• No results found

Sjukgymnastens väg till behandling utavden temporomandibulära leden EXAMENSARBETE

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Sjukgymnastens väg till behandling utavden temporomandibulära leden EXAMENSARBETE"

Copied!
61
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

EXAMENSARBETE

Sjukgymnastens väg till behandling utav

den temporomandibulära leden

En litteraturöversikt på mätmetoder och behandlingar

Kyan Tahmasebi

(2)

Luleå Tekniska Universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelning för hälsa och rehabilitering

Sjukgymnastens väg till behandling utav den

temporomandibulära leden-

En litteraturöversikt på

mätmetoder och behandlingar

Physiotherapeutical approach for treatment of the temporomandibular

joint-

a litterature study of measurements and treatments

Kyan Tahmasebi

Sjukgymnastutbildningen Kurs: S0001H

(3)

Abstrakt:

Bakgrund: Den temporomandibulära leden (TMJ) är den led som vi använder mest i vår

kropp. Vi använder den när vi pratar, tuggar mat och när vi sväljer. TMJ är sammankopplad till närliggande anatomiska strukturer så som cranium, clavikula, atlanto-occipitala leden, samt cervikal och thorkal och påverkas av dålig postural hållning. RDC/TMD är den mest använda protokollet för att klinisk diagnostisera temporomandiblar dysfunktion. Dysfunktion i TMJ är fyra gånger vanligare bland kvinnor än män. Konservativa behandlingar har visat sig vara effektiva på 80% av de som behandlats för TMD. Syftet med denna studie är att identifiera de mätmetoder som används vid diagnostisering av TMD, samt granska de behandlingsmetoder som är används inom sjukgymnastens yrkeskompetens vid behandling av TMD. Metod: Systematisk litteratursök har gjorts på studier som har haft till syfte att behandla TMD med de konservativa metoder som kan användas inom sjukgymnastens yrkesgrupp.

Resultat: Sex artiklar hade hemövningar som behandling. Sex artiklar hade

rörelseträning som behandling. Sex artiklar hade töjning eller manidbular traktion som behandling. Fem artiklar hade någon form av manuell terapi som behandling. Fem artiklar hade med mandibular avslappning som behandling. Fyra artiklar behandlar med massage eller trigger- point behandling. Fyra artiklar behandlar med thermo terapi. Fyra artiklar behandlar med NSAID. Tre artiklar behandlar med postural korrektion. Två artiklar behandlar med akupunktur. Konklusion: De mätmetoder som används inom diagnostisering utav TMD är inom sjukgymnastens yrkes kompetens. Rörelseträning och hemövningar är effektiva behandlingsmetoder för TMD. Konservativa metoder är lika effektiva som specialtillverkade bettskenor. Akupunktur behandlar myofaciella smärtor effektivt. Sjukgymnastens och dennes holistiska syn på patienten kan vara lika effektivt vid diagnostisering och behandling som en tandläkare.

Stödord: TMJ, Sjukgymnastik, TMD, Manuell terapi, Postural hållning, rörelseträning,

(4)

1 Bakgrund……….1

1.1 Biomekanik  ...  1  

1.2 Anatomi  ...  2  

1.4 Diagnos, symtom och etiologi för temporomandibular dysfunktion.  ...  2  

2  Syfte  ...  4   2.1 Frågeställningar  ...  4   3.  Metod  ...  5   3.1 Inklusionskriterier:  ...  5   3.2 Exklusionskriterier  ...  5   3.3 Litteratur sök  ...  5   4  Resultat  ...  8   4.1 Resultat inledning  ...  8  

4.2 Myofaciell TMD (a, b), mätmetoder.  ...  8  

4.2.1 Myofaciell TMD (a, b), behandlingar  ...  9  

4.2 Disk displacering (a, b, c) mätmetoder.  ...  10  

4.2.1 Disk displacering (a, b, c) behandlingar  ...  11  

4.3 Intrakapsulär smärta och degenerativa ledsjukdomar (a, b, c) mätmetoder.  ...  12  

4.3.1 Intrakapsulär smärta och degenerativa ledsjukdomar (a, b, c) behandlingar.  ...  12  

(5)

1  Bakgrund  

Kronisk huvudvärk, långvarig cervikal och thorakal smärta är ofta förekommande hos patienter som besöker sjukgymnaster. När vi sjukgymnaster då möter dessa patienter uppmärksammas, typiska åkommor så som stramhet i nackens och skuldrans muskulatur, försämrad rörlighet i cervikal columna och i anamnesen en stressfull tillvaro. Käken, vilken har en funktionell roll i den craniomandibulära och craniocervikala komplexa enheten, kan vara en tänkbar orsak för patientens diffusa besvär och blir oftast förbisedd vilket kan påverka behandlingsresultatet och behandlingstiden12.

1.1 Biomekanik

Den temporomandibulära leden(TMJ), käkleden är en komplex led och är den led som vi använder mest i vår kropp. Vi

använder den när vi pratar, tuggar mat och sväljer 3. TMJ är väl utformad för våra behov och den är sammankopplad till

närliggande anatomiska strukturer som exempelvis cranium, clavikula, atlanto-occipitala leden, samt cervikal och thorkalt 34 5. Eventuella dysfunktioner i TMJ kan fortplanta sig till dessa

strukturer och ger då sekundära symtom som huvudvärk, smärta i nacke och skuldra, yrsel mm 4. Asymmetri i nedåtgående strukturer från övre cervikalen ner till fotleden vara orsak till kompensatorisk hållning6 (se bild 1)7 och på lång sikt påverka TMJ negativt89.

TMJ består av os maxilla och os mandibula, åtskilda av den temporomandibulära disken. Den nedre delen av TMJ det vill säga mandibula är en gångjärnsled vilket innebär en frihetsgrad, elevation och depression av käkleden. Normal vertikal rörlighet är 40mm för män och 35mm för kvinnor10. Det är disken mellan

maxilla och mandibula som tillåter rotationer i underkäken och bidrar till att man kan

(6)

1.2 Anatomi

För mandibulas elevation, vilket ger det, kraftiga bett som människan har, används muskler som m. temporalis som har sitt ursprung från tinningen och fäster på den inre delen av mandibulas coronoideus processus. Från okbenets mediala del har m. massetter sitt ursprung och de fäster på den yttre delen av ramus mandibulae.

