ISM-rapport 9
Kunskap och metoder för hälsofrämjande arbetsplatser
Detta är en omarbetad och uppdaterad version av
ISM-rapport 3 Vägledning för att skapa goda psykosociala arbetsförhållanden i arbetet med klienter och patienter.
Annemarie Hultberg Katrin Skagert
Pia Ekbom Johansson Gunnar Ahlborg jr
ISM-rapport är en vetenskaplig rapportserie från ISM som utkommer
oregelbundet. (Institutet ger även ut en publikationsserie under benämningen ISM-häfte.)
Kopior av rapporten för personligt bruk kan hämtas på www.stressmedicin.com.
Utgivna ISM-rapporter:
1. Skagert K, Dellve L, Eklöf M, Ljung T, Pousette A, Ahlborg G jr. (2004).
Ledarskap och stress i politiskt styrd verksamhet. Balanserade förhållningssätt och strategier.
2. Ahlborg G jr, Ljung T, Swan G, Glise K, Jonsdottir I, Hadžibajramović E, Währborg P. (2006) Stressrelaterad ohälsa bland anställda vid Västra Götalandsregionen och Försäkringskassan i Västra Götalands län.
Delrapport 1 - enkätundersökning i maj-juni 2004.
3. Hultberg A, Dellve L, Ahlborg G jr. (2006) Vägledning för att skapa goda psykosociala arbetsförhållanden i arbeten med klienter och patienter.
4. Ahlborg G jr, Hadžibajramović E, Hultberg A. (2007) Stressrelaterad psykisk ohälsa bland anställda vid Västra Götalandsregionen och Försäkringskassan i Västra Götaland.
Delrapport 2: Tvåårsuppföljning maj-juni 2006.
5. Hultberg A, Hadžibajramović E, Petterson S, Ahlborg G jr. (2009) Stressrelaterad psykisk ohälsa bland anställda vid Västra
Götalandsregionen och Försäkringskassan i Västra Götaland.
Delrapport 3: Fyraårsuppföljning maj-juni 2008.
6. Lindegård Andersson A. (2009) Sambandet mellan psykosociala faktorer, upplevd stress och muskulära smärttillstånd - Praktisk handledning för kartläggning och interventioner i arbetslivet
7. Eklöf M, Pousette A, Dellve L, Skagert K, Ahlborg jr G. (2010) Gothenburg Manager Stress Inventory (GMSI). Utveckling av ett variations- och förändringskänsligt frågeinstrument för mätning av stressorexponering, copingbeteende och copingresurser bland 1:a och 2:a linjens chefer inom offentlig vård och omsorg. Slutrapport.
8. Hultberg A, Hadžibajramović E, Pettersson S, Ahlborg G. (2010) KART- studien. Arbetsmiljö, stress och hälsa bland anställda vid Västra
Götalandsregionen.
Delrapport 4: Fördjupad analys avseende ålder och kön samt yrkesgrupper 2008.
9. Hultberg A, Skagert K, Ekbom Johansson P, Ahlborg G (2010) Kunskap och metoder för hälsofrämjande arbetsplatser.
Redaktör och ansvarig utgivare: Gunnar Ahlborg jr
© Författaren och Institutet för stressmedicin 2010 Omslag: IBIZ
Tryck: Bording AB
ISSN 1652-7089
Förkortningar
AHA Arbete och hälsa inom process och verkstadsindustrin AST Allvarligare Stressrelaterat Tillstånd
HAKuL Hållbar arbetshälsa i kommuner och landsting HiP Hälsofrämjande i praktiken
KART Kartläggning av arbetsmiljö, stress och hälsa bland anställda vid Västra Götalandsregionen och Försäkringskassan Västra Götaland
KASAM Känsla av sammanhang
LMAH Forskningssamverkan inom Ledarskap, Medarbetarskap, Arbetsmiljö och Hälsa
MOA MOderna Arbets- och livsvillkor för kvinnor och män under 90- talet
SALTSA Ett samverkansprogram mellan Arbetslivsinstitutet, LO, TCO och SACO som driver forskning om aktuella svenska och europeiska arbetslivsfrågor
SAMS Systematiskt hälsofrämjande ArbetsMiljöarbete i Social service och skola i Göteborgs stad
SBU Statens berednings för medicinsk utvärdering
SLOSH Swedish Longitudinal Occupational Survey of Health, en studie om arbetslivets förändringar, arbetsmiljö, stress och välbefinnande
Förord
Denna skrift är en uppdatering och omarbetning av ISM-rapporten
”Vägledning för att skapa goda psykosociala arbetsförhållanden i arbeten med klienter och patienter” (ISM-rapport 3, 2006). Ambitionen har varit att tydligare lyfta fram ett hälsofrämjande perspektiv när det gäller aktuell kunskap om sambanden mellan arbete, stress och hälsa samt hur man
skapar goda förutsättningar för ett hållbart arbetsliv, såväl för individer som för arbetsgrupper och organisationer/företag. Trots att vi även denna gång i stor utsträckning tagit vår utgångspunkt i forskning, utvecklingsarbete och erfarenheter inom offentlig vård och omsorg så är det mycket som kan generaliseras till andra sektorer.
Det uppdrag som Institutet för stressmedicin (ISM) har, att skapa och sprida kunskap om hälsofrämjande psykosociala arbetsförhållanden, särskilt inom Västra Götalandsregionen, ger en unik möjlighet att bedriva forsknings- och utvecklingsarbete (FoU) med nära anknytning till praktiskt tillämpning.
En rad sådana projekt pågår inom FoU-programmet Ledarskap – Medarbetarskap – Arbetsmiljö och Hälsa (LMAH) och kommer att refereras i denna vägledning. Erfarenheterna från återkoppling av dessa studier samt föreläsningar och samtal med chefer, fackliga företrädare och andra nyckelpersoner inom hälso- och arbetsmiljöarbetet i Västra
Götalandsregionen har varit en annan viktig utgångspunkt för utformandet av denna skrift. Syftet är att presentera tillgänglig kunskap på ett begripligt sätt och därigenom inspirera till ökade insatser för hälsofrämjande
arbetsplatser.
Även denna gång kommer en kortare, s.k. populärversion att ges ut. Delar ur denna har lyfts in här som sammanfattningar av olika avsnitt, så att man lätt kan hitta rätt om man vill fördjupa sig. Dessa ersätter även en inledande sammanfattning, som annars är brukligt. Ambitionen är att fortlöpande komplettera denna tryckta version av vägledningen med aktuella kunskapssammanställningar på vår hemsida www.stressmedicin.com.
