Ekonomiska incitament inom tandvården: Hur påverkas journalföringen?

Examensarbete, 7,5 hp

Teori, metod och fördjupningsarbete i statsvetenskap, 7,5 hp

Vt 2019

Ekonomiska incitament inom tandvården

Hur påverkas journalföringen?

Moa Dahlén

Abstrakt

Granskningar gjorda av Inspektionen för vård och omsorg har påvisat återkommande brister vid journalföring hos tandvården. Detta leder till en utmanad patientsäkerhet.

Missad information om allergier kan få förödande konsekvenser för patienten men även små avvikelser kan försvåra vid en eventuell utredning. Den här uppsatsen undersöker hur tandvårdens ekonomiska ersättningssystem påverkar journalföringen. Med utgångspunkt i principal-agentteorin och informationsasymmetri så undersöks hur olika aktörer upplever att tandvården och journalföringen påverkas av ersättningssystemet. Dessa aktörer består av en tandläkare, en utredare från försäkringskassan och två personer från

tandvårdsenheten i region Västmanland. Uppsatsen utgår från frågeställningen: Hur

påverkar tandvårdens intensifierade ekonomistyrning journalföringen? En kvalitativ ansats i form av semistrukturerade intervjuer med fyra respondenter användes under denna studie. Studien visar på att journalföringen påverkas direkt av tandvårdens intensifierade system, genom att ett större fokus riktas mot åtgärder istället för diagnos och vårdförlopp.

Nyckelord (Ekonomi; tandvård; tandvårdssystemet; patientsäkerhet; journalföring)

Innehållsförteckning

2. Inledning 4

2.1 Syfte 4

2.2 Disposition 5

3. Tidigare forskning och teori 5

3.2 Teori 7

3.2.1 Principal-agentteorin och informationasymmetri 7

4. Tandvårdens ersättningsmodeller och journalföring 8

4.1 Tandvårdens ekonomiska ersättningsmodeller 9

4.1.1 Det statliga tandvårdsstödet 9

4.2 Dokumentation och journaler 9

4.2.1 Dokumentation i patientjournal 9

4.2.2 Dokumentation och rapportering i det statliga tandvårdsstödet 10

5. Metod 10

5.1 Vetenskapligt angreppsätt 10

5.1.1 Kvalitativ ansats 10

5.1.2 Datainsamling 11

5.3 Metodkritik 12

5.4 Forskningsetiska aspekter 12

6. Tandvårdens ekonomisystem dess påverkan på journalföringen 13

6.1 Mål med verksamheterna 13

6.2 Så fungerar journalföringen 13

6.3 Efterhandskontroller 14

6.4 Brister i journalföringen 15

6.5 Andra orsaker till brister i journalföringen 17

6.6 Anslutning till tandvårdsstödet 18

6.7 Icke ersättningsbar vård 18

7. Diskussion och slutsatser 19

7.1 Diskussion 19

7.2 Slutsatser 20

7.3 Förslag till fortsatt forskning 20

8. Källförteckning 21

Övriga källor 21

9. Bilagor 22

Bilaga 9.1 – Intervjufrågor 22

9.1.1 Intervjuguide till tandvårdsenheten 22

9.1.2 Intervjuguide till tandklinik 22

9.1.3 Intervjuguide till försäkringskassan 23

2. Inledning

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, presenterade tidigare i år rapporten ’’Vad har IVO sett 2019? Iakttagelser och slutsatser om vårdens och omsorgens brister för

verksamhetsåret 2018’’ I den rapporten framkommer det faktum att patientjournaler inom tandvården saknar nödvändiga uppgifter och detta beskrivs även som en av de viktigaste iakttagelserna 2018.

