Typ 2-diabetes - vikten av att tillgodose behov och uppnå mål
Nyckelfakta
Typ 2-diabetes har ökat lavinartat till att bli 2000-talets epidemi. Det är ett progressivt och livshotande tillstånd som har stort inflytande på hälsan och livet. 1
Sjunkande HbA1c – (en indikator för blodglukos under en 2-3 månaders period) - är associerat med en tydlig minskning av riskerna för komplikationer och diabetesrelaterad död.2
Diabetes är ett kroniskt och komplext tillstånd och en effektiv behandling av typ 2-diabetes kräver en förbättrad livsstil, som innebär tillsyn av vikt och även ökad fysisk aktivitet i kombination med långsiktig medicinering. 3
Att uppnå HbA1c-nivåer under till 53 mmol/mol är det primära målet 4, men okontrollerat blodglukos hos människor med typ 2-diabetes fortsätter att vara ett stort problem, vilket gör att en del patienter är i behov av utökad behandling. 5
Att angripa både fastande plasmaglukos (FPG) och postprandiellt glukos (PPG), är båda viktiga strategier i diabetesvården 6. Det kan innebära att kombinera medicin som övervägande sänker PPG med behandling som har uttalad sänkande effekt på FPG.
Den här strategin rekommenderas av Europeiska organisationen för diabetesstudier (European Association for the Study of Diabetes – EASD) och Amerikanska diabetes organisationen (American Diabetes Association – ADA). Deras ställningstagande till typ 2- diabetes innefattar vikten av att kombinera terapi för att på så sätt hjälpa patienter som inte uppnår sina HbA1c-mål. 4
Typ 2-diabetes – ett globalt problem
Diabetes är en global börda som påverkar omkring 371 miljoner människor världen över, och beräknas att till år 2030 ha ökat till att påverka omkring 552 miljoner människor 7. Enligt
Världshälsoorganisationen kommer runt 90 procent av de som drabbats av diabetes ha diagnosen typ 2-diabetes.1 I Sverige beräknas cirka 350 000 personer ha diagnosen typ 2-diabetes. Sjukdomen associeras ofta med fetma och inaktivitet, och är ett resultat av kroppens rubbade sockerbalans. Typ 2-diabetes drabbar oftast vuxna över 40 år, men ökar även bland barn och ungdomar. 1
Diabetes är en kronisk och livshotande sjukdom och har ett stort inflytande på hälsan1. En engelsk studie (The Pivotal UK Prospectiive Diabetes Study – UKPDS) visar att en höjning av HbA1c
(mätningen av blodglukos under en period på 2-3 månader) resulterat i en märkbart ökad risk för mikro- och makrovaskulära komplikationer som kan leda till amputation, hjärtattack och
diabetesrelaterad död.2
Behandling av typ 2-diabetes
Hanteringen av typ 2-diabetes är viktig vid förebyggande av akuta och långsiktiga komplikationer som kan utvecklas som ett resultat av dålig glukoskontroll.
Diabetes kan vara krånglig att behandla på daglig basis eftersom den kräver en regelbunden mätning av
blodglukos, noggrann kontroll 2,3av matintag och vikt samt en strikt medicinering, tillsammans med andra åtgärder. 3,4 Typ 2-diabetes är en progressiv sjukdom och personer med
detta tillstånd behöver ofta lång medicinsk behandling. Vid startskedet av diagnosen rekommenderar ofta dietister förändringar i livsstilen som ändringar i kost, ökad fysisk aktivitet och viktminskning.
Om blodglukosen fortfarande inte är under kontroll, introduceras orala glukossänkande mediciner som ett första steg i behandlingen. Detta kan kompletteras med andra tabletter och/eller injicerbara behandlingar som basinsulin eller GLP-1 receptoragonister 3,4.
Att nå blodglukosmål – ett primärmål vid typ 2 diabetes
I kroppen regleras blodglukosnivåerna av insulinhormon från betacellerna i de Langerhanska öarna (grupper av celler) i bukspottskörteln i kombination med glukagon som också produceras i de Langerhanska öarna. Hos en frisk person utsöndras insulin från de Langerhanska öarna. Insulin låter kroppens celler använda glukos inhämtat från mat som energi. Även glukagon regleras i de Langerhanska öarna i bukspottskörteln. Glukagon minskar efter en måltid vilket resulterar i en reducerad glukosproduktion när glukos inte behövs. När alfa- och betacellerna fungerar som de ska i de Langerhanska
öarna i bukspottskörteln, används och/eller lagras glukos av organen och glukosvärdet i blodet är normalt 1,8.
