Var finner sjuksköterskan sin motivation till att stanna kvar i yrket?

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

61-90 hp Hälsa och samhälle

VAR FINNER

SJUKSKÖTERSKAN SIN

MOTIVATION TILL ATT STANNA

KVAR I YRKET?

EN LITTERATURSTUDIE

ANNA BORGESAND

VAR FINNER

SJUKSKÖTERSKAN SIN

MOTIVATION TILL ATT STANNA

KVAR I YRKET?

EN LITTERATURSTUDIE

ANNA BORGESAND

ANNA BRUNDIN

Borgesand, A & Brundin, A. Var finner sjuksköterskan sin motivation till att stanna i yrket? En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15

högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2014.

Bakgrund: Motivation är något som finns hos alla människor, den kan bestå av både inre och yttre motivation. Inre motivation är något en människa får när hen gör något intressant och meningsfullt. En yttre motivation nås när något ges tillbaka efter den handling som utförts. Dagens sjuksköterskor möts av många hinder i form av hög arbetsbelastning, låga löner och stressiga miljöer vilket leder till att sjuksköterskor väljer att lämna vården. Å andra sidan väljer ändå en stor del sjuksköterskor att jobba kvar eftersom de fortfarande känner motivation. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa vetenskaplig litteratur om vilka faktorer som är motiverande för sjuksköterskan att stanna kvar i sitt yrke. Metod: En litteraturstudie med vetenskaplig litteratur från databaserna CINAHL och PubMed. Inklusionskriterierna var kvalitativa studier med grundutbildade sjuksköterskor, studier som handlade om motivation samt att studierna skulle vara från år 2004-2014. Studierna kvalitetsgranskades med SBU:s granskningsmall. Totalt tio studier inkluderades i litteraturstudien. Resultat: Fyra stycken teman för sjuksköterskans motivationsfaktorer till att stanna kvar i vården identifierades: Patientens inflytande, vikten av feedback i arbetsgruppen, utveckling och yttre faktorer. Slutsats: Den största motivationsfaktorn för sjuksköterskan till att stanna i vården var möjligheten till att få göra en bättre skillnad för patienten och få känna sig in i patientens situation. Det är viktigt att sjuksköterskan får den tiden som behövs till patientarbetet. Andra motivationsfaktorer som spelade in på sjuksköterskans val till att stanna var positiv feedback från kollegor och ett bra teamwork i arbetsgruppen. Möjligheten till vidareutbildning var viktig för att ha chansen att utvecklas i sitt yrke men yttre faktorer som lön var inte en stor motivationsfaktor, då det endast var en del studiers deltagare som nämnde den. Nyckelord: Bekräftelse, Feedback, Motivation, Patienten, Sjuksköterskan, Stanna, Utbildning

WHERE IS THE MOTIVATION

FOR THE NURSE TO REMAIN IN

THE PROFESSION?

A LITERATURE REVIEW

ANNA BORGESAND

ANNA BRUNDIN

Borgesand, A & Brundin, A. Where is the motivation for the nurse to remain in the profession? A literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, 2014.

Background: Motivation is something that exists in all people, it can consist of

both intrinsic and extrinsic motivation. The intrinsic motivation is something that comes when a person does something that she or he feels is interesting and meaningful. Extrinsic motivation is reached when something is given back after a performed act. Nurses in healthcare today face many obstacles such as heavy workloads, low wages and stressful environments, which lead to that many nurses choose to leave healthcare. On the other hand a large part of nurses still choose to remain because they can still feel motivation for their work. Aim: The aim of this literature study was to compile scientific literature of those factors that are

motivating for the nurses to stay in their profession. Method: A literature review of scientific literature from databases CINAHL and PubMed. The criterias for those studies that were included in this study were qualitative studies, bachelorette nurses, studies with motivation as topic and studies that were made 2004-2014. The studies were reviewed for quality by the SBU review assessment template. A total of ten studies were included in the literature review. Result: Four themes for nurse’s motivators to remain in their profession were identified: Patient influence, the importance of feedback in teams, development and external factors.

Conclusion: The major motivation factor for the nurse to remain in her or his

profession was the opportunity to get to make a difference to the better for the patient and get an insight of the patients’ situation. It is important that the nurse gets the time required for patient care. Other motivational factors that played into the nurse’s choice to stay were positive feedback from colleagues and a good teamwork. The opportunity for further education was important so the nurses could develop the professional skills, but external factors as salary was not a big motivating factor, where there were only some studies’ participants who

mentioned it.

Keywords: Confirmation, Education, Feedback, Motivation, Nurse, Patient, Remain

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 4

BAKGRUND 4

Motivation och drivkraft 4 Primär och sekundär motivation 4 Inre och yttre motivation 4

Sjuksköterskan 5

Utvecklingen av sjuksköterskeprofessionen 5 Sjuksköterskans möjlighet till vidareutbildning 6 Kraven på sjuksköterskan 6 Florence Nightingales syn på omvårdnad 7 Sjuksköterskan och patienten 7

Teamwork 8

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 9

METOD 9

Precisera problemet för utvärdering 9 Plan för litteratursökning 10 Precisering av studiens inklusions och exklusionskriterier 10

Litteratursökning 10

Tolka bevisen från de olika studierna 11 Sammanställa bevisen 12

RESULTAT 12

Patientens inflytande 13 Att göra en skillnad 13

Bekräftelse 14

Vikten av feedback i arbetsgruppen 14 Positiv bekräftelse 15

Teamarbete 15

Utbildning och utveckling 15

Yttre faktorer 16 Arbetsmiljö 16 Betalning för arbete 16 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Litteratursökning 17 Tolkning av bevisen 18 Sammanställning av bevisen 18 Resultatdiskussion 19

Att göra en skillnad är motiverande 19 Motiverande med bekräftelse 20 Yttre faktorers påverkan 20 Motiverande att ha kollegor 21 Utbildning och utveckling 21

SLUTSATS 22

REFERENSER 23

BILAGOR 26

Bilaga 1 Tabeller över databassökningarna 27 Bilaga 2 Kvalitetsbedömning av kvalitativa studier 29 Bilaga 3 Första blocksökningarna i CINAHL och PubMed 31 Bilaga 4 Matriser över inkluderade studier 33

INLEDNING

Motivation fungerar som en drivkraft för att människan ska nå sina mål. En brist på motivation kan leda till att en person ger upp viljan att fortsätta att arbeta. När författarna skulle välja ämne, ville de skriva om något intressant och positivt att uppmärksamma inför kommande yrke som sjuksköterska. På den

verksamhetsförlagda utbildningen har författarna upplevt att många

sjuksköterskor är trötta och stressade men något gör ändå att de vill fortsätta arbeta i sjukvården som sjuksköterskor. Det gjorde att författarna ville forska vidare och uppmärksamma vilka faktorer som ändå får sjuksköterskorna att vilja stanna kvar.

BAKGRUND

I bakgrunden belyses kunskapsfält med utveckling av sjuksköterskans profession samt flykten från yrket, även sjuksköterskans upplevelse av motivation och känslan av att vara i ett team. För att få en inblick över hur synen tidigare varit på sjuksköterskeyrket har Florences Nightingales syn på omvårdnad valts att lyftas upp. Vidare har även den personcentrerade vården benämnts i bakgrunden. Sjuksköterskeflykten har problematiserats utifrån följande faktorer: dålig feedback, för hög arbetsbelastning, brist vidareutbildning och för höga krav på sjuksköterskan.

Motivation och drivkraft

Definitionen av begreppet motivation enligt Nationalencyklopedin (NE, 2014) är de förhållanden som finns hos en individ som skapar och ger upphov samt riktar beteende mot olika mål. Wagner (2003) skriver att varje beteende som en person utför är motiverande. Olika överväganden som är motiv för motivationens natur kan skilja sig väldigt mycket, det som motiverar en person är det som personen åstadkommer. Vidare beskrivs det att motivation kommer fram när mänskliga drifter blir starkare, drifterna uppstår i samband när människan känner behov (a a).

Primär och sekundär motivation

Det finns enligt NE (2014) två definitioner av motivation, primär motivation och sekundär motivation. Den primära motivationen pekar på behov som måste tillfredsställas för att en person ska kunna överleva. Det som speglar sig med primär motivation är att människan har ett behov av självförverkligande och att känna makt. Den sekundära motivationen kan jämföras med att en person ser sin omgivning med andra ögon, då den sekundära motivationen oftast grundar sig på inlärning. Den största tyngdpunkten för sekundär motivation är att det finns uppenbara objekt i omvärlden som är i fokus i stället för personens inre behov samt drifter (a a).

