Södermalmsprojektet
– ett försök att implementera evidensbaserad
praktik inom socialtjänsten
2
Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsman- nens tillstånd för att använda dem.
ISBN 978-91-86585-60-0 Artikelnr 2010-10-21
Publicerad www.socialstyrelsen.se, oktober 2010
3
Förord
Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS) hade bland annat i uppdrag att utveckla och sprida kunskap om evidensbaserad praktik. IMS upphörde som institut 2010 men arbetet med att stödja en evidensbaserad praktik fortsätter inom Socialstyrelsen.
Den här rapporten avser ett projekt som genomfördes i samarbete mellan Södermalms stadsdelsförvaltning, Stockholms stad och IMS 2008–2009.
Syftet med projektet var att i praktiken pröva om det går att införa en evi- densbaserad praktik.
En viktig erfarenhet som gjordes under projektiden är att chefernas aktiva deltagande och ledarskap är av avgörande betydelse för resultatet. Cheferna fick inom ramen för projektet testa ett material från England, framtaget av organisationen Research In Practice (RIP). Materialet översattes, bearbeta- des och utgavs 2010 av IMS: Att leda evidensbaserad praktik – en guide för dig som är chef inom socialt arbete.
Syftet med den här rapporten, som främst vänder sig till verksamma inom socialtjänsten, är att sprida de erfarenheter som gjordes i Södermalmspro- jektet och att inspirera andra verksamheter att påbörja eller fortsätta arbetet mot en evidensbaserad praktik. Det är ett arbete som innehåller många fler komponenter än evidensbaserade metoder. I rapporten, och framför allt i de avslutande fyra intervjuerna med anställda vid Södermalms stadsdelsnämnd, berättas både om framgångar och slitsamt vardagsarbete.
Kristin Marklund har varit projektledare. Ulrika Bergström, Anneli Jäder- land, Johan Glad och Knut Sundell har medverkat i projektet. Synnöve Ljunggren har stått för redigering och textbearbetning av rapporten. Social- styrelsen vill särskilt tacka alla medarbetare vid Södermalm för deras aktiva medverkan under projekttiden och för att de framgångsrikt har spridit sina erfarenheter till andra verksamheter i landet. Ett särskilt tack till Denise Me- lin, chef för sociala omsorgsavdelningen, Södermalm, och till alla IMS- ombud som envist arbetat för att driva projektet framåt.
Stockholm i oktober 2010 Mari Forslund
Enhetschef
4
5
Innehåll
Förord ... 3
Sammanfattning ... 6
Inledning ... 7
Genomförande av projektet ... 11
Erfarenheter av projektet ... 18
Fyra intervjuer från Södermalm ... 24
Referenser ... 33
6
Sammanfattning
Från januari 2008 till utgången av december 2009 genomförde Södermalms stadsdelsförvaltning i Stockholms stad och IMS (Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete) vid Socialstyrelsen ett gemensamt projekt. Det övergripande syftet var att undersöka hur det fungerar i praktiken att införa evidensbaserad praktik inom socialtjänsten.
Det fanns ingen färdig modell för arbetet men en utgångspunkt var kun- skap från implementeringsforskning. Södermalm genomförde projektet utan särskilda medel. Tanken var att projektarbetet skulle integreras i det ordina- rie arbetet.
Att genomföra en evidensbaserad praktik är ett omfattande arbete, vilket de på Södermalm blev medvetna om under projektets gång. Det innebär inte bara att införa en eller flera nya insatser med vetenskapligt stöd. Att arbeta evidensbaserat är ett förhållningssätt som handlar om inställningen till kun- skap och synen på klienten och på den egna rollen som professionell. Att arbeta med evidensbaserad praktik innebär att ha en struktur för ett ständigt och systematiskt lärande, en öppenhet inför att ta emot och använda ny kun- skap.
En erfarenhet är att förändringsarbete tar betydligt längre tid än man från början tror [2]. En annan erfarenhet är att ett implementeringsarbete ställer stora krav på cheferna [8]. De måste vara drivande och uthålliga och det krävs att de kontinuerligt följer upp arbetet.
Cheferna på Södermalm märkte med tiden, dels att de måste följa upp att det man beslutat om verkligen genomfördes, dels att uppföljningen tog mycket mer tid än de hade förväntat. En tredje erfarenhet är att det har varit svårt att få med sig alla i förändringsarbetet.
7
Inledning
Diskussioner om socialtjänstens kunskapsbrister kom igång i början av 2000-talet [5]. Socialtjänsten kritiserades för att bedriva ett icke- professionellt arbete med alltför litet stöd från forskning när det gällde insat- ser som erbjöds brukare. Vid den här tidpunkten hade det gjorts få effekt- studier om socialtjänstens insatser och det var därför inte lätt att bedriva ett evidensbaserat arbete.
Evidensbaserad praktik
Evidensbaserad praktik [6] i socialt arbete innebär att beslut om stödinsat- ser, frivilliga eller med tvång, ska utformas utifrån en förståelse och en sammanvägning av:
• bästa evidens, dvs. den för tillfället bästa vetenskapliga kunskapen om insatsers effekter
• brukares/klienters erfarenheter och önskemål
• den lokala situationen och aktuella omständigheter
• den professionelles expertis och erfarenheter.
Socialtjänstens klienter har rätt att kräva att socialtjänstens personal gör väl- grundade bedömningar med stöd av kunskap om olika insatsers effekter.
Helst bör de erbjudas insatser som mest sannolikt kommer att hjälpa dem.
Vad man absolut inte vill är att erbjuda insatser som kan skada.
Evidens kommer från välgjorda vetenskapliga studier om insatsers effek- ter. Mest tillförlitliga är studier där en grupp, som får den insats man vill studera, jämförs med en kontrollgrupp som inte får den aktuella insatsen.
Man kan även använda andra typer av forskning men det är viktigt att priori- tera forskning med hög tillförlitlighet. För den kontinuerliga kunskapsinlär-
8
ningen är det nödvändigt att göra lokala uppföljningar för att få kunskap om vilka förändringar som insatserna leder till för de egna klinterna.
I den evidensbaserade praktiken måste man också ta hänsyn till den aktu- ella situationen och de omständigheter som råder, till exempel tillgängliga insatser och politiska prioriteringar.
Utredning om socialtjänstens arbetssätt
2008 kom utredningen Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – till nytta för brukaren (SOU 2008:18) [10]. Utredningen var föranledd av att socialtjänstens arbete i för liten utsträckning baseras på kunskap om effek- ten av olika insatser, arbetssätt och metoder och i alltför hög utsträckning baseras på tradition och icke vetenskapligt förankrade uppfattningar. I ut- redningen sägs att det långsiktiga målet ska vara att utveckla en evidensba- serad praktik inom socialtjänsten. Utredaren presenterade sju områden där förbättringar behöver göras:
1. Stöd till strukturer som integrerar forskning, högre utbildning och praktisk verksamhet.
2. Stöd till implementering av ny kunskap som kan förbättra kvalitet, resultat och effektivitet.
3. Utbildningsinsatser, till exempel för verksamhetsuppföljning, för att söka och använda forskning.
4. Bättre förutsättningar för att dokumentera, systematisera, kommuni- cera och utveckla det egna arbetet.
5. Bättre tillgång till forskning och annan kunskap
6. Nyckelinsatser på nationell nivå, till exempel utveckling av nationell statistik, kvalitetsindikatorer, jämförelsetal och begreppsbenämning- ar
7. Stöd till nya former för brukarmedverkan och brukarinflytande.
Som en följd av utredningen träffade regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) i maj 2009 ett avtal om att arbeta långsiktigt med samordnade insatser till stöd för en evidensbaserad praktik i hela social- tjänsten. Strukturer skulle också skapas för kunskapsutveckling, implemen- tering och utvärdering. Våren 2010 presenterade regeringen en strategi om utvecklandet av en nationell plattform för arbetet med en evidensbaserad praktik i Sverige (S2209/4028/ST).
