Edukace pacienta s angioplastikou dolní končetiny
Bakalářská práce
Studijní program: B5341 – Ošetřovatelství Studijní obor: 5341R009 – Všeobecná sestra Autor práce: Petra Michalíková
Vedoucí práce: Mgr. Kateřina Krejbichová, DiS.
Liberec 2015
EDUCATION OF PATIENTS WITH LOWER LIMB ANGIOPLASTY
Bachelor thesis
Study programme: B5341 – Nursing
Study branch: 5341R009 – General Nurse
Author: Petra Michalíková
Supervisor: Mgr. Kateřina Krejbichová, DiS.
Liberec 2015
Poděkování
Děkuji paní Mgr. Kateřině Krejbichové, DiS. za odborné vedení mé bakalářské práce, cenné rady, podněty a připomínky po celou dobu její tvorby.
Anotace v českém jazyce
Jméno a příjmení autora: Petra Michalíková
Instituce: Technická univerzita v Liberci, Ústav zdravotnických studií Název práce: Edukace pacienta s angioplastikou dolní končetiny Vedoucí práce: Mgr. Kateřina Krejbichová, DiS.
Počet stran: 78 Počet příloh: 8 Rok obhajoby: 2016
Souhrn:
Tato bakalářská práce se zabývá edukací pacienta s angioplastikou dolní končetiny.
V teoretické části jsou zpracovány odborné poznatky k tématu práce. Cílem výzkumného šetření bylo zmapovat průběh edukace pacienta před angioplastikou.
Na základě zjištěných dat byl vytvořen edukační materiál pro pacienty. Tento materiál je určen pro všeobecné sestry jako pomůcka při edukaci pacientů před angioplastikou dolní končetiny.
Klíčová slova:
Angioplastika, cévy dolní končetiny, edukace, ischemická choroba dolní končetiny.
Anotace v anglickém jazyce
Name and surname: Petra Michalíková
Institution: Technical university of Liberec, Institute of Health Studies Title: Education of patients with lower limb angioplasty
Supervisor: Mgr. Kateřina Krejbichová, DiS.
Pages: 78 Apendix: 8 Year: 2016
Summary:
This thesis deals with the education of patients with lower extremity angioplasty.
In the theoretical part are processed by the expertise to see the work. The aim of the research was to chart the progress of the investigation of patient education prior to angioplasty. On the basis of recorded data was created the educational material for patients. This material is intended for general nurses to assist in the education of patients before angioplasty of the lower limb.
Keywords:
Angioplasty, coronary disease of the lower limbs, education, the blood vessels of lower extremity.
10
Obsah
I Úvod ... 13
II Teoretická část ... 14
1 Anatomie cév dolních končetin ... 14
2 Ischemická choroba dolních končetin ... 15
2.1 Etiologie, patogeneze, rizikové faktory ... 15
2.2 Klinický obraz ... 16
2.3 Diagnostika ... 17
2.4 Terapie ... 18
2.5 Komplikace ... 19
2.6 Prognóza a následná péče ... 19
2.7 Sekundární prevence ... 20
3 Perkutánní transluminální angioplastika ... 21
3.1 Příčiny postižení periferních tepen ... 21
3.2 Průběh angioplastiky a hemostáza ... 21
3.3 Komplikace angioplastiky ... 23
4 Ošetřovatelská péče po angioplastice... 25
4.1 Edukace pacienta o angioplastice ... 25
4.2 Příprava pacienta před angioplastikou ... 25
4.3 Péče o pacienta během zákroku ... 26
4.4 Péče o pacienta po zákroku ... 27
4.4.1 Nejčastější ošetřovatelské diagnózy ... 28
5 Edukace pacienta s angioplastikou dolní končetiny... 31
5.1 Edukace ... 31
5.2 Edukační proces ... 31
5.2.1 Edukace o angiografickém vyšetření ... 32
5.2.2 Edukace o podání jodové kontrastní látky ... 32
5.2.3 Edukace pacienta o angioplastice ... 32
5.2.4 Edukace pacienta před propuštěním do domácího ošetřování ... 33
III Výzkumná část ... 35
6 Cíle a hypotézy ... 35
7 Metodika výzkumu... 36
8 Analýza výzkumných dat ... 37
11
9 Analýza hypotéz ... 58
10 Diskuze ... 65
11 Návrh doporučení pro praxi ... 70
IV Závěr ... 72
V Seznam použité literatury ... 73
Seznam tabulek ... 75
Seznam grafů ... 77
Seznam příloh ... 78
12
Seznam zkratek
A. Arteria (tepna) Aa. Arterie (tepny) Apod. A podobně ATB Antibiotikum
Cca Přibližně
CT Computed Tomography (Počítačová tomografie)
Č. Číslo
ČR Česká republika
DK Dolní končetina, dolní končetiny DSA Digitální subtrakční angiografii EKG Elektrokardiogram
H0 Nulová hypotéza
Ha Alternativní hypotéza
hsCRP Vysoce citlivý C-reaktivní protein ICHDK Ischemická choroba dolních končetin
INR International normalization ratio (Mezinárodní normalizovaný poměr)
Kol. Kolektiv
M. Musculus (sval)
Mg. Miligram
Min. Minimálně
MR Magnetická rezonance
NANDA-I North American Nursing Diagnosis Association International (Mezi- národní severoamerická asociace sester pro ošetřovatelské diagnózy) Např. Například
PTA Perkutánní transluminální angioplastika Příp. Případně
S. Strana
Spf. Superficialis (povrchový)
TK Tlak krve
Tzv. Tak zvaný, tak zvaně V. Vena (žíla)
Vv. Veny (žíly)
13
I Úvod
Předkládaná bakalářská práce se zabývala edukací pacienta s angioplastikou dolní končetiny. Ischemická choroba dolních končetin obtěžuje pacienta výraznými bolestmi a může vyvolat tepenný uzávěr dolní končetiny. Při tomto onemocnění dochází k postupnému zúžení tepny aterosklerotickým plátem. Část pacientů přichází k zákroku v počátečních stádiích nemoci, kdy udávají klaudikační bolesti, které je omezují při chůzi. Někteří pacienti tyto počáteční příznaky podceňují a k lékařskému vyšetření přicházejí až v pokročilých stádiích choroby. To vše má vliv na průběh následné léčby. Angioplastika může představovat dlouhodobé řešení průchodnosti původního zúžení tepny. Během zákroku je zúžené nebo uzavřené místo cévy roztahováno balónkovým katétrem zavedeným nejčastěji přes femorální tepnu.
Záměrem této práce byla edukace pacientů před angioplastikou dolní končetiny.
Pacienti by měli mít základní informace o angioplastice, jejích výhodách i možných komplikacích. Proto byl vytvořen edukační materiál pro pacienty, podle kterého jsem edukovala pacienty před angioplastikou dolní končetiny.
Téma práce jsem si zvolila proto, že se s pacienty s ischemickou chorobou dolních končetin denně setkávám a mám tedy možnost s nimi pracovat. Z vlastní profesní zkušenosti vím, že je neustálá edukace pacienta velmi důležitá, může vést k usnadnění léčby a zkrácení hospitalizace. V neposlední řadě je edukace také nástrojem k navození atmosféry důvěry a zklidnění pacienta před zákrokem.
14
II Teoretická část
1 Anatomie cév dolních končetin
Arteria femoralis je hlavní tepnou dolní končetiny (Petrovický a kol., 2001).
Větve a. femoralis zajišťují zásobení celého stehna. A. femoralis se objevuje pod tříselným vazem, vede mezi skupinou adduktorů a čtyřhlavým svalem stehenním, směřuje do oblasti kolenního kloubu. Větví se na a. profunda femoris, a. circumflexa femoris lateralis a a. circumflexa femoris medialis. V zákolenní jámě a. femoralis přechází v a. poplitea, která jde až po m. popliteus, vyživuje kolenní kloub a bohatě se větví. V oblasti bérce se dělí, a. tibialis anterior přechází ze zadní na přední stranu mezi tibií a fibulou, pokračuje na hřbet nohy jako a. dorsalis pedis, která se větví ke kotníkům a vytváří oblouk a. arcuata, odkud směřují tepny k jednotlivým prstům.