M dicastricus är de primära musklerna för mandibulas depression. De fäster inferiort om mandibulas nedre bas, via os hyoideum till

processus mastoideus. Sekundärt ses m. ptery-goideus externus som depressions muskler av mandibula. Den fäster från den temporo-mandibulära ledkapseln till os sphenoidale, som har en viktig funktion till att normalisera kaudala (nedåt) och kraniala (uppåt) rörelser i TMJ3 (se bild 2)4.

1.4 Diagnos, symtom och etiologi för temporomandibular dysfunktion.

Diagnoskriterierna för temporomandibulär dysfunktion (TMD) är patologiska symtom från TMJ som, kategoriseras i tre anatomiska och mekaniska dysfunktioner.

1) Inflammation eller smärta från muskler omkring TMJ, 2) felställning eller diskogen funktionsstörning i leden och/eller 3) intrakapsulär smärta eller degenerativa förändringar i leden1112.

Den mest använda kliniska protokollet för att diagnostisera TMD är Resarch Diagnostic Criteria For Temporomandibular Disorders (RDC/TMD)1314 (se bilaga 1). RDC/TMD är indelat i två delar, Axis 1 och Axis 2. Axis 1 fastställer typ av sjukdom i tre kategorier. Grupp 1 (a, b), myofaciella sjukdomar, grupp 2 ( a, b, c) disk displacering (mandibular ledhuvudet kommer ut ur maxialla condylen) eller grupp 3 (a, b, c) intrakapsulär smärta eller degenerativa led sjukdomar (Icke inflamatorisk intrakapsulär smärta, reumatoid artrit eller artros). Axis 2, fastställer bio- psykosociala faktorer som kan påverka smärtbilden15 som tex depression och somatisering. I de fall då terapeuten bedömer att diagnosen TMD är aktuell och att det förekommer disk displacering i led eller att andra

(7)

ledsjukdomar förekommer, kan en tomografisk bild på käkleden ge terapeuten ytterligare klarhet på diagnosen och därmed få bättre förutsättning för adekvat behandling16.

Symtomen från TMD kan manifestera sig bland annat så som smärta intra och/ eller extra oralt, palpationsömhet i närliggande muskler, krepitationer och låsning i käkled,

huvudvärk, bruxism (gnisslatänder), yrsel, tinnitus och refererad smärta i nacke och skulderpartiet 13 17. Palpationsömhet i m temporalis och m massetter har iakttagits på ca 90% av TMD patienter 12, 18 vilket gör det till den vanligaste symtomen för klinisk

behandling 12. Visual analog skala (VAS) är ett etablerat mätinstrument för terapeuter som behandlar TMD19. Med VAS kan patienten skatta sin subjektivt upplevda

smärtintensitet genom att gradera, på en linjär skala, från 0 till 10 eller 0-100. 0 innebär ingen smärta alls och 10 eller 100 som är värsta tänkbara smärtan.

Men käkleden är inte en isolerad led. I ett experiment utfört på 134 kvinnor där 44 var friska, 45 hade diagnosen myofaciell TMD och 44 hade diagnosen mixed TMD (ingår i flera diagnoskriterier), kunde man fastställa en signifikant relation (r = 0.82) mellan funktionsstörningar i käkleden och funktionsstörningar i nacken 20. Baptistella et al (2008) visade i en studie att 45personer (90%) utav 50 personer med cervikal smärta hade även diagnosen TMD 21.

Ungefär 60-70% av befolkningen har till viss del någon form av funktionsstörning i TMJ och det är fyra gånger vanligare bland kvinnor än män 12 17, ca 25% av dem visar symtom, men endast 5% av de med symtom får någon form av behandling17.

TMD har länge behandlats av tandläkare. Konservativa behandlingar som rörelseträning

12, 22, manuell terapi 2, 17, postural korrektion 5, 6 och akupunktur 23 har visat sig vara

effektiva hos 80 % av de som blir behandlade och sjukgymnastens roll i behandlingar av TMD har ökat 17. Med kunskap om TMJ kan sjukgymnasten med sin holistiska

(8)

2 Syfte

Syftet med denna studie är att identifiera de mätmetoder som används vid diagnostisering av TMD, samt presentera de behandlingsmetoder som är inom sjukgymnastens

yrkeskompetens vid behandling av TMD.

2.1 Frågeställningar

1: Vilka mätmetoder används för att fastställa TMD

(9)

3. Metod

Backman (2009)24 beskriver litteratur studien som en komprimerad sammanställning utav litteratur som har till syfte att belysa läsaren inom ett specifikt ämne. Detta är en

litteratur studie som har sin grund på befintliga vetenskapliga artiklar inom konservativa behandlings metoder för att behandla dysfunktion i den temporomandibulära leden.

3.1 Inklusionskriterier:

Studier skrivna på engelska

Studier som berör sjukgymnasternas yrkes kompetens inom TMJ och TMD. Studier utförda på vuxna människor.

CT och RCT studier

Studier mellan åren 1999-2011 Studier som använder NSAID

3.2 Exklusionskriterier

Information som är yrkesspecifik till endast tandläkare och käkkirurgin.

Medicinsk behandling som kräver remiss av läkare ex antidepressivt och opiater. Experiment utförda på djur.

Behandlingar efter kirurgiska ingrepp.

3.3 Litteratur sök

Sökning i databaserna PubMed, Cinahl och Cochrane library, gav tillgång till ett stort urval av forskningsmaterial som sedan selektivt sorterats.

Litteratursök gjordes på sökord av de behandlingar som ingår i sjukgymnastens kompetens ram och på så vis begränsades sökorden till sex olika variationer; 1: Tempormandibular joint AND Physiotherapy

(10)

I urvalsprocessen begränsades sökresultatet mest på PubMeds databas bland annat genom att begränsa publicerings datumet på sökta artiklar. Totalt tolv artiklar har uppnått

kriterierna och inkluderats i resultatet, samtliga är hämtade från PubMed. En artikel var relevant om den innehöll ovanstående inklusions kriterier. Artiklar som innehöll

exklusions kriterierna eller inte presenterade tydligt relevanta krav vid abstraktet uteslöts. Efter evalueringsprocessen 24 lästes alla dubletter igenom noggrant igen och sattes i den rad inom matrisen som var mest relevant med sökordet. Alla abstrakter på PubMed, CINAHL och Cochrane Library träffar lästes igenom för relevans. Inga artiklar hämtades från CINAHL på grund av dubbletter, vidare hämtades inga artiklar från Cochrane Library på grund av att de inte uppfyllde inklusionskriterierna.

