Följande handlingar ska lämnas in till kommunen:
- Ansökningsblankett, 1 ex.
- Gäller din ansökan andra åtgärder än trösklar och stödhandtag måste du komplettera din ansökan med intyg från arbetsterapeut, läkare eller annan medicinsk sakkunnig. Intyget bör styrka din funktionsnedsättning och de problem det medför i din bostad.
- Vid mer omfattande åtgärder kan även ritning och teknisk beskrivning behövas.
Ansökan om bostadsanpassningsbidrag
Person med funktionsnedsättning
Namn
Adress
Postnummer/Ort Civilstånd
E-postadress sökande Hjälpmedel
Elrullstol Manuell rullstol Rollator Käpp
Hustyp
Flerbostads- hus
Små- hus
Upplåtelseform Hyres- rätt
Bostads- rätt
Ägande- rätt
Huset, bostaden, övrigt
Har tidigare erhållit bostadsanpassningsbidrag i denna bostad
Ja Nej
Bidrag i annan bostad Antal rum
Ja Nej
Inflyttning i denna bostad (datum / år) Personnummer
Sökta åtgärder
(Om utrymmet inte räcker - fortsätt på baksidan eller i särskild bilaga)Gift / Sambo Ensamstående Telefon/mobil
Jag medger samtidigt att mina personuppgifter registreras i kommunens datasystem för bostadsanpassningsärenden.
Namn, sökande
Telefon/mobil
Adress, sökande
E-postadress Relation (make, anhörig, god man)
Sökande
(Om annan än personen ovan)Fastighet
Fastighetsbeteckning
E-postadress Ägare, namn
Ägare, postadress
Ägare, adress
Kontaktperson (Sökande)
Lägenhetsnr Byggår
Botyp Ordinärt- boende
Särskilt- boende Vånings-
plan
Telefon
Underskrift av sökanden
………..
Datum
………..….
Namnteckning
………
Namnförtydligande
Lidingö stad, Miljö- och stadsbyggnadskontoret Besöksadress: Stockholmsvägen 50 Postadress: 181 82 Lidingö Telefon: 08-731 30 00 vx Fax: 08-731 48 26 E-post: miljo.stadsbyggnad@lidingo.se Webbplats: www.lidingo.se
Namn Telefon/mobil
Kontaktperson
E-postadress
