1
Rörelseorganens sjukdomar och skador
Bilaga till Skånska hälsofakta 2014
REGION SKÅNE
OKTOBER 2014
2 Innehåll
Definitioner ... 4
Översikt av området ... 5
Artros ... 7
Sammanfattning ... 7
Vad är artros? ... 8
Vem drabbas av artros? ... 8
Samsjuklighet - artros och hjärtkärlsjukdomar ... 8
Hur vanligt är artros i Skåne? ... 9
Hur många söker vård för artros? ... 10
Prognos - Artros blir vanligare framtiden ... 11
Behovsökning och prevention ... 13
Spondylartriter ... 14
Sammanfattning och framtid ... 14
Vad är inflammatorisk ryggsjukdom? ... 14
Vem drabbas av inflammatorisk ryggsjukdom? ... 15
Tid till diagnos ... 15
Hur vanligt är inflammatorisk ryggsjukdom i Sverige? ... 16
Prognos ... 16
Behovsökning och prevention ... 17
Vad är psoriasisartrit? ... 17
Vem drabbas av psoriasisartrit? ... 17
Hur vanligt är psoriasisartrit i Skåne? ... 18
Vårdsökande hos patienter med PsA-diagnos ... 18
Prognos ... 18
Behovsökning och prevention ... 18
Reumatoid Artrit, RA, (ledgångsreumatism) ... 19
Sammanfattning och framtid ... 19
Vad är RA? ... 19
Vem drabbas?... 19
Hur vanligt är det i Skåne? ... 19
Hur många söker vård? ... 20
Prognos ... 21
3
Behovsökning och prevention ... 21
Långvarig smärta ... 22
Definition ... 22
Förekomst ... 22
Konsekvenser ... 23
Hur vanligt är rygg och nacksmärta i Skåne? ... 24
Nacksmärta till följd av trauma ... 26
Behovsökning och prevention ... 26
Frakturer och osteoporos i Skåne ... 28
Sammanfattning ... 28
Vad är en fraktur? ... 28
Hur vanligt är frakturer i Skåne? ... 29
Höftfraktur ... 31
Prognos ... 32
Behovsökning och prevention ... 33
4
Definitioner
Med rörelseorganen avses i denna bilaga följande delar av kroppen:
● skelettet med dess olika leder
● ledbanden som håller ihop lederna
● musklerna som är fästa på benstommen, ibland via senor
● nerverna som utgår från ryggraden och styr musklernas aktivitet.
Med rörelseorganens sjukdomar avses i denna bilaga beskriva:
● artros i knä och höft (nedbrytning av ledbrosk)
● osteoporos (benskörhet)
● inflammatorisk ryggsjukdom (axial spondylartrit) och ankyloserande spondylit)
● psoriasisartrit (en kombination av psoriasis och ledinflammationer)
● reumatoid artrit (ledgångsreumatism).
● smärta (olika smärttillstånd i kroppens större muskler, leder och senor)
● trauma (de vanligaste förekommande frakturerna såsom höft, hand och fotled) Följande sjukdomar beskrivs inte i rapporten:
● Flertalet ortopediska skador
● Mindre vanliga ortopediska sjukdomar
● Mindre vanliga reumatiska sjukdomar
● Gikt, Polymyalgia Reumatika m fl tillstånd som huvudsakligen sköts i primärvården
5
Översikt av området
Stigande levnadsålder har sedan länge medfört ökad sjukvårdskonsumtion, särskilt vad gäller rörelseorganens skador och sjukdomar. Redan idag svarar sjukdomsgruppen för hälften av alla kroniska besvär hos personer i åldersgruppen 85 år eller äldre. Ökade problem med övervikt och en mer inaktiv livsstil är också faktorer som vetenskapligt belagt påverkar uppkomst av skador och sjukdomar i rörelseorganen i alla åldersgrupper.
Sedan drygt tio år finns tillgång till betydligt mer effektiva läkemedel vid inflammatoriska, reumatiska ledsjukdomar som reumatoid artrit (RA) samt inflammatorisk reumatisk ryggsjukdom. Dessa påverkar positivt funktion, arbetsförmåga och samsjuklighet samt tros bidra till minskande behov av slutenvård.
Figur 1. Andel av Skånes befolkning som diagnosticeras med sjukdom per år.
En av de vanligaste sjukdomarna i rörelseorganen är smärta i rygg och nacke. År 2012 sökte 30 procent av den skånska befolkningen offentligt finansierad läkarvård på grund av någon sjukdom i rörelseorganen, figur 1. Sex procent av befolkningen sökte för smärta i rygg och/eller nacke, figur 2. Patientgruppen med ryggsmärta söker även annan vård i högre utsträckning än övriga populationen. Framförallt har gruppen unga män en hög vårdkonsumtion, dubbelt så hög jämfört unga män utan ryggsmärta.
6
Figur 2. Andel av Skånes befolkning som diagnosticerats med rygg- eller nacksjukdom per år.
Tillsammans med psykisk ohälsa står rörelseorganens sjukdomar och skador för två tredjedelar av all sjuskrivning i Skåne. Andelen sjukskrivning som beror på rörelseorganens sjukdomar har minskat under de senaste fem åren och detta har skett parallellt med stora satsningar inom hälso- och sjukvården på bl a patienter med smärta i rörelseorganen. Detta har skett både på primärvårdsnivå inom rehabiliteringsgarantin och på specialistnivå. För vissa grupper av patienter med reumatiska led- och ryggsjukdomar har satsningar gjorts på tidigare diagnostik och tidigare och mer effektiv läkemedelsbehandling där flera vetenskapliga studier på patienter i Skåne visat på klart minskad sjukskrivning och vårdkonsumtion inkluderande halverat behov av ledoperationer för patienter med reumatiod artrit, RA.
Beträffande ryggsjukdomar har det konstaterats att mellan 3 och 4 procent av den vuxna befolkningen i Skåne söker vård årligen pga ryggsmärtor och att detta vårdsökandebehov inte minskade under en femårsperiod. I samarbete mellan primärvård, specialiserad smärtvård, ortopedi m fl har ett vårdprogram tagits fram för snabbt och strukturerat omhändertagande av ryggpatienter på alla nivåer och detta implementerades med start under 2013. För patienter med reumatisk ryggsjukdom har konstaterats en väntetid mellan symptomstart och diagnos/behandling på mellan fem och tio år utan tendens till minskning under tiden 1997-2007. Vidare pågår ett stort projekt för att tidigare diagnosticera och rätt behandla patienter med reumatisk ryggsjukdom.
7
Artros
Sammanfattning
• Artros är vår vanligaste ledsjukdom som drabbar en eller flera leder, typiskt drabbas knä, höft, fingrar, rygg och stortåns grundled. Sjukdomen involverar förändringar av och/eller nedbrytning av ledbrosk, ligament, ledhinnor, skelett. I knäleden och höftleden drabbas även menisker.
• Artros kan beskrivas som en obalans av uppbyggande och nedbrytande processer i leden och beror på sjukliga reaktioner i vävnader på mekaniska krafter, ibland med inslag av inflammation.
• Förekomsten av artros ökar kraftigt med ökande ålder och med övervikt/fetma, men sjukdomen kan debutera redan i 20-30 års ålder, speciellt efter tidigare allvarlig ledskada.
• I Skåne har idag ca var fjärde person som är över 45 år en läkardiagnosticerad artros och förekomsten av artros väntas öka i en stadigt åldrande och alltmer överviktig befolkning.