I juni 2010 slöt regeringen och SKL en överenskommelse om denna platt- form1 som syftar till att ge bättre förutsättningar för en evidensbaserad prak- tik. Staten och huvudmännen ska samverka kring strategiska långsiktiga satsningar, gemensamma åtaganden och prioriteringar. Regeringen och SKL pekar ut ett antal områden som behöver utvecklas:
1 Protoll III:18 vid regeringssammanträde 2010‐06‐17.
9
• Regionalt stöd till kunskapsutveckling
• Stöd till det lokala utvecklings- och förbättringsarbetet
• Webbaserad dokumentation för lokal och nationell uppföljning
• Forskning
• Utbildning och fortbildning
• Samverkan
• Brukarmedverkan.
Enkät till chefer
2007 genomförde IMS en undersökning där cirka 800 enhetschefer svarade på frågor som bland annat handlade om evidensbaserade metoder inom so- cialt arbete [4]. Sju av tio uppgav att de var mycket intresserade av att få kunskap om evidensbaserade metoder, samtidigt som endast cirka 1/4 upp- gav att de använde någon evidensbaserad insats inom den egna verksamhe- ten. Undersökningen visade också att standardiserade bedömningsmetoder börjat sprida sig men att få använde dem systematiskt på alla klienter. Re- sultatet bekräftade det växande intresset för evidensbaserad praktik. Många kommuner stod inför ett omfattande utvecklingsarbete mot en evidensbase- rad praktik. Allt fler kommuner vände sig till IMS och efterfrågade stöd.
Kontakt med IMS
Under hösten 2007 tog Södermalms stadsdelsförvaltning kontakt med IMS för att få stöd i arbetet med att införa en evidensbaserad praktik på Söder- malm. Stadsdelen var nybildad sedan halvårsskiftet 2007, då två stadsdelar slogs ihop till en som ett led i en omorganisation. Därmed blev stadsdelen en av de tio största stadsdelarna/kommunerna i Sverige. Den nya ledningen på Södermalms stadsdelsförvaltning ville starta ett utvecklingsarbete efter- som man saknade kunskap om effekterna av de insatser som erbjöds klien- terna. De verksamheter som deltog i projektet var både socialsekreterare som arbetade med myndighetsutövning och behandlingsassistenter och bo- endestödjare på stadsdelens egna utförarenheter. Projektet omfattade verk- samhetsområdena barn och ungdom, vuxna, socialpsykiatri och försörj- ningsstöd. Den personal som arbetar med arbetslösa på ett antal ”Jobbtorg”
deltog inte i projektet.
I januari 2008 startade IMS och stadsdelen Södermalm i Stockholms stad ett gemensamt projekt som skulle pågå under två år, från januari 2008 till utgången av december 2009. IMS deltog i projektet för att öka kunskapen om hur kommuner kan arbeta med att införa en evidensbaserad praktik i socialtjänsten. Ytterligare ett syfte för IMS del var att få erfarenheter från praktiken som kunde spridas vidare till andra verksamheter. IMS bidrag i förändringsarbetet var att sprida kunskap om evidensbaserad praktik och dess genomförande.
10 Det innebar bland annat att:
• informera om hur man söker information om insatsers effekter
• stödja en utveckling i riktning mot en ökad användning av standardisera- de bedömningsmetoder i utredningsarbetet
• ge stöd på organisationsnivå genom att implementera kunskapsinhämt- ning i det dagliga arbetet.
Södermalms stadsdelsförvaltnings lokala politiker fattade beslut om en pro- jektplan med målsättningen att:
• personalens kunskap om kunskapsbaserade metoder skulle öka
• användningen av standardiserade bedömningsinstrument i utredningar skulle öka
• systematiska uppföljningar skulle göras med syfte att öka kunskapen om insatsernas effekter.
11
Genomförande av projektet
Det fanns ingen färdig modell för genomförandet av projektet, men en ut- gångspunkt var erfarenheter från implementeringsforskning. Följande akti- viteter kom att ingå:
• Introduktion i evidensbaserad praktik för politiker
• Föreläsningsdagar och workshops
• Erfarenhetsutbyte med andra kommuner
• Mätning av förändringsberedskap vid två tillfällen
• Utbildning för chefer i att leda en evidensbaserad praktik.
Stadsdelsförvaltningen tillsatte också så kallade IMS-ombud och metodut- vecklare i samråd med IMS.
Förankringsprocessen
I en politiskt styrd verksamhet är det viktigt att tidigt förankra det utveck- lingsarbete man tänker starta. Beslutet att införa förändringar bör vara fattat på rätt nivå om de faktiskt ska komma att genomföras. Genom att föra in målen i verksamhetsplaner och flerårsplaner för verksamheten stärks grun- den för utvecklingsarbetet. I Stockholms stad fanns ett övergripande verk- samhetsmål att sträva efter en kunskapsbaserad socialtjänst. Stadsdelsför- valtningen på Södermalm hade ambitionen att starta ett utvecklingsarbete som skulle inspirera fler stadsdelar att följa efter. Medarbetare på Söder- malm har informerat om projektet på många olika nivåer inom Stockholms stad och detta började man med redan tidigt i projektet.
Introduktion för politiker
Innan projektet startade fick de nyligen tillsatta lokala politikerna i Söder- malms stadsdelsnämnd information vid två tillfällen. Vid det första tillfället fick de en introduktion i evidensbaserad praktik och vid det andra tillfället fick de ta del av vad forskningen säger om implementering. Det övergripan- de syftet var att berätta varför det är viktigt att socialtjänsten arbetar evi- densbaserat.
Mätning av förändringsberedskap
Implementeringsforskning [1] visar att det är svårt att implementera nya metoder och arbetssätt om förändringsberedskapen hos de berörda är låg.
Det är alltså klokt att först ta reda på hur det förhåller sig. Det finns instru- ment för att mäta förändringsbenägenheten i en organisation. I maj 2008 gjordes därför en sådan mätning i Södermalms stadsdelsnämnd. I projektets slutfas (november 2009) gjordes en uppföljande mätning.
12
I Södermalmsprojektet användes instrumentet (ett formulär med ett antal frågor) Organizational Readiness for Change (ORC), som redan testats i ett flertal länder med bra resultat. Instrumentet har utvecklats av Dwayne Simpson vid Texas Institute of behavioral research (vid Texas Christian university, www.ibr.tcu.edu). Syftet med mätningen på Södermalm var att se om man behövde sätta in särskilda insatser innan arbetet påbörjades.
ORC-mätningen inriktar sig på:
• Personalens motivation (t.ex. upplevt behov av nya metoder, utbildnings- behov och krav från omgivningen att förändra verksamheten)
• Resurser (t.ex. personal och utbildning)
• Egenskaper och förmågor hos personalen (t.ex. effektivitet, anpassnings- förmåga, inflytande och inriktning)
• Organisationsklimat (t.ex. sammanhållning, självbestämmanderätt, kommunikation, stress och förändring).
ORC-enkäten finns i tre olika versioner: en för chefer, en för missbrukstera- peuter och en för handläggare. Versionen för handläggare, kallad ORC-SA, bedömdes som lämpligast att använda på Södermalm. Originalenkäten be- står av 115 påståenden som representerar 18 områden. Om mätningsresulta- tet blir 30 eller högre, anses beredskapen vara tillräckligt god för att starta ett förändringsarbete. Ett värde under 30 visar på ett behov av stöd. I maj 2008 gjordes den första mätningen. Då skickades ORC-enkäten, som skulle besvaras anonymt, till 232 medarbetare. Svarsfrekvensen var 63 procent.