Inre och yttre motivation

Marquis & Hustons (2012) definition av motivation innefattar inre och yttre motivation. Det är den inre motivationen som gör att en person blir produktiv. Den kulturella bakgrunden har en inverkan på hur motivation, jobbsuccé och hur en person erkänner sig själv. Den yttre motivationen kan förbättras av till exempel

arbetsmiljön. Oftast inträffar den yttre motivationen efter att en person har utfört ett arbete och fått lön. Det är svårt att tro att alla medarbetare på en arbetsplats har en tillräckligt stark inre motivation för att kunna uppnå de organisatoriska målen. Det är viktigt att arbetsmiljön utfärdar en positiv energi så att varje medarbetare kan finna en inre och yttre motivation vilket kan vara en bidragande faktor till att uppnå de organisatoriska målen (a a).

En skillnad av begreppet motivation kan ses i litteraturstudien gjord av Ryan & Deci (2000). Skillnaden är att den inre motivationen innebär att något utförs eftersom det är intressant och givande. Den yttre motivationen kan refereras till att något görs för att i slutändan få en bekräftelse (a a). Vidare kan det ses i den kvalitativa fallstudien gjord av Murphys (2006) att inre motivation är en viktig faktor för att kunna vidareutbilda sig, den inre motivationen är den faktor som finns med redan från början. För när människor har hälsan i behåll är de nyfikna, lekfulla och aktiva varelser som alltid är redo att undersöka och lära sig nya saker. Den naturliga motivationen är en stor del i det sociala och kognitiva utvecklingen hos människan och detta kan ses hos sjuksköterskestudenter i Murphys (2006) studie. Motivationen kan ses när sjuksköterskestudenter blir engagerade i sina studier och den gör att studenterna kan se framtiden på ett nytt sätt samt att studenterna har en förväntan på sig själva att klara utbildningen (a a).

Marquis & Huston (2012) förklarar att motivation är en kraft som styr eller gör inflytande på en persons beteende, de anser att alla människor har något som motiverar dem. På en arbetsplats ska det finnas krav och regler som en chef ska uppfylla. Ett av kraven på chefer inom vården är att chefen ska se till att

sjuksköterskor har rätt tekniker, verktyg samt kunskap om motivationsteorier som gör att sjuksköterskan blir motiverad till att utföra arbetet (a a).

Sjuksköterskan

Sjuksköterskeyrket valdes att belysas för att få en mer transparent bild över sjuksköterskans profession och yrke, i avsikt för att se vad i yrket som kunde leda till motivation. I avsnittet om sjuksköterskan beskrivs utvecklingen av

professionen, möjligheten till vidareutbildning, vilka krav som ställs på

sjuksköterskan, Florence Nightingales syn på sjuksköterskeyrket och omvårdnad samt sjuksköterskans och patientens relation.

Utvecklingen av sjuksköterskeprofessionen

Jakobsson & Lützen (2009) beskriver en bild över hur sjuksköterskeyrket har utvecklats i fyra faser under nittonhundratalet. I första fasen beskrivs

sjuksköterskeyrket som ett kall, en uppoffrande plikt som innebar att

sjuksköterskan skulle avstå från egna intressen och endast ge vård. Den andra fasen kallas semiprofessionalisering, där nordiska sjuksköterskor samarbetade både fackligt och professionellt, det ledde till att yrket blev en profession. I den tredje fasen baserades kunskapen på modern vetenskap och en ny vetenskaplig synvinkel på omvårdnad uppstod. Den nya synvinkeln på omvårdnad utvecklades i fjärde fasen till en öppning inom omvårdnadsområdet och sjuksköterskor fick då möjlighet till att forska. Sjuksköterskans möjlighet till att forska inom

omvårdnadsområdet ledde till att sjuksköterskeyrket idag är en akademisk karriär (a a).

Sjuksköterskans möjlighet till vidareutbildning

I sjuksköterskeyrket finns möjlighet till vidareutbildning. Watkins (2011) har gjort en hermeneutisk studie som bekräftar att sjuksköterskor tycker det är motiverande med vidareutbildning. Sjuksköterskor i studien blev intervjuade och tog upp önskan om fortsatt utbildning. När sjuksköterskornas önskan om vidareutbildning gick uppfyllelse insåg sjuksköterskorna att yrket kunde utvecklas ännu mer och gamla rutiner borde ses över (a a).

För att underlätta vidareutbildning för sjuksköterskor och att sjuksköterskor från hela världen ska kunna förenas som en organisation finns International Council of Nurses (ICN) (2014). ICN:s etiska kod har utvecklat övergripande principer i hela världen som sjuksköterskan ska arbeta efter. Flera sjuksköterskeföreningar i världen har anammat ICN:s definition av nursing och det har underlättat

spridningen av sjuksköterskeyrket (Jakobsson & Lützen, 2009). Även Chan et als (2013) litteraturstudie tar upp vikten av vidareutbildning för sjuksköterskor. I studien ansåg sjuksköterskorna att möjligheten för vidareutbildning skulle finnas tillgänglig på arbetsplatsen annars fanns en risk att de slutade (a a).

Kraven på sjuksköterskan

Finnström (2010) beskriver kraven som ställs på sjuksköterskan. Dessa krav är att sjuksköterskan ska ha bred kunskap, förståelse och använda sig av flexibilitet. Vidare beskriver Finnström (2010) att en person som valt att bli sjuksköterska måste ha en hög kompetens, ett stort ansvarstagande och kunna organisera sitt eget arbete. För att sjuksköterskan ska uppnå en bra patientsäkerhet och en god omvårdnad krävs det att sjuksköterskan har en fri värderingsförmåga och professionellt förhållningsätt. Dessutom behöver sjuksköterskan bli respekterad och känna sig bekväm på arbetsplatsen tillsammans med arbetskollegor (a a). En guide för hur sjuksköterskan ska utföra sitt arbete finns i

kompetensbeskrivningen från Socialstyrelsen (2005). Det beskrivs att

sjuksköterskan ska följa lagar och förordningar vid patientarbete. Vidare utöver patientarbetet ska sjuksköterskan kunna undervisa kollegor, studenter och patienter i det som krävs av situationen. I Chan et als (2013) studie beskrivs orsaker till varför sjuksköterskan känner att hen inte kan arbeta kvar. Orsakerna är bland annat brist på resurser, sjuksköterskans brist på att utvecklas i arbetet samt att det inte finns möjlighet för självständigt arbete (a a).

Finnström (2010) beskriver att sjuksköterskan ska vara flexibel då yrket präglas av oförutsägbarheter och därför ska hen ha möjligheten att arbeta självständigt och i team. Risken är annars enligt Chan et al (2013) att sjuksköterskor väljer att sluta om inte möjligheten till variation inom yrket finns. En annan orsak till att sjuksköterskor väljer att sluta är att det ställs för höga krav på dem, det visar Huntingtons et als (2010) kohort studie, där sjuksköterskor berättar om missnöjet med de krav som ställs på dem. De anser att kraven från arbetsledningen är alldeles för höga, de har inte längre möjligheten att uppnå de professionella krav som ledningen ställer. De professionella kraven innebar att de skulle kunna prioritera arbetsuppgifter och fatta rätt beslut. Det blev då en bristande kvalité i sjuksköterskans yrke och de förväntningar som samhällets medborgare hade kunde inte längre uppnås. Anledningarna till de höga kraven var enligt chefen en brist på sjuksköterskor och stora besparingsplaner. När de orimliga kraven ställdes på sjuksköterskorna fick de en känsla av de inte längre gjorde ett bra arbete och avsikten blev då avsluta sitt arbete som sjuksköterska (a a).

Florence Nightingales syn på omvårdnad

Florences Nightingales syn på omvårdnad har valts att belysas för att se vad som vad drivkraften för sjuksköterskor förr i tiden var och på så sätt kunna jämföra det med dagens sjuksköterskors motivationsfaktorer. Vidare lyfts även Nightingales syn på personcentrerad vård upp. I boken skriven av Kirkevold (2000) beskrivs det hur Florence Nightingale påbörjade sin karriär under 1800-talet och

introducerade sjuksköterskeyrket. Vidare beskriver Kirkevold (2000) att Nightingale framhävde att omvårdnad inte skulle ses som en teori utan skulle grunda sig på erfarenheter (a a). I Bentlings (1995) bok förklaras det hur Nightingale lyfte upp vikten av att börja arbeta som sjuksköterska under 1800-talet, för Nightingale var sjuksköterskeyrket ett kall. Nightingale ansåg att endast kvinnor var lämpliga för att kunna ge omvårdnad, hon tyckte att kvinnors

kompetens skulle utnyttjas i stället för att gå till spillo i hemmet som hemmafruar (a a).

Vidare beskriver Kirkevold (2000) hur Nightingales omvårdnadsarbete ledde till en personcentrerad vård. Nightingale ansåg att patienten skulle sättas i fokus och inte själva sjukdomen, Nightingale beskrev att patienten själv hade självläkande krafter som tog hand om sjukdomen. Därför försökte Nightingale tillgodose patienterna med den omvårdnad som krävdes för de sanitära behoven; ren luft, rent vatten, effektiva avloppsanordningar, renlighet och ljus. Att inte fokusera på själva sjukdomen utan i stället fokusera på patienten anser sjuksköterskorna i Wyeth (2013) studie som motiverande. I studien belyser deltagarna vikten av att fokusera på patienten och patientsäkerheten. Sjuksköterskorna i studien berättar att de blev motiverade av att sätta patienten i fokus, de drevs då till att arbeta utifrån ett patientsäkert arbete (a a).