• Om 20 år förväntas det finnas ca 44 000 fler artrospatienter i Skåne än idag som är över 45 år, det vill säga drygt 190 000 artrospatienter över 45-års ålder i Skåne år 2032.
• Artros är en klinisk diagnos, speciellt då strukturella fynd som vid artros t.ex. på röntgen ofta inte överensstämmer med symptom. Strukturella fynd som vid artros i leder utan symptom är vanliga, men bör ses som en riskfaktor för artros snarare än sjukdom.
• Artros och hjärt/-kärlsjukdomar har gemensamma riskfaktorer, framförallt hög ålder och övervikt och eventuella samband genom gemensamma sjukdomsframkallande mekanismer, t ex inflammation.
• Ledåtgärder i samband med titthålskirurgi (artroskopi) vid knä- och höftledsartros p.g.a. degenerativa förändringar i trasiga menisker och mjukdelar har inte bättre effekt än icke kirurgisk behandling med träning.
• För att minska förekomsten av artros i framtiden och de konsekvenser de har på både individ och samhälle är det viktigt med bättre omhändertagande i primärvården, tidigare diagnos, bromsa ökningen av övervikt och fetma, samt skadeförebyggande åtgärder i samband med idrottsutövande.
8 Vad är artros?
Artros kan betraktas som en sjukdom som beror på att leden inte längre kan hantera den belastning den utsätts för. Som en följd uppstår reaktioner med nedbrytning av leden genom en obalans mellan nedbrytande och uppbyggande processer. Många faktorer spelar roll såsom ärftlighet, övervikt, yrkesbelastning, och ledskada samt ibland också inflammation. Artros är i perioder ofta förenat med smärta, stelhet och nedsatt rörlighet.
Sjukdomen involverar inte bara nedbrytning av ledbrosk som det klassiska kännetecknet, utan även påverkan på ligament, ledhinnor, muskler och skelett, samt även för knä och höftleden på menisker. Symptomgivande sjukdom drabbar oftast knä, fingerleder, höft, rygg och stortåns grundled men kan också drabba andra leder i kroppen så som axel och fotled.
Vem drabbas av artros?
Alla vuxna och äldre kan drabbas av artros, precis som vem som helst kan drabbas av våra andra stora folksjukdomar så som diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar. Artros debuterar oftast i medelåldern eller i äldre åldrar, men hos vissa personer, speciellt efter allvarlig tidigare ledskada som korsbandsskada och meniskskada i knäleden i unga år, kan sjukdomen debutera tidigt, redan i 20-års ålder, och vara mycket långt gången i 30-40 års ålder.
För män är insjuknandet (incidensen) av knäledsartros högre än för kvinnor i yngre åldrar, troligen p.g.a. mer vanligt med idrottsskador i form av menisk- och korsbandsskada. Efter klimakteriet ökar incidensen av artros kraftigt hos kvinnor. Vad detta beror på är idag ej klarlagt. Det spekuleras i att hormonella faktorer kan vara av betydelse.
Vanligen har artros ett relativt långsamt förlopp, över flera årtionden, men sjukdomen kan också förlöpa mer snabbt om t.ex. man har skadat menisken så den fungerar dåligt eller den blivit bortopererad. De nedbrytande processerna accelererar då kraftigt. De flesta med artros kan dock leva med sin sjukdom utan behov för utbyte till konstgjord led (protesoperation).
Huruvida artros är associerat med ökad dödlighet är inte säkert fastställt, men det är sannolikt, då mycket ledsmärta och nedsatt rörlighet leder till stillasittande tillvaro med en ökad risk för följdsjukdomar vilka i sin tur är associerade med ökad dödlighet.
Nyligen publicerade data från en studie i Kanada antyder att ledplastik kan minska risken för dödlighet jämfört med icke opererade patienter med samma grad av knä- eller höftledsartros. Dödligheten hos svenska artrospatienter bör studeras bättre. Detta också i relation till att studier visar att den hälsorelaterade livskavliteten är försämrad i denna grupp.
Samsjuklighet - artros och hjärtkärlsjukdomar
Både artros och hjärtkärlsjukdom visar liknande samband med riskfaktorerna ålder och övervikt eller obesitas, där förekomsten av båda sjukdomarna ökar kraftigt med stigande ålder och stigande body mass index (BMI). Övervikt/fetma är en väletablerad riskfaktor för framför allt knä- och höftledsartros. En ökning med 5 enheter i BMI innebär omkring
9 35 procent högre risk för insjuknande i knäledsartros och ca 10 procent ökad risk för höftledsartros. I en skånsk studie har man rapporterat 4 till 7 gånger ökad risk för knäartroplastik hos personer med obesitas jämfört med normalviktiga. Minskad fysisk aktivitet p.g.a. artros ökar inte bara risken för övervikt och fetma utan även för diabetes och hjärtkärlsjukdom. Det har även visats att vuxna med artros har högre förekomst av riskfaktorer som högt blodtryck och diabetes än vuxna utan artros. Det har dock även spekulerats kring ett omvänt samband där hjärtkärlsjukdom kan spela roll i utvecklingen av artros. Tänkbara mekanismer kan vara minskat blodflöde i de minsta blodkärlen, så kallat kapillärerna, i skelettet som i sin tur leder till försämrad näringstillförsel till ledbrosket vilket kan leda till sämre broskkvalitet och broskförlust.
Det finns också förklaringar som kan medföra en bild av ett omvänt samband mellan artros och hjärtkärlsjukdom. Personer som får artros till följd av en akut ledskada är ofta individer med hög nivå av fysik aktivitet, idrottsutövare, som är vid generellt god hälsa.
Dessa individer kan i utgångspunkt ha lägre förekomst av riskfaktorer för hjärtkärlsjukdomar. Träning som behandling av artros kan också bidra till förbättring av hälsan i hjärta och kärlsystemen, speciellt med de goda förutsättningar artrosskolor ger idag.
De goda resultaten från proteskirurgi och tillgängligheten av detta i Sverige innebär en klar förbättring när det gäller rörlighet för många med knä- och höftledsartros, vilket gör att de flesta kan leva ett mer aktivt liv och därmed minska sin risk för kardiovaskulära sjukdomar. Det är dock viktigt att känna till att endast cirka 20 procent av de med artrosbesvär kommer att vara aktuella för en protesoperation. Viktigt är att alla artrospatienter oavsett om de är aktuella för protes eller inte behöver få ett bättre omhändertagande för att kunna öka sin ofta sänkta livskvalitet.
Hur vanligt är artros i Skåne?
På grund av svårigheter med att definiera sjukdomen är det svårt att säga exakt hur vanlig artros är, även om omfattande arbete pågår i Skåne för att öka kunskapen på detta område.
Med data från Malmö-studien visas att förekomsten av knäsmärta de senaste 12 månaderna som varat minst 4 veckor i åldersgruppen 56 till 84 år var cirka 25 procent, och något högre bland kvinnor än män. Lika många hade artros på röntgen (strukturella förändringar) men dessa två grupper överlappade varandra bara till hälften. Av de med både knäsmärta och radiologisk artros är det också bara hälften som sökt vård och blivit diagnosticerade med knäledsartros under en fem-års period, vilket kan tyda på att adekvat egenutbildning gavs vid initial sjukdomsbild eller att patienten inte bedömer att vården kan bistå adekvat hjälp.
