan förvänta sig och detta sammantaget skapar ett stort tryck på verksamheten.
Aktörernas egna drivkrafter och handlingar
Policydokument och rutiner har varit ett återkommande tema vid intervjuer med personal och verksamhetschefer. Det som framhävs är hur dessa policys och rutiner kan fungera som ett sätt att skapa samsyn kring hur arbetet och bemötandet till
brukarna ska vara. Detta är att betrakta som synonymt med beteende- och utfallskontroll. Det skulle vara från ledningens sida att styra utfallet från verksamheten, vad de säger och gör i förhållande till brukarna. Från personalens sida är det ett sätt att styra brukarnas förväntningar genom klara regler om vad som gäller när de kommer till vårdcentralen. Intressant att notera är att brukare själva uppger att de uppskattar tydlig information.
I samband med arbetet att förbättra tillgängligheten så uppger verksamhetscheferna att personalen har blivit mer medveten om verksamhetens behov av att skapa tillgänglighet. Vanligt svar på frågan om tillgänglighet har från verksamhetschefer, personal och brukare varit att det viktiga är att få komma till, då avseende tid eller kontakt.
Kontexten och sammanhanget på vårdcentralen i form av mötet är det som möjliggör personalens och brukarnas egna önskemål. Optimal tillgänglighet till kontakt med vårdcentralen skulle vara att personalen satt och svarade i telefonen hela dagarna vilket inte är möjligt, detta eftersom personalen då inte skulle ha tid att träffa patienterna och ta hand om deras medicinska behov. Utbudet av tider är relaterat till mängden patienter som eftersöker tid och medicinsk bedömning. Personalen kan till synes styra och reglera inflödet av brukare till verksamheten, samtidigt som brukarna lär sig vad de ska säga för att få sina behov tillgodosedda. Klagomål kan vara en fungerande faktor som brukaren tar till för att få kontroll över sitt eget inflöde till verksamhetens tjänster.
Inre och yttre kontextuella förutsättningar
Inre kontextuella förutsättningar för förbättringsprogram som
Bra mottagning och för att de ska fungera är att
organisationerna inte befinner sig i ett krisstadium, det vill säga att vårdcentralerna kanske är överbelastade. Överbelastningen kan härledas till många olika saker, exempelvis för stort kundunderlag i förhållande till resurs tilldelning. Det är svårt att förbättra och utveckla när verksamheten behöver hålla huvudet över ytan och när det primärt handlar om att få verksamheten
att gå runt. Ingen av de undersökta vårdcentralerna har tilldelats mer resurser i samband med Bra mottagning. Initialläget, sett ur belastningssynpunkt, innan förbättringsprogrammen startades har skiljt sig på de båda vårdcentralerna. Av den anledningen kan därför skönjas att den ena vårdcentralen har lyckats bättre med att förbättra tillgängligheten än den andra.
Orealistiska förväntningar är en yttre kontextuell förut-sättning som verksamheten har att förhålla sig till. Det finns en missmatch mellan det en del brukare förväntar sig i mötet med vårdcentralen och det som ligger inom verksamhetens område. Tillgänglighet är inte enbart tillgång till tid, det är också en fråga om medicinsk bedömning. Patienterna kan ha fel i sina förväntningar av vad vårdcentralen ska göra. Fel för att de inte känner till de ramar som vårdcentralen arbetar utifrån. Medicinsk bedömning är faktiskt en fråga om en medicinsk bedömning och inte att tillgodose allmänna och obefogade önskningar. Obefogade för att det de önskar inte ligger i vårdcentralernas uppgifter att utföra, utan kanske ska hanteras av någon annan instans.
Huruvida vårdcentralerna lyckas med förbättringsarbetet kan ligga i de ekonomiska villkoren de har, en jämnare fördelning borde kunna underlätta för verksamheter som har stort kundunderlag om de får ersättning som är relaterade till de tjänster som de utför och inte enbart till den produktion de skapar.
Aktörer
Personalen som använder sig av förbättringsprogrammet Bra
mottagning kanske förväntar sig mer genomgripande
förändringar avseende tillgänglighet eller hur arbetet ska gå till. Personalen är kanske inte medveten om att verksamhetens tilldelning av resurser är densamma som innan och att Bra
mottagning ska leda till att användningen av resurserna kan ske
på annat sätt. De två undersökta vårdcentralerna hade olika förutsättningar att bemöta brukarnas behov. En vårdcentral som saknar vårdköer och en med bristande resurser att anpassa verksamhetens utbud i förhållande till brukarnas behov.
Anpassning tenderar snarare att bekräfta och bevara existerande mekanismer genom att balansera trycket från brukarna och mängden tilldelade resurser. Verksamheternas olika förut-sättningar ger inga indikatorer på att arbetet med att förbättra tillgängligheten leder till att personalen anpassar bemötande och utbudet i förhållande till målet om ökad tillgänglighet och det brukarna förväntar sig. De utgår från sina möjligheter att bemöta dem, antingen genom att ge information och styra förväntningar eller genom skapandet av köer.