(11)

Databas/sökord PubMed Human, English, Adult 19+ years,

Antalet träffar Limiterad sök Pubmed last 10 years, CT, RCT

Relevanta Inkluderade

Temporomandibular joint AND Physiotherapy

380 44 27 1 Temporomandibular joint AND

Temporomandibular dysfunction

AND Physiotherapi

499 29 18 0

Temporomandibular joint AND Acupuncture

105 11 7 2

Temporomandibular joint AND Posture

276 12 7 3 Tempormandibular joint and

Manual Therapy

178 9 7 3

Temporomandibular joint AND Exercise

145 21 16 3

Databas/sökord CINAHL English, adult 19-44 years

Antalet träffar Relevanta Inkluderade Temporomandibula joint AND

Physiotherapy

18 5 0

Temporomandibular joint AND Temporomandibular dysfunction AND Physiotherapy

5 5 0

Temporomandibular joint AND Acupuncture

17 8 0

Temporomandibular joint AND posture

30 16 0 Temporomandibular jont AND

Manual therapy

17 12 0 Temporomandibular joint AND

Exercise

39 14 0

Databas /sökord

Cochrane Library

Antalet träffar Relevanta Inkluderade Temporomandibular joint AND

Physiotherapy

17 3 0

Temporomandibular joint AND Temporomandibular dysfunction AND Physiotherapi

0 0 0

Temporomandibular joint AND Acupunture

12 0 0

Temporomandibular joint AND Posture

4 2 0

(12)

4 Resultat

En matris har utfärdats för att ge läsaren en helhetsbild 26 på varje enskild artikel och deras resultat. Där presenteras de mätmetoder, behandlingsmetoder, antalet test- och kontrollpersoner, köns uppdelning samt ett kort resultat sammanfattning.

Författaren har valt att presentera resultatet efter de diagnoser som presenteras på protokollet RDC/TMD. Det vill säga mätmetoder och behandling för myofaciell TMD (Grupp 1), disk-displacering i led (Grupp 2) eller degenerativa led sjukdomar (Grupp 3). Ett diagram används för att visa fördelningen utav de vanligaste behandlingsformerna i ovanstående TMD diagnoser. Författaren har valt att åskådliggöra resultatet genom diagram då samma behandling har används i olika rapporter och diagnoser. I diagrammet inkluderas de vanligaste behandlingar som användes på studiegrupperna.

4.1 Resultat inledning

Diagnosen TMD är oftast ett allmänt begrepp och innebär vanligtvis att patienten lider av palpations ömhet i musklerna kring leden dessutom är krepitationer och knakljud från leden och minskad rörlighet framför allt vid depression utav mandibula vanligt. I de fall då terapeuten uppmärksammar symtom som orsakas från både led och muskler

diagnostiseras patienten med mixed TMD. Tre av tolv artiklar beskrev sina

behandlingsmetoder i syfte till att behandla led relaterade TMD 29, 30, 37. Fyra av tolv artiklar behandlade endast myofaciell smärta och exkluderade disk displacering i led eller degenerativa ledsjukdomar 31, 32, 34, 36. Fem av tolv artiklar använde sig av personer med mixed TMD 1, 27, 28, 33, 35 .

4.2 Myofaciell TMD (a, b), mätmetoder.

Palpations ömhet i m temporalis och/eller i m massetter är det vanligaste symtomen till myofaciell TMD (1a) och smärtan kan då vara anledningen till funktionsstörning. Som tidigare beskrivet är VAS väl etablerad bland terapeuter som behandlar smärta. Samtliga tolv artiklar använde sig av VAS för att mäta smärtintensitet1, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33,

(13)

(CAS)1. CAS används primärt vid uppskattning utav smärtintensitet för barn eller i

samband med huvudvärk. RDC/TMD som är den mest vanliga protokollet skattar också smärtintensitet mellan 0 till 10 med samma kriterier som VAS gör. Fem av de tolv artiklarna använde sig av RDC/TMDs 1, 28, 29, 31, 35 smärtintensitets skala och en artikel använde sig av egen modifierad protokoll 36 som använde VAS för att beskriva smärtintensiteten på fem intilliggande anatomiska strukturer.

Pain pressure threshold (PPT) är en god parameter som kan mäta smärtkänsligheten hos patienten. Detta görs då med en mekanisk eller digital algometer för att mäta hur många kg/cm2 som patienten står ut med. Genom att utöva ett tryck på den ömmande muskeln tills patienten reagerar kan terapeuten läsa av och jämföra parametrarna under och efter behandling. Tre av tolv artiklar använde sig någon form av algometer för att mäta PPTn på 1, 32, 36.

Minskad rörlighet av den mandibulära leden är den funktionstörnig som kan uppstå bla genom hög smärta framför allt maximal mandibular omfång (1b). MMO mäts i

millimetrar (mm) med ett skjutmått och man använder övre och nedre framtänderna som riktlinje. Tio utav tolv artiklar mätte MMO med ett skjutmått aktivt och/eller passivt 1, 27,

28, 29, 30, 31, 33, 35, 36, 37.

4.2.1 Myofaciell TMD (a, b), behandlingar

Det verkar vara en bred konsensus bland forskarna att information om sjukdom,

rörelseträning, mandibulär töjning, avslappning, thermo terapi och korrektion av postural hållning är effektiva metoder som kan utföras hemma för att behandla TMD.

Sammanlagt sju av tolv artiklar inkluderade hemövningar som skulle genomföras dagligen 1, 28, 30, 31, 35, 36, 37. Fem hade inte det och utförde sina behandlingar endast i

klinisk miljö 27, 29, 32, 33, 34.

(14)

TMJ och mandibulas mobilitet ökade avsevärt mer än kontroll gruppen som endast blev behandlade med bettskena.