Till skillnad från Huntington et als (2010) studie där sjuksköterskorna inte fick möjligheten att bedriva en patientsäker och personcentrerad vård på grund av besparingar. Kirkevold (2000) skriver om Nightingales fokus på personcentrerad vård i omvårdnadsarbetet. För att kunna ge den bästa omvårdnaden till patienten betonade Nightingale vikten av utbildning, praktiskt erfarenhet samt att

sjuksköterskan skulle kunna reflektera över sina egna erfarenheter. När sjuksköterskorna hade uppfyllt dessa kriterier ansåg Nightingale dem som

skickliga sjuksköterskor. Enligt Nightingale var sjuksköterskans uppgift att se till att patienten inte berördes av psykiska eller fysiska faktorer som kunde hota läkningsprocessen i sjukdomen. Genom att tillgodose de behov av omvårdnad som patienten behövde, hade sjuksköterskan patienten i fokus hela tiden och då kunde en personcentrerad vård bedrivas (a a).

Sjuksköterskan och patienten

I en kvantitativ studie gjord av Samir et al (2012) undersöktes patienternas upplevda tillfredställelse av sjuksköterskornas omvårdnadsarbete. Samir et al (2012) ville se om sjuksköterskorna levde upp till de förväntningar som patienterna hade på deras omvårdnadsarbete innan själva vårdtiden startade. Patienternas åsikter angående behov av omvårdnad var viktiga för att vården skulle drivas framåt och att en personcentrerad vård skulle ha möjlighet att ges på bästa sätt (a a). Personcentrerad vård är enligt Boykins (2014) en vård som fokuserar på vad den enskilde patienten behöver och att sjuksköterskan har i åtanke vad patientens preferenser och värderingar är. Det bekräftas även av ICN:s etiska kod som beskrivs i Svensk sjuksköterskeförening (2014), där ICN beskriver

att sjuksköterskan ska respektera mänskliga rättigheter och på så sätt ge den omvårdnad som krävs. Det innebär att sjuksköterskan tar hänsyn till människors värderingar, tro och vanor (a a).

För att patienterna ska uppleva en hög tillfredställelse under vårdtiden beskriver Samir et al (2012) vikten av att sjuksköterskor ska ha ett bra bemötande mot patienterna. Även information och utbildning ska ges så patienterna känner sig trygga och delaktiga i vården. Det styrks med Socialstyrelsen (2005) där det står att patienten har rätt att till att få ett empatiskt bemötande, bli respekterad och vara delaktig i sin vård och behandling. Likartade slutsatser finns i Reck (2013) mixed metod studie där vikten av sjuksköterskans bemötande tas upp. En högre

tillfredställelse hos patienterna sågs oftast på avdelningar där sjuksköterskorna bemötte patienterna med respekt och humor. En god relation mellan patient och sjuksköterska ledde till en mer nöjd patient. För att kunna göra det möjligt att individualisera vården på bästa sätt för varje enskild patient var det grundande att sjuksköterskorna tog reda på sina patienters förväntningar. När sjuksköterskorna kunde identifiera patienternas förväntningar och möta dem blev det en drivkraft i sjuksköterskornas arbete (a a).

Teamwork

För att nå upp till patienternas individuella förväntningar underlättar det att tillsammans i team bedriva personcentrerad vård, begreppet teamwork eller lagarbete identifieras i Kalisch & Lees (2011) tvärsnittsstudie. Teamwork har fem kärnelement: anpassningsbarhet, lag ledarskap, lag orientering, gemensamma prestationer och att kollegor hjälptes åt och stöttade varandra (a a). Förmågan till att samverka i team som sjuksköterska tar även Socialstyrelsen (2005) upp, där sjuksköterskan ska kunna samarbeta med alla yrkeskategorier på arbetsplatsen. Även kommunikation och förtroende gentemot varandra i arbetsgruppen vävs in i begreppet teamwork i Kalisch & Lees (2011) studie. Grundläggande för ett bra patientarbete är att det finns ett fungerande teamwork i arbetsgruppen och det innefattar att tillräckligt många sjuksköterskor finns på plats vid varje arbetspass. Desto fler sjuksköterskor som finns tillhands på avdelningarna desto bättre fungerar arbetsgruppen och patientarbetet samt säkerheten blir starkare (a a). Tvärsnittsstudien gjord av Numminen et al (2013) visar att även om det finns ett fungerande teamwork på arbetsplatsen är det ändå många sjuksköterskor som väljer att lämna vården på grund av flertalet anledningar. Stress som uppstår av finansiella kriser och en ökad patientbelastning är de tyngsta orsakerna till att sjuksköterskor väljer att sluta. Det är därför viktigt att de sjuksköterskorna som arbetar kvar har den kompetens som krävs för att sjukvården fortfarande ska kunna uppnå en hög kvalité (a a).

Krav på sjuksköterskans kompetens står beskrivet i kompetensbeskrivningen, Socialstyrelsen (2005). En mer specifik förklaring av sjuksköterskans

kompetenser är att hen ska kunna leda sitt team samt planera och prioritera uppgifter så att patienten får den bästa omvårdnaden. För att medarbetarna i teamet ska känna sig delaktiga är det viktigt att sjuksköterskan som teamledare tar vara på kollegors synpunkter och återkopplar med feedback (a a).

Det är därför betydelsefullt att medarbetare får positiv bekräftelse då brist på support och positiv feedback från sjuksköterskekollegor kan vara en stark faktor till att vilja lämna vården. Det bekräftar en fenomenologisk studie av Mackusick & Minick (2010) där sjuksköterskorna beskriver att bristen av support och oviljan

från kollegor, drev dem till beslutet att lämna arbetsplatsen. En skillnad kan ses i Tucker et als (2010) studie där sjuksköterskorna har valt att stanna trots att de blivit utsatta för verbala övergrepp från patienter och kollegor. Även om sjuksköterskorna blivit utsatta för dessa förhållanden var det ändå ca 80 % som mådde väldigt bra eller utmärkt på arbetsplatsen och de ansåg att motivationen fortfarande fanns kvar (a a).

SYFTE

Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa vetenskaplig litteratur om vilka faktorer som var motiverande för sjuksköterskan att stanna kvar i sitt yrke.

METOD

För den här uppsatsen valdes det att göra en litteraturstudie då det underlättade vid sammanställning av vetenskaplig litteratur inom ett specifikt område. För att besvara syftet för litteraturstudien samlades bevis och resultat in från

vetenskapliga studier som sedan sammanställdes. Litteraturstudien strukturerades efter Goodmans sju steg som beskrevs i Willman et al (2011). De sju stegen var:

1. Precisera problemet för utvärdering

2. Precisera studiernas inklusion och exklusionskriterier 3. Formulera en plan litteratursökningen

4. Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionkriterierna

5. Tolka bevisen från de olika studierna 6. Sammanställa bevisen

7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet Endast de första sex stegen i Goodmans sju steg valdes att följas i den här litteraturstudiens metod (Willman et al, 2011). Då detta var en kandidatuppsats som endast grundade sig på ett fåtal studier och det blev därför svårt att formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalité.

Precisera problemet för utvärdering

När intresseområdet hade valts, formulerades syftet utifrån en POR-modell som Willman et al (2011) beskrev. Där P stod för population som inkluderades, O för området som utforskades och R för resultatet i litteraturstudien, se tabell 1 (a a). Tabell 1. Strukturerat enligt POR-modellen (Willman et al, 2011)

Population Område Resultat

Grundutbildade sjuksköterskor

Motivation och mening

Vad som är meningsfullt, bidragande och motiverande för den enskilda sjuksköterskan att fortsätta arbeta inom

Plan för litteratursökning

En plan i fyra steg för litteratursökningen som beskrevs i Willman et al (2011) upprättades när forskningsproblemet hade preciserats. Det första momentet i planen var att ta reda på vilka resurser som var tillgängliga. Det gjorde författarna genom att diskutera hur arbetet skulle läggas upp och hur tidsplanen skulle se ut. Det andra momentet som Willman et al (2011) beskrev var att identifiera och hitta relevanta vetenskapliga studier. Databaserna CINAHL och PubMed användes då de matchade omvårdnadsforskningens område och litteraturstudiens syfte. I dessa databaser kunde relevanta studier identifieras på grund av att databaserna täcker omvårdnad och medicinska områden. Vid moment tre skulle området avgränsas och eftersom syftet för den här litteraturstudiens var att undersöka vad som motiverar sjuksköterskan att stanna kvar i yrket. Därför avgränsade författarna att endast studier som täckte området motivation skulle inkluderas. Det sista

momentet var att utveckla en bra sökstrategi, detta för att få fram relevanta studier. Detta uppnåddes genom att författarna tillsammans kom överens om hur sökningarna skulle gå till (a a).