13
Figur 1. Mätning 2008 av beredskap för förändring, Södermalm. Med TOTALT avses medelvärdet för de fyra områdena.
Sammantaget visade mätningen i stort sett ett positiv klimat för förändrings- arbete, vilket framgår av figur 1. På en enhet fanns det brister som hörde till faktorn Motivation (enhet E) och på tre enheter (A, F och G) fanns briser i Organisationsklimat.
Svaren var till viss del överraskande. Den enhet som cheferna bedömde ha en hög förändringsberedskap visade sig ha en lägre beredskap, medan en annan enhet, som cheferna bedömde ha en låg förändringsberedskap, istäl- let visade sig ha en hög beredskap. Mätningen med ORC upprepades i pro- jektets slutfas (redovisas längre fram) för att undersöka om förändringsarbe- tet hade påverkat personalens attityd till utvecklingsarbete.
Utbildningstillfällen och workshops
Vid starten fick chefer och IMS-ombud en introduktion i evidensbaserad praktik. Utvecklingsbehoven diskuterades. Ett övergripande behov var att få mer kunskap om hur insatserna påverkade klienterna.
Under projektets första år anordnades ytterligare ett antal föreläsningsda- gar/workshops. Vissa hölls bara för chefer, andra för chefer och IMS-ombud tillsammans och åter andra för hela stadsdelens personal. Avdelningschefen för social omsorg var tydlig i sitt budskap att en evidensbaserad praktik skulle införas och att den skulle omfatta alla verksamheter.
Några exempel på teman vid de olika mötestillfällena:
14
• Vad betyder evidensbaserad praktik och vilka är argumenten för att arbe- ta så?
• Vad säger forskningen om implementering?
• Vad är standardiserade bedömningsmetoder? Hur kan de användas för att göra bättre bedömningar? Hur kan de användas för uppföljning av insat- ser? Kan resultaten komma till användning när man gör en verksamhets- planering?
• Hur kan man hålla sig uppdaterad om nya forskningsrön?
• Lokal utvärdering – hur formulera frågor som går att besvara?
• Erfarenheter från implementeringen av bedömningsinstrumentet ASI i Sverige.
Modellen för mötena var denna: En eller flera personer föreläste om teorier bakom evidensbaserad praktik och gav exempel från forskningen. Därefter följde diskussion om hur den kunskapen kunde användas i arbetet på Sö- dermalm. Under det första året bjöds också några andra kommuner in för att berätta om sina erfarenheter av arbetet med att utveckla en evidensbaserad praktik.
Handlingsplaner
Enhetscheferna fick i uppdrag att ta fram handlingsplaner för arbetet, vars syfte var att ”brukarna inom Södermalmsområdet ska i större utsträckning erhålla utredningar och insatser som baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet”. Målsättningen var:
• Personalens kunskaper om kunskapsbaserade metoder ska öka
• Andelen standardiserade bedömningsinstrument i utredningar ska öka
• Genom systematisk uppföljning ska kunskapen om resultaten av insat- serna öka.
Enheterna tog fram handlingsplaner för genomförandet efter en mall som tagits fram på stadsdelen. Förutom en beskrivning av verksamheten fanns följande aktiviteter med i handlingsplanerna:
• Ta fram en plan för enhetens kompetensutvecklingsbehov.
• Gå igenom de insatser som erbjuds klienterna och de bedömningsmeto- der som används idag.
• Kartlägga områden där det behöver utvecklas system för lokal uppfölj- ning. Planera in minst ett studiebesök för att ta del av andra kommuners erfarenheter.
• Ta fram en plan för att utveckla personalens förmåga att tydligt presente- ra sitt arbetssätt för klienter och samarbetspartners.
15 IMS-ombud
24 IMS-ombud, två från varje enhet utsågs. Deras uppgift skulle vara att motivera och engagera övriga medarbetare. Ombuden fick extra utbildning av IMS och de hade möjlighet att ägna en del av sin arbetstid åt att fördjupa sig i aktuell forskning. IMS-ombuden hade möten varje månad tillsammans med avdelningschef och metodstödjare, för planering och uppföljning.
Metodutvecklare
Tre metodutvecklare tillsattes under projekttiden. Tanken var att de skulle vara kvar efter projekttiden och fungera som en garant för att utvecklingsar- betet fortsätter.
Utbildning i att leda evidensbaserad praktik
Den mätning av förändringsberedskapen som genomfördes under 2008 vi- sade att området Ledarskap fick ett lägre värde. Av det skälet genomfördes en utbildning i att leda evidensbaserad praktik vid fyra tillfällen under 2009.
Utgångspunkten var en engelsk bok2. IMS fick ta del av materialet och tes- tade det på cheferna i Södermalmsprojektet för att undersöka om konceptet fungerar även i Sverige.
I boken beskrivs i sju steg hur man kan arbeta i riktning mot en evidens- baserad praktik:
1. Ta fram en vision
2. Mäta beredskap för förändring
3. Bestämma riktning och lägga upp en strategi 4. Motivera medarbetare och bygga allianser 5. Uppmuntra lärande och utveckling
6. Föregå med gott exempel 7. Vidmakthålla förändring.
För varje steg finns ett antal verktyg som chefen kan använda för att kart- lägga och planera det egna arbetet men framförallt för att engagera sina medarbetare. Under projektets gång översattes och bearbetades boken av IMS och utgavs 2010: Att leda evidensbaserad praktik – en guide för dig som är chef inom socialt arbete [8].
I början av 2009 anordnade IMS fyra utbildningstillfällen för cheferna på Södermalm med syftet att aktivera dem mer i utvecklingsarbetet. Vid varje utbildningstillfälle testades något av de verktyg som fanns i den engelska boken.
Det som behandlades under de fyra tillfällena var i korthet:
2 Den brittiska organisationen Research in Practice (RIP) har tagit fram kunskap från forsk‐
ning om implementering och ledarskap. Med utgångspunkt från detta har RIP gjort en handbok för chefer i hur man leder en evidensbaserad praktik. Materialet testades på ett antal chefer i England under tre år. Resultatet blev boken Leading Evidence‐Informed Prac‐
tice a handbook (Hodson & Cooke, 2007).
16
• Startpaketet – introduktion till en evidensbaserad praktik inom socialt arbete, ett utbildningsmaterial 3.
• Visionens betydelse för en evidensbaserad praktik. Exempel på en fråga som kom upp: Hur kommer klienterna att märka att vi har börjat arbeta evidensbaserat?
• Att motivera medarbetare och bygga allianser.
• En kultur som uppmuntrar lärande och utveckling.
Ökad förändringsberedskap
I slutfasen av projektet (november 2009) gjordes en andra mätning av för- ändringsberedskapen med ORC. Svarsfrekvensen var den här gången 69 procent. Jämförelsen mellan den första och andra mätningen visar generellt på en positiv förändring (figur 2).
Figur 2. Jämförelse av mätningsresultat 2008 och 2009, uppdelat på faktorer, Sö- dermalm.
För tre av de fyra faktorerna visar analysen en positiv förändring: Organisa- toriskt klimat, Personal och Resurser. För faktorn Motivation märks ett
3 Paketet innehåller bl.a. böcker, dvd‐skivor med föreläsningar om evidensbaserad praktik och implementering, och information om Metodguiden, som finns på Socialstyrelsens webbplats.
17
sänkt värde men det ligger fortfarande över 30. Resultaten från de enskilda områden som ingår i faktorerna visas i figur 3.
Figur 3. Jämförelse av mätningsresultat 2008 och 2009, uppdelat på områden, Södermalm.
