1 Örebro Universitet
Institutionen för medicinska vetenskaper Kandidatuppsats 15hp
Januari 2021
När är en människa död?
Debatten om hjärndödskriterierna
Version 2
Författare: Michael Khayatan Handledare: Rolf Ahlzén, MD Örebro, Sweden
2
Sammanfattning
Bakgrund: De rådande bestämmelserna om att en människa anses vara död när hjärnan oåterkalleligen upphört att fungera kom i kraft 1988 enligt lagen 1987:269 om kriterier för bestämmande av människans död [1]. Detta ersatte “hjärtdödsbegreppet” där en människa ansågs vara död först när hjärtat slutade slå och det rådde ett cirkulationsstillestånd [2].
Mellan 1985-1988 ägde en debatt rum i Sverige kring dödsbegreppet och dödskriterierna; om huruvida det förelåg ett behov av att ändra det då rådande “hjärtdödsbegreppet” till ett
hjärnrelaterat dödsbegrepp [3].
Syfte: Denna studie syftar till att analysera argument kring frågan när en människa är död utifrån debatten om hjärnrelaterade dödskriterier.
Metod: Studien baseras på urval texter utifrån relevans för forskningsfrågorna. Metoden är humanvetenskaplig och tyngdpunkten ligger på textanalys, tolkning (hermeneutisk metod), och diskursanalys.
Relevanta vetenskapliga studier och artiklar identifierades genom sökning på databaserna PubMed, Cochrane, Google Scholar och Google; samt från olika myndigheter som Socialstyrelsen, Socialdepartementet, Riksdagen.
Resultaten sammanfattas med argument för och emot hjärndödsbegreppet. Etiska frågeställningar besvarades när en bred förståelse för ämnet uppnåtts.
Resultat: Argumenten i debatten om hjärndödsbegreppet har handlat om säkerheten i diagnostiken, transplantationsverksamheten, ”sanningskravet”, rättsliga synpunkter, humanitära synpunkter, den allmänna inställningen, internationella samarbeten, och om resurser.
Slutsatser: Den osäkerhet som uppstod kring hjärtdödsbegreppet i och med utvecklingen inom livsuppehållande behandling var förståelig i och med att det var en ny företeelse med uppkomsten av hjärndöda patienter vars kroppar kunde hållas vid liv, vilket gav upphov till ett flertal vetenskapliga, etiska, och praktiska dilemman, och en debatt kring dödsbegreppet som ledde till införandet av nya, hjärnrelaterade, dödskriterier i större delen av världen; en debatt som har analyserats i denna studie.
3
Innehållsförteckning
1. Inledning………….……….4
1.1. Lagen om fastställande av död………....4
1.2. Vad innebär hjärnrelaterade dödskriterier och hur fastställs de?...5
1.3. Debatten om dödsbegreppet…..………..7
2. Syfte………..7
3. Material och metoder………..8
3.1. Sökstrategi………...8
3.2. Selektion av artiklar………..…9
3.3. Etiska överväganden……….…..10
4. Resultat………..11
4.1. Argument för hjärndödsbegreppet………11
4.2. Argument mot hjärndödsbegreppet……….……….16
5. Diskussion……….………...…20
5.1. Begränsningar……….……….………..………...…22
6. Slutsats……….………..22
7. Referenser……….……….22
4
1. Inledning
1.1 Lagen om fastställande av död
Lagen 1987:269 om kriterier för bestämmande av människans död, som tillkom år 1988, utgjorde en övergång i Sverige från ett hjärt-relaterat dödsbegrepp till hjärnrelaterade dödskriterier, där döden numera fastställdes enligt följande kriterier: ”om andning och
blodcirkulation upphört och stilleståndet varat så lång tid att det med säkerhet kan avgöras att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort”. Om andning och
blodcirkulation upprätthölls på konstgjord väg skulle ”dödens inträde i stället fastställas, om en undersökning av hjärnan med säkerhet visar att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort”. [1]. Detta ersatte “hjärtdödsbegreppet” där en människa ansågs vara död först när hjärtat slutade slå och det rådde ett cirkulationsstillestånd [2].
Den 1 april 2005 skedde sedan en ändring i lagen 1987:269 om kriterier för bestämmande av människans död med tillkomsten av två nya föreskrifter. Avsikten med dessa nya föreskrifter var att de skulle vara ”tydligare och lättare att förstå än den tidigare”, enligt Pernilla Ek på Socialstyrelsen. Föreskriften från 1987 ersattes därför med två separata föreskrifter, där den
”ena reglerar vilka kriterier som ska gälla för att människans död ska kunna bestämmas, hur det ska göras och av vem. Den andra vad som gäller när det är aktuellt med fortsatta
medicinska insatser efter en människas död, samt om donationsansvarig läkare och kontaktansvarig sjuksköterska”. Dessa var föreskrifterna 2005:10 och 2005:11 [5].
I SOSFS 2005:10, om kriterier för bestämmande av människans död, finns bestämmelser om att döden ska fastställas med direkta eller indirekta kriterier. Med indirekta kriterier behöver inte läkaren ha gjort en klinisk undersökning av den döde. Detta gäller vid förväntat dödsfall eller om den döde påvisar tydliga dödstecken. Detta under förutsättning att en sjuksköterska gör den kliniska undersökningen, samt att ”läkaren har tillgång till relevanta och tidsmässigt aktuella uppgifter”.
Direkta kriterier är relevanta när patienter respiratorvårdas samtidigt som man misstänker komplett hjärninfarkt. I det fallet ”ska dödsfallet fastställas med minst två kliniska
neurologiska undersökningar med minst två timmars mellanrum”, och i vissa fall kompletterade med cerebral 4-kärls angiografi.
Dessa kriterier fanns även med i den gamla författningen, men då det ibland har misstolkats att det har räckt med en klinisk neurologisk undersökning under förutsättning att det
5 kompletterades med EEG eller angiografi så ville Socialstyrelsen förtydliga kraven med dessa nya föreskrifter.
Föreskriften SOSFS 2005:11 var dock en helt ny föreskrift och var till för att förhindra eventuell sammankoppling av fastställande av döden med frågor om organ- och
vävnadsdonation. Föreskriften ”handlar om fortsatta medicinska insatser efter en människas död, samt om donationsansvarig läkare och kontaktansvarig sjuksköterska”, och denna är tänkt att tillämpas vid transplantation eller när livet kan räddas på ett väntat barn. I
föreskriften står det bl.a. att en donationsansvarig läkare och en kontaktansvarig sjuksköterska ska vara på plats vid enheter där donationer och transplantationer får göras. [5, 10, 11]
1.2 Vad innebär hjärnrelaterade dödskriterier och hur fastställs de?
”Coma dépassé” (bortom koma eller irreversibel koma), beskrevs 1959 av Mollaret och Goulon och innebär ett tillstånd med irreversibelt utslagen hjärnfunktion hos en
respiratorventilerad patient. I Harvardkriterierna1 som kom 1968 bestämdes det att en patient som diagnostiserats med detta tillstånd ska ses som avliden, och att organdonation då ska kunna genomföras [14, 15, 16, 20].
Vid total hjärninfarkt är det intrakraniella trycket så pass högt att hjärtat inte kan pumpa blod till hjärnan, men om patienten är kopplad till respirator i dödsögonblicket så kan hjärtats funktion upprätthållas; då finns det möjlighet att diagnostisera döden enligt direkta kriterier då hjärnans funktioner upphört [11, 12].