Precisering av studiens inklusions och exklusionskriterier För att hitta relevanta studier och avgränsa sökfältet bestämde författarna att inklusions respektive exklusionskriterier skulle användas. Följande

inklusionskriterier valdes: grundutbildade sjuksköterskor, studier som handlar om motivation till att stanna i yrket, studier skrivna på engelska samt studier gjorda mellan 2004-2014. Årtals inklusionen sattes för att få fram uppdaterad litteratur inom området. Kvalitativa studier valdes att inkluderas då en beskrivning av känslor och upplevelser ville uppnås i resultatet. Författarna valde att medvetet inkludera olika typer av studiedesigner, innehållsanalys och fenomenologiska studier för att få en bredare beskrivning av resultatet. Willman et al (2011)

beskrev innehållsanalys design som tolkning eller beskrivning av ett fenomen och att de fenomenologiska studierna beskrev tankar och känslor utifrån levda

erfarenheter (a a). Exklusionkriteriet för den här studien var att kvantitativa studier skulle uteslutas. Detta val gjordes eftersom författarna ville undersöka upplevelsen och uppfattningen av den egna sjuksköterskans motivation till att kvarstå i sin profession.

Litteratursökning

Enligt Olsson & Sörensen (2011) ska ett existerande söksystem användas som är tillgängligt för alla (a a). Till den här litteraturstudien användes databaserna CINAHL och PubMed då de innehöll omvårdnadsforskning. En pilotsökning i CINAHL med söktermerna: registered nurse AND motivation AND work AND remain gjordes för att få en bild över hur mycket litteratur det fanns inom området. Därefter gjordes databassökningar för att få en mer effektiv och mer transparent sökning, i databassökningarna gjordes blocksökningar. Första blocksökningen som utfördes i CINAHL, gav ett alldeles för stort träffantal då söktermen patient användes. För att få ett mer specifikt träffantal exkluderades söktermen patient. För att hitta relevanta studier gjordes då en fritextsökning i CINAHL, söktermerna som användes var: Registered Nurse, Motivation, Remain, Work, Qualitative studies. Därefter söktes söktermerna tillsammans med den booleska sökoperatoren AND, se tabell 3 i bilaga 1.

När den första blocksökningen i CINAHL blev för bred, strukturerades

söktekniken om genom sortering av söktermer. Rekommendationen från Willman et al (2011) var att använda booleska sökoperatorer för att få en sökning som blev

bred och framgångsrik. Den booleska sökoperatoren OR användes för att sökningen skulle bli mer sensitiv. Vid finalsökningarna med blocksökningarna i CINAHL och PubMed användes de booleska sökoperatorerna OR och AND därför författarna ville ha en framgångsrik sökning. Ett sökblock skapades när booleska söktermen OR sattes mellan söktermerna, som sedan söktes med AND i mellan vilket gav avgränsad litteratur om ämnet (a a).

I de första blocksökningarna blev träffantalet för brett, det blev då svårt att urskilja vilka abstrakt som skulle läsas och vilka som relevanta, se bilaga 3. I de inkluderade blocksökningarna användes termen remain och träffantalet blev då snävare. I blocksökningen i CINAHL söktes söktermerna som

CINAHL-subheadings eller som fritext, söktermerna var: registered nurses, nurses, nurses by educational level, motivation, remain, intention, stay, drive force, meaning, job satisfaction, work environment, work, nurse-patient relations, qualitative studies, var god se tabell 4 i bilaga 1. För att få korrekta söktermer till blocksökningen i PubMed, användes Karolinska institutets (2014) svensk-MESH översättning. Vidare i blocksökningen söktes vissa söktermer som MESH-term och andra som fritext. Nurses, nursing, professional nurse, clinicians, nursing role, nurses role, motivation, remain, intention, continue, emotions, job satisfaction, satisfactory job, work, job qualitative study, experiences, se tabell 5 i bilaga 1. Söktermerna i blocksökningarna kategoriserades in i sökblock utifrån den här litteraturstudiens syfte; nurse, motivation, job satisfaction och qualitative studies, var god se tabell 4 och 5 i bilaga 1.

Avgränsningarna för databassökningar beskrevs i respektive tabell. Vid

databassökningarna separerade författarna sökningarna men använde samma typ av sökstrategi och hade en kontinuerlig kommunikation angående sökträffar och sökord. När sökningarna gjordes i respektive databas var det fåtal studier som kunde identifieras i både CINAHL och PubMed, det medförde att det inte blev några dubbletter av studier som skulle läsas igenom.

Vid databassökningarna lästes samtliga titlar igenom och de abstrakt som lästes var de studier som hade titlar som påminde om litteraturstudiens syfte.

Anledningen till att så få abstraktlästes var att redan vid läsning av titeln kunde det identifieras att studierna var kvantitativa. Studierna som exkluderades efter läsning av abstrakten var på grund av att resultaten var kvantitativt eller inte svarade på litteraturstudiens syfte. Efter inläsning av de studier som valts att gå vidare i processen exkluderades studier på grund av studiernas resultat inte

matchade den här litteraturstudiens syfte. Totalt kunde sedan tolv studier gå vidare för granskning.

Tolka bevisen från de olika studierna

För att ta reda på om de tolv studierna fortfarande kunde inkluderas i

litteraturstudien efter första bortsorteringen i samband med databassökningarna granskade författarna dessa studier med hjälp av en modifierad granskningsmall. Granskningen av studierna gjordes oberoende av varandra, för att sedan

genomföra granskningen tillsammans. Det framkom vid diskussionen att

författarna hade likvärdiga bedömningar av respektive studie. Vid granskningen av studierna tog författarna hjälp av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2014) mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ

forskningsmetodik, se bilaga 2. I mallen som hämtades från SBU (2014) stod det att mallen mätte patientupplevelser, det valdes att omformuleras till att mäta

sjuksköterskans upplevelser eftersom det skulle matchas rätt med de studier som stödde den här litteraturstudiens syfte. Det krävdes att de studier som skulle ingå i den här litterastudien skulle uppvisa en tillräckligt hög kvalitet.

För att göra det möjligt att gradera studiernas kvalitet har varje ”Ja” på SBU:s mall räknats som ett poäng. Den totala summan som kunde erhållas på mallen var 21 poäng. Vidare räknades varje studies totala poäng om i procent. För studier skulle kunna klassificeras beskrev Sörensen & Olsson (2012) att studier kunde delas in i olika procentgrupper, för hög grad/grad I krävdes det att studien fick 80-100 procent. Medelkvalitet/grad II skulle ha en procent på 70-79 och en studie med låg kvalitet/grad III skulle vara 60-69 procent. Om en studie hamnade under 60 procent bedömde Sörensen & Olsson (2012) att den inte var tillräckligt

tillförlitlig att inkluderas i en litteraturstudie. Efter noggrann granskning av de tolv studierna var det endast tio studier som kunde inkluderas för vidare analysering, det på grund av att de exkluderade studiernas resultat inte var relaterat till

litteraturstudiens syfte. De tio studier som valdes ut sammanställdes i matriser, se bilaga 4.

Sammanställa bevisen

För att få en bra och beskrivande bild av följande studier som skulle inkluderas föreslog Willman et al (2011) att texten skulle analyseras genom att de

inkluderade studierna skulle läsas igenom flertalet gånger. Då kunde studiernas resultat sammanställas eftersom likheter och olikheter plockades ut och gav en tydligare bild av det väsentliga i studiernas resultat. Författarna läste först igenom samtliga studier var för sig. Vidare plockades det betydelsefullaste ut ur texten som svarade på litteraturstudiens syfte genom att korta meningar, fraser och nyckelord skrevs ner på ett papper. Det gav en genomgripande bild över

studiernas resultat och gjorde att det blev lättare för författarna att diskutera fram vad som skulle bli teman. Författarna diskuterade tillsammans och skrev ner det grundläggande innehållet från varje studie, då bildades dessa fyra teman där tre av temana hade underteman: Patientens inflytande, Vikten av feedback i

arbetsgruppen, Utbildning och utveckling och Yttre faktorer.

RESULTAT

Följande resultat presenteras utifrån tio kvalitativa studier som är gjorda mellan 2005-2013. Studierna som presenteras är gjorda i följande länder: Norge, USA, Iran, England, Canada, Pakistan och Iran & Sverige. Av de studier som är inkluderade är fem studier fenomenologiska och fem stycken har en

innehållsanalytisk design. För mer detaljerad information om studiernas kvalité och resultat se bilaga 4. I resultatet presenteras bevisen från de respektive studierna i olika teman. I tabell 2 introduceras de olika teman tillsammans med respektive underteman.

