UNDERLAG FÖR BUDGET- OCH SKULDRÅDGIVNING
För att få en besökstid, vänligen fyll i blanketten med de uppgifter du har och återsänd med bifogad svarskuvert. I och med detta
godkänner du att dina personuppgifter registreras och behandlas i vårt datasystem enligt Personuppgiftslagen, PUL.
Personuppgifter
Namn Personnummer
Adress Telenr
Postnr Ort E-post
Familjeförhållanden
Ensamstående Gift Sambo Maka/make/sambos namn och personnummer
Namn och personnummer för barn som bor hos dig heltid
Namn och personummer på barn som bor hos dig växelvis
Namn och personnummer på barn som inte bor hos dig och som du betalar underhåll för
Övriga personer som ingår i hushållet
Bostadsförhållanden
Hyr Bostad Bostadsrätt Villa Antal Rum Bostadsyta
Anställningsförhållanden
Anställd fr o m Arbetslös fr o m Pensionär/sjukersättning fr o m
Arbetsgivare
Är egen företagare nej ja Har haft eget företag nej ja Bolagsform Upphört år Orsak
Inkomst per månad före skatt
Inkomst av tjänst före skatt Egna Makes/Makas/Sambos
Arbetslöshetsersättning, sjukpenning, pension etc Egna Makes/Makas/Sambos
Barnbidrag Egna Makes/Makas/Sambos
Bostadsbidrag/bostadstillägg Egna Makes/Makas/Sambos
Uppgifter som du måste fylla i är namn, adress och telefonnummer
Följande uppgifter är frivilliga. För att få en tid hos Budget och Skuldrådgivningen räcker det med att de obligatoriska uppgifterna ovanför är ifyllda.
Konsument Gästrikland, Box 801, 801 30 Gävle Besöksadress Gävle Stadsbibliotek, Slottstorget 1 Tfn 026 17 80 00 (vx), 026 17 50 50 (dir)
konsumentgastrikland@gavle.se
Underhållsstöd för hemmavarande barn Egna Makes/Makas/Sambos
Övriga inkomster (ex. Livränta. AMF etc) Egna Makes/Makas/Sambos
Utgifter per månad
Hyresrätt, hyra per månad Egna Makes/Makas/Sambos
Bostadsrätt, månadsavgift+ ränta+amortering Egna Makes/Makas/Sambos
Villa, ränta, amortering, driftskostnader mm Egna Makes/Makas/Sambos
Resor till och från arbetet Egna Makes/Makas/Sambos
Barnomsorg Egna Makes/Makas/Sambos
Underhållsstöd Egna Makes/Makas/Sambos
Avgifter till CSN Egna Makes/Makas/Sambos
Kostnader pga sjukdom Egna Makes/Makas/Sambos
Löneutmätning Egna Makes/Makas/Sambos
Skuldöversikt
Fordringsägare/ombuds namn Nuvarande skuld
Konsument Gästrikland, Box 801, 801 30 Gävle Besöksadress Gävle Stadsbibliotek, Slottstorget 1 Tfn 026 17 80 00 (vx), 026 17 50 50 (dir)
konsumentgastrikland@gavle.se
Fordringsägare/ombuds namn Nuvarande skuld
Övrigt
Konsument Gästrikland, Box 801, 801 30 Gävle Besöksadress Gävle Stadsbibliotek, Slottstorget 1 Tfn 026 17 80 00 (vx), 026 17 50 50 (dir)
konsumentgastrikland@gavle.se