10
Figur 3. Diagrammet visar förekomst och överlappning av knäledsartros och knäsmärta hos medelålders och äldre i Skåne vilket visar på svårigheten att definiera ”sjuk” och ”frisk”.
Hur många söker vård för artros?
Statistik över sjukvårdsdata i Region Skåne visar att andelen av befolkning 45 år och äldre som någon gång sökt vård för artros de senaste 13 åren i knä, höft eller hand är 12, 5 respektive 3 procent. Bland individer 65 år eller äldre så är motsvarande andelar 21, 10 och 4 procent. Totalt har idag ca var fjärde individ i åldern 45 år eller äldre sökt vård och fått diagnosen artros i någon led. Dessa procenttal omfattar alltså endast de patienter som sökt läkarvård och fått sin artros diagnosticerad. Här döljer sig säkert ett stort mörkertal av personer med symptomgivande artros som inte sökt läkarvård. Detta beror sannolikt på två missuppfattningar; 1) med stigande ålder ska man ha ont och att 2) det ändå inte går att göra något åt. Detaljerad information om andel av befolkningen som sökt vård utefter ålderskategori och kön finns beskrivet i figur 5.
11
Figur 5. Graferna visar förekomsten (prevalensen) av artros i Skåne, i detta fall uttryckt som andelen av Skånes befintliga befolkning (år 2012) som sökt vård för artros i olika leder i någon gång de senaste 13 åren. Diagrammen illustrerar väl den ökande förekomsten av artros med stigande ålder, samt att artros är vanligare hos kvinnor.
Prognos - Artros blir vanligare framtiden
De senaste 20 åren har enligt Statistiska Centralbyrån prevalensen av övervikt och fetma i Sverige ökat med 8 respektive 6 procent. Idag är nästan hälften av alla vuxna i Skåne överviktiga eller feta. Detta förväntas ha en effekt på insjuknande av artros i framtiden då övervikt/obesitas är en av de starkaste riskfaktorerna. Eftersom artros är en kronisk sjukdom så förväntas också förekomsten av artros öka kraftigt i och med att livslängden ökar, figur 6. Emellertid kan många med artrossymtomen ofta få stor lindring vad gäller besvären genom atrosskola och smärtlindring.
12
Figur 6. Graferna visar en skattning av hur stor andel av den skånska befolkningen 45 år eller äldre kommer att ha sökt vård för artros i olika leder fram till år 2032. Prognosen är baserad på förväntad förändring i befolkningsstrukturen samt även med hänsyn till effekten av den redan observerade och förväntat fortsatta ökningen av övervikt och fetma i befolkningen.
Inför framtiden står således Skåne, såväl som resten av landet, inför svåra utmaningar med en stadigt åldrande och en allt mer överviktig befolkning. Detta kommer att sätta stor press sjukvårdssystemet. Någon ny revolutionerande behandling för artros som skulle kunna minska trycket på primärvård, specialistmottagningar samt proteskirurgi har inte presenterats under senare år. Så kallade artrosskolor kommer att vara en allt viktigare del i det initiala omhändertagandet av artrospatienter ute i primärvården i enlighet med de nationella riktlinjerna. Detta såväl för att minska lidande för den enskilde patienten som belastningen på samhället med sjukfrånvaro, och dyrare behandlingar. I Skåne ökar utbudet av vårdcentraler med artrosskola kontinuerligt.
13
Tabell 1. Framtidsprognos: Tabellen visar antal personer och artrospatienter över 45 år i Skåne år 2012 och förväntat antal år 2032. Den större ökningen av antalet artrospatienter i förhållande till befolkningen beror på det större antalet äldre individer och effekten av ökat antal individer med övervikt/fetma vilket medför högre risk för artros.
Behovsökning och prevention
På basis av ovanstående rön, figur 6 och tabell 1, förväntas artros öka trycket på både primärvård och specialistvård i framtiden. Om ca 20 år beräknas det finnas ca 44 000 fler artros patienter över 45 år i Skåne. I primärvården finns ett ökat behov av utbildade artrosinstruktörer som kan informera om sjukdomen och hjälpa till med råd för viktminskning och träning. I specialistvården kommer ett ökat tryck efter proteser för både höft och knä att synas. Samtidigt bör antalet artroskopier på indikationen smärta i knäled och misstanke om meniskskada hos medelålders och äldre individer kunna minska i enlighet med de nationella riktlinjerna.
Att bromsa epidemin av övervikt och fetma samt öka den fysiska aktivitetsnivån i befolkningen, d.v.s. stödja etablering en hälsosam livsstil redan i unga år bör vara de mest optimala preventiva åtgärderna för såväl artros som andra folksjukdomar som hjärtkärlsjukdomar och diabetes (tobaksrökning har inget säkert samband med artros). En satsning på skadeförebyggande åtgärder inom idrott kan också ha stora förutsättningar att minska risken för långtidseffekter av skadan som artros och därmed samhällsbördan på lång sikt.
År 2012 År 2032 Ökning Skånes befolkning 551 592 648 516 +18%
Patienter med artros
totalt (rygg ej inkl.) 147 000 191 000 +30%
varav i knäled 76 000 102 000 +34%
varav i höftled 32 000 45 000 +41%
14
Spondylartriter
Spondylartriter innefattar här: inflammatorisk ryggsjukdom (spondylartrit och ankyloserande spondylit) och psoriasisartrit (en kombination av psoriasis och ledinflammationer)
Sammanfattning och framtid
• Spondylartriter drabbar cirka 0,5 procent av vuxen befolkning
• I Region Skåne finns cirka 7 000 personer som lider av någon forma av Spondylartrit inkluderande psoriasisartrit
• Det tar idag i genomsnitt mellan fem och åtta år mellan symptomdebut och diagnos/behandling
• Då patienten fått diagnos sköts de flesta av reumatologspecialister och merparten följs upp i nationella kvalitetsregistret SRQ (Swedish Rheuma Quality Register)
• Många drabbas i unga år och riskerar att slås ut ur arbetslivet om de inte får diagnos och adekvat behandling i tid
• Nya nationella riktlinjer pekar på att satsningar på tidigare och mer korrekt diagnostik med MR/CT bildteknik bör genomföras
• Nya biologiska läkemedelsbehandlingar innebär ökade kostnader men förbättrar mycket kraftigt patientens mående och hälsorelaterade livskvalitet samt förbättrar funktion och minskar tydligt sjukskrivning
Vad är inflammatorisk ryggsjukdom?
Spondylartrit är ett samlingsnamn för ett antal olika sjukdomar, både kroniska och icke- kroniska, med gemensamma nämnare såsom inflammatorisk ryggsmärta och association med antigenet HLA-B27. Spondylartrit brukar delas in i fem olika subgrupper:
ankyloserande spondylit (AS), psoriasisartrit (PsA), artriter i samband med inflammatoriska tarmsjukdomar, reaktiv artrit (RA) och odifferentierad spondylartrit. De vanligaste formerna av spondylartrit är AS (tidigarge Bechterews sjukdom) och PsA.
Spondylartrit manifesterar sig vanligtvis antingen som ryggbesvär, perifera ledbesvär, extraartikulära symtom eller med entesiter (senfästesinflammationer) framför allt i nedre extremiteter. PsA som är associerad med psoriasis redovisas i ett separat avsnitt nedan.
