Vårdpersonals erfarenheter av att vårda patienter med övervikt och
fetma
En litteraturstudie
Nils Lebedinski Arfvidson Björn Wedin
Examensarbete 15 hp
Omvårdnadsvetenskap- teori och tillämpning 22.5hp Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp
Ht 2020
Handledare: Christina Harrefors
Vårdpersonals erfarenheter av att vårda patienter med övervikt och fetma
Abstrakt
Bakgrund: Fetma är ett kroniskt hälsotillstånd som ökat kraftigt i alla delar av samhället.
Det leder till en rad hälsoproblem såsom hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes. Studier visar att patienter med fetma ofta utsätts för stigmatisering i vården och att det påverkar vårdkvalitén. För att kunna ge optimal vård är det av vikt att förstå vårdpersonalens erfarenheter av att vårda patienter med fetma.
Syfte: Syftet med litteraturöversikten var att beskriva vårdpersonals erfarenheter av att vårda patienter med övervikt och fetma.
Metod: En litteraturstudie baserad på nio kvalitativa studier publicerade 2010–2020.
Litteratursökning gjordes i databaserna PubMed och CINAHL. Analysen gjordes enligt Fribergs femstegsmodell.
Resultat: Utifrån analysen skapades två huvudteman med tre underteman vardera.
Resultatets huvudteman är: Kunskap och färdigheter samt Rädsla, osäkerhet och frustration.
Konklusion: Vårdpersonal upplever vårdandet av patienter med fetma som svårt och det försvåras ytterligare av organisation och samhällsaspekter. En högre prioritering av fetma, tydliga riktlinjer och samarbete inom vård och samhälle behövs för att förbättra
vårdupplevelsen för både vårdpersonal och patient. Mer forskning och en aktiv debatt kring vårdandet av patienter med fetma behövs
Nyckelord: Erfarenheter, fetma, hälso- och sjukvårdsprioriteringar, vård av fetma, vårdpersonal-patientrelationer.
Health care professionals’ experiences of providing care to overweight and obese patients
Abstract
Background: Obesity is a chronic health condition that has increased in all parts of society in later years. Obesity leads to many health issues such as cardiovascular diseases and diabetes. Studies has shown that patients with obesity are often stigmatized in a health care setting, which effects the quality of the care provided. It is of importance to
understand health care professionals’ experiences of providing care to patients with obesity.
Aim: The aim of this study was to describe health care professionals’ experiences of providing care to overweight and obese patients.
Methods: A literature review based on nine qualitative studies published 2010-2020.
Studies were found in the databases PubMed and CINAHL. The analysis was conducted using Freberg's five step model.
Results: The analysis provided two main themes with three subthemes each. The themes were: Knowledge and skills and Fear, insecurity and frustration.
Conclusion: Health care personnel experience providing care to patients with obesity as being difficult and made harder by organizational and societal aspects. A higher priority of obesity as well as clear guidelines and increased cooperation in health care and society is needed to improve both the care provided and the experience of providing care. More research and an active debate relating obesity care is needed.
Keywords: Experience, Health Priorities, obesity, obesity care, professional-patient relations
Innehållsförteckning
Abstrakt ... I Abstract ... II
Bakgrund ... 1
BMI... 1
Orsaker till fetma ...2
Epidemiologi ...2
Att förebygga och behandla fetma ...3
Stigmatisering av patienter med fetma...4
Problemformulering ...4
Syfte ... 5
Metod ... 5
Sökmetoder ... 5
Urval ...6
Analys ...6
Forskningsetiska överväganden ... 7
Resultat ... 8
Kunskap och färdighet... 8
Varierande kompetens ... 8
Brist på tid och riktlinjer ... 10
Behov av kontinuitet och stöd... 11
Rädsla, osäkerhet och frustration ... 12
Rädsla för negativa konsekvenser ... 12
Osäkerhet i mötet ... 14
Frustration över situationen ... 14
Diskussion ... 17
Resultatdiskussion... 17
Kunskap och Färdighet ... 17
Rädsla, osäkerhet och frustration ... 19
Diskussion om etiska, samhälleliga och intersektionella aspekter ... 20
Metoddiskussion ... 21
Forskningsetisk diskussion ... 22
Konklusion ... 22
Referenser ... 24 Bilagor ...
Bilaga 1 ...
Bilaga 2 ...
Bakgrund
Fetma är ett kroniskt hälsotillstånd (Alison et al. 2008) som har tredubblats globalt sedan 1975 (World Health Organization [WHO] 2020). I Sverige har fetma i populationen 16–84 år ökat från 12 till 16 % mellan 2006 och 2018 (Folkhälsomyndigheten 2020a). En tydlig ökning av övervikt och fetma kan även ses hos de yngre där andel skolbarn med övervikt eller fetma i åldern 11–15 år har ökat från 7 till 15 % mellan 1990 och 2018. Specifikt fetma har under perioden ökat från 0,8 till 4 %. Andelen gravida med fetma vid inskrivning i mödrahälsovården har ökat från 6 till 15 % mellan 1992 och 2018 (Socialstyrelsen 2018).
Fetma i samband med graviditet har kunnat kopplas till ökad risk för ett flertal
graviditetskomplikationer inklusive, men inte begränsat till graviditetsdiabetes, missfall och fosterdöd under graviditet (Socialstyrelsen 2018; Catalano & Shankar 2017; Dolin &
Kominiarek 2018). Fetma har flera gånger kopplats till en högre risk för diverse
sjukdomar, såsom kardiovaskulära sjukdomar (Koliaki et al. 2019; Rovella et al. 2018) och diabetes (Boles et al. 2017). Psykosociala konsekvenser har även kopplats till fetma då stigma och upplevd diskriminering kring fetma ökar risken för depression, ångest, bulimi, låg kroppsuppfattning och låg självförtroende (Williams et al. 2015).
Författarna till den aktuella litteraturstudien har vid flera tillfällen under utbildningen och i arbetslivet haft erfarenhet av att vårda patienter med fetma. Vi har upplevt att det finns en frustration och viss kunskapsbrist hos vårdpersonal i mötet med patientgruppen. Vi har därför valt att fördjupa oss i ämnet och anser det viktigt att utforska.
BMI
Övervikt och fetma brukar definieras med hjälp av Body Mass Index (BMI). BMI beräknas genom att ta en persons vikt i kilogram delat med längden i meter upphöjt till två, BMI = vikt (i kg) / (längd^2 (i m^2)) (Weir & Jan 2020). BMI är det lättaste och billigaste sättet att mäta övervikt och fetma i en population. Det är däremot inte en perfekt formel utan bör ses som en grov översikt (Gutin 2018). Hos vissa individer, såsom elitidrottare eller
kroppsbyggare, är ett förhöjt BMI missvisande för deras hälsa då deras ökade andel av muskelmassa påverkar BMI (Weir & Jan 2020). World Health Organisation (WHO) (2020) definierar övervikt som BMI ≧ 25.00–29.99, och fetma som BMI ≧ 30.
Definitionen passar inte alla etniska grupper eller individer. Personer med asiatiskt eller sydostasiatiskt ursprung bör använda en modifierad definition där övervikt och fetma definieras BMI ≧ 23–27.5 respektive ≧27.5 (WHO Expert Consultation 2004). För barn
används ett system där ålder och kön tas med i beräkningen av BMI (Folkhälsomyndigheten 2020b).
Orsaker till fetma
Grundorsaken till viktökning är en obalans mellan kaloriintag och energiåtgång där intaget är större än åtgången (Williams et al. 2015). Ur ett globalt perspektiv har
samhällsförändringar som mer stillasittande arbete, ökad urbanisering och nya
transportmöjligheter lett till mindre fysisk aktivitet samtidigt som kalorität, processad mat har blivit mer tillgängligt för fler (WHO 2020).
Det finns olika åsikter om vilket matintag personer bör ha för att minska övervikt. En översiktsstudie av Lucan och DiNicolantonio (2015) beskriver att dieter som
huvudsakligen fokuserar på kalorirestriktioner är skadliga då de endast fokuserar på kostens kaloriinnehåll och inte på kostens näringsinnehåll. De menar på att fokus för att främja hälsa bör ligga på kostens näringsinnehåll istället för kaloriintaget.
På senare år har vissa fysiologiska och genetiska aspekter på fetma hittats. Williams et al.
(2015) beskriver att hjärnan, i ett försök att kontrollera vikt, övervakar mängden fett i kroppen genom att bedöma förändringar av hormonet leptin. När en individ fastar eller tappar vikt minskar leptinhalten vilket aktiverar förändringar av neuroendokrina
funktioner. För att bibehålla homeostas utsöndras aptitstimulerande hormon vilket påverkar de upplevda energibehovet och skapar hunger. Kroppen strävar efter att behålla vikt vilket försvårar individens försök att tappa vikt. Samma författare tar även upp att studier på tarmens bakterieflora har gjorts där forskare hittat ett samband kring
bakterieflorans roll i metabolismen och fetma, där personer med fetma har en annorlunda bakteriekultur jämfört med personer utan fetma (Williams et al. 2015).
