Med ordet farmakologi så syftar vi på läran om läkemedel och här ingår kunskap om läkemedels verkan samt läkemedels användningsområden.

Farmakologi

Med ordet farmakologi så syftar vi på läran om läkemedel och här ingår kunskap om läkemedels verkan samt läkemedels användningsområden.

Olika läkemedels verkan talade vi om under termin 5 och nu ligger alltså fokus mer på de olika användningsområdena som finns för olika typer av läkemedel. För att förstå dessa på ett enkelt sätt så ska vi tala om ​ ATC-kod. ATC står för Anatomiskt,

​Precis som namnet antyder så är detta namnet på ett klassifikationsystem för olika läkemedel.

ATC systemet har 14 olika huvudgrupper.

A= matsmältningsorgan och ämnesomsättning B= blod och blodbildande organ

C= hjärta och kretslopp o.s.v.

Inom varje huvudgrupp finns det terapeutiska nivåer som betecknas med två siffror.

Därefter följer en kemisk/terapeutisk nivå som betecknas med två bokstäver och slutligen följer en kemisk substans nivå på två siffror.

Exempel:

Några exempel på läkemedel som innehåller Penicillin V är:

Vi tandläkare får förskriva receptfria läkemedel på endast odontologiska indikationer.

Om en patient har ont i magen och vill ha ett visst preparat utskrivet så får vi alltså inte göra detta utan måste referera pat. till en läkare.

Inför tentan så skall du utifrån ATC-kod veta vilka läkemedel vi har förskrivningsrätt på om du har en tabell i handen.

Enligt tabellen ovan så får du som tandläkare föreskriva alla läkemedel som börjar med A01, alla som börjar med A04, alla som börjar med A07A A os.v

Det är alltså ett relativt enkelt system att förstå.

I din föreskrivningsrätt så ingår rätten att skriva ut vad som kallas för ​jourdos​.

Jourdos är läkemedel som vid behandlingstillfället lämnas ut i ett mindre antal doser för att täcka patientens behov till dess att patienten kan hämta ut läkemedlet på apotek. Du får endast skriva ut jourdos av sådana läkemedel som du har

förskrivningsrätt för. Läkemedelsprov får inte lämnas ut som jourdos.

Vi får även skriva ut licensläkemedel

​. Licensläkemedel är läkemedel som inte är godkända i Sverige och ibland så kan man få en patient i stolen som man bedömer har ett behov för ett läkemedel som inte finns i landet. Då kan du ansöka om

licensmotivering hos läkemedelsverket och då kan du få rätten att skriva ut

läkemedlet.

Extempore läkemedel är ett annat namn för specialanpassade läkemedel

​. Detta gör att ett visst mått av individanpassad behandling är möjlig.

Om till ex; rätt styrka saknas, finns inget läkemedel med önskad substans eller patienten är överkänslig mot någon ingrediens.

Om man skriver ut extempore recept så är det mycket viktigt med noggranna anvisningar. Ange: komposition, storlek, antal förpackningar, dosering samt användningsätt/indikation.

Ex:

Ex tempore

Dos: Nystatin APL 100 000IE/ml nystatin. Utan aromämnen. Skölj runt i munnen med 1ml lösning i 2 min 4ggr per dag mot svampinfektion.

Receptlära

Den som ska skriva ett recept behöver först och främst en förskrivarkod. Läkare, tandhygienister och tandläkare får sin personliga förskrivarkod av Socialstyrelsen i samband med beslutet om legitimation. Sjuksköterskor och barnmorskor som har ansökt om förskrivningsrätt får sin personliga förskrivarkod efter beslut från

Socialstyrelsen.

För att kunna skriva ett recept inom ramen för högkostnadsskyddet för läkemedel behövs också en arbetsplatskod. Arbetsplatskoden finns hos det landsting som vårdgivaren tillhör.

Recepten kan göras som

1. Elektroniska 2. Pappers

3. Telefon(endast i undantagsfall) 4. Telefax

5. Apodos

När receptet skrivs så skall detta göras ​tydligt ​ för att undvika att tveksamheter eller missförstånd uppstår. Det skall alltid vara skrivet på svenska.

På receptet skall det stå: Dosering, Användning och Ändamål.

Ex: 1-2 tabletter var 8:e timme vid behov mot värk.

Viktigt att informera patienten när man skriver ut ett visst läkemedel. Berätta varför patienten får läkemedlet samt i vilken dos.

Anpassa mängden till förpackningsstorleken och ha i åtanke att ett uttag ej skall överstiga behovet för 90 dagar. Vidare så är det viktigt om du överskrider

rekommenderad dos så markera med ​OBS ​ så att apotekaren ser detta.

• Elektroniska och skriftliga recept är giltiga i 1 år om inte kortare tid anges.

Nämnvärt är att dessa skickas automatiskt till receptdepån och kan sedan hämtas ut av patienten på valfritt apotek.

• Telefon- och telefaxrecept är giltiga i 1 månad • Rekvisitioner är giltiga i 3 månader

Hur man skriver ut ett recept i T4

Först klickar du på R(ovanför daganteckningar på den patient du har uppe).

Nu kommer en ruta upp som ber dig att skriva in ditt användarnamn och lösenord.

Gör detta.

Nu kommer en ruta upp som ger dig möjligheten att söka upp och välja läkemedel.

Efter du har valt läkemedel så kommer du nu kunna skriva in antal tabletter, dosering, användning, ändamål samt antal uttag.

Nu klickar du på spara och sedan på “Till skicka” och slutligen på “Skicka recept”.

---

Hjälpmedel för säkrare vård:

• FASS

• Janusinfo

• Läkemedelsförteckningen

FASS

​ är väldigt användbart då man kan ta en titt på olika läkemedels

användningsområden, biverkningar och om ett apotek har ett visst läkemedel inne.

Janusinfo

​ är bra då man via den här tjänsten kan man ta en titt på olika typer av läkemedelsinteraktioner. Janusmed riskprofil är dock endast tillgänglig för användare som registrerat sig. Övriga ser ett hänglås på knappen Riskprofil.

Låt oss ta en titt på hur Janusinfo används. När man väl har loggat in på janusinfo

och skrivit in ett par läkemedel som man vill kolla interaktionen på så är det viktigt att

förstå hur dessa interaktioner är klassade. Läkemedelsinteraktioner klassas i Sverige

efter ​klinisk betydelse ​på en skala som går från A till D​.

A = sannolikt ingen betydelse B = betydelse ej fastställd

C = kombinationen kräver dosanpassning D = kombinationen bör undvikas

Sedan finns det också läkemedelsförteckningen

​. Denna tjänst ger dig som behandlare tillgång till uppgifter om din patients alla läkemedelsuttag på recept de senaste 15 månaderna.

---

Viktiga saker att ha i åtanke när det gäller våra patienter är:

• Förstahandsvalet vid smärtlindring till en Waranpatient är paracetamol då det är det minst dåliga

• Vid fulldos paracetamol i mer än 2 ½ dygn bör en Waranpatient gå på extra kontroller för att mäta sitt blödningsvärde, INR/PK

---

Eliminering av läkemedel

När vi gett vår patient sitt läkemedel så kan det vara fördelaktigt att ha i åtanke hur lång tid det tar för eliminering samt vilken effekt man kan förvänta sig på olika typer av patienter.

För vanliga individer så brukar man säga att det krävs 5 T ½ -tider för eliminering av ett läkemedel. Med T ½ menar vi halveringstid. Alltså den tid det tar för en viss koncentration av ett läkemedel i blodbanan att halveras.

Halveringstiden är beroende av läkemedelsmetabolismen. Denna är det viktigt att ha i åtanke för äldre patienter då de tenderar ha en annan kroppsfördelning än yngre patienter. De har mindre vatten och mer fettvävnad vilket ger dem en försämrad läkemedelsmetabolism och längre halveringstid.