Staplarna visar att det skett förändringar från första mätningstillfället till det andra. Av de totalt 20 områdena hade tio förbättrats, fyra hade försämrats och sex var oförändrade. Inom samtliga områden hade Södermalm genom- snittligt ett bra resultat som överskred 30.
Förbättringar hade skett för sju områden, där värdena låg under den kri- tiska gränsen vid första mätningen. Bland annat visade resultaten vid andra mätningen att organisationen då nådde upp till vad som anses som tillräcklig förändringsberedskap när det gäller uppfattning om Ledarskap, syn på för- ändring (Förändring), Medbestämmande, personalens kompetens (Personal) och satsning på fortbildning (Utbildning). Värdet för trivsel (Lokaler) och Sammanhållning förbättrades också.
För Utvecklingsbehov och Förändringskrav hade värdena försämrats.
Medarbetarna upplevde att tydligheten i deras uppdrag (Uppdrag) hade minskat, kanske som en följd av att förändringsarbetet hade kommit igång.
Slutligen hade värdet för området Kommunikation (t.ex. att cheferna lyssnar på idéer och förslag från personalen) försämrats något. En orsak kan vara att
18
ledningen hade varit mycket tydlig med att förändringsarbetet inte var för- handlingsbart utan skulle genomföras.
Avslutande enkät till cheferna
I april 2010, dvs. fyra månader efter att projektet hade avslutats, skickades en enkät ut till alla deltagande chefer, med frågor om hur förändringsarbetet hade gått. 78 procent av cheferna (14 av 18; enhetschefer och biträdande enhetschefer) besvarade enkäten. Av enkätsvaren framgick att drygt hälften av cheferna hade påbörjat implementering av ett nytt bedömningsinstrument under projekttiden. 75 procent av dessa hade haft praktisk nytta av att an- vända ett sådant.
Alla chefer som svarade på enkäten hade deltagit vid de fyra utbildnings- tillfällena som handlade om att leda en evidensbaserad praktik. Samtliga tyckte att de hade haft nytta av detta. Samtliga chefer var också positiva till det stöd de hade fått av IMS. Någon efterlyste mer handfast hjälp på enhets- nivå och de flesta skulle ha velat ha ännu mer stöd.
De flesta (75 procent) av cheferna köpte in Startpaketet4 under projektti- den. 75 procent av dessa hade också använt hela eller delar av materialet. En tredjedel svarade att Startpaketet hade varit till nytta, övriga var osäkra.
På frågan vilket fortsatt stöd som cheferna skulle önska för att driva ut- vecklingsarbetet vidare nämnde de bland annat:
• metodutvecklare på enheten
• få ta del av goda exempel på lyckad EBP regelbundet
• ha någon att rådfråga, som kan fungera som bollplank och vägledare.
Politikerna efterfrågar forskningsstöd
Ledningen för Södermalm uppger att ett resultat av projektet är att de lokala politikerna har börjat fråga om det finns stöd i forskningen för de insatser som föreslås för klienterna. Det är en del i ett förändrat förhållningssätt som innebär att klienterna ska ges bästa tillgängliga insatser och att stadsdelens resurser ska utnyttjas på ett optimalt sätt.
Erfarenheter av projektet
När Socialstyrelsen och dåvarande IMS inledde samarbetet med Söder- malms stadsdelsförvaltning var det med syftet att undersöka om det går att implementera en evidensbaserad praktik i socialtjänsten. Hur gick det då?
Ett svar är att arbetet har kommit igång ordentligt men att det kommer att ta längre tid än projekttidens två år innan man kan avgöra om implemente- ringsarbetet fullt ut har lyckats. Ett annat sätt att besvara frågan är att, med utgångspunkt från erfarenheterna av projektet, titta på några av de kompo-
4 Startpaketet – introduktion till en evidensbaserad praktik inom socialt arbete är ett ut‐
bildningsmaterial med bl.a. böcker, dvd‐filmer och arbetsmaterial som kan användas för självstudier eller i en studiecirkel.
19
nenter som är av betydelse för att lyckas med ett implementeringsarbete5 (citaten är hämtade från de fyra intervjuer som finns i slutet av rapporten):
Behov av förändring
En viktig faktor för att lyckas med en implementering är att det finns ett behov av förändring. På Södermalm kunde de inte säga exakt vad som be- hövde förändras men där fanns en otillfredsställelse över att inte veta om klienterna hade nytta av de insatser som de erbjöds. Ledningen beslöt därför att man skulle börja arbeta med insatser som hade stöd av forskningen.
” … vi har en del praktiska verksamheter här, bland annat arbetsträ- ning. Vi har aldrig utvärderat den insatsen och aldrig klargjort varför vi väljer den. Vi har aldrig frågat oss vad arbetsträning egentligen är bra för och varför vi erbjuder Pelle den insatsen men inte Kalle.”
(Margareta Sabuk, chef för enheten för försörjningsstöd) Börja där förutsättningarna är bäst
Implementeringsforskning [1] visar att det är klokt att börja ett förändrings- arbete försiktigt och med dem som är mest positiva. Så gjorde man inte på Södermalm utan där beslutade ledningen att förändringen skulle genomföras på alla enheter. Det är ett vanligt tillvägagångssätt att politiker eller arbets- ledning fattar beslut om förändringar som ska genomföras brett, oavsett vad personalen tycker. Skälet till att ledningen på Södermalm tog det beslutet var att man ville få med sig alla enheter på en gång. Två stadsdelar med oli- ka kulturer hade slagits ihop och enheterna hade kommit olika långt i arbetet mot en evidensbaserad praktik. Ledningen bedömde att det skulle ta för lång tid att vänta ut de enheter som inte alls hade påbörjat det arbetet.
”… arbetet flyter naturligtvis inte friktionsfritt. Alla är inte lika entusi- astiska. Det finns en grupp som fortfarande är emot att arbeta med de nya metoderna, som klagar på ´uppifrånstyrning´ ”. (Margareta Sabuk, chef för enheten för försörjningsstöd)
Planera för långsiktigt arbete och kontinuerligt stöd
Socialstyrelsen/IMS följde Södermalms stadsdelsförvaltning under två år.
Det var alldeles för kort tid, ansåg cheferna. Enligt implementeringsforsk- ningen krävs det 2–4 år för att införa en enda evidensbaserad metod. Därför är det viktigt att ha förankrat arbetet väl hos politiker och beslutsfattare.
Cheferna, som ska vara drivande, behöver kontinuerligt stöd, till exempel av en utvecklingsledare inom en kommun eller av en lokal FOU-enhet. På Sö- dermalm fick ett 20-tal socialsekreterare bli så kallade IMS-ombud, med uppgift att tillsammans med cheferna driva utvecklingsarbetet. Dessutom lät man tre socialsekreterare bli metodutvecklare. I deras uppgifter ingick att hålla sig uppdaterade om ny forskning och på så vis stödja cheferna.
5 För utförligare beskrivningar av viktiga komponenter, se referens [8].
20 Innovatörer och eftersläntrare
”… ett motstånd, som både är öppet och dolt. Meningarna om det nya arbetssättet är delade i behandlargruppen. Några är mer intresserade och villiga än andra att införa nya arbetssätt.” (Karin Aleberg Löv- gren, chef för Preventionsenheten)
Inför ett förändringsarbete kan det vara bra att tänka på att människor tar till sig förändringar i olika takt och att de försiktiga och tveksamma alltid är fler än de som direkt hakar på nyheter. Rogers S-kurva [7] (figur 4) illustrerar detta. Snabbast med att ta till sig en ny metod är de allmänt nyfikna och de som inte har så mycket att förlora på att pröva något nytt. Därefter följer ofta de som är informella ledare och som hakar på om de anser att metoden har fördelar. Majoriteten följer sedan de informella ledarna. Sist kvar blir en liten grupp som motvilligt, eller kanske aldrig, börjar använda den nya me- toden.