Vid typ 2-diabetes störs denna process. Insulinresistens och progressiv betacellsdysfunktion gör att blodglukoset ökar. Det förstör vävnad, organ och artärer 1,8.
Ett huvudmål i behandling av typ 2-diabetes är att uppnå ett uppsatt mål med en HbA1c-nivå på 53 mmol/mol (icke gravida vuxna), en nivå som är känd för att minska risken för att drabbas av mikrovaskulära och makrovaskulära komplikationer 3.
Två viktiga komponenter vid HbA1c-kontroll
De två komponenterna av HbA1cär fasteplasmaglukos (FPG) och postprandiellt glukos (PPG) 6. Basinsulinterapi, med fokus på fastande glukos, kan ge effektiv kontroll på det allmänna glukosläget
Definitioner
HbA1c: Ett sätt att långsiktigt mäta glykemisk kontroll som reflekterar en persons genomsnittliga
glukosnivå under en period på 2-3 månader.
Fastande plasmaglukos (FPG):
Blodglukos efter 10-timmars fasta.
Postprandiellt glukos (PPG):
Blodglukos ungefär 2 timmar efter måltid.
och kan ta många patienter till den önskade HbA1c-nivån 8. Även om HbA1c-nivåerna förbättras för patienter som behandlas med basinsulin så blir bidraget av postprandiellt glukos viktigare allt eftersom diabetessjukdomen fortskrider 6.
Kombinerad terapi vid behandling av typ 2- diabetes
EASD:s och ADA:s ställningstagande till typ 2-diabetes förespråkar ett tillvägagångssätt som är centrerat runt patienten för behandling av sjukdomen. Individuella behov, preferenser och tolerans är viktigt för varje patient för att kunna få en optimal terapeutisk lösning. Utöver det, är ADA:s och EASD:s ställningstagande till typ 2-diabetes att kombinerad terapi behövs för att hjälpa patienter som inte kan nå sina HbA1c-mål.4
Patienter som exempelvis inte kan hålla sina HbA1c-nivåer, trots behandling med basinsulin och kontroll av fastande plasmaglukos, kan vara i behov av en behandling som fokuserar på post-
prandiellt glukos. Det kan innebära ett tillägg av insulin vid måltider eller ett byte till mixinsulin; detta kan dock medföra potentiellt ökad risk för hypoglykemi och viktökning och även mer frekvent
blodglukosmätning 4. Andra, nyare valmöjligheter finns nu, och en av dem är ett tillägg av
kortverkande GLP-1 receptoragonister med en uttalad PPG-sänkande effekt (vilket associeras med fördröjd magsäckstömning) till basinsulinet. De här två behandlingarna har fristående och
kompletterande verkningsmekanismer. 8–12
När en kortverkande GLP-1 RA används i kombination med sulfonylurea eller ett basinsulin kan det vara nödvändigt att justera dosen sulfonylurea eller basinsulin.13
References
1. World Health Organization. Diabetes fact sheet No 312. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/. Date accessed: March 2013.
2. Stratton et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35):
Prospective observational study. BMJ 2000; 321: 405–412.
3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2012. Diabetes Care 2012; 35(Suppl 1): S11–S63.
4. Inzucchi et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A patient-centered approach. Diabetes Care 2012; 35: 1–16.
5. Data on file – Adelphi.
6. Riddle et al. Contributions of basal and postprandial hyperglycemia over a wide range of A1c levels before and after treatment intensification in type 2 diabetes. Diabetes Care 2011; 34(12): 2508–2514.
7. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 5th Edition: 2012 updated. Available at: http://www.idf.org/diabetes-atlas-2012-update- out-now. Date accessed: March 2013.
8. Aronoff et al. Glucose metabolism and regulation: Beyond insulin and glucagon. Diabetes Spectrum 2004; 17(3): 183–190.
9. Heine et al. Exenatide versus insulin glargine in patients with suboptimally controlled type 2 diabetes. Ann Intern Med 2005; 143(8): 559–569.
10. Buse et al. Use of twice-daily exenatide in basal insulin-treated patients with type 2 diabetes. Ann Intern Med 2011; 154(2): 103–112.