Äldre får alltså en ökad koncentration av vattenlösliga ämnen och förlängd T ½ för

fettlösliga ämnen. Ex. Stesolid: 20 år:20 h 80 år: 80h.

Men det är inte bara hos äldre individer som man måste vara vaksam på när det gäller utskrivningen av vissa läkemedel. Gravida kvinnor och ammande kvinnor utgör också en viktig riskgrupp.

Som tur är så kan man med janusinfo lätt se vilka läkemedel som passar för utskrivning till gravida och vilka som ej gör det. Detta graderas också på en skala från A till D, precis som läkemedelsinteraktioner.

Graviditet och läkemedel A = inga säkerställda skador B = begränsad erfarenhet C = risk för fostret

D = fostermissbildningar

OBS! Ge aldrig NSAID till gravida (ökad risk för missbildning och missfall)

Kvinnor som ammar måste man också vara vara vaksam på. Detta graderas på en skala från 1 till 4.

I = passerar ej över till modersmjölken II = risk för påverkan osannolik

III = risk för påverkan

IV = bristande information finns

----

Läkemedelsbiverkningar

Biverkningar definieras som icke önskade reaktioner som uppstår vid användning av ett läkemedel.

Läkemedelsbiverkningar är ganska vanliga och du kommer förmodligen få någon patient som ringer in och informerar dig om att hen har fått en biverkning av ett läkemedel som du skrivit ut.

• Från hälso- och sjukvården rapporteras det relativt konstant drygt 5000 fall/år.

• Trenden man ser är att konsumentrapporteringen har ökat, strax över 2000 rapporter 2018.

• Från tandvårdens sida har det också skett en ökning med rapporter: 2015: 47 st till 2018: 62 st (med totalt 69 biverkningar).

• Barn kan ha en annan biverkningsprofil än vuxna.

• Läkemedelsinteraktioner och biverkningar kan variera från en individ till en annan.

• Äldre får oftare biverkningar då de har en:

- Försämrad elimination - leder till ackumulering av läkemedel - Mindre muskelmassa/mer fett – påverkar distributionsvolymen - Ofta polyfarmaci – större risk för interaktioner.

•

​Orsaker till att yngre skulle kunna få biverkningar är: polyfarmaci, nedsatt njurfunktion, dåligt fungerande lever, samtidigt intag av mat och naturpreparat.

Polyfarmaci och biverkningar

En av de viktigaste orsakerna till att patienter får biverkningar är polyfarmaci.

Förutom att risken för interaktioner ökar när man blandar olika läkemedel så ökar också risken för biverkningar.

Muntorrhet är ytterst vanligt hos patienter som går på många olika läkemedel. Denna biverkning kan behandlas med salivsprayer, sugtabletter eller medicinsanering(man slutar använda olika typer av läkemedel).

En annan vanlig biverkning är pigmentering. Särskilt hos patienter som använder;

Glicec, Klorhexidin eller tetracykliner.

En tredje vanlig biverkning är gingivala hyperplasier, särskilt vid användning av kalciumblockerare, immunosuppressiv behandling eller epilepsiläkemedel.

Du skall till tentan kunna ge exempel på några vanliga biverkningar som orsakas av läkemedel i munhålan.

Allergiska reaktioner

Läkemedel kan såklart också leda till allergiska reaktioner i form av till exempel:

Dentifrice slough

Är en vit lesion på den orala slemhinnan. Denna orsakas av en ytlig kemisk påverkan på munslemhinnan eller som reaktion mot ett ämne i tandkräm. Ofta är reaktionen mot skummedlet i tandkräm. Den ger minskad smak och en brännande känsla lokalt. Är dock ofarlig och reversibel.

Behandlas med antiviral behandling, kortison eller bedövningsspray.

Sällsynta sjukdomar

Porfyri

Är en ärftlig sjukdom som innebär att patienten har enzymbrist i hem-syntesen vilket leder till att toxiska intermediärer ansamlas. Patienten kan alltså inte bryta ner många olika

läkemedel i levern vilket gör att de är känsliga för ämnen som metaboliseras i leverns p450 system. Kan få svåra reaktioner vid läkemedelsintag.

Methemoglobinemi

Individer med denna sjukdom har en nedsatt syretransporterande förmåga. Den tenderar vara medfödd eller orsakats av att man blivit exponerad för gifter som barn. Kan även temporärt orsakas av för höga doser citanest. Tecken är cyanotisk, gråblek hy samt brukfärgat blod.

Antidot: Metylthionin.

Malign hypertermi

Ärftlig sjukdom. Hos dessa individer så orsakar vissa läkemedel en extrem ökning av ämnesomsättningen vilket i sin tur leder till en tempraturstegering. Symptom: spasmer och muskelrigiditet.

Bennekroser

När tandläkare talar om bennekroser så är det huvudsakligen nekroser i mandibeln som är i fokus. Dessa tillstånd kallas kollektivt för MRONJ(Medication-related osteonecrosis of the jaw). ) ​MRONJ är en paraplyterm för allvarliga benskador i käkbenet som förekommer hos vissa människor som en biverkning på vissa läkemedel som vanligtvis används vid

behandling av cancer, osteoporos eller strålning​. Det är ett smärtsamt tillstånd som kan vara svårt att behandla.

MRONJ kan orsakas av följande läkemedel:

- Anti Resorbtive Agents(ARA) - Bifosfonater

- Denusomab - Proteinkinashämmare - (Strålning)

Men vad är det som egentligen orsakar vävnadsdöden? Blir benet helt enkelt såpass svagt att det börjar gå i nekros? Nej, man tror att MRONJ orsakas av infektion.

Teorin är att det inte är själva extraktionen som triggar igång MRONJ utan infektionen, oavsett extraktion eller ej.

Man kan se att bisfosfonater frisätts mer i sur miljö; Infekterad vävnad = sur miljö = ökad koncentration av bisfosfonater

Upp till 70% av patienterna har nekrotiskt ben runt tanden redan INNAN extraktion-troligen orsakat av infektionen. När tanden sedan extraheras så kollapsar det redan nekrotiska benet.

Bisfosfonater

Har ATC-kod M05BA och M05BB. Är ett namn på läkemedel som förhindrar bennedbrytning genom att på olika sätt störa osteoklasternas aktivitet. Detta sker i form av att:

• Hämma rekrytering av osteoklaster

• Hämma osteoklasternas funktion

• Påverka aktiviteten på benytan

• Förkorta osteoklasternas livslängd

• Hämma angiogenes(=kärlnybildning)

Målet är alltså att stärka benet hos patienter som behöver detta. Indikationerna är

benskörhet vid cancerbehandling eller osteoporos. Beroende på vilken typ av indikation som en patient har så kan man förutsäga vilken dos denne går på.

- Om en patient använder bifosfonater för att behandla osteoporos -> Denna individ går en låg dos!

- Om en patient använder bifosfonater för att behandla cancer-> Denna individ går en hög dos!

Nu vet vi att bisfosfonater leder till en hämmad benresorption samt en minskad benremodellering. Men varför påverkas käkbenet så mycket?

I käkbenet så kan det bli biverkningar i form av käkbensnekros och troligen beror detta på käkbenet har snabbare ombyggnadshastighet än övriga skelettet och därmed ökar

koncentrationen av bisfosfonater mer där än i övriga skelettet. Höga nivåer av bisfosfonater leder till att artärerna påverkas och man får en sämre blodförsörjning. Ni har vi en ökad infektionsrisk vid invasiva ingrepp.

Viktigt att ha i åtanke att bifosfonater har en mycket lång halveringstid i kroppen(flera år!) detta innebär att en patient kan vara riskpatient även om denne inte är på aktiv medicinering om denne innan gick på en hög dos.

Andra patienter är på ytterst låga doser (1 spruta per år) och kan behandlas utan större problem även om dom nyligen fått en dos.

OBS: Alltså är det viktigt med noggrann anamnes på dessa pat!