På Södermalm tillsattes ett 20-tal IMS-ombud. Uppdraget var frivilligt.
Cheferna lät ombuden få en aktiv roll i förändringsarbetet men det var ibland svårt för ombuden att få legitimitet inför sina kollegor på samma nivå. En lärdom från Södermalmsprojektet är att det kan vara klokt att in- volvera även de mer eftertänksamma, som kanske – när de väl bestämt sig – har ett större tålamod och därför kan arbeta mer långsiktigt.
Figur 4. Spridning av nyheter; Rogers S-kurva.
21 Aktivt ledarskap
Cheferna har en mycket viktig roll i implementeringsarbetet. De måste orka vara drivande och det krävs att de aktivt och kontinuerligt följer upp arbetet.
Ofta förlitar sig cheferna på att medarbetarna klarar förändringsarbetet själ- va eller att stödpersonerna till stor del kan överta ledarrollen. På Södermalm lade en del av cheferna över alltför stort ansvar på IMS-ombuden, som kän- de sig övergivna av cheferna. En orsak till chefernas bristande aktivitet kan vara att de var osäkra på vad som krävdes av dem som ledare i implemente- ringsarbetet. IMS anordnade därför fyra utbildningstillfällen då ledarskapets betydelse i en evidensbaserad praktik diskuterades.
För att kunna vara drivande måste cheferna avsätta tid för implemente- ringsarbetet. I många kommuner finns bara mellanchefer på en nivå och dessa sköter det dagliga handledande arbetet samtidigt som de har både per- sonal- och budgetansvar. På Södermalm, som är en stor stadsdel, fanns det både enhetschefer och biträdande enhetschefer, vilket kan ha underlättat för enhetscheferna att driva arbetet.
Inte stanna vid utbildning
En utbildningsdag eller två åstadkommer ingen förändring. Chansen att im- plementeringen av ett nytt arbetssätt lyckas, ökar om utbildning kombineras med praktisk träning, coachning och återkoppling. Ett exempel på det är utbildningen i MI (Motiverande Intervju), en metod som de använder på Södermalm. Metoden kräver att socialsekreterarna skickar in inspelade sam- tal till Karolinska Institutet för kodning, dvs. bedömning av hur väl de följer metoden. En sådan återkoppling ger möjlighet till utveckling.
Sprida erfarenheter
Det långsiktiga målet för socialtjänsten ska vara att utveckla en evidensba- serad praktik, som det sägs i utredningen från 2008 [10]. Det innebär ett omfattande och mödosamt förändringsarbete, som fordrar stöd av flera olika slag. Goda exempel på framgångsrikt arbete, som är möjligt att ta efter, är en form av draghjälp som kommer att behövas. Södermalm har från första början haft ambitionen att berätta om sina erfarenheter och de har också fått många förfrågningar från andra kommuner om att komma och göra det.
Förankra arbetet hos politikerna
Medarbetarna på Södermalm förankrade sitt arbete väl bland sina lokala politiker och höll dem kontinuerligt informerade om hur projektet fram- skred. Exempelvis fick den politiska ledningen vid nästan varje nämnd- sammanträde en rapport om utvecklingen. Denna ”rapporteringsskyldighet”
verkade både som en press och en hjälp för att hålla kvar fokus på målet.
Utvärdera verksamheten lokalt
Lokal uppföljning är A och O om man vill veta resultatet av det egna arbe- tet. På Södermalm infördes standardiserade bedömningsmetoder, bland an- nat med tanke på uppföljning. Det finns dock inte bedömningsmetoder
22
inom alla socialtjänstens områden. Ett alternativ eller komplement testades därför på Södermalm, nämligen Single System Design, SSD. Det är en indi- viduell uppföljnings- och utvärderingsmetod som socialarbetaren använder i samarbete med klienten. Att testa och utveckla SSD ingår i ett större projekt på Socialstyrelsen.
”Beskrivningarna av våra klienters problem är ofta vaga och allmänna
… Med så vaga och ospecifika problembeskrivningar och mål blir det svårt att följa upp om målen uppnås eller inte.” (Anna Gärdegård, me- todutvecklare, socialpsykiatriska enheten)
Vad innebär det för mig?
En aspekt som är av intresse för medarbetarna i ett förändringsarbete är självfallet vad förändringarna kommer att innebära för dem själva. Några kan känna tveksamhet och oro.
”… kanske rädsla för att andra ska få insyn i hur man arbetar. En del uppfattar införandet av nya metoder som en kritik mot hur man hittills har jobbat: ´Har det vi gjort inte varit bra nog?´ ”(Karin Aleberg Löv- gren, chef för Preventionsenheten)
Ett annat sätt att se på saken märks i citatet nedan:
”Jobbet har blivit roligare och mer meningsfullt. Det känns så bra att arbeta utifrån en mer kunskapssäker grund. Jag känner mig mycket mer professionell i mitt arbete och jag skulle inte vilja arbeta någon annanstans.” (Margareta Sabuk, chef för enheten för försörjningsstöd) En socialtjänst som arbetar på en säkrare kunskapsgrund kan innebära en statushöjning för personalen, vilket kan vara en nog så viktig faktor när det gäller att motivera till ett förändringsarbete.
Den viktiga uppföljningen
Det kan inte nog betonas hur viktigt det är med uppföljning i en evidensba- serad praktik. Det är vanligt att ett utvecklingsarbete startar med chefens goda minne. Så långt är allt väl, men det finns en risk för att man sedan släpper kontrollen, i tron att arbetet löper på alldeles av sig självt. Cheferna på Södermalm kom att inse att de behövde ägna mycket tid – mer än de från början tänkt sig – åt att kontrollera att arbetet verkligen fortskred enligt pla- nerna. Uppföljning är alltså en uppgift som måste prioriteras.
”Så här efteråt kan jag se att jag inte från början förstod hur mycket det ligger på mig som chef att följa upp det arbetssätt och de metoder som vi har sagt att vi ska arbeta med… Numera går faktiskt huvuddelen av min arbetstid åt till att följa upp att vi arbetar så som vi beslutat att vi ska göra.” (Karin Aleberg Lövgren, chef för Preventionsenheten)
23 Ett långsiktigt perspektiv
I boken Att leda evidensbaserad praktik – en guide för chefer [8] finns ett antal verktyg som kan vara till stöd för chefer i förändringsarbetet. Att im- plementera en evidensbaserad praktik innebär mycket omfattande föränd- ringar. Med det följer att det är ett långsiktigt arbete som kräver tålamod och uthållighet. Att ha den insikten redan vid starten av ett förändringsarbete ökar chanserna att lyckas. De planer man gör upp bör sikta några år framåt och det är bra att i förväg tänka igenom olika scenarier som kan inträffa och som kan försena eller hindra arbetet. Det händer till exempel att både chefer och personal slutar och det tillkommer nya uppgifter med hög prioritet. Che- ferna måste även i sådana lägen kunna hålla kvar fokus på det långsiktiga målet.
Kvalitetshöjning och bättre resursanvändning
En fråga som restes under projektets gång var om en socialarbetare eller chef kan avstå från att arbeta evidensbaserat. På Södermalm har man indi- rekt besvarat den frågan genom att låta den finnas med i lönediskussionerna.
Att aktivt delta i förändringsarbetet räknas som ett plus.
”Det är inte fråga om något ´fritt valt arbete utan alla ska arbeta enligt de metoder och arbetssätt som har bestämts. Om man som medarbetare upplever att ´så här vill inte jag arbeta´, bör man nog söka sig någon annanstans´”. (Karin Aleberg Lövgren, chef för Preventionsenheten)
Utförligare beskrivningar av viktiga komponenter i ett implementeringsar- bete finns bland annat i en bok som IMS gav ut 2008: Att förändra socialt arbete – forskare och praktiker om socialt arbete [9].