Tabell 2. Redovisning av teman

Tema Underteman

Patientens inflytande

Vikten av feedback i arbetsgruppen

Utbildning och utveckling

Yttre faktorer

Att göra en skillnad Bekräftelse Positiv bekräftelse Teamarbete Arbetsmiljö Betalning för arbete Patientens inflytande

Att ge omvårdnad ingår i sjuksköterskans dagliga arbete. Det innebär att

sjuksköterskan har en ständig kontakt med patienten. Kommunikation och kontakt i patientrelationen är en av de största berörda delarna i resultatet. För att få en mer transparent blick över hur patientens inflytande skildras i sjuksköterskans yrke har författarna valt att dela in temat i två olika underteman: Att göra en skillnad och bekräftelse.

Att göra en skillnad

I den fenomenologiska studien gjord av Leach & Yeager (2013) intervjuades fem stycken sjuksköterskor för att undersöka hur en vanlig dag blir till extraordinär dag på arbetsplatsen. Deltagarna nämnde att det var motiverande att kunna göra skillnad i en patients situation. Det togs även upp i studien vikten av att kunna se patientens förbättring och kunna göra en skillnad genom att undervisa patienten. När dessa förutsättningar hade uppnåtts motiverades sjuksköterskan till att stanna kvar i yrket (a a).

I en annan fenomenologisk studie skriven av Dunn (2012) undersöktes meningen med att fortsätta vara sjuksköterska. Dunns (2012) studie visade att kunna göra skillnad var en möjlighet som sjuksköterskan ansåg vara motiverande. Deltagarna i den här studien beskrev möjligheten till att göra skillnad som en kraft, vilket gav energi och glädje i arbetet. Dessutom tog Dunns (2012) studie upp vikten av att sätta sig in i en patients situation, sjuksköterskorna beskrev det som att vandra i patientens skor. När sjuksköterskorna fick möjligheten att sätta sig in i patientens situation blev det en värdefull stimulans i yrket. I Perrys (2008) fenomenologisk studie blev sjuksköterskor som var nöjda med sin karriär intervjuade. Deltagarna beskrev att göra en skillnad hos patienterna var en sak de uppskattade väldigt mycket. I Christiansens (2007) innehållsanalytiska studie kände sjuksköterskorna att de hade gjort ett bra jobb när det fick göra en skillnad för patienterna.

Christiansens (2007) studie styrktes med hjälp av Leach & Yeager (2013) där sjuksköterskor ansåg att deras yrke var givande när de fick möjlighet att följa patientens förbättring.

I en innehållsanalytisk studie gjord av Zamanzadeh et al (2013) intervjuades persiska manliga sjuksköterskor om varför de valde fortsätta arbeta som sjuksköterskor. Anledningen till att deltagarna ville stanna kvar i

sjuksköterskeyrket var för att det fanns en inre önskan om att kunna göra en skillnad och hjälpa andra människor. En del deltagare i studien tyckte att möjligheten att få göra en skillnad hos en annan människa var så viktigt att de tackat nej när de blivit tillfrågade om en chefsanställning. Vidare i Zamanzadeh et als (2013) studie stannade sjuksköterskorna också kvar i yrket för att kunna hjälpa patienten och se att patientens välbefinnande utvecklades till det positiva (a a). I Craft Morgans & Lynns (2009) innehållsanalytiska studie beskrev deltagarna vad som var mest givande i sjuksköterskeyrket. Sjuksköterskorna som deltog i studien kände sig motiverade när de hjälpt patienterna och såg att patienterna uppskattade det, de kände att de vårdade med hjärtat. Vidare beskrev några av

sjuksköterskorna att små saker som till exempel att rätta till patientens kudde hade stor betydelse för patienten och det medförde att sjuksköterskorna kände sig behövda (a a). Även deltagarna i Perrys (2008) studie tog upp att det var

tillfredsställande att kunna göra en skillnad, speciellt när de hade gjort något unikt för en enskild patient. Den tillfredställelsen fick sjuksköterskorna att känna

kreativitet i sitt arbete. Bekräftelse

I Wilsons (2006) fenomenologiska studie tog sjuksköterskorna upp att de ville ha bekräftelse och få ett erkännande av patienterna. En annan motivationsfaktor för att stanna kvar på arbetsplatsen var att den dagliga patientkontakten fanns kvar. En annan form av positiv bekräftelse i Wilsons (2006) studie var när patienten förbättrades, detta kunde även Christiansens (2007) studie styrka.

Sjuksköterskorna i denna studie beskrev att det fanns ett behov av att få en feedback eller bekräftelse genom att se patientens tillstånd förbättras och att hen visade tacksamhet gentemot sjuksköterskan. Det gjorde att sjuksköterskan kände sig mer värdefull och förhöjd inombords. Sjuksköterskorna i Craft Morgan & Lynns (2009) studie kände sig nöjda med deras jobb när de hade gjort en positiv skillnad. Det blev en bekräftelse av att få se patienterna förbättras i sitt mående. I Archiblads (2006) fenomenologiska studie ville de få en bättre förståelse i vad som fick sjuksköterskorna att känna sig nöjda med sitt arbete. För att ta reda på svaret blev deltagarna intervjuade. För att sjuksköterskorna skulle känna sig nöjda med sitt jobb ville de se en förändring i sin patients välbefinnande. Detta ledde till en uppmuntran för sjuksköterskan för när hen hade gjort något positivt kände hen sig som vinnare. Det kunde härledas till Emami & Nasrabadis (2007)

innehållsanalytiska studie. Likheten till Archiblads (2006) studie var att

sjuksköterskorna i Emami & Nasrabadis (2007) studie kände sig som vinnande omvårdnadsexperter när de började arbeta i Sverige efter att ha utbildat sig och jobbat i Iran. Deltagarna kände sig som omvårdnadsexperter eftersom de fick en starkare rollidentifikation och kände att sjuksköterskerollen nu var mer

accepterad. I Khowaja et als (2005) innehållsanalytiska studie blev sjuksköterskor intervjuade i fokusgrupper. I gruppdiskussionerna framkom det att bekräftelsen från patienter och anhöriga var en stor orsak till om sjuksköterskorna trivdes och var tillfredsställda på arbetsplatsen (a a).

Vikten av feedback i arbetsgruppen

Inom sjukvården kan arbetsgruppen ofta skifta bland personal, därför krävs det att sjuksköterskan tillsammans med kollegor ska kunna samarbeta i ett team. I ett team arbetar sjuksköterskorna nära varandra, det är därför viktigt med positiv bekräftelse och ett fungerande teamarbete.

Positiv bekräftelse

I sin roll som sjuksköterska var det även viktigt med feedback och bekräftelse från ens arbetskamrater, det styrkte Wilsons (2006) studie. När sjuksköterskorna blev bekräftade fick de ett erkännande av att ett bra arbete hade utförts, vilket gav en motivation till att stanna. Vidare beskrev sjuksköterskorna i Wilsons (2006) studie att en positiv bekräftelse från kollegor var viktig vid tillfällen när de hade

misslyckats i sitt arbete och inte bara när de utfört något bra. Denna typ av bekräftelse ville sjuksköterskorna ha för att kunna utvecklas i professionen samt för att motiveras till att stanna kvar. Även sjuksköterskorna i Christiansens (2007) studie tog upp att positiv feedback från all personal var en stark faktor till att de ville stanna kvar i yrket. Den positiva feedbacken från kollegorna gav ett bra kontaktnät, det blev då lättare att diskutera i arbetsgruppen. Dessutom var respekt och support från kollegor en viktig del för att vilja stanna kvar på arbetet, vilket nämns i studierna av Zamanzadeh et al (2013) och Craft Morgan & Lynn (2009). Craft Morgan & Lynns (2009) studie hade liknande resultat som i Christiansen (2007) studie där sjuksköterskorna tog upp att bekräftelse från alla olika arbetsgrupper var likvärdig.

Teamarbete

I Leach & Yeager (2013) var syftet att undersöka vad som gör en dag på jobbet extra bra. Sjuksköterskorna berättade att arbeta i lag var en motiverande faktor för att en dag skulle fungera. Vidare beskrev sjuksköterskorna att det underlättade att samarbeta i team när en skillnad skulle göras för en patient. Även Archiblads (2006) studies deltagare tog upp att känslan av att lösa problem gemensamt i ett fungerande team var tillfredsställande. En annan aspekt över hur teamarbetet skulle fungera tog Christiansen (2007) studie upp, där sjuksköterskorna beskrev att arbetet oftast blev roligare och mer effektivt med teamarbete. Det underlättade det vardagliga arbetet genom att sjuksköterskorna arbetade och hade roligt

samtidigt (a a).

Utbildning och utveckling

För att kunna utvecklas som sjuksköterska krävs det bland annat nya utmaningar och utbildning. Därför är sjuksköterskeyrket ett intressant yrke för att det finns många olika vägar att gå, till exempel vidareutbildning. Att få utbildning på avdelningen och göra sin röst hörd på arbetsplatsen är också motiverande för sjuksköterskor.