A. tibialis posterior jako další větev z a. poplitea vyživuje flexory bérce, kolem kotníků se dostává až do chodidla nohy. V plantě se dělí na dvě větve, které se v chodidle propojují a vyživují i prsty z chodidlové strany. Grafický přehled tepen dolní končetiny je uveden v Příloze č. 1. (Naňka, Elišková, 2009)
Pokud je tepna zdravá, krev v ní proudí laminárně. Jakmile je tepna zúžená, krevní proud se zrychluje a při překročení určité kritické meze dojde k vířivému proudění na všechny strany, což vede k přetížení stěny za překážkou a jeho následkem může být poststenotická dilatace. Šelest na diastole je známkou výrazného zúžení.
(Puchmayer, Roztočil a kol., 2003)
Žíly dolní končetiny se dělí na povrchové a hluboké (Petrovický a kol., 2001).
Z dorsum pedis a dorzální plochy prstů je krev odváděna povrchovými žílami, ze kterých se při palcovém okraji nohy tvoří v. saphena magna, jde v podkoží od vnitřního kotníku po ventromediální straně bérce až ke kolenu a pokračuje na stehno, kde se v jeho horní vnitřní třetině zanořuje do hloubky. Hluboké žíly bývají zdvojené a doprovázejí tepny, jejich názvy jsou pak odpovídající názvům tepen. Grafický přehled žil dolní končetiny je uveden v Příloze č. 2. (Naňka, Elišková, 2009)
Žilní stěny na rozdíl od tepen umožňují značnou proměnlivost jejich průsvitu, jsou velmi roztažitelné a i minimální změny jejího transmurálního tlaku vyvolávají odpovídající přesuny krve buď směrem k srdci, nebo do periférie. Tlak krve v žilách je ovlivňován zejména hydrostatickým tlakem. Žilní odtok z končetin směrem k srdci
15
zajišťuje tzv. žilní pumpa, která je na dolních končetinách složena z práce několika svalových skupin. (Puchmayer, Roztočil a kol., 2003)
2 Ischemická choroba dolních končetin
ICHDK je způsobena zúžením až úplným uzávěrem periferní tepny a vyznačuje se vysokou morbiditou a mortalitou. Tkáně dolních končetin mají nedostatek kyslíku a živin, které jsou nutné k jejich správné funkci. To má vliv na kvalitu života nemocných, kdy je bolest dolních končetin omezuje, a existuje zde riziko vzniku tkáňových defektů i ztráty dolních končetin. (Češka a kol., 2010) „Ischemická choroba dolních končetin se vyskytuje asi u 14 % populace a počet postižení s věkem narůstá, takže v kategorii nad 70 let je to již 20 % osob“ (Štádler a kol., 2013, s. 121).
ICHDK lze rozdělit na akutní a chronickou. Akutní tepennou ischemii dolních končetin způsobuje náhlá obstrukce tepny, přičemž se může jednat o embol, tromb, nebo o akutní trauma (Karetová a kol., 2011). Chronické formy ICHDK vznikají nejčastěji na podkladě aterosklerózy, průtok krve končetinou se postupně zhoršuje, vyskytuje se klidová bolest končetiny (Češka a kol., 2010).
2.1 Etiologie, patogeneze, rizikové faktory
Prevalence ischemické choroby dolních končetin obecně stoupá s věkem (Karetová a kol., 2011). Ateroskleróza je nejčastější příčinou ICHDK. Rozsah i lokalizace aterosklerotického postižení se u jednotlivých nemocných liší. Češka a kol. ve své práci uvádějí, že cca 12 % nemocných má v anamnéze koronární příhodu, 4 % pak cerebrovaskulární příhodu. (Češka a kol., 2010)
„Spouštěcím mechanismem ischemie je prohlubující se deficit energetických substrátů při nedostatečném zásobení tkání kyslíkem a postupný přechod na anaerobní metabolismus. Rozsah a rychlost rozvoje buněčné energetické tísně závisí na stupni nepoměru mezi potřebou a zásobením tkání kyslíkem. Protože různé tkáně mají různě intenzivní metabolismus, potom i následky přerušení či snížení krevního toku se projeví v různé časové periodě.“ (Čertík, 2003, s. 13)
Rizikové faktory aterosklerózy jsou i hlavními rizikovými faktory vzniku ICHDK.
Mezi základní ovlivnitelné rizikové faktory vzniku ICHDK je řazen nikotinismus, obezita, diabetes mellitus a hraniční poruchy glukózové homeostázy, dyslipidémie, arteriální hypertenze. Mezi ostatní rizikové faktory je zahrnována chronická renální
16
insuficience, pozitivita zánětlivých markerů, hyperviskózní a hyperkoagulační stavy, hyperhomocysteinémie a nízká hladina lipoproteinu (a). Neovlivnitelnými rizikovými faktory jsou věk a mužské pohlaví. Neopomenutelným rizikovým faktorem je také nepřiměřený stres. (Čevela a kol., 2009)
Akutní ischemie může být způsobena embolií, akutní trombózou tepny nebo traumatem tepny. Uvádí se, že 75 % pacientů s embolizací do dolních končetin, prodělalo v nedávné době před embolizací akutní infarkt myokardu nebo fibrilaci síně.
U chronické ischemie dochází také k poruše mikrocirkulace, což vede k prohloubení bolesti a k trofickým změnám v postižené oblasti. (Češka a kol., 2010)
2.2 Klinický obraz
Klinický obraz je u akutní a chronické formy onemocnění odlišný. Je závislý nejen na rozsahu změn a postiženého cévního řečiště, kvalitě kolaterálního toku, ale také na míře vnímání bolesti nemocných. Bolesti u akutní ischemie jsou lokalizovány vždy distálně od místa uzávěru. Nemalá část nemocných s chronickou formou ICHDK naproti tomu nemá žádné klinické potíže. U chronických forem onemocnění je typickou symptomatologií klaudikační bolest, což je svíravá až křečovitá svalová bolest dostavující se při chůzi, která odeznívá do 10 minut po zastavení. Bolest je odpovědí na ischemii svalu, který je vystaven zátěži. Bolest však vzniká o etáž níže, než se nachází vlastní cévní postižení. Hlubší ischemie při pokročilejších stádiích onemocnění se naproti tomu projevuje bolestí klidovou. Při svěšení končetiny se intenzita bolesti snižuje, příp. bolest mizí úplně, což přináší možnost vhodné úlevové polohy. V nejtěžších případech je bolest kontinuální. V pokročilejších stádiích je při pravidelných klinických vyšetřeních pozorována atrofie kůže, vymizelé ochlupení, trofické změny na nehtech, onychomykóza, interdigitální mykóza. Nehojící se defekty, které je nutné správně odlišit od diabetických a žilních defektů, znamenají vážné riziko ztráty končetiny. Lokální zvýšený tlak nebo nadbytečné teplo mohou zapříčinit vznik ulcerací či gangrén v různých částech dolní končetiny. (Češka a kol., 2010)
V Evropě se ke stanovení závažnosti ICHDK používá její rozdělení na čtyři stadia dle R. Fontaina. Fontainovo rozdělení je uvedeno v Příloze č. 3. (Karetová a kol., 2011)
U akutní ischemie se rozlišují tři stupně závažnosti: I. stupeň je bez klidové bolesti, motorického a senzitivního deficitu; II. stupeň se již vyznačuje klidovými bolestmi a mírným neurologickým deficitem; III. stupeň již přímo ohrožuje končetinu,
17
klidové bolesti přecházejí do anestezie. Rutherfordova klasifikace z tohoto rozdělení vychází a bere v úvahu několik dalších faktorů – viz Příloha č. 4. (Kala a kol., 2011)
2.3 Diagnostika
Základním stavebním kamenem při stanovení diagnózy je podrobný rozbor anamnézy a klinických potíží. Sleduje se několik oblastí, pozornost je věnována rodinné anamnéze – tomu, zda se žilní onemocnění vyskytují u blízkých rodinných příslušníků.