Spondylartrit kan också delas upp i axial respektive perifer spondylartrit beroende på om symptomen företrädesvis kommer från ryggen eller från perifera leder såsom exempelvis leder i händer, fötter och knän. Axial spondylit kan efter fem till tio år övergå till att också påverka lederna i bäckenet och då benämns sjukdomen AS. Typiska symptom vid AS är morgonstelhet, nedsatt rörelseförmåga och smärta. Också andra organ, såsom ögon, hud, perifera leder, kan påverkas av sjukdomen. Det finns också en ökad risk för samsjuklighet i hjärt- och kärlsjukdom för den här sjukdomsgruppen. Orsaken till spondylartrit och ankyloserande spondylit är inte helt fastlagd, men genetiska faktorer är av betydelse.
15 Vem drabbas av inflammatorisk ryggsjukdom?
Studeras AS, som efter PsA, är den vanligaste sjukdomen inom gruppen spondylartrit, framkommer att debutåldern brukar ligga mellan 20 och 30 år och mycket sällan över 45 år. Sjukdomen är två till tre gånger vanligare bland män än bland kvinnor. Kvinnor brukar insjukna något senare än män och ofta skiljer sig sjukdomsbilden mellan könen. Det är inte helt ovanligt att patienter får vänta uppåt fem till åtta år på sin diagnos efter de första symptomen pga svårigheter med att verkligen fastställa att det rör sig om AS. Utökad utbildning för primärvårdsläkare behövs.
Många av dem som drabbas av AS (och PsA) är i arbetsför ålder vilket kan få betydelse för i vilken utsträckning det är möjligt att arbeta. I Socialstyrelsen riktlinjer för sjukskrivning vid AS och PsA går det att läsa att det finns goda chanser för personer med lättare besvär och arbeten som inte är alltför fysiskt tunga att fortsätta arbeta. En patient med någon av dessa sjukdomar kan behöva vara sjuskriven i början av sjukdomen eller vid skov liksom i väntan på effekt av påbörjad eller förändrad behandling. Är besvären från sjukdomen mer uttalade och arbetet mer fysisk krävande krävs dock ofta en längre period av sjukskrivning. För AS finns det en relativt liten fall-kontroll studie baserad på skånska data (Strömbeck 2009) som visar en ökad risk för sjukskrivning bland AS- patienter jämfört med bland kontrollerna. Huruvida detta samband är giltigt också för en större grupp av AS patienter och för andra sjukdomar inom spondylartritgruppen är i dagsläget oklart. I Skåne pågår för närvarande forskning för att förbättra kunskapen om sjukskrivning vid dessa typer av sjukdomar.
Tid till diagnos
Det tar idag i genomsnitt mellan fem och åtta år mellan symptomdebut och diagnos/behandling. Vid undersökning av fördröjningen från symptomdebut till att man får diagnos och vård under en tioårsperiod 1997-2007 ses ingen tydlig och klar nedgång av fördröjningen.
16
Figur 7. Medeltid i antal månader från symptomdebut till fastställd diagnos, uppdelat på år då diagnos fastställdes samt på hela spondylartritgruppen =SpA, psoriasisartrit=PsA, ankyloserande spondylit=AS och odifferentierad spondylartrit=USpA.
Hur vanligt är inflammatorisk ryggsjukdom i Sverige?
I ett försök att uppskatta hur många i Region Skåne som sökt vård och fått någon av de diagnoser som ryms inom spondylartritgruppen har sjukvårddata från Region Skånes Vårddatabaser (RSVD) studerats. I denna databas registreras alla kontakter med hälso- och sjukvården med information om bland annat vilken diagnos som var aktuell vid kontakttillfället för personer boende i Region Skåne. De olika diagnoserna definierades enligt de diagnoskoder som ICD-10 klassifikationen för diagnoskoder anger för de olika sjukdomarna som räknas till spondylartrit. För att undersöka riktigheten i diagnoskoderna som finns registrerade för dessa sjukdomar i RSVD gjordes en validering av dessa koder gentemot information i den medicinska journalen för aktuella patienter. Resultatet visade god överensstämmelse mellan de registrerade koderna i RSVD och informationen i de medicinska journalerna.
Förekomsten av spondylartrit i Region Skåne (uttryckt som andel av den skånska befolkningen 15 år eller äldre [år 2007] som under perioden 2003 till 2007 sökt vård och fått diagnos förenlig med spondylartrit minst en gång av reumatolog eller internmedicinare eller åtminstone två gånger av annan läkare) har beräknats till 0,45 procent, vilket motsvarar cirka 3 800 individer (Haglund, 2011). Förekomsten var högst (0,7 procent) bland personer i åldrarna 60-74 år och det var ingen skillnad i förekomst mellan män och kvinnor. I samma studie uppskattades förekomsten av AS och PsA till 0,12 procent (motsvarar drygt 1 000 individer) respektive 0,25 procent (motsvarar cirka 2 100 individer).
Prognos
För Spondylartriter förväntas antal insjuknande per år vara väsentligen oförändrat.
17 Behovsökning och prevention
I enlighet med de nationella riktlinjer för Rörelseorganens sjukdomar som presenterades av Socialstyrelsen i maj 2012 framgår det att en ökning av resursbehov föreligger för tidigare och mer korrekt diagnostik av personer med reumatisk ryggsjukdom genom utvidgad tillgång till MR och CT undersökningar. Vidare krävs utökad tillgång till behandling med biologiska läkemedel i perioden 2012-2016 för att rätt andel av patienterna ska får optimal behandling och därmed bättre livskvalitet, funktion och arbetsförmåga. Uppföljning av hur riktlinjerna följs bör prioriteras.
Vad är psoriasisartrit?
Psoriasis är en kronisk inflammatorisk sjukdom som företrädesvis drabbar hud och naglar. Vissa personer med psoriasis får också symptom från lederna och då kallas sjukdomen för psoriasisartrit (PsA). I majoriten av sjukdomsfallen kommer hudbesvären först, men hos cirka 15 procent kommer ledbesvären först medan hud- och ledbesvär börjar samtidigt hos ytterligare 15 procent. Varför vissa personer med psoriasis också får symptom från lederna är oklart. Troligtvis är det flera olika faktorer som samverkar för att ledsjukdomen ska bryta ut. Exempelvis vet man att ärftligheten har stor betydelse både för insjuknande i psoriasis och PsA. På samma sätt som psoriasis är PsA en kronisk inflammatorisk sjukdom men med inflammationer i fingerleder, tåleder och andra leder.
Ryggradens leder kan också drabbas liksom muskel- och senfästen. Personer med PsA kan delas in i två grupper; de med inflammatoriska ryggbesvär (40-50 procent) och de med framförallt perifera ledbesvär. Typiska symptom på ledinflammation är stelhet, rörelsesmärta, tryckömhet, svullnad, ökad hudtemperatur och rodnad över led.
Hudengagemang vid PsA kan variera, men är ofta lindrigt och det finns ingen tydlig samvariation mellan graden av besvär från lederna och från huden.
Vem drabbas av psoriasisartrit?
PsA finns i alla åldrar men vanligtvis debuterar sjukdomen mellan 30-55 års ålder.
Insjuknande i unga år verkar emellertid innebära större risk för försämrad sjukdomsbild.
Den internationella litteraturen brukar ange att PsA är lika vanligt bland både män och kvinnor, men nyligen publicerade skånska data pekar mot att PsA är något vanligare bland kvinnor i Skåne. PsA liksom psoriasis är sjukdomar som går i skov vilket betyder att symptomen från sjukdomen varierar över tid.