Personalen på vårdcentralerna har infört andra ingångar telefonledes till vårdcentralen. Hasenfeld (1983) beskriver personalen som de som kontrollerar inflödet av brukare till organisationens verksamhet. Det är något som kan betraktas som förenklat eftersom personalen även tillmötesgår brukare som kommer in och klagar. Överenskommelsen mellan brukare och personal kanske är ett tyst samtycke om vad som kan förväntas och vad som ska och kan erbjudas. Det uppstår en matchning mellan brukarnas önskemål om personalen tillmötesgår dessa önskningar. I samband med förbättrings-arbetet Bra mottagning tycker en av verksamhetscheferna att personalen har blivit mer medvetna om de behöver tänka på brukarna och vara mer lyhörda för deras behov.
Handling – effekt
Handling och effekt avser det utfallet av erbjudandet som aktörerna konfronteras med. För vårdpersonalen avser det Bra
mottagning, vilket omfattar att öka tillgängligheten, för
brukarna avser det tillgänglighet till vård. Handling och effekt avser också personalens reaktioner på erbjudandet som programmakarna ger samt brukarnas reaktioner på personalens erbjudande om ökad tillgänglighet.
För tillgänglighetsarbetet med sig ett deltagande från
brukarna och deras önskemål om vad tillgänglighet ska
vara?
Brukarna kan beskrivas som maktlösa i förhållande till HSO1, de saknar ofta insyn i hur vårdpersonalen arbetar vilket gör att de inte har möjlighet att veta vad de kan få. Denna omedvetenhet kan vara det som skapar de orealistiska förväntningarna och samtidigt visar det att brukarna deltar i vad tillgänglighet till vården ska vara när de kommer med önskemål som inte passar in verksamhetens arbete. Exempel på detta är när brukarna kommer till verksamheten med många olika önskemål som ibland inte ligger i verksamhetens uppdrag att utföra, så behöver verksamheten ändå förhålla sig till dessa önskemål. Förhålla kan innebära att informera, utföra, ge remisser eller neka dem deras önskemål. När verksamheten nekar tjänster kan brukarna klaga eller hitta andra ingångar till HSO: s tjänster.
Vad gör medarbetarna med uppsatt mål om ökad
tillgänglighet?
Region Skåne och vårdcentralerna behöver positionera sig när möjligheten för nya aktörer kommer i samband med införandet av hälsovalet. Bra tillgänglighet och kvalitet är dess existensberättigande i förhållande till övriga aktörer. Bra
mottagning är hjälpmedlet som ska skapa en förbättringskultur.
Tidigare utvärderingar har visat att enbart metoden inte räcker för att uppnå förbättringskultur, det krävs även konkretisering av vad som ska förbättras och att förbättringsarbetet behöver prioriteras. Eventuella positiva effekter av personalens arbete med förbättringsprogrammen kan vara en del i att de indirekt försöker upprätthålla status quo, det vill säga bevara sin arbetsplats position i förhållande till de nya aktörerna. Det positiva resultatet av förbättringsprogrammen är personalens transformation av sin förståelse av meningen med förbättringen i det sammanhang det ska utföras i. Ökad tillgänglighet och
1
kvalitet är viktigt för att hålla kvar brukarna till sin egen vårdcentral. Viktigt, för att andra aktörer konkurrerar om
brukarna. Sammanhanget, kontexten är mötet där
transformationen uppstår i samband med hotet från konkurrerande aktörer, i samband med formulerat uppdrag, brukarnas förväntningar, verksamhetschefens förväntningar om måluppfyllelse, personalens förväntningar av vad brukare och verksamhetschef förväntar sig av dem, uppdragets existens-berättigande och sin egen verksamhets position i kontexten i förhållande till de olika påverkansfaktorerna. Medarbetarna uppfyller målet genom sina reaktioner på de förutsättningar som finns för att uppnå målet.
Hur påverkas arbetet med tillgängligheten i mötet mellan
brukare och personal?
Resurser är inte enbart en fråga om ekonomiska tillgångar. Valmöjligheter och korrekta reaktioner på förutsättningar kan betraktas som resurser. Valmöjligheterna kan därmed betraktas som tillgång till beslutsrätt och utökad beslutsrätt som makt och kontroll över vad som ska väljas. Personalen får genom Bra
mottagning nya sätt att förhålla sig och bemöta brukarnas
behov, ibland mer riktigt i förhållande till brukarnas förväntningar. Om resursdelningen inom organisationen inte enbart handlar om omfördelning av ekonomiska resurser så finns det en förskjutning av agerande resurser, hur man ska agera. Innehållet och betydelsen av verksamhetens arbete förändras inte, men väl mötet och vad mötet kan innehålla och det i sin tur påverkar brukarnas möjliga förväntningar i mötet med vården.
Hur stämmer tillgänglighetsarbetet i verksamheten ihop
med det faktiska målet?