Sammanfattningsvis
Erfarenheterna från Södermalmsprojektet bekräftar sådant som framkommit i implementeringsforskningen:
• Förändringsarbete tar tid och kräver långsiktig planering och uthållighet
• Förändringsarbete behöver förankras brett och väl, i synnerhet behövs stöd av politiker och andra beslutsfattare
• Chefernas aktiva ledarskap är avgörande – de måste vara drivande och klara av att hålla fokus på målet
• Uppföljning, ihärdig och kontinuerlig, är nödvändig.
Det enda man kan vara säker på i en organisation är att den ständigt föränd- ras. Det gäller att organisera den på ett sådant sätt att ny kunskap integreras i verksamheten och att den bidrar till ett kontinuerligt förbättringsarbete där brukarens bästa är i fokus.
24
Fyra intervjuer från Södermalm
Lisa Kinnari,
chef för enheten för vuxna missbrukare:
Jag märker en annan ton mellan handläggare och klienter Personalen på enheten för vuxna missbrukare fick både utbildning och handledning i samtalsmetoden MI. Ändå använde de inte metoden i arbetet med klienterna. Det har krävts mycket uthållighet och tålamod – och några tydliga markeringar från ledningshåll – för att få igång arbetet.
– Nu tycker jag det finns en generell acceptans i gruppen för att ar- beta enligt MI. Jag hör inte längre invändningen att MI bara är en trend och snart kommer att ersättas av en annan metod, säger Lisa Kinnari.
Redan 2005 fick personalen på enheten för vuxna missbrukare utbildning i MI genom att de var med i SiS6 vårdkedjeprojekt. Men handledarna rappor- terade att de misstänkte att handläggarna inte tillämpade MI i ärendena.
De som arbetar enligt MI ska minst en gång per år sända in ett klient- samtal för kodning till Karolinska institutet. Det är en slags kvalitetssäkring;
genom kodningen får man veta om man faktiskt tillämpar metoden. Men kodning var de flesta skeptiska till och därför skrevs det in i verksamhets- planen för 2008 att alla handläggare skulle sända in samtal för kodning, och att alla skulle gå en fördjupningskurs i MI. Det gällde även Lisa Kinnari själv och metodutvecklaren.
– Jag bestämde också att de som vägrade att låta koda sina samtal inte skulle få gå fördjupningskursen och inte heller få någon hand- ledning. Det finns ingen anledning satsa utbildningsresurser på någon som inte tänker använda sig av utbildningen.
– En medarbetare vägrade att koda men slutade en kort tid därefter.
Det hade inte varit hållbart för den medarbetaren att vara kvar i verksamheten.
Lisa Kinnari berättar att medarbetare har varit kritiska till att arbeta med de metoder som de har valt. De menar att det finns så mycket forskning, varför arbeta med just de här metoderna? Varför just MI? Men efter fördjupnings- utbildningen i MI har det märkts en mer positiv inställning till att praktisera MI, tycker hon.
6 Statens institutionsstyrelse.
25
– Något som har varit bra under vägen är att vi fick träffa två kodare från Karolinska som förklarade vad de lyssnar efter i samtalen.
Det ökade motivationen i gruppen.
Överraskande resultat
2009 bestämdes att alla medarbetare i stadsdelsförvaltningen skulle genom- gå MI-utbildning, även cheferna. De bestämde också att cheferna skulle få veta resultatet av kodningarna, vilket var lite kontroversiellt, men först vid andra inspelningstillfället. Resultatet blev överraskande, berättar Lisa Kin- nari. Några av dem som hon hade trott vara givna blev inte godkända, me- dan andra, som hon kanske inte hade förväntat det av, blev godkända. Även handläggarna blev naturligtvis överraskade när resultatet inte stämde med deras självbild.
– Vissa av dem som varit negativa till att låta koda sina samtal har ansett att de inte behöver göra det. De menar att de alltid har job- bat i enlighet med MI-metoden. Nu visade kodningsresultatet nå- got annat och de fick se att även de kan behöva träna sig i meto- den.
– En del av dem som upplever sig som empatiska pratar väldigt mycket i mötet med klienterna. De är mer informationsgivare, vil- ket traditionellt har varit vår roll i det myndighetsutövande arbetet, än lyssnande samtalsledare.
Flera av dem som inte blev godkända kom med bortförklaringar, till exem- pel att de hade skickat in extra svåra samtal för kodning. Lisa Kinnari, som själv inte blev godkänd vid andra kodningstillfället, säger att hon förstår att man vill hitta en ursäkt för att det inte gått så bra.
Detta att man blir godkänd en gång men inte en annan, hur tänker du om det? Att MI är en godtycklig metod? En alltför svår metod att lära sig? Att kodningen är godtycklig?
– MI är en metod som man medvetet måste träna mycket på för att kunna behärska. Man är inte är medfött empatisk utan det handlar om en förmåga att visa intresse och nyfikenhet för den man pratar med och den förmågan kan tränas upp.
– I träningen måste ingå att kontinuerligt sända in samtal för kod- ning. Jag är övertygad om att det är nödvändigt att göra det om vi ska kunna upprätthålla kvaliteten och verkligen vara säkra på att vi tillämpar MI.
Inte längre expert
Svårast under vägen, säger Lisa Kinnari, är att få in MI-tänkandet rent gene- rellt, det vill säga att använda sig av MI i de flesta samtalen med klienterna.
Därför startade de sex MI-grupper med 4–5 personer i varje. Grupperna leds av handläggare som fått sina samtal godkända. En regel vid de mötena är att enbart ge positiv kritik, att förstärka det som är bra.
26
– Något jag själv tycker är bland det svåraste med MI är att jag inte är expert längre. Jag måste acceptera att jag inte vet vad som är bäst för klienten.
Lisa Kinnari träffar metodutvecklaren och MI-ansvariga en gång i månaden för att följa upp hur MI-arbetet går. Ansträngningarna har haft effekt, berät- tar hon.
– Jag märker en annan ton i samtalen mellan handläggare och klien- ter. De anstränger sig mer för att vara lyssnande och empatiska.
Färre klagomål
Andra skillnader mot ”före MI” är att hon får mycket färre klagomål från klienter vad gäller bemötande.
– Hos medarbetarna märker jag ett större intresse för att följa upp och utvärdera vårt arbete, för att gå vidare i riktning mot ett mer evidensbaserat arbetssätt. Genom att man börjar arbeta med en metod, som till exempel MI, och gör det med engagemang och allvar, spiller det över på ens förhållningssätt generellt. Man blir mer öppen inför att iaktta och kritiskt granska sitt arbetssätt.
Margareta Sabuk,
chef för enheten försörjningsstöd:
Vi har aldrig utvärderat insatsen
och aldrig klargjort varför vi väljer den
När Margareta Sabuk fick information om Startpaketet beställde hon sex stycken. Hon tyckte att andra enheter hade kommit längre i tänkandet kring evidensbaserad praktik och trodde att Startpaketet skulle vara en god hjälp för dem.
– Det var det också. Där fanns många bra föreläsningar som förkla- rade vad evidensbaserad praktik är. Något jag uppskattade mycket var att det fanns förslag på frågor att diskutera i anslutning till fö- reläsningarna, säger Margareta Sabuk.
Under 2009 gick hela försörjningsstödsenheten igenom Startpaketet. Till varje möte valde någon av de sex personer som är kvalitetsombud ut en fö- reläsning som de skulle lyssna på tillsammans.
Intresse och motstånd
I början var intresset stort, berättar Margareta Sabuk, men sen började ett motstånd komma till uttryck.