Huruvida det finns ett samband mellan PsA och ökad risk för dödlighet respektive ökad risk för samsjuklighet är inte helt klarlagt. Det finns studier som har rapporterat både ökad risk för dödlighet och ökad risk för sjuklighet i hjärt- och kärlsjukdomar bland patienter med PsA, men hur dessa samband ser ut för patienter med PsA i Skåne behöver dock studeras närmare.
För PsA och sjukskrivning, se avsnittet om inflammatoriska ryggsjukdomar.
18 Hur vanligt är psoriasisartrit i Skåne?
PsA är en heterogen sjukdom med symtom liknande sådana som också kan visa sig vid andra reumatiska sjukdomar. Detta gör det svårt att tydligt definiera sjukdomen och därmed blir det också svårt att exakt ange hur vanlig sjukdomen är. På samma sätt som för spondylartrit (se ovan) har här RSVD använts för att beräkna förekomsten av PsA i Region Skåne. PsA definierades enligt de diagnoskoder som ICD-10 klassifikationen för diagnoskoder anger för denna sjukdom (M07.0 – M07.3 och L40.5). Också för PsA har en valideringsstudie gjorts där det undersöktes i vilken utsträckning journalinformation kunde bekräfta den registrerade PsA koden i RSVD. Resultatet visade hög riktigheten i de registrerade diagnoskoderna för PsA i RSVD, men det fanns viss variation beroende på om diagonskoden var satt i primärvården eller i den specialiserade vården samt beroende på hur många gånger den aktuella patienten hade fått sin PsA-diagnos. Som redan nämnts ovan har förekomsten av PsA i den skånska befolkningen beräknats till 0,25 procent för personer 15 år och äldre år 2007 (Haglund 2011). I en annan, pågående skånsk studie, har förekomsten av PsA bland alla personer i Skåne som någon gång under perioden 2005- 2010 fått PsA-diagnos av läkare oavsett specialitet skattats till 0,21 procent. Denna siffra motsvarar cirka 2 200 personer av den skånska befolkningen år 2010. I båda dessa studier var det en något högre andel kvinnor som fick en PsA-diagnos.
Vårdsökande hos patienter med PsA-diagnos
I genomförd forskning har, förutom förekomst, också undersökts var de skånska PsA- patienterna söker vård för sin sjukdom. Majoriteten, 67 procent, av de cirka 2 200 patienterna som diagnosticerades med PsA under perioden 2005-2010 fick diagnosen vid åtminstone två tillfällen i den specialiserade vården under denna tid. Cirka 15 procent fick diagnosen endast en gång i den specialiserade vården. Få patienter (cirka sex procent) fick sin PsA-diagnos i primärvården. Övriga patienter (12 procent) fick PsA-diagnos både i primärvården och i den specialiserade vården. Nära 90 procent av alla patienterna blev någon gång under perioden diagnosticerade med PsA av en reumatolog eller internmedicinare. Lika stor andel fick sin PsA-diagnos som huvuddiagnos vid något tillfälle under perioden. I genomsnitt gjorde patienterna ett vårdbesök per år med anledning av sin PsA sjukdom under åren 2005-2010
Prognos
För psoriasisartrit förväntas antal insjuknande per år vara väsentligen oförändrat.
Behovsökning och prevention
I enlighet med de nationella riktlinjer för Rörelseorganens sjukdomar som presenterades av Socialstyrelsen i maj 2012 framgår det att en ökning av resursbehov föreligger för behandling med biologiska läkemedel i perioden 2012-2016 för att rätt andel av patienterna ska får optimal behandling och därmed bättre livskvalitet, funktion och arbetsförmåga.
19
Reumatoid Artrit, RA, (ledgångsreumatism)
Sammanfattning och framtid
• Reumatoid artrit, RA, drabbar cirka 0,7 procent av vuxen befolkning
• I Region Skåne finns cirka 9 000 personer som lider av RA
• Alla patienter med RA sköts av reumatologspecialister och följs upp i nationella kvalitetsregistret SRQ (Swedish Rheuma Quality Register)
• Genom att diagnostiken förbättrats och behandlingsinsatserna blivit tidigare och mer effektiva under de senaste 20 åren har prognosen väsentligt förbättrats
• Många drabbas i arbetsför ålder och riskerar att slås ut ur arbetslivet om de inte får diagnos och adekvat behandling i tid
• Nya nationella riktlinjer pekar på att satsningar på ännu tidigare och mer korrekt diagnostik med nya blodprover bör genomföras
• Nya biologiska läkemedelsbehandlingar innebär ökade kostnader men förbättrar mycket kraftigt patientens mående och hälsorelaterade livskvalitet samt förbättrar funktion och minskar tydligt sjukskrivning
Vad är RA?
Reumatoid atrit (RA, ledgångsreumatism) är en kronisk reumatisk inflammatorisk sjukdom som drabbar i första hand lederna men som också i allvarliga fall kan drabba inre organ. Den leder obehandlad till betydande smärtor och rörelseinskränkningar samt ledförstöring och därmed nedsatt hälsorelaterad livskvalitet och funktion samt kraftigt nedsatt arbetsförmåga. Obehandlad leder den i vissa fall till allvarliga organkomplikationer fr a i form av hjärt- kärlsjukdomar och därmed förkortad livslängd.
Vem drabbas?
Dubbelt så många kvinnor som män drabbas och den vanligaste insjuknandeåldern är cirka 55 år men man kan drabbas under hela livsloppet.
Hur vanligt är det i Skåne?
I Region Skåne finns cirka 9 000 personer som lider av RA. Majoriteten av patienter får idag sin diagnos inom cirka sex månader efter symptomdebut och behandling startas inom månader efter detta.
20 Hur många söker vård?
Vårdsökandemönstret har ändrats under tiden 2000-2010 till att större andel av öppenvårdsbesöken sker hos sjuksköterska och färre hos läkare. Antalet besök hos sjukgymnast har också minskat medan slutenvården legat tämligen oförändrad trots att den ökat hos referenspersoner utan RA. Behovet av reumakirurgiska ingrepp har för de flesta ledområden minskat.
21 Prognos
För RA förväntas antal insjuknande per år vara väsentligen oförändrat.
Behovsökning och prevention
I enlighet med de nationella riktlinjer för Rörelseorganens sjukdomar som presenterades av Socialstyrelsen i maj 2012 framgår det att en ökning av resursbehov föreligger för tidigare och mer korrekt diagnostik av personer med RA genom utvidgad tillgång till analys av vissa laboratorieprover för diagnos. Vidare krävs bibehållen eller öka tillgång till behandling med biologiska läkemedel i perioden 2012-2016 för att rätt andel av patienterna ska får optimal behandling och därmed bättre livskvalitet, funktion och arbetsförmåga.
22
Långvarig smärta
Olika smärttillstånd i kroppens större muskler och leder Definition
Långvarig ihållande icke-malign smärta definieras som den smärta som kvarstår efter en tidsperiod (vanligen 3 månader) eller som kvarstående smärta efter ett normalt läkningsförlopp. Långvarig ihållande icke-malign smärta har, till skillnad från akut smärta, inget värde i sig som varnings- eller signalsystem som hjälper oss genom att vara ett symptom på att något är fel. Långvarig smärta utvecklas över tid och den respons som akut smärta leder till är inte ändamålsenlig vid långvarig smärta. Tvärtom kan den bli ett problem.