Hur gör vi för att förhindra uppkomst av bennekros hos dessa patienter?

Hos lågdospatienter så är det viktigt att inom 3 år efter att behandlingen startas att kalla pat till kliniken. När denne väl kommer så ska vi ge hen:

• Relevant undersökning och röntgen

• Förklara vikt av god munhälsa

• Försök håll det friska friskt

Görs detta så är risken är liten att drabbas av MRONJ för dessa patienter.

Hos högdospatienter som har cancersjukdom så ska vi snarast ge hen:

• Fullständig undersökning samt helstatus

• Dialog med behandlande läkare kring behandling, prognos, o.s.v.

• Förebyggande extraktion av tveksamma tänder

• Endodontisk behandling av periapikala infektioner

• Förebygg decubitus från proteser eller att hängande led trycker mot slh

• Håll ”under armarna” med extra profylax

Om en bisfosfonatpatient behöver ett invasivt ingrepp så varierar processen beroende på om det är en lågdospatient eller en högdospatient.

För lågdospatienter som använt bisfosfonater i ​under ​3 år gäller att de invasiva ingreppen ska ske som på en vanlig patient, detta då det föreligger en mycket liten risk(1/10 000) för läkningskomplikationer. Viktigt här är att patienten upprätthåller en god oral hälsa.

För lågdospatienter som använt bisfosfonater i ​över ​3 år gäller att de invasiva ingreppen ska ske efter konsultation med käkkirurg samt att en skonsam kirurgi bör eftersträvas. Även här föreligger en mycket liten risk(1/10 000) för utveckling av nekros. Viktigt här är att patienten upprätthåller en god oral hälsa.

För högdospatienter är processen enkel, den existerar inte. Kirurgiska ingrepp skall undvikas på dessa patienter!​ Om du bedömer att behovet för behandling är väldigt stort så ska du skicka pat på remiss till käkkirurg. Viktigt att pat upprätthåller en god oral hälsa.

Nämnvärt är att bifosfonater som adjuvant(tilläggs) behandling ibland ses hos patienter som haft bröstcancer eller prostatacancer för att man vill förhindra återfall. Det brukar vara en medelhög dos på denna typ av behandling ​men du ska som tandläkare behandla dessa fall som om de vore högdospatienter​.

Andra läkemedel som kan bidra till MRONJ

Denosumab

Har ATC-kod M05BX04 och är en monoklonal antikropp som hämmar bennedbryning. Finns studier som pekar på att det finns ett värde i att sätta ut medicinen 6 månader innan ingrepp.

Säljs under varumärkesnamnen Prolia och XGEVA.

Proteinkinashämmare

Har ATC-kod L01XE och används vid viss cancerbehandling. Ex. Glivec och Sutent.

____________________________________________________________

MRONJ och patienterna med högst risk

De patienter som oftast brukar drabbas av medication related osteonecrosis of the jaw är

1. Äldre kvinnor som har en tunn kroppstyp

2. Patienter med pågående/tidigare cancerbehandling

3. Personer som ofta har heltäckande klädsel, ffa om mörkhyad = kräver mer solljus

Incidensen hos patienter med benskörhet tenderar ligga på 0,01 till 0.4%. Hos patienter med cancerbehandling 0,2-20%.

För att diagnosticera att en viss patient har MRONJ så krävs det att patienten ifråga har:

1. Tidigare/pågående behandling av läkemedel som kan ge MRONJ 2. Blottlagt ben i mer än 8 veckor eller sonderbar öppning ned till ben 3. Inga kända metastaser

4. Ingen tidigare strålbehandling av käken.

När man sedan bekräftat att en viss patient har MRONJ så skall sjukdomen delas in i rätt stadium.

Stadium 0:

Ospecifika symptom

Inga kliniska tecken på nekrotiskt käkben

Stadium 1:

Inga symptom. (95% av alla MRONJ faller under stadie 1 och 2.)

Stadium 2:

Patienten har uppenbara symptom eller infektion. (95% av alla MRONJ faller under stadie 1 och 2.)

Stadium 3:

Patienten har en avancerad nekros.

För patienter med MRONJ så rekommenderas idag att man ger dom:

• Utvidgad undersökning med bl.a. röntgen, CT, MR m.m. för diagnostisering

• Kirurgi vid samtliga stadier för att minimera spridning av infektion

• Vid antibiotika överväg amoxicillin + klavulansyra (angriper Staph. Aureus och betalaktamasproducerande Haemofilus Influenze)

Se till att kontakta käkkirurgin.

Det är viktigt att man är försiktig vid behandlingen av dessa patienter då störst risk för MRONJ föreligger vid invasiva ingrepp och infektioner.

Antibiotikaprofylax till bisfosfonatpatienter?

Antibiotikaprofylax innan invasiva ingrepp har visats ha en viss skyddande effekt på bisfosfonatpatienter men det ska endast användas på patienter som går på

högdos(cancerbehandling).

Patienter som går på lågdos skall alltså inte ha antibiotikaprofylax regelmässigt. Men de kan få profylax om:

• Om patienten är allmänpåverkad eller om det föreligger tecken på, alternativt risk för spridning av infektionen

• Omfattande extraoral svullnad

Strålat käkben och antibiotika

Hur bör vi förhålla oss till individer som fått strålningsbehandling när det gäller antibiotika behandling? Här gäller det först att förstå att vi måste först ta reda på strålfält(skadat käkben). När vi vet det kan vi fortsätta med behandlingen.

Antibiotika skall inte användas på:

Benskadande ingrepp på käkben med < 30 Gy.

Samtliga ingrepp i mjukvävnader och tänder.

Antibiotika skall användas på:

Benskadande ingrepp på strålat käkben med > 30 Gy.

Benskadande ingrepp på käkben med > 30 Gy + riskfaktor Remittera!

Om antibiotika ges:

• Standard; PcV: 1,6g x 3 i 7 dagar

• Vid Pc-allergi; klindamycin: 150mg x 3 i 7 dagar

Riskfaktorer strålade patienter

För patienter som behandlats med strålning finns ett antal riskfaktorer som är värda att hålla i åtanke. De är följande:

• > Fyra månader sedan strålbehandling

• Röntgenologiska fynd i käkben (vidgade periodontalspalter, omväxlande lytiska och sklerotiska områden i spongiöst ben, uppluckrat cortex)

• Övriga medicinska och farmakologiska riskfaktorer

• Rökning

• Befintlig käkbensnekros vid behandlingstillfället

• Befintlig akut eller kronisk infektion i extraktionsområdet

• Omfattande extraktionsområde eller extraktion av flera tänder

• Ingrepp i mandibeln

• Området strålats med > 40 Gy

Med dessa patienter som har en risk för nekros gäller​ att vi sanerar patienten före behandlingsstart om möjligt, att vi håller dom under armarna för att förhindra

uppkomst av sjukdomar i munhålan samt om vi ska göra en invasiv behandling att vi utför den så skonsamt som möjligt.

Extraktion på bifosfonatpatienter

Att vi ska utföra invasiva behandlingar “skonsamt” kan tänkas vara lite luddigt. Vad innebär det mer specifikt?

För extraktioner på lågdos bifosfonatpatienter gäller att vi:

- Runda av och ta bort vassa benkanter - Rengör alveol från granulationsvävnad

- Överväg lambåteknik med god täckning av alveol - NaCL för sköljning och läkning.

För extraktioner på högdos bifosfonatpatienter gäller att vi remitterar. Men det käkkirurgen kommer att göra är värt att nämna.

