Elderly
health care
Susanne Lundblad
susanne.lundblad@rjl.se Ulrika Stefansson
Ulrika.stefansson@rjl.se
Knowledgebased management and learning
2019-11-15
Stefansson, Lundblad
• Sweden
• Regional
• County
• Organization – govermental assignment – regional and
local structure
Knowledgebased management and learning
25 national programs working in collaboration
National program areas – diagnos
– Cancer diseases
– Cardiovascular diseases – Dental care
– Eye diseases – Infectious diseases
– Diseases of the ears, nose and mouth – Diseases of the movement organs – Diseases of the nervous system – Endocrine diseases
– Gastrointestinal diseases
– Gynaecological diseases, pregnancy and childbirth
– Lung and allergy diseases – Mental health
– Rare diseases
– Renal and urologic diseases
– Skin diseases and sexually transmitted diseases
National program areas – transversal
– Emergency healthcare – Elderly´s health
– Living habits
– Medical diagnostics
– National council for primary care
– Rehabilitation, habilitation and insurance medicine
– Paediatric health
– Perioperative care, intensive care and transplantation
2019-11-15
Stefansson, Lundblad
8 national groups working in collaboration
– Methods for knowledge support – National quality registers
– Follow-up and analysis – Pharmaceuticals/MedTech – Research/Life Science
– Patient safety
– Support for development
– Structured healthcare data
Knowledge based
management in practice
• We use the best available knowledge
• New knowledge is put into practice quickly
• Identify areas for improvement together with the patient
Support patients and care givers to act knowledge based
Esther as co-creator
2019-11-15
Stefansson, Lundblad
Esther at hospital
Care planning and discharge
process
Improved care planning and discharge process
• Improved cooperation between region health care and community care; the care continuum (new legislation and new guidelines)
• Aim: from hospital care to health care close to Esther in her familiar home environment
• No one in hospital unnecessarily
• Care coordinator for direct access
• Coordinated individual plan - SIP
2019-11-15
Stefansson, Lundblad
Hospital Inrollment message
Inskrivningsmeddelande skickas till VC/kommun att patient skrivs in - oavsett tid på dygn.
Samtycke inhämtas för informationsöverföring Namn, pers.nr, avd. och inläggningsorsak Tittar x3/dag i Link 8+12+16
Hospital Care time planning
Efter första rondtillfället skickas info ang.
förväntad vårdtid.
Startar SVPL vid behov – Skickar ”kallelse”
Bemannar i Link Dokumenterar vc ansvar/insatser löpande i
patientens Linkvårdplan
Hospital Discharged
message
Patienten är utskrivningsklar- omvårdnadsepikris skriven, med.epikris, läkemedel, hjälpmedel, transport, vem möter upp?
Allt ska vara klart innan
”klicket”.
Pat kan komma åter till bostaden inom 24 tim.
At home Samordnad Vård-
och omsorgsplanering
i hemmet (SVPL)
SVPL genomförs med SIP som resultat
Coordinated individual plan
• What matters to you?
• What can I do for my self?
• What di I need help for?
• Acess to my plan
• Follow-up call from my carecoordinator
Municipality HSL/SOL/LSS
Skickar ADL status samt info om aktuella insatser (HSL/SOL/LSS) Kvitterar och besvararSVPL kallelsen Bemannar i Link Planerar för patientens
Municipality HSL/SOL/LSS
Avbokar ev. matkorg, hemtjänst odyl.
Tittar x 3/dag i Link 8+12+16
Primary care
Vårdsamordnare stämmer av med berörda parter ang. aktuella insatser inför hemgång - som ska täcka för pat.
behov fram till SIP skrivs Sammankallar berörda parter till SVPL i bostaden
Primary care
Vårdsamordnare skicka ev. ADL/Kom-status om pat. ej är känd hos kommunen men på vc.
Skickar prel. tid för SVPL till berörda, när kommun kvitterat kallelsen.
Bemannar i Link Planerar för patientens hemgång tillsammans med kommunen.
Dokumenterar i vårdplan
Primary care
Vårdsamordnare ansvarig för SVPL- processen
Avbokar ev. besök på VC
Tittar x 3/dag i Link 8+12+16
Primary care
Vårdsamordnare dokumenterar SIP i Cosmic under mötet.
Om någon part måste återkomma med beslut – signeras inte anteckningen utan vårdsamordnare inväntar beslut.
Ger/skickar SIP till patient samt ev. övriga parter som ej har åtkomst
Municipality HSL/SOL/LSS
Förbereder för patientens hemkomst, nytillkomna behov av hjälpmedel, insatser?
Får en kallelse till SVPL enl. överenskommelse
Municipality
Möter patient i hemmet för SVPL