Epidemiologi
Fetma klassas idag som en epidemi och finns inom alla samhällsskikt (WHO 2020).
Däremot finns det vissa grupper som är mer drabbade än andra. Mätningar i Sverige 2018 visade att andelen invånare 25–84 år med övervikt eller fetma var högst bland de som endast hade förgymnasial utbildning (65 %) och lägst bland de med eftergymnasial
utbildning (45 %). Sett enbart till fetma var det vanligast bland personer med förgymnasial utbildning (22 %) och lägst bland personer med eftergymnasial nivå (12 %). Det är även aningen fler män (16 %) med fetma än kvinnor (15 %) (Folkhälsomyndigheten 2020a).
Forskning har gjorts för att undersöka vilka faktorer som påverkar viktökning i relation till beteenden och socioekonomisk status. En översiktsstudie av Williams et al. (2015)
beskriver flertal bakomliggande faktorer till fetma såsom kultur, kön, ålder, fysiska- och sociala miljöfaktorer, matpreferenser, socioekonomisk status och familj. Akil och Ahmad (2011) visade att ett högt BMI ofta kan kopplas till låg inkomst, bidragstagande eller arbetslöshet. Andra studier visar att kopplingen kan påverkas av etnicitet (Williams et al.
2015). Studier har också visat att det finns samband mellan fetma och ökad sjukfrånvaro samt ersättning från Försäkringskassan (Neovius et al. 2009; Neovius et al. 2008).
Williams et al. (2015) fann att i USA kunde fetma kopplas till låg socioekonomisk status bland vita kvinnor men hos latinamerikanska kvinnor var fetma kopplat till hög
socioekonomisk status och att en svag liknande koppling fanns bland afroamerikanska kvinnor. Hall et al. (2013) fann att vissa sorters hårvård inom etniska grupper gör att de undviker fysiska aktiviteter och att det är viktigt att vårdpersonal har sådana faktorer i åtanke när de ger hälsoråd.
Christakis och Fowler (2007) hittade ett samband mellan sociala nätverk och fetma.
Risken för att en individ skulle utveckla fetma ökade med 57 % om denne hade en nära vän med fetma. Liknande kopplingar sågs inom familjerelationer där det var en 40 % ökad risk att utveckla fetma om en person hade ett syskon med fetma och en 35 % ökad risk om personen hade en partner med fetma.
Att förebygga och behandla fetma
Fetma kan förebyggas med motion och en mångsidig kost där intaget av energität mat minskas till förmån för en ökad konsumtion av frukt och grönt, baljväxter och kostfibrer (WHO 2020). Kushner (2014) säger att när det gäller behandlingar mot fetma bör patienter i första hand få råd om evidensbaserade livsstilsförändringar gällande diet och fysisk aktivitet. I andra hand kan farmakologisk behandling vara ett möjligt komplement till livsstilsförändringar samt operationer och/eller hormonella behandlingar om andra behandlingar och livsstilsförändring inte har varit tillräckliga. Livsstilsförändringar kan vara svåra att genomföra och djupt rotade vanor gällande kost och fysisk aktivitet svåra att bryta (Wing et al. 2001; Kasila et al. 2020).
Än så länge finns det inga nationella riktlinjer för vård vid fetma utfärdade av
Socialstyrelsen men arbete har påbörjats för att presentera riktlinjer till hösten 2021 (Socialstyrelsen 2020).
Stigmatisering av patienter med fetma
Patienter med fetma utsätts för varierade former av stigmatisering inom vården. I en översiktsstudie av Mold och Forbes (2013) uttryckte patienter att de upplever att personal inom primärvården är likgiltiga till deras hälsobehov, vilket förstärkte patientens känsla att deras hälsotillstånd var självförvållat. Det i sin tur gjorde att patienterna blev
tveksamma till att söka stöd och vård. Thomas et al. (2008) beskriver att en tredjedel av deltagarna i studien upplevde sjukvårdspersonal som väldigt engagerade och hjälpsamma vid behandling relaterat till fetma men att sjukvårdspersonalen aldrig initierade samtal om vikt.
Studier visar att det sällan sker uppenbar stigmatisering, till exempel att vårdpersonal öppet gör narr av patienter, stigmatisering sker i mer subtil form (Mold & Forbes 2013;
Remmert et al. 2019). Remmert et al. (2019) beskriver att det förekom mikroaggressioner i form av kommentarer, kroppsspråk eller en upplevelse av att personalen har föruppfattade meningar var mer frekventa. Det förekom kommentarer om patienters vikt när de
upplevde sig vara i god hälsa och att vårdpersonal skyllde orelaterad problematik på patienters vikt. Även oönskade dietrekommendationer från vårdpersonal i patientmöten där vikt inte diskuterats samt råd om att patienten bör tappa vikt men inte får några behandlingsalternativ eller råd om hur hen skulle gå vidare var några vanliga former av stigmatisering. Patienter med fetma uttryckte i stor utsträckning att de någon gång under vårdtillfällen upplever sig stigmatiserade av vårdpersonal (Remmert et al. 2019). Andra studier har visat att vårdpersonal upplever att patienter med fetma har en utökad problematik jämfört med patienter utan fetma (Bucher Della Torre et al. 2018;
Tanneberger & Ciupitu-Plath 2018).
Problemformulering
Litteraturgenomgången visar att stigmatisering av patienter leder till ett flertal problem, såsom ökad stress vid vårdtillfällen och att patienter undviker att söka vård (Mold &
Forbes 2013; Phelan et al. 2015).
Enligt International Council of Nurses (Svensk sjuksköterskeförening 2017a) har sjuksköterskor fyra fundamentala ansvarsområden: främja hälsa, förebygga ohälsa,
återställa hälsa och lindra lidande. Det är därför viktigt att sjuksköterskor arbetar aktivt för att minimera stigmatiseringen av patienter. En legitimerad sjuksköterska ska kunna
ansvara för omvårdnadskompetensen i vårdlaget (Svensk sjuksköterskeförening 2017b, 7), samt arbeta tillsammans med vårdlaget för att minimera stigmatiseringen. Ökad kunskap
om hur vårdpersonal möter personer med fetma kan ha stor betydelse för god omvårdnad genom att belysa deras erfarenheter.
Syfte
Syftet med litteraturöversikten var att beskriva vårdpersonals erfarenheter av att vårda patienter med övervikt och fetma.
Metod
Vårdpersonal definieras i den aktuella litteraturstudien som personal som arbetar
patientnära i team. Professioner som omfattas är läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, vårdbiträden, arbetsterapeuter, fysioterapeuter och annan hälso- och sjukvårdspersonal.
Studien är en kvalitativ litteraturstudie baserad på studier genomförda mellan 2010–2020.
Den kvalitativa ansatsen valdes för att kunna svara på studiens syfte: att beskriva
vårdpersonals erfarenheter av att vårda patienter med fetma. Litteraturstudie innebär att redan befintlig forskning används för att sammanställa en studie (Friberg 2017b, 141–142).
Kvalitativ ansats innebär att fokus ligger på att undersöka fenomen och berättelser som upplevts och studien genomförs ofta med intervjuer, observationer eller fokusgrupper (Friberg 2017a, 129). Det innebär att data som framtas inte är numeriskt, såsom i
kvantitativa studier, utan att det sagda ordet och upplevelser blir analyserade och tolkade av forskaren (Henricson & Billhult 2017, 112). Kvalitativa studier kommer till användning när man vill få en fördjupad kunskap och förståelse för ett specifikt fenomen och det är viktigt att forskaren reflekterar över sin egen förförståelse och roll i studien och hur det kan påverka tolkningen (Henricson & Billhult 2017, 112–114).
Sökmetoder
Studier söktes i CINAHL och PubMED. Medical Subject Headings (MeSH) (National Center For Biotechnology Information [NCBI] uå) användes för att specificera sökord.
Under sökningens gång kunde fler relevanta sökord och MeSH-termer plockas ifrån relevanta artiklar för att bredda sökandet.
De booleska termen OR användes för att göra sökningen bredare genom att inkludera synonymer samt AND för att kombinera termer och avgränsa resultat. Under sökningens gång kunde nya, relevanta, sökord plockas från relevanta artiklar för att på så vis utöka sökningen (Östlundh 2017, 78). Även trunkering, en metod där man avslutar ett sökord
med * för att täcka in alla möjliga ändelser, användes (Östlundh 2017, 70). Sökord som användes var: Nurse, nurses, nursing, nursing experience, nurs*, obese, obesity,
overweight, bias, prejudice, discrimination, attitudes, perceptions, opinions, thoughts, feelings, beliefs, shame, nurse-patient relation.
En översikt av sökningarna kan ses i tabell 1 (bilaga 1).
Urval
Urvalet gjordes i fyra steg. Det första steget var att se om studiens titel var relevant
gentemot litteraturstudiens syfte. Om så var fallet lästes - som steg två - studiens abstrakt noggrant vilket ger en bra sammanfattning av artikelns olika delar (Östlundh 2017, 76–77).