• Skonsam kirurgi

• Runda av och ta bort vassa benkanter

• Rengör alveol från granulationsvävnad

• Avlägsna allt infekterat/nekrotiskt ben

• Passiv lambåteknik med fullständig täckning och TÄT suturering

• Paroex/NaCl för sköljning under läkning

• Antibiotikaprofylax/behandling enligt riktlinjer

Uppföljning efter extraktion på riskpatient

Om patienten varken har en dålig eller god läkning utan du misstänker att den är fördröjd så kan du utföra följande åtgärder:

• Ev rekirurgi om bensekvester/granulationsvävnad

• Sköljning med klorhexidin/NaCl

• Ev antibiotika om infektion

Remissen och när den behövs

Remiss är rekommenderad på:

• Invasiva ingrepp på högdos bisfosfonatbehandlade patienter

• Tidigare känd nekros

• Invasiva ingrepp på strålade patienter

• Fynd av osteonekros

Sammanfattningsvis så kan du alltså behandla patienter som står på lågdos av bisfosfonater helt själv och detta gäller både vanlig och invasiv behandling.

Hos strålade patienter kan du utföra icke-invasiva behandlingar men INTE invasiva.

Hos patienter som står på högdos av bisfosfonater så kan du återigen utföra icke-invasiva men absolut inte invasiva behandlingar.

Läkemedelsbiverkningar forts.

Olika läkemedelsbiverkningar leder till 10-20% av alla akuta sjukhusinläggningar av äldre och ungefär 3% av de som dör per år i landet gör så pga någon allvarlig

läkemedelsbiverkning. En procent av dessa dödsfall skulle kunna förebyggas om läkarna/tandläkarna som skriver ut läkemedlen hade kunnat mer om ämnet.

De läkemedel som leder till flesta dödsfall på grund av dessa biverkningar är därmed mycket viktiga att komma ihåg. Dessa är:

- NSAID - Metotrexate

- Systemisk antisvampbehandling - Waran

Om du får en patient med misstänkta eller fastställda biverkningar så skall dessa rapporteras(gäller även naturläkemedel) och denna information skall skickas till läkemedelsverket. Detta kan enkelt göras via deras hemsida.

Virus och virusbehandling

Virus är de minsta biologiska enheterna som kan infektera levande organismer. Virus räknas inte som en livsform, då de saknar egen ämnesomsättning, och ej kan föröka sig på egen hand, utan beskrivs ofta snarare som "ett mellanting mellan levande och död materia". De kan endast föröka sig i andra celler.

Det finns idag minst 600 olika virus som vi vet kan infektera människor men mörkertalet antas vara stort.

På grund av att virus är såpass små så har de flesta av våra behandlingar ingen större effekt på dom utan det är ffa vårt eget immunförsvar(lymfocyter) som känner igen och dödar virus.

Nämnvärt är dock att vi har vaccin mot ett fåtal virus.

Det pågår alltså ofta ett katt-mus spel där virus försöker hitta på olika sätt att lura

immunförsvaret och gömma sig. Ibland så lyckas virus gömma sig och de kan då blossa upp när vi har ett sänkt immunförsvar.

Diagnostik och behandling

För diagnostiken så tar man först en titt på den kliniska bilden sedan anamnes och slutligen om man fortfarande är osäker så kan ett skrapprov göras för PCR påvisande av virus.

När man väl bekräftat att en viss patient har ett virus så skall behandlingen sättas in så tidigt som möjligt för att förhindra virusets förökning.

Behandling tenderar vara självläka, vaccin eller någon typ av antiviral behandling som valaciklovir, aciklovir eller famciklovir.

Virus och munhålan

För oss tandläkare är följande virus viktiga att ha i åtanke:

Herpesfamiljen:

-HSV1 (oral herpes) -HSV2 (genital herpes)

-Varicella-Zoster (vattenkoppor/bältros) -EBV (körtelfeber)

-Cytomegalovirus -HHV6 (tredagarsfeber) -HHV7 (tredagarsfeber) -HHV8 (Kaposis sarkom)

Humant papillomavirus:

-HPV 6,11: oral vårta/papillom -HPV 13, 32: Heck´s disease/FEH Coxsackievirus:

-Herpangina

-Hand-foot and mouth disease Paramyxovirus:

-Mässlingen -Påssjuka

Herpesfamiljen

Herpes

Den primära herpesinfektionen ​är vanligast på barn men kan förekomma i vuxen ålder.

Det man som tandläkare brukar se kliniskt är blåsor/sår på alla ytor på munslemhinnan och patienten brukar rapportera symtom såsom feber, illamående, huvudvärk.

De goda nyheterna är att den primära infektionen tenderar läka inom 10 dagar och vill man påskynda processen så kan man sätta in antiviral behandling.

I detta fall så kommer viruset ibland vandra ner till nervganglion och lägga sig latent.

När viruset väl lagt sig latent så kan den fortsätta sitta så i flera år innan en reaktivering av viruset sker. Nu har patienten fått en sekundär herpesinfektion.

Den sekundära ger blåsor endast på läppar, hårda gommen och den fasta gingivan.

Men om man är väldigt sjuk med viruset så finns det en risk att det te sig atypiskt och förekomma på all munslemhinna.

Vilka läkemedel används för behandling av herpes?

Följande läkemedel brukar användas: Valaciklovir, aciklovir samt famciklovir.

5 dagars användning för normal herpes samt 1 dag för labial herpes.

Nämnvärt är att barn under två år skall få en halv dos(men inte med aciklovir, där skall läkare konsulteras)

Vattkoppor

Vattkoppor orsakas av varicella-zostervirus (VZV) som är ett DNA-virus inom

alfa-herpesfamiljen. Vattkoppor är mycket smittsamt och smittar främst via luften runt den sjuke. Smittsamheten börjar några dagar innan utslagen debuterar.

Om det är ett barn som smittats så är behandlingen expektans vid lindriga symptom. Vid besvärlig klåda kan antihistaminer sättas in.

Hos tonåringar och vuxna rekommenderas antiviral behandling.

Hos immunosupprimerade patienter av alla åldrar så rekommenderas alltid antiviral behandling.

VZV viruset kan ibland(20%) ge upphov till bältros. Sjukdomen karaktäriseras av en

unilateral blåsbildning i huden som utbreder sig över ett dermatom, oftast thorakalt, men kan uppstå på alla delar av kroppen. Orsaken är en reaktivering av varicellavirus som legat latent i dorsala nervganglier sedan en tidigare vattkoppsinfektion. Det är vanligare hos äldre.

Personer under 50 år så rekommenderas ingen behandling.

Personer över 50 år så rekommenderas behandling(helst inom 72 timmar).

Gäller att vara försiktig med medicineringen om patienten har njurproblematik.

Alla patienter med ögonengagemang skall behandlas.

Epstein-Barr virus

Epstein–Barr-virus (EBV) eller humant herpesvirus 4 (HHV-4) är ett linjärt dubbelsträngat DNA-virus. Viruset ingår i familjen Herpesvirus och är en av de mest spridda virustyper som existerar bland människor. 95% uppskattas vara latenta bärare av viruset.

Symtomen är följande:

• Feber, svullen och sårig hals

• Svullna lymfkörtlar

• Dålig andedräkt

• Trött i flera månader efter infektion

Diagnosen sker med PCR eller antikroppar. Behandling behövs inte utan det självläker.

Cytomegalovirus

Kan ge svåra fosterskador om mamman är infekterad under graviditet.

Men som tur är så är symtomen oftast milda och liknar symtomen vid Epstein-Barr.

Självläker.

Herpesvirus 6 och 7

I folkmun “tredagarsfeber” och brukar drabba små barn under 5 år.

Leder till feber och hudutslag. Oralt så brukar det likna herpes simplex.

Självläker även detta.

Herpesvirus 8

Detta virus initierar ibland kaposis sarkom(malign kärlbildande tumör) då det leder till en proliferation av endotelceller.

Detta sker oftast på personer med sänkt immunförsvar.

I munnen så ses den kliniskt som en pigmenterad fläck till en stor granulomliknande rödbrun massa.

Ger även hudutslag.