I Perrys (2008) studie var det flera sjuksköterskor som tog upp vikten av att möta de precisa behoven som patienten behövde. En sjuksköterska hade använt en arbetsmetod för att ta hand om en patient som aldrig hade kunnat identifieras i en lärobok. Det var den erfarenhetsbaserade kunskapen som ledde till sjuksköterskan kunde utföra arbetet, då kände sjuksköterskan sig mer kompetent. I Zamanzadeh et als (2013) studie såg deltagarna sjuksköterskeyrket som en möjlighet att kunna vidareutvecklas, då de kunde flytta runt och arbeta på olika avdelningar och vidareutbilda sig. Det kunde styrkas med Craft Morgan & Lynns (2009) studie där sjuksköterskorna berättade att yrket som sjuksköterska var givande och kunde leda till många olika arbeten. Sjuksköterskorna tyckte det var en lärdom av att få ta del av något nytt varje dag, vilket medförde att sjuksköterskorna ansåg att det inte fanns något slut på sjuksköterskeyrket (a a).

Å andra sidan visade Archiblads (2006) studie en annorlunda bild av

arbetsplats. Även om sjuksköterskorna kände sig bekväma och nöjda där de befann sig, ville de ändå ha möjligheten till ett fortsatt lärande. Sjuksköterskorna hade därför ingen avsikt att söka sig vidare då deras kompetensbehov redan var uppfyllda på avdelningen (a a). Deltagarna i Wilsons (2006) studie tyckte att sjuksköterskeyrket hade variation, den variationen ledde till att de fick ny kunskap varje dag. Deltagarna uttryckte att det inte riktigt fanns något stopp i deras karriär eftersom sjuksköterskeyrket hade många olika vägar och det gav deltagarna motivation till att fortsätta arbeta som sjuksköterskor. Bara Archiblads (2006) studie lyfte att det var motiverande att påverka sin arbetsplats och det fick deltagarna genom att få göra sin röst hörd. Om den möjligheten fanns blev det motiverande för sjuksköterskorna att stanna kvar på arbetsplatsen.

En annan aspekt av utbildning som motiverade sjuksköterskorna att stanna kvar i yrket var i Craft Morgan & Lynns (2009) studie där sjuksköterskorna beskrev känslan av att undervisa patienten som givande. Sjuksköterskorna kände sig bra och behövda när de fick möjligheten informera patienten om sjukdomstillståndet, omvårdnadsbehov och vård. Desto mer patienten förstod och lärde sig ju mer bekräftad blev sjuksköterskan. Att undervisa och informera patienter var även en styrka som fanns som motivationsfaktor hos deltagarna i Leach & Yeagers (2013) studie. I Craft Morgan & Lynns (2009) studie beskrev sjuksköterskorna att

möjligheten till att vägleda sjuksköterskekollegor var en grund för att arbetet skulle kännas tillfredställande och intressant (a a).

Yttre faktorer

Yttre faktorer valdes att lyftas upp i resultat då de avspeglar känslor om hur lön och arbetsmiljö påverkar studiernas deltagares motivation.

Arbetsmiljö

I Emami & Nasrabadis (2007) studie uttryckte de persiska sjuksköterskorna att de var nöjda med den tekniska utrustningen som användes i arbetet i Sverige. Vidare beskrev dem att arbetsmiljön på sjukhus i Sverige var lugn och bekväm. Trots det uppgav sjuksköterskorna att sjuksköterskeyrket i Sverige ibland kunde vara stressigt, men de ansåg inte det som ett problem utan mer som en utmaning. I Khowaja et als (2005) studie diskuterade deltagarna i grupp om hur

arbetsplatsmiljön skulle se ut. I diskussionen uppkom det att deltagarna ansåg att arbetsmiljön måste vara säker för att på så sätt kunna utföra arbetet korrekt. Vidare har chefen en stor roll för att arbetsmiljön skulle kännas bra, det lyftes upp i Wilsons (2006) studie. Deltagarna i studien tyckte att chefen skulle vara

stöttande, framförallt när tufft klimat rådde på arbetsplatsen (a a). Betalning för arbete

Det nämndes enbart i några av studierna att pengar var en motivation för att få sjuksköterskorna att stanna kvar i yrket. En av studierna var Archiblad (2006) där det nämndes att lönen var en liten del av motivationen till att fortsätta som

sjuksköterska. Dock var det en deltagare i Archiblads (2006) studie som ansåg att lönen var så pass motiverande att den till och med gick före patientbekräftelsen. Lönen diskuterades även i Zamanzadeh et als (2013) studie där många av sjuksköterskorna såg lönen som en motivationsfaktor för ekonomisk trygghet. I Craft Morgan & Lynns (2009) studie var inte lönen en av de viktigaste

prioriteringarna för att stanna inom yrket. Dock fanns det missnöje med lönen bland sjuksköterskorna på grund av att undersköterskorna hade en högre lön än

sjuksköterskorna. Detta ansågs vara orättvist, då de relaterade till de olika utbildningsnivåerna (a a).

DISKUSSION

I diskussionen presenteras förfarandet kring den här litteraturstudiens metodförfarande och en diskussionsdel av litteraturstudiens resultat. Metoddiskussion

I metoddiskussionen kommer en diskussion föras kring styrkor och svagheter i metodförfarandet i litteraturstudien. Vidare kommer även författarna beskriva hur de hade kunnat utföra arbetet annorlunda.

Litteratursökning

Syftet med den här litteraturstudien var att sammanställa vetenskapliga studier om vad som motiverar sjuksköterskan att stanna kvar i yrket. Relevant litteratur hittas med hjälp av en fritextsökning och blocksökningar i databaserna CINAHL och PubMed som Willman et al (2011) rekommenderar. De första databassökningarna blev enligt författarna för breda och då gjordes nya sökningar i båda databaserna för att sökresultatet skulle bli mer specifikt. I alla blocksökningar fick författarna olika träffar på studier i CINAHL och PubMed. Det kan ses som en svaghet då författarna inte använt samma söktermer i respektive databassökning. Om samma söktermer använts i båda databaserna kunde det eventuellt blivit ett mer

specificerat urval av studier och därmed troligtvis ett mer trovärdigt resultat. Alla studier med kvalitativ design inkluderas i litteraturstudien. Det hade

förmodligen underlättat om inklusionskriteriet för typ av studiedesign hade varit mer detaljerat, att endast en typ av studiedesign använts för att få ett mer specifikt resultat. Samtidigt anser författarna att det breda inklusionskriteriet är en styrka då resultatet av den här litteraturstudien blir större. En annan svaghet med

metodförfarandet är att författarna inte använde söktermen bachelorette nurse trots att de endast valt att fokusera på grundutbildade sjuksköterskor. Om söktermen hade använts kanske författarna hade sluppit att exkludera många studier som undersökte sjuksköterskor, men som samtidigt undersökte

sjuksköterskestudenter och chefer. Vidare hade genomläsning och sortering av studier vid databassökningarna nog underlättats. Det som hade hjälpt vid de första blocksökningarna var att använda söktermen remain, då söktermen användes vid pilotsökningen och där gav ett bra träffantal på relevanta studier. Söktermen remain användes inte vid de första blocksökningarna i PubMed och CINAHL, se bilaga 3. En styrka är däremot att söktermen remain användes i fritextsökningen i CINAHL och gav två studier som kunde inkluderas. När söktermen remain dessutom användes vid de nya blocksökningarna kunde författarna se att

sökträffarna blev mer anpassat till litteraturstudiens syfte. För att se skillnaderna på använda söktermer vid första och andra blocksökningarna var god se bilaga 1 och 3.

Anledningen till att författarna endast valt att inkludera studier mellan 2004-2014, var för att få en uppdaterad bild av sjuksköterskornas syn på motivation. Hade äldre studier än 2004 valts att inkluderas kanske fler studier som var relevanta till den här litteraturstudien hittats, dock anser författarna att det inte hade speglat

nutidens yrke som sjuksköterska. Flertalet studier exkluderades vid genomläsning av titlar på grund av att de ansågs vara kvantitativa vilket ledde till få abstrakt lästes. Detta anser författarna som en svaghet då författarna bedömer att de inte har den kunskap som krävs till att göra detta urval. Hade författarna läst fler abstrakt var det möjligt att fler relevanta studier hade identifierats.

Tolkning av bevisen

När studierna till den här litteraturstudien granskades valdes SBU:

granskningsmall för granskning av kvalitativa studier. Författarna bestämde att inte exkludera eller inkludera någon ny punkt från mallen. Endast rubriken

patientupplevelser har ändrats till sjuksköterskornas upplevelser. Detta val kan ses som en svaghet eftersom granskningsmallen inte blivit mer anpassad efter

litteraturstudiens syfte. Om någon punkt hade blivit reviderad och mer anpassad till litteraturstudiens syfte gällande motivation hade kanske granskningen blivit mer trovärdig. Dock anser författarna att de inte har kunskapen för att välja bort vissa punkter och därför uteslöts detta.