Fem av tolv artiklar använde sig utav rörelseträning som behandling som kunde utföras hemma eller på kliniskt miljö med assistans för att jämföra behandlingar 1, 28, 30, 35, 37. Wright et al (2000)36 visade att det inte räcker med endast mandibular rörelseträning i hemövningarna för att framgångsrikt behandla myofaciell TMD utan bäst resultat uppnås i kombination med träning utav nackens och skulderpartiets muskulatur för att förbättra den posturala hållningen. I och med detta kunde de dra slutsatsen att det finns ett starkt samband mellan förbättringar i nackens hållning och minskad TMD symtom.

Truelove et al (2006)35 visade att behandling med hemövningar som innehöll

rörelseträning, råd om ändrade vanor, avslappning, thermo terapi, och NSAID inte hade någon signifikant effekt jämfört med att använda special tillverkade bettskenor. De kunde även bevisa att special tillverkade bettskenor inte hade någon signifikant bättre effekt än vanliga bettskenor som används inom sport sammanhang. Fyra utav tolv artiklar

använder special tillverkade bettskenor i sina studier för att jämföra effekten av sina behandlingar 28, 29, 30, 35.

En studie utförd av Shen et al (2009) mellan två grupper, varav sexton personer fick akupunktur och tolv fick placebo akupunktur på endast Li4 punkten (se bild 3), kunde författarna visa att 75% av de som fick äkta akupunktur, hade en signifikant mindre upplevd smärta i nacke, minskad käk stelhet samt ökad PPT på m massetter med minst 30% förbättring efter endast en behandling.

Två utav tolv artiklar behandlade TMD med akupunktur med god effekt på myofaciella symtom 33, 34.

4.3 Disk displacering (a, b, c) mätmetoder.

Knak ljud tillsammans med låsningar och/eller minskad mandibular rörlighet är ett tydligt tecken på disk displacering med reduktion (2a). Genom att lyssna på käken och

uppmärksamma ljud kan terapeuten skapa sig en bild på orsaken till eventuell

funktionsstörning och på så vis ge adekvat behandling till patienten. Om terapeuten följer

(15)

bedömning. Totalt fem utav tolv artiklar beskriver att de har använt sig utav RDC/TMD 1, 28, 29, 31, 35. Ett av tolv lyssnade efter ljud med hjälp utav ett stetoskop 1. Diagnosen disk

displacering i led med reduktion (2a) kan bland annat särskiljas från diskdisplacering i led utan reduktion (2b) genom att käken låser sig och/eller att käkens vertikala rörelse är begränsad när käken är retraherad, exempelvis vid gäspning. Om det inte finns någon begränsning i MMO men knak ljudet och hög smärta på VAS finns, får patienten

diagnosen disk displacering utan reduktion och utan begränsning (2b). Vid oklarheter bör terapeuten välja att värdera diagnosen med magnet röntgen (MRI). Samtliga tre artiklar som behandlade led relaterade TMD sjukdomar använde sig av MRI för att säkerställa diagnosen 29, 30, 37.

4.3.1 Disk displacering (a, b, c) behandlingar

Cuccia et al (2009) 27 jämförde osteopatisk behandling som innebar manipulation utav käken, hela columna ända ner till sacrum, tillsammans med myofaciella behandlingar och käkleds traktion mot konventionella metoder så som thermo terapi, bettskena, TENS och töjning. Båda grupper fick ta NSAID. De kunde då konstatera att även om förbättring skedde i båda grupper så var det utan signifikant skillnad. Det enda skillnaden var att gruppen som erhöll ostopatiskt behandling använde en mindre mängd NSAID.

Haketa et al (2000) gjorde en jämförande studie under åtta åtta veckor där hemövningar och rörelseträning 4 gånger/dag jämfördes med att använda bettskena. Båda grupper fick ta NSAID vid behov. De som hade hemövningarna fick då en signifikant bättre MMO men framför allt signifikant bättre resultat i ADL-formuläret.

Två artiklar behandlade disk displacering utan reduktion och både använde sig av rörelseträning och mandibular töjning med goda resultat vad gäller ökad MMO och minskad smärta 30, 37. Tre artiklar som behandlade mixed TMD där det även förekom

(16)

4.4 Intrakapsulär smärta och degenerativa ledsjukdomar (a, b, c) mätmetoder.

Två artiklar inkluderade intrakapsulär smärta utan inflammation (3a) i sin behandling. Båda baserade sin diagnos på RDC/TMD protokollet 29, 35. Diagnos kriterierna inkludera smärta i käkled i anamnesen samt smärta vid palpation utav käkled utan krepitationer. Truelove et al (2006)35 som inkluderade patienter med mixed TMD kom fram att 41-44% av 200 försökspersonerna fick diagnosen 3a i början av studien.

Ingen artikel inkluderade systematiska degenerativa ledsjukdomar rematoid artrit (RA) (3b ). Diagnos kriterierna inkluderar smärta i anamnesen, smärta vid palpation utav käkled, krepitationer samt sjukdomshistoria.

Ismail et al (2007)29 som förutom att de följde RDC/TMD protokollet gjorde även MRI undersökning på patienterna. De hittade endast två av totalt tjugosex individer med artros i käkleden (3c). Diagnoskriterierna inkluderar smärta i anamnesen, palpationssmärta och krepitationer vid både caudalföring och cranialföring av mandibula.

4.4.1 Intrakapsulär smärta och degenerativa ledsjukdomar (a, b, c) behandlingar.

Ismail et al (2007)29 jämförde sjukgymnastisk, det vill säga manuell led mobilisering (traktion), detoniserande rörelseövningar samt massage och jämförde behandlingen mot bettskena under tolv veckor. De konstaterade att även om manuell terapi inte hade någon signifikant skillnad med att förbättra led rörligheten, passiv MMO och smärta. Så var det ändå till viss del mer effektivt. En signifikant skillnad sågs mellan grupperna då

behandlingsgruppen hade bättre resultat i aktiv MMO. Fem artiklar använde sig utav manuella terapier1, 27, 28, 29, 32.