Dále je sledována pracovní anamnéza. Pokud je pacient v zaměstnání vystaven dlouhodobému stání a hydrostatickému tlaku, může u něho dojít k dřívější a výraznější manifestaci žilních chorob, pokud k nim je současně jinak predisponován. V osobní anamnéze je zjišťován výskyt žilních onemocnění, předchozí traumata končetin, sádrové fixace, operace, dlouhodobé imobilizace, neurologická a pohybová onemocnění omezující hybnost, užívání léků s rizikem flebotrombózy včetně hormonální kontracepce, prokázané trombofilní stavy. Opomíjena nejsou ani současná onemocnění a subjektivní obtíže. Charakteristické jsou pocity tíhy, únavy, pálivých bolestí v místě zvětšených žil, noční křeče apod. Klinické vyšetření poté vyloučí, zda tyto obtíže nesouvisejí s jinými onemocněními např. pohybového aparátu. (Češka a kol., 2010)
U akutní ischemie platí pro zhodnocení stavu postižené končetiny pravidlo šesti „P“ – tedy pain (bolest), pallor (bledost), pulselessness (nehmatný pulz), paralysis (nehybnost), paresthesia (porucha čití), prostration (šok). (Češka a kol., 2010) Při fyzikálním vyšetření zúžených tepen může být slyšitelný šelest, pulz v třísle bývá oslaben či zcela nehmatný. Klinické vyšetření zahrnující polohové testy přináší správnou diagnózu i odhad lokalizace maximálního postižení. Diagnóza se ověřuje změřením kotníkových nebo prstových tlaků. Dalším prostředkem ke stanovení diagnózy je indikace zátěžového vyšetření na běhátku, které pomůže určit délku klaudikačního intervalu. Charakter aterosklerotického plátu a rozsah kalcifikace se zjišťuje pomocí duplexní ultrasonografie. Pokud stanovená diagnóza vede k úvahám o perkutánní nebo chirurgické léčbě, přistupuje se k náročnějším vyšetřovacím metodám – CT nebo MR angiografii, DSA. (Krajina, Peregrin a kol., 2005)
Výstupem MR angiografie jsou obrazy, na kterých krev v cévách vykazuje velmi vysoký signál, ostatní tkáně mají signál značně potlačený, i bez použití kontrastní látky (Charvát, Markalous a kol., 2006). Pokud je však kontrastní látka použita, jedná se o mnohem menší alergen v porovnání s jodovou kontrastní látkou používanou
18
pro klasickou angiografii nebo DSA. I přes mnohé výhody této metody existují absolutní kontraindikace, kterými jsou např. kardiostimulátory, neurostimulátory, kochleární implantáty, inzulínové pumpy, defibrilátory apod. (Štádler a kol., 2013)
Pro správné stanovení diagnózy a terapie se provádí i laboratorní vyšetření, které zahrnuje glykémii, lipidogram, krevní obraz, chemické vyšetření moči, stanovení kreatininu a urey k posouzení renálních funkcí, hsCRP. (Karetová a kol., 2011)
2.4 Terapie
Hlavní součástí léčby ICHDK je farmakoterapie zaměřená na snížení kardiovaskulárního rizika. Všichni nemocní s ICHDK by měli užívat antiagregační léky, nejčastěji je používán clopidogrel 75 mg 1 x denně. U ICHDK na podkladě embolizací do periferních tepen a dále ve specifických případech po některých perkutánních zákrocích je indikována antikoagulační léčba antagonisty vitamínu K (warfarin). Dále se farmakoterapie zaměřuje na léčbu klaudikací, kdy jde o léky s vazodilatačním nebo hemoreologickým účinkem, kdy za nejúčinnější z této skupiny léků je považován cilostazol, který ale zatím není v ČR registrován. V ČR je nejvíce rozšířen naftidrofuryl, dále pak pentoxifylin. Součástí farmakoterapie je i intravenózní léčba prostanoidy, kdy se nejčastěji používá prostaglandin E1-alprostadil, prostavasin E2 nebo analog prostacyklinu iloprost. (Češka a kol., 2010)
Základní rehabilitační metodou u všech nemocných s klaudikacemi je intenzivní intervalový trénink s odborným dohledem. Pravidelná aerobní aktivita pomáhá stimulovat tvorbu kolaterál, vede ke zlepšení endoteliální funkce, zvyšuje efektivitu chůze, výkonnost zapojovaného svalstva, vede k prodloužení vzdálenosti absolvované bez bolesti a snížení intenzity bolesti navozené chůzí. Má vliv na snížení inzulinové rezistence, pokles krevního tlaku, hladiny cholesterolu. Optimální je rehabilitace na běhátku s výdrží až do středně silné bolesti a opakováním po odeznění bolesti. Tento trénink je doporučován min. 30 minut 3 x týdně. (Vojtíšková a kol., 2015) Alternativou rehabilitace pod odborným dohledem je domácí cvičení zaměřené na svalstvo DK, např.
podřepy, výstupy na špičky a chůze (Puchmayer, Roztočil a kol., 2003).
U chronických forem ICHDK patří perkutánní transluminální angioplastika k nejčastějším intervenčním zákrokům. PTA je možné indikovat u kratších lézí, u delších a komplexnějších lézí se přistupuje k chirurgickým zákrokům. U pacientů, kde není možné provést endovaskulární zákrok, lze přistoupit ke kombinovanému
19
chirurgickému a endovaskulárnímu postupu. I po těchto zákrocích však musí být pacient dále farmakologicky léčen a pravidelně odborně sledován, neboť je i nadále ohrožen progresí aterosklerózy. (Baláž a kol., 2009)
U akutní ischemie se, kromě rychlého zahájení antikoagulační léčby, podávají intravenózně analgetika, končetina se šetrně uloží do teplého obvazu a následuje urychlený transport do centra, které je vybaveno pro léčbu cévních onemocnění. Mezi používané endovaskulární procedury k léčbě akutní ischemie a k odstranění trombotických hmot patří trombolýza, perkutánní aspirační tromboembolektomie a mechanická tromboembolektomie. Tyto metody jsou ve srovnání s chirurgickými miniinvaziní, redukováno je trauma cévní stěny apod. (Češka a kol., 2010)
Hlavním cílem léčby chronické ischemie je odstranění bolesti, přičemž se podávají nesteroidní antirevmatika nebo acetaminofen, příp. opiáty. Mechanickou pomocí léčby bolesti může být polohování, užívání teplé obuvi. Dalším neméně důležitým cílem je vyléčit ischemický defekt, předejít ztrátě končetiny, zlepšit kvalitu života a ovlivnit mortalitu. (Češka a kol., 2010)
Součástí terapie jsou také režimová opatření, která přestavují určitou úpravu životosprávy a diety. Vhodná je strava bohatá na hořčík, vitamín C a E, nižší podíl živočišných tuků. Prakticky všichni pacienti s cévním onemocněním by se měli vyvarovat cigaretám a nikotinu v nich obsaženému kvůli jeho vazokonstrikčnímu účinku na cévy. Neměl by chybět ani pravidelný pohyb zejména procházky spolu s intervalovým tréninkem, který je zmíněn výše. (Kala a kol., 2011)
2.5 Komplikace
Komplikacemi ICHDK jsou některé rizikové faktory, které onemocnění doprovázejí. Diabetes mellitus může být doprovázen syndromem diabetické nohy, který je definován jako ulcerace nebo postižení hlubokých tkání nohy distálně od kotníku, včetně kotníku, spojené s různým stupněm ischemie a neuropatie, často s přítomností infekce. ICHDK je také komplikována i drobnými poraněními na postižené končetině, která se nemohou správně hojit, dochází tak k rozpadu tkáně a příp. sepsi. Komplikaci představuje i náhlý uzávěr tepny. (Janíková, Zeleníková, 2013)
2.6 Prognóza a následná péče
U chronické ischemie je potřeba věnovat zvýšenou péči lokálnímu stavu končetin,
20
v případě potřeby odborně ošetřovat změny či mikrotraumata, zejména u diabetiků doplnit péči o podiatrické sledování, úpravu obuvi. Existuje zde vysoké riziko ztráty končetiny, nefatálních a fatálních kardiovaskulárních komplikací. (Češka a kol., 2010)
Prognóza ICHDK závisí na rozsahu tepenného poškození, rychlosti vzniku ischemie, schopnosti kompenzovat v končetině snížené prokrvení. Klaudikace zůstávají zpravidla stabilní, nedochází u nich k rychlému zhoršování. Cenným prediktorem průběhu choroby je sledování ischemického indexu. (Karetová a kol., 2011)
V rámci následné péče jsou pacienti dispenzarizováni v poradně cévní chirurgie, kde jsou pravidelně prováděny kontroly stavu prokrvení končetin a průchodnosti cév. V případě zhoršení jsou k dispozici nepřetržité akutní chirurgické ambulance s možností přivolání cévně-chirurgické pohotovosti. V případě, že pacientovi dojdou léky, nebo je nemá k dispozici z jiného důvodu, je třeba bezodkladně vyhledat příslušnou ambulanci. (Čertík a kol., 2003)
2.7 Sekundární prevence
Cílem sekundární prevence je v co nejvyšší možné míře předejít nepříznivým následkům ICHDK, jejím komplikacím a nezvratným změnám. Součástí sekundární prevence je změna způsobu života, ať již se jedná o správnou výživu, dostatečnou pohybovou aktivitu, přiměřenou psychickou zátěž, omezení konzumace alkoholu, eliminaci kouření a příp. zneužívání drog. (Čevela a kol., 2009)
Důsledná léčba, pravidelná dispenzarizace praktickým lékařem, eliminace rizikových faktorů, redukce tělesné hmotnosti a zákaz kouření jsou základem prevence. Z farmakoterapie hrají důležitou preventivní roli antiagregancia, neméně podstatná je i cílená rehabilitace, příp. pokračování v protisrážlivé terapii antikoagulancii. Preventivního rázu jsou také drobná denní opatření, jakými jsou např. vlažné koupele nohou po dobu 20 až 30 minut, zvýšená pozornost při stříhání nehtů, vzorná hygiena nohou, denní výměna ponožek, nošení pohodlné a dostatečně prostorné obuvi, vyvarování se celkovému i lokálnímu prochlazení. Každý pacient by měl být o správných režimových opatřeních poučen.