Smärta är en subjektiv upplevelse av obehag. Olika faktorer medverkar (tillsammans med de sensoriska signalerna) till att skapa varje smärtupplevelse. Smärta har tidigare uppfattats som ett symptom helt och hållet kopplat till vävnadsskada och därför inte som ett problem i sig, vilket byggt på antagandet att det alltid finns en skada och att behandlingen av skadan oftast leder till att smärtan försvinner. Forskning har visat att smärta är ett mycket mer komplicerat fenomen. Dels kan smärtsystemet vid långvarig smärta bli ökat känsligt och signalera smärta som då inte är symptom på någon skada, dels beror smärtupplevelse på olika samverkande faktorer (biologiska, psykologiska och sociala).
Den ökade känsligheten i nervsystemet som kan utvecklas vid långvarig smärta benämns som perifer- och central sensitisering. Dessa förändringar leder till fenomen som kallas allodyni och hyperalgesi1 och till smärtspridning. Smärtspridning innebär att smärtan med tiden upplevs i ett större område. Vid begränsad spridning talar man om regionaliserad smärta och vid spridning omfattande större delen av kroppen, som vid fibromyalgi, omtalas smärtan som generaliserad. Långvarig ihållande icke-malign smärta betyder således i många fall att smärtsystemet inte fungerar som det ska.
Tidiga interventioner vid långvarig smärta har visats förhindra förloppet som leder till oförmåga och sämre livskvalitet. Dessa interventioner är baserade på adekvata utredningar. Ju längre in i förloppet, desto fler aspekter måste beaktas i utredning och i behandling. Hela livssituationen påverkas. Det finns två rekommenderade arbetssätt: det ena består i enskilda behandlare som med adekvat utbildning och förhållningssätt möter långvarig smärta som ett problem i sig. Det andra består av multiprofessionellt samarbete, det vill säga team av experter som arbetar i samverkan med varandra med olika aspekter av problemet. Det sistnämnda är adekvat för komplexa tillstånd.
Förekomst
Olika studier pekar på att problemet långvarig ihållande icke-malign smärta är vanligt förekommande. Beroende på hur man definierar det, rapporterar mellan 20 och 50 procent
1Allodyni innebär att stimuli som normalt inte är smärtsamma ex lätt-måttlig muskelansträngning, tryck mot muskler etc blir smärtsamt och kan leda till ökad smärta timmar till dagar efter stimulering. Hyperalgesi betyder att normalt sett smärtsam stimulering blir ännu mer smärtsam.
23 av befolkningen att de har långvarig smärta. En stor europeisk studie baserad på slumpmässiga intervjuer i olika länder visar att förekomsten varierar länder emellan. I Sverige uppskattas förekomsten till 20 procent. En svensk kunskapsöversikt gjord 2006 och 2010 (SBU) konstaterar att prevalensen av långvarig smärta ligger på ungefär 40 procent och att en fjärdedel av dessa har svårigheter att hantera sin smärta. De flesta hanterar problemet själva, men uppskattningsvis söker cirka 5 procent vård för sina besvär. I Sverige har man uppskattat att 1 procent av de drabbade söker specialistvård.
Förekomst av fibromyalgi uppskattas till 2 till 4 procent av befolkningen i Sverige och besvär efter whiplash på grund av nacktrauma till 1 till 2 procent. Högre incidens av nacksmärta, fibromyalgi och högre smärtintensitet har rapporterats för kvinnor. Smärta i ryggen är vanligt både bland män och bland kvinnor. Dock kan skillnader ses i var smärtan sitter samt utbredningen av den mellan könen. I Sverige har studier visat på högre frekvens av smärta i rörelseorganen hos invandrargrupper jämfört med grupper med svensk bakgrund. Även om smärtan kan debutera i alla åldrar, och det ses en ökad prevalens av smärta i rygg och nacke i unga åldrar och hos barn, är den vanligast i arbetsför ålder generellt.
Övergång från en lokaliserad smärta såsom rygg eller nacksmärta till långvarig spridd smärta såsom fibromyalgi är associerad till riskfaktorer såsom kvinnligt kön, ökad ålder, depression, ökat antal smärtlokalisationer samt historiskt förekomst av smärta i familjen. I studier som undersökt barn och ungdomar till föräldrar med långvarig smärta ses också ökad förekomst av katastroficering (extremt negativa tankar kring allt som händer och framtiden) vilket påverkar den ungas hälsa och smärtrapportering.
Konsekvenser
Långvarig ihållande icke-malign smärta innebär stora konsekvenser för drabbade individer, för deras familjer och för samhället. För individer med långvarig ihållande icke-malign smärta, både i Sverige och internationellt, framkommer i både studier och i registerdata, tydliga tecken på psykologiska problem. Komorbiditet (andra samtidiga hälsoproblem) är stort. Mer än en tredjedel uppger tecken på klinisk depression och ångest. Självmordsfrekvensen är högre än i den övriga befolkningen och en rad olika försämringar i livskvalitet har rapporteras i samband med smärta. Barn till smärtpatienter riskerar i högre grad än andra att utveckla långvarig smärta.
Långvarig smärta är förknippat med ökad dödlighet jämfört med normalpopulationen vilket delvis kan förklaras med ökad förekomst av hjärt- kärlsjukdomar. Man har också kunnat finna samband mellan ökad smärtintensitet och ökad dödlighet/mortalitet. I en nyligen genomförd populationsstudie sågs att långvarig smärta är kopplat till förekomst av kardiovaskulära riskfaktorer och metabolt syndrom. Det är därför viktigt att multidisciplinära smärtrehabiliteringsprogram fokuserar på att minska dessa riskfaktorer dvs arbetar mot bl.a. ökad fysisk aktivitet, rökstopp, förbättrade matvanor. Dessa faktorer har också visad positiv effekt på den långvariga smärtan.
De vanligaste fall av långvarig ihållande icke-malign smärta är rygg och nacksmärta.
Eftersom rygg och nacksmärta inkl. skuldersmärta är ett stort problem i arbetsför ålder
24 påverkar det även i stort vårt samhälle genom hög vårdkonsumtion, stor och relativt dyr läkemedelanvändning och negativ påverkan på arbetsförmågan. De socioekonomiska kostnaderna har beräknats i undersökningar både i Sverige och internationellt och är mycket höga. Den större delen av kostnaden är så kallad indirekt kostnad (bortfall från produktion) och uppgår till cirka 90 procent av den totala kostnaden. Vårdrelaterade kostnader uppskattas uppgå till cirka 7-8 miljarder kronor årligen. Två tredjedelar av alla sjukskrivningar i Sverige beror på långvarig smärta och psykisk ohälsa. Rörelseorganens sjukdomar står här för 25 procent av de totalt pågående sjukfallen. Då en hög andel av patienter med långvarig smärta också har psykiatrisk samsjuklighet vilket i sig kan leda till sjukskrivning under perioder. Sammanfattningsvis innebär smärtor i rörelseapparaten ett komplext lidande med hög prevalens, hög sjukfrånvaro och psykosocial förluster för individen. Det finns en stark koppling mellan vårdsökande, sjukskrivning och nedsatt produktivitet vilket gör att sjukdomar i rörelseorganen är en av vår tids stora utmaningar för folkhälsan.
Hur vanligt är rygg och nacksmärta i Skåne?
Årligen söker ca 30 procent av den skånska befolkningen offentlig läkarvård på grund av någon sjukdom i rörelseorganen och ca tre - sex procent av befolkningen söker för smärta i rygg och/eller nacke (ICD-kod M54).