11. Kapitza et al. Pharmacodynamic characteristics of lixisenatide once daily versus liraglutide once daily in patients with type 2 diabetes insufficiently controlled on metformin. Diabetes Obes Metab 2013; doi: 10.1111/dom.12076. [Epub ahead of print].
12. Lorenz et al. Effects of lixisenatide once daily on gastric emptying and relationship to postprandial glycemia in type 2 diabetes mellitus.
Diabetes 2012; 61(Suppl 1): A280.
13. Lyxumia® (lixisenatde). Summary of Product Characteristics. Available at: http://www.medicines.org.uk/EMC/medicine/27399/PIL/
Lyxumia+Solution+for+Injection/. Date accessed: March 2013.
GLP-1 receptoragonist i kombination med basinsulin
– en strategi för att uppnå glykemisk kontroll vid typ 2-diabetes
Nyckelfakta
Med sikte på både postprandiellt glukos (PPG) och fastande plasmaglukos (FPG) är målet att uppnå optimal glykemisk kontroll (HbA1c<7%) 1.
Som en hörnsten i behandling av typ 2 diabetes kontrollerar basinsulin blodglukosnivåerna genom att primärt sänka fastaeplasmaglukosnivåerna 2. Allt eftersom diabetes utvecklas kan det vara så att patienter som behandlas med basinsulin inte längre kan hålla sina HbA1c- nivåer trots god kontroll av fastande plasmaglukos (FPG) 3.
På senare år har GLP-1 receptoragonister använts som ett komplement vid typ 2 diabetes för att reducera HbA1c-nivåerna som även bidragit till en fördelaktig effekt på viktminskning och minskad risk av hypoglykemi 5. Den här typen av medicinering kan delas in i kortverkande och långverkande GLP-1 receptoragonister.
kortverkande GLP-1 RA:s 6 har uttalad effekt på post-prandiellt glukos på grund av medicinens stora inverkan på glukossänkande och försenad magtömning .6,7.
Att uppnå glykemisk kontroll vid typ-2 diabetes
Fokus på både postprandiellt glukos (PPG) och fastande plasmaglukos (FPG) är nyckeln att uppnå optimal glykemisk kontroll (HbA1c<7%) 1. Däremot är hanteringen av blodglukos en komplex
utmaning. Utöver kosthållning, fysisk aktivitet och utbildning som är grunden till alla former av typ-2 diabetesprogram erbjuds nu ett breddat utbud av farmakologiska medel 5.
Basinsulin
Efter orala glukossänkande medicinska produkter som behandling av typ 2 diabetes (såvida det inte förekommit avrådan)5,har insulinersättning för att sänka blodglukos- nivåerna varit grunden för att behandla sjukdomen under decennier 2.
Basinsulin efterliknar endogent insulin; med sikte på
receptorer i olika celler i kroppen, inklusive skelett muskler för att främja glukosupptaget eller för få levern att upphöra med extra glukosproduktion 2. Båda två bidrar till reducering av HbA1c genom en kraftfull effekt på fastande plasmaglukos (FPG) 1,9.
GLP-1
”Tarmceller” frigör inkretinhormoner i omloppet tillsammans med glukagon-liknande peptid-1 som även kallas GLP-1. GLP-1 spelar en avgörande roll i att
upprätthålla hälsosamma PPG-nivåer eftersom den påverkar tre kritiska faktorer 10,11:
1. GLP-1 stimulerar insulinsekretion (från betacellerna) 2. GLP-1 hämmar frisättningen av glukagon (från
alfacellerna), som leder till en sänkning av glukosnivåerna.
Tillsammans arbetar insulin och glukos med effekter på muskler, fett och lever som reducerar postprandiellt glukos.
3. GLP-1 fördröjer magsäckstömningen vilket medför att glukosstegringen efter måltid inte blir lika uttalad.
GLP-1 receptoragonister
GLP-1 receptoragonister (GLP-1RA:s) är ett val i behandling av typ 2 diabetes. Tillsammans med blodglukossänkning är viktminskningen vid användning av GLP-1 RA:s en stor fördel. En begränsad biverkning är övergående illamående och kräkningar, speciellt under startskedet av behandlingen 5.
GLP-1 RA:s efterliknar den naturligt förekommande peptiden och dess effekter inom gruppen av medicinering och kan klassificeras in i två olika typer av effekter på FPG- och PPG-sänkningar.