(Puchmayer, Roztočil a kol., 2003)
Důležitým faktorem v oblasti prevence je spolupráce odborných lékařů zejména angiologů, hematologů, kardiologů, nefrologů a neurologů. (Čertík a kol., 2003)
21
3 Perkutánní transluminální angioplastika
Perkutánní transluminální angioplastika patří k nejčastějším intervenčním zákrokům u chronických forem ICHDK (Procházka, Čížek a kol., 2012).
Při PTA dochází k dilataci zúžených míst a rekanalizaci uzávěrů v cévním systému, tedy jak v tepenném, tak žilním řečišti (Kala a kol., 2011).
Angiografie je zobrazení cévního řečiště. Angiografické zobrazovací metody jsou invazivní i neinvazivní. Neinvazivní jsou např. CT a MR angiografie. Invazivní metody se provádějí např. pomocí Seldingerovy katetrizační techniky. (Vidim a kol., 2011)
3.1 Příčiny postižení periferních tepen
Lokalizace postižení periferních tepen se dělí na oblast aortoiliackého, femoropopliteálního postižení a oblast postižení bércových tepen. V aortoiliacké oblasti tepen dochází k postižení infrarenální aorty, bifurkace abdominální aorty a iliackých tepen. To se projevuje klaudikacemi v hýžďové lokalizaci, abnormálním kotníkovým indexem a distální embolizací. Nejčastějšími příčinami jsou ateroskleróza, potažmo kouření, hypercholesterolemie. Často jde o mladší pacienty bez diagnózy diabetes mellitus. Vzácněji se může projevit obstrukce při onemocnění arteriitidou či traumatickém postižení pánevního řečiště. Postižení femoropopliteální oblasti tepen DK se projevuje lýtkovými klaudikacemi, v kombinaci s postižením bércových tepen se může projevit až kritickou končetinovou ischemií. Příčinami postižení v této lokalizaci jsou aterosklerotické postižení, tromboembolické postižení s akutní ischemií, Buergerova choroba, cystická degenerace adventicie a medie, cévní trauma, trombóza aneurysmatic a. poplitea. Postižení bércových tepen se projevuje distálními lýtkovými a periferními klaudikacemi a trofickými defekty. Příčiny mají často spojitost s onemocněním diabetes mellitus. (Procházka, Čížek a kol., 2012)
3.2 Průběh angioplastiky a hemostáza
Angioplastika je intervenční terapeutický vaskulární zákrok s perkutánním přístupem. Nejčastější metodou katetrizace cév je Seldingerova metoda, která umožňuje bezpečný přístup do cévy a zavedení zaváděcího pouzdra (sheathu) pro intervenční zákroky. Přes zavedené cévní pouzdro se do cévy zavádí ostatní instrumentárium, aplikují se léky, proplachy, příp. kontrastní látka. Nejčastěji používanou přístupovou
22
cestou do cévního řečiště je přístup femorální. Dalšími možnými přístupovými cestami jsou přístup z paže a to brachiální, nebo axilární, dále přístup radiální, popliteální, nebo retrográdní přístupy. (Procházka, Čížek a kol., 2012)
„PTA spočívá v perkutánním zavedení katetru, na jehož konci je umístěn vysokotlaký, přesně kalibrovaný balonek, který se v místě zúžení či uzávěru cévy roztáhne“ (Puchmayer, Roztočil a kol., 2003, s. 113). Před nafouknutím balonku se do sheathu aplikuje heparin.
Roztažením balonku se rozšíří lumen cévy a obnoví se průtok krve. Důležitá je předilatace cévní stěny tak, aby její rozšíření bylo trvalé. Zákrok je prováděn v lokální anestezii, obvykle je doprovázen krátkodobou hospitalizací. (Puchmayer, Roztočil a kol., 2003)
Během PTA je někdy nutné implantovat stenty, což jsou kovové výztuže, které se zavádějí do cévní stěny za účelem zlepšení výsledku PTA, většího rozšíření lumen cévy či upevnění volných listů intimy. Stenty jsou buď plastické, nebo elastické.
Plastické balon-expandibilní stenty bývají vyrobeny z chirurgické oceli, tyto stenty jsou poměrně rigidní a mají velkou expanzní sílu. Elastické samoexpandibilní stenty se po uvolnění svou pružností sami roztahují a přilnou ke stěně cévy, fixují se balonkovou dilatací. Bývají vyrobeny z chirurgické oceli nebo z nitinolu. (Vidim a kol., 2011)
Po ukončení PTA je třeba v místě vpichu v a. femoralis communis zastavit krvácení, zajistit tzv. hemostázu. Po zákrocích u pacientů se standardním průběhem výkonu se používají perkutánní uzavírací zařízení. Pracují na principu naložení kolagenové zátky, či uzavření tepny speciální svorkou, příp. dvěma stehy. Dochází k navození okamžité hemostázy, zkrácení času nutné imobilizace pacienta a nízké četnosti krvácivých komplikací. (Procházka, Čížek a kol., 2012)
V případě nemožnosti použití perkutánního uzavíracího zařízení je nutná manuální komprese. Jednou rukou se vytahuje sheath, druhou rukou se přes několik větších tamponů tlačí na místo vpichu. Poté se tlačí oběma rukama přes sebe. Je třeba tlačit správnou silou. Pokud se tlačí málo, vpich krvácí, pokud se tlačí moc, vzniká zde riziko žilní trombózy apod. Časová délka komprese je závislá na průměru sheathu, bývá zpravidla 15 minut, nebo až do úplné zástavy krvácení. Poté je místo vpichu sterilně překryto a je přiložen kompresivní obvaz, který může být dle potřeby kombinován se zatížením místa vpichu vakem plněným pískem na dalších 4 – 8 hodin. (Krajíček a kol., 2007)
23
Zákroky na bércových tepnách patřily dlouhou dobu k nejkontroverznějším zákrokům na tepenném řečišti, v současné době se PTA bércových tepen stává uznávanou metodou. Jedná se komplexní výkon, který je doporučován u pacientů s kritickou končetinovou ischemií. (Krajina, Peregrin a kol., 2005)
Dlouhodobá úspěšnost endovaskulární terapie je ovlivněna např. délkou a charakterem léze, stavem výtokového traktu, morfologickým stavem tepny po PTA a přidruženými chorobami. (Krajíček a kol., 2007)
3.3 Komplikace angioplastiky
V souvislosti se zákrokem může vzniknout řada komplikací. Vznikají buď lokálně, nebo postihují celý organismus. Vyšší riziko s sebou nesou choroby pojiva, např. Marfanův syndrom, Ehlersův-Danlosův syndrom, polycystická degenerace ledvin, cystická medionekróza tepen, vaskulitidy. U obézních hypertoniků, asteniků, pacientů na warfarinu, pacientů s poruchou srážlivosti, či pacientů závislých na dialýze, je vyšší riziko krvácení. Ne všem komplikacím jde předejít ani při dodržení všech zásad. Počet komplikací může stoupat používáním dalších endovaskulárních procedur, jako je trombolýza, trombektomie, potřeba dalších tepenných vstupů, neurointervence, používání antikolagualancií. (Procházka, Čížek a kol., 2012)
Komplikací v místě vpichu může být hematom, krvácení z okolí vpichu, tromboembolický uzávěr místa vpichu, disekce tepny, lokální infekce, nepravá výduť (Procházka, Čížek a kol., 2012). Po PTA bércových tepen může vzácně dojít k akceleraci infekce včetně vzniku septického stavu, což může mít přímou souvislost s náhlým zvýšením krevního průtoku v dříve ischemické infikované oblasti dolní končetiny (Krajina, Peregrin a kol., 2005).