Indirekta kriterier är å andra sidan ”kännetecken som visar på varaktigt hjärt- och
andningsstillestånd som har lett till total hjärninfarkt.” I SOSFS 2005:10 används följande indirekta kriterier för diagnosen: ”ingen palpabel puls; inga hörbara hjärtljud vid auskultation;
ingen spontanandning; och ljusstela, ofta vida pupiller.”
Om total hjärninfarkt misstänks hos respiratorventilerade patienter kan dock inte indirekta kriterier användas utan i sådana situationer måste direkta kriterier tillämpas. Då tas inte omvägen över hjärta och lungor utan undersökningen påvisar direkt eventuell total och irreversibel funktionsförlust av hjärnan, dvs. total hjärninfarkt [10].
1 Hjärnrelaterade dödskriterier som framställdes av Ad Hoc Harvard kommittén 1968 och som lade grunden senare för ett nytt dödsbegrepp i USA.
6 För diagnostik av total hjärninfarkt enligt direkta kriterier krävs klinisk neurologisk
undersökning av hjärnstammens funktion genom att testa kranialnervernas funktion (alla förutom kn1 och kn11 testas). Patienten skall även ha utslagen spontanandning (kontrolleras via apnétest som utförs sist i undersökningen) och som tidigare nämnt kompletteras
undersökningen med cerebral fyrkärlsangiografi i vissa fall (i fall med kroppstemperatur <33 grader celsius; metabol/farmakologisk påverkan; okänd orsak till tillståndet; samt osäker klinisk undersökning, dvs. om det finns omständigheter som omöjliggör komplett
undersökning); och det skall utföras vid två tillfällen med minst 30 minuter intervall, men detta först efter att hjärnstammens funktion kontrollerats två gånger med två timmars mellanrum.
Vid fastställande av hjärndöd ska patienten under den kliniska undersökningen uppfylla följande kriterier:
• ”Medvetslöshet utan reaktion på tilltal, beröring eller smärta inom
kranialnervsinnerverat område (observera att spinala reflexer kan finnas).
• Avsaknad av spontana ögonrörelser eller rörelser i käkar, ansikte, tunga eller svalg.
• Ljusstela, oftast vida pupiller.
• Bortfall av korneal-, blink- och svalgreflexer samt reflektoriska ögonrörelser vid huvudvridning (så kallade doll´s –eye movements).
• Opåverkad hjärtrytm vid tryck på ögonbulb eller vid massage av sinus caroticus.
• Avsaknad av spontanandning - verifiera med ett apnétest”
Utöver detta ska läkaren även vara specialistläkare och ”väl förtrogen med neurologisk diagnostik med avseende på läkemedelseffekter och intensivvårdsåtgärder. Samma läkare kan genomföra båda undersökningarna.” För att utföra angiografi ska läkaren vara
specialistkompetent och väl förtrogen med radiologisk diagnostik.
Apnétest utförs sist i undersökningen, efter att frånvaron av alla hjärnstams-reflexer har noterats [11, 12].
I fall där döden konstaterats med direkta kriterier ”kan cirkulation och ventilation
upprätthållas i ytterligare 24h för att möjliggöra organdonation.” De medicinska insatserna
”får inte pågå längre än 24h om inte synnerliga skäl föreligger”. Det är lämpligt att
7 intensivvården fortsätts, med godtagbart blodtryck och urinproduktion hos den avlidne ”för att säkra organens viabilitet vid en eventuell organdonation” [11].
1.3 Debatten om dödsbegreppet
Enligt motionen ”Dödsbegreppet” 1981/82:1290 av Gunnar Björck har frågan om
dödsbegreppet och sättet att fastställa en människas död sedan mitten av 60-talet varit föremål för debatt inom medicinen, juridiken, politiken, och litteraturen i Sverige [6]. Detta bland annat på grund av att man sedan början av 1970-talet kunde diagnostisera hjärndöd, ”dvs.
total irreversibel hjärnnekros,” med ”absolut visshet”, samtidigt som de traditionella
dödskriterierna, dvs. hjärt- och andningsstillestånd, från olika håll ansågs vara irrelevanta då tillstånden nu ofta kan hävas. ”Hjärnnekrosen, som jämväl leder till hjärtstillestånd, är däremot irreversibel”, menade Mårten Werner (M) i motionen ”om övergång till hjärndödsbegreppet” 1980/81:206 [2].
Transplantationskirurgins expansion under 70-, och början av 80-talet [8], och det påföljande ökade behovet av organ var även det ”ett av de oftast återkommande skälen till förmån för införandet av hjärnrelaterade dödskriterier” [3].
2. Syfte
Denna studie syftar till att analysera argument kring frågan när en människa är död utifrån debatten om hjärnrelaterade dödskriterier.
8
3. Material och metoder
Detta är en kvalitativ litteraturanalys. Studien baseras på en texttolkande, hermeneutisk metod, som är medicinsk humaniora med andra metodologiska förutsättningar än
biomedicinsk vetenskap. Ändamålet är att utreda avsikter, mening, innebörd och sammanhang och detta genomförs genom språklig tolkning och analys av begrepp, beskrivningar,
argument, samt åsikter. Litteraturen väljs utifrån relevans i förhållande till forskningsfrågorna, där vetenskapliga artiklar, debattartiklar och medicinska hemsidor har använts för att besvara frågorna [46].
Data har bland annat insamlats från databasen PubMed genom en sökning, och grundas på ett urval artiklar med relevans för frågeställningen. De artiklar som inte ansågs vara relevanta för frågeställningen exkluderades (anledningarna anges senare i denna metoddel). Artiklarna från PubMed användes för att ge en resultatdel med argument från många synvinklar.
En sökning gjordes även på Google Scholar på ”Brain Death”.
Information har även inhämtats från Socialstyrelsens hemsida, riksdagens hemsida,
internetmedicin.se, läkartidningen.se, netdoktor.se samt debattartiklar från tex. vårdfokus.se.
Utöver detta har även information inhämtats från referenslistan av PubMed artiklar,
information som tex olika böcker och artiklar som har citerats och refererats till i artiklarna i fråga. Dessa källor har granskats av författaren så att referaten har gjorts på rätt sätt, att de till exempel inte har misstolkats eller vinklats på något sätt.
Den etiska analysen baseras på argumentationsanalys i vilka det subjektiva elementet inte går att komma ifrån då studien (tex. de olika argumenten som tas upp) baseras på författarens egen tolkning av den text som hen läser och tar in. Även potentiella, medvetna eller
omedvetna, bias hos författaren kan komma att styra innehållet i studien, samt den eventuella riktningen som studien tar. Tolkningar, diskussioner och eventuella slutsatser är därmed, med andra ord, inte nödvändigtvis neutral; även om jag så långt som möjligt har försökt förhålla mig neutralt.
3.1 Sökstrategi
Flera sökningar gjordes i databaserna PubMed, Google Scholar samt Google.
9 Sökning på PubMed gjordes fram till och med 16 november 2020 med söktermen ”Brain death debate”.
Sökning på Google Scholar gjordes fram till och med 2 november 2020 med söktermen
”Brain death”.
Sökning i Google gjordes fram till och med 18 oktober 2020 med söktermerna
”hjärnrelaterade dödskriterier”, ”dödskriterier”, samt ”hjärndöd”.
Under granskning av abstrakt inkluderades studier som innehöll argumenten som framfördes i debatten om dödsbegreppet och dödskriterier. Studier exkluderades som saknade argument för eller mot hjärndödskriterier, samt pga. studiens begränsade omfattning.