Truelove et al (2006) som hade en större studie grupp (200 personer) och jämförde mellan special gjorda bettskenor, vanliga bettskenor som används inom

(17)

Fig 1. Förklaringsdiagram över de metoder som används vid behandling av TMD. 3   1   1   2   3   1   1   1   3   2   2   3   2   1   1   3   2   2   2   2   2   2   1   2   2   2   2   0   1   2   3   4   5   6   7   8  

(18)
(19)
(20)
(21)
(22)

5. Diskussion

Diskussionen är uppdelat i tre delar (5.1. metod diskussion, 5.2. mätmetoder och 5.3 sjukgymnastiska behandlingar)

5. 1 Metod diskussion.

Vid preliminärsökningen framför allt i PubMed blev sökresultatet väldigt stort och det gjorde att den här rapporten är självbegränsande då resultaten är från rapporter som skrevs från 1999 fram tills idag (5 dec 2011). Med denna begränsning uteslöts en stor del av de artiklar som tidigt beskrev konservativa metoder som effektiva behandlingar utav TMD 24. Det var den tidigare forskningen som satte grunden för de vedertagna

mätmetoder och behandlingsmetoder som används idag 10, 13, 18.

I urvalsprocessen då endast abstrakten togs i beaktning skulle kunna vara till orsak att en del relevant forskning inom ämnet har fallit bort.

Enligt Backman (2009) 24 har tabellen till uppgift att komplettera en flytande text med lätt förståelig information. Därför har en matris tabell tagits fram på urvalsprocessen.

Eftersom ämnet är helt nytt och det engelska språket inte är författarens modersmål reserverar författaren sig för eventuella missförstånd i att tolka resultaten.

Med ovanstående vetskap har författaren gjort sitt yttersta för att översätta de ord och termer som har varit nya eller svåra att tolka.

Författaren reserverar sig också för att PEDro-skalan inte är tillräcklig för att bedöma effekten utav behandlingarna som beskrivs i rapporterna samt tolkningen utav kriterierna som har gjort från engelska till svenska (se bilaga 2) 25. Författaren reserverar sig även för bedömningen utav vetenskaplig kvalité utefter PEDro-skalans värde då

missbedömningarna kan ses till fördel för artiklarna 25. Genom att bedöma alla artiklar

med samma kriterier och tankesätt har eventuell diskriminering uteslutits och bedömningen anses rättvis 24.

(23)

5.2 Diskussion mätmetoder.

Att mäta den subjektiva upplevda smärtintensiteten genom VAS är den mest använda mätinstrumentet för sjukgymnaster som behandlar TMD. Butler (2001)38 beskriver smärta genom att se helheten och beskriver den som en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse. Genom att be patienten beskriva sin smärta via VAS kan man tillämpa VAS som ett instrument för att identifiera patientens besvär i olika situationer. Wright et al (2000)36 använder sig utav eget konstruerat protokoll för att identifiera och mäta smärtintensitet och allvarsamheten i smärtan vid fem intill liggande anatomiska strukturer med VAS som instrument. Flertalet använder också ADL protokoll 30, 37 för att värdera hur smärta kan påverka det dagliga livet för smärtpatienter.

Harry von Piekartz beskriver sjukgymnastens Rosmary Mcindoe, förespråkaren utav ”hands-on” och ”hand-of” inom sjukgymnastiska yrket i behandling av kronisk smärta. Med att hands-on bör användas i syfte till att identifiera källan till smärta och vilka mekanismer som ligger bakom smärtan39. På så vis kan palpation utav exempelvis m massetter och TMJ ge sjukgymnasten en del av pusselbiten som krävs för att

diagnostisera eventuella dysfunktioner i. PPT algometern är då den redskap som ger den enhet som kan användas som mätbar data på palpationsömheten. Enheten kg/cm2 jämförs

mellan behandlingsperioder för att mätta behandlingens resultat.

Cyriax40 varnar för palpation som en metod för att identifiera smärtans ursprung med, och menar att terapeuten bör även leta efter den rörelse som ger smärta och identifiera

smärtan genom neutrala frågor samt akitva och passiva rörelser. För patienter med TMD är den maximala mandibulära omfånget (MMO) till smärta, aktivt eller passiv en

funktionsstörning som kan påverka patientens ADL. Gäspning, mat konsumtion eller andra dagliga aktiviteter blir då besvärliga. Med skjutmåttet kan sjukgymnasten få en enhet i millimetrar för att jämföra behandlingens resultat.

Baptistella et al (2008) 21 fann i sin studie av prevalensen mellan TMD och

(24)

MRI är ett utmärkt radiologisk verktyg för att se genom vävnad och identifiera patologiska anatomiska strukturer med. Förutom skelett delar kan man med MRI se mjukdelar så som muskler41. Man kan också identifiera ligament, ledkapslar och

eventuella felställningar i leden. En studie på 204 patienter, utfört i kollaboration mellan danska och svenska universitet 16, där syftet var att göra ett tomografiskt beslut på patienter som redan fått en diagnos enlig RDC/TMD protokollet och hur det skulle påverka behandlingsmetoden för yrkesgrupperna farmakologer, sjukgymnaster, beteendevetare och tandläkare, fick 56 patienter ändrad diagnos. 41% av de som hade diagnosen intrakapsulär smärta utan inflammation ändrades till artrit vilket gav en ökning på 135%. Ändringar i diagnos som innebar att patienten hade artros i käkleden ökade med 200%. Detta påverkade behandlingsmetoden för framför allt farmakologerna och sjukgymnasterna.

5.3 Diskussion behandlingar

Harry von Piekartz som förklarade sjukgymnastens val till ”hands-on” beskriver att terapeuten bör välja ”hands-of” i syfte till att främja och motivera patienten till självhjälp Detta bidrar då till patientens självautonomi 40. Hemövningar är då ett sätt att behandla patienten med information, råd och övningar på ett sätt som patienten kan utföra själv. Men att lämna patienten helt utan uppföljning kan leda till motsatt effekt då patienten upplever att hon inte har fått det nödvändiga hjälp som hon sökte och tappa motivation för att utföra de övningar som hon har fått40. Wright et al (2000) beskriver att deras terapeut ansåg att de flesta patienterna behövde hjälp med korrigering utav övningarna samtidigt som han ansåg att de fick ökad motivation att utföra övningarna vid

uppföljningarna på grund av att de behövde visa utförandena utav övningarna 36.