Dalším zdrojem komplikací může být místo punkce. Zde může dojít k různým typům krvácení, která jsou doprovázena bolestí, pocením, slabostí, hypotenzí nebo tachykardií. Krvácení může mít několik podob, může jít o hematom v místě punkce, krvácení do stehenního svalu, nebo o retroperitoneální krvácení. Vagová reakce představuje také komplikaci v místě punkce, dochází k ní při příliš intenzivní kompresi třísla, má podobné příznaky jako krvácení. V místě punkce může rovněž vzniknout pseudoaneurysma. Méně častou komplikací je disekce tepny, ke které dochází při obtížné punkci skleroticky změněné arterie. Vzácně může v místě punkce dojít k perforaci tepny. Arteriovenózní píštěl vzniká jako následek chybné punkce,
24
kdy je v třísle kanylována součastně tepna a žíla, následuje chirurgická léčba. V místě punkce může také dojít k infekci, pokud jsou porušeny aseptické podmínky při zákroku.
(Procházka, Čížek a kol., 2012)
Implantace stentu s sebou přináší také možné komplikace, patří k nim špatné umístění stentu, krvácení či pseudoaneurysma, tromboembolický uzávěr dilatované tepny, hematom a nepravá výduť v místě vpichu. Možnou komplikací je také deformace nebo fraktura stentu. (Krajíček a kol., 2007)
Mezi tromboembolické komplikace patří tromboflebitida, což je zánět žilní stěny s poškozením endotelu a tvorbou trombu, který většinou pevně adoruje ke stěně žíly.
Ta může být poškozena infekčními, toxickými a alergickými vlivy. Tromboflebitida se projevuje viditelným zarudlým, teplým a bolestivým zduřením na DK v průběhu velké safény. V rámci terapie jsou indikována ATB, protizánětlivé masti, lokálně studené obklady a znehybnění končetiny ve zvýšené poloze. (Slezáková a kol., 2010)
Komplikací po zákroku může být také tzv. pooperační nemoc. Ta má přímou souvislost s rozsahem, dobou trvání, místem, šetrností zákroku a množstvím krevních ztrát. Vliv mají i přidružená onemocnění a individuální vnímavost. Mezi symptomy této komplikace patří nespavost, nechutenství a žízeň, bolest, zvracení, zástava odchodu plynů a stolice, retence moči. Terapie pooperační nemoci spočívá v infuzní terapii a doplnění krevních ztrát. (Slezáková a kol., 2010)
Akutní nebo zpožděné komplikace může přinést i aplikace kontrastní látky.
Akutní komplikace se projevují zarudnutím, svěděním, chrapotem, dušností, hypotenzí, bradykardií, tachykardií, objevit se může hypertenze, křeče, nebo srdeční zástava. Tuto reakci je nutné odlišit od reakce na ostatní podávané léky. Zpožděné reakce se mohou dostavit hodinu i týdny po aplikaci kontrastní látky. U pacientů s hypertyreózou může se zpožděním i několika týdnů po aplikaci jodové kontrastní látky dojít k intoxikaci jodem. U diabetiků může dojít k laktátové acidóze. Další komplikací je zhoršení ledvinových funkcí. (Procházka, Čížek a kol., 2012)
Na závěr je třeba zmínit alergické komplikace, neboť více než 10 % pacientů trpí různými formami alergií doprovázenými různorodými symptomy (Slezáková a kol., 2010). Při opakovaném nápichu může v blízkosti stehenní tepny dojít i k poranění nervu (Krajská nemocnice Liberec, 2013).
25
4 Ošetřovatelská péče po angioplastice
4.1 Edukace pacienta o angioplasticeNa edukaci se podílejí lékaři i sestry. Důležité je seznámit pacienta s podstatou zákroku, to vysvětlí lékař, tuto úlohu nemůže převést na laboranta ani sestru. Pacient by měl mít dostatek prostoru pro dotazy. Edukace pacienta před angioplastikou končí podpisem informovaného souhlasu, který je pro zákrok nezbytný. Laborant či sestra mohou výrazně přispět ke zvládnutí strachu pacienta tím, že mu na angiografickém sále informace od lékaře zopakují, příp. zodpoví další dotazy. Je vhodné volit jednoduché věty, srozumitelná slova bez odborných termínů. Edukace se modifikuje, u emergentních zákroků nebo u pacientů v bezvědomí se neprovádí. U dětských pacientů se edukace upravuje s ohledem na jejich věk a psychickou zralost. (Procházka, Čížek a kol., 2012)
Pacient by měl dostat informace nejen o zákroku jako takovém, ale o všech případných vyšetřeních, která budou zákroku předcházet, o medikaci související se zákrokem, o přípravě místa vpichu apod. (Rourke, 2010)
4.2 Příprava pacienta před angioplastikou
Přípravu pacienta lze rozdělit na dlouhodobou a krátkodobou. Důležitou součástí přípravy je citlivý a empatický přístup ošetřujícího personálu. Rovněž tato příprava závisí na akutnosti a neodkladnosti zákroku. Emergentní zákroky lze provést např.
i bez předchozí znalosti výsledků laboratorních testů. (Procházka, Čížek a kol., 2012) Dlouhodobá příprava pacienta zahrnuje alergickou anamnézu, významné v tomto případě jsou alergie na jod, léky (MESOCAIN, LIDOCAIN, antiagregancia, heparin, analgetika), náplasti, kovy. Dále je nutné po domluvě s ošetřujícím lékařem vysadit nebo nahradit léky, které jsou užíváním kontraindikací k provedení zákroku (antidiabetika metforminové řady, antikoagulancia – WARFARIN) a upravit hladinu krevní srážlivosti do meze dovolující provedení zákroku bez rizika komplikací zejména zvýšeného krvácení. Potřebné jsou také laboratorní testy, základem jsou hodnoty INR a kreatininu, znalost dalších parametrů může být přínosná. Den před zákrokem je třeba dbát na dostatečnou perorální hydrataci. Kouřit by pacient s cévním onemocněním neměl již dávno, natož v rámci přípravy na zákrok. (Vidim a kol., 2011)
26
K zákroku je třeba připravit dokumentaci: chorobopis a dekurz pacienta, informovaný souhlas pacienta se zákrokem, rentgenové snímky a obrazovou dokumentaci, dopplerometrický nález, je-li k dispozici. (Procházka, Čížek a kol., 2012)
K poučení pacienta patří i nutnost oznámit ošetřujícímu personálu, pokud se u něho objeví příznaky náhlého nachlazení a chřipky. (Krajina, Peregrin a kol., 2005)
Krátkodobá příprava v den zákroku zahrnuje několik úkonů. Podle stupně soběstačnosti provádí pacient celkovou hygienu, při které nesmí být zapomínáno na stav nehtů, vlasů, minimalizaci používání kosmetických přípravků – z důvodu možné aplikace kyslíkové terapie, sledování stavu kůže. Dále ošetřující personál zajistí periferní žilní linku a vyholení obou třísel. Těsně před zákrokem si pacient odloží šperky, brýle, snímatelné zubní protézy. V neposlední řadě je důležité dostatečné vyprázdnění pacienta před angioplastikou. (Slezáková a kol., 2010)
Dále je nutné dohlížet na lačnění. Pacient by měl být nalačno 5 až 6 hodin před zákrokem, tekutiny je třeba omezit až 4 hodiny před zákrokem. Požaduje se podání chronické antihypertenzní terapie z důvodu normalizace TK, neboť vysoký TK je možným důvodem krvácivých komplikací po zákroku. (Procházka, Čížek a kol., 2012)
Opomíjena by neměla být ani psychická příprava, jejímž cílem je snížení strachu a stresu ze zákroku. Na této části přípravy se podílejí lékaři i sestry. Je třeba dbát na to, aby nebyly bagatelizovány otázky pacienta, které se týkají jak zákroku samotného, jeho délky, příp. nepříznivého výsledku, následné bolesti, příp. imobilizace, ale také otázky týkající se starostí o rodinu a blízké. (Slezáková a kol., 2010)
Po příjezdu pacienta na angiografický sál by mělo být dbáno na to, aby čekání bylo co nejméně stresující. Personál zkontroluje úplnost dokumentace, podepsaný informovaný souhlas, vyholení třísel, zajištění periferní žilní linky, sejmutí šperků, brýlí, snímatelných zubních protéz. Pacientovi se zopakují informace ohledně zákroku a popř. zodpoví jeho další dotazy. (Procházka, Čížek a kol., 2012)
4.3 Péče o pacienta během zákroku
Po příchodu na angiografický sál je pacient uložen na angiografický stůl.