Innehållsförteckning
1 Introduktion...7
2 Hälsa och stress...8
2.1 Hälsa...8
2.2 Stress...9
2.3 Hälsa på arbetsplatsen – tre perspektiv...10
2.4 Hälsofrämjande arbetsplatser ...12
2.5 Risk- och friskfaktorer två sidor av samma mynt?...14
2.6 Hållbar arbetshälsa – om sjukfrånvaro och sjuknärvaro ...15
3 Kunskap om hälsofrämjande arbetsplatser...16
3.1 Nyckelfaktorer för hälsa och ohälsa ...16
3.1.1 Klassiska dimensioner...16
3.1.2 Rekommendationer för goda arbetsförhållanden ...18
3.1.3 Motivationsfaktorer och arbetsförmåga ...20
3.1.4 Sociala faktorer ...21
3.2 Individ ...22
3.2.1 Känsla av sammanhang, KASAM ...22
3.2.2 Meningsfullhet ...23
3.2.3 Begriplighet ...24
3.2.4 Hanterbarhet ...26
3.2.5 Coping - att bemästra stress ...27
3.2.6 Arbete, hemarbete och fritid ...29
3.2.7 Återhämtning och sömn ...30
3.2.8 Fysisk aktivitet och mat ...31
3.2.9 Alkohol och tobak ...33
3.3 Arbetsplats/grupp...34
3.3.1 Krav och belastning...34
3.3.2 Från kontroll och inflytande till delaktighet och empowerment36 3.3.3 Socialt stöd...37
3.3.4 Balans mellan ansträngning och belöning...39
3.3.5 Arbetsmiljö, hälsa och kreativitet ...41
3.3.6 Kommunikation...42
3.3.7 När blir chefers kommunikation en dialog? ...44
3.4 Organisation...46
3.4.1 Mål ...46
3.4.2 Förändring ...47
3.4.3 Vad kännetecknar robusta organisationer?...49
3.5 Chefs- och ledarskap ...50
3.5.1 Chefers arbetsvillkor...52
3.5.2 Ett hälsofrämjande ledarskap ...53
3.5.3 Hållbart ledarskap i vård och omsorg ...54
3.5.4 Chefers egen tidsanvändning och stress ...56
4 Effektiva metoder för att skapa hälsofrämjande arbetsplatser...62
4.1 Övergripande erfarenheter...62
4.1.1 Hälsofrämjande arbetssätt...63
4.1.2 Hälsofrämjande åtgärder med god effekt ...65
4.1.3 Ett ständigt pågående utvecklingsarbete...66
4.1.4 Fungerande rutiner för rehabilitering ...68
4.2 Individ ...69
4.2.1 Meningsfullhet ...69
4.2.2 Begriplighet och hanterbarhet ...70
4.2.3 Bredare livsstilssatsningar...70
4.2.4 Stresshantering och sömnskola ...72
4.2.5 Fysisk aktivitet ...74
4.2.6 Alkohol- och tobaksprevention ...75
4.3 Arbetsplats/grupp...76
4.3.1 Krav...76
4.3.2 Kontroll och inflytande ...76
4.3.3 Socialt stöd och belöning ...78
4.3.4 Att träna sig i dialog och kommunikation ...80
4.3.5 Metoder för implementering...81
4.3.6 Att utveckla ett språk för psykosociala frågor ...82
4.4 Organisation och ledarskap ...83
4.4.1 En hälsofrämjande förändringsprocess ...83
4.4.2 Stöd för ett hållbart ledarskap...85
4.4.3 Ledarnas uppfattningar spelar roll ...87
4.5 Hur vet vi att vi lyckats? ...88
4.5.1 Val av instrument...88
4.5.2 Från kartläggning till verksamhetsutveckling ...89
4.5.3 Att utvärdera hälsofrämjande processer...91
5 Referenser...92
1 Introduktion
Att ha ett arbete är generellt sett en hälsofaktor. Genom arbetet förtjänar vi vårt uppehälle, det ger mening och struktur åt dagen och främjar kreativitet och aktivitet. Arbetet kan exempelvis vara en resurs för individens hälsa genom ökat socialt stöd, att strukturera tiden och meningsfullhet i
arbetsuppgifter [1]. Men alla arbeten och alla arbetsmiljöer är inte bra för hälsan. De stora hälsoproblemen idag är besvär från rörelseorganen och lättare psykisk ohälsa. I denna vägledning har vi fokuserat på den
psykosociala dimensionen. Det finns mycket kunskap om de samband som råder mellan framförallt dålig men också god psykosocial arbetsmiljö och medarbetares hälsa samt om vilka metoder som visat sig framgångsrika på vägen mot hälsofrämjande arbetsplatser.
När denna vägledning gavs ut för första gången 2006 var avsikten att ge en översikt av ”bästa kunskap” inom detta fält. Samtidigt gavs en
populärupplaga ut ”Kunskap och metoder för ett hälsosammare arbetsliv”. I denna nya vägledning för hälsofrämjande arbetsplatser har en revidering gjorts där vi även kompletterat med ny forskning i avsikt att beskriva det aktuella kunskapsläget 2010. En fullständigt heltäckande bild är dock inte möjlig att ge. Forskning pågår ständigt och kommer att behövas även i framtiden för att möta nya utmaningar. Den psykiska ohälsan fortsätter att öka, särskilt bland unga kvinnor. Vi har en starkt segregerad
arbetsmarknad, där kvinnor och män arbetar inom olika sektorer och yrken.
Det hälsofrämjande perspektivet är fortfarande relativt nytt inom området och det finns en alltmer uttalad önskan att undersöka hur en hälsofrämjande arbetsmiljö interagerar med effektivitet och kvalitet.
2 Hälsa och stress
KORT SAGT
Hälsa kan ses som en resurs för att klara de påfrestningar och krav vi ställs inför i vardagen. Överskottet ger oss kraft att ta ett steg mot förverkligandet av våra mål och visioner. Dessa finns både i privatlivet och i arbetet. Ibland upplever vi att ohälsan dominerar, men vi strävar hela tiden efter att förflytta oss i riktning mot en ökad hälsa.
Att vi kan känna oss stressade när vi ställs inför särskilda påfrestningar är helt naturligt. Det är till och med nödvändigt med kroppsliga och psykologiska stressreaktioner för att vi skall kunna reagera och agera på rätt sätt inför hot och utmaningar. Men vi behöver återhämtning.
2.1 Hälsa
Att definiera hälsa är inte enkelt. WHO:s definition av hälsa som ”ett tillstånd av fullständigt, fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande och inte endast frånvaro av sjukdom och handikapp” är både använd och ifrågasatt.
Man kan välja att förklara vad hälsa är utifrån klinisk status (att ha bra eller normala värden på en hälsokontroll till exempel), funktionsförmåga/
handlingsförmåga och/eller välbefinnande [2]. En definition som väl passar in i strävan mot hälsofrämjande arbetsplatser är ”Hälsa är att må bra och att ha tillräckligt med resurser för att klara vardagens krav - och för att kunna förverkliga personliga mål.” [3]. Då blir hälsa en resurs för att hantera dagliga krav, men också ett ”överskott” på energi och livsglädje som ger förutsättningar att både ta sig an sina personliga mål och vara med och utveckla verksamheten på sin arbetsplats. Centrala begrepp utifrån denna definition är välbefinnande och handlingsförmåga.
Antonovskys syn på hälsa beskrivs under olika avsnitt längre fram. Enligt honom är hälsa inget statiskt tillstånd, sjuk eller frisk, utan snarare en fysisk och upplevd kvalitet som gradvis förändras mot ökad eller minskad hälsa.
Det vill säga att se hälsa som en dynamisk process på ett kontinuum [4] där olika omständigheter gör att vi ibland befinner oss närmare ohälso- än hälsopolen (Figur 1). Utifrån denna syn på hälsan är det extra intressant att ta reda på vilka faktorer som kan förklara rörelsen i riktning mot bättre hälsa.
Figur 1.Illustrerar den balansgång som vardagens utmaningar kan innebära och som kan leda till att vår hälsa befinner sig i olika lägen på ett kontinuum enligt Antonovsky [4]. Ibland gör omständigheterna att vi är närmare ohälsopolen, men vår ständiga strävan är att förflytta oss i riktning mot ökad hälsa.
2.2 Stress
Stress kan definieras som ett tillstånd av ökad psykologisk, fysiologisk och beteendemässig beredskap, det vill säga kroppens alarmreaktion.
Sinnesintrycken vid stressexponering bearbetas i hjärnan och hjärnans tolkning och bemästring (coping) av situationen ligger till grund för vilka fysiologiska stressreaktioner som kan bli följden. En stressreaktion är en normal reaktion och betraktas inte som farlig, snarare nödvändig för att kroppen skall kunna agera och reagera adekvat vid hot och utmaningar.
Våra stressfysiologiska system är i första hand anpassade för en kortvarig aktivering. Risken att stressaktivering ger negativa hälsoeffekter uppstår vanligtvis först om exponeringen blir långvarig och där det inte ges
möjligheter till återhämtning. Nedanstående modell ger en översiktlig bild av dessa komplexa samband mellan faktorer såsom stressupplevelse, stressbeteende och fysiologiska stressreaktioner. Akut stressbelastning kan till exempel påverka stressreaktioner direkt utan att individen hinner tolka eller uppleva situationen som stressande. Stressbelastning kan leda till ett förändrat beteende, men beteendet i sig kan också öka stressbelastningen och påverka stressreaktioner.
Figur 2. Teoretisk modell som översiktligt beskriver samband mellan stressbelastning och hälsoeffekter.
2.3 Hälsa på arbetsplatsen – tre perspektiv
I Sverige finns en lång tradition att arbeta förebyggande med arbetsmiljön för att undvika ohälsa, där fokus har varit på att förebygga olycksfall och arbetssjukdomar utifrån identifierade riskfaktorer för dessa. I det dagliga arbetsmiljöarbetet dominerar ofta det efterhjälpande/rehabiliterande arbetet.