Som tidigare beskrivet är dysfunktion i TMJ oftast direkt sammankopplad till närliggande anatomiska strukturer och behandling utav TMD bör då ske tillsammans med andra strukturer. Rörelseträningen bör då innehålla övningar som behandlar TMJs muskulatur, nacken och skuldran. Nicolaski et al (2002)22 visade att rörelseträning i form av

(25)

dysfunktion med 75% framgång. Året därpå (2001)42 gjorde de liknande studie på

patienter med RA som har drabbat TMJ. 80% av patienterna rapporterade utmärkt eller märkbar minskad smärta. 65% hade förbättrade käkfunktion och sex av de tolv som initialt hade minskad MMO förbättrades till normal MMO (36mm). De hade 85% framgång i den studien. Samma år (2001)43 utförde de igen liknande studie fast på patienter med disk displacering i led. 80% av patienterna rapporterade utmärkt eller minskad smärta i käken. Samtliga tjugo deltagare hade minskad MMO i början av studien och det antalet reducerades till sju personer med minskad MMO efter behandlingen. De visade en framgång på 85%. Haketa et al (2010) kunde visa att regelbunden utförda hemövningar som bestod utav rörelseträning och töjning det vill säga sjukgymnastik minskar patientens vardagliga besvär mer än bettskena.

Ovanstående resultat visar att hemövningar och rörelseträning av TMJ muskulatur, koordinations övningar, massage, traktion, postural korrektion och avslappningsteknik är sjukgymnastens primära behandlingsmetod för de flesta fall av TMD.

Crister Carlsson beskriver den nocciceptiva smärtan som har sitt ursprung från strukturer så som ben, ligament, senor, muskler och ärrvävnad som svåra att identifiera då de kan löpa längs dermatom, sklerotom, eller myotom. Detta gör att smärtan kan manifestera sig långt ifrån det drabbade området44. Det bidrar till att TMD patienter med akut eller kronisk smärta har en högre tendens till att hamna i depression och somatisering i form av kroppsliga manifest45. Yap et al (2002) kunde visa att bland 117 TMD patienter hade

39% depression och 55% hade moderat eller allvarlig somatisering. Därför är behandling av smärta en viktig del av sjukgymnastens yrke. På grund av de många

(26)

manipulation, traktiton, kapsulär kontraktion och glidmobilisering är en del av de manuella terapierna som behandlar TMJ direkt. Cuccia et al (2009)27 som hade en osteopatisk synsätt till behandlingen, beskrev anledningen till att behandlingsgruppen använde sig av mindre mängd NSAID än kontrollgruppen, som endast använde bettskena, genom bland annat en teori som säger att massage och manipulation ökar mängden neuropeptider som påverkar den endocannabinoida systemet. Systemet som består av cannabinoidreceptorer bidrar då till smärtlindring, blodcirkulerande och ångestdämpande effekt47.

Forskningen inom dysfunktioner i den temporomandiblära leden är god men oftast utfört utav tandläkare. Mer forskning på TMJ med sjukgymnastisk synsätt behövs då det finns tydliga tecken att sjukgymnasten kan ta en mer aktiv roll i diagnostisering och behandling utav TMD. Mer forskning om sjukgymnastisk behandling som en kostnadseffektiv led i TMD behandlingar behöver utföras.

5.4. Konklussion

(27)

Författaren vill tacka!

Irene Wikman för sin tid och handledning i att ge struktur åt arbetet. Examinatorn Jenny Röding för sitt tålamod och uppmuntran. Familj och vänner som motiverat mig under de mörka dagarna.

(28)

Referenslista

1 Von Piekartz, H. & Lüdtke, K. (2011). Effect of treatment of temporomandibular

disorders (TMD) in patients with cervicogenic headache: a single-blind, randomized controlled study. University of applied science. Faculty of Business, Management and

social science. Osnabruck, Germany. PMID: 21370769.

2 Von Piekartz. (2001). Preface. In Von Piekartz, H. Bryden, L. Craniofacial dysfunction

and pain: Manual Therapy, assessment and management (pp 13- 15).

Butterworth-Heinman, ISBN 0750629630

3 Hoover, D. Ritcline, D. (2005). The Temporomandibular Joint. In Levangie, P, Norkin,

C (Eds). Joint Strucure and Function: A Comprehensive Analysis, 4ed. (pp 215-230) Philadelphia: F A Davis company. ISBN 0803611919

4 Assar Björne. Tuggapparaten och nackrosetten-ett integrerat motorisk och sensoriskt

system. Svensk Rehabilitering 3/2005

5 Ferão, M, I, B. Traebert, J. (2008). Prevalence of temporomandibular dysfunction in

patients whit cervial pain under physiotherapy treatment. Fisiter. Mov. 2008.Vol 21(4). S

63-67.

6 Bryden, L. Fitzgerald. (2005). The influence of posture and alteration of function upon

the craniocervical and craniofacial regions. In Von Perkartz, H, Bryden, L (Eds). Craniofacial dysfunction and pain: Manual Therapy, assessment and management(pp 163- 187). Butterworth-Heinman, ISBN 0750629630

7 Pope, R, E.(2003). The common compensatory pattern: Its origin and relationshipt o

the postural model. American academy of osteopathy. Winter 2003. Vol 13.issue 4. S

19-40.Från http://erikdalton.com/article_pdfs/articleCCPThesis.pdf

8 Cuccia, A, M. (2010). Interrealtionships between dental occlusion and plantararch.

Journal of bodywork & movement therapies(2011). Vol 15,s 242-250. Doi: 10.1016/j.jbmt.2010.10.007

9 Evcik, D. Aksoy, O. (2003). Realtionship between head posture and

temporomandibular dysfunction syndrome. Journal of musculoskeletal pain. 2004.Vol

12.s 19- 24. Doi: 101300/j094v12n02_3.

10 Agerberg, G.(1974). Maximal mandibular movement in young men and women. Svensk

tandläkar tidskrift. 1974. Vol 67, issue 2. S 81-100. PMID: 4524736.