U některých zákroků se používají popruhy či podložky k zafixování hlavy nebo končetin proti pohybu. Je také možno podložit pacientovi bolestivou končetinu. Připraví
27
se angiolinka, monitorace, tlakový injektor a znovu jsou zkontrolovány údaje z chorobopisu. (Procházka, Čížek a kol., 2012)
V průběhu zákroku je důležitá také tepelná pohoda. Sestra dbá i na soukromí pacienta a respektuje v rámci možností jeho přání a zvyky. V neposlední řadě je nutno dodržovat úroveň hluku na sále a přilehlých místnostech na minimální úrovni s ohledem na např. možnou nedoslýchavost pacienta. (Krajina, Peregrin a kol., 2005)
V průběhu intervenčního zákroku je obsluhována angiolinka, monitoruje se TK, puls, bolest, EKG, probíhá komunikace s pacientem, jsou realizovány zápisy do dokumentace o průběhu zákroku apod. (Procházka, Čížek a kol., 2012)
4.4 Péče o pacienta po zákroku
Pacient je po zákroku přeložen na lůžko, je třeba tuto akci provádět s ohledem na to, že v místě vpichu je stále zaveden sheath a někdy i katétr. Sheath se dle zvyklostí pracoviště vytahuje zpravidla v předsálí, odstraňuje jej lékař, pověřená sestra nebo laborant. Místo vpichu je komprimováno nejprve ručně, poté je přiložena zátěž. Sheath se neodstraňuje tehdy, když se pokračuje v aplikaci léků, když je plánována angiografická kontrola, nebo je zvýšené riziko krvácení. V těchto případech se sheath fixuje a sterilně překryje. (Procházka, Čížek a kol., 2012)
Po zákroku je také zkompletována dokumentace, k té patří chorobopis a informovaný souhlas. Dále je úkolem lékaře zpracovat ošetřovatelskou zprávu a lékařský nález. Dokumentace je předána ošetřujícímu personálu z příslušného oddělení spolu s ústním předáním důležitých informací o průběhu zákroku, komplikacích a doporučením dalšího postupu. Kompletní dokumentace je vedena také v elektronické podobě. (Procházka, Čížek a kol., 2012)
Po návratu na oddělení sestra sleduje místo vpichu, TK, puls a subjektivní potíže pacienta, pečuje o jeho dostatečnou hydrataci. Pacient by měl být po vytažení sheathu cca 12 až 24 hodin v klidu na lůžku bez pokrčení punktované končetiny. Po propuštění by 1 až 2 týdny neměl zvedat těžká břemena, dělat prudké dřepy či výskoky, v případě potíží bezodkladně vyhledat lékaře. Pokud jsou katetrizace prováděny přes horní končetinu, pacient může brzy po zákroku sedět a začít chodit. Tyto zákroky jsou na některých pracovištích prováděny ambulantně. (Procházka, Čížek a kol., 2012)
Léky a tekutiny lze per orálně podávat nejdříve hodinu od konce zákroku.
Dle ordinace lékaře jsou aplikována analgetika a sleduje se jejich účinnost. V prvním
28
dni po zákroku se u pacienta může objevit nauzea a zvracení jako následek podání jodové kontrastní látky. Vše se zaznamenává do ošetřovatelské dokumentace.
(Slezáková, a kol., 2010)
4.4.1 Nejčastější ošetřovatelské diagnózy
Období po zákroku je doprovázeno celou řadou změn, na které musí reagovat ošetřovatelská péče tak, aby bylo možné zajistit všechny potřeby pacienta v jeho bio-psycho-sociální a spirituální rovině. (Janíková, Zeleníková, 2013)
Ošetřovatelský proces, který zahrnuje činnosti všeobecné sestry s pacientem, je založen na plánu ošetřovatelské péče. Ten sestavuje sestra na základě informací získaných od pacienta, rodinných příslušníků, pozorováním a z dokumentace. Zjišťují se informace o tom, jak je pacient soběstačný, dále je třeba zjistit dietní opatření pacienta, mapuje se bolest, vyprazdňování, stav kůže, nechybí antropometrické údaje.
Zjišťují se případné problémy se spánkem, s dýcháním, alergie, závislosti. Je hodnoceno riziko pádů. Další informace jsou zjišťovány ze sociálního prostředí a psychologické oblasti. To vše je důležité nejen pro péči ve zdravotnickém zařízení, ale i pro předání kompletních informací při propouštění do domácího ošetřování. Následuje stanovení správné ošetřovatelské diagnózy. (Rozsypalová, Staňková a kol., 1999)
Mezi nejčastější ošetřovatelské diagnózy u pacientů po angioplastice DK podle klasifikace NANDA I seřazené dle priorit patří: akutní bolest, neefektivní periferní tkáňová perfuze, zhoršená tělesná pohyblivost, neefektivní péče o vlastní zdraví, deficit sebepéče při koupání, nespavost, strach, riziko krvácení, riziko infekce, riziko pádů, narušená integrita tkáně, riziko nestabilní glykémie a riziko dysbalance elektrolytů.
Akutní bolest (00132) – doména 12: Komfort, třída 1: Tělesný komfort. Akutní bolest se projevuje nepříjemným smyslovým a emočním zážitkem, nástup bolesti může být náhlý, liší se též intenzita bolesti, která má přímý vztah s onemocněním DK či přidruženým onemocněním. Hodnotí se intenzita, charakter bolesti, zda se jedná o klidovou či klaudikační bolest. (Herdman, 2010) Sestra informuje pacienta o možných úlevových polohách, dle ordinace lékaře jsou indikována analgetika. Sestra sleduje jejich účinek. Bolest se ale také vyskytuje po angioplastice v místě zákroku. Pokud tato bolest přetrvává více než dva dny, může se jednat o zánět či jiné komplikace. Proto je třeba, aby sestra takovou bolest u pacienta nikdy nepodceňovala a dále
29
o ní informovala lékaře, který rozhodne o dalších krocích. Odstranění bolesti je hlavním cílem léčby ICHDK. (Slezáková, a kol., 2010)
Neefektivní periferní tkáňová perfuze (00204) – doména 4: Aktivita/odpočinek, třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce. Je definována snížením krevního oběhu na periferii, které může ohrozit zdraví. Jejími určujícími znaky jsou bledost kůže při elevaci, barva se do DK po jejich spuštění nevrací, chybí pulz, přítomna je bolest DK, klaudikace, otok, parestezie či pomalé hojení ran na periferiích. Mezi související faktory patří diabetes mellitus, hypertenze, kouření, nedostatečné znalosti o negativních faktorech, sedavý způsob života apod. (Herdman, 2010)
Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) – doména 4: Aktivita/odpočinek, třída 2:Aktivita/cvičení. Bývá způsobena tím, že je nějak omezen nezávislý účelný fyzický pohyb těla, či jedné, nebo více končetin. Souvisejícími faktory může být bolest, hmotnost pacienta, kognitivní poškození, medikace, neochota iniciovat pohyb, sedavý způsob života, snížená vytrvalost, úzkost, změněný metabolismus, ztráta kondice, ztráta dolní končetiny či její části apod. (Herdman, 2010) Úkolem sestry je klást důraz na mobilizaci, aktivizaci pacienta po zákroku, neboť včasná mobilizace pomáhá předcházet komplikacím po zákroku. Lékař rozhoduje o rehabilitaci a kondičním cvičení, které s pacientem provádí fyzioterapeut. Pravidelná pohybová aktivita pacienta je součástí režimových opatření u pacientů s ICHDK. (Janíková, Zeleníková, 2013)
Neefektivní péče o vlastní zdraví (00078) – doména 1: Podpora zdraví, třída 2: Management zdraví. Pacienti nerespektují opatření ke snížení rizikových faktorů, nezačlení léčebný režim do svého každodenního života, příp. volí neefektivní způsoby ke splnění zdravotních cílů. Někdy může být deficit péče o své zdraví dán i nedostatkem informací. Na to úzce navazuje Deficit sebepéče při koupání (00108) – doména 4: Aktivita/odpočinek, třída 5: Sebepéče. Ten může být způsoben bolestí, kterou onemocnění DK doprovází, mohou se ale vyskytovat i jiné překážky v prostředí, jádro deficitu může také spočívat v silné úzkosti, snížené motivaci, zhoršené percepci, kognici apod. (Herdman, 2010) Úkolem sestry je podpora pacienta v sebeobslužných činnostech již od nejčasnějších chvil po zákroku, pokud na to pacient zprvu sám nestačí, sestra mu dopomůže (Janíková, Zeleníková, 2013).