I det tredje steget lästes fulltexten flera gånger och jämfördes mot inklusionskriterierna.
Om studien bedömdes vara relevant för syftet genomgick den en grundlig
kvalitetsgranskning enligt Olssons och Sörensens mall (jmf. 2011, 285). Samtliga studier i den aktuella litteraturöversikten bedömdes vara av kvalitetsgrad 1.
De grunder urvalet baseras på ska vara tydliga (Friberg 2017b, 146), därför användes avgränsande inklusionskriterier (jmf. Billhult 2017, 266). Kriterierna var att studierna ska vara på engelska, vara peer-reviewed och publicerade i vetenskapliga tidskrifter mellan 2010–2020. Studierna skulle utforska vårdpersonals upplevelser kring bemötande av patienter med övervikt/fetma och vara utförda med en kvalitativ metod och vara
granskade av en oberoende etisk nämnd. Nio studier valdes ut för analys vilka presenteras i tabell 2 (bilaga 2)
Analys
Studierna analyserades med Fribergs femstegsmodell (2017a, 135–137) där målet är att utifrån de enskilda studiernas resultat sammanställa en ny beskrivande helhet. Studierna lästes individuellt av oss flera gånger. Därefter har vi tillsammans identifierades
nyckelfynd relevanta till litteraturstudiens syfte. I det tredje steget sammanställdes nyckelfynden i en tabell och en kort sammanställning av studiernas resultat skrevs.
Sammanställningen utgjorde grunden i sorteringsarbetet där befintliga teman sorterades och nya teman med tillhörande underteman skapades, vilka under arbetets gång slogs samman för att få ett hanterbart antal där resultatet på ett tydligt vis kunde redovisas (jmf.
Friberg 2017a, 135–137). Därefter arbetades teman fram gemensamt vilket gav en
trianguleringen, vilken gjordes för att få olika perspektiv och för att öka litteraturstudiens trovärdighet (jmf. Carlson 2017, 193).
Forskningsetiska överväganden
Samtliga studier som analyserats i litteraturstudien är granskade och godkända av
oberoende etiska nämnder. Det är ett krav för att skydda studiedeltagare från att utnyttjas eller fara illa på grund av forskningen samt att värna om personernas integritet och
självbestämmanderätt (Kjellström 2017, 57; Vetenskapsrådet 2017, 12–14). World Medical Associations (WMA) (2013) sammanfattar, i Helsingforsdeklarationen, fyra etiska krav gällande information, samtycke, nyttjande och konfidentialitet. Det ska i varje studie säkerställas att deltagare får information om vad studien innebär och vilka deltagarnas rättigheter är och hur deras anonymitet bevaras. Studiedeltagarnas samtycke ska dokumenteras. Nyttjande innebär att studiens nytta behöver vägas mot de eventuella risker studien kan innebära (WMA 2013). Människovärdesprincipen ska bejakas. Alla människor har lika värde och rätt till lika vård, oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Människovärdesprincipen är en av de grundläggande principerna för prioriteringar inom vården (SOU 1995:5, 22).
Resultat
Litteraturstudien baseras på resultat från nio studier. Sex studier använde sig enbart av intervjuer, en använde sig av intervjuer och fokusgrupp, en använde sig av intervjuer och observationer och en använde sig enbart av fokusgrupper. Totalt deltog 246 deltagare från olika yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården med i studierna. 17 var män, 97 kvinnor och 132 var inte angivet något kön. Fem studier angav ingen ålder på deltagarna, de fyra som gjorde det hade ett åldersspann på 31–60 år. Två av studierna angav inte längd av arbetserfarenhet på deltagarna, i de andra sju studierna var arbetserfarenheten mellan 1–
29 år. Studierna tog plats inom primärvården (n=5), slutenvård (n= 2), kombination av primär- och slutenvård (n=1) och inom skolhälsovården (n=1). Studierna genomfördes i England (n=2), Norge (n=1), Nya Zeeland (n=1), Sverige (n=2) och USA (n=2). Vid analys framkom två huvudteman med vardera tre underteman (tabell 3).
Tabell 3. Översikt av huvudteman och underteman
Huvudteman Underteman
Kunskap och färdighet Varierande kompetens
Brist på tid och riktlinjer
Behov av kontinuitet och stöd
Rädsla, osäkerhet och frustration Rädsla för negativa konsekvenser
Osäkerhet i mötet
Frustration över situationen
Kunskap och färdighet
Kunskapsläget var varierat bland vårdpersonalen, det fanns flera faktorer som försvårade interaktionen med patienter med fetma. Under temat framkom varierande kompetens, brist på tid och riktlinjer samt behov av kontinuitet och stöd.
Varierande kompetens
En majoritet av studierna rapporterade att det fanns en upplevd brist av kunskap relaterat till fetma. Många deltagare uttryckte att de saknade kunskap kring nutrition och dieter, det
fanns en sådan mängd av information och att det var svårt att hålla sig uppdaterad inom nutrition (Blackburn et al. 2015; Bornhoeft 2018; Hansson et al. 2011; Sjunnestrand et al.
2019; Steele et al. 2011). Deltagare i studien av Phillips et al. (2014) ansåg att specifika dietplaner var kontraproduktivt och de ansågs att patienterna behövde tänka ut egna livsstilsförändringar för att viktförlusten skulle vara hållbar. Hansson et al. (2011) och Steele et al. (2011) lyfte att det var svårt att ge nutritionsråd till patienter som tillhörde en annan kultur än vårdpersonalen.
Steele et al. (2011) beskriver även att vårdpersonal upplevde att de hade för många ansvarsområden. Liknande åsikter om ett osäkert ansvarsområde sågs i studier inom slutenvården där klinisk vårdpersonal såg fetma som ett viktigt ämne men inte visste om det bör vara de som tar upp det med patienten (Lumley et al. 2015; Robstad et al. 2018).
Lumley et al. (2015) uttrycktes att det fanns brist på utbildning kring hjälpmedel och förflyttningstekniker vilket ledde att vårdpersonal överskattade hur mycket vårdpersonal som behövdes vid kliniska arbetsmoment. Det beskrevs att om hjälpmedel som inte var anpassade till patienter med fetma användes låtsades både vårdpersonal och patienter ofta som ingenting trots att till exempel förflyttningar både kunde vara obekväma och osmidiga (Hales et al. 2016).
Samtliga studier uttryckte att det var viktigt att lyfta ämnet om fetma på ett finkänsligt sätt, men deltagarna upplevde sin förmåga att göra det på en varierande nivå. Många rapporterade att de tvivlade på sin förmåga att lyfta ämnet finkänsligt, och att de därför undvek att lyfta ämnet (Blackburn et al. 2015; Bornhoeft 2018; Sjunnestrand et al. 2019;
Steele et al. 2011) och ansåg att patienterna ofta var i behov av emotionellt stöd (Hansson et al. 2011).
Om det fanns vårdpersonal med stort intresse inom nutrition och fetma ansågs det som en styrka i patientmötet, varför vissa av deltagarna tyckte att diskussionen om fetma bör tas upp av vårdpersonal som är extra insatt i ämnet (Hansson et al. 2011). Phillips et al. (2014) beskriver att vårdpersonal upplevde att de var skickliga i att bedöma om patienten kunde ta emot information samt att de var säkra på sin skicklighet i att diskutera fetma med patienter med samsjuklighet. Däremot upplevdes det finnas få gemensamma åsikter om bra sätt att diskutera fetma hos patienter som för stunden inte har någon samsjuklighet men där vårdpersonalen upplevde att det fanns ett behov att prata med patienten om vikt.
Vårdpersonal ansåg att de hade en skyldighet att prata om viktproblem med patienter på grund av de negativa hälsoeffekterna (Lumley et al. 2015; Phillips et al. 2014).
Brist på tid och riktlinjer
Vårdpersonal ansåg att de hade en viktig roll i prevention och behandling av fetma (Hansson et al. 2011). Formatet för hur vården ges utryckes i flera studier inte vara anpassat för att på ett bra sätt kunna få in en diskussion om livsstilsfaktorer och fetma (Blackburn et al. 2015; Lumley et al. 2015). Tidsbrist lyftes som en framträdande aspekt och att man som vårdpersonal måste prioritera patientens problem (Blackburn et al. 2015;
Bornhoeft 2018; Lumley et al. 2015; Phillips et al. 2014; Sjunnestrand et al. 2019). Lumley et al. (2015) visade att vårdpersonal med tidsbegränsade vårdmöten uttryckte svårigheter med att patienter med fetma tog längre tid och att det inte hade tagits i beaktande av organisationen. Samma studie visade att det blev förseningar i vården på grund av brist på vårdpersonal och utrustning. Tidsbrist påverkade också möjligheten för vårdpersonalen att själva leta efter resurser eller riktlinjer, vilket de ansåg ledde till att försök till behandling eller stödjande åtgärder misslyckades eller uteblev (Bornhoeft 2018).