3.2 Selektion av artiklar
Sökning i PubMed genererade 544 artiklar. Sökningen sorterades utifrån ”Best match” genom
”Display options”. Titeln och abstrakten för de första tio matchningarna granskades (resterande exkluderades pga. studiens begränsade omfattning), varpå en av dessa exkluderades pga. den saknade relevans för frågeställningen. Av dessa nio kvarvarande artiklar inkluderas en artikel, och resterande åtta exkluderades pga. studiens begränsade omfattning.
Sökning i Google Scholar genererade 2 770 000 artiklar. Sökningen sorterades med filtret
”sortera efter relevans” samt intervallet ”när som helst”. Titel och abstrakten för de första 10 matchningarna granskades (resterande exkluderades pga. studiens begränsade omfattning), varpå en av dessa exkluderades pga. den saknade relevans för frågeställningen. Av dessa nio kvarvarande artiklar inkluderades tre artiklar efter granskning av fulltext, och resterande sex artiklar exkluderades pga. avsaknad av relevans för frågeställningen.
Sökning på Google gjordes med tre olika söktermer: 1. ”hjärndöd”, 2. ”hjärnrelaterade dödskriterier”, och 3. ”dödskriterier”. Sökterm 1. genererade 159 000 resultat varav två inkluderades; sökterm 2. genererade 603 varav tre inkluderades; och sökterm 3. genererade
10 964 varav åtta inkluderades. Endast resultaten på första sidan av respektive sökning
granskades; av dessa exkluderades resultat som ansågs irrelevanta för frågeställningen.
Totalt inkluderades 15 texter från sökningarna. Figur 1 illustrerar urvalsprocessen och antal funna artiklar i ett flödesschema.
Figur 1: Flödesschema över sökningar och sökresultat som gjordes under studiens gång
Resterande referenser hittades via referenslistan för PubMed artikeln ”History of brain death as death: 1968 to the present” [22].
3.3 Etiska överväganden
Studien baseras endast på analys av texter och inga känsliga personuppgifter behandlas.
Denna uppsats kan komma att öka kunskapen gällande debatten om dödsbegreppet och argumenten för och emot ett hjärnrelaterat dödsbegrepp. Samtidigt är dock inte studien
11 heltäckande. Detta då tex. alla dom argument som framfördes i debatten inte nödvändigtvis tas upp i denna studie. Detta leder till en risk för att läsare får en falsk avbildning av debatten, och att läsare formar åsikter om hjärndödsbegreppet som bygger på en icke-heltäckande studie. Orsaken till detta är bristen på tid och resurser för att kunna genomföra en större studie.
4. Resultat
4.1 Argument för hjärndödsbegreppet
Tidigare har en irreversibel förlust av hjärtats och lungornas funktion signalerat om döden.
Övergången från hjärta till hjärna startade enligt Michael A. De Georgia, i hans artikel
”History of brain death as death: 1968 to the present”, år 1947 när Claude Beck utförde den första lyckade defibrilleringen av ett mänskligt hjärta [22, 31]. Nu plötsligt var döden
”reversibel”. Strax därpå utvecklades ”positive pressure ventilation” (år 1950) av Bower och Bennett [32, 22] och den första massproducerade respiratorn kom till marknaden 1955 [33].
Dessa utvecklingar ledde till etiska dilemman när det började finnas komatösa patienter utan hjärnaktivitet vars kroppar man lyckades hålla vid liv med livsuppehållande behandling (till exempel respiratorer och hjärtstartare). Detta stötte Robert Schwab på, en neurolog på Massachusetts General Hospital, år 1954 när han utvärderade en komatös patient med en allvarlig hjärnblödning som låg i respirator. Patienten saknade reflexer, spontanandning, och hade ett isoelektriskt utslag på EEG. Respiratorn stängdes av och patienten dödförklarades [22, 34]. Neurologerna Wertheimer och Jouvet kom till samma slutsats 1959, de tyckte att patientfall som dessa representerade ”nervsystemets död” [35, 36, 22]. År 1963 föreslog Robert Schwab en triad av hjärnrelaterade dödskriterier (bland annat fanns en kriterie på ett isoleketrisk EEG) som, hos patienter som uppfyllde kriterierna, skulle kunna användas för att diagnostisera patienter som döda, trots hjärtaktivitet [38]. År 1968 rapporterade han om 90 sådana patienter, av vilka inga överlevde och där patienterna vid obduktion uppvisade omfattande hjärnnekros [39], ett fynd som påvisades i ett flertal andra studier också [40, 41, 42] och som användes av bl.a. Schwab som argument för att hjärnrelaterade dödskriterier var ett säkert sätt att påvisa en människas död [22].
År 1964 argumenterade Hamlin, en av Schwabs kollegor, för att definiera död baserat på EEG genom att betona futiliteten i att försöka återuppliva patienter med isoelektriska EEG:s; detta i jämförelse då med potentialen till återupplivning efter hjärtstopp [43].
12 Parallellt med övergången från hjärtdödsbegreppet till hjärnrelaterade dödskriterier började även organtransplantations-verksamheten komma igång, där donatorpatienterna initialt var kadaver (enligt då rådande hjärtbaserade dödskriterier), och där många av mottagarpatienterna dog. De flesta kirurger trodde att levande donatorer hade ökat chanserna till lyckade
transplantationer, men de var tveksamma till att ta bort organ från ”levande”, ventilerade, patienter – katastrofala hjärnskador och hjärndöd till trots [44].
I Sverige var detta ett av de ”oftast återkommande skälen till förmån för införandet av sådana dödskriterier”; att det skulle underlätta transplantationsverksamheten genom att öka mängden
”livsdugliga organ”. Till exempel lyfte man fram att hjärt- och njurtransplantationer skulle vara mer framgångsrika med hjärnrelaterade dödskriterier. Kriterierna skulle leda till att ”flera människoliv skulle räddas genom transplantation”, och många skulle ”sätta stort värde på att i så fall efter sin död få möjlighet att hjälpa en drabbad människa till livet” [50].
Samtidigt fanns även en ovilja att föra fram detta som ett direkt argument för hjärnrelaterade dödskriterier; man framförde detta som en ”välkommen biprodukt till de på andra grunder önskvärda dödskriterierna”. Det hävdades till exempel att, trots att
transplantationsverksamheten utan tvekan skulle gynnas med en ny dödsdefinition så var det bara en detalj: att det ”inte bör användas som argument för accepterandet av hjärnrelaterade dödskriterier”; detta då ”vetenskapliga sanningskrav, behov av klara begrepp och etiska principer samt inte minst humanitära hänsyn främst emot anhöriga” är ”viktigare skäl för att godta sådana dödskriterier”. [50]
Michael A. De Georgia nämnde vidare i sin artikel att det är historiskt reduktivt att påstå att övergången till hjärnrelaterade dödskriterier initierades pga. att man ville underlätta
transplantationsverksamheten: “the concept of brain death was not created to benefit transplantation”; detta motiverar han genom att belysa att Robert Schwab (en av
medlemmarna i kommittén 2), bland andra, redan hade börjat formulera konceptet under tidig 1950-tal som en del av pågående forskning om fysiologin bakom medvetande (kopplat till palliativ vård), samt att Beecher (en av medlemmarna av kommittén) då såg
organtransplantation som endast experimentellt och inget han förväntade skulle växa som verksamhet i praktiken [23].
Vissa nämnde att hjärtdödsbegreppet försvårade för Sverige ”att delta i det internationella
2 Ad Hoc Harvard kommittén som 1968 framställde ”Harvardkriterierna” vilka är hjärnrelaterade dödskriterier som senare kom att lägga grunden för ett nytt dödsbegrepp i USA [20].