Skillnaden mellan vad personalen utför och det brukarna önskar kan handla om brukarnas omedvetenhet i förhållande till vårdcentralens uppdrag. Det gör att information till brukarna är viktigt både från personalens och brukarnas perspektiv, då det
möjliggör initiativ till att söka enligt det behov som brukaren har och inte enbart utifrån vad de upplever att de behöver. Svaret är inte entydigt ifall det faktiska målet uppnås. Ett mönster som har iakttagits är att Bra mottagning tenderar att ha blivit kvar i verksamheten som fragment, exempelvis så har arbetsplatsträffar, enkäter och återreflektion blivit kvar efter att
Bra mottagning programmet avslutades. Idén om PGSA-hjulet i
konstant rullning har en direkt koppling till vad en av verksamhetscheferna beskriver som att man inte kan luta sig tillbaka, man måste utvecklas hela tiden. Hjulets konstanta rullning är sannolikt det som avses med beskrivningen om accelererande av utvecklingsarbetet genom upp- strukturering. Ur det perspektivet så kan det faktiska målet beskrivas som en hägring som förflyttar sig framåt i samma fart som hjulet rullar. Målet med programmet skulle då kunna beskrivas som att målet ska vara ouppnåbart i samband med att målet uppstår i kontexten.
Det uppsatta målet med ökad tillgänglighet skulle i det sammanhanget vara att skapa en grund för en flexibel och kontextanpassad målbild, genom att med hjälp av information och förutsägbarhet kunna styra inblandade aktörers förväntningar.
Det uppsatta målet med att öka tillgängligheten är då att ge tillgång till tider och kontakt med vårdcentralen samt att se till att brukarna inte är missnöjda.
Det uppsatta målet och erbjudandet från Region Skåne är ökad tillgänglighet i vården. Aktörernas uppfattning av erbjudandet är att det uppsatta målet är ett ideal som inte är kopplat till aktörernas förutsättningar i den dagliga verksamheten. Förutsättningarna beror på vilka ekonomiska resurser vårdcentralerna har och om det finns en balans mellan produktionen av vård och brukarnas behov. Det som åtgärden
Bra mottagning erbjuder aktören för handlingsmöjligheter har
visat sig i att personalen blivit mer medvetna om att tillgängligheten måste öka. Det har också medfört att resultaten på den ena vårdcentralen har för programmakaren fått önskvärda konsekvenser eftersom de kan förse brukarna med ökad tillgänglighet. Den andra vårdcentralen ger också
önskvärda konsekvenser men då i relation till sina förutsättningar. Det som blir den faktiska utkomsten av erbjudandet är ett resultat baserat på de förutsättningar som finns. Möjligheten att påverka kan ha ökat genom deltagandet i
Bra mottagning, eftersom Bra mottagning ger personalen ökade
valmöjligheter i form av nya sätt att bemöta brukarna. Dessa valmöjligheter möjliggör ökad tillgänglighet utifrån att produktionen kan anpassas i förhållande till vad som efterfrågas.
Sammanfattande slutsatser
Utvärderingens resultat visar att det finns ett antal mekanismer en organisation behöver förhålla och anpassa sig till. Detta avser att organisationens förmåga att producera efterlängtade resultat hänger samman med dess förmåga att dels anpassa sig själv men även att anpassa de sökandes behov. Målet är ökad tillgänglighet, men är samtidigt inte konkret utformat som vad tillgänglighet ska vara. Möjligheterna finns inom rådande struktur. Från vårdcentralens sida kan det exempelvis omfattas av en tydligare definiering av vad medicinsk grund innebär, en definiering av vårdsökandes behov och vad som kan anses vara orealistiska brukarförväntningar. Detta kan fungera hindrande för brukarna men samtidigt också en möjlighet för att veta vad som ska omfattas av egenvård eller om det är någon annan instans de ska ta kontakt med istället.
Förutsättningarna för att öka tillgängligheten är att det finns samsyn kring rutiner om hur man ska arbeta och bemöta brukarna. Tydlighet är något som alla intervjuade grupper av aktörer lyfter fram. Ett hinder för optimal tillgänglighet är att vårdpersonalen har många olika uppgifter som ska utföras. Många olika synsätt på vad tillgänglighet ska vara är ett annat hinder, detta eftersom vissa tänjer på vad vården ska innehålla när de tillmötesgår brukarnas orealistiska förväntningar. Möjligheten för bra tillgänglighet ligger i att matcha utbudet i förhållande till realistiska förväntningar av vården. De realistiska förväntningarna ska bland annat baseras på
vart de ska vända sig med sina problem eller om det är egenvård som är deras lösning.