I denna vägledning finns flera exempel på hur man kombinerat ett strukturerat rehabiliteringsarbete med ett förebyggande arbete i
livsstilsfrågor och arbetsförhållanden [5, 6], men de förebyggande och hälsofrämjande perspektiven (Figur 3) dominerar.
Förebyggande Hälsofrämjande
Skador
Sjukdomar Besvär
⇐ Ohälsa - Hälsa ⇒
Välbefinnande Livskvalitet
Självbestämmande Uthållighet
Funktionshinder Prestation
Känsla av sammanhang
Diagnos/sjukskrivning Riskzon Målzon
Efterhjälpande/
rehabiliterande
Figur 3. Visar de tre perspektiven inom hälso- och arbetsmiljöarbetet;
efterhjälpande/rehabiliterande, förebyggande och hälsofrämjande. Dessa har olika fokus men kompletterar och kan ibland även överlappa varandra. Ahlborg och Thynell [7]
Dessa båda perspektiv kompletterar varandra men har olika teoretiska utgångspunkter, metoder och utfallsmått. Det förebyggande arbetet ser till riskfaktorer och strategier för att minska risken att utveckla sjukdom och annan ohälsa. Det hälsofrämjande perspektivet utgår från det som främjar hälsa och beskrivs närmare i nästa avsnitt. Hälsa på arbetsplatsen är en komplex interaktion mellan de hälsoresurser medarbetarna har och de konsekvenser som arbetets förutsättningar ger [8].
Det finns två grundläggande synsätt på hälsofrämjande åtgärder på
arbetsplatsen där det ena betonar individens ansvar för hur man sköter sin hälsa och livsstil, medan det andra präglas av ett synsätt på hälsa som en produkt av många faktorer, varav flera är utanför individens egen kontroll.
Om man definierar hälsofrämjande insatser på arbetsplatsen som ”alla insatser på arbetsplatsen som främjar hälsa” [9] så ingår båda dessa synsätt/strategier liksom det förebyggande och det hälsofrämjande perspektiven. Det mest framgångsrika har visat sig vara att fokusera på breda strategier för att stärka hälsan kombinerat med riktade interventioner mot specifika riskgrupper [8].
2.4 Hälsofrämjande arbetsplatser
I tidigare avsnitt beskrevs att det hälsofrämjande och det förebyggande perspektiven kompletterar varandra men har olika teoretiska
utgångspunkter, metoder och utfallsmått [10], vilket kan beskrivas enligt följande:
Värdemässig utgångspunkt KORT SAGT
Att arbeta brett för att främja hälsan på en arbetsplats och kombinera detta med insatser riktade mot särskilt riskutsatta grupper, har visat sig framgångsrikt om man vill uppnå hälsofrämjande arbetsplatser. Bäst effekt blir det om man riktar in arbetet på flera nivåer samtidigt;
organisation, grupp och individ. Vi behöver även arbeta såväl förebyggande, utifrån vilka risker som finns på arbetsplatsen, som hälsofrämjande, då vi istället stärker arbetsplatsens friskfaktorer.
Att söka efter hälsans ursprung, det man brukar kalla salutogenes, är en viktig utgångspunkt i det hälsofrämjande arbetet. De hälsoinsatser som görs bör sträva efter att möjliggöra för medarbetarna att öka kontrollen över sin hälsa. Delaktighet är viktigt, redan i planeringen av det hälsofrämjande arbetet. Ett processinriktat förändringsarbete kan till exempel innebära att man i större utsträckning låter människors tankar och attityder styra hastigheten.
Det behövs effektmått som mäter hälsa och inte bara ohälsa, för att kunna följa upp ett hälsofrämjande arbete. Ett exempel på detta kan vara att fokusera på kombinationen låg korttidssjukfrånvaro och låg sjuknärvaro, det vill säga att man bara har ett fåtal sjukdagar och ändå inte går till arbetet när man av hälsoskäl bör stanna hemma. Måttet balanserad närvaro bygger på detta och kan följas över tid.
• Salutogenes, det vill säga att söka hälsans ursprung.
• Ett holistiskt angreppssätt, där olika delar interagerar i en ständigt pågående process. Det innebär i sin tur att det hälsofrämjande arbetet bör utvecklas i ett större sammanhang och ses i ett längre tidsperspektiv.
• Att möjliggöra för människor att öka kontrollen över sin hälsa och stärka den var ett nyckelbegrepp redan i Ottawa Charter [11]. Detta kräver såväl individuella som strukturella insatser.
Principer för genomförande
• Delaktighet är viktigt redan i planeringen av det hälsofrämjande arbetet.
• Arenainriktat arbete som gör det viktigt att definiera i vilket
sammanhang den hälsofrämjande insatsen görs. Även om arbetsplatsen är den arena där processen startar och skall återkopplas till, kan det behöva tydliggöras eventuella insatser på individ och organisationsnivå som görs parallellt.
• Ett processinriktat förändringsarbete innebär bland annat att man tar tillvara de erfarenheter som finns sedan tidigare och väger in en historisk aspekt i nuläget. Men det ger även konsekvenser för
tidsplanen, om man i större utsträckning låter människors tankar och attityder styra hastigheten [3, 12].
Resultat
• Empowerment kan definieras som att ”möjliggöra för människor att ta mer kontroll över sitt liv”[13].
• KASAM1 beskrivs närmare i avsnitt 4.2.1.
• Förbättrad hälsa kräver andra effektmått (se avsnitt 3.6 samt 5.5) I följande beskrivning av WHO:s hälsopromotiva förändringsprinciper ges ytterligare vägledning i vad som kännetecknar ett sådant arbete [12]:
• Välj en salutogen inriktning, där arbetsplatsens framgångsfaktorer utforskas, utvecklas och tas tillvara.
• Avgränsa eller dela upp arbetet så att arbetsplatsen blir en egen arena.
Det är där förbättringsarbetet och dialogen måste starta.
• Gör människor delaktiga tidigt. Utforma planen tillsammans.
• Tänk utveckling som en pedagogisk process som behöver tid för att lyckas. Låt människors tankar och attityder påverka takten.
2.5 Risk- och friskfaktorer två sidor av samma mynt?
Det förefaller som om det är delvis andra faktorer som predicerar hälsa/låg sjukfrånvaro jämfört med vilka som påverkar risken för
ohälsa/långtidssjukskrivning [14]. Exempel på faktorer som hade samband med excellent arbetsförmåga (ingen sjukfrånvaro) var rolltydlighet i arbetet, positiv återkoppling från chefen och låga psykologiska krav i arbetet samt fritidsmotion och för bibehållen arbetsförmåga
(1-14 dagars sjukfrånvaro/år) att känna sig återhämtad inför arbetsdagen och full av energi.
När det gällde krav och återhämtning visade de med nedsatt arbetsförmåga (sjukfrånvaro >28 dagar/år) till viss del en spegelbild av dessa resultat, men därtill kom riskfaktorer som utfrysning och fetma. Att vara i sitt önskade yrke och på sin önskade arbetsplats samt att få stöd från chefen vid problem var några viktiga friskfaktorer när man använde begreppet långtidsfriska [15]. Med detta avsågs högst ett tillfälle av sjuknärvaro och högst ett tillfälle av sjukfrånvaro per år och då under som mest fem dagar.
Att risk- och friskfaktorer kan ha olika profiler framkom även i en
prospektiv registerstudie där stabil närvaro ( max 7 dagars sjukfrånvaro per år) användes som mått på arbetsrelaterad hälsa. Måltydlighet och positiv feedback var exempel på unika friskfaktorer [16].
KART-studien2 beskriver samband mellan psykosociala förhållanden i arbetslivet och stressrelaterad ohälsa. Där syntes vissa skillnader i risk- och friskfaktorer om man med detta menar att över en tvåårsperiod utveckla respektive bli fri från det som i studien kallas Allvarligare stressrelaterat tillstånd, AST (självskattad utbrändhet, utmattningssyndrom, ångest och/eller depression) [17]. Motsatserna till riskfaktorerna höga krav, låg kontroll, låg belöning, fysisk inaktivitet och att ha upplevt en förändring som en försämring uppträdde som friskfaktorer för att två år senare bli fri från AST. Ytterligare en friskfaktor var att ha ett gott socialt stöd.