I många fall var inte fetma det tillstånd patienten sökte vård för. Därför fanns inte tid avsatt och i och med att många ansåg fetma vara ett känsligt ämne undvek vårdpersonalen att ta upp fetma med en patient som inte uttryckte en vilja att prata om det (Blackburn et al. 2015; Bornhoeft 2018; Hales et al. 2016; Hansson et al. 2011; Lumley et al. 2015;
Phillips et al. 2014; Sjunnestrand et al. 2019; Steele et al. 2011). Vissa ansåg att det var viktigt att hjälpa patienter i tidigt skede innan de drabbats av fetma (Hansson et al. 2011;
Phillips et al. 2014).
Deltagarna uttryckte även att det fanns brister i prioriteringarna från organisationen och att det inte fanns tid eller resurser för fortbildningar av vårdpersonalen (Bornhoeft 2018;
Sjunnestrand et al. 2019; Steele et al. 2011). Avsaknaden av standardiserade och
gemensamma riktlinjer för hela vårdkedjan upplevdes vara ett organisatoriskt problem som försvårade för vårdpersonalen (Blackburn et al. 2015; Bornhoeft 2018; Hansson et al.
2011; Sjunnestrand et al. 2019). Vårdpersonal jämförde fetma med rökning och uttryckte att det fanns mycket tydligare riktlinjer i prevention mot rökning vilket underlättade deras arbete (Bornhoeft 2018).
I flera av de genomgångna studierna beskrev vårdpersonalen att de var osäkra på hur vårdkedjan eller remissprocessen kring patienter med fetma såg ut och att de inte visste hur de skulle gå vidare med vården av patienterna (Bornhoeft 2018; Sjunnestrand et al.
2019; Steele et al. 2011). Hansson et al. (2011) beskriver att patienter ofta remitteras till olika fetmarelaterade behandlingscentrum men vårdpersonalen upplevde att de egentligen inte hade något samarbete sinsemellan. Även i Sjunnestrands et al. (2019) tyckte
vårdpersonalen att det behövde ett bättre samarbete inom vården för att fånga upp och hjälpa patienter med fetma. De upplevde att om barn med fetma remitterades till barnavdelning togs de inte på allvar, vilket gjorde den remitterande vårdpersonalens arbete svårare. Det upplevdes skada relationen till patienten och dennes föräldrar samt deras tilltro till vården.
Lumley et al. (2015) beskriver att vårdpersonalen tyckte det fanns en osäkerhet om vilken del av organisationen som hade ansvar för tillexempel beställandet av hjälpmedel till patienter med fetma då de ofta behövde speciella hjälpmedel. Ett genomgående tema är att mer samarbete mellan olika vårdinrättningar är önskvärt (Hansson et al. 2011;
Sjunnestrand et al. 2019; Steele et al. 2011). Det framkom behov av samarbete med psykiatrin som många upplevde kunde assistera vid problematik där den somatiska
vårdpersonalen hade bristande kompetens (Bornhoeft 2018; Hansson et al. 2011; Steele et al. 2011).
Behov av kontinuitet och stöd
Vårdpersonal uttryckte ett behov av att få arbeta i strukturerade multiprofessionella team som arbetar med fetmabehandlingar för att kunna ge en bra vård och vara nöjda med sitt arbete (Bornhoeft 2018; Hansson et al. 2011; Lumley et al. 2015; Sjunnestrand et al. 2019).
Bornhoeft (2018), Hansson et al. (2011) och Sjunnestrand et al. (2019) beskriver att läkare och sjuksköterskor gärna vill ha mer stöd från dietister med tydliga riktlinjer för
rådgivning kring dieter. Hos Hansson et al. (2011) framkom att vissa deltagare ansåg de nuvarande råden vara motsägelsefulla och varierande. Om samma råd kom från flera olika instanser upplevdes det som lättare för patienten att ta till sig informationen och
vårdpersonalen upplevde stöd och kände sig trygg i sitt arbete (Sjunnestrand et al. 2019). I studien av Hansson et al. (2011) uttryckte en del av de intervjuade att fetmavård inte hör till primärvårdens huvudsakliga uppgifter och att patienter med fetma bör behandlas i någon annan del av vårdkedjan. Liknande åsikter lyftes även i andra studier där några deltagare ansåg att fetma var en samhällsfråga som bör hanteras utanför vården och ifrågasatte om fetma var ett medicinskt problem (Blackburn et al. 2015; Bornhoeft 2018;
Hansson et al. 2011).
Kontinuitet och långsiktigt stöd lyftes som en viktig del av vården för patienter med fetma i flera av studierna. Uppföljning beskrevs som resurskrävande men nödvändigt för att
kunna ge en bra vård och ha en bra patientrelation. (Hansson et al. 2011; Lumley et al.
2015; Phillips et al. 2014; Sjunnestrand et al. 2019; Steele et al. 2011). Många kände att det
var svårt att få kontinuitet på grund av resursbrist, prioriteringar och problem i vårdkedjan (Blackburn et al. 2015; Hansson et al. 2011; Sjunnestrand et al. 2019). I Phillips et al.
(2014) menade vårdpersonalen att uppföljningen av patienter med andra sjukdomar i kombination med fetma var god. Vårdpersonalen upplevde att det var av stor vikt att träffa samma patient flera gånger för att bygga en bra relation och kunna ge stöd över en längre tid (Hansson et al. 2011). Sjunnestrand et al. (2019) beskriv vikten av att så ett frö och låta patienten smälta situationen och informationen innan man går vidare, vilket kräver fler möten och mer resurser. Blackburn et al (2015) visade att det fanns en önskan om att ha en positiv och icke-dömande relation till patienterna.
Flera studiedeltagare menar att det krävs koordinerade ansträngningar i samhället för att förbättra vården av fetma (Hansson et al. 2011). Kommersiella organisationer för
viktminskning ansågs ha varierande effekt. Vissa ansåg att de var effektivare på att ge stöd än primärvården (Hansson et al. 2011; Phillips et al. 2014) medan andra ansåg att de främjade ett “quick-fix”-tänkande (Phillips et al. 2014).
Rädsla, osäkerhet och frustration
Studierna beskrev hur vårdpersonalen upplevde att vårda patienter med fetma. Tema visar på tre underteman, rädsla för negativa konsekvenser, osäkerhet i mötet och frustration över situationen.
Rädsla för negativa konsekvenser
Ett återkommande tema var rädsla för negativa konsekvenser (Blackburn et al. 2015;
Bornhoeft 2018; Hales et al. 2016; Lumley et al. 2015; Robstad et al. 2018; Sjunnestrand et al. 2019; Steele et al. 2011). Rädslan uttrycktes genom att vårdpersonalen var rädda för att kränka, stigmatisera eller på annat vis förolämpa patienten när de pratade om patientens fetma. I flera studier uttryckte vårdpersonalen rädsla för att om de tar upp fetma med en patient som inte är villig eller redo att prata om det kommer patienten undvika att söka vård i framtiden eftersom denne kan känna sig kränkt eller dömd (Blackburn et al. 2015;
Hansson et al. 2011; Lumley et al. 2015; Sjunnestrand et al. 2019; Steele et al. 2011).
Specifikt läkare uttryckte oro att framstå som den ”tjatande läkaren” och att på så sätt försämra relationen med patienten (Blackburn et al. 2015).
Rädsla fick vårdpersonalen att fundera en extra gång om patientens vikt är någonting de skulle prioritera vid vårdmötet (Blackburn et al. 2015; Hansson et al. 2011; Lumley et al.
2015; Phillips et al. 2014; Sjunnestrand et al. 2019). I Blackburn et al. (2015) framkom det
att det fanns en risk att “open a can of worms” och Sjunnestrand et al. (2019) beskrev att det fanns rädsla över att föräldrarna till barn med fetma skulle reagera med ilska mot sjuksköterskan om de tog upp barnets viktproblematik. Samma studie lyfte också att sjuksköterskorna hade en rädsla att bli missförstådda och helt undviker ämnet för att behålla en bra patientrelation. Hales et al. (2016) beskriver hur vårdpersonalen upplevde stress över att patienten kunde tro att de har förutfattade meningar om patienter med fetma, vilket gjorde det svårt för vårdpersonalen att prata om problemet.
Flera strategier för att undvika negativa konsekvenser uttrycktes i studierna, Hansson et al.
(2011) beskriver hur vårdpersonalen försökte lyfta ämnet på ett känsligt och empatiskt sätt och de la stor vikt vid att inte skuldbelägga patienten. Det ansågs vara viktigt att starta ifrån patientens perspektiv och att vara öppen för att hjälpa patienten hitta egna individanpassade lösningar. Det finner man även i Phillips et al. (2014) där
vårdpersonalen poängterade vikten av att individanpassa samtalet och vara empatisk. Att använda fakta och öppna frågor beskrevs som bra metoder för att undvika missförstånd eller kränkningar (Sjunnestrand et al. 2019).