Kortverkande GLP-1 RA:s inriktar sig på att sänka PPG-nivåerna, medan långverkande GLP-1 RA:s företrädesvis angriper FPG6. Kortverkande GLP-1 RA:s framvisar en långtidssänkning, eller fördröjning av magsäckstömning med en uttalad associerad effekt på PPG-sänkningar12,13.
Detta stödjs av kliniska studier som visar på en bestående hämmade effekt på magtömningen, efter ett intag av kortverkande GLP-1 RA:s en gång om dagen vid frukost.8 Studier har visat att denna effekt är kraftigare för de kortverkande GLP-1 RA jämfört med de långverkandei. Baserat på dessa uppgifter är det möjligt att kortverkande GLP-1 RA:s kan ha en stor effekt på PPG-reducering på grund av deras stora inverkan på glukossänkning och fördröjande magtömning 6,7, det kan även ha effekt på
blodglukosnivåer som håller genom hela dagen4,8.
Behandlingsstrategi inom typ 2 diabetes – lägga till GLP-1 RA till basinsulin
Tack vare GLP-1 receptoragonisternas effekt på insulin, glukagon och magsäckstömning kan behandling med en GLP-1 RA en gång om dagen utgöra ett bra och effektivt komplement till
behandling med basinsulin.15 GLP-1 RA ges än så länge vanligen i en separat injektionspenna, men ett enklare alternativ är att ha en injektionspenna som innehåller en färdigblandad lösning med både
basinsulin och GLP-1 RA. Patienten behöver då bara en injektionspenna och det räcker med att ta en injektion per dag.
Referenser
1. Riddle et al. Contributions of basal and postprandial hyperglycemia over a wide range of A1c levels before and after treatment intensification in type 2 diabetes. Diabetes Care 2011; 34(12): 2508–2514.
2. Aronoff et al. Glucose metabolism and regulation: Beyond insulin and glucagon. Diabetes Spectrum 2004; 17(3): 183–190.
3. Data on file – Adelphi.
4. Buse et al. Use of twice-daily exenatide in basal insulin-treated patients with type 2 diabetes. Ann Intern Med 2011; 154(2): 103–112.
5. Inzucchi et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A patient-centered approach. Diabetes Care 2012; 35: 1–16.
6. Fineman et al. GLP-1 based therapies: differential effects on fasting and postprandial glucose. Diabetes Obes Metab 2012; 14(8):
675−688.
7. Nauck and Meier. GLP-1 analogues and insulin: Sound the wedding bells? Nat Rev Endocrinol. 2011; 7(4): 193–195.
8. Lorenz et al. Effects of lixisenatide once daily on gastric emptying and relationship to postprandial glycemia in type 2 diabetes mellitus. Diabetes 2012; 61(Suppl 1): A280.
9. Meier et al.Contrasting Effects of Lixisenatide and Liraglutide on Postprandial Glycemic Control, Gastric Emptying, and Safety Parameters in Patients With Type 2 Diabetes on Optimized Insulin Glargine With or Without Metformin: A Randomized, Open-Label Trial Diabetes Care 2015 DOI: 10.2337/dc14-1984
10. Heine et al. Exenatide versus insulin glargine in patients with suboptimally controlled type 2 diabetes. Ann Intern Med 2005; 143(8):
559–569.
11. Drucker. The biology of incretin hormones. Cell Metab 2006; 3: 153–165.
12. Koliaki and Doupis. Incretin-based therapy: A powerful and promising weapon in the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes Ther 2011; 2(2): 101–121.
13. Buse et al. Liraglutide once a day versus exenatide twice a day for type 2 diabetes: a 26-week randomised, parallel-group, multinational, open-label trial (LEAD-6). Lancet 2009; 374: 39–47.
14. Drucker et al. Exenatide once weekly versus twice daily for the treatment of type 2 diabetes: a randomised, open-label, non- inferiority study. Lancet 2008; 372(9645): 1240−1250.
15. Rosenstock et al. Prandial Options to Advance Basal Insulin Glargine Therapy: Testing Lixisenatide Plus Basal Insulin Versus Insulin Glulisine Either as Basal-Plus or Basal-Bolus in Type 2 Diabetes: The GetGoal Duo-2 Trial. Diabetes Care 2016; published online May 23