Hinder för ökad tillgänglighet föreligger när vårdcentralerna befinner sig i en kritisk situation och då det förekommer missmatch mellan resurser i förhållande till uppdrag. Förutsättningarna för vårdcentralerna att arbeta med tillgänglighet förekommer när verksamheterna har ett utbud som motsvarar efterfrågan, exempelvis att ekonomin är i balans. Vårdcentralens arbete med tillgänglighet utgår från sina möjligheter att bemöta brukarnas behov, antingen genom att styra brukarnas förväntningar genom information eller genom att begränsa ingången till vården genom skapandet av köer. Det är verksamhetens tillgång till resurser i förhållande till brukarnas tryck som avgör vilken strategi och anpassning organisationen använder sig av. De möjligheter som de undersökta verksamheterna har påvisat är att Bra mottagning lämnar efter sig fragment i organisationen. Exempelvis idén om återreflektion och arbetsplatsträffar. Detta kan i en förlängning leda till att organisationen inte enbart anpassar sig, den inkorporerar snarare delar som behövs för att sedan utveckla dessa delar i förhållande till sina egna kontextuella behov. Anpassningen kan på kort sikt vara ett hinder för att förbättra tillgängligheten eftersom det inte utvecklar verksamheten, samtidigt så för anpassningen in nya idéer i verksamheten.
Möjligheterna för att skapa ökad tillgänglighet kanske inte enbart handlar om införandet av en metod eller att organisationen erhåller en tillräcklig mängd ekonomiska resurser. Det kan också handla om ökade valmöjligheter i samband med att resurser inte enbart är ekonomiska medel utan även förmågan att hitta alternativa lösningar på problem. I den meningen ger Bra mottagning en ny maktfördelning i mötet mellan brukare och personal eftersom de kan få större förmåga att bemöta och lyssna vilket gör att varje aktörs röst får större genomslagskraft.
Utvärderingens resultat kan därför sammanfattas enligt följande: Det uppsatta målet är ökad tillgänglighet. Det Det uppsatta målet är ökad tillgänglighet. Det Det uppsatta målet är ökad tillgänglighet. Det Det uppsatta målet är ökad tillgänglighet. Det faktiska målet är beroende på, eller beroende av vad som faktiska målet är beroende på, eller beroende av vad som faktiska målet är beroende på, eller beroende av vad som faktiska målet är beroende på, eller beroende av vad som efterfrågas, vad verksamheten har för kapacitet och hänger efterfrågas, vad verksamheten har för kapacitet och hänger efterfrågas, vad verksamheten har för kapacitet och hänger efterfrågas, vad verksamheten har för kapacitet och hänger
samman med den kontext målet ska uppfyllas i, det vill säga samman med den kontext målet ska uppfyllas i, det vill säga samman med den kontext målet ska uppfyllas i, det vill säga samman med den kontext målet ska uppfyllas i, det vill säga mötet.
mötet. mötet.
mötet. Uppsatt mål är att betrakta som ett ideal som inte är kopplat till verksamhetens förutsättningar. Faktiska målet är utkomsten av de förutsättningar som finns. Personalens förmåga att skapa kvalitet hänger samman med om de kan förmedla tillgänglighet för brukarna. Tillgänglighet kan ses som en del av vårdens kvalitet i samband med att tillgänglighet inte enbart handlar om tillgång till tider. Bra mottagning och förbättringsarbete med att öka tillgängligheten ger personalen större möjligheter att bemöta och ge kvalitet till brukarnas förväntningar.
FÖRBÄTTRAT
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Vi som arbetar inom stat, landsting och kommuner måste öka vår effektivitet markant. Inte genom att försämra kvali-teten, utan genom att arbeta smartare och på bättre sätt. (Migrationsverkets generaldirektör Dan Eliasson på Dagens Nyheters hemsida 2008)
Utvecklingscentrum som är en del av Region Skåne arbetar med en metod för förbättringsarbete inom hälso- och sjukvården som kallas för Genombrott. Genombrott är en förbättringsmetod som kan ses som ett försök att arbeta med förbättringar utan att tillföra särskilt stora ekonomiska resurser. I sitt upplägg har detta arbetssätt även vissa släktdrag med metoder som annars är vanligast inom den privata sektorn och kan ses som ett försök att utmana en del gränser som den offentliga verksamheten tidigare haft. Den här metoden baseras på att tvärprofessionella team tillsammans skall arbeta med att skapa små förändringar som löpande prövas i liten skala för att sedan utvärderas och vid gott resultat genomföras i större omfattning. Genombrott drivs som ett program som varar under 9-12 månader men som sedan skall bli en permanent del av verksamheten. Tanken är att när programperioden är slut skall Genombrott vara ett inlärt arbetssätt som personalen på arbetsplatsen fortsätter att arbeta med och att det blir en del av ett ständigt pågående förbättringsarbete. De nya rutiner som införts bör bibehållas och utvecklas även efter att programtiden är slut (Ohlin 2007).
Utifrån detta genomförde jag en studie som detta kapitel bygger på i syfte att undersöka hur Region Skåne och Utvecklingscentrum kan underlätta för att arbetet med förbättringsfrågor fortsätter ute i verksamheterna även efter att
den officiella programtiden nått sitt slut. För att besvara detta
har tre underfrågor preciserats:
1. Vad är Genombrott och hur fungerar denna metod i praktiken? 2. Vad har varit svårt och negativt och vad har varit positivt och
givande i arbetet med Genombrott?
3. Hur fungerar förbättringsarbetet efter det officiella programmets slut? Varför har vissa arbetsplatser fortsatt och varför har vissa arbetsplatser inte fortsatt arbetet?