I kliniken var vårdpersonal väl medveten om att deras kroppsspråk kunde tolkas som stigmatiserande, vilket gjorde att de spenderade mycket energi för att kontrollera kroppsspråket (Hales et al. 2016; Robstad et al. 2018). Patienter upplevdes få negativa vårderfarenheter på grund av att vården inte var tillräckligt anpassat för dem samt att de kände skam över deras vikt, både för utseendets skull (Hansson et al. 2011) och för att de upplevde att de ställde till med besvär för vårdpersonalen på grund av deras vikt (Hales et al. 2016; Robstad et al. 2018). Upplevda negativa vårderfarenheter gav upphov till känslor av otillräcklighet hos vårdpersonalen (Lumley et al. 2015; Robstad et al. 2018). Vissa ansåg dock att vården för patienter med fetma hade blivit bättre på senare år, även om den
fortfarande kunde förbättras (Lumley et al. 2015).
Hales et al. (2016) beskriver hur vårdpersonal undvek att tala med patienten eller med kollegor om patienter som har fetma. Istället användes kodord, gester och hintar för att kommunicera patientens problematik sinsemellan. Vid vårdandet av patienten låtsades vårdpersonalen ofta inte om fetman och viftade port eventuella kommentarer från patienten rörande dennes vikt. Det beskrevs som ”Mutual pretense”, alla närvarande förstod att och visste att patienten hade grav fetma, även patienten, men all direkt
kommunikation om deras fetma undveks. Det beskrivs som en skyddsmekanism för både patient och vårdpersonal för att undvika elefanten i rummet. Sjunnestrand et al. (2019)
beskriver att stor vikt läggs vid kommunikationen med föräldrar till barn med fetma, för att undvika missförstånd och kränkningar.
Osäkerhet i mötet
Det framkom att vårdpersonalen kunde ha problematik med sin egen vikt, och att det speglade deras inställning till patienterna (Blackburn et al. 2015; Bornhoeft 2018; Phillips et al. 2014; Steele et al. 2011). Vårdpersonal som hade sådan problematik kunde i större utsträckning sympatisera med kampen som patienten upplevde och använde sig av egna erfarenheter för att uttrycka empati och förståelse (Bornhoeft 2018; Phillips et al. 2014).
Däremot upplevde viss vårdpersonal med fetma att deras egen problematik försvårade möjligheten att vårda patienterna, då de upplevde att deras auktoritet underminerades och de kände sig som hycklare (Blackburn et al. 2015; Bornhoeft 2018; Steele et al. 2011).
Många patienter upplevdes inte vara redo att prata om fetma (Blackburn et al. 2015;
Bornhoeft 2018; Phillips et al. 2014; Sjunnestrand et al. 2019) och vårdpersonalen
misstänkte att patienten kände skam över sitt tillstånd vilket skapade en ovilja att tala om det (Hansson et al. 2011; Robstad et al. 2018). Vårdpersonalen upplevde att om patienten tidigare misslyckats med livsstilsförändringar försämrades patientens självförtroende och motivation (Hansson et al. 2011). Det uttrycktes därför vara viktigt att förstå patientens bakgrund, livssituation och hälsohistoria för att på ett bra sätt kunna hjälpa patienten (Blackburn et al. 2015; Bornhoeft 2018; Hansson et al. 2011; Sjunnestrand et al. 2019).
Fokus borde enligt viss vårdpersonal ligga på att förbättra patientens livskvalitet, allmänhälsa och bibehålla patientens motivation snarare än att fokusera på en snabb viktnedgång (Hansson et al. 2011; Phillips et al. 2014).
Det beskrivs i flera studier att kulturella faktorer spelar in i kommunikationen med patienter. Språk, olika syn på kroppen, familjesituation eller matkultur beskrevs av vårdpersonal utgöra problem i kommunikationen (Sjunnestrand et al. 2019; Steele et al.
2011) och gjorde vårdpersonalen osäkra på vilka råd som var gångbara (Hansson et al.
2011).
Frustration över situationen
Överlag framkom att vårdpersonal upplevde att de inte gjorde tillräckligt bra jobb för patientgruppen. Patienter upplevdes ha en brist av kunskap och förståelse för sitt tillstånd.
Det kunde vara relaterat till förnekelse eller omedvetenhet över hur stora de faktiskt var eller kvaliteten på deras kost (Hansson et al. 2011; Sjunnestrand et al. 2019; Steele et al.
2011), okunskap över de konsekvenser som fetman hade på deras hälsa (Bornhoeft 2018;
Hansson et al. 2011) eller att patienterna rent av inte var brydda över framtida hälsorisker (Phillips et al. 2014). Vårdpersonal upplevde att det var svårt för patienter att genomföra livsstilsförändringar (Bornhoeft 2018; Hansson et al. 2011; Phillips et al. 2014), patienter kunde vara högt motiverade några månader men sedan tappa motivationen då de inte fick några resultat (Hansson et al. 2011).
Viss vårdpersonal upplevde att de fanns en fetmaacceptans inom samhället eller i patienternas familj som gjorde att fetmarelaterad stigma minimerades och att det minskade motivationen för livsstilsförändringar (Bornhoeft 2018; Hansson et al. 2011;
Steele et al. 2011). Patienter upplevdes förvänta sig snabba resultat av sina
livsstilsförändringar eller att få en “quick-fix” i form av dietpiller eller kirurgi (Hansson et al. 2011; Phillips et al. 2014). Vårdpersonal upplevde att patienter hade ett undvikande beteende, då de inte kom till planerade möten eller inte följde diet-/aktivitetsplaner samt att de sa att de hade ätit mindre och tränat mycket fastän resultaten visade annat (Hansson et al. 2011; Steele et al. 2011). Frustration uppkom hos vårdpersonal som upplevde att patienter inte försökte nog mycket samt brist på behandlingar och den frustrationen lede till ett dåligt samvete över att de tyckte illa om sina patienter.
Brist på resultat skapades känslor av skam, frustration, minskat självförtroende och förtvivlan hos patienterna. För att försöka undvika det satte vårdpersonal stor vikt på att skapa realistiska mål för patienterna samt vara noga att visa patienter andra förbättrade värden (Hansson et al. 2011; Phillips et al. 2014). Brist på positiva resultat av behandlingen ledde till att vårdpersonal kände en hopplöshet inför framtida behandlingar (Blackburn et al. 2015; Bornhoeft 2018; Hansson et al. 2011; Sjunnestrand et al. 2019; Steele et al. 2011).
Kliniska moment, såsom påklädning eller hygien, försvårades av fetman vilket ledde till en ökad frustration hos vårdpersonal (Lumley et al. 2015; Robstad et al. 2018). Frustration skapades även hos viss vårdpersonal då patienter upplevdes vara lata och inte försökte hjälpa till vid förflyttningar (Hales et al. 2016; Robstad et al. 2018). Liknande upplevelse av lathet hos patienterna fanns i primärvården (Bornhoeft 2018; Hansson et al. 2011).
Vårdpersonal upplevde att de ibland fick kompromissa patientens värdighet mot funktion, vilket skapade känslor av skam hos vårdpersonal. Att vårda patienter med fetma uttrycktes innebära en större skaderisk för vårdpersonal än arbete med patienter utan fetma (Lumley et al. 2015; Robstad et al. 2018). Rädsla för tunga lyft och potentiella skador gjorde att viss vårdpersonal undvek att vårda patientgruppen om de kunde (Robstad et al. 2018). Det
ledde i sin tur till att vårdpersonal som inte undvek patientgruppen blev frustrerad över den vårdpersonal som gjorde det eftersom de upplevde att de själva fick mer tungt arbete.
Inställningen att patienterna själv var ansvarig över att ha utvecklat fetma var
återkommande (Bornhoeft 2018; Hales et al. 2016; Robstad et al. 2018). Inställningen ledde till att vårdpersonal i en studie tyckte att patienter med fetma inte förtjänade samma vård som lättare patienter eftersom fetma innebar en större vårdtyngd. Vårdpersonal i studien uttryckte dock en vilja få mer kunskap om komplexiteten kring fetma och omvärdera sina inställningar (Robstad et al. 2018).
Diskussion
Resultatdiskussion
Syftet med litteraturstudien var att beskriva vårdpersonals erfarenheter av att vårda patienter med fetma. I analysen framkom två teman: Kunskap och färdigheter och
Rädsla, osäkerhet och frustration. Resultatet diskuteras mot annan relevant forskning och personcentrerad omvårdnad (Slater 2006) samt Benners (1993) modell för
sjuksköterskans utveckling. Modellen personcentrerad omvårdnad beskriver en god och etiskt riktig omvårdnad ur en humanistisk grund som innebär att personen sätts i centrum och inkluderas i hela vårdprocessen.
Benner (1993, 37–47) beskriver att sjuksköterskans utveckling sker i fem stadier: novis, avancerad nybörjare, kompetent, skicklig och expert. Under stadierna kombineras kunskap och praktisk erfarenhet för att ta sig vidare i utvecklingen. Till en början saknar sjuksköterskan bakgrundsförståelse och erfarenhet av de situationer hen möter och styrs primärt av regler och riktlinjer. I mån av att sjuksköterskan får mer erfarenheter så kan hen se helhetsbilden av situationer och prioritera behov samt vara flexiblare i oväntade situationer.