13 samarbetet inom transplantationskirurgin”, då tex. njurar som skickades till Sverige från Finland eller Norge där man accepterade hjärnrelaterade dödskriterier inte var skadade av ischemi medan njurar som skickades från Sverige var av sämre kvalitet. Utöver detta
framhölls även att svenska patienter fick sändas utomlands för hjärttransplantation pga. de då rådande dödskriterierna vilket utgjorde ”ett moraliskt och psykologiskt dilemma”: ”Frågan är, har det sagts, om vi skall fortsätta skicka svenska patienter utomlands för att där genomgå något som vi inte tillåter i Sverige” [50].
År 1981 släppte “the President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research” i USA en rapport som hette “Defining Death:
Medical, Legal and Ethical Issues in the Determination of Death” där kommissionen argumenterade att det finns en egenskap hos levande ting som saknas hos döda, och det är kroppens förmåga att organisera och reglera sig själv, och därför så inträffade döden när kroppens fysiologiska system inte längre utgörs av en ”integrerad helhet”, och att denna integritet var beroende av hjärnans integritet. Den resulterande stadgan ”Uniform Determination of Death Act” föreslog därmed att döden kunde bestämmas av 1. Ett irreversibelt upphörande av cirkulatoriska och respiratoriska funktioner samt 2. Ett irreversibelt upphörande av alla hjärnans funktioner, inklusive hjärnstammen.
Definitionen som kommissionen förespråkade för kallades för ”Whole Brain” formuleringen, detta då definitionen innefattade en förlust av alla hjärnans funktioner. Trots detta tilläts förekomsten av vissa funktioner, till exempel hypotalama-hypofysära responser; där
försvarare av kommissionens definition yrkade på att isolerad aktivitet i neuroendokrina axeln var irrelevant, samt att det kunde förklaras av dess extrakraniella blodförsörjning [25, 22].
Denna ”Whole Brain” formulering kom under kritik och ersattes sedan i november 2007 av
“Presidents Council on Bioethics” som producerade ett dokument kallat “Controversies in the determination of death: a white paper by the President’s Council on Bioethics” [28] där man adresserade en del av kritiken. Däribland ersatte de begreppet “hjärndöd” med det mer filosofiskt neutrala begreppet ”total brain failure”. Man erkände även begränsningarna av
”Whole Brain” begreppet, och ersatte det istället med ett argument att ”total brain failure”
motsvarar döden då organismen i fråga inte längre kan utöva ”essentiellt arbete” som definierar levande ting, och med essentiellt arbete syftade man på självbevarelsedriften som manifesteras genom drivet att andas kombinerat med medvetande [22].
Socialstyrelsen sammanställde några av de argument som framfördes vid de offentliga
14 meningsutbytena som förekom i frågan om dödsbegreppet och dödskriterierna fram tills år 1984 i en utredning om dödsbegreppet från 1984 som kallas ”Betänkande av utredningen om dödsbegreppet” [50]. Här har man sammanställt argument från både den svenska debatten samt debatten utomlands. Ett centralt argument som har framförts för hjärndödsbegreppet är att det är en ”elementär vetenskaplig sanning” att personligheten och själslivet helt och hållet är knutna till hjärnans funktioner”. Att acceptera hjärndöd som likställd med döden hos människan är därför ett ”ofrånkomligt intellektuellt renlighetskrav” som rent medicinskt och biologiskt sett är det enda riktiga, och när det gäller dödsdefinitionen så ska man liksom på andra områden inom medicin ”sträva efter största möjliga vetenskapligt grundade klarhet och ett minimum av vidskepelse”.
Det har även poängterats att varken hjärtstillestånd eller upphörd andning kan likställas med döden då man med hjälp av bl.a. hjärtstartare kan få ett stillastående hjärta att slå igen, och människan kan då fortsätta leva. Endast ett par minuter (5-7 minuter) efter det att hjärtat slutat slå avlider individen, och detta på grund av irreversibel utslagen hjärnfunktion. Därav är diagnosen hjärndöd ett mer ”adekvat och tillförlitligt uttryck för att döden inträtt”. Det har även framhållits att endast ”hjärndöden” ger ett irreversibelt ”upphörande av livsfunktionerna och möjligheten till medvetande” vilket är vad döden innebär ”enligt korrekt språkbruk”; och detta är ett förhållande som ej påverkas av att det ”är möjligt att genom viss behandling av hjärta och andningsorgan för någon tid fördröja kroppens sönderfall” [50].
Vidare lyftes även ”humanitära skäl” fram som stöd för hjärnrelaterade dödskriterier, där förespråkare för ändringen av dödsbegreppet gjorde gällande att fortsättning av
livsuppehållande behandling hos irreversibelt hjärndöda patienter var ”inhumant och ovärdigt”, och endast tog ifrån patienter rätten till en ”värdig död”, vilket var fel ur etiskt hänseende. Att fortsätta sådan livsuppehållande behandling var endast ”ett sätt att dölja döden en kortare tid”, det innebar ”endast att skenet av liv” uppehölls, och ”en förlängning av falska förhoppningar”. Sådan behandling av hjärndöda var inte bara meningslös, dyrbar, och utsatte
”anhöriga samt hälso- och sjukvårdspersonal för tvivel och påfrestningar”; utan innebar även ett ”oavsiktligt bedrägeri mot de anhöriga” som pga. de ”terapeutiska åtgärderna luras till att tro att det finns hopp trots allt” [50].
Invändningar mot att man, istället för att införa ett nytt dödsbegrepp istället skulle jämka på transplantationslagen, gör gällande att detta skulle leda till ”ett särskilt dödsbegrepp för enbart dessa organdonatorer”; vilket har ”ansetts olämpligt och etiskt tvivelaktigt bl.a. eftersom man
15 då skulle få olika dödsbegrepp för olika personer”. Detta har även ”ansetts innebära att man då i själva verket erkänt att den gräns mellan liv och död som sätts av ”hjärtdödsbegreppet”
inte är tillfredsställande”. Vidare har man anmärkt på att en sådan lösning skulle kunna ”skada tilltron till hälso- och sjukvården och transplantationskirurgin samt ge upphov till problem i rättsligt hänseende” [50].
Ett annat argument är att det innebär ”misshushållning med sjukvårdens resurser” att fortsätta med livsuppehållande behandling på hjärndöda patienter. Detta då det sker för ett meningslöst ändamål, och därför endast ”ger upphov till betydande kostnader för hälso- och sjukvården”
då intensivvården kräver mycket resurser (tex. högt kvalificerad personal) som istället bör
”sättas in där insatsen verkligen kan medföra bot eller lindring”.
Motståndarna till hjärnrelaterade dödskriterier anmärkte på att det redan var möjligt för läkare att avsluta livsuppehållande behandling i hopplösa fall, detta genom att hänvisa till
Socialstyrelsens cirkulär år 1973 om ”prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna”. Men enligt företrädarna till hjärndödsbegreppet så löste cirkuläret inte några problem utan gav endast upphov till svårigheter för läkarna och förvirring bland allmänheten. Detta då det anses oetiskt att anse en hjärndöd patient vara levande men hopplöst sjuk och av denna anledning avsluta livsuppehållande behandling;
cirkuläret har därför setts som ”logiskt otillfredsställande” och inneburit ett ”contradictio in adjecto” eller självmotsägelse. Detta har likställts som ”dödshjälp åt hjärndöda”. Vidare har man anmärkt att Socialstyrelsen i cirkuläret i själva verket fastställer ”hjärndöden” som det adekvata ”dödsbegreppet” bland annat genom ”att medge läkaren att handla som om
”hjärndödsbegreppet” vore godtaget”, vilket enbart skapat förvirring genom att ”samtidigt vidhålla det till hjärtverksamheten knutna ”dödsbegreppet” [50].