En annan svaghet i granskningen är att författarna har valt att ge ett poäng för varje Ja-svar i SBU:s granskningsmall, se bilaga 2. Det blir då negativt eftersom varje punkt inte har lika stor betydelse för studiens trovärdighet vilket kan ha påverkat resultatet negativt. I efterhand inser författarna att vid granskningen hade det nog underlättat att använda den tillhörande mallen för bedömning av kvalitet som tillhörde SBU:s granskningsmall. I stället använde författarna Olsson & Sörensens (2011) bedömning av kvalité, där i stället procent används för bedömning av vilken kvalitetsgrad studien ska få. Det är en stor svaghet i granskningsarbetet då författarna inte har den kunskap som krävs för att avgöra poängformen i procentsats. Dock anser författarna att Olsson & Sörensens (2011) procentbedömning var till stor hjälp eftersom det gav en tydligare bild över vilken kvalitetsgrad studierna skulle få.

Olsson & Sörensen (2011) anser att studier som har en kvalité under grad III (<60%) inte kan användas i nya litteraturstudier. Därför har inte studier med en procent under 60 inkluderats i den här litteraturstudiens resultat men studier med den lägsta kvalitetsgraden har valts att inkluderas. Dessa studier är Khowaja et al (2005) på 66 % och Wilson (2006) på 62 %. Detta ser författarna inte som en svaghet då de studier som har inkluderats svarar på den här litteraturstudiens syfte. Wilsons (2006) studie fick en låg kvalité relaterat till att ett tydligt

analysförfarande saknas. Däremot fick Khowaja et als (2005) studie en låg kvalité på grund av en dåligt beskriven urvalsprocess. Studierna har svarat bra på

litteraturstudiens syfte och har troligtvis inte påverkat litteraturstudiens resultat. Något författarna tänkt på vid granskningen av studierna är att en del av studierna inte kunde ses som överförbara till andra sammanhang, se bilaga 4. Dock har det inte påverkat sammanställningen av den här litteraturstudiens resultat då det inte uppstod några problem när teman för resultatet skulle skapas.

Sammanställning av bevisen

Genom att följa beskrivningen av analysförfarande i Willman et al (2011) anser författarna att metodförfarande har varit en styrka. Eftersom analysen gjordes noggrant steg för steg underlättade detta sammanställningen av det väsentliga i resultaten till teman. Den här noggranna analysen har gjort att författarna inte känner att de missat några väsentliga delar i resultaten och att det var också lättare

att skapa olika teman. Författarna anser att valet till att inkludera yttre faktorer i resultatet är en styrka eftersom lön och arbetsmiljö är bidragande

motivationsfaktorer, detta trots att författarna endast valt att inkludera kvalitativa studier för att få en beskrivning av känslor och upplevelser (a a).

Resultatdiskussion

Den här litteraturstudiens syfte var att undersöka i litteraturen om vad som motiverar sjuksköterskans att stanna kvar i yrket. I det insamlade materialet till den här litteraturstudien kan motiverande faktorer till att fortsätta arbeta som sjuksköterska identifieras. Författarnas beslut om att inkludera olika kvalitativa studiedesigner har gjort att litteraturstudien har fått en bredare bild över vad som motiverar sjuksköterskan att stanna. Diskussion förs kring likheter och olikheter med de olika studierna, samt tolkas studiernas resultat där Florence Nightingales syn på omvårdnad lyfts upp. Resultatdiskussionen delas upp i följande rubriker: Att göra en skillnad är motiverande, motiverande med bekräftelse, yttre faktorers påverkan, motiverande att ha kollegor samt utbildning och utveckling.

Att göra en skillnad är motiverande

Resonemanget ur Nightingales omvårdnadsteori om personcentrerad vård valdes att lyftas upp och jämföras med studiernas resultat. I de fenomenologiska

studierna av Leach & Yeager (2013), Dunn (2012)-, Perry (2008) tog deltagarna upp sina egna tankar och känslor när det gällde att göra en skillnad. Det var tydligt att många av deltagarna i studierna vill kunna sätta patienten i fokus. Deltagarnas resonemang kunde jämföras med Florence Nightingales syn på omvårdnad som beskrivs av Kirkevold (2000) om att det var patienten som skulle ses och inte sjukdomen. När patienten sattes i fokus kunde sjuksköterskan lättare följa patientens förbättring, och det blev ett mer motiverande arbete (a a). Det är det som deltagarna i Dunns (2012) studie beskrev som en kraft. Det positiva med att sjuksköterskan kunde följa patientens förbättring resulterade i att hen fick en bekräftelse av att något bra hade utförts (a a). Författarna för den här

litteraturstudien tror även att detta var en bekräftelse hos Nightingale när hon såg att patienten förbättrades och det var det som drev Nightingale att fortsätta sitt engagemang inom omvårdnaden. Dock utförde inte Nightingale enligt Kirkevold (2000) den personcentrerade omvårdnaden för egen bekräftelse utan endast för patientens skull.

En annan aspekt i Dunns (2012) studie var att sjuksköterskorna gärna vill vandra i patientens skor. Det tror författarna till den här litteraturstudien beror på att sjuksköterskorna då får en bättre insikt om hur patienten mår och det underlättar den personcentrerade vården som ska eftersträvas. Det kan också underlätta för sjuksköterskan att få en inblick i patientens värderingar och särskilda behov som behövs tillfredsställas för att kunna ge en personcentrerad vård, det lyfte Boykins (2014) studie upp som en viktig aspekt i sjuksköterskans arbete. Göra en skillnad för patienten tillhörde inte bara den kvinnliga sjuksköterskans motivation, det visade studien av Zamanzadeh et al (2013) med endast manliga deltagare. Dock ansåg Nightingale att det inte var en manlig uppgift att vårda, utan det var kvinnorna som hade de vårdande egenskaperna för att arbeta som sjuksköterskor då Nightingale levde under 1800-talet (Bentling, 1995).

Det positiva med fördelningen av både manliga och kvinnliga sjuksköterskor styrkte också Andrews et als (2012) studie, där genusperspektivet i vården diskuterades. I studien togs det upp att det har varit positivt för

sjuksköterskeprofessionen att både män och kvinnor arbetar inom vården.

Eftersom patienterna hade olika omvårdnadsbehov menade Andrews et als (2010) studie på att det kunde underlätta att det både var män och kvinnor som arbetade som sjuksköterskor. De manliga deltagarna i Andrews et als (2010) studie visade att även männen hade de vårdande egenskaperna. I det här fallet anser författarna för den här litteraturstudien att Nightingales syn på omvårdnad om att endast kvinnor var bra på att vårda och ge personcentrerad vård inte stämmer överens med dagens genusperspektiv i sjukvården, eftersom Zamanzadeh et als (2013) studie visar på att de manliga sjuksköterskorna är minsta lika motiverade till att göra en skillnad.

Motiverande med bekräftelse

Enligt Bentling (1995) menade Nightingale att sjuksköterskorna inte skulle känna någon form av egen bekräftelse när de vårdade patienterna, utan de skulle endast stärka patienternas bekräftelse. Tvärtemot Nightingales åsikt visar den här litteraturstudiens resultat att sjuksköterskan motiveras av bekräftelsen från patienten, då följande sju studier lyfte bekräftelsen som en motivation: Perry (2008), Wilson (2006), Christiansen (2007), Craft Morgan & Lynns (2009), Archiblad (2006), Emami & Nasrabadis (2007) och Khowaja et al (2005). Bekräftelsen hos sjuksköterskorna i studierna kan härledas till både en inre och yttre motivation, som beskrivs i Ryan & Decis (2000) studie. Den inre

motivationen kom från att sjuksköterskorna ville göra en skillnad och att de tyckte att deras arbete var intressant. Den yttre motivationen kunde handla om ett tack från patienten men även patienter som endast visade känslor med kroppsspråk kunde uppfylla sjuksköterskans yttre motivation och detta kunde beskrivas som bekräftelse.

Bentling (1995) förklarar Nightingales synpunkt på sjuksköterskeyrket som att det inte utfördes av intresse utan som ett kall. En annan form av bekräftelse visade Emami & Nasrabadis (2007) studie, där motivationen hos sjuksköterskorna ökade när de fick ett större ansvar med patienterna och på så sätt blev bekräftade.

Författarna för den här litteraturstudien anser att det är positivt att inkludera studier från olika länder, för att då få ett perspektiv på hur viktigt bekräftelsen från patienterna är för sjuksköterskor oavsett vilket land de arbetar i.