2KART = KARTläggning av arbetsmiljö, stress och hälsa bland anställda vid Västra
2.6 Hållbar arbetshälsa – om sjukfrånvaro och sjuknärvaro
De studier som lyfts fram i tidigare avsnitt är alla exempel på hur man redovisat samband mellan psykosocial arbetsmiljö och hållbar arbetshälsa, men använt olika mått för detta. Det kan vara vanskligt att rekommendera noll sjukdagar som mått, då det visat sig att hälsan påverkas om man arbetar trots symtom (s.k. sjuknärvaro). Att sjuknärvaro ökar risk för framtida dålig hälsa och sjukskrivning visades i två studier av anställda inom såväl offentlig som privat verksamhet [18, 19].
I en annan svensk studie slår man fast att sjukfrånvaro är ett otillräckligt mått för vissa grupper, de med låg inkomst och de som är svåra att ersätta.
Deras situation gör att de drivs till sjuknärvaro istället för sjukfrånvaro.
Forskarnas slutsats är att även sjuknärvaron bör tas med när företag satsar på åtgärder för att förbättra de anställdas hälsa [20]. Begreppet balanserad närvaro [21] kombinerar låg sjuknärvaro (högst ett tillfälle per år) med låg sjukfrånvaro (högst 7 dagar). De som oftast var på jobbet, men hemma vid sjukdom, blev i större utsträckning fria från sitt självskattade AST
(allvarligare stressrelaterat tillstånd) två år senare enligt KART-studien [17].
I forskningsprojektet Hälsa och framtid [22] används begreppet friska företag mätt utifrån hur hög deras långtidssjukfrånvaro (över 90 dagar) var.
Man jämförde där antal nya fall av långtidssjukskrivning under ett år, delade in dessa i fyra delar (kvartiler) och jämförde företag med låg
långtidssjukfrånvaro (kvartil 1) (så kallade friska företag) med företag med genomsnittlig långtidssjukfrånvaro (kvartil 2+3). Trots att man valde bort företag med hög andel långtidssjukfrånvaro var andelen nya fall av
sjukskrivning tre gånger lägre i de friska företagen än de med genomsnittlig sjukfrånvaro.
3 Kunskap om hälsofrämjande arbetsplatser
Vad är det som gör en arbetsplats hälsofrämjande? I detta avsnitt
presenteras aktuell forskning om de viktigaste bestämningsfaktorerna för en arbetsplats som främjar hälsa. En viktig erfarenhet är att insatser för att förbättra dessa faktorer bör ske på alla tre systemnivåer; individ,
grupp/arbetsplats och organisation. Efter ett inledande avsnitt om de
viktigaste bestämningsfaktorerna för en hälsofrämjande arbetsplats beskrivs dessa, i den mån det är görligt, utifrån de tre systemnivåerna.
KORT SAGT
En god psykosocial arbetsmiljö kännetecknas bland annat av följande:
Arbetets krav och individens resurser stämmer överens
Chefen hjälper till att prioritera, men arbetar även strategiskt och långsiktigt
Rolltydlighet i arbetet och att målen är tydliga och kända
Att ansvar och befogenheter följs åt
Inflytande över arbetet och dess planering
En fungerande kommunikation
En god gemenskap och socialt stöd
Att jobbet känns meningsfullt
Att det finns en rimlig förutsägbarhet
Positiv återkoppling - belöning
3.1 Nyckelfaktorer för hälsa och ohälsa
Det råder en stor enighet kring vilka faktorer som har störst inverkan på om en arbetsplats/grupp skall vara hälsofrämjande eller inte. Nedan följer ett antal sådana sammanfattningar. Därefter beskrivs de olika
bestämningsfaktorerna var för sig.
3.1.1 Klassiska dimensioner
”The Copenhagen stress model: The six golden nuggets” sammanfattar de mest centrala dimensioner av betydelse för stress och psykosociala
förhållanden i arbetslivet [23] .
• Krav
• Inflytande i arbetet
• Socialt stöd
• Mening i arbetet
• Förutsägbarhet
• Belöning
Flera dimensioner i denna modell formulerades för snart trettio år sedan och dagens arbetsliv ser väsentligt annorlunda ut. För att söka efter fler organisatoriska faktorer som kan generera ohälsa har man i en studie [24]
kritiskt analyserat modellerna krav-kontroll och ansträngning-belöning och därefter skapat en modell där dessa båda kompletterats med nya
dimensioner. Man skiljer då på arbetsplatsfaktorer och arbetsfaktorer.
I arbetsplatsfaktorer ingår följande dimensioner; mål, struktur, ledning, frihet, demokrati och rättvisa, konflikt och konflikthantering samt humanitet och socialt stöd.
Arbetsfaktorer beskriver den anställdes relationer till sitt arbete och innefattar dimensionerna stimulans, påverkansmöjligheter i arbetet, krav och resurser.
Arbetsmiljö som inverkar positivt på hälsan kännetecknades enligt en studie av hotellverksamhet i fyra europeiska länder [25] av
• en god gemenskap och socialt stöd på arbetsplatsen
• en hög grad av rolltydlighet
• förutsägbarhet
• att jobbet känns meningsfullt
Arbetsmiljö som inverkar negativt på hälsan kännetecknades av höga kvantitativa krav, rollkonflikter, otrygghet på arbetsplatsen samt av ett auktoritärt, fientligt, orättvist och självcentrerat ledarskap.
I en kunskapssammanställning för psykisk arbetsskada sammanfattade man följande faktorer i arbete och arbetsorganisation som anses kunna orsaka ohälsosam psykisk belastning [26].
• Stor arbetsmängd – högt arbetstempo – tidspress
• Ensidigt, upprepat och monotont arbete
• Bristande kontroll över det egna arbetet
• Oklara förväntningar på arbetsinsats – oklara roller
• Bristande erkänsla
• Upplevelse av orättvisor
• Ständiga förändringar – otrygghet i anställningen
• Risker för hot och våld
• Skiftarbete – oregelbundna arbetstider
• Konflikter – kränkningar – trakasserier
• Svåra/komplexa uppgifter
• Sociala konflikter
• Ensamarbete
En av friskfaktorerna som tidigare beskrivits var att vara i sitt önskade yrke och på sin önskade arbetsplats [15]. En relativt stor grupp har enligt en annan studie [27] valt fel yrke, vilket får negativa konsekvenser både för individen och för organisationens utveckling och hållbarhet. Personer som upplevde sig vara på fel plats hade fler symtom på ohälsa och rapporterade också sämre lärande och utvecklingsmöjligheter i arbetet, mindre inflytande samt lägre stöd från överordnade. Individer som ser en negativ inverkan på hälsan från arbetet ger troligen mindre tillbaka i organisationen på olika sätt, och vill inte vara kvar om de kan välja. Här finns en oanvänd potential för företagen, är forskarnas slutsats.
3.1.2 Rekommendationer för goda arbetsförhållanden Utifrån HAKuL projektet3 lämnades ett antal rekommendationer för att bibehålla arbetsmotivation och hälsa på arbetsplatsen [6].
• Arbetets krav och individens kompetens överensstämmer.
• Arbetsgruppen och individen har inflytande och ansvar över arbetet och dess planering.
• Enbart väl motiverade omorganisationer äger rum och konsekvensanalys av vidtagna åtgärder görs.
• Det finns möjlighet att diskutera och gemensamt genomföra förändringar.
• Det sociala klimatet är positivt och tendenser till mobbning och utfrysning bör tidigt uppmärksammas och åtgärdas.
• Målformuleringen för arbetet är tydlig och känd för alla.
• Ledarskapet blir möjligt att utöva på ett bra sätt.
• Varje arbetstagare och chef får uppmärksamhet och feedback för sin arbetsinsats.
• Rehabiliteringsarbetet fungerar snabbt, professionellt och efter givna strukturer.
• Möjlighet till en väl anpassad friskvård finns och uppmuntras.
• Stödfunktioner som företagshälsovård och friskvård är välbemannade och kompetenta.
MOA-projektet4 visade att samspelet mellan individen och det
organisatoriska sammanhanget har stor betydelse. I en uppföljande studie [28] av medarbetare på nio arbetsplatser som efter sex års tid arbetade kvar i samma organisation försökte man identifiera processer som skapar bra eller dåliga arbetsförhållanden.