HUMANT PAPILLOMAVIRUSFAMILJEN

Coxsackievirus; Hand-foot and mouth disease

Detta virus är vanligast på små barn och brukar sprida sig ganska lätt dom dom finns i stora grupper(dagis). Det orsakar blåsor och ulcerationer i munhålan, händer och fötter.

Ibland så får barnet också feber.

Kallas även höstblåsor.

PARAMYXOVIRUSFAMILJEN

Mässlingen

Drabbar oftast barn och är ett virus som varierar markant från säsong till säsong. Toppen ses i perioden vinter-vår.

Orsakar feber, illamående, hudutslag(erytmatösa utslag med vit mitt), hosta samt ljuskänslighet.

Ingår i vaccinationsprogrammet.

Påssjuka

Detta viruset brukar leda till feber, illamående och huvudvärk.

Ibland ses svullna parotiskörtlar eller smärta vid käkrörelser.

Denna sjukdom brukar självläka.

Ingår i vaccinationsprogrammet.

Svampinfektioner

Svampinfektioner brukar delas in i två huvudsakliga grupper; djupa eller ytliga

svampinfektioner. Djupa(invasiva) svampinfektioner, d v s infektioner i blod eller djupare liggande organ, är generellt sett svåra att diagnostisera.

De typer som är relevanta för oss är ytliga svampinfektioner.

Dessa orsakas oftast av svampen C. Albicans. 30-50% av befolkningen är friska bärare av denna.

Det är viktigt att ha i åtanke att friska individer nästan aldrig får svampinfektioner, så om vi ser en svampinfektion i munhålan skall vi alltid fråga oss. VARFÖR?

Olika faktorer som vanligtvis brukar bidra till svampinfektioner är följande:

- Avtagbar protes - Muntorrhet - Läkemedel - Rökning

- Svårt sjuka patienter

- Immunosupprimerade patienter.

Klassificeringar av candidoser

Den erytematösa candidosen kan delas in i en akut eller kronisk form och ses som en rodnad slemhinna i munnen.

Den psuedomembranösa candidosen kan också delas in i en akut eller kronisk form. Den ses som vita avskrapbara förändringar på slemhinna där underliggande vävnad har en lätt rodnad.

Ibland så kan man tala om en primär eller en sekundär oral candidos. Den är sekundär om den utöver munhålan även förekommer på andra delar av kroppen.

De vanligaste symptomen på candidos är sveda eller smakförändring. Ibland ses inga symtom. Diagnostiken sker genom det kliniska utseendet, anamnes eller skrapprov som skickas på odling.

Behandling

Hos spädbarn så brukar candidosen självläka.

Hos vuxna så skall vi försöka återskapa munhålans balans, eller justera protes. Ibland så kan vi även sätta in medicinsk behandling.

Svampen måste behandlas minst en vecka efter symptomfrihet. Detta för att även döda av de icke symptomgivande sporerna.

Svampen kan behandlas LOKALT eller SYSTEMISKT.

Lokalt:

Intraoralt används en nystatin mixtur. Skölj 3-4 ggr i minst en vecka efter symptomfrihet.

Om protesbärare, för att undvika recidiv;

-Lägg protes i klorhexidin över natt under hela behandlingstiden -Överväg rebasering

Daktacort smörjs på munvinklar flera ggr/dag i minst en vecka efter symtomfrihet

• Microcid kräm 1%

• Om ej utläkning kan det även finnas bakterieinfektion-odla

Systemisk:

• Diflucan, ​Fluconazol - 1 tablett/dag i 1-3 veckor

OBS! Mycket läkemedelsinteraktioner -Förstahandsval vid systemisk behandling

Farmakologi del 2

Definitionen av ett läkemedel är en produkt som är till för att förebygga, behandla eller diagnosticera sjukdomar hos människor eller djur.

Bedöms med avseende på SEK, vilket står för säkerhet, effekt och kvalitet.

Det är alltså viktigt att väga nyttan och risken med ett nytt läkemedel. Om nyttan är större än risken så tenderar det bli godkänt.

Utöver “vanliga” läkemedel så finns det två andra typer:

Naturläkemedel ​är medel som har ett naturligt ursprung och som ej bearbetats i alltför hög grad.

Växtbaserade läkemedel​ är medel som har högre krav på studier samt varit i bruk under lång tid.

Det akuta fallet

Ibland så sker det att oförutsedda händelser äger rum i behandlingsstolen. Då är det viktigt att man som tandläkare har akutläkemedel nära till hands.

Som legitimerad tandläkare så är det ofta din uppgift att regelbundet rekvirera(beställa) akutläkemedel till praktiken.

Ansvaret för bedömningen av när ett akutläkemedel skall användas ligger även detta hos patientens ansvariga tandläkare.

Det är viktigt att man på kliniken har fastlagda rutiner om hur och när akutläkemedel bör användas och dessa rutiner bör revideras och uppdateras regelbundet.

Det rekommenderas att man skall ha en “akutlåda” på kliniken med lättillgängliga och ​tydliga instruktioner.

De vanligaste lindriga akuta tillstånden som vi har att göra med är:

• Lokal allergisk reaktion(klåda/svullnad)

• Hypoglykemi

• Hyperventilation

• Svimning

Lokal allergisk reaktion(klåda/svullnad)

Det är viktigt att vi börjar med att avbryta tandbehandlingen.

Därefter om patienten har egen allergimedicin ge denna först! Annars ges ​Betametason direkt.

Betametason är en vattenlöslig glukokortikoid som kan tas som tablett eller injektionslösning.

På barn ges halva dosen.

Hypoglykemi

Innebär en låg blodsockerhalt och cellerna får därmed inte tillräckligt med energi för att fungera propert.

Vanliga symptom är yrsel, darrighet, svettningar, blekhet, hjärtklappning mm.

Behandlingen här är druvsocker. Men ej på medvetandesänkt person då det finns risk för aspiration(inandning -> fastnar i halsen).

Druvsocker kan även ges till diabetiker vid insulinkänningar.

Dosering:

< 6 år 1-2 bitar 6-10 år 2 bitar 11-14 år 3 bitar tonår/vuxen 4 bitar Svimning

Definieras som en plötslig förlust av medvetande pga blodbrist till hjärnan.

Man brukar först bli blek/kallsvettig/yr/illamående.

Behandlas genom att först låta patienten ligga ned och sedan höja fotändan.

Systemisk allergisk reaktion

Vissa patienter kan få allvarliga systemiska biverkningar och dessa tenderar yttra sig i form av:

• Allmän sjukdomskänsla

• Hudreaktioner

• Svullnad

• Astma

• Andningspåverkan

• Rastlöshet

• Oro

I dessa fall så skall behandlingen genast avbrytas. Om adrenalin finns så ges detta omgående. Därefter ska man

• Larma via 112

• Ge betametason om möjligt

• Vid astma ges salbutamol och syrgas

• Låt patienten sitta så som hen själv tycker känns bäst

• Övervaka patienten

• Ordna transport till läkare Chock

Detta tillstånd karaktäriseras av blodtrycksfall, respirationssvikt, cirkulationssvikt, anafylaktisk chock samt en medvetandeförlust. Tillståndet kan vara livshotande.

Behandling:

• Larma via 112

• Ge betametason om möjligt

• Vid astma ges salbutamol och syrgas

• Låt patienten sitta så som hen själv tycker känns bäst

• Övervaka patienten

• Ordna transport till läkare

Antibiotika och antibiotikaresistens

Antibiotika är läkemedel som används för att behandla infektioner orsakade av bakterier.

Infektioner kan också bero på virus eller svampar, men då fungerar inte antibiotika.

Antibiotikaanvändning i vården ska ske på strikta indikationer då överanvändning har visats leda till antibiotikaresistens.

Idag ökar antibiotikaresistensen på grund av en ökad användning av ab, ökad rörlighet av människor och djur, spridning av resistenta bakterier inom vården samt spridning av resistensgener från en bakterie till en annan.

Vad kan vi som tandläkare göra för att undvika att bidra till resistensutvecklingen?