Kunskap och Färdighet
Den aktuella litteraturstudien visade att vårdpersonal upplever en brist på kunskap relaterat till fetma. Det överensstämmer med studier av Bucher Della Torre et al. (2018) och DiNapoli et al. (2011). I studien av Bucher Della Torre et al. (2018) rapporterade runt 70 % av vårdpersonal att de aldrig hade fått, eller mindes ha fått, någon utbildning
relaterat till fetma. Det framkom även att en tredjedel av vårdpersonal inte visste hur man beräknar BMI eller var gränsen mellan övervikt och fetma låg. En stor majoritet (88 %) av vårdpersonalen i studien av DiNapoli et al. (2011) uppgav att de har goda kunskaper om fetma men endast 12 % av vårdpersonal kunde korrekt definiera pediatrisk fetma. Endast 9
% av vårdpersonal i studien ansåg sig själva som väl förberedda till att utbilda patienter medan 88 % ansåg sig vara något förberedda för det. En del vårdpersonal i det aktuella resultatet hade god erfarenhet av att arbeta med patienter med fetma som hade
samsjuklighet. De upplevde sig själv som säkra i sin färdighet i sådana situationer men osäkrare med att diskutera fetma hos patienter utan samsjuklighet.
Vi anser att det skulle kunna tyda på att de har tydliga riktlinjer för att diskutera ämnet om patienter har till exempel diabetes, men att det saknas riktlinjer för att lyfta ämnet vikt i
allmänhet. Det stärks av att majoriteten analyserade studier lyfte att vårdpersonal inte initierade en konversation om fetma ifall det inte var vad patienten sökte vård för. När vårdpersonal har begränsad erfarenhet menar Benner (1993, 37) att det behövs tydliga riktlinjer och rutiner som hen kan förlita sig på, i avsaknad av dem försvåras utvecklingen.
Det framkom i den aktuella litteraturstudien att brist på riktlinjer var ett vanligt förekommande problem, och jämförelser drogs till preventiva åtgärder mot rökning underlättades av det tydliga riktlinjer som fanns där. En slutsats från litteraturstudien är att tydliga riktlinjer för hur vårdpersonal bör tala om fetma kan vara ett sätt att göra vårdpersonalen tryggare i sitt vårdande och underlätta utvecklingen i deras professionella roll.
Vårdpersonal i den föreliggande litteraturstudien uttryckte att det var viktigt att prata om fetma på ett finkänsligt sätt och ge samtalet den tid den behöver. Edvardsson (2020, 55) beskriver att innebörden av personcentrerad omvårdnad är föränderlig och svårt att generalisera. Slater (2006) menar att personcentrerad omvårdnad handlar om att sätta personen i fokus, skapa en god relation mellan vårdtagare och vårdpersonal, ge
förutsättningar för att personen ska kunna vara delaktig i sin egen vård samt ge vård som motsvarar professionell etisk standard. Vårdpersonalen i det aktuella resultatet tolkades ha en vilja att arbeta personcentrerat men tidsbrist var en återkommande barriär.
Upplevelsen av tidsbrist återfinns i Mazza et al. (2019) och McCann et al. (2018). I Mazza et al. (2019) utrycker vårdpersonal från primärvården att de har oförenliga prioriteringar i patientmötet och viktproblematiken sällan är det huvudsakliga syftet för besöket. Då patientmöten var tidsbegränsade upplevde vårdpersonalen att samtal om fetma inte prioriterades. Liknande resultat sågs i McCann et al. (2018) där vårdpersonal ansåg att de borde ge kost- och hälsoråd men att det inte fanns tillräckligt med tid i patientmötet.
I den aktuella litteraturstudien sågs en önskan om mer samarbete med delar av vården som har specifik kompetens. Den önskan sågs även hos vårdpersonal i McCann et al.
(2018) som upplevde att de inte hade tillräcklig kunskap om kost och uttryckte att de hade för många ansvarsområden. För att arbeta personcentrerat behövs en möjlighet till att skapa en god relation (Slater 2006) och kontinuitet beskrevs, i den aktuella
litteraturstudien, ha en betydande roll för den möjligheten. Det fanns däremot skilda åsikter om vården var den bästa platsen att bibehålla kontinuitet och utföra åtgärder eller om andra delar av samhället och privata aktörer passar bättre. En slutsats vi drar är att det finns ett behov för högre prioritering av fetma i vården och samhället i stort. En högre prioritering av preventiva åtgärder samt behandling mot fetma inom vården skapar en
bättre möjlighet för vårdpersonal att sätta personen i fokus. Ett ökat samarbete både inom vården och utanför skulle främja kontinuiteten för patienter med fetma samt avlasta en vård som lider av tids- och resursbrist.
Rädsla, osäkerhet och frustration
Negativa känslor såsom rädsla, osäkerhet och frustration sågs ofta hos vårdpersonalen i den aktuella litteraturstudien. Rädsla för att kränka, stigmatisera eller inte kunna ge patienten en jämlik vård och medvetenheten kring att patienter med fetma upplevde stigmatisering och särbehandling var stor bland studiedeltagarna. Även rädsla för att patienter kommer undvika söka vård ifall de blir utsatta för särbehandling eller
kränkningar sågs. Till följd av rädslan undvek viss vårdpersonal helt att lyfta ämnet om fetma för att bibehålla en god relation till patienten men det ledde ibland till att vård uteblev.
Rädslan beskriven ovan har visats vara berättigad då Mold och Forbes (2013), Phelan et al.
2015 och Brown et al. (2007), beskriver hur patienter med fetma undviker att söka vård efter sådana incidenter. Den rädsla vårdpersonalen upplevde beskrivs även av Mazza et al.
(2019) och Blackburn och Stathi (2019). Däremot som kontrast till det visar Bucher Della Torre (2018) att vårdpersonal inte räds för negativa konsekvenser och jämför en
diskussion om fetma som en diskussion om rökning.
Det fanns en tydlig osäkerhet i mötet med patienter med fetma i den aktuella
litteraturstudien. Det är ett komplicerat möte med många faktorer som spelar in såsom vårdpersonalens egen situation, vårdtillfälle, patientens bakgrund. Osäkerhet och missförstånd ledde till frustration för alla parter i mötet. För att försöka undvika det tryckte vårdpersonal på vikten av att starta konversationen från patientens perspektiv och att inte skuldbelägga dem. Det stämmer med det personcentrerade förhållningsättet där en central del är att varje persons bakgrund, förutsättningar och tidigare erfarenheter tas i beaktning (Slater 2006).
Även vårdpersonal i Mazza et al. (2019) trycker på vikten av att inleda konversationen empatiskt men upplever det svårt att undgå att patienten upplever sig kränkt. Liknande beskrivs i Blackburn och Stathi (2019) där vårdpersonal upplevs vara i en rävsax. Oavsett om vårdpersonal väljer att ta upp fetma eller inte skapas problem i patientmötet där konversation om vikt kan leda till kränkningar eller ett uteblivet samtal leder till fortsatta hälsoproblem. I det analyserade resultatet uttrycker vårdpersonal att det skulle vara positivt att ha som rutin att prata med alla patienter om deras viktrelaterade hälsa. Ifall
samtliga patienter blir tillfrågade på ett empatiskt sätt minskar risken att känna sig utpekad och förhoppningsvis kan det minska den skam eller rädsla patienten kan känna inför vårdmötet och därmed förbättra vården. Vårdpersonalen beskriver att de har strategier för att undvika att det blir missförstånd, stigmatisering eller kränkningar av patienter med fetma men att de önskar tydligare riktlinjer och stöd. Det stärks av att Blackburn & Stathi (2019) också lyfter att de behövs mer riktlinjer över hur vårdpersonal bör agera för att förbättra situationen.
Vi ser att behovet för tydliga riktlinjer stärks då det underlättar möjligheten att arbeta personcentrerat då vårdpersonal får en bas att arbeta utifrån. För att arbeta
personcentrerat behöver man kunna se bortom riktlinjer, men för att komma till det stadiet i sin professionella utveckling behövs först en tydlig bas av riktlinjer. För att veta hur arbetet bör prioriteras behövs möjligheten att utvecklas till ett stadie där vårdpersonal har erfarenheten nog för en helhetssyn (jmf. Benner 1993, 35–47; Slater 2006).
Diskussion om etiska, samhälleliga och intersektionella aspekter
Fetma är ett mångfacetterat och känsligt ämne som berör hela samhället (WHO 2020). En aktiv diskussion kring våra förkunskaper och föreställningar under arbetets gång har hållits för att hålla oss neutral i beskrivningarna till den grad det är möjligt. Vi har aktivt valt att beskriva patienterna som “patienter med fetma” och inte till exempel “feta
patienter” eftersom fetma är ett sjukdomstillstånd och patienten inte är sin sjukdom (jmf.
Kristensson Uggla 2020, 76–78).