De faktorer som bidrar till att skapa bra arbetsförhållanden kan sammanfattas enligt följande:
• En tydlig ansvarsfördelning och en formell beslutsstruktur.
• Ekonomin är viktig men att hålla budget är inte det enda målet för verksamheten, även verksamhetens kvalitet beaktas.
• Resultatmätning används för att åstadkomma balans mellan mål och medel.
• Chefen deltar i diskussioner med de anställda och med stöd vid problemlösning.
• En individanpassad arbetsfördelning.
• Offentlig och långsiktig strategi för problemlösning.
• Kollektivt ansvar för helheten, vilket innebär att man hjälps åt vid arbetstoppar.
Kännetecknande för arbetsplatser med bra förhållanden är även att organisationen ses som ett öppet system där ledningen för en dialog med andra organisationer/kunder, kommunicerar med en aktiv strategi uppåt i organisationen och för en ständig dialog med de anställda om mål och prioriteringar. Därmed stärktes även de anställda i mötet med andra aktörer.
3.1.3 Motivationsfaktorer och arbetsförmåga
Samspelet mellan individen och arbetets förutsättningar är centrala för arbetsförmågan. Sjukflexibilitetsmodellen är en modell som försöker beskriva detta [29]. Motivationsfaktorerna delas in i frånvaro/närvarokrav respektive frånvaro-/närvaroincitament. Frånvarokrav beskriver negativa konsekvenser av att gå till jobbet. Att uppleva att man är ovälkommen på jobbet kan vara ett frånvarokrav. Ett närvarokrav däremot beskriver negativa konsekvenser av att utebli, såsom rädsla för att förlora jobbet, att arbetet hopar sig eller att arbetskamraterna får slita hårdare.
Hälsa Arbets-/prestations-
förmåga
Sjukfrånvara Sjuknärvara Återgå till arbete Slås ut från arbetsmarknaden Kunskaper,
färdigheter Arbetsåtagande Anpassnings-
möjligheter
Närvarokrav Frånvarokrav
Motivation (bör/få göra)
Motivation (vill göra)
Närvaro- incitament
Frånvaro- incitament
Arbetsmiljö
Arbetsprestation Kapacitet
Figur 4. Beskriver hur frånvaro/närvarokrav respektive frånvaro-
/närvaroincitament kan påverka såväl sjukfrånvaro/närvaro som arbetsprestation.
Ahlborg utifrån sjukflexibilitetsmodellen, Johansson [29].
Ett närvaroincitament beskriver snarare förhållanden som gör att människor vill gå till jobbet, t.ex. utvecklande och stimulerande arbetsuppgifter och socialt stöd från arbetskamrater. På motsvarande sätt är frånvaroincitament förhållanden, utöver de besvär man drabbats av, som gör att människor vill utebli från jobbet. Det kan t.ex. handla om meningsfulla fritidsaktiviteter och omsorg om familjemedlemmar. Modellen beaktar därmed även beslutsaspekter i och utanför arbetsplatsen som påverkar sjukskrivning, sjuknärvaro och frisknärvaro. Även om modellen är utvecklad för att beskriva förhållanden av betydelse för sjukfrånvaro, sjuknärvaro och återgång till arbetet, så skulle den även kunna gälla för individers prestationsförmåga och dess relation till arbetsmiljön.
3.1.4 Sociala faktorer
Låginkomstgrupper har högre förekomst av arbetsohälsa, arbetsskador, sjukskrivning och sjuk- och aktivitetsersättning än grupper med högre inkomst. I olika studier har man visat att en hög poäng i ett frågeformulär utifrån Känsla av sammanhang/KASAM har samband med god hälsa. Man har även konstaterat att lägre socialgrupper i genomsnitt har lägre KASAM- poäng än högre socialgrupper [30]. Våra levnadsvanor har förbättrats mellan 2004-2009, där det största framsteget är att den dagliga rökningen minskar [31], men de sociala skillnaderna i levnadsvanor består.
Exempelvis röker fyra gånger fler kvinnor med kort utbildning jämfört med kvinnor med lång utbildning. Personer med lång utbildning och god
ekonomisk marginal har ofta bättre matvanor och är mer fysiskt aktiva än personer med låg inkomst och kort utbildning. Personer med
funktionsnedsättning visar också en klar överrepresentation av ohälsosamma levnadsvanor.
I forskningsprojektet Hälsa och framtid studerar man vad som utmärker privata företag som har friska medarbetare. Långtids- och korttidsfrånvaron går hand i hand och skillnaderna är anmärkningsvärt stora mellan län och branscher men också inom branscher. De friskaste företagen, det vill säga med minst antal långtidssjukskrivna, finns i alla branscher [32], även de med generellt hög sjukfrånvaro som städföretag. Kvinnor som arbetar i mansdominerade företag har lägre sjukfrånvaro än kvinnor som arbetar i företag med jämn könsfördelning. Detta motsäger tidigare studier som visat att sjukligheten är lägst i företag med jämn könsfördelning.
Man upptäckte stora skillnader i både hälsa och arbetsmiljöfaktorer mellan unga män och kvinnor inom vissa akademiska yrken [33], trots att det handlade om väldigt homogena grupper. De unga kvinnorna skattade en sämre hälsa och upplevde i större utsträckning höga krav, mer stress och mindre energi. Man visade bland annat på de synergieffekter som uppstod i mötet mellan ambitiösa, högutbildade kvinnor och en arbetsmiljö där de översköljs av krav och möjligheter och som ledde till överbelastning och stress. I KART-studien5 var det betydligt vanligare med allvarligare stressrelaterat tillstånd (AST) bland unga kvinnorna (18-34 år). De upplevde även en mer påfrestande situation såväl i arbetet som privat.
3.2 Individ
3.2.1 Känsla av sammanhang, KASAM
Som teoretisk utgångspunkt för en hälsofrämjande ansats står Antonovskys salutogena6 modell som bygger på forskning om hälsans
bestämningsfaktorer [4]. Den samling hälsofaktorer som kunde förklara hur människor klarar av att fungera i livet även under stundtals svåra omständigheter kallade han generella motståndsresurser (GMR). Dessa faktorer kan vara biologiska, materiella och psykosociala och leder fram till livserfarenheter som stärker känslan av sammanhang (KASAM). Denna känsla formas tidigt i livet, men ett bra arbete kan också bidra genom att stärka individens känsla av sammanhang. I arbetsgemenskapen har vi en plats eller en roll i samspel med arbetskamrater. Eftersom sammanhanget till stor del handlar om relationer och samspel mellan människor bli begreppet samhörighet viktigt [12]. Antonovsky identifierade tre förklaringsområden och benämnde dessa; meningsfullhet (det känslomässiga), begriplighet (det kognitiva) och hanterbarhet (det praktiska).
KORT SAGT
Meningsfullhet
Samhörighet
Ett viktigt uppdrag
Värderingar – den goda idén
Tydliga mål
Belöning för ansträngning
Positiva upplevelser
Begriplighet
Förstå uppdraget
Ha kunskap för sin uppgift
Veta om man lyckats
Känna till historien
Överblicka helheten
Återkoppling
Kommunicera begripligt
Hanterbarhet
Yrkesskicklighet
Ork
Inflytande
Verktyg
Socialt stöd
En fungerande organisation
Nedanstående figur ger en översiktlig bild av vad som menas med varje område och i kommande avsnitt beskrivs hur man kan stärka känslan av sammanhang i arbetet.
Figur 6. KASAM, Känsla av sammanhang på arbetet. Fritt utifrån Antonovsky [4].
Meningsfullhet
Vi vet vart vi är på väg och vill engagera oss i arbetet
Begriplighet
Hanterbarhet
Vi förstår vilka krav som ställs på oss och hur de skall
bemötas
Vi har tillräckligt med resurser och kan använda dessa på ett effektivt sätt
KASAM
3.2.2 Meningsfullhet
Meningsfullheten är enligt Antonovsky den känsla som avgör i vilken utsträckning man upplever att det är värt att investera energi och
engagemang i något, det kan vara i livet i stort eller i de utmaningar man ställs inför. När vi är på arbetet befinner vi oss ofta i ett sammanhang som känns självklart, där vi har betydelse och som betyder något för oss. Detta är grundläggande för känslan av meningsfullhet. Vi kan även behöva uppleva att vi har ett viktigt uppdrag. Därför behöver man regelbundet ställa sig frågan ”varför finns vi här” [12]. Att tydliggöra nyttan av
arbetsinsatserna är ett sätt att stärka detta. Det behövs tydliga mål att arbeta mot och en belöning för den strävan vi lägger ner. Vilken värdegrund man utgår ifrån – ”den goda idén” har också betydelse för meningsfullheten.