27
– Man sa till exempel att EBP-tänkandet inte kan appliceras på vårt arbete med försörjningsstöd. Men det menar jag absolut att det kan. Det är lika viktigt för oss att alltid beakta de tre delarna – bäs- ta möjliga kunskap, klienternas erfarenheter och önskemål och de professionellas kunskaper och erfarenheter.
Margareta Sabuk har arbetat med försörjningsstöd sedan 1989. Hon anser att det finns en hel del att utveckla i arbetet. Bland annat behöver de göra upp- följningar av arbetet.
– Som exempel kan jag nämna att vi har en del praktiska verksam- heter här, bland annat arbetsträning. Vi har aldrig utvärderat den insatsen och aldrig klargjort varför vi väljer den. Vi har aldrig frå- gat oss vad arbetsträning egentligen är bra för och varför vi erbju- der Pelle den insatsen men inte Kalle.
Känsla och tro, inte fakta
De har i arbetat gått mycket på känsla och på tro. Om de börjar undersöka fakta så kanske bilden blir en helt annan, säger Margareta Sabuk och berät- tar om en aktuell händelse.
– Vi har köpt åtta platser till en arbetsträning – ett fyraveckorspro- gram – för unga vuxna. Innan vi köpte platserna var det en allmän uppfattning bland personalen att behovet var stort och att vi snabbt skulle fylla alla platserna. Men hittills har vi bara utnyttjat fyra platser! Det visar att de man har ”på känn” inte alltid stämmer med verkligheten.
Det är alltså viktigt att de börjar arbeta mer utifrån kunskap så att de vet vad de gör och varför, så att resurserna används på bästa sätt. De måste erbjuda vettiga insatser som verkligen är till hjälp för klienterna. De fyra personer som nu ska genomgå arbetsträningen ska följas upp, säger Margareta Sabuk.
EBP genomsyrar allt
Hur gör du för att upprätthålla ”EBP-tänket” på din enhet?
– Det genomsyrar allt. Hela förvaltningen arbetar med olika metoder för bedömning och uppföljning. Alla har fått utbildning i MI, som ju är ett sätt att säkerställa att vi verkligen lyssnar på klienterna.
Och vi kan alltid gå tillbaka till Startpaketet för att påminna oss om vad EBP är och varför det är bra att jobba så.
Vad gäller MI berättar Margareta Sabuk att en av socialsekreterarna nyligen fick ett mejl från en tacksam klient som skrev att han aldrig tidigare hade känt sig så väl bemött och förstådd som av den här socialsekreteraren.
– Det är ett kvitto på MI, sa socialsekreteraren till mig.
28 Mer professionell
Margareta Sabuk har lång erfarenhet av socialt arbete men har bara arbetat i drygt ett år inom Södermalms stadsdelsförvaltning. Hon stortrivs.
– Med den starka betoningen på att arbeta evidensbaserat som finns här fick jag allt på plats. Jag tänkte: Varför har vi inte arbetat så här långt tidigare?
– Jobbet har blivit roligare och mer meningsfullt. Det känns så bra att arbeta utifrån en mer kunskapssäker grund. Jag känner mig mycket mer professionell i mitt arbete och jag skulle inte vilja ar- beta någon annanstans.
Men arbetet flyter naturligtvis inte friktionsfritt. Alla är inte lika entusiastis- ka. Det finns en grupp som fortfarande är emot att arbeta med de nya meto- derna, som klagar på ”uppifrånstyrning”.
– Men jag ser det som en tidsfråga. Även de medarbetare som inte ser nyttan av det förändringsarbetet som sker på enheten kommer så småningom att göra det, säger Margareta Sabuk.
Anna Gärdegård och Maria Sipilä,
metodutvecklare respektive boendestödjare på den socialpsykiatris- ka enheten:
Beskrivningarna av våra klienters problem är ofta vaga – Vi kommer att få en allt bättre kännedom om våra klienters pro-
blem och behov. Därmed kan vi bättre hjälpa våra klienter. Vi kommer kort sagt att bli mer professionella.
Det säger Anna Gärdegård och Maria Sipilä, som arbetar med psykiskt funktionshindrade och uppdraget är i första hand boende och sysselsättning för klienterna. Deras kommentar gäller en utvärderingsmetod som de just nu testar. Metoden kallas Single System Design, SSD. Det är en individuell uppföljnings- och utvärderingsmetod som socialarbetaren använder i samar- bete med klienten för att systematiskt följa upp och utvärdera arbetet.
Ingår i en studie
De testar SSD i samarbete med Socialstyrelsen, som gör en studie. Försöket startade 2009 och parallellt pågår utbildning i metoden. Nu under våren 2010 har flera socialarbetare så smått börjat tillämpa metoden i klientarbe- tet. Inom enheten för socialpsykiatri deltar tre boendestödjare och två soci- alsekreterare i studien. Tre personer använder metoden just nu och en av dessa är Maria Sipilä.
– Jag har arbetat i ett par månader med en klient som jag känt länge.
Han gillar SSD, bland annat därför att han får en tydlig bild över
29
sin förändring. Han verkar reflektera mer och kanske är det så att han känner mer hopp inför framtiden. Hans attityd till mig har också blivit mer positiv.
Anna Gärdegård berättar hur arbetet med SSD lett till en ökad medvetenhet om de olika delarna i arbetsprocessen i klientärendena, inte minst om hur viktigt det är att få en tydlig bild av klientens problem och hjälpbehov.
– Beskrivningarna av våra klienters problem är ofta vaga och all- männa, till exempel ”Kalle har igångsättningssvårigheter, ”Lisa känner sig ensam”, ”Pelle har kognitiva svårigheter på grund av sin diagnos” eller ”Lena känner sig inte trygg i vardagen”. Det- samma gäller föreslagen på åtgärder. Vanligt är att de ska syfta till att ”bryta den sociala isoleringen” eller ”öka den sociala förmå- gan”.
– Med så vaga och ospecifika problembeskrivningar och mål blir det svårt att följa upp om målen uppnås eller inte. Det blir även svårt i utförarledet att planera för rätt inriktning av insatsen, säger Anna Gärdegård.
Börjar med att specificera
Första steget i SSD-processen är att specificera och konkretisera klientens problem. Hur ofta uppstår de? Hur intensiva är de? När och var uppstår de?
Nästa steg är att formulera mål och därefter gäller det att bestämma hur man ska mäta det fortlöpande arbetet. Regelbundna och noggrant dokumen- terade mätningar är en av de viktigaste faktorerna i SSD. Mätningarna kan göras varje dag, varje vecka eller med längre tidsintervall, beroende på vad som är lämpligt för klienten och utifrån målen. Genom mätningarna får både klienten och socialarbetaren kontinuerlig feed back.
Därefter bestämmer man i samråd med klienten om insatsen. Insatserna ska naturligtvis vara kopplade till målen, de ska vara tydligt definierade och det ska tydligt framgå vad de består av. Målen och insatserna kan förändras om klientens situation förändras.
– Här finns ett stort område att utveckla. Vi är inte vana vid att defi- niera våra insatser som sen ska utvärderas. Det är ju en fördel om man vet vad som ska utvärderas, säger Anna Gärdegård.
Ändrad problembeskrivning
Maria Sipilä berättar att problembeskrivningen för den man som hon arbetar med var ”bristande social förmåga”, men att det inte stämmer med hans uppfattning. Det han upplever som viktigast är att få hjälp med sina sömnti- der. I SSD-processen befinner de sig ännu i informationsinsamlingsfasen och har inte beslutat sig för några insatser.
– Det vi istället jobbar med är klientens välmående. Han skattar gra- den av upplevd glädje dag för dag, enligt en tiogradig skala. Vi har tillsammans diskuterat och tagit fram antalet skalsteg, säger Maria Sipilä.
30
– Han gillar att göra de här skattningarna. Det blir som en dagbok.