Förespråkare för hjärnrelaterade dödskriterier gjorde även internationella jämförelser och anmärkte på att det var flera andra länder som redan hade infört hjärnrelaterade dödskriterier, att dessas erfarenheter var positiva, och det blev ”allt mer genant att Sverige som nästan det enda västerländska landet inte godtagit att hjärnans död är lika med individens död”. Detta försvårade bland annat för Sverige att delta i det internationella samarbetet inom
transplantationskirurgin. Vidare poängterade man att det ”ökade internationella utbytet av läkare och forskare” medförde ”behov av likartade regler inom bl.a. Norden” [50].
Argument har framförts att diagnostik av total och irreversibel hjärndöd skulle ”kräva särskild
16 sakkunskap och särskilda resurser” och att diagnosen endast skulle kunna ställas på vissa sjukhus. Detta skulle därför leda till två olika dödsbegrepp, beroende på var personer vårdas och avlider. Mot detta har det motsatta invänts: att diagnostiken ”i själva verket inte är särdeles komplicerad” och hade kunnat ”ställas på samtliga sjukhus där berörda patienter vårdas”. Det har även framhållits ”att diagnosen av ”hjärndöd” är betydligt enklare och säkrare än mycken annan modern klinisk diagnostik”. Vidare har man betonat att
”erforderliga resurser finns på de sjukvårdsinrättningar där patienterna tas emot” [50].
Invändningar mot att begreppet hjärndöd ”skulle innebära en ny definition av människans död”, gör gällande att det inte alls handlar om det: ”en människa är död när hennes hjärna är död och att det alltid varit så”; utan snarare att det rör sig om ett nytt sätt att diagnostisera dödens inträde: ”Döden alltså alltid en och samma, total hjärninfarkt, medan sättet att konstatera döden kan variera.” [50].
Vad gäller förtroendeargumentet (tas upp under nästa rubrik) menade förespråkarna till hjärndödsbegreppet att dödförklarade patienter (dvs. med hjärnrelaterade dödskriterier) under respiratorvård såg annorlunda ut efter några dagars respiratorbehandling: ”rosigheten har då försvunnit, ansiktet är uppsvällt och perifera kroppsdelar är missfärgade”; samt att anhöriga, vilka redan är helt klara över utgången, blir ”förtvivlade vid åsynen av förändringarna hos den person som på grund av konstlade insatser inte tillåts få vila” och att det därför vore önskvärt att ”bespara mänskligt lidande hos anhöriga och meningslösa arbetsinsatser av personal genom att på ett tidigt stadium förklara ”hjärndödsbegreppet” för de berörda och handla därefter”.
Mot argumentet att ett nytt dödsbegrepp skulle skapa oro hos allmänheten har förespråkare för hjärnrelaterade dödskriterier invänt att: ”allmänheten troligen är beredd att acceptera dessa kriterier och att den allmänna opinionen således inte bör ge anledning till några farhågor”
[50].
Ur rättslig synpunkt har förespråkare för hjärnrelaterade dödskriterier lyft fram att dessa reducerar ”den möjlighet till ”manipulation” av dödsögonblicket som kombinationen av respiratorbehandling och ”hjärtdödsbegrepp” i dag medför”; dvs. minskad möjlighet för läkare att ”påverka den rättsligt relevanta dödstidpunkten” [50].
17
4.2 Argument mot hjärndödsbegreppet
Som tidigare nämnt ledde utvecklingen inom livsuppehållande behandling (t.ex. tillämpandet av respiratorer och hjärtstartare inom vården) till nya typer av patientfall; nu började det dyka upp fall med komatösa patienter utan hjärnaktivitet vars kroppar man lyckades hålla vid liv med livsuppehållande behandling. Till skillnad från Schwab, Wertheimer och Jouvet [34, 35, 36, 22] var Mollaret och Goulon dock tveksamma till att kalla detta tillstånd för död; de frågade ifall vi hade rätten att avsluta livsuppehållande behandling med kriterier som låtsas veta var gränsen går mellan liv och död: ”Do we have the right, to stop treatment using
criteria that pretend to know the boundary between life and death?”. De föredrog termen coma dépassé, vilket betyder bortom koma eller irreversibel koma. Detta var en prognos för döden, men inte en motsvarighet till döden enligt Mollaret och Goulon [37, 22].
En kritik mot Harvardkriterierna, som framställdes av Ad Hoc Harvard kommittén 1968 [20], gällde det inflytande som frågan om organtransplantation hade i kommitténs arbete; kritiken var att kommitténs främsta syfte var att främja organtransplantation [17][18][19]. Kritikerna hänvisade bland annat till det slutgiltiga dokumentets utformning, där den enda
motiveringen/logiska grunden till behovet av en omformulering av dödsbegreppet var en utilitaristisk sådan – att det skulle leda till fler tillgängliga sängplatser i sjukhus: “The burden is great on patients who suffer permanent loss of intellect, on their families, on the hospitals, and those in need of hospital beds already occupied by those comatose patients”; samt att det skulle underlätta organtransplantation: “Obsolete criteria for the definition of death can lead to controversy in obtaining organs for transplantation” [21, 22].
I sin artikel “When is somebody just some body? Ethics as first philosophy and the brain death debate” kritiserar Jeffrey P. Bishop hjärndödsbegreppet genom att påstå att det är ett socialt konstruerat koncept som har som syfte att reflektera en verklighet: “brain death is a socially constructed concept that aims to be reflective of a reality”; och att steget att kalla patienter i coma dépassé för döda endast var socialt motiverat – och han spekulerar att detta främst var för att underlätta för transplantationsverksamheten [51].
Även i den svenska debatten har vissa invänt på liknande vis; dvs. att ”frågan om att godta hjärnrelaterade dödskriterier uppkommit bara för att uppnå transplantationskirurgiska
18 fördelar” [50].
Vissa ifrågasatte även påståendet att njurtransplantationer skulle bli mer framgångsrika om organet avlägsnades innan hjärtat stannat; ett argument som lyftes fram av förespråkare för hjärnrelaterade dödskriterier och som beskrevs under den förra rubriken [50].
Filosofen Hans Jonas var en tidig skeptiker till denna övergång till hjärnrelaterade
dödskriterier [22]. I sin artikel ”Against the Stream” från 1974 insisterade han istället på den traditionella kardiopulmonära definitionen av död, vilket han motiverade med att vi, i och med att vi med säkerhet inte visste gränsen mellan liv och död, inte kunde förlita oss på att en definition kan ersätta kunskap: “We do not know with certainty the borderline between life and death, and a definition cannot substitute for knowledge,”; och att vi i denna position av okunskap och oklarhet istället bör anta att en patient med coma dépassé är vid liv: “In this state of marginal ignorance and doubt the only course to take is to lean over backward toward the side of possible life” [22, 23].