Nespavost (00095) – doména 4: Aktivita/odpočinek, třída 1: Spánek/odpočinek.
Je narušeno množství a kvalita spánku. Pacient je se spánkem nespokojený, uvádí nedostatečnou regeneraci spánkem, problémy s udržením koncentrace, problémy s usínáním, změny nálad, emocí apod., což má vliv na kvalitu života. (Herdman, 2010)
30
Strach (00148) – doména 9: Zvládání/tolerance zátěže, třída 2: Reakce na zvládání zátěže. Pacient sděluje strach, sníženou sebejistotu, napětí, paniku, obavy, identifikuje zdroj strachu, vyskytují se u něho snížené schopnosti řešit problémy, může být impulzivní, nepřiměřeně ostražitý. Mezi pozorovatelné projevy může patřit bledost, nauzea, únava, zrychlené dýchání a pulz. Strach může být způsoben neznalostí okolí, oddělením od podpůrného systému v potenciálně stresující situaci. (Herdman, 2010)
Riziko krvácení (00206) – doména 4: Aktivita/odpočinek, třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce. Představuje riziko snížení množství krve, což může vést k ohrožení zdraví. Mezi rizikové faktory této diagnózy patří např.
aneurysma, traumata a pády v anamnéze, vedlejší účinky spojené s léčbou, diseminovaná intravaskulární koagulace. (Herdman, 2010)
Riziko infekce (00004) – doména 11: Bezpečnost/ochrana, třída 1: Infekce. Mezi rizikové faktory této ošetřovatelské diagnózy patří destrukce tkání, farmaka, chronická onemocnění, invazivní postupy, nedostatečná primární a sekundární obrana, nedostatečná získaná imunita, patogenní prostředí, trauma apod. Mezi rizika 11. domény patří i Rizika pádů (00155) – třída 2: Fyzické poškození. Tato rizika úzce souvisejí s ICHDK. Do stejné domény i třídy dále náleží Narušená integrita tkáně (00014), kdy tato tkáň může být narušená i zničená, obojí může souviset s mechanickými faktory, nadbytkem či nedostatkem tekutin, vliv mohou mít nutriční faktory i zhoršená tělesná mobilita. (Herdman, 2010)
Riziko nestabilní glykémie (00179) – doména 2: Výživa, třída 4: Metabolismus.
Jde o nebezpečí změny koncentrace glukózy oproti normálnímu rozmezí. Mezi rizikové faktory patří např. duševní stav pacienta, nedodržování léčebného režimu při diabetu, nedostatečné monitorování glykémie, stres apod. (Herdman, 2010)
Riziko dysbalance elektrolytů (00195) – doména 2: Výživa, třída 5: Hydratace.
Nebezpečí porušení rovnováhy elektrolytů v séru může vést k poškození zdraví. Mezi rizikové faktory patří dehydratace, poškozené regulační mechanismy, průjem a zvracení. (Herdman, 2010) Ztráta tělesných tekutin může souviset s krvácením při zákroku, proto je důležité sledování pacienta, příp. pokud je stav po zákroku doprovázen zvracením, je vhodné zavést infuzní terapii (Slezáková a kol., 2010).
Z výše uvedeného přehledu je zřejmé, že jsou mnohé z diagnóz ve vzájemném vztahu, navzájem se ovlivňují. Uvedeny jsou pouze některé ošetřovatelské diagnózy, další, které by se mohly u pacientů po angioplastice vyskytnout, mohou být stanoveny s ohledem na příp. komplikace po zákroku či přidružená onemocnění.
31
5 Edukace pacienta s angioplastikou dolní končetiny
5.1 Edukace„Edukace v ošetřovatelství není předání jednorázové informace klientům, nýbrž se jedná o efektivně připravenou edukační realitu, jejímž cílem je pozitivní změna ve vědomostech, dovednostech, postojích, návycích edukovaných klientů.“ (Šulistová, Trešlová, 2010, s. 34)
Edukace hraje v prevenci důležitou roli, přispívá k předcházení nemocí, udržení a navrácení zdraví a dopomáhá ke zvýšení kvality života pacienta. Edukace představuje proces soustavného a cíleného ovlivňování chování a jednání pacienta směrem k pozitivní změně v jeho vědomostech, postojích a návycích. (Juřeníková, 2010)
Výsledný efekt edukace může být snížen z důvodu zhoršeného zdravotního stavu pacienta, vyskytnout se mohou bariéry spojené s charakterem onemocnění, úrovní adaptace pacienta na nemoc, stresem v akutním i chronickém stadiu nemoci, osobnostními rysy pacienta, celkovým stavem organismu, změnami v pohybových schopnostech. Bariéry představuje i nízká motivace pacienta, popření potřeby edukace pacientem, neschopnost nést odpovědnost, bolest, emoce, věk, poruchy smyslového vnímání, jazyková bariéra, mentální handicap nebo odlišné kulturní a etnické zvyklosti, životní priority. (Juřeníková, 2010) Negativní vliv má také prostředí, pacient může pociťovat ztrátu soukromí, lidské důstojnosti, sebekontroly, soběstačnosti, nárůst sociální izolace. U emergentních zákroků se edukace neprovádí. (Svěráková, 2012)
5.2 Edukační proces
Na edukaci pacienta před angioplastikou se podílejí lékaři, sestry na lůžkové stanici, sestry na angiografickém sále i radiologičtí asistenti. Důležité je seznámit pacienta s podstatou zákroku, to vysvětlí lékař. Pacient by měl mít dostatek prostoru pro dotazy. Je vhodné volit jednoduché věty, srozumitelná slova bez odborných termínů.
U dětských pacientů se edukace upravuje s ohledem na jejich věk, psychickou zralost a probíhá vždy v přítomnosti rodičů. (Procházka, Čížek a kol., 2012)
Pacient by měl dostat informace nejen o zákroku jako takovém, ale o všech případných vyšetřeních, která mu budou předcházet, o medikaci související se zákrokem, o přípravě místa vpichu apod. (Rourke, 2010)
Edukace pacienta před angioplastikou dolní končetiny končí podpisem informovaného souhlasu, který je pro zákrok nezbytný. (Procházka, Čížek a kol., 2012)
32 5.2.1 Edukace o angiografickém vyšetření
Pacientovi je vysvětleno, co je angiografické vyšetření, důvod jeho indikace a jaké jsou jeho výhody a nevýhody. Mezi výhody tohoto vyšetření patří možnost kvalitního zobrazení prakticky všech cév v lidském těle a možnost přímo terapeuticky zasáhnout na většině tepen v lidském těle bez nutnosti operačního výkonu. Nevýhodou angiografického vyšetření je rentgenové ionizující záření a vznik případných komplikací. Dále je pacientovi popsán průběh vyšetření a délka jeho trvání. Pacientovi je sdělena bezpodmínečná nutnost zachovat po zákroku 12 až 24 hodin klidu na lůžku, na straně vpichu je zakázáno pokrčovat končetinu. Pacient je informován o pravidelných kontrolách, které bude sestra po zákroku provádět, o nutnosti sdělit ošetřujícímu personálu i nepatrné změny svého zdravotního stavu. (Krajská nemocnice Liberec, 2013)
Jak již bylo zmíněno výše, součástí edukace je i informování o možných komplikacích angiografického vyšetření, kterými může být krvácení v místě vpichu, poranění cévy vyšetřovacím katétrem, alergická reakce na kontrastní látku, embolizace, poranění nervu. (Krajská nemocnice Liberec, 2013) V průběhu angiografického vyšetření mohou vzniknout stejné komplikace jako během perkutánní transluminální angioplastiky.