Det aktuella resultatet visar vikten av kulturella faktorer. Vårdpersonalen måste vara nyfiken utan att kränka patienten och patienten måste vara öppen med sin bakgrund och förutsättningar (Santamäki Fischer 2020, 69–70). Det för att vården ska bli bra och för att minska risken för kränkningar av patienten eller en samvetsstress hos vårdpersonal. Vår tolkning är att även med mer utbildning och personcentrerat arbetssätt kan man inte garantera att ingen blir kränkt eller upplevs särbehandlad på grund av den förekommande stigman i samhället och det mångsidiga problem fetma är, vilket också poängteras av Aranda och McGreevy (2014).
Vårdpersonal bör vara medveten om patientens socioekonomiska möjligheter till livsstilsförändringar när de ger råd angående mat och fysisk aktivitet, alla patienter har olika förutsättningar och vården kan se olika ut beroende på patientens socioekonomiska status (Akil & Ahmad 2011; Williams et al. 2015). Vi anser att vårdpersonal därför behöver
ha förståelse om de bakomliggande orsaker till fetma för att arbeta personcentrerat. Det behövs koordinerade insatser i hela samhället för att hjälpa patientgruppen (WHO 2020).
Vi ser ett behov av en synlig samhällsdebatt kring fetmavårdens mål för att synliggöra problematiken.
Metoddiskussion
Litteraturstudiens syfte var att beskriva vårdpersonalens erfarenheter, därför valdes kvalitativa studier (jmf. Mårtensson & Frilund 2017, 427). Kvalitativa studier undersöker studiedeltagarnas upplevelser och inställningar till ett fenomen och därför är metoden relevant till litteraturstudiens syfte. Trovärdigheten i den aktuella litteraturstudien stärks genom att datainsamlingen gjordes i flera databaser med medicin- och omvårdnadsfokus vilket ökar chansen att hitta relevanta studier (jmf. Henricson 2017, 414). Sökningarna gjordes uteslutande på engelska med stöd av MeSH för att undvika översättningsfel.
Samma studie hittades ofta i båda databaserna med olika sökordskombinationer vilket stärker sökningens sensitivitet (Henricson 2017, 414). Varje sökning utvärderades för att förbättra kvaliteten på kommande sökningar.
Enskild noggrann granskning av studierna gjordes med Olsson och Sörensens mall för artikelgranskning (jmf. 2011, 285). Därefter har artikelns data enskilt analyserats, diskuterats och jämförts för att säkerställa att resultatet tolkats rättvist. De enskilda analyserna stämde väl överens. Samtliga studier som användes i den aktuella
litteraturstudien höll kvalitetsgrad 1 enligt Olsson och Sörensens
kvalitetsgranskningsprotokoll (jmf. 2011, 285) och var peer reviewed. Vår ovana att läsa och granska vetenskapliga studier kan ha påverkat kvalitetsanalysens resultat. De studier som analyserats har också kontrollerats av handledare för att säkerställa relevans till litteraturstudiens syfte.
Genom att använda en strukturerad samanställning och analys av data har risken för feltolkning minskats. Handledare och handledningsgrupp har granskat litteraturstudiens resultat för att kontrollera att det svarar mot syftet och att det är korrekt redovisat, i enlighet med Graneheim och Lundmark (2004). Vilket stärker litteraturstudiens trovärdighet eftersom vi är nybörjare vad det gäller resultatanalys.
Vi har valt studier gjorda i västvärlden för att kulturella och sociala värderingar ska vara någotsånär lika. Det gjordes för att kunna få en rättvis jämförelse och strukturering av de valda studiernas resultat. Vid analysen framkom vissa skillnader mellan olika länders
vårdorganisation, framförallt i studien gjord i USA där vårdpersonalen utrycker
synpunkter kring försäkringar och vinstmarginaler. I och med att det endast utgjorde en liten del av studien bedömdes resultatet vara överförbart till andra vårdstrukturer.
De analyserade studierna tar plats inom olika delar av vårdkedjan. Det ger
litteraturstudien en bred bild. Överlag är resultatet från studierna lika oavsett vårdform, vilket tyder på att överförbarheten mellan studierna är god (Fridlund & Mårtensson 2017, 161). I de studier där kön och specifika yrkesroller presenteras och bedöms göra skillnad i resultatet har det redovisats. Däremot var det ett flertal studier där deltagarnas kön inte redovisades vilket gör att slutsatser om könsskillnader inte går att forma.
En aktiv dialog om våra egna åsikter och förförståelse har förts under arbetets gång för att undvika att det förvränger resultatet. Det går däremot inte att utesluta att resultatanalysen påverkats av vår förförståelse (jmf. Henricsson 2017, 415).
Litteraturstudiens resultat bör gå att överföra på liknande situationer där vårdpersonal vårdar patienter med övervikt och fetma eftersom de analyserade studiernas resultat överensstämde väl. Däremot lämnas den slutliga bedömningen av studiens överförbarhet till läsaren (Graneheim & Lundman 2004).
Forskningsetisk diskussion
Ett krav var att samtliga studier som analyserades i litteraturstudien skulle vara godkända av en oberoende etisk nämnd. Det garanterar att studiedeltagarnas integritet skyddas samt att de inte utnyttjas (jmf. Kjellström 2017, 60–61; Olsson & Sörensen 2011, 84). Vår
begränsad kunskap i metodologi kan leda till feltolkningar av studiernas innehåll, men genom att arbeta strukturerat och med handledning har det minimerats. Även
språkfärdigheter och vana att läsa vetenskaplig text kan påverka analysen (jmf. Kjellström 2017, 72–73). För att minimera risken för felbedömningar var vi noggranna att endast resultat med relevans till litteraturstudiens syfte inkluderades.
Konklusion
Den aktuella litteraturstudien visar att fetma är ett känsligt ämne som involverar skuldkänslor och stigmatisering. Vi anser att det är av vikt att vårdpersonal
uppmärksammar och reflekterar över det komplexa och mångfacetterade problem som fetma är.
Litteraturstudien visar vikten av personcentrerad vård samt att det finns en vilja bland vårdpersonal att arbeta personcentrerat. Det försvåras av att vården och samhället i övrigt inte är anpassat för personer med fetma. Vi ser att vårdpersonal upplever att vårdanden av patienter med övervikt och fetma är svår och försvåras av organisations- och
samhällsaspekter samt i vissa fall av vårdpersonalens personliga åsikter. Det är tydligt i det analyserade resultatet att patienter med övervikt och fetma upplevs kräva mer arbete vilket inte alltid tas i beaktande av organisationen. Det kan skapa frustration, samvetsstress och en sämre arbetsmiljö för vårdpersonalen. En högre prioritering av problemet med fetma samt tydliga riktlinjer och samarbete inom vården och samhället i övrigt kan förbättra vårduppleveslen för både vårdpersonal och patient. Vi anser att det krävs mer forskning och en aktiv debatt kring vårdanden av patienter med övervikt och fetma.
Referenser
Referenser märkta med * ingår i litteraturstudiens resultat.
AKIL, L. & AHMAD, H. A. 2011. Effects of socioeconomic factors on obesity rates in four southern states and Colorado. Ethn Dis, 21, 58-62
ALLISON, D. B., DOWNEY, M., ATKINSON, R. L., BILLINGTON, C. J., BRAY, G. A., ECKEL, R. H., FINKELSTEIN, E. A., JENSEN, M. D. & TREMBLAY, A. 2008. Obesity as a disease: a white paper on evidence and arguments commissioned by the Council of the Obesity Society. Obesity (Silver Spring), 16, 1161-77
ARANDA, K. & MCGREEVY, D. 2014. Embodied empathy-in-action: overweight nurses' experiences of their interactions with overweight patients. Nurs Inq, 21, 30-8.
BENNER, P. 1993. Från novis till expert: Mästerskap och talang i omvårdnadsarbetet.
Studentlitteratur: Lund.
BILHULT, A. 2017. Bortfallsanalys och beskrivande statistik. I Henricson, C Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. 2:a upl. Studentliteratur, Lund. 265-274.
BLACKBURN, M. & STATHI, A. 2019. Moral discourse in general practitioners' accounts of obesity communication. Soc Sci Med, 230, 166-173.
*BLACKBURN, M., STATHI, A., KEOGH, E. & ECCLESTON, C. 2015. Raising the topic of weight in general practice: perspectives of GPs and primary care nurses. BMJ Open, 5, e008546.
BOLES, A., KANDIMALLA, R. & REDDY, P. H. 2017. Dynamics of diabetes and obesity:
Epidemiological perspective. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis, 1863, 1026-1036.
*BORNHOEFT, K. 2018. Perceptions, Attitudes, and Behaviors of Primary Care Providers Toward Obesity Management: A Qualitative Study. J Community Health Nurs, 35, 85- 101.
BROWN, I., STRIDE, C., PSAROU, A., BREWINS, L. & THOMPSON, J. 2007.
Management of obesity in primary care: nurses' practices, beliefs and attitudes. J Adv Nurs, 59, 329-341.
BUCHER DELLA TORRE, S., COURVOISIER, D. S., SALDARRIAGA, A., MARTIN, X. E. &
FARPOUR-LAMBERT, N. J. 2018. Knowledge, attitudes, representations and declared practices of nurses and physicians about obesity in a university hospital: training is essential. Clin Obes, 8, 122-130.