För att nå fram till ett svar på dessa frågeställningar användes tre olika metoder, intervjuer, textanalys samt en enkät.
Analys
Det finns som regel ett antal svårigheter att övervinna när organisationer av olika slag arbetar med förändrings- och förbättringsarbete. Här har ambitionen varit att försöka lyfta fram både de faktorer som fungerat bra och de som fungerat mindre bra.
Ledningen och förankring
Två av de viktigaste faktorerna handlar om ledningen och om hur metoden förankras på arbetsplatserna. I både enkäten och i informanternas svar kan utläsas att ledning, på olika nivåer, betyder mycket i deras arbete med Genombrott. Inte heller i litteraturen råder det någon brist på argument för hur viktig ledningsfunktionen är. Enligt informanterna gäller det att ha såväl den närmaste ledningen med sig som ledningen på en högre nivå. Det är viktigt att den högre ledningen har en insikt om vad som sker ute på avdelningarna då förändringsarbete i så pass stora och komplexa organisationer som sjukvården ofta kan innebära att förändringarnas effekter sprider sig (Jacobsen
& Thorsvik 1995). Förändringar på en avdelning kan få effekter på en annan eftersom patienter ofta rör sig mellan olika delar av verksamheten (Carlström & Berlin 2004). Det kan därför finnas skäl till att alltid förankra Genombrott i såväl den högsta som närmsta ledningen. På så viss kan den högsta ledningen visa att de tar förbättringsförslag från ”golvet” på allvar, ett problem med förbättringsarbete som Albinsson (1998) tar upp. Det gäller även när teamen består av personer från både kommun och landsting, då bör metoden förankras bland högsta ledningen även i den kommunala verksamheten. I dokument som behandlar betet med Genombrott i Region Skåne nämns det att en viktig grundförutsättning för arbetet är en engagerad ledning och det rekommenderas att en verksamhetsnära chef skall ingå i teamet. En av informanterna beskriver en process som inte alls sett ut så. Deras team startade utan den närmaste ledningens intresse och stöd vilket urholkat deras legitimitet och därmed deras möjligheter att genomföra förändringar. Teamets medverkan var inte heller en frukt av personalens engagemang utan en önskan från högsta ledningen.
Översättning av organisationsidéer
Genombrott i sig kan ses som en översättning av andra
organisationsrecept, eller idéer. Genombrottsmetoden bär till exempel ett tydligt släktskap med något som kallas Total Quality Management. TQM är dock en klassisk företagsfilosofi som används främst inom den privata sektorn. Så vad händer då när sådana tankar skall användas inom den offentliga sektorn? Ledarengagemang, kundorientering, användandet av data, kontinuerlig förbättring och vikten av allas medverkan är faktorer som både är viktiga inom såväl TQM som Genombrott (Rövik 2000). Rövik (aa) skriver om just TQM som ett typiskt exempel på ett organisationsrecept som spridit sig ut bland olika organisationer och verksamheter.
Personalens engagemang viktig i förändringsarbete
En av de centrala delarna för Genombrott, och kanske allt framgångsrikt förbättringsarbete, är ett engagemang och en
förändringsvilja hos dem som skall förändra. Det kan därför vara bra att förstå varför individer reagerar på olika sätt vid förändring. För att få personal engagerad krävs att metoden först kan förankras på arbetsplasten och få all personal på arbetsplatsen att ställa sig positiva till förändring. . Detta har upplevts som ett problem av ett antal team och även informanterna tar upp problemet. Bland annat är det intressant att de som svarat på enkäten från respektive arbetsplats inte är eniga huruvida de faktiskt arbetar vidare med Genombrotts-metodiken eller inte. Ett par personer svarar även att de inte vet något om Genombrott eller inte alls har med Genombrott att göra. Det kan tolkas som att det finns bristande information och förankring på arbetsplatserna och att exempelvis nyanställda inte introduceras i arbetet. Enkäten visar att en relativt stor del av dem som svarat och inte var med i team inte kände sig helt delaktiga i teamets arbete. En av nycklarna till att få med sig personalen och skapa ett engagemang kan vara just tydlig och korrekt information och för att kunna förmedla informationen vidare måste först teamdeltagarna förstå och behärska metoden (Angelöw 1991). För att ett sådant här förbättringsarbete verkligen skall bli bestående och fortsätta användas krävs att teamen verkligen kan och förstår metoden och att den inlärningen är bestående samt att de har möjlighet att lära vidare metoden till andra och sprida sin kunskap vidare (Albinsson 1998). En enklare förklaring av metoden kan också påverka inlärningsprocessen och möjligheterna att förbättringsarbetet blir bestående. Både i enkäterna och bland informanterna lyfter personer upp det i början är svårt att förstå konkret vad metoden går ut på. Utifrån informanternas utsago kan det också finnas anledning att anpassa hur metoden presenteras när det gäller de team som berör personal i den kommunala verksamheten då det visat sig vara svårare att förankra metoden i de här teamen.