5.2.2 Edukace o podání jodové kontrastní látky
Protože je součástí angiografického vyšetření podání jodové kontrastní látky, je třeba pacienta řádně poučit. Pacientovi je popsán postup aplikace kontrastní látky včetně zdůvodnění této aplikace a charakterizovány jsou také tělesné projevy, které mohou podání jodové kontrastní látky doprovázet. Patří mezi ně pocit na močení, pocit tepla, příp. hořkost v ústech. Pacient je informován o možných vedlejších nežádoucích účincích podání kontrastní látky a možnosti jejich výskytu i několik hodin od samotné aplikace. Pacient je informován o následné péči, která spočívá v dostatečné hydrataci v průběhu prvních dvou dnů po zákroku. (Krajská nemocnice Liberec, 2013)
5.2.3 Edukace pacienta o angioplastice
Pacient je stručně informován o ICHDK, průběhu angiografického vyšetření a podání jodové kontrastní látky. Poté je pacientovi popsán postup PTA, jeho výhody i nevýhody. Mezi výhody angioplastiky patří stejně jako u angiografického vyšetření
33
možnost kvalitního zobrazení prakticky všech cév v lidském těle, možnost přímo terapeuticky zasáhnout na většině tepen bez nutnosti rozsáhlého operačního výkonu, kdy po zákroku zůstává pouze drobná jizvička, krátkodobá hospitalizace a prevence dalších komplikací, které souvisejí např. s anestezií při operačním výkonu. Naproti tomu tento zákrok má také nevýhody, mezi které patří rentgenové ionizující záření a podání jodové kontrastní látky. Pacient je informován o možnosti implantace stentu v případě potřeby. Pacientovi jsou sděleny možné alternativy léčby, předpokládaná délka hospitalizace. Je mu popsána péče po zákroku a následná péče. (Krajská nemocnice Liberec, 2013)
Pacient je informován také o případných komplikacích, které mohou po zákroku nastat (např. krvácení v místě vpichu, poranění cévy a vznik nepravé výdutě či píštěle, embolizace, vznik akutního uzávěru cévního systému, poranění nervu), aby věděl, jak má v případě jejich výskytu správně postupovat. Pacientovi je zdůrazněna potřeba sdělit ošetřujícímu personálu i drobné změny svého zdravotního stavu po PTA. Pacient je také informován o potřebě pravidelné kontroly místa vpichu, vzniku nebo zvětšování hematomu v jeho okolí, krvácení, příp. otoku apod. (Rourke, 2010)
5.2.4 Edukace pacienta před propuštěním do domácího ošetřování
Pacient je informován o potřebě udržovat místo vpichu čisté a suché, během prvních dní po zákroku používat jemné mýdlo, vyvarovat se koupelím, aplikaci zásypu, krému nebo masti (Rourke, 2010). U chronické ischemie věnovat zvýšenou péči lokálnímu stavu DK, v případě potřeby odborně ošetřovat změny či mikrotraumata, dbát zvýšené pozornosti při stříhání nehtů, dodržovat vzornou hygienu nohou, denně měnit ponožky (nejlépe bavlněné bez pevné gumy). (Češka a kol., 2010) U diabetiků doplnit péči o podiatrické sledování, úpravu obuvi (Puchmayer, Roztočil a kol., 2003).
Pacient je poučen o potřebě dodržování léčebného režimu a medikace zaměřené na snížení kardiovaskulárního rizika, léčbu klaudikací i intravenózní léčbu prostanoidy (Češka a kol., 2010).
Součástí následné terapie jsou též režimová opatření, která představují úpravu životosprávy a diety, redukci váhy. Vhodná je strava bohatá na hořčík, vitamín C a E, nižší podíl živočišných tuků. Pacienti by se měli vyvarovat cigaretám a nikotinu v nich obsaženému. Omezena by měla být i konzumace alkoholu, vyloučeno je užívání drog.
(Čevela a kol., 2003)
34
Neměl by chybět ani pravidelný pohyb – procházky spolu s intervalovým tréninkem, který může být nahrazen domácím cvičením zaměřeným na svalstvo DK.
Pacient by se měl vyvarovat dlouhého stání nebo sezení. Zároveň by pacient neměl být vystavován nadměrné psychické zátěži. (Kala a kol., 2011)
V rámci následné péče jsou pacienti dispenzarizováni v poradně cévní chirurgie, kde jsou pravidelně prováděny kontroly stavu prokrvení končetin a průchodnosti cév. (Čertík a kol., 2003)
Jedním z cílů předkládané bakalářské práce bylo vytvoření edukačního materiálu pro pacienty, podle kterého budou sestry edukovat pacienty před angioplastikou dolní končetiny. Tento materiál je uveden v Příloze č. 8 a shrnuje odborné poznatky uvedené v teoretické části této práce a poznatky získané při vlastním provádění edukace v rámci výzkumného šetření, které je součástí této práce.
35
III Výzkumná část
6 Cíle a hypotézy
Cílem výzkumné části předkládané bakalářské práce bylo zmapovat dotazníkovým šetřením, jak probíhá edukace pacienta před angioplastikou dolní končetiny v Krajské nemocnici Liberec. Výzkum jsem realizovala v období od září do prosince 2014.
Při přípravě dotazníkového šetření jsem si položila následující výzkumné otázky:
1. Zná pacient vybraná doporučená režimová opatření před angioplastikou?
2. Zná pacient komplikace po angioplastice na dolní končetině?
3. Zná pacient vybrané zásady a sekundární prevenci ICHDK?
V období od 1. do 14. září 2014 jsem v Krajské nemocnici Liberec provedla pilotní studii s 10 respondenty. Cílem pilotní studie bylo ověřit si dotazníkové otázky po věcné stránce (Kutnohorská, 2009). Otázky jsem díky pilotní studii pro dotazníkové šetření následně upravila a doplnila. Souhrn pilotní studie uvádím v Příloze č. 5.
Na základě pilotní studie, teoretických východisek uvedených v této práci a mé profesní zkušenosti jsem sestavila dotazník a stanovila následující čtyři hypotézy.
Hypotéza č. 1:
1H0: Neexistuje statisticky významná závislost mezi počtem prodělaných angioplastik a znalostí pacientů o léčebném režimu po angioplastice.
1Ha: Existuje statisticky významná závislost mezi počtem prodělaných angioplastik a znalostí pacientů o léčebném režimu po angioplastice.
K této hypotéze se vztahují dotazníkové otázky č. 2, 9, 10, 11, 12 a 13.
Hypotéza č. 2:
2H0: Neexistuje statisticky významná závislost mezi formou poskytované edukace a znalostmi o komplikacích po angioplastice dolní končetiny.
36
2Ha: Existuje statisticky významná závislost mezi formou poskytované edukace a znalostmi o komplikacích po angioplastice dolní končetiny.
K této hypotéze se vztahují dotazníkové otázky č. 4, 14, 15, 16 a 17.
Hypotéza č. 3:
3H0: Neexistuje statisticky významná závislost mezi pohlavím pacientů a znalostmi zásad sekundární prevence ICHDK.
3Ha: Existuje statisticky významná závislost mezi pohlavím pacientů a znalostmi zásad sekundární prevence ICHDK.
K této hypotéze se vztahují dotazníkové otázky č. 1, 18, 19, 20 a 21.
Hypotéza č. 4:
4H0: Neexistuje statisticky významná závislost mezi edukátorem a spokojeností pacientů s edukací.
4Ha: Existuje statisticky významná závislost mezi edukátorem a spokojeností pacientů s edukací.
K této hypotéze se vztahují dotazníkové otázky č. 3, 5, 6, 7 a 8.
7 Metodika výzkumu
K realizaci kvantitativního výzkumného šetření jsem použila deduktivní metodu, která je založená na sběru dat od respondentů.
Na základě pilotní studie, teoretických východisek uvedených v této práci a mé profesní zkušenosti jsem sestavila dotazník vlastní konstrukce, který obsahoval celkem 21 otázek. Použila jsem v něm výhradně uzavřené otázky, což přináší možnost jednoznačného vyhodnocení, ale klade to zároveň vyšší nároky na správné kategorizování otázek a odpovědí. (Kutnohorská, 2009) Úplné znění dotazníku uvádím v Příloze č. 6. Výsledky dotazníkového šetření jsem zpracovala statistickou analýzou.
Výzkumného šetření se účastnili elektivní pacienti před angioplastikou dolní končetiny v Krajské nemocnici Liberec v období od 15. září do 31. prosince 2014.
Oslovila jsem celkem 50 respondentů, kteří ve vymezeném období absolvovali perkutánní transluminální angioplastiku, a u kterých se jsem se zároveň podílela na edukaci před angioplastikou. Výzkumného šetření se neúčastnili ti pacienti, u kterých