Samhörigheten skapas i meningsfulla relationer som kännetecknas av
kamratskap, bra samarbete, öppenhet och förtroende. Att känna arbetsglädje är en annan viktig faktor.
När en arbetsuppgift blir meningsfull så ger det en känsla av arbetsglädje, en positiv känsla av välvilja, intresse och energi. Det blir mer meningsfullt att gå till jobbet om det är ett positivt arbetsklimat som bygger på respekt, uppskattning, omtanke och förtroende. Positiva upplevelser som förstärker känslan av mening kan ta sig uttryck i vackra miljöer, kultur och natur.
Människor som är bra på det de gör upplever glädje i själva arbetet.
Arbetsprocessen skapar en behaglig koncentration av uppmärksamhet och energi och ger upphov till ett slags flöde där man kan använda sin förmåga och sina erfarenheter på ett kreativt sätt [35]. Om människor på en
arbetsplats är stolta över sitt arbete, då är det en friskfaktor. Den som är motiverad har energi och kraft att uträtta något. Där arbetet organiseras och leds så att det bidrar till att vi upplever att vi respekteras som personer och att det vi producerar betyder något gott både för vår personliga utveckling och för det sociala välbefinnandet där frigörs positiv energi [36].
Å andra sidan kan ett starkt engagemang ibland innebära att individen går över gränsen för vad hon kan prestera långsiktigt och riskerar att drabbas av utmattning och utbrändhet. En alltför stor arbetsbelastning gör att
människor inte kan utföra arbetet ordentligt och arbetsglädjen kan förloras.
Om arbetsuppgiften känns meningslös och om det är svårt att förstå vilken nytta eller glädje andra människor har av det man gör, ger det upphov till trötthet, leda och andra symtom [37]. Många medarbetare inom den offentliga sektorn befinner sig i ett korstryck utifrån olika förväntningar:
egna, från lagstiftningen och etiska regler, från chefer, kollegor,
samverkansparter och från de hjälpsökande själva [38]. Prioriteringar måste göras och lojaliteten mot de hjälpsökande sätts på prov. Så kallad moralisk stress uppstår när man tvingas arbeta i konflikt med sin egen etiska
övertygelse.
I en studie sökte man svaret på frågan vad som påverkar äldre medarbetare inom hälso- och sjukvården till att vilja och kunna arbeta till 65 år eller äldre [39] . De motivationsfaktorer som skilde mest var ekonomi, hur viktigt arbetet var i individernas liv, om de kände sig uppskattade i
organisationen samt om de fick möjlighet att använda sin yrkesskicklighet.
Slutsatsen är att en god och tillfredsställande arbetsmiljö är en förutsättning för att medarbetare skall kunna arbeta till 65 år eller längre, men för att vilja arbeta längre krävs att de är tillfreds med de faktorer som ger dem
motivation till att arbeta.
3.2.3 Begriplighet
Begriplighet handlar i mångt och mycket om att skapa den förståelse som behövs för att människor skall känna sig trygga, så att man förstår vilka krav som ställs och hur de skall bemötas, att ha ”koll på läget” kort sagt.
Ofta befinner vi oss i komplexa sammanhang där vi måste se vad som finns och hur det hänger ihop för att kunna orientera oss och veta hur vi skall agera. Varje medarbetare bär med sig sin historia från arbetslivet, men även en organisation kan ta med sig sin historia och visa att det finns en ”röd tråd” i dess utveckling och planer [12].
Man kan även behöva få en förståelse för de samband som finns mellan de delar av organisationens system som man själv ingår i för att kunna
överblicka helheten. Förståelse för uppdraget är viktigt för att man som medarbetare skall kunna avgöra vad som är viktigast att ägna sig åt. Ett lärande arbetssätt ger medarbetarna möjlighet att skaffa sig kunskaper som står i relation till den uppgift de ställs inför. Det kan handla om vår egen värdering, att vi har kunskap om vad som är bra resultat eller en bra kvalitet i det vi gör, så att vi vet när vi har gjort ett bra jobb. Återkoppling kan vi få av arbetskamrater, chef och patienter/klienter. En klok
informationshantering och ett bra kommunikationsklimat är centrala delar för att stärka arbetsplatsens begriplighet.
Återkoppling kan göra yrkesroll och arbetsinsats klarare och har därmed en viktig funktion för både arbetstillfredsställelse och engagemang [40].
Återkoppling i form av erkänsla och uppskattning för utfört arbete visade starkast samband med balanserad närvaro. En av de viktigaste belöningarna i ett arbete är att kunna se ett resultat. I vissa yrken är det relativt lätt att själv kunna bedöma sin arbetsinsats, medan det är svårare i andra. Det är lättare att både ge och ta emot feedback om det finns tydliga och för alla kända kriterier för arbetsuppgifternas mål, genomförande och kvalitet [38].
Kännetecknande för företag med låg långtidssjukfrånvaro [22] är bland annat att man arbetar aktivt och långsiktigt med rekrytering och
marknadsför företaget som en attraktiv arbetsgivare. Utöver yrkesmässig kompetens tas också stor hänsyn till det sammanhang den som rekryteras skall arbeta i. Större ansträngningar görs för att de anställda ska passa in i arbetsgruppen samt acceptera och bära den rådande företagskulturen. Man har tydliga karriärvägar. Cheferna är i större utsträckning internrekryterade.
En viktig merit är att ”kunna företaget” och dela ledningens och ägarnas värderingar. Det ses som en viktig signal att man har chans att gå vidare i ett företag och återspeglades även i hur man strategiskt arbetar med utveckling av ledare. Friska företag är bättre på att se till att företagets värderingar är välkända för alla. Verksamheten planeras långsiktigt, baserat på tidigare erfarenheter och företagets historia.
Den strategiska ledningens uppgift är att tydligt och begripligt informera sin organisation och sin omvärld om vad som är dess identitet i
bemärkelsen uppdrag, vision och värdegrund [36]. Detta förutsätter en ständigt pågående dialog och reflektion i ledningsarbetet. Lärandet och utveckling av kunskap har en nyckelroll för hälsofrämjande arbetsplatser.
Både vanlig kompetenshöjande personalutbildning och tid för reflektion och spontant lärande vid dagliga diskussioner är av betydelse.
3.2.4 Hanterbarhet
I begreppet hanterbarhet ryms både krav, kontroll och socialt stöd. Det kan ses som en kombination av resurser och förmågor som finns hos individen själv och i hennes omgivning [12]. Den yrkesskicklighet vi bär med oss utifrån erfarenheter och träning i nuvarande och tidigare arbeten spelar roll, men det handlar även om att vi får möjlighet att tillämpa denna. Tillgången till verktyg för att lättare kunna hantera sina arbetsuppgifter är också
viktigt. Verktyg kan vara allt från dess konkreta betydelse till de mer osynliga, som metoder och tillvägagångssätt.
Hanterbarhet handlar också om att orka med såväl fysiskt som psykiskt.
Belastning måste varvas med återhämtning. Inflytande och socialt stöd ökar hanterbarheten liksom en fungerande organisation med ordning och
tydlighet exempelvis kring roller och ansvarsområden. Hanterbarhet på arbetsplatsen handlar bland annat om färdigheter i form av formellt
yrkeskunnande och en utvecklad yrkeskompetens [37]. Personliga resurser som kommunikativ förmåga, fysisk ork och motorik har också betydelse för hanterbarheten. Inflytande över sina villkor i arbetet, möjligheten att styra arbetstakten och ta egna initiativ bidrar till egenkontroll och hanterbarhet liksom hjälpsamma arbetskamrater och en fungerande organisation.