CATALANO, P. M. & SHANKAR, K. 2017. Obesity and pregnancy: mechanisms of short term and long term adverse consequences for mother and child. Bmj, 356, j1.
CARLSON, E. 2017. Etnografi och deltagande observation. I Henricson, C Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. 2:a upl. Studentliteratur, Lund. 189-204.
CHRISTAKIS, N. A. & FOWLER, J. H. 2007. The Spread of Obesity in a Large Social Network over 32 Years. N. Engl. J. Med., 357, 370-379.
DINAPOLI, C., SYTNYK, E. & WADDICOR, C. 2011. Pediatric Nurses' Perceptions, Attitudes, and Knowledge of Childhood Obesity at an Academic Medical Center.
Bariatr Surg Pract Patient Care, 6, 125-131.
DOLIN, C. D. & KOMINIAREK, M. A. 2018. Pregnancy in Women with Obesity. Obstet Gynecol Clin North Am, 45, 217-232.
EDVARDSSON, D. 2020. Personcentrerad omvårdnad i teori och praxis. I EDVARDSSON, D & BACKMAN, A (red). Personcentrerad omvårdnad i teori och praktik. 2:a uppl.
Studentlitteratur: Lund. 47-62.
B FOLKHÄLSOMYNDIGHETEN. 2020. Att mäta övervikt och fetma bland barn.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/b99bb97449004754a458838dae 4b46ca/mata-overvikt-fetma-bland-barn-20104.pdf (Hämtad 2020-10-06).
A FOLKHÄLSOMYNDIGHETEN. 2020. Övervikt och fetma.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/fysisk-aktivitet-och- matvanor/overvikt-och-fetma/ (Hämtad 2020-09-30)
A FRIBERG, F. 2017. Att bidra till Evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. I FRIBERG, F (red) Dags för uppsats: Vägledning för
litteraturbaserade examensarbeten. 3:4 uppl. Studentlitteratur: Lund. 129-140.
B FRIBERG, F. 2017. Att göra en litteraturöversikt. I FRIBERG, F. (red) Dags för uppsats:
Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. 3:4 uppl. Studentlitteratur: Lund.
141-151.
FRIDLUND, B & MÅRTENSSON, J. 2017. Kritisk incident teknik. I Henricson, C Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. 2:a upl.
Studentlitteratur, Lund. 155-168.4
GRANEHEIM, U. H. & LUNDMAN, B. 2004. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today, 24, 105-12.
GUTIN, I. 2018. In BMI We Trust: Reframing the Body Mass Index as a Measure of Health. Soc Theory Health, 16, 256-271.
*HANSSON, L. M., RASMUSSEN, F. & AHLSTROM, G. I. 2011. General practitioners' and district nurses' conceptions of the encounter with obese patients in primary health care.
BMC Fam Pract, 12, 7.
*HALES, C., DE VRIES, K. & COOMBS, M. 2016. Managing social awkwardness when caring for morbidly obese patients in intensive care: A focused ethnography. Int J Nurs Stud, 58, 82-89.
HALL, R. R., FRANCIS, S., WHITT-GLOVER, M., LOFTIN-BELL, K., SWETT, K. &
MCMICHAEL, A. J. 2013. Hair care practices as a barrier to physical activity in African American women. JAMA Dermatol, 149, 310-14.
HENRICSON, M. 2017. Diskussion. I Henricson, C Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. 2:a upl. Studentliteratur, Lund. 411-474.
HENRICSON, M & BILHULT, A. 2017. Kvalitativ metod. I Henricson, C Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. 2:a upl. Studentlitteratur, Lund. 189-204.
KASILA, K., VAINIO, S., PUNNA, M., LAPPALAINEN, P., LAPPALAINEN, R.,
KAIPAINEN, K. & KETTUNEN, T. 2020. Individual differences in processes of lifestyle changes among people with obesity: an acceptance and commitment therapy (ACT) intervention in a primary health care setting. Prim Health Care Res Dev, 21, e12.
KJELLSTRÖM, S. 2017. Forskningsetik. I HENRICSON, M. (red) Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination. 2:a uppl. Studentlitteratur: Lund. 57-80.
KRISTERNSSON UGGLA, B. 2020. Personfilosofi: Filosofiska utgångspunkter för
personcentrering inom hälso- och sjukvård. I Ekman, I. (red) Personcentrering inom hälso- och sjukvård- från filosofi till praktik. 2: a uppl. Liber: Stockholm. 58–105.
KOLIAKI, C., LIATIS, S. & KOKKINOS, A. 2019. Obesity and cardiovascular disease:
revisiting an old relationship. Metabolism, 92, 98-107.
KUSHNER, R. F. 2014. Weight loss strategies for treatment of obesity. Prog Cardiovasc Dis, 56, 465-72.
LUCAN, S. C. & DINICOLANTONIO, J. J. 2015. How calorie-focused thinking about
obesity and related diseases may mislead and harm public health. An alternative. Public Health Nutr, 18, 571-81.
*LUMLEY, E., HOMER, C. V., PALFREYMAN, S., SHACKLEY, P. & TOD, A. M. 2015. A qualitative study to explore the attitude of clinical staff to the challenges of caring for obese patients. J Clin Nurs, 24, 3594-3604.
MAZZA, D., MCCARTHY, E., CAREY, M., TURNER, L. & HARRIS, M. 2019. "90% of the time, it's not just weight": General practitioner and practice staff perspectives regarding the barriers and enablers to obesity guideline implementation. Obes Res Clin Pract, 13, 398-403.
MCCANN, M. T., NEWSON, L., BURDEN, C., ROONEY, J. S., CHARNLEY, M. S. &
ABAYOMI, J. C. 2018. A qualitative study exploring midwives' perceptions and knowledge of maternal obesity: Reflecting on their experiences of providing healthy eating and weight management advice to pregnant women. Matern Child Nutr, 14, e12520.
Mårtensson, J & Frilund, B. 2017. Vetenskaplig kvalitet i examensarbete. I: Henricson, M.
(red.) Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. 2.
Uppl. Lund: Studentlitteratur AB, 421–438
MOLD, F. & FORBES, A. 2013. Patients' and professionals' experiences and perspectives of obesity in health-care settings: a synthesis of current research. Health Expect, 16, 119- 142.
NATIONAL CENTER FOR BIOTECHNOLOGY INFORMATION (NCBI). uå. MeSH https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh (Hämtad 2020-09-04).
NEOVIUS, K., JOHANSSON, K., KARK, M. & NEOVIUS, M. 2009. Obesity status and sick leave: a systematic review. Obes Rev, 10, 17-27.
NEOVIUS, K., JOHANSSON, K., RÖSSNER, S. & NEOVIUS, M. 2008. Disability pension, employment and obesity status: a systematic review. Obes Rev, 9, 572-81.
OLSSON, H. & SÖRENSEN, S. 2011. Forskningsprocessen. 3. Uppl. Stockholm: Liber.
PHELAN, S. M., BURGESS, D. J., YEAZEL, M. W., HELLERSTEDT, W. L., GRIFFIN, J. M.
& VAN RYN, M. 2015. Impact of weight bias and stigma on quality of care and outcomes for patients with obesity. Obes Rev, 16, 319-26.
*PHILLIPS, K., WOOD, F. & KINNERSLEY, P. 2014. Tackling obesity: the challenge of obesity management for practice nurses in primary care. BMC Fam. Pract., 31, 51-59.
REMMERT, J. E., CONVERTINO, A. D., ROBERTS, S. R., GODFREY, K. M. & BUTRYN, M. L. 2019. Stigmatizing weight experiences in health care: Associations with BMI and eating behaviours. Obes Sci Pract, 5, 555-563.
*ROBSTAD, N., SÖDERHAMN, U. & FEGRAN, L. 2018. Intensive care nurses' experiences of caring for obese intensive care patients: A hermeneutic study. J Clin Nurs, 27, 386- 395.
ROVELLA, V., ANEMONA, L., CARDELLINI, M., SCIMECA, M., SAGGINI, A., SANTEUSANIO, G., BONANNO, E., MONTANARO, M., LEGRAMANTE, I. M., IPPOLITI, A., DI DANIELE, N., FEDERICI, M. & MAURIELLO, A. 2018. The role of obesity in carotid plaque instability: interaction with age, gender, and cardiovascular risk factors. Cardiovasc Diabetol, 17, 46.
SANTAMÄKI FISCHER, R. 2020. Livet som berättelse: En grund för personcentrerad omvårdnad. I Edvardsson, E. och Backman, A. (red) Personcentrerad omvårdnad i teori och praktik. 2: a uppl. Studentlitteratur: Lund. 63-78.
*SJUNNESTRAND, M., NORDIN, K., ELI, K., NOWICKA, P. & EK, A. 2019. Planting a seed - child health care nurses' perceptions of speaking to parents about overweight and obesity: a qualitative study within the STOP project. BMC Public Health, 19, 1-11