Yttre faktorers påverkan

Då Nightingale såg sjuksköterskeyrket som ett kall tror författarna att lönen inte var det som motiverade Nightingales sjuksköterskors beslut om att jobba som sjuksköterskor. Däremot togs det upp i den här litteraturstudiens resultat att yttre faktorer så som lön och arbetsmiljö hade en motiverande effekt på sjuksköterskor att stanna kvar i yrket. En aspekt som författarna tänkte på när resultatet skrevs ihop var att lönen inte var en särskild stor nämnare för sjuksköterskornas motivation till att stanna kvar. Studierna som diskuterade lönen som en

motivationsfaktor var: Zamanzadeh et al (2013), Craft Morgan & Lynn (2009) och Archiblad (2006). Författarna för den här litteraturstudien har valt att fokusera på Archiblads (2006) studies resultat där lönen var den viktigaste motivation till att kvarstanna i yrket för en av deltagarna. Även om det endast var en deltagare i Archiblads (2006) studie som nämner lönen som en motivationsfaktor, anser författarna till den här litteraturstudien att det är viktigt att lyfta upp detta i resultatet. Eftersom författarna tycker det är konstigt att lönen går före

Innan den här litteraturstudien gjordes var lönen något som förväntades lyftas upp som en större motivationsfaktor i resultatet på grund av att det ofta pratas i media om hur sjuksköterskor har valt bort yrket på grund av den dåliga lönen. Den deltagare från Archiblads (2006) studie som hade åsikten om lönen går helt emot vad Nightingale ansåg att sjuksköterskan skulle sträva efter, lönen skulle inte påverka valet att bli sjuksköterska (Bentling, 1995).

Nightingale är även den person som först ansåg att sjuksköterskorna skulle arbeta ur ett patientsäkert perspektiv och då krävdes det att arbetsmiljön var

tillfredställande. Enligt Marquis & Huston (2011) ska arbetsmiljön utrustas med rätt utrustning på avdelningarna för att sjuksköterskan ska kunna hålla sig motiverad. Det styrks av Emami & Nasrabadis (2007) studie där deltagarna blev mer motiverade i Sverige där det fanns en bättre teknisk utrustning i jämförelse med Iran. Det kan även styrkas med Wyeth (2013) studie, där sjuksköterskorna blev mer motiverade av att få arbeta på en patientsäker arbetsplats.

Motiverande att ha kollegor

En annan sak som får sjuksköterskan att bli mer motiverad i sitt yrke är att ha bra kollegor, studierna Wilson (2012), Christiansen (2007), Zamanzadeh et al (2013), Craft Morgan & Lynn (2009) tog upp vikten av positiv bekräftelse och feedback från arbetskamrater. En positiv bekräftelse från arbetskamrater var betydelsefullt för att sjuksköterskan skulle känna delaktighet i teamet (Mackusick & Minick, 2010). I Socialstyrelsen (2005) finns det krav att sjuksköterskan ska ta vara på medarbetares synpunkter och ge återkoppling, det styrks av de två studierna Craft Morgan & Lynn (2009) och Zamanzadeh et al (2013) som visade på att det var viktigt med återkoppling och diskussion i teamet. Författarna i denna

litteraturstudie anser att det är viktigt med bra kollegor och kommunikation för att känna glädje, trygghet och motivation till att gå till arbetet. Studierna Leach & Yeager (2013), Archiblads (2006), Christiansen (2007) bekräftade att teamarbete är något som får sjuksköterskan att känna sig tillfredsställd och samtidigt utföra arbetet på ett roligt och motiverande sätt (a a). Även om Nightingale inte belyser teamwork som en stor del i omvårdnadsarbetet tror författarna för den här

litteraturstudien att det var minst lika viktigt då som nu, för att kunna bedriva den patientsäkra och personcentrerade vården som Nightingale ville uppnå.

Utbildning och utveckling

Varje sjuksköterska ska enligt Finnström (2010) kunna bidra till ett bra teamwork och då är det viktigt att hen har den kompetens som krävs för att bli sjuksköterska. En kompetens ska enligt Socialstyrelsen (2005) hela tiden vara vetenskapligt uppdaterad. I den här litteraturstudiens resultat var vidareutbildning en stark motivationsfaktor till att stanna kvar i arbetet. Eftersom att det inte bara finns en väg att gå och att det även finns en möjlighet till en högre akademisk utbildning i sjuksköterskeyrket. Studierna som belyste detta var Craft Morgan & Lynns (2009) och Zamanzadeh et al (2013). Kirkevold (2000) belyser Nightingales syn på utbildning, Nightingale ansåg att det var viktigt med en teoretisk bakgrund, i form av kunskap som hela tiden skulle hållas uppdaterad. Detta ansåg Nightingale vara viktigt för att kunna utföra och bedöma patienten på rätt sätt (a a).

Ett sätt för sjuksköterskor att hålla sig uppdaterade var enligt Zamanzadeh et als (2013) studie, att ta chansen att flytta runt på olika avdelningar och på så sätt få en bredare bild av sjuksköterskans olika områden (a a). Denna möjlighet anses underlätta arbetet som sjuksköterska för att få ny kunskap. Även möten med nya

människor och nya arbetskamrater tror författarna för den här litteraturstudien kan vara motiverande för att vilja fortsätta arbeta som sjuksköterskor. Vidare tror författarna att det är viktigt att alla sjuksköterskor får möjlighet att vidareutbilda sig för att känna sig bekräftade med ny kunskap och att motivationen finns kvar. Detta styrker författarna till här litteraturstudien med Kirkevolds (2000)

beskrivelse av Nightingales synpunkt på utbildning, att sjuksköterskan ständigt ska hålla sig uppdaterad med kunskap för att uppnå en patientsäker och

personcentrerad vård.

SLUTSATS

Syftet med litteraturstudien var att genom sammanställning av vetenskaplig litteratur se vilka faktorer som motiverade sjuksköterskan att stanna kvar i vården. Den största motiverande faktorn för sjuksköterskan att stanna kvar i sjukvården var arbetet med patienterna, att dagligen få möjligheten att göra en skillnad i en patients liv. Dessutom är bekräftelse från patienter och kollegor viktiga

motivationsfaktorer för att stanna kvar i yrket. En bra arbetsplats med rätt utrustning och möjlighet till utbildning gjorde det även att sjuksköterskorna blev motiverade att stanna kvar i yrket. Av de faktorer som var motiverande för sjuksköterskans val att stanna i yrket var patientarbetet och utbildning något som delades med Nightingales syn på omvårdnad, då Nightingales betonade vikten av rätt utbildning för sjuksköterskor och det patientnära arbetet. Det visar sig än i dag att sjuksköterskan främst gör sitt jobb för att förbättra patientens hälsa.

Det hade varit intressant att se vad det är som motiverar svenska sjuksköterskor att fortsätta arbeta inom sjukvården då den här litteraturstudien bygger främst på studier från andra länder, därför anser författarna för den här litteraturstudien att det borde göras fler studier på svenska sjuksköterskors motivationsfaktorer.

REFERENSER

Andrews ME, Stewart NJ, Morgan DG, D’Arcy C, (2012) More alike than different: a comparison of male and female RNs in rural and remote Canada. Journal of Nursing Management, 20, 561–570.

Archiblad C, (2006) Job satisfaction among neonatal nurses. The Practice Applications of Research, 32,176-180.

Bentling S, (1995) Sjuksköterskeprofessionen- vetenskapliga idéer och kunskapsutveckling. Stockholm, Sverige: Liber AB.

Boykins D A, (2014) Core communication competencies in patient-centered care. The ABNF journal, 40-45.

Chan ZCY, Tam WS, Lung MKY, Wong WY, Chau CW, (2013) A systematic literature review of nurse shortage and the intention to leave. Journal of Nursing Management , 21, 605–613.

Christiansen B, (2007) Good work- how is it recognised by the nurse?. Journal of clinical nursing, 2008, 1645-1651.

Craft Morgan J, Lynn MR, (2009) Satisfaction in nursing in the context of shortage. Journal of nursing management, 17, 401-410.

Dunn D, (2012) What keeps nurses in nursing?. International journal for human caring,16, 34-39.

Emami A, Nasrabadi AN, (2007) Two approaches to nursing: a study of Iranian nurses. International nursing review, 54, 137-143.

Finnström, B, (2010) Den professionella sjuksköterskans i dagens vård. I: Dahlborg-Lyckhage E, (Red) Att bli sjuksköterska(1:1). Lund, Sverige: Studentlitteratur AB, 59-84.

Huntington A, Gilmour J, Tuckett A, Neville S, Wilson D, Turner C, (2010) Is anybody listening? A qualitative study of nurses’ reflections on practice. Journal of clinical nursing, 20, 1413–1422.

ICN:s etiska kod för sjuksköterskor.

>http://www.swenurse.se/Global/Publikationer/Etik- publikationer/ICN.Etisk.kod.webb.pdf< (2014-04-28)

Jakobsson E, Lützen K, (2009) Omvårdnad som profession och akademiskt ämne. I: Ehrenberg A, Wallin L, (Red) Omvårdnadens grunder- ansvar och utveckling (1:3). Lund, Sverige: Studentlitteratur AB, 24-45.

Kalisch B J, Lee K H, (2011) Nurse staffing levels and teamwork: A cross-sectional study of patient care units in acute care hospitals. Journal of nursing scholarship ,43, 82-88.