Brister i journalföringen hos tandvården har varit ett återkommande tema i IVO:s årliga rapporter och har varit det under en lång period som sträcker sig flera år tillbaka. Brister i journalföringen kan leda till allvarliga konsekvenser för patienten, vilket äventyrar

patientsäkerheten. Patienten kan exempelvis riskera en allvarlig blödning eller en allergisk reaktion när informationen i journalen brister, men det kan också leda till rättsliga

konsekvenser när ett ärende ska utredas. Det har uppdagats att det finns en tendens hos vårdgivarna att försöka anpassa dokumentationen så att den ska passa försäkringskassan och det statliga tandvårdsstödet istället för att beskriva den vård som patienten fått. ¹ Tandvården och den ordinarie sjukvårdens finansiering ser väldigt olika ut då tandvård till största del bekostas av patienten själv medan övrig sjukvård i stor utsträckning

subventioneras.

Det finns tidigare studier på vilka brister som finns vid journalföringen, vad det är som saknas i journalerna, men det finns desto färre studier om motiv bakom dessa brister och varför de inte tycks förbättras vilket leder till att det kommer åter i IVO:s rapporter år efter år. Därför kommer denna studie att rikta in sig på just det, vilka motiv som finns bakom dessa brister och om det kan vara så att det ekonomiska styrelsesättet har någon påverkan på journalföringen.

2.1 Syfte

Syftet med denna studie är att ta reda på orsakerna till de brister som finns inom

journalföringen, hur tandvårdens ekonomiska incitament påverkar journalföringen. Det ska utredas genom att ta reda på hur tandvården styrs och olika aktörers syn på detta.

Frågeställningen blir därför:

- Hur påverkar tandvårdens intensifierade ekonomistyrning journalföringen?

1 Vad har IVO sett 2018? Iakttagelser och slutsatser om vårdens och omsorgens brister för verksamhetsåret 2019. Stockholm: Inspektionen för vård och omsorg, 2019

2.2 Disposition

I det inledande kapitlet ges en kort introduktion till problemformuleringen i detta arbete vilket består av brister i tandvårdens journalföring. Problemformuleringen leder fram till det som undersöks, nämligen hur det ekonomiska styrelsesättet påverkar journalföringen inom tandvården. Detta förtydligas sedan i syftet och den frågeställning som används för att uppfylla syftet.

I kapitel tre beskrivs den forskning som finns sedan tidigare inom området samt det teoretiska ramverk som studien förhåller sig till, vilket i den här studien avgränsar sig till principal-agentteorin och informationsasymmetri.

Kapitel fyra beskriver det komplexa ersättningssystemet som finns inom tandvården.

Kapitel fem är ett metodavsnitt som är uppdelat i kvalitativ ansats, datainsamling,

källkritik och forskningsetiska principer. Här motiveras och diskuteras valet av kvalitativ metod för denna uppsats och även det specifika valet av semistrukturerade intervjuer.

I kapitel sex presenteras resultaten som analyseras i kapitel sju utifrån frågeställningen och den teoretiska förankringen. Även slutsatser förekommer i kapitel sju.

3. Tidigare forskning och teori

I detta kapitel beskrivs det teoretiska ramverk som studien bygger på och som även används som utgångspunkt när resultatet tolkas. I kapitlet beskrivs teori och tidigare forskning avseende ersättningssystem inom vården, principal-agentteorin och

informationsasymmetri.

3.1 Tidigare forskning

Det finns många likheter mellan den ordinarie sjukvården och tandvården men också många skillnader, som att tandvården under en lång tid varit privat finansierad.

Olika ersättningssystem har varit ett omdiskuterat ämne länge och har varit föremål för forskning av olika slag, dock främst inom den ordinarie sjukvården där till exempel en studie gjord av Peter Lindgren på SNS förlag som beskriver vilka modeller som finns idag i Sverige inom den ordinarie sjukvården och dess effekter.² Studien beskriver det faktum att hälso- och sjukvården styrs mer av ekonomiska incitament och att det blivit allt vanligare att koppla betalningen till faktorer som verksamhetens prestationer. Studien