Motstånd mot ”Whole Brain” formuleringen som beskrevs i rapporten “Defining Death:
Medical, Legal and Ethical Issues in the Determination of Death” av “the President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research”, i USA, fortsatte fram till och med 1990-talet. Däribland argumenterades det att kommissionens främsta argument – det vill säga att ”Whole Brain” död motsvarade döden, då kroppen slutade vara en ”integrerad organism” och istället snabbt blev en förvittrande
kollektion av organ – inte höll då man hade sett prov på flera fall där hjärndöda patienter kunde uppvisa flera nivåer av somatisk integration; och att de inte alls disintegrerade som lovat. Till exempel att gravida kvinnor under livsuppehållande behandling kan fortsätta ge liv åt växande foster i livmodern även efter att de dödförklarats, även i upp till flera veckor [22, 26, 27, 47].
En diskussion fördes också om den semantiska frågan. ”Hjärndöd” har alltid varit ett problematiskt begrepp, redan från början. Joseph Murray tog upp detta i sin artikel ”The neurologist and Harvard criteria for brain death”, där han argumenterade att ordet ”hjärn-” i begreppet anspelar på att det är inkomplett typ av död: ”adding the adjective ‘brain’ implies some restriction on the term as if it were an incomplete type of death”, och att det är den
19 faktiska döden vi talar om [48]. Begreppet anspelar även på att det endast är hjärnans död vi talar om, dvs. cellerna och vävnaden som omfattar hjärnan; snarare än människans död [49].
Socialstyrelsens utredning om dödsbegreppet från 1984, som kallas ”Betänkande av
utredningen om dödsbegreppet”, har sammanställt ett flertal av de argument som framfördes i de offentliga meningsutbytena om dödsbegreppet [50]. Ett argument mot hjärndödsbegreppet som enligt utredningen fördes fram i debatten var att det, då,
inte förelåg något behov därav. Att införandet av begreppet ”hjärndöd” inte hade ”något praktiskt värde från sjukvårdssynpunkt”; och att hjärtdödsbegreppet å andra sidan var ”enkelt att tillämpa” och kunde ”användas av alla, läkare såväl som lekmän”.
Ett argument som förespråkarna för hjärnrelaterade dödskriterier har framfört enligt
utredningen är om frågan om rätten att avbryta ”livsförlängande behandling”; att i hopplösa och, med visshet, irreversibla sjukdomstillstånd kunna avbryta en meningslös behandling.
Detta var dock redan möjligt för läkare, enligt motståndarna till ändringen av dödsbegreppet, och krävde inte någon ny definition av döden; detta i och med tillkomsten av
”Socialstyrelsens cirkulär år 1973 om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna”. Det har även betonats att detta inte har någon egentlig
betydelse för patienten i fråga, då dennes hjärnfunktioner redan utslocknat och ett eventuellt uppvaknande av patienten därför är uteslutet [50].
Ett annat argument som framförs i Socialstyrelsens utredning är att hjärnrelaterade
dödskriterier skulle ”strida mot biologiska fakta”. Att det utifrån ”allmän biologisk synpunkt”
skulle vara felaktigt att binda begreppet liv enbart till hjärnan och den psykiska aktiviteten:
”Människan består av både kropp och själ, och kroppen är en integrerad del av det mänskliga jaget. Det räcker inte med en isolerad hjärna”. Därför skulle det vara en ”biologisk
orimlighet” att förklara en människa som död medan kroppen ännu lever [50].
Mot argumenten att hjärnrelaterade dödskriterier skulle underlätta hälso- och
sjukvårdsadministrativt, däribland underlätta ekonomiskt, så har man invänt att ekonomiska argument ”inte kan anföras när det gäller en sådan fråga som vilka dödskriterier vi skall ha”.
Det har vidare poängterats att det i resurshänseende inte föreligger något större problem med det då rådande hjärtdödsbegreppet, då ”livsyttringarna ändå upphör inom timmar eller dagar”
[50].
20 Vidare hävdade vissa även att ”transplantationskirurgins behov inte ger anledning att ´införa en ny dödsdefinition´; att man istället skulle ´jämka transplantationslagen så att möjlighet öppnades att ta organ från ´hjärndöda´ innan hjärtverksamheten upphört´”.
Ur rättslig synpunkt har det positiva med hjärtrelaterade dödskriterier lyfts fram att man på ett så enkelt sätt kan konstatera dödens inträde och ange exakt klockslag; och från social
synpunkt anses det också vara värdefullt att ”ha dödskriterier som kan tillämpas av varenda läkare och som även människor i allmänhet har möjlighet att observera” [50].
Argument har framförts att allmänhetens inställning i denna debatt måste tas i beaktande, bl.a.
pga. man inte vill rubba människors förtroende för sjukvården; och man har bland annat lyft att en övergång till hjärnrelaterade dödskriterier skulle rubba folks invanda föreställningar om döden och därmed skapa oro; samt leda till svårigheter att dödförklara patienter vars hjärna
”upphört att fungera men vars hjärt- och andningsverksamhet alltjämt upprätthålls, om än på konstlad väg”, då de inte ser döda ut (hjärtat slår, normal puls, normal hudfärg, huden är inte kall, osv.) vilket t.ex. hindrar utskrivning från avdelning, försvårar olika förberedelser för begravning, osv. [50]
5. Diskussion
Utvecklingen inom livsuppehållande behandling gav upphov till ett flertal nya etiska dilemman inom sjukvården, nu med tillkomsten av patientfall där patienterna uppvisade isoelektriska EEG:s men vilkas andning och cirkulation kunde bibehållas med hjälp av bl.a.
respiratorer och hjärtstartare. Frågor uppkom om huruvida dessa patienter verkligen kunde klassas som levande, trots utslagen hjärnaktivitet och utslagna hjärnfunktioner; vilket de gjorde under de dåvarande hjärtrelaterade dödskriterierna så länge hjärtat fortsatte att slå.
Frågor uppkom som: När är en människa död? Finns det någon skillnad på ”personens död”
och ”organismens/kroppens död”? Är det rätt att fortsätta livsuppehållande behandling på hjärndöda patienter, eller är det ovärdigt och fel ur etiskt hänseende? Får frågor om organtransplantation påverka hur vi definiera döden? Vilken roll spelar (närståendes) (o)förmåga att förstå den nya definitionen - där en varm metaboliserande kropp med spinala reflexer påstås vara död?
21 Kopplingen mellan transplantationsverksamheten och dödsbegreppet är visserligen en naturlig sådan, och det är tydligt att utvecklingen inom livsuppehållande behandling öppnade upp möjligheter för transplantationsverksamheten och senare bidrog till dess framgång. Dock var detta inte nödvändigtvis den främsta orsaken till grund för övergången till ett nytt
dödsbegrepp. Att man så länge fastställde en människas död genom hjärtrelaterade
dödskriterier är förståeligt då det tidigare i historiens gång aldrig har funnits samma möjlighet till återupplivning och till livsuppehållande behandling; men det är lika förståeligt att debatten om dödsbegreppet blev så framträdande med tillkomsten av dessa nya patientfall under
1950/1960-talet. Önskan att bestämma ett nytt dödsbegrepp var till stor del baserat på viljan att förstå vad som är liv och död. Att själslivet och personligheten är kopplad till hjärnan är enligt vissa en ”elementär vetenskaplig sanning” [50], och att man därför ska fastställa en människas död genom att påvisa en irreversibel förlust av hjärnans aktivitet och funktioner var för dessa självklart. Att hålla en patients kropp vid liv genom livsuppehållande behandling när hjärnan saknar tecken på funktion och aktivitet för att invänta hjärtstopp var för många både meningslöst, ovärdigt för patienten och en misshushållning av sjukvårdens resurser.
Vissa ansåg dock å andra sidan att det rätta var att vara på den säkra sidan och anta att dessa patienter var vid liv i och med att vi inte med säkerhet kunde veta gränsen mellan liv och död.