Små steg stora förändringar
Under utvärderingsarbetet kommer det ofta upp att en av de stora positiva delarna med metoden är att förändringarna består
av små steg för att nå större förändringar. Tre av informanterna nämner att deras respektive arbetsplatser har omfattande organisationsförändringar bakom sig kan det vara av stor vikt för det positiva resultatet att denna metod består av just små förändringar. Jacobsen (2005) beskriver begreppet ”path dependence” som kan vara till hjälp för att illustrera hur negativa eller positiva spiraler av förändringar skapas.
Genombrott som metod går ut på att löpande skapa
förändringar som mäts, utvärderas och sedan genomförs i större skala. Då Jacobsen (aa) skriver att det för att få en positiv spiral av förändringar är viktigt att komma rätt i förändringsprocessen från början, bör det vara centralt att Utvecklingscentrum förmedlar metoden så att teamen verkligen förstår den. Både informanterna och teamens slutrapporter nämns problemet med att förstå och förmedla vidare metoden. Detta kan leda till svårigheter att komma igång på ett bra sätt och det kan i sin tur få negativa effekter på förändringar i ett senare skede. Detta kan gälla både informationen om vad som förväntas av teamen, så att de förstår vad som förvänts av dem, eller utlärning av metoden och hur de skall gå tillväga för att genomföra bra mätningar och annan dokumentation.
Starka vertikala organisationer kan hämma förändring
Det faktum att Genombrott är en metod som grundar sig i teamarbete och samverkan kan på olika sätt belysa hur processen runt deras förbättringsarbete har fungerat. Carlström & Berlin (2004) skriver om TQM – team och innovativa team som på många sätt liknar de team som arbetar med ”Genombrott”. Samma författare (aa) skriver även att en stark vertikal organisation kan hämma den frihet ett sådant team kan behöva för att generera idéer. Region Skåne kan betraktas som en stark vertikal organisation och sjukvården är av tradition en starkt hierarkisk och byråkratisk organisation. Dessutom består den av väldigt starka yrkesroller, främst syftas då till läkaren som har väldigt stor makt så som organisationen är uppbyggd. Den här tydliga makthierarkin kan hämma ett förbättringsarbete som bygger på samverkan mellan olika yrkesgrupper. Det kanalltså uppstå vissa problem med att anamma en idé som kommer ur en ”bottom-up” strategi på en så hierarkisk organisation som sjukvården oftast är (Whybrow & Parker 2000). Det kan även belysas ur översättningsperspektivet som Rövik (2000) skriver om. När tankar om förbättringsarbete som berör privata företag skall översättas till en verksamhet inom den offentliga sektorn kan svårigheter uppstå. Exempelvis TQM och dess idéer om kundorientering och data som grund för förändringar, som är tankar som finns även i ”Genombrott”. Det blir otroligt viktigt med legitimitet för teamen då deras frihet att komma med idéer annars kan hämmas.
Handledningsfunktionen
Det kan utifrån denna studies material även antas att det finns anledning att arbeta vidare med handledningsfunktionen inom
Genombrott”. Den verkar relativt outnyttjad av de team som det
tagits kontakt med i denna studie. Trots att svårigheter med förståelse och förankring funnits har inte handledaren beskrivits som särskilt stöttande. Det kan vara intressant att på ett tydligare vis definiera handledarens roll och kanske i vissa lägen ge handledaren en ökad betydelse. Det skulle på ett positivt sätt påverka exempelvis de svårigheter Angelöw (1991) skriver om, som att de kan hjälpa teamen att få de andra med sig, ge tydlig information, hjälp med det administrativa osv.
Slutsatser och rekommendationer
Hur arbetet med Genombrott fungerar under programperioden blir avgörande för huruvida teamen och de arbetsplatser där de varit verksamma fortsätter arbeta med Genombrott eller inte. Därför är det viktigt att förstärka de faktorer som enligt enkäten, informanter och slutrapporter varit positiva samt att utveckla de faktorer som varit negativa och som upplevts som svårigheter under förbättringsarbete med Genombrottsmetoden. De områden som bör tas i beaktning på olika sätt listas nedan.
Urval
När ett team anmäler sig till Genombrott kan det finnas skäl att vara strängare i urvalet. Teamen bör ha en rimlig chans att faktiskt göra ett bra arbete, annars är det lätt att tappa både självförtroende och sug för att arbeta med sådana här frågor. Om ett team kommer från en arbetsplats där det varit stora omorganisationer nyligen kan det vara ett skäl till att de inte skall gå med, då det finns en risk för en stor förändringsmättnad
i verksamheten. Det bör också understrykas att
förbättringsarbete tar tid och finns det inte möjlighet att avsätta tid för att komma in i arbetet med metoden bör teamen kanske vänta tills det finns tid. Det kan också finnas skäl att närmare titta på varifrån initiativet till att gå med kommer ifrån. Det uppstår svårigheter när initiativet kommer uppifrån eller att teamet helt utan ledningen vill arbeta med metoden.