Figur 8. Antal individer i Skåne per 10000 som diagnosticeras med ländryggssmärta per år, fördelat på män och kvinnor i olika åldersgrupper.
25
Figur 9. Figuren ovan visar relationen mellan antalet vårdbesök hos mär och kvinnor med ländryggssmärta jämfört med befolkningen utan ländryggssmärta, i samma ålder. Ett värde över 1 indikerar att personer med ländryggsmärta har fler vårdkontakter än befolkningen i övrigt. 1 indikerar ingen skillnad.
Den allra största andelen patienter som söker vård pga. smärta i ryggen träffar först en sjukgymnast, ca 70 procent av alla patienter. Andelen som söker vård pga. rygg och nackbesvär ökar med ålder och är något högre bland kvinnor än bland män.
Patientgruppen med ryggsmärta söker även annan vård i högre utsträckning än övriga populationen. Framförallt har gruppen unga män en hög vårdkonsumtion, dubbelt så hög jämfört unga män utan ryggsmärta.
26
Nacksmärta till följd av trauma
Den vanligaste orsaken till nackbesvär efter trauma/olycka är påkörningsolyckor i trafiken och det som kallas ”whiplashtrauma” uppkommer i en betydande andel av dessa olyckor. Whiplashtraumat innebär ett indirekt våld mot nacken genom att kroppen accelereras/decelereras och att huvudet följer efter men att nacken därmed utsätts för utdragning/slitning och hoptryckning/kompression. Nationell och internationell statistik talar om att det inträffar 1000-3200 trafikolyckor per miljon invånare och år. I Skåne fick 1443 patienter diagnosen ”akut halsryggsdistorsion S13.4” 2007-2008.
Rehabiliteringsmedicin i Lund ser 100-200 nya fall med nackbesvär efter olycka varje år.
Det finns ett antal problem kring whiplashtraumat: dels rör det sig om ett stort antal patienter, där en del läker utan särskilda åtgärder medan andra får långvariga besvär och ibland kraftig påverkan på funktion och aktivitetsförmåga; dels finns ett behov av att implementera men också vidareutveckla befintlig kunskap om riskfaktorer och prognostiska faktorer (dvs. hitta de svåra fallen tidigt i förloppet); dels har traditionella radiologiska och neurofysiologiska metoder begränsat värde; dels finns det risk at utveckling av komplexa smärttillstånd, yrsel, bettdysfunktion, post traumatiskt stress syndrom etc., som kräver särskilda och samordnade behandlingsinsatser; och dels finns Försäkringsmedicinska aspekter att ta hänsyn till.
Det finns ett stort behov av att skapa klara riktlinjer för handläggning av patienter som utsatts för trauma mot halsryggen i syfte att hitta de svåra fallen tidigt i förloppet men framförallt att ge alla rätt behandling vid rätt tidpunkt. Därför har Region Skåne gett Skånes universitetssjukhusets Kunskapscentrum långvarig smärta och smärta efter nacktrauma i uppdrag att med input från lämpliga intressenter ta fram ett regionalt vårdprogram för utredning, behandling och uppföljning av besvär efter trauma mot nacke.
Detta kunskapscentrum har varit delaktiga i en studie av sambandet mellan antalet vårdbesök, före och efter diagnos akut nackskada. Sammanfattningsvis så står antalet vårdkontakter en person har i samband med individens allmänna hälsotillstånd. Att uppmärksamma att gruppen som drabbas av nackskada ser mycket olika ut, bidrar till förståelse kring att gruppen även ska behandlas olika. Det finns en grupp tidigare friska som har en kraftigt ökad vårdkonsumtion som tyder på dålig prognos efter sin nackskada.
Det finns också en grupp patienter med redan hög vårdkonsumtion innan skadan. Ett sämre hälsotillstånd kan möjligen påverka utfallet av behandling och val av rehabilitering.
Därför är det viktigt att ta hänsyn till individens samlade hälsobild vid behandling och rehabilitering efter skada.
Behovsökning och prevention
Prognoser för hur befolkningsutvecklingen kommer att se ut i framtiden tyder på att rygg och nacksmärta kommer att bli än mer påtagligt framöver. Därmed kommer även behovet av primärvård och specialistvård i framtiden öka ytterligare.
Region Skåne har inlett ett arbete i samarbete med Skånes universitetssjukhusets Kunskapscentrum långvarig smärta och smärta efter nacktrauma som syftar till att
27 organisera vården av patienter med långvarig smärta med hjälp av nivåstrukturering.
Basen bygger på tidigt strukturerat omhändertagande på primärvårdsnivå i linje med Region Skånes projekt WorkUp. Inom WorkUp fångas patienter med ryggsmärta tidigt upp via primärvården och sedan består behandling och rehabilitering av ett strukturerat sammarbete mellan patient, arbetsplats och vårdteam. Vidare och med stöd av rätt kompetens identifieras patienter som behöver teambaserad omhändertagande. Team smärtrehabilitering erbjuds i två nivåer en inom primärvården för patienter med komplexa tillstånd dock god prognos vad gäller återgång i normalt liv och en specialistvårdsnivå för komplexa smärttillstånd och mycket betydande konsekvenser på livsföring.
28
Frakturer och osteoporos i Skåne
Sammanfattning
• Antalet frakturer kommer att öka kraftigt inom en tämligen snar framtid.
Särskilt antalet höftfrakturer som kräver mycket resurser kommer att öka.
• Prevention måste prioriteras.
Primär prevention är möjlig, bl.a. har ökad skolgymnastik visat positiva effekter på skelettets hållfasthet.
• Utomlands har man kommit längre inom sekundärprevention av fraktur och på så sätt sparat pengar. Detta angrepssätt måste utvecklas också här. Exempelvis genom ökad förskrivning av osteoporosprofylaxläkemedel?
Vad är en fraktur?
Skelettet har flera uppgifter. Det fungerar som upphängning och hävstång för muskler men också som skydd för vitala organ som hjärta och hjärna. Skelettet är i och för sig starkt men är också tillräckligt lätt för att möjliggöra energieffektiv förflyttning.
Ibland utsätts kroppen för en yttre kraft som överskrider skelettets hållfasthet och en fraktur uppkommer. Detta kan bero antingen bero på att man slår sig illa, ramlar ofta eller att skelettet är mindre starkt som vid t.ex. benskörhet (Figur 10).
Figur 10. Övergripande faktorer för frakturrisk
Benets hållfasthet
Ålder
Neuromuskulär
Hinder och faror Typ av olycksfall
Fallrisk
Skadans art
Frakturrisk
29 Hur vanligt är frakturer i Skåne?
De flesta frakturtyper har en tvåpucklig åldersfördelning med en topp i barndomen och en i ålderdomen (Figur 11). I ungdomen och tidigt vuxenliv inträffar de flesta frakturer efter kraftigt våld i starkt ben medan det i högre ålder ofta bara krävs mindre kraft för att en fraktur skall inträffa i det svagare benet.
Figur 11. Antal frakturer i Skåne uppdelat på kön och 5-års åldersgrupp.