11 La Touche, R. Paris-Alemany, A, von Pierkartz, H. Mannheimer, S, J.

Fernadez-Carnero, J. Rocabado, M. (2010). The influence of cranio-cervikal posture on maximal

(29)

12 Martíns, R, L, JR. Palma, A, G, P. Marquardt, J, A. de Barros Gondin, T, M. de

Carvalho Kerber, F. (2010). Temporomandibular disorders: A report of 124 patients. The journal of contemporary dental practice 2010. Vol 11, No 5, s 1-10. PMID: 20978727

13 Dworkin, S, F. Le Resche, L.(1992). Resarch diagnostic criteria for

temporomandibular disorder: review, criteria, examinations and specifications, crtique.

Journal of craniomandibular disorders. Facial and oral pain. 1992. Vol 6(4): s 301-355.

14John, M, T. Dworkin, S, F. Mancl, L, A. (2005). Reliability of clinical

temporomandibular disorderdiagnoses. International association for study of pain. Pain

(2005). Vol 118, s 61-69. Doi: 10.1016/j.pain.2005.07.018

15 Resarch Diagnostic Criteria For Temporomandibular Disorders Protocol. Från

http://www.rdc-tmdinternational.org/Portals/18/protocol_RDC/RDC%20Booklet_updated%202011.pdf

16 Wiese, M. Wenzel, A. Hintze, H. Petersson, A. Knutsson, K. Bakke, M. List, T.

Svensson, P.(2011). Influence of cross-sektional temporomandibular joint tomography on

diagnosis and management decisions of patients whit temporomandibular joint disorder.Journal of orofacial pain. 2011. Vol 25.s 223-231. PMID: 21837289

17 Bisschop, L.(2003). The tempormandibular joint. Ombregt, L. Bisschop, P. teer Veer,

H, J (Eds). A system of orthopedic medicine (pp 675- 696). Churchill- Livingstone, Elsevier science limited. ISBN 0443673708

18 Davenport, J, C. Pressure-pain thresholds in oral cavity in man. (1969). Arch oral biol

1969. Vol 14, s 1267-1274

19 Le Resche, L. Dworkin, S, F. Wilson, L. Ehrlich, K, J. (1992). Effect of

temporomandibular disorder pain duration on facial expressions and verbal report of pain. Pain. 1992. Vol 51, issue 3, s 289-295. PMID: 1491856

20 Armijo Olivo, S. Fuentes, J. Major, P,W. Warren, S. Thie, N, M, R. Magee, D, J.

(2010). The association between neck disability and yaw disability. Journal of oral

rehabilitation (2010). Vol:37, issue 9. S.670-679, doi: 10.1111/j.1365-2842.2010.02098.x

21 Baptistella- Ferao, M, I. Traebert, J. (2008). Prevalence of temporomandibular

dysfunction in patients whit cervival pain under physiotherapy treatment.

(30)

appliance therapy 18-20 years earlier. Acta odontologica scandinavica. 2008. Vol 66. S

88-92

24 Backman, J.(2009). Forskningsöversikter och ltteraturgranskningar, Backman, J (Ed).

Rapporter och uppsatser 2:a uppl(s 71-82).Studentlitteratur AB. Lund. ISBN:

978-91-44-04826-0

25de Morton NA (2009) The PEDro scale is a valid measure of the methodological

quality of clinical trials: a demographic study. Australian Journal of Physiotherapy. Vol.

55. S 129–133. PMID 19463084

26 Nillson, M. (2005). Den systematiska litteraturstudien som vetenskapligt

fördjupningsarbete i omvårdnad. Ersta Sköndal högskola. Kompendium

27 Cuccia, A, M. Caradonna, C. Annunziata, V. Caradonna, D. (2009). Osteopathic

manual therapy versus conventional conservative therapy in treatment of

temporomandibular disorders: a randomized controll trial. Journal of bodywork and

movement therapies. 2010, vol 14, issue 2, s 179-184. doi 1016/j.jbmt.2009.08.002

28 de Felicio, C, M. de Oliveira Melchior, M. da Silva, M, A, M, R. (2009). Effects of

Orofacial Myofunctional therapy on temporomandibular disorder. The journal of

craniomandibular practice. 2010. Vol 28, Issue 4, S 249-259

29 Isamail, F. Demling, A. Hessling, K. Fink, M. Stiesch-Scholz, M.(2007). Short-term

effiacacy of physical therapy compared to splinttherapy in treatment of arthrogenous TMD. Journal of oral rehabilitation. 2007, Vol 34, s 807-813. doi

10.1111/j.1365-2842.2007.01748

30 Haketa, T. Kino, K. Sugisaki, M. Takaoka, M. Ohta, T.(2010). Randomized Clinical

Trial of Treatment for TMJ Disc Displacement. Journal of Dental Resarch.2010. Vol 89,

No11, S 1259-1263. Doi 10.1177/0022034510378424.

31 Komiyama, O. Kawara, M. Arai. M, Asano, T. Kobayashi, K.(1999). Posture

correction as part of behavioural therapy in treatment of myofascial pain whit limited opening. Journal of oral rehabilitation . 1999. Vol 26, issue 5 , s 428-435. PMID:

10373091.

32 Maulaf, S, A. Moreno, B, G. Crivello, O. Cabral, C, M. Bortolotti, G. Marques, A, P.

(2010). Global postural reeducation and static sterching exercises in treatment of

myogenic temporomandibular disorder: a randomized study. J of manipulative and

physiologiacal therapeutics. Vol 33, issue 7. s 500-507. doi 10.1016/j.jmpt.2010.08.005

33 Schmid-Shwap, M. Simma-Kletschka, I. Stockner, A. Sengstbratl, M. Gledischt,J.

(31)

Dentistry, Department of Fixed and Removable Prosthodontics, Medical University. Vienna, Austria. Doi 10.1007/s00508-005-0501-1.

34 Shen, Y, F. Younger, J. Goddard G. Mackey, S (2009). Randomized Clinical Trial of

Acupuncture for Myofascial Pain of the Jaw Muscles. Journal of Orofacial Pain, 2009,

Issue 4, S 353-359 PubMedid pmc 2894813.