Information, förankring och engagemang
I ett inledande skede bör det finnas enkel och tydlig information om metoden. Det bör även klart och tydligt framgå vad det är som förväntas av teamen och konkret vad det är de förväntas göra. Vidare bör det finnas hjälpmedel för att förklara och ”sälja in” metoden till sina kollegor. Möjligen kan handledaren spela en större roll i denna fas. Handledarna kan behöva vara bättre rustade för de svårigheter som team kan stöta på. För att få alla på arbetsplatserna engagerade och för att få alla att känna sig delaktiga kan kunskap om vissa pedagogiska upplägg underlätta. Det kan också underlätta att det finns tydligare information om vad som faktiskt förväntas av teamen efter programmets slut och tips och konkreta råd på hur de kan gå vidare för att fortsätta arbeta med förbättringsarbete mer självständigt.
Ledning på alla nivåer
Om Genombrott som metod skall förankras i hela Region Skåne
och på så sätt underlätta för ett fortsatt engagemang ute i verksamheterna bör både den högsta ledningen på respektive arbetsplats, exempelvis sjukhusledningen men även den
närmaste ledningen veta vad metoden är och hur den fungerar. På så sätt kan ledningen på olika nivåer behöva hjälp med att hjälpa, så att de har en större möjlighet att stöta teamen vid svårigheter och motgångar. Den närmaste ledningens engagemang krävs för teamets legitimitet och en förankring hos den högre ledningen skulle underlätta att kunskapen om metoden kunde spridas vidare ut i organisationen och att de gånger som förbättringsarbetets effekter sprider sig vet de vad det handlar om. För att behålla engagemanget för förbättringsarbetet skulle uppmuntran både från närmaste ledningen och ledningen på högre nivå underlätta ett sådant förlopp.
Stöd & hjälp
Genom att handledaren skulle få en större och tydligare roll kunde de även hjälpa till med mätningar och överföringar till tabeller och diagram. Det kan även vara värt att notera att behovet av denna hjälp kan se annorlunda ut i kommunal verksamhet jämfört med i landstinget. Det kan finnas anledning att ge handledaren en större roll i de team som finns i den kommunala verksamheten då de kan vara mer oerfarna av att arbeta med mätningar, tabeller och diagram.
För att arbetet skall fortsätta bör det även efter den officiella programtiden är slut fortfarande avsättas tid för förbättrings-arbete. Det behöver inte vara enormt mycket tid men det bör finnas några timmar för att uppmuntra till en fortsättning. Även andra incitament från organisationens sida för att få personalen att behålla engagemanget hade nog påverkat processen positivt. Det är viktigt att få ledningen att uppmuntra de som är med och att de ser de förbättringar de faktiskt genomför.
Slutdiskussion
Överlag verkar Genombrott som förbättringsmetod inom hälso- och sjukvården fungera väldigt bra. För att den här metoden skall fungera så effektivt som möjligt krävs dock ett relativt fritt och kreativt klimat där idéer kan frodas och uppmuntras. Det
kan finnas anledning att fundera lite extra över de svårigheter som uppstår när en sådan metod skall användas inom offentlig sektor som har en så starkt lagbunden verksamhet där kontroll och regelanvändning är väldigt viktigt. Att i en sådan verksamhet ändå hitta ett kreativt spelrum kan vara en svår uppgift. Det kan antas att det finns en viss tröghet i en så stor och komplex organisation som Region Skåne och att det faktiskt krävs ganska mycket för att driva ett sådant här löpande förbättringsarbete.
I en artikel av Jones & Piterman (2009) försöker författarna utreda ut hur effektiv The Breakthrough Series är som förbättringsmetod. De har gått igenom 102 artiklar som handlar
om The Breakthrough Series. Endast 15 av dessa artiklar
diskuterar frågan huruvida metoden fortsätter att fungera på lång sikt. I de 15 artiklar där ämnet behandlas skriver de att vissa upplever att de lyckats fortsätta med förbättringsarbetet medan andra inte gjort det. Det efterlyses mer forskning i ämnet då metoden fortfarande är relativt ung och det ännu inte gjorts några större forskningssatsningar för att se hur metoden fungerar på längre sikt. Det finns all anledning att efterlysa större oberoende internationella utvärderingar och annan forskning av metoden och hur den fungerar i ett längre tidsperspektiv. Det hade även varit intressant att forska vidare på hur den kreativa processen i en så regelstyrd verksamhet kan påverkas på ett positivt sätt och få personalen att generera fler och ännu mer nyskapande idéer.
OVÄNTADE UTFALL
Offentlig sektor präglas av ständiga förändringsarbeten. Samtidigt konstateras det från flera håll att offentlig sektor är en trög organisation med institutionaliserade rutiner och att implementering av ny kunskap inom exempelvis vården tar tid och ofta möter hinder i form av förändringströghet (Røvik, 2004). En viktig faktor att ta i beaktande vid förändringsarbete är om förändringen kan leda till eller har lett till det som avsetts med den. Utifrån detta blir det viktigt att fråga sig om det går att säkerställa huruvida framkomna effekter beror på den insats som genomförts eller om det beror på omvärldsförhållanden samt i vilken utsträckning dessa faktorer påverkat.