30 Fram till medelåldern drabbas pojkar och män av fler frakturer än flickor och kvinnor medan det senare i livet är det omvända förhållandet (Figur 12). Detta förklaras till stor del av att kvinnor efter övergångsåldern (menopausen) slutar att producera könshormonet östrogen som bland annat hjälper till att bygga och bevara benmassan. Detta är en av anledningarna att kvinnor i större utsträckning än män utvecklar benskörhet (osteoporos) men även andra riskfaktorer finns (Figur 13). Efter medelåldern ökar vissa frakturtyper i det närmaste exponentiellt (mer uttalat för kvinnor än män). Dessa frakturer drabbar framförallt områden med stor andel poröst (trabekulärt) ben d.v.s. handled, kota, axel, bäcken och höft. Ett flertal faktorer påverkar risken för att drabbas av sådana frakturer.
Figur 12. Fördelning av frakturer i Skåne mellan män och kvinnor beroende på ålder.
31 Exempel på riskfaktorer för benskörhet och fragilitetsfrakturer
Påverkbara Icke påverkbara
Dålig nutrition Hög ålder
Låg vikt Kvinnligt kön
Fysisk inaktivitet Längd
Alkohol/koffein/rökning Skelettgeometri
Ökad falltendens Ärftlighet
Vårdboende Tidigare fraktur
Låg solexponering Etniskt ursprung
Vitamin D-brist Cancer
Tarmsjukdom Tidigt klimakterium
Annan sjuklighet Låg BMD Nedsatt syn
Sekundär osteoporos Läkemedel
Miljögifter
Figur 13. Exempel på påverkbara och icke påverkbara riskfaktorer för benskörhet och fragilitetsfraktur.
Ur öppna jämförelser 2013 syns att ca 14 procent av kvinnor ≥50år som varit inlagda för fragilitetsfraktur i region Skåne står på benskörhetsläkemedel 6-12 månader efter frakturen.
Höftfraktur
Höftfraktur anses ofta som den mest allvarliga frakturtypen hos äldre. Höftfrakturer är den mest resurskrävande frakturtypen och kräver i princip alltid operation, längre sjukhusvistelse och rehabiliteringsinsatser. I nuläget behandlas cirka 2 100 sådana frakturer varje år i Skåne.
Efter en höftfraktur ökar dödstalen 2-4 gånger, mer tydligt hos män än hos kvinnor. Ett- års- och femårs-mortaliteten (dödligheten) efter en höftfraktur är ungefär 35 procent och 60 procent för män medan motsvarande värden för kvinnor är 20 procent och 55 procent.
Den ökade mortaliteten verkar bara delvis ha samband med själva frakturen, operation och komplikationer utan verkar snarare kopplade till patientens allmänna hälsa innan frakturen. De huvudsakliga faktorer som spelar in för död efter höftfraktur är ålder, mentalt status, övrig sjuklighet och funktionsnedsättning. Det kan noteras att trots att medelåldern för höftfraktur är lägre för män än kvinnor så är män som drabbas av höftfraktur sjukligare och överkonsumerar i större utsträckning alkohol än kvinnor.
32 Förutom direkta medicinska komplikationer (som pneumoni, urinvägsinfektion) och de numera ovanliga trycksåren) är nedsatt självständighet och gångförmåga de vanligaste funktionsinskränkningarna efter en höftfraktur. Undersökningar visar att 1 år efter höftfraktur behöver 60 procent hjälp med dagliga aktiviteter och 80 procent kan inte göra enkla göromål i vardagen (såsom att handla, städa eller att ta sig till ställen längre bort än promenadavstånd) och mindre än 50 procent återfår den gångförmåga de hade innan frakturen.
Prognos
Då befolkningen i Skåne fram till år 2050 kommer att öka och andelen äldre bli större beräknas antalet frakturer öka med ca 35 procent i Skåne för såväl kvinnor som män (Figur 14). Detta motsvarar omkring 31 000 frakturer år 2050 jämfört med dagens cirka 23 000.
Figur 14. Prognos för antalet årliga frakturer i Skåne för år 2014 till 2050 uppdelat på kön.
Kvarstående livstidsrisk för fragilitetsfraktur vid 50-års ålder i Malmö har uppskattats till 46 procent för kvinnor och 22 procent för män och höftfraktur till 23 procent för kvinnor och 11 procent för män. På grund av den ökande äldre befolkningen kommer antalet höftfrakturer i Skåne att fördubblas för män och öka med 75 procent för kvinnor fram till år 2050 (Figur 15). Detta motsvarar knappt 4 000 årliga höftfrakturer år 2050 jämfört med dagens cirka 2 100.
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000
2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
Prognos för antalet årliga frakturer i Skåne uppdelat på kön
Kvinnor Män
33
Figur 15. Prognos för antalet höftfrakturer per år i Skåne för år 2014 till 2050 uppdelat på kön.
Behovsökning och prevention
Med utgångspunkt från ovanstående kommer antalet frakturer att öka påtagligt i Skåne inom en tämligen snar framtid. Detta gäller särskilt höftfrakturer som är speciellt belastande både för individen i form av lidande och förlust av autonomi och för samhället vad gäller resursåtgång och kostnader. Dimensionering av akutmottagningar, vård- och operationsavdelningar, kommunala eftervårdsplatser och hemtjänst behöver redan nu ses över. Både primär och sekundär prevention av fraktur är möjliga och mycket viktiga.
En av de största riskfaktorerna för framtida frakturer är en tidigare fragilitetsfraktur.
Framförallt i Storbritannien har man kommit lång med s.k. fracture liaison services vilket på svenska torde motsvara ungefär sambandscentral för sekundärprevention av frakturer.
Hit kommer alla äldre som nyligen drabbats en fraktur och erbjuds utredning av benskörhet och övriga riskfaktorer för fraktur (Figur 13). Strategin har visat sig kunna minska antalet frakturer påtagligt på ett ytterst kostnadseffektivt sätt och trots utgifter för sambandscentralen har man på så sätt faktiskt kunnat spara pengar. Också skånska frakturpatienter torde vara hjälpta detta.
Det bästa vore dock om åtgärder kunde omfatta hela befolkningen och gärna sättas in redan innan den första frakturen. Skelettets hållfasthet (benmassa och benstorlek) bestäms till stor del redan under barndomen och puberteten. Fysisk aktivitet med daglig skolgymnastik har i Bunkeflostudien i Malmö visats ha positiva effekter på skelettet
0 500 1000 1500 2000 2500 3000
2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
Prognos för antalet årliga höftfrakturer i Skåne uppdelat på kön
Kvinnor Män
34 under denna period. Mycket talar för att dessa effekter kommer att sitta i resten av livet och därmed minska risken för fraktur under ålderdomen. Även andra åldersgrupper bör såklart rekommenderas fysisk aktivitet även om effekterna då blir mindre. Ett allmänt hälsosamt leverne påverkar flera av riskfaktorerna för fraktur (Figur 13) som ju är delvis gemensamma för övriga ålderssjukdomar som hjärt- och kärlsjukdom och diabetes. På ortopedkliniken i Lund har s.k. frakturkedjor upprättats från tidigt 2000-tal. Det innebär att patienter som besöker ortopedkliniken i Lund med frakturer i underarm, överarm, höft eller i ryggkotorna och är i åldersgruppen 50–75 år, tidigt osteoporos ålder, screenas med en s.k. DEXA-mätare så att läkemedelsbehandling kan sättas in i tid för att förebygga nya frakturer i enlighet med nationella riktlinjer2
2 Astrand J, Nilsson J, Thorngren KG. Screening for osteoporosis reduced new fracture incidence by almost half: a 6- year follow-up of 592 fracture patients from an osteoporosis screening program. Acta Orthop 2012;83(6):661-5.