• Förebygg infektioner

• Använd bara antibiotika när du MÅSTE

• Använd rätt typ, rätt dos och rätt längd

• God hygien Veterinärmedicin

10 ton antibiotika användes på djur under 2018. Vilket är ganska mycket men man ska även ha i åtanke att den totala förskrivningen av antibiotika har minskat med ⅔ sedan 1986.

Humanmedicin

2018 förskrevs 59.5 ton antibiotika till människor i Sverige. Den totala

antibiotikaförsäljningen minskade med 4,2% 2018 jämfört med år 2017. Sedan år 2000 har förskrivning av antibiotika minskar med 19%. Tandläkare står för ca 6% av den totala antibiotikaförskrivningen.

Antibiotika, statistik

• Ca 60% av alla antibiotikarecept förskrivs till kvinnor

• I åldern 0-4 år förskrivs antibiotika mest mot övre luftvägsinfektioner

• I åldern 20-39 år förskrevs ca 70% av alla antibiotikarecept till kvinnor mot fr.a. på behandling av urinvägsinfektioner

• Störst antibiotikaförbrukning totalt sker av patienter över 80 år

• Inom tandvården är det gruppen 65-79 år som förbrukar mest

Resistenta bakterier

ESBL

Tarmbakterier som bildar Extended Spectrum Beta-Lactamase har ämnen som bryter ner de flesta antibiotika ur penicillingruppen och gör att dessa inte kan användas. Detta är ett växande antibiotikaresistensproblem.

2018 rapporterades ungefär 10 340 fall i Sverige. Detta är en 2.5% ökning jämfört med 2017.

ESBL-carba är en undergrupp som ökar. 2018 rapporterades det in 144 nya fall, en ökning med 24%. Denna är extremt resistent. Anmälningsplikt!

MRSA

MRSA är en bakterie av typen gula stafylokocker. Skillnaden mellan andra gula stafylokocker och MRSA är att MRSA är motståndskraftig mot vissa antibiotika.

2018 rapporterades ca 3800 nya fall i Sverige. Detta är en ökning av 3.6% jämfört med 2017.

I norden tas prov på sjukhus för MRSA om patient är vårdad utomlands eller om

sjukvårdspersonal jobbat utomlands. En tandläkare i Danmark med MRSA har visats smitta minst 10 av sina patienter. 21 % av tandläkarstudenterna i Seattle bar på MRSA vid en undersökning 2011.

Vad spelar det för roll?

En ökning av antibiotikarestistensen innebär att det blir allt svårare att behandla infektioner därmed så ökar både lidandet för pat. samt så ökar sjukvårdskostnaderna.

Redan idag så dör 30 000 personer per år i Europa pga resistenta bakterier och detta nummer tros öka i framtiden.

Det är därför viktigt att vi ger antibiotika ​på rätt sätt till rätt patienter​.

På rätt sätt

Alla antibiotika har vad som kallas för MIC, dvs ​minimal inhibitory concentration​^.

Med MIC menar vi den lägsta koncentrationen som krävs för att hämma bakteriens tillväxt.

För bästa effekt vill man ligga precis över MIC så mycket av dygnets timmar som möjligt. Att ta en mycket högre dos än MIC hjälper endast marginellt men höjer samtidigt risken för biverkningar med ganska mycket så detta är därmed inte rekommenderat.

Här kommer de vanligaste antibiotikatyperna samt deras halveringstider:

• Kåvepenin T ½ = 30 minuter

• Amoxicillin T ½ = 1 h

• Klindamycin T ½ = 2 ½ h

• Doxyferm (Tetracyklin) T ½ = 20 h

Som du kan se ovan så har VPc (Kåvepenin) har en kort halveringstid och behöver därför administreras ofta för att ligga över MIC.

Så här se dess graf(Y-axel = koncentration, X-axel = Tid) ut:

Tetracyklin däremot har en lång halveringstid och skall därför

administreras sällan för att ligga över MIC. Det räcker med ett piller/dag.

Så här se dess graf ut:

Dessa doseringar har bestämts av STRAMA. Strama är ett nätverk med syftet att förhindra spridning av antibiotikaresistenta bakterier till och inom Sverige, bildat 1995.

Det är dessa som skriver rekommendationer för när och hur antibiotika bör användas i Sverige.

Det strama har skrivit till oss tandläkare ang. antibiotikaprofylax:

På rätt patienter

Antibiotikaprofylax skall användas på följande patienter vid extraktion, omfattande depuration eller dentoalveolär kirurgi:

• Strålat käkben > 30 Gy+0 ​riskfaktorer ​vid invasiva ingrepp (nekrosrisk)

• Intravenös högdos bisfosfonat (nekrosrisk)

• Gravt nedsatt immunförsvar

- Låga neutrofiler (försvarsceller) < 1,0 x 109 /l - Defekta försvarsceller (granulocyter)

- Pågående immunosuppression

• < 3 månader insatt ledprotes + ​riskfaktor

Med riskfaktor menar vi högt BMI, rökning, anemi eller hög ålder.

Även på patienter som genomgått:

• Anomalikirurgi

• Frakturkirurgi

• Bentransplantation

• Sinuskommunikation

• Implantatkirurgi, komplicerad

Det har varit en lång diskussion inom odontologin på om man bör använda

antibiotikaprofylax på hjärtpatienter då det finns en viss risk för ​infektiös endocardit ​^vid invasiva ingrepp. Infektiös endokardit är en infektion lokaliserad till hjärtklaffar.

De viktigaste predisponerande faktorerna för IE är följande:

• Allvarliga hjärtfel

• Klaffprotes

• Tidigare IE

• Intravenöst missbruk

• Predisponerande faktorer saknas hos 40%

De vanligaste bakterierna i odontogena infektioner är streptococcus familjen. Samma familj utgör 25% av alla IE-fall och dessa är sannolikt av oralt ursprung.

Men även med detta i åtanke så har slutsatsen från socialstyrelsen blivit att “Rutinmässig antibiotikaprofylax för att förebygga infektiös endokardit i samband med odontologiska ingrepp rekommenderas ​inte.​”

Men de finns enstaka undantag och dessa brukar ha fått recept från sin hjärtläkare.

Det är alltså viktigt att ha informationen ovan i åtanke och ge tydlig information till de hjärtpatienter som tidigare fick profylax och nämna att det inte finns bra evidens på att antibiotikaprofylax gör skillnad.

Men om dessa patienter blir allmänpåverkade upp till 8 veckor efter utförd tandvård så bör sjukvård uppsökas!

Och än en gång: Den viktigaste profylaxen är en god munhälsa.

Ju färre bakterier som kan cirkulera ut i blodbanan,desto mindre risk för endocardit!!

Klidamycin

Är en typ av bredspektrumantibiotika som kan ge en allvarlig och svårbehandlad diarre. Om en patient som går på dessa får en diarre som varar över 24 timmar så skall medicineringen avbrytas och läkare skall kontaktas.

Klidamycin skall precis som all annan antibiotika användas i följande fall:

• Om patienten är allmänpåverkad eller om det föreligger tecken på, alternativt risk för spridning av infektionen

• Omfattande extraoral svullnad

• Benskadande ingrepp på käkben > 30 Gy + riskfaktor

• Replantation av exartikulerade tänder

Men om patienten har en infektion så skall en dränage först och främst användas då

effekten av antibiotika tar lite tid och kan inte förväntas inom det första dygnet. Dränage kan alltså ge en snabb lindring tillskillnad från antibiotikan.

Dränage kan ske genom:

-incision -trepanation -extraktion

Det finns ingen kontraindikation mot kirurgisk åtgärd i infekterad eller inflammerad vävnad.

Men ibland så får man såklart inte den effekt av antibiotikan som man förväntar sig och patienter har efter 48 timmar blivit sämre och inte bättre. Då kan man använda sig av följande metoder:

• Omvärdera diagnosen

• Bättre/förnyat försök till dränage

• Har patienten medicinerat enligt ordination (compliance)?