Att det finns ett arbetsklimat som understödjer en aktiv problemlösning hos den anställde, lyftes fram som en viktig lärdom i en studie bland anställda inom så kallad human service yrken i offentlig sektor [41]. Man jämförde de som var nöjda med dem som var missnöjda med sin arbetssituation. De nöjda använde sig oftare av en handlingsinriktad och hjälpsökande
problemlösningsstrategi för att komma tillrätta med svårigheter medan de missnöjda väntar och ser och hoppas att det skall lösa sig. Därför betonas vikten av ett ledarskap där anställda ges tillfälle att ventilera svårigheter, få del av problemlösningar samt ges förutsättningar att fatta egna beslut.
I friska företag [22] fanns en allmänt positiv inställning till problemlösning.
Det var mer tillåtet för de anställda att komma med kritik mot cheferna och peka på missförhållanden inom företaget. Detta gjorde att problem och missförhållanden kom upp till ytan och relativt snabbt kunde lösas.
Tidigare studier har pekat på betydelsen av att ledningen har god kännedom om eventuella stressfaktorer inom organisationen för att ha möjlighet att åtgärda dessa.
3.2.5 Coping - att bemästra stress
Eftersom långvarig stressexponering oftast är ett oönskat tillstånd försöker människan hanterasituationen på ett sätt som både är effektivt och hållbart ur hälsosynpunkt. Vad som är bra och dålig coping beror på situation och individ. Först och främst är graden av egenkontroll central för om
stressexponeringen innebär hälsokonsekvenser alls och graden av dessa. En annan återkommande dimension är betydelsen av att skapa mening till utmaningarna, vilket kan ge motverkande positiva upplevelser. En tredje aspekt är betydelsen av proaktiv, buffrande coping vilket innebär att bygga upp sina resurser och hantera utmaningar i förväg så de inte blir så stora [42].
KORT SAGT
Coping handlar om hur vi som individer hanterar olika situationer och händelser. När en händelse inträffar värderar vi situationen utifrån vår personlighet och tidigare erfarenheter och kommer fram till om det är något att fästa vikt vid eller inte. Vår strävan är att skapa kontroll över den uppkomna situationen.
Om vi upplever det som en stressfylld situation kan vi beroende på inställning till det som sker värdera det som ett hot eller en utmaning och utifrån det välja strategi för att hantera det hela. Antingen
fokuserar vi på det som är problemet och försöker göra något åt detta, eller också använder vi en mer känslofokuserad strategi och försöker påverka de konsekvenser som stressupplevelsen leder till. Ofta blandar vi strategier.
Om vi hittar en positiv lösning på det som hotar/utmanar oss ger det en bra grund för hur vi tolkar och tacklar liknande situationer i framtiden.
Om vi inte hittar någon lösning eller det hela istället utvecklas till det sämre så dröjer sig en känsla av oro kvar. Om man kan omtolka sitt sätt att se på det som skett och så småningom kan se en mening, så kan det ändå göra att vi går stärkta ur den påfrestning som varit.
Det verkar visserligen som om vi tillmäter dåliga erfarenheter och upplevelser större betydelse än goda, men betydelsen av de goda erfarenheterna verkar bestå och uppväga även i svåra situationer.
Händelse Situation
Stressfull Hotfull Utmaning
Irrelevant Ingen fara
Coping
Problemfokuserad Känslofokuserad
Oro
Meningsskapande coping
• Positiv omtolkning
• Revidering av mål
• Andlighet, tro
• Se det positiva Positiv lösning
Negativ/Ingen lösning Tolkning
Hållbar copingprocess
Figur 5. Illustrerar copingprocessen som utlöses av en händelse/situation och som, beroende på hur vi tolkar och sedan hanterar denna, i sin tur kan påverka vår tolkning av liknande framtida händelser. Fritt utifrån Folkman och Dellve [43].
För att minska stress kan man antingen ta bort stressexponeringen eller försöka stärka resurserna för att hantera stress [44]. Idag finns ett ökat intresse för att stärka positiva hälsoresurser och balanserande förhållanden.
Detta kan ha betydelse då flera forskare menar att mental hälsa är
funktionen av kvoten mellan positiva och negativa erfarenheter. Visserligen har de dåliga erfarenheterna och upplevelserna större betydelse än de goda, men betydelsen av de goda erfarenheterna verkar bestå och uppväga även i svåra situationer. Det finns ett antal sätt att beskriva copingstrategier, men en vanlig kategorisering är i probleminriktade och känsloinriktade strategier [45]. De probleminriktade strategierna inriktas mot de yttre problemen som förorsakar stress.
Probleminriktade strategier är bäst lämpade för att hantera stress som exempelvis beror på allt för tung arbetsbörda. Med känslomässiga
strategier menas att individen riktar in bemästrandet mot de känslomässiga konsekvenserna som stressen leder till. Denna strategi inriktas mot
personen själv, för att bli mer motståndskraftig och klara kraven.
Vilken strategi som väljs beror på vilka bemästringsstrategier det finns stöd för i omgivningen, på personlighetsfaktorer, vilka strategier individen brukar använda och vilken typ av stressexponering som individen utsätts för. Ofta blandar vi olika strategier.
På senare tid har man uppmärksammat begreppet dold coping, att man valt att ”gå undan”, när anställda undviker att klaga över missförhållanden och sjukskriver sig som en utväg. Detta kan i längden leda till ”verklig”
sjukdom samt till en skadlig cirkel då sjukskrivning istället för aktiva åtgärder för att lösa problemen kan skapa irritation, dålig stämning och öka risken för långvariga psykofysiologiska spänningar hos individen. Det finns ett samband mellan dold coping och beslutsutrymme. Ju mindre man anser sig ha att säga till om på arbetet, desto mer dold coping tillämpar man.
3.2.6 Arbete, hemarbete och fritid
Kvinnor upplever en dubbelbelastning och högre stress både i det betalda arbetet och i det obetalda hemarbetet [46]. Höga krav kan leda till
utmattning för både kvinnor och män, men vissa skillnader i stöd kan skönjas. För män tycks det viktigt med stöd från chefen medan stöd från kollegor och möjligheter till inflytande är viktigt för kvinnor [47]. Dubbel belastning (hemma och på jobbet respektive psykosocial och fysisk
belastning) ger risk för minskad arbetsförmåga. Krav i arbetet kan påverka hemlivet både för män och för kvinnor. Belastning respektive stöd hemma kan påverka arbetsförmågan men minskar inte alltid betydelsen av
riskfaktorer i arbetsmiljön. Ett balanserat och meningsfullt liv leder till god hälsa och balanserad närvaro för kvinnor men inte för män [48]. För
kvinnornas del var det viktigt att förutom arbetet orka och hinna med hem- och familjeuppgifter samt fritidsaktiviteter som är lustfyllda och ger
rekreation. För männen var istället upplevd hälsa samt en balanserad närvaro relaterat till en låg stress i arbetet.
3.2.7 Återhämtning och sömn
Stress är inte negativt i sig, så länge man har möjlighet till återhämtning. En snabb aktivering av kroppens ”alarmsystem” vid ökad stressbelastning och en snabb återgång till psykologisk och fysiologisk basnivå efter
energimobilisering innebär ett ekonomiskt användande av kroppsliga resurser [49]. Även en ”normal” belastning, som sker under lång tid utan möjlighet till vila, kan ge negativa hälsokonsekvenser. Det behövs perioder av vila och återhämtning för att kunna möta nya krav. Om individen efter en ansträngning inte kommer ned till sin basnivå före nästa ansträngning ackumuleras påfrestningarna, vilket påverkar den totala ”förslitningen” av det biologiska systemet.
Sömnen har en viktig funktion för att återställa och reparera efter dagens aktiviteter. En god sömn är bland annat viktig för långtidslagring av minnen, för uppmärksamhet och koncentrationsförmåga, för tänkande och kreativitet. Sömnbesvären har ökat sedan mitten på 1990-talet. Stress, dygnetruntarbete och krav på ständig tillgänglighet är faktorer som bidragit.
I genomsnitt är det 20-30 procent av svenskarna som klagar på problem med sömnen [50]. Under 90-talet ökade andelen med sömnproblemen i den svenska arbetande befolkningen. Bland kvinnorna ökade sömnproblemen mer än bland männen.
KORT SAGT
Det är vanligare att kvinnor känner stress på grund av
dubbelbelastning i form av krav såväl på arbetet som i hemmiljön.För att klara av de utmaningar vi ställs inför, hemma och på arbetet, behöver vi perioder av återhämtning. Sömnen påverkar minnet, uppmärksamhet och kreativitet. Den är viktig för att återställa och reparera efter dagens aktiviteter.