Andra argumenterade att ”människan består av både kropp och själ” och att ”kroppen är en integrerad del av det mänskliga jaget”, och att det vore en ”biologisk orimlighet” att förklara en människa som död medan kroppen ännu lever. Vidare ansåg vissa att svårigheten i att förklara för människor att en patient vars kropp visar vad som ser ut som tecken på liv är död var betydande och att behålla den kardiopulmonära definitionen av död var det enda rätta för att undvika missförstånd och psykologiskt lidande hos patientens anhöriga. Liknande
argument gjordes dock även gällande att en hjärndöd patients kropp under livsuppehållande behandling går igenom många förändringar inom kort tid och att anhöriga blir ”förtvivlade vid åsynen av förändringarna hos den person som på grund av konstlade insatser inte tillåts få vila” och att detta leder till ett lidande hos anhöriga som bör tas i beaktning.
Allt detta fick sedan även ställas mot vilken enorm bieffekt ett nytt dödsbegrepp skulle ha på transplantationsverksamheten, genom möjligheten till att kunna rädda livet på människor pga.
den ökade kvaliteten av donerade organ. Att ett flertal andra länder tidigare än Sverige sedan hade övergått till ett nytt dödsbegrepp, och i jämförelse med oss, hade en aktiv
transplantationsverksamhet spelade även det roll för övergången i Sverige då detta skulle
22 påverka relationen med andra länder bl.a. när det kom till organutbyte. Detta blev plötsligt inte längre en särskild fråga för respektive land utan en gemensam rörelse för större delen av världen att ändra på synen av en människas död.
Debatten om dödsbegreppet har blivit betydligt mindre i skala, och hjärnrelaterade dödskriterier tillämpas nu i större delen av världens alla länder; en debatt existerar dock fortfarande och det lyfts fortfarande upp relevanta punkter. Tex. finns fortfarande motståndare som anser att anhöriga har/kommer ha det svårt att anse patient som är hjärndöd men vars kropp fortfarande är varm, rosig och fortfarande har hjärtslag och cirkulation anses vara död;
och att vi måste se till och anhörigas upplevelser. Att det har dykt upp fall där gravida kvinnor som har diagnostiserats som hjärndöda har kunnat ge liv till barn i upp till ett par veckor har vidare gjort att denna debatt än idag lever vidare. Trots detta är den dominerande åsikten för tillfället världen över att det är hjärnrelaterade dödskriterier som ska användas vid
bestämmande av en människas död.
5.1 Begränsningar
En svaghet med denna studie är att den producerades under en begränsad tidsperiod med t.ex.
en deadline; samt att studien var begränsad i dess omfattning. Till följd av detta är det möjligt att inte alla argument som togs upp i debatten är med i denna studie. Utöver detta måste det tas i beaktning att det subjektiva elementet spelar en roll i studiens resultat; där författarens tolkning av argumenten i texterna kan skilja sig från texternas egentliga mening eller
innebörd. Vidare kan även författarens återgivning eller beskrivning av ett argument skilja sig från författarens egen tolkning, exempelvis pga. potentiella brister i språkkunskaper. Att det förövrigt även endast är en person som har ansvarat för urval, granskning och bedömning av texter innebär att det finns risk för bias. Allt detta bör tas i beaktning vid bedömning av denna studies betydelse.
6. Slutsats
Den osäkerhet som uppstod kring hjärtdödsbegreppet i och med utvecklingen inom livsuppehållande behandling var förståelig i och med att det var en ny företeelse med
uppkomsten av hjärndöda patienter vars kroppar kunde hållas vid liv, vilket gav upphov till ett
23 flertal vetenskapliga, etiska, och praktiska dilemman, och en debatt kring dödsbegreppet som ledde till införandet av nya, hjärnrelaterade, dödskriterier i större delen av världen; en debatt som har analyserats i denna studie.
7. Referenser
[1] Lag (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död (SFS 1987:269) [Internet]. Stockholm: Socialdepartementet [citerad 2 november 2020] Hämtad från:
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag- 1987269-om-kriterier-for-bestammande-av_sfs-1987-269
[2] Motion om övergång till hjärndödsbegreppet av Mårten Werner (Motion 1980/81:206) [Internet]. Stockholm: Riksdagen [citerad 2 november 2020] Hämtad från:
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/motion/om-overgang-till- hjarndodsbegreppet_G402206
[3] Socialdepartementet. Dödsbegreppet: Utredningen om dödsbegreppet (SOU 1984:80) [Internet]. Stockholm: Överdirektör Carl-Anders Ifvarsson [citerad 3 november 2020] Hämtad från: https://lagen.nu/sou/1984:80?attachment=index.pdf&repo=soukb&dir=downloaded [4] L. Baron, S.D. Shemie, J. Teitelbaum, C.J. DoigBrief review: history, concept and controversies in the neurological determination of death
Can J Anaesth, 53 (6) (2006), pp. 602-608
[5] Jonsson. Nya föreskrifter klara för bestämmande av död. Vårdfokus. 2005. [citerad 3 november 2020]. Hämtad från: https://www.vardfokus.se/webbnyheter/2005/6/nya- foreskrifter-klara-for-bestammande-av-dod/
[6] Motion om Dödsbegreppet av Gunnar Björck (Motion 1981/82: 1290) [Internet].
Stockholm: Riksdagen [citerad 3 november 2020] Hämtad från:
https://data.riksdagen.se/fil/81F0F406-705A-414E-8476-BFF295C4960D
[7] P. Wertheimer, M. Jouvet, J. DescotesDiagnosis of death of the nervous system in comas with respiratory arrest treated by artificial respiration
Presse Med, 67 (3) (1959), pp. 87-88
[8] Netdoktor. Håkan Gäbel. Historik inom transplantationskirurgin [Internet]. Stockholm.
2008: [citerad 3 november 2020] Hämtad från:
https://www.netdoktor.se/infektion/leversjukdom/sjukdomar/historik-inom- transplantationskirurgin/
24 [9] L. Baron, S.D. Shemie, J. Teitelbaum, C.J. DoigBrief review: history, concept and controversies in the neurological determination of death
Can J Anaesth, 53 (6) (2006), pp. 602-608
[10] Rehncrona, Lindblom, Myrsell, Ek. Hjärndiagnostik och organdonation – kommentar till de nya föreskrifterna. Läkartidningen. 2005;102(39);2791. Hämtad från:
https://lakartidningen.se/wp-content/uploads/OldWebArticlePdf/2/2115/2791.pdf
[11] Internetmedicin [Internet]. Göteborg: Sahlgrenska. Bertil Andersson; 2020 [citerad 4 november 2020). Hämtad från:
https://www.internetmedicin.se/behandlingsoversikter/neurokirurgi/hjarndod-total- hjarninfarkt/
[12] Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kriterier för bestämmande av människans död (SOSFS 2005:10) [Internet]. Socialstyrelsen [citerad 4 november 2020].
Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/foreskrifter-och-allmanna- rad/konsoliderade-foreskrifter/200510-om-kriterier-for-bestammande-av-manniskans-dod/
[13] P. Wertheimer, M. Jouvet, J. DescotesDiagnosis of death of the nervous system in comas with respiratory arrest treated by artificial respiration
[14] Wijdicks, E.F.M. How Harvard Defined Irreversible Coma. Neurocrit Care 29, 136–141 (2018). https://doi.org/10.1007/s12028-018-0579-8
[15] Mollaret P, Goulon M. Le coma dépassé (mémoire préliminaire). Rev Neurol (Paris) 1959;101:3-5
[16] The New England Journal of Medicine [Internet]. Wijdicks. The Diagnosis of Brain Death. 2001 [citerad 10 november 202]
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200104193441606
[17] S.J. Youngner, R.M. ArnoldPhilosophical debates about the definition of death: who cares? J Med Philos, 26 (5) (2001), pp. 527-537
[18] M. GiacominiA change of heart and a change of mind? Technology and the redefinition of death in 1968
Soc Sci Med, 44 (10) (1997), pp. 1465-1482
[19] R.M. VeatchBrain death: welcome definition—or dangerous judgement? Hastings Cent Rep, 2 (5) (1972), pp. 10-13
[20] A Definition of Irreversible Coma: Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA. 1968;205(6):337–340.
doi:10.1001/jama.1968.03140320031009
25 [21] A definition of irreversible coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death
JAMA, 205 (6) (1968), pp. 337-340
[22] Michael A. De Georgia, History of brain death as death: 1968 to the present, Journal of Critical Care, Volume 29, Issue 4,2014, Pages 673-678, ISSN 0883-9441,
https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2014.04.015.
(http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0883944114001531) https://www- sciencedirect-com.db.ub.oru.se/science/article/pii/S0883944114001531?via%3Dihub [23] Jonas, Hans (2009). Against the stream : comments on the definition and redefinition of death. In John P. Lizza (ed.), Defining the Beginning and End of Life: Readings on Personal Identity and Bioethics. Johns Hopkins University Press. https://philpapers.org/rec/JONATS [24] President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and
Biomedical and Behavioral Research
Defining death: medical, legal, and ethical issues in the determination of death (1981) [25] L. Baron, S.D. Shemie, J. Teitelbaum, C.J. DoigBrief review: history, concept and controversies in the neurological determination of death
Can J Anaesth, 53 (6) (2006), pp. 602-608
[26] D.A. ShewmonChronic "brain death": meta-analysis and conceptual consequences Neurology, 51 (6) (1998), pp. 1538-1545
[27] S. Repertinger, W.P. Fitzgibbons, M.F. Omojola, R.A. BrumbackLong survival following bacterial meningitis-associated brain destruction
J Child Neurol, 21 (7) (2006), pp. 591-595
[28] President’s Council on BioethicsControversies in the determination of death: a white paper by the President’s Council on Bioethics
https://books.google.se/books?hl=sv&lr=&id=asPbH1gcLkMC&oi=fnd&pg=PR9&dq=Contr oversies+in+the+determination+of+death:+a+white+paper+by+the+Presidents+Council+on+
Bioethics&ots=9yVa9SvlPX&sig=vSi5A17ZU4YSONnVC6b9Gr3DmdE&redir_esc=y#v=o nepage&q=Controversies%20in%20the%20determination%20of%20death%3A%20a%20whi te%20paper%20by%20the%20Presidents%20Council%20on%20Bioethics&f=false
[29] D.A. ShewmonBrain death: can it be resuscitated?
Issues Law Med, 25 (1) (2009), pp. 3-14
[30] F.G. Miller, R.D. Truog The incoherence of determining death by neurological criteria: a commentary on "Controversies in the determination of death", a white paper by the President's Council on Bioethics
26 Kennedy Inst Ethics J, 19 (2) (2009), pp. 185-193
[31] C.S. Beck, W.H. Pritchard, H.S. FeilVentricular fibrillation of long duration abolished by electric shock
J Am Med Assoc, 135 (15) (1947), p. 985
[32] A.G. Bower, V.R. Bennett, J.B. Dillon, B. AxelrodInvestigation on the care and treatment of poliomyelitis patients
Ann West Med Surg, 4 (10) (1950), pp. 561-582
[33] N. Puri, V. Puri, R.P. DellingerHistory of technology in the intensive care unit Crit Care Clin, 25 (1) (2009), pp. 185-200
[34] G.S. BelkinBrain death and the historical understanding of bioethics J Hist Med Allied Sci, 58 (3) (2003), pp. 325-361
[35] P. Wertheimer, M. Jouvet, J. DescotesDiagnosis of death of the nervous system in comas with respiratory arrest treated by artificial respiration
Presse Med, 67 (3) (1959), pp. 87-88
[36] M. JouvetDiagnostic e´lectro-sous-cortico-graphique de la mort du syste`me nerveux central au cours de certains comas
Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 11 (1959), pp. 805-808
[37] P. Mollaret, M. GoulonThe depassed coma (preliminary memoir) Rev Neurol (Paris), 101 (1959), pp. 3-15
[38] R.S. Schwab, F. Potts, A. BonazziEEG as an aid to determinng death in the presence of cardiac activity (ethical, legal and medical aspects)
Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 15 (1963), pp. 145-166 [39]
J.F. Alderete, F.R. Jeri, E.P. Richardson Jr., S. Sament, R.S. Schwab, R.R. YoungIrreversibl e coma: a clinical, electroencephalographic and neuropathological study
Trans Am Neurol Assoc, 93 (1968), pp. 16-20
[40] R.W. Waggoner, K. ScharenbergContribution to the knowledge of acute brain death Trans Am Neurol Assoc (80th Meeting) (1955), pp. 174-177
[41] A. TowbinThe respirator brain death syndrome Hum Pathol, 4 (4) (1973), pp. 583-594
[42] I. Bertrand, F. Lhermitte, B. AntoineMassive necrosis of the central nervous system in a subject kept alive artificially
Rev Neurol (Paris), 101 (1959), pp. 101-115 [43] H. HamlinLife or death by EEG
27 JAMA, 190 (1964), pp. 112-114
[44] J.E. MurraySurgery of the soul: reflections on a curious career Science History Publications, Canton, MA (2001)
[45]H.K. BeecherEthical problems created by the hopelessly unconscious patient N Engl J Med, 278 (26) (1968), pp. 1425-1430
[46] SBU [Internet]. [citerad 2020 juni 22]; Available from:
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_bilaga11.pdf
[47] Esmaeilzadeh M, Dictus C, Kayvanpour E, et al. One life ends, another begins:
Management of a brain-dead pregnant mother-A systematic review-. BMC Med. 2010;8:74.
Published 2010 Nov 18. doi:10.1186/1741-7015-8-74 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3002294/
[48] The neurologist and Harvard criteria for brain death Eelco F.M. Wijdicks
Neurology Oct 2003, 61 (7) 970-976; DOI: 10.1212/01.WNL.0000086804.18169.8D https://n.neurology.org/content/61/7/970.short
[49] D.A. Shewmon, E.S. ShewmonThe semiotics of death and its medical implciations Paper presented at: Brain Death and Disorders of Consciousness IV International Symposium on Coma and Death; March 9-12, 2004; New York, Boston, Dordrecht, London,
Moscow (2004)
[50] Socialdepartementet. Dödsbegreppet: Utredningen om dödsbegreppet (SOU 1984:80) [Internet]. Sida 9-15. Stockholm: Överdirektör Carl-Anders Ifvarsson [citerad 3 november 2020] Hämtad från:
https://lagen.nu/sou/1984:80?attachment=index.pdf&repo=soukb&dir=downloaded
[51] Bishop, J.P. When is somebody just some body? Ethics as first philosophy and the brain death debate. Theor Med Bioeth 40, 419–436 (2019). https://doi-
org.db.ub.oru.se/10.1007/s11017-019-09508-6 Hämtad från: https://link-springer- com.db.ub.oru.se/article/10.1007/s11017-019-09508-6