• Komplettering med metronidazol

- Gäller speciellt för parodontala infektionstillstånd och större abscesser.

- Metronidazol doseras 400-500 mg x 3 i 7 dagar

• Överväg kontakt med specialisttandvård Dry socket/Alveolit

Alveolit är ett tillstånd med delvis oklara orsaker som innebär att alveolen efter en extraherad tand inte fylls på normalt sätt med blodkoagel. Då uppstår en kraftig smärta ett par dagar efter extraktionen.

Detta tillstånd behandlas med

1. Avlägsna nekrotisk vävnad: spola med fysiologisk koksaltlösning eller 3%

väteperoxid.

2. Adekvat smärtlindring

Alltså ​inte ​antibiotika! Det saknas indikationer för detta och det kan leda till allergiska reaktioner och resistensproblem.

CAVE Penicillin?

Ni kommer under er karriär träffa på många individer som uppger sig ha pencillinallergi och ibland så står även detta i journalen. Detta är definitivt något som skall respekteras! Men det är även nämnvärt att:

• 90% av all cave PC är ej verifierad med test

• 90% av all uppgiven cave PC kan ej bekräftas i hudtest eller IgE-analys.

Risken för en allergisk reaktion hos barn är extremt liten vid peroral behandling.

Men var alltid försiktig och kolla alltid med patienten innan du påbörjar behandlingen då allergiska reaktioner brukar inträffa i början av behandling.

Det vi kan konkludera från statistiken ovan är att många journaler och patienter har felaktig cave. Då kommer den tandläkare som behandlar dom såklart sätta in andrahandsantibiotika istället vid behov. Detta innebär flera negativa konsekvenser:

● Andrahandsantibiotika - ger mer biverkningar

● Ökad resistensutveckling

● Ofta sämre klinisk effekt

● Större risk för postoperativa infektioner

Du skall alltså inte bara skriva in Cave Pc i journalen så fort pat nämner att denne tror att hen har allergi, utan utredning bör ske! Därefter, beroende på svar från denna

markeras/markeras inte journalen.

Men vad är då risken för antibiotika-allergi? Hur många patienter har verkligen den diagnosen?

• Penicilliner: 1-10%

• 0,1-0,5% är en allvarlig allergisk reaktion

• Anafylaxirisk: < 0,1%

Men behandlingen behöver inte brytas vid ​alla ​allergier och patienten kan fortsätta använda preparatet om denne bara får biverkningar i form av:

• Utslag utan klåda

• Lindriga magtarmbesvär

• Inga tecken på IgE-förmedlad allergi (klåda, kraftiga nässelutslag)

Vid allvarligare biverkningar så skall vi:

• Akutvård vid behov

• Avbryt behandlingen och om behov finns sätt in annan antibiotika

• Skicka patienten för utredning till vårdcentral eller allergimottagning

• CAVE-märk journalen om positiv allergiutredning eller vid mycket kraftig reaktion

• Skicka läkemedelsbiverkan till läkemedelsverket Antibiotika och graviditet

Här kommer lite repetition på hur Janusinfo brukar klassa läkemedel när det gäller användning hos gravida.

• A = inga säkerställda skador

• B = begränsad erfarenhet

• C = risk för fostret

• D = fostermissbildningar

OBS! ALDRIG NSAID till gravida (ökad risk för missbildning och missfall)!!

Ett lite annorlunda system existerar för kvinnor som ammar:

I = passerar ej över till modersmjölken II = risk för påverkan osannolik

III = risk för påverkan

IV = bristande information finns

Det kan vara bra att veta vilka antibiotikatyper som kan och inte kan användas under graviditet och amning.

• Inga säkerställda skador.

Kategori A/ Kategori II:

- Kåvepenin

- Amoxicillin (OBS! Utan tillsatta kombinationer)

• Medför ökad risk. Om ni måste använda dessa så rekommenderas kontakt med läkare:

- Flagyl (finns rapporterade fall om ansiktsmissbildning. Kategori B)

- Dalacin (finns inte tillräckligt med underlag, men bedöms som liten risk. Kategori B)

Slutsatsen är alltså att Kåvepenin och Amoxicillin skall vara förstahandsval för gravida och ammande kvinnor.

Smärtlindring

Det finns tre huvudsakliga läkemedelsfamiljer som vi använder för smärtlindring.

Dessa är:

• Paracetamol

• Prostaglandinhämmare; NSAID ( + ASA )

• Opioider

Dessa tre familjer verkar på olika sätt i kroppen och kan kombineras med varandra.

Paracetamol är förstahandsvalet​. Detta läkemedel har ett tillförlitligt upptag, låg toxicitet och en god effekt. Läkemedlet har även relativt få biverkningar.

Nämnvärt är att detta läkemedel är även det som vi föredrar på patienter som går på Waran.

Dessa två i kombination har ganska få interaktioner och biverkningar. OBS: Om maxdos i mer än 2 ½ dygn påverkar INR-värdet och monitorering rekommenderas.

Paracetamol har ATC-kod N02BE01 och säljs under följande varumärkesnamn: Panodil, Alvedon, Pamol et.c

Prostaglandinhämmare(NSAID och ASA) är andrahandsvalet​. Dessa fungerar genom att reducera prostaglandiner som orsakar inflammation. Effekten blir minskad inflammation, smärtlindring och febernedsättning. Nämnvärt är att dessa läkemedel även ökar risken för magsår.

Låt oss ta en titt på NSAID först. Detta preparat har ganska mycket biverkningar, en av dessa är särskilt viktigt och det är att preparatet ifråga är ​hjärttoxiskt​(fra Voltaren).

Om vi ska använda oss av NSAID-preparat på en patient så skall Naproxen alltid vara förstahandsvalet då det är det “snällaste” av preparaten.

NSAID kan ge aftösa sår.

NSAID har ATC-kod M01A. Säljs under följande varumärkesnamn Ibumetin, Ipren, Diklofenak, Voltaren, Naproxen et.c

KOM IHÅG ATT NSAID PREPARATEN HAR SJUKT MÅNGA INTERAKTIONER OCH BIVERKNINGAR.

Ge absolut inte NSAID till följande individer:

• Gravida – ökar risken för missbildning och missfall

• Kan ge aftösa sår

• Astmatiker (förstahandsval paracetamol)

• Hjärtsjuka

• Njursvikt

• Gastrointestinal blödning

Det andra prostaglandinhämmande preparatet som vi brukar använda oss av är ASA(acetylsalicylsyra)​. Detta preparat hämmar även koagulationen vilket gör att det används hos individer som haft hjärt eller kärlproblematik.

Skall inte ges till barn(individer under 18 år) då det kan ge Reyes syndrom.

ASA har ATC-kod N02BA och säljs under följande varumärkesnamn:

Treo, Magnecyl, Albyl, Bamyl, Aspirin et.c

Tredjehandsvalet och den sista smärtlindringsfamiljen som vi kommer diskutera är opioider​. Dessa verkar på opioidreceptorer i centrala och perifiera nervsystemet.

Dessa är mycket effektiva och har den största smärtlindringseffekten av alla preparat som vi talat om hittills. Problemet är dock deras många bieffekter. Dessa är bla:

• Beroendeproblematik

• Andningsdepression

• Gallstensbesvär

• Förstoppning

Det är dock huvudsakligen den höga beroendeproblematiken som gör att vi inom vården skall vara väldigt försiktiga med utskrivningen av dessa preparat.

Som vi talade om under termin 5 så skall smärtlindringen med svaga opioider i form av kodein eller tramadol undvikas. Detta då de har ett osäkert upptag och en extra hög beroendeproblematik.

Det vi ska använda oss av är starka opioider. Dessa är:

Tänk på att alltid ha smärttrappan i åtanke. Smärttrappan (engelska the Analgesic Ladder används inom sjukvård för att bedöma vilken läkemedelsbehandling som är lämplig (vid i första hand nociceptiv smärta).