Som chef eller arbetskamrat är det värdefullt om man är medveten om de tidiga tecken på stress som kan förekomma till exempel i form av sömnsvårigheter och trötthet, att man nedprioriterar återhämtning, blir mer lättirriterad, glömmer saker man inte brukar glömma och gör misstag utöver de vanliga. På organisationsnivå kan det märkas i form av ryktesspridning, misstänksamhet, konflikter eller försämrad kvalitet i verksamheten. Ett viktigt råd till chefer är att i praktisk handling visa sitt intresse för varje medarbetare, att vara lyhörd för signaler på hög stressbelastning och att uppmuntra till återhämtning.
Stresshanteringskurser kan ha en positiv men övergående effekt och det är därför viktigt att följa upp kontinuerligt och inte minst ge stöd i prioriteringar och gränssättning. Att erbjuda sömnskola är ett annat sätt att befrämja hälsosamma levnadsvanor hos medarbetarna.
Sambandet mellan sömnproblem och långtidssjukskrivning var tydligt [51]
och sömnproblem visade sig öka risken för framtida långtidssjukskrivning [52]. Det ökande tempot och stigande krav på hög kvalitet som följde i spåren av 90-talet [53] gör att man knappar in på återhämtningsperioder.
Långvarig uppvarvning utan återhämtning gör att kroppens
reparationsverksamhet trycks ned. Våra kroppar blir känsligare. Att vi dessutom drar ner på fysisk aktivitet är olyckligt ur hälsosynpunkt. Vi är konstruerade för att växla mellan uppladdning och avslappning.
Utvecklingen med ökande krav och mindre återhämtning ser ut att ha fortsatt in på 2000-talet [54]. Fler uppger exempelvis 2006 jämfört med 2003 att de blivit tvungna att dra in på luncher, arbeta över eller ta med sig jobb hem. Olika skäl gör att vi stundtals har svårare att gå ned i varv efter en ansträngning. Det innebär att vi använder resurser som situationen inte längre kräver. Repetitiva arbetsuppgifter, högt tempo och brist på
inflytande och kontroll tycks bidra till långsammare nedvarvning efter arbetet. Även faktorer utanför arbetet, t.ex. hushållsarbete och vård av barn, kan leda till att stressnivåer och muskelspänning kvarstår utanför det
betalda arbetet, vilket drabbar kvinnor oftare än män [55]. När människor mår fysiskt och psykiskt bra återhämtar de sig snabbare efter akut
påfrestning. Studier som undersökt stressreaktioner före och efter semestern visar detta, liksom studier av personal som under lång tid arbetat övertid [49].
3.2.8 Fysisk aktivitet och mat
KORT SAGT
Oavsett om det är arbetet eller annat som stressar oss, så kan det få konsekvenser för vår livsstil t.ex. att vi blir mindre fysiskt aktiva, ökar vår alkohol- eller tobakskonsumtion eller försämrar våra matvanor.
Fysisk aktivitet förbättrar hälsan och livskvaliteten. Om vi är vältränade reagerar vi mildare och mer naturligt på fysisk och psykisk press. Minst trettio minuter fysisk aktivitet per dag av måttlig intensitet är den
rekommendation som ges. Det spelar ingen roll vilken slags aktivitet/träning man väljer. Det är också viktigt att intetillbringa dagarna för mycket stillasittande utan göra avbrott genom att gå eller stå.
Livsstilssatsningar ger bäst resultat om de kombineras med åtgärder i arbetsmiljön. Vilken inställning cheferna har till vem som bär ansvaret för hälsan i arbetet, enbart individen själv eller även organisationen,
Det finns starka bevis för att fysisk aktivitet förbättrar hälsan och
livskvaliteten [56]. De långvariga träningseffekterna av konditionsträning gör att en given arbetsbelastning blir fysiologiskt mindre påfrestande för den vältränade. Att regelbunden träning kan påverka individens
stressreaktioner grundar sig delvis på fysiologiska mekanismer som sker i samband med träning, men psykologiskt välbefinnande och bemästring har även stor betydelse för stressfysiologiska reaktioner. En individ som
förväntar sig ett positivt resultat av en svår situation får en mindre uttalad fysiologisk stressreaktion .
Långvarig stressbelastning tros kunna påverka hjärnas funktioner, bland annat hippocampus, vilket kan ge kognitiva störningar såsom försämrat minne och svårigheter med inlärning. Fysisk aktivitet kan även visa sig ha en positiv betydelse utifrån denna aspekt, men för detta behövs mer
forskning.
I en longitudinell studie (KART-studien) som bl.a. beskriver samband mellan psykosociala förhållanden i arbetslivet och stressrelaterad ohälsa fann man även ett samband mellan fysisk inaktivitet och att utveckla ett allvarligare stressrelaterat tillstånd (AST) [17]. På motsvarande sätt var fysisk aktivitet en ”friskfaktor” för att bli fri från AST.
I en delstudie av KART med fokus på fysisk aktivitet och stress såg man att lättare eller ansträngande/mer ansträngande fysisk aktivitet förebyggde stressrelaterad ohälsa två år senare [57]. Det räcker med lättare fysisk ansträngning såsom promenader, cykling till och från arbetet etc. minst ett par gånger per vecka för att förebygga depression, utbrändhet och upplevd stress, medan det verkade krävas mer intensiv fysisk aktivitet för att
förebygga ångest.
Bra matvanor, näringsrik mat och en lagom mängd mat, är en viktig förutsättning för hälsa. Livsmedelsverkets rekommendationer kan sammanfattas enligt följande:
• Ät mer frukt och grönsaker.
• Ät fisk tre gånger i veckan.
• Byt till fullkornsprodukter av bröd och andra spannmålsprodukter.
• Ät mindre godis, glass, bakverk, snacks och energirika drycker som läsk och alkohol.
• Ät mindre salt.
• Byt till olja och flytande matfetter, nyckelhålsmärkta mejeri- och charkvaror.
Det finns ett klart samband mellan stress, en alltför energirik kost, fysisk inaktivitet och det så kallade metabola syndromet, vars huvudkomponenter är bukfetma, insulinresistens, högt blodtryck och höga blodfetter. Det verkar även som om fenomenet ”stressätning” är en realitet, eftersom stress
Till detta kommer att man ofta äter slarvigt och under jäkt, snabbt och på stående fot. Mättnadskänslor och intagskontroll försämras, och allt detta kan bidra till att fetma utvecklas. Stress på arbetet kan ge konsekvenser för livsstilen som för lite fysisk aktivitet, missbruk av/för mycket alkohol, rökning och mat [58].
3.2.9 Alkohol och tobak
Alkoholkonsumtionen har ökat sedan början av 1990-talet, framförallt av vin och starköl. Alkohol används ofta för att varva ned och ”stressa av”.
Stress kan göra belöningssystemen mer känsliga för de förstärkande effekterna av beroendeframkallande medel, vilket kan leda till såväl ökad sårbarhet som risk för återfall [59].
I en kunskapsöversikt om alkoholens positiva och negativa effekter på vår hälsa ges bland annat följande rekommendationer [60]: Det är oförenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet att rekommendera alkohol ur hälsosynpunkt, men det är å andra sidan ingen generell anledning att avråda från måttligt drickande i det enskilda fallet. Alkoholens skyddande effekt uppnås vid mycket låg konsumtion. Personer under 40 år gör inga
hälsovinster över huvud taget av alkohol. Berusningsdrickande är, oavsett ålder, en medicinsk risk. Depression och ångest är vanligt bland personer med hög alkoholkonsumtion, men det är oklart om alkoholen föregår psykiska problem eller tvärtom. Det psykiska välbefinnandet är lägre bland riskkonsumenter av alkohol [31].
I stressade sammanhang, som inför ansvarsfulla uppdrag, hög arbetsbelastning och familjeproblem, är det även lätt att öka sin nikotinkonsumtion [59]. Att sluta röka minskar risken för hjärt-
kärlsjukdomar nästan omgående. Risken för lungcancer minskar också, men betydligt långsammare [31]. I KART-studien sågs ett samband mellan att röka eller snusa dagligen och att efter två år utveckla ett allvarligare stressrelaterat tillstånd (AST) [17].