Efter ett tag kunde han urskilja ett mönster och det han såg lugna- de honom.
Väl investerad tid
Maria Sipilä har arbetat 12 år som boendestödjare. Hon tycker mycket om att arbeta med SSD, säger hon. Överhuvudtaget är hon positiv till att arbeta mer evidensbaserat, så som de strävar efter att göra inom stadsdelsnämnden.
– Arbetet blir ännu mer meningsfullt när vi kan anpassa våra boen- destödsinsatser utifrån klientens behov och när vi tar oss tid för att reflektera över kopplingen problem – mål – insats – utvärdering tillsammans med klienten . I takt med att vi lär oss mer och blir skickligare på det vi gör kommer vi att bli allt bättre på att stödja klienterna.
Anna Gärdegård tillägger att det visserligen tar tid att lära sig nya metoder men att det inte är något argument mot att göra det.
– Det måste få ta tid att arbeta med människor. Vad vinner vi i det långa loppet om vi går fort fram? Blir det bra beslut för klienterna?
Får de verkligen den hjälp de skulle ha mest nytta av?
– Vi tror inte det. Vi tror att det är väl investerad tid att arbeta på det här sättet.
Karin Aleberg Lövgren, chef för Preventionsenheten:
Trögheten kan vara en rädsla för andras insyn i hur man arbetar
När ett nytt arbetssätt införs måste chefen ägna mycket tid åt att följa upp att arbetet verkligen utförs på det sätt som man har beslutat. Det är en erfaren- het som Karin Aleberg Lövgren har gjort.
– Så här efteråt kan jag se att jag inte från början förstod hur mycket det ligger på mig som chef att följa upp det arbetssätt och de me- toder som vi har sagt att vi ska arbeta med. Varje beslut om att börja göra något nytt betyder att jag behöver frigöra tid för upp- följning, säger Karin Aleberg Lövgren
– Numera går faktiskt huvuddelen av min arbetstid åt till att följa upp att vi arbetar så som vi beslutat att vi ska göra.
Trodde men visste inte
På Preventionsenheten trodde de nog att de gjorde ett bra jobb, men säkra kunde de ju inte vara eftersom de inte hade utvärderat sitt arbete. De be-
31
stämde därför att de skulle börja arbeta med ett bedömningsinstrument. I sökandet efter ett lämpligt sådant tog de hjälp av IMS.
Personalstyrkan på Preventionsenheten består av runt 25 personer: fa- miljebehandlare, familjepedagoger, familjevårdsassistent, fältassistenter, preventionssamordnare, föreståndare för fritidsgård och kuratorer på en ungdomsmottagning. På enheten finns också en biträdande chef och en me- todutvecklare.
Motstånd och tveksamhet
De bestämde sig för instrumentet SDQ (The Strengths and Difficulties Questionnaire). SDQ är ett formulär som används för att bedöma barns psy- kiska hälsa. Formuläret består av 25 frågor och tar inte mer än cirka 10 mi- nuter att besvara.
Under våren 2009 testade de formuläret och beslutade sedan att SDQ skulle användas i alla ärenden från och med september månad. Men beslutet följdes inte. Under den här perioden öppnades 65 nya ärenden, men sam- manlagt lämnade medarbetarna endast in ett 20-tal ifyllda SDQ-formulär.
– Det var tråkigt och jag blev förvånad. Jag var dock medveten om att det fanns ett motstånd, en tveksamhet inför att använda SDQ, eller snarare bedömningsformulär, över huvud taget, säger Karin Aleberg Lövgren.
Hon berättar att hon fick olika förklaringar av personalen. En var att SDQ inte var lämpligt att använda i det eller det ärendet, en annan var att barnen i familjen som sökte stöd var yngre än 4 år.
– Då tänkte jag att vi behöver införa en form av avvikelserapporte- ring eftersom det är intressant för oss att få fatt i den grupp som behandlargruppen inte tycker passar för SDQ. Kanske kan vi hitta ett annat bedömningsinstrument för den gruppen.
Ovana och rädsla
Karin Aleberg Lövgren säger att hon är övertygad om att de är på rätt väg i sin strävan att följa upp arbetet och fokusera på resultat av enhetens insatser.
Hur ska de annars veta att de gör ”rätt saker”. Den övertygelsen är till hjälp i implementeringsarbetet som präglas av tröghet och ett motstånd, som både är öppet och dolt. Meningarna om det nya arbetssättet är delade i behandlar- gruppen. Några är mer intresserade och villiga än andra att införa nya ar- betssätt.
Som utomstående kan man förvånas över att medarbetare vägrar att arbeta så som ni har beslutat. Är de inte intresserade av att ta reda på resultatet av sitt arbete?
– Ingen vägrar att arbeta evidensbaserat, men man har olika tempo vad gäller att ta till sig tänkandet kring evidensbasering och de förändringar i arbetssättet som det medför, svarar Karin Aleberg Lövgren.
32
– Jag tolkar trögheten som ovana, kanske rädsla för att andra ska få insyn i hur man arbetar. En del uppfattar införandet av nya meto- der som en kritik mot hur man hittills har jobbat: ”Har det vi gjort inte varit bra nog?”
Inget fritt valt arbete
Att motarbeta utvecklingen är förstås inte ett förhållningssätt som kan ac- cepteras, understryker Karin Aleberg Lövgren. Det är inte fråga om något
”fritt valt arbete” utan alla ska arbeta enligt de metoder och arbetssätt som har bestämts.
– Om man som medarbetare upplever att ”så här vill inte jag arbe- ta”, bör man nog söka sig någon annanstans. Det vi nu håller på med inom socialtjänsten på Södermalm är ingen dagslända utan något som vi ska hålla fast vid. Vår strävan är att bli bättre och bättre på att möta brukarnas behov utifrån det sammanhang de le- ver i, med hjälp av forskning och våra egna erfarenheter som pro- fessionella socialarbetare.
Intervjuer: Synnöve Ljunggren
33
Referenser
1. Simpson, D. D. (2002). A conceptual framework for transferring re- search to practice. Journal of Substance Abuse Treatment, 22, 171–
182.
2. Fixen, D.L., Naoom, S.F., Blasé, K.A., Friedman, R.M. & Wallace, F. (2005). Implementation Research: A Synthesis of the Literature.
Tampa, Florida: University of South Florida, Louise de la Parte Flor- ida Mental Health Institute, The National Implementation Research Network.
3. Sundell, K., Brännström, L., Larsson, U. & Marklund, K. (2008). På väg mot en evidensbaserad praktik. 834 kommunala enhetschefer om evidensbaserad praktik och användning av evidensbaserade metoder inom socialtjänstens verksamhetsområden. Stockholm: IMS.
4. På väg mot en evidensbaserad praktik (2008) Socialstyrelsen.
www.socialstyrelsen.se/publikationer
5. Tengvald, K. (2001). Kunskapsutvecklingen av socialt arbete – för klientens bästa. Socionomen1/2001.
6. Haynes, B.R., Devereaux, P.J. & Guyatt, G.H. (2002). Physi-
cians´and patients´choices in evidence based practice: Evidence does not make decisions, people do. BMJ 2002;324:1350.
7. Rogers, E. M. (2003). Diffusion of Innovations. 5th ed. London:
Free Press.
8. Färm, K., Ljunggren, S. Marklund, K. & Bergström, U. (2010). Att leda evidensbaserad praktik – en guide för dig som är chef inom so- cialt arbete. Socialstyrelsen. www.socialstyrelsen.se/publikationer 9. Roselius, M. & Sundell, K. (red.) (2008). Att förändra socialt arbete
– forskare och praktiker om socialt arbete. Stockholm: Gothia förlag.
10. SOU 2008:18 Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – till nytta för brukaren.