35 Trulove, E. Huggins, K, H. Mancl, L. Dworkin, S, F (2006). The Efficacy of

Traditional, Lowcost and Nonsplint Therapies for Temporomandibular disorder: a Randomized Controlled Trial. Journal of American Dental Association. 2006. Vol

137(8). s 1099-1107. PMID: 16873325

36 Wright, E, F. Domenech, M,A. Fisher JR, J,R. (2000). Usefulness of Posture Training

for Patinents whit Temporomandibluar Disorders. JADA, Vol 131.S 202-210.

37 Yuasa, H. Kurita, K. (2000). Randomized Clinical Trial of Primary Treatment for

Temporomandibular Joint Disc Displacement whitout Reduction and whitout Osseus Changes: A Combination of NSAID and Mouth-Opening Exercise Versus no Treatment.

Oral surgery oral medicine oral pathology. 2001, Vol 91, nr 6. S671-675. Doi: 10.1067/moe.2001.114005

38 Butler, D, S.(2001). Experience of pain and the cranimandibular region. In Von

Piekartz, H. Bryden, L. Craniofacial dysfunction and pain: Manual Therapy, assessment

and management (pp. 148- 162). Butterworth-Heinman, ISBN 0750629630

39 von Piekarz, H, J, M.(2001). Features of cranial tissue as a basis for clinical pattern

reconition, examination and treatment. In Von Piekartz, H. Bryden, L. Craniofacial dysfunction and pain: Manual Therapy, assessment and management (pp. 22- 45).

Butterworth-Heinman, ISBN 0750629630

40 Cyriax, J, H.(1993). Principles of diagnosis. In Cyriax, J, H. Cyriax´s illustrated

manual of othopedic medicine 2:edt (pp 3-18). Butterwoth-Heinmann Ltd. ISBN:

0750614838

41 Nicolakis, P. Erdomus, B. Kopf, A. Djaber-Ansari, A, Phieslinger, E, Falka-Moser,

V.(2000). Exercise therapy for cranimandibular disorder. Arch phys rehabil. 2000. Vol 81. S 1137-42. Doi: 10.1053/ampr.2000.6282

(32)

derangments of the temporamandibular joint. Journal of oral rehabilitation. 2001. Vol

28.s 1158-1164. PMID: 11874517.

44 Carlsson, C. (2010). Myofaciell smärta och triggerpunktsakupunktur samt fibromyalgi.

Calrsson, C (ed). Grundläggande akupunktur 2:a uppl (s 377-397). Studentlitteratur AB 2010. ISBN 9789144047966

45 Celic´, R. Braut, V, Petricevic´, N.(2011).Influence of deprssion and smatization on

acute and chronicorofacial pain in patients whitsingle or multiple TMD diagnoses. Coll

antropol.2011. Vol 35, iss 3 . s 709-713. PMID 22053545.

46 Carlsson, C. (2010). Akupunturmekanismer –vetenskaplig utveckling. Calrsson, C (ed).

Grundläggande akupunktur 2:a uppl (s 339-375). Studentlitteratur AB 2010. ISBN

9789144047966

47 McPartland, J, M, Giuffrida, A. King, J. Skinner, E. Scotter, J. Musty, R, E. (2005).

Cannabimetic effects of osteopathic manipulative treatment. Journal of american

(33)

(34)
(35)
(36)
(37)
(38)
(39)
(40)
(41)
(42)
(43)
(44)
(45)
(46)
(47)
(48)
(49)
(50)
(51)
(52)
(53)
(54)
(55)
(56)
(57)
(58)
(59)
(60)
(61)

Bilaga 2

PEDro-Skalan översatt från engelska till svenska

1: Beskrivning på vilka grupper som artikeln skriver om och en lista av kriterier som avgör deltagande i studien.

2: Slumpmässig fördelning utav behandlings och kontrollgruppen

3: Att den slumpmässiga fördelningen inte utfördes av samma person/personer som bestämde vilka deltagare som hade behörighet att delta i studien.

4: Att de olika grupperna ska ha samma/liknande initial betydenhet när studien börjar. 5: Blinding utav deltagare/försökspersoner som involverade, dvs att deltagarna, inte är medvetna om vilken grupp de tillhör.

6: Blinding av terapeut som ger behandling. Dvs att terapeuten inte kan avgöra vilken grupp av deltagare som behandlas.

7: Blinding av medhjälpare. Dvs att medhjälparna inte kan avgöra i vilken grupp

deltagarna är i när data samlas. Då patienten själv beskriver sina besvär som i VAS eller smärtdagbok anses medhjälparen vara blinded.

8: Att nödvändig data har samlats från minst 85% utav respektive grupp under studie-perioden

9: Att samtliga deltagare oavsett behandlingsgrupp eller kontrollgrupp, vistades i en miljö och blev bemötta som om de fick behandling. ”Intention to treat”.

10: Att resultatet mellan grupperna är av statistisk signifikans.

References

Related documents

Många kvinnor uttryckte även att de inte fick tillräcklig information både under och efter behandling och hur dess biverkningar kan komma till uttryck. I resultatdiskussionen

För att kunna stödja näringsidkare inom restaurangbranschen föreslår miljö- och samhällsbyggnadsnämnden att kommunfullmäktige tillfälligt under 2021 samt 2022 tar bort

Biverkningar med incidens > 5 procent hos patienter med gastrointestinal cancer som fick startbe- handling baserad på 5-fluorouracil, uppdelade på dem med normal DPYD

b Socialstyrelsens rekommendationer kring beslut om behandlingsbegränsning av livsuppehållande behand- ling följdes inte i en majoritet av fallen på Helsingborgs lasarett..

Målet med behandling av gikt är varaktig symtom- frihet för den enskilda individen, och för att uppnå det behöver man enligt ett flertal studier sänka urat- nivån i serum

Av dessa 37 uppgav 33 (89 procent) att de hade dokumenterat sitt beslut och att de hade samrått med en annan vårdutbildad medarbetare, medan 21 (57 procent) uppgav att de hade

»Om patienten söker för ett ’ganglion’ på ovanlig lo- kalisation eller vid avvikande kliniskt förlopp såsom recidiv efter kir urgi eller onormalt starka besvär, rekommenderar

Gram-positiv täckningDosering Långverkande effekt Vältolererad Produktresumé samt referenser... Dalbavancin 500