Via region Skånes Utvecklingscenter kom vi under hösten 2008, i kontakt med Paviljongens demensboende i Ängelholm där ett förbättringsarbete kallat Genombrottet1
slutförts. Ambitionen med förbättringsarbetetvar grundläggande att oron skulle minska bland vårdtagarna. En intern utvärdering som genomfördes av personalen på Paviljongen visar att förbättringsarbetet som genomförts inte bara förbättrat vårdtagarnas känsla av trygghet, vilket var syftet, utan även personalens välmående.
Den utvärdering som detta kapitel bygger på hade som syfte att förstå och beskriva varför förändringsarbetet på Paviljongen innebar en förändring för personalen och vad den förändringen i
så fall bestod av. Frågeställningarna för studien var; Har
personalen förändrats? Vad består denna förändring av och kan den kopplas till genombrottsmetodiken via Genombrottet?
Utvärderingen var en kvalitativ fallstudie av Paviljongens personal och innebar en unik möjlighet att studera personalens upplevelser på djupet och det gav oss en bra bild av hur förändringen har upplevts. Samtliga i personalen som ingått i studien utgörs av dagpersonal och är kvinnor mellan 25 till 50 år varav två har varit initiativtagare till förändringsarbetet. Tre enskilda intervjuer har genomförts; en med kommunens ansvarige för kvalitets- och förbättringsarbete och två med initiativtagarna till Genombrottet. Därutöver genomfördes två fokusgruppsintervjuer med övrig personal.
Resultat
Sammanlagt kan sju förklaringar till personalstyrkans ökade upplevelse av välmående utkristalliseras utifrån intervjuer och fokusgrupper. Dessa är; förändringar i arbetet, ökat personalinflytande, förändrat tankesätt, vårdtagarnas minskade oro, införande av årsarbetstider, ny personalsammansättning samt ökad säkerhet för vårdtagarna.
Ökat välmående som kan kopplas till Genombrottet
Genombrottet har förändrat personalens arbete genom att
personalen fått gemensamma mål med ökat vårdtagarfokus att sträva emot. Arbetssättet har förändrats dels genom att personalen nu till skillnad från innan Genombrottet upplever att de har ett mer likartat arbetssätt och att de nu främst fokuserar sin tid på arbetet med vårdtagarna. Tillsammans strävar personalen efter att behålla lugnet på avdelningen samt att eftersträva individuella vårdmetoder. Personalen har uttryckt att de även tidigare arbetade för vårdtagarnas bästa men på grund av att var och en då arbetade efter sitt eget tyckte blev vården ofta diversifierad och generell.
Personalen uppger att de får och ger mer feedback då de gemensamma målen och arbetssätten kräver detta. Vidare anser de att stressnivån sjunkit då den minskade oron bland vårdtagarna även påverkar personalen positivt. Personalen uppger även att de upplever att deras arbete fått en högre status
då deras arbetsuppgifter nu utgår ifrån det viktiga arbetet med vårdtagarna och att detta arbete numera är synligt i och med dokumentation medan arbetet runt omkring såsom städ och tvätt fått en läge prioritet.
Personalinflytandet är också något som personalen upplever har förändrats då Genombrottet har möjliggjort att personalen har fått större gensvar när de kommer med idéer och förslag rörande vårdtagarna. Som exempel anger personalen att de numer har ”svart på vitt” i form av VAS-skalorna1 när de behövs göras förändringar i exempelvis en vårdtagares medicin.
Vidare framgick ett förändrat tankesätt beträffande inställningen till vårdtagarna. Personalen upplever att hela deras arbete nu genomsyras av att allt de gör är för vårdtagarnas skull. Som exempel på detta förändrade tankesätt anger personalen att de slutade att betrakta Paviljongen som deras arbetsplats i första hand och övergick till att istället se på Paviljongen som vårdtagarnas hem. Perspektivbytet från personalen själva till vårdtagarna menade personalen utgör en mycket viktig del i varför de upplever ett större välbefinnande.
Genombrottet har framför allt lett till minskad oro hos
vårdtagarna. Även denna förändring har påverkat personalen då detta har lett till att vårdtagarna mår bättre och till följd därav påverkas personalen positivt genom bekräftelse på ett gott arbete. Dessa förändringar har ökat motivationen till arbetet vilket har resultatet i att personalen upplever att det nu är roligare att jobba.
Förbättringsarbetet med Genombrottet har uppfyllt behov hos personalen i form av ökad tillfredsställelse i arbetets utförande genom att personalen kontinuerligt löser uppkommande problem samt upplever att de ser ett tydligt resultat av sitt arbete. Vidare har Genombrottet bidragit till att personalen upplever att de får ett erkännande genom den uppskattning de mottar både från vårdtagare, övrig personal, chefer och anhöriga. Arbetsuppgifterna i sig har förändrats från rutinartat
1
VAS –Skala (Visuell Analog Skala). En skala från 0 (helt lugn) -10 (aggressiv) för mätning av trygghet