Trappan tar nästan bara hänsyn till smärtans styrka, men inte till smärtans mekanism eller mekanismer. Såhär ser den ut för oss i tandvården:

Övningsfrågor farmakologi

Nämn de tre ”smärtlindringsfamiljerna”.

Nämn minst en för-/nackdel/interaktion per preparatfamilj.

Paracetamol:

Fördel: Tillförlitligt upptag och en god effekt Nackdel: Exakt verkningsmekanism okänd Interaktion: Warfarin

OBS! Försiktighet vid leverskada-risk för biverkningar

NSAID:

Fördel: God smärtstillande och inflammationsreducerande effekt Nackdel: Mycket biverkningar och hjärttoxiska.

Interaktion: Waran, Litium samt Metotrexat

Opioider:

Fördel: Bäst smärtstillande effekt Nackdel: Beroendeproblematik

Interaktion: Barbituater, förstärker opiaters andningshämmande effekt.

Följande patienter kommer till dig för extraktion.

Ange vilka som skall ha ab-profylax och vilka som skall ha ab-behndlingsdos 4p

Medfött hjärtfel - Nej

Tidigare genomgången endocardit - Nej Njurtransplanterad - Nej

Bisfosfonater i sprutform sedan 7 år tillbaka mot osteoporos - Nej Feber och extraoralt svullen Ab-behandlingsdos

Metotrexat mot reumatism - Nej

Knäledsprotes sedan 2 år tillbaka - Nej Konstgjord hjärtklaff - Nej

Osteonekroser i käkarna p.g.a. bl.a. bisfosfonater beskrivs i litteraturen som MRONJ.

Vad står förkortningen för?

Vart rapporteras denna?

SVAR:

Medical related osteonecrosis of the jaw Läkemedelsverket

En patient kommer till dig med blåsor i gommen och längs gingivalranden samt utsidan på kinden, samtliga enbart på vänster sida.

Du tolkar detta som en Zoster. Vad kan en Zoster/bältros ge upphov till i efterförloppet? Och vad kan man göra för att förebygga detta?

2p

Postherpetisk smärta. Tidig antiviral behandling.

Enligt följande tabell vilka av nedanstående preparat får du förskriva? 2p a. A01AC01 Triamcinolon

b. A03AA01 Oxifencyklimin c. A07AA02 Nystatin

d. R02AA01 Ambazon

Svar: A och C.

Du skall förskriva smärtlindring till en Waranpatient efter en extraktion. Du funderar på Ipren/NSAID, eller Alvedon/paracetamol. Ipren ger interaktionsvarning D ihop med Waran, Alvedon ger interaktionsvarning C ihop med Waran.

Vad står C och D för? Bör du förskriva Ipren eller Alvedon till denna patient? Förklara.

6p

C= kan dosjusteras D=bör undvikas

NSAID ger ökad blödningsrisk i komb med Waran= NEJ

Paracetamol kan ge ökad blödningsrisk vid långvarig behandling (över 2 ½ dygn fulldos) Kan ges. Om fulldos mer än 2 ½ dygn bör INR monitoreras

Paracetamol är förstahandsvalet för smärtlindring av Waranpatient

En 74-årig man kommer på sin revisionsundersökning.

Anamnes: astma, hypertoni

Mediciner: Felodipin, Cortisonspray

Vid din undersökning finner du en rodnad i gommen med vita avskrapbara förändringar.

Vad är din tentativa diagnos? Och vad vidtar du för åtgärder? Om du sätter in någon behandling-vilken och varför? För och nackdelar? Uppföljning? 6 p

Pseudomembranös candidos.

Orsak: lokalt nedsatt immunförsvar i gommen där cortisonspray.

Åtgärd: Be pat vara mer noggrann med att skölja munnen efter sprayning samt insättning av antifungal behandling. Lokal behandling Nystimex.

Fördelar:Mindre biverkningar, färre interaktioner, mindre toxiskt, endast lokal påverkan, mindre resistensutveckling.

Nackdel: kräver mer compliance, jobbigare för patienten.

Måste följa upp så att jag ser att patienten svarar på min behandling såsom jag har förväntat mig.

Du skall skriva ett recept mot infektion på en patient som är kraftigt svullen på Kåvepenin. En bra start mot infektionen kan vara att rekommendera att patienten tar 1,8g x 4 första dagen för att ligga över MIC (minimal inhibitory concentration) lite fler timmar på dygnet. Därefter, dag två, kan patienten gå ner till 1,8g x 3 som

rekommenderat i FASS.

Vad behöver du lägga till när du skriver ditt recept i TEXTEN till apoteket för att de skall se att det är ett medvetet val att avvika från rekommenderad dos? 1p

Svar: OBS eller motsvarande

Nämn två källor där du kan få information för säkrare vård? 2p Svar: FASS, Läkemedelsförteckningen, 1177, Apodos, Janusinfo

När du skall förskriva ett läkemedel till en patient som står på Waran och får upp en D- interaktion:

Vad står D för? Och bör du förskriva den kombinationen? 2p

D=bör undvikas

Nej, bör inte förskrivas.

Det finns, lite förenklat, två grundsjukdomar/tillstånd som behandlas med

bisfosfonater. Nämn vilka dessa två grundsjukdomar är, vilken som är högdos och lågdos, och vad som gäller för dessa båda vid invasiva ingrepp? 6p

Svar:

Osteoporos. Lågdos. Ingen ab-profylax vid invasiva ingrepp Cancer. Högdos. Ab-profylax vid invasiva ingrepp

Vilka av följande skall ha ab-profylax vid invasiva ingrepp? Skriv tydligt efter varje tillstånd ja eller nej. 3p

a. Intravenös bisfosfonatpatient mot osteoporos NEJ b. Organtransplanterad NEJ

c. Hjärtklaff NEJ

d. Tidigare endocardit NEJ

e. Bisfosfonatbehandlad mot cancersjukdom JA f. Ledprotesopererad för 1 år sedan NEJ

Du har en patient som berättar att hon tidigare fått bisfosfonater mot sin benskörhet.

Hon åt det under 10 års tid, slutade ta dem för två år sedan. Du behöver nu ta bort en tand på patienten. Patienten är inte svullen eller allmänpåverkad. Behöver du utföra extra skonsam extraktion med lambåteknik på patienten med därpå efterföljande läkningskontroller? Och i så fall varför? Krävs antibiotika? Och i så fall profylax eller behandling? Motivera ditt svar 4p

Svar: Bisfosfonater har lång halveringstid, riskpat även om inte aktiv medicinering. Skonsam extraktion med lambå är att föredra för att försöka förhindra uppkomst av MRONJ. Ingen ab då lågdos

En läkemedelsbiverkan kan vara t.ex. en slemhinnehyperplasi p.g.a. en

blodtrycksmedicin, etsskada från sköljning med Listerin, en käkbensnekros orsakad av ett läkemedel. Om du upptäcker en biverkan, skall den rapporteras och i så fall vart? 1p

Svar: Ja den skall rapporteras till LMV

Du har en patient med en helprotes med sveda och rodnad i munslemhinnan. Du diagnostiserar detta som en erytematös candidos. Du sätter in Nystimex sköljning 4 ggr/dag samt skickar med patienten en flaska med klorhexidin mot svampinfektionen.

Trots att det är mer jobb för patienten att skölja fyra gånger/dag istället för

tablettbehandling finns det två stora fördelar med Nystimex. Nämn minst en. Varför skall protesen tas ut ur munnen när hen sköljer med Nystimex. Och varför har du skickat med klorhexidin? 3p

Svar: Nystimex är snällare mot kroppen samt mindre resistensutveckling. Protesen skall vara ur när man sköljer så att medlet kommer åt slemhinnan. Protesen läggs i klorhexidin över natt för att inte återsmitta