2 Lindgren, Peter. Ersättning i sjukvården. Modeller, effekter, rekommendationer. Stockholm: SNS förlag, 2014.

beskriver vad de olika systemen får för betydelse för vårdens aktörer och beteende. Den går igenom fyra olika huvudtyper av ersättningsmodeller som kan användas var för sig, eller tillsammans. De är anslag, kapitation, ersättning per produktgrupp, exempelvis DRG och åtgärdsbaserad ersättning. Trots att studien bygger på den ordinarie sjukvården kan ändå viktig information inhämtas från studien då det finns vissa likheter inom tandvården så som exempelvis åtgärdsbaserad ersättning som innebär att vårdgivaren får ersättning i efterhand för varje genomförd åtgärd.³

I Mattias Lundbäcks rapport ’’Framtidens tandvård för barn och unga’’ diskuteras de ersättningsmodeller som finns inom dagens tandvård 2019 och hur dessa fungerar och skulle kunna fungera bättre.Studien går igenom de lagar som styr landstingens köp av tandvård så som lagen om offentlig upphandling och lagen om valfrihetssystem. Den går också igenom ersättningsmodeller så som åtgärdsersättning, kapitation per capita samt kapitation per capita med riskpott.⁴ Då denna rapport inriktar sig på just barn och unga, där tandvården är finansierad på ett annorlunda sätt än vuxentandvården så är rapporten mindre relevant för min specifika studie men är ändå användbar till viss del för att förstå tandvårdens komplexa system och vad som skulle kunna göras bättre.

Även Socialstyrelsen har gjort en utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförordningen och det statliga särskilda tandvårdsbidraget. Den utvärderingen tar upp en del intressanta slutsatser, så som att de anser att användningen av dokumentationen för ekonomisk ersättning inom tandvården i uppföljningssyfte har begränsningar. Detta därför att debiteringen i första hand utgår från åtgärd så blir ersättningsreglerna kraftigt åtgärdsstyrda och att de diagnoser som inte åtgärdas inte blir inrapporterade och inte heller registreras i tandhälsoregistret. Vilket i sin tur leder till att uppgifterna om

diagnoser/tillstånd i tandhälsoregisteret blir vinklat till tandhälsa i relation till

tandvårdskonsumtion än den primära tandhälsan. Studien fokuserar också mycket på den socioekonomiska variabeln av tandvården, vilka som tar del av tandvårdsstödet och liknande. Det är däremot bristande information om just journalföringen kontra ersättningssystemet. ⁵

3 Ibid.

4 Lundbäck, Mattias. Framtidens tandvård för barn och unga. Stockholm: Privattandläkarna, 2017.

5 Socialstyrelsen. Utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförordningen och det statliga särskilda tandvårdsbidraget. Slutrapport, 2018

3.2 Teori

3.2.1 Principal-agentteorin och informationsasymmetri

Principal-agentteorin utgår från en kedja av aktörer som anställer andra för att utföra uppgifter. Principalen anställer en agent. I detta specifika fall så har försäkringskassan

’’anställt’’ tandvårdsklinikerna till att utföra ett antal uppgifter. ⁶

Agenterna utför inte uppgifterna så som principalen tänkt sig fullt ut, därför att det finns en målkonflikt mellan ’’arbetsgivare’’/principal och ’’anställd’’/agent, vilket leder till att agenten är mindre produktiv än önskat. Principalen kan i sin tur inte observera agentens handlingar direkt och inte heller dra några slutsatser om organisationens resultat.⁷

Denna modell bygger på att agenten bara har ett begränsat antal uppgifter, men i verkligheten är det oftast så att agenten utför en mängd olika uppgifter i sitt arbete.

Holmström och Milgrom visar hur incitamentsystemets funktion påverkas av många parallella uppgifter. De tror att genom att endast några av uppgifterna är kopplade till belöningar så kommer agenten att anstränga sig mer med de uppgifterna än med de

uppgifter som saknar koppling till belöningar. Detta får i sin tur negativ effekt på agentens sammantagna resultat. ⁸

De har även upptäckt att det är svårt att utforma ett incitamentssystem på ett effektivt sätt när en agents arbete innehåller många olika uppgifter. Vilken som är den bästa

kombinationen av belöningskriterier, prestationsmått och incitamentstorlek kan vara svårt att avgöra. Det är av denna anledning många resultatbaserade system i den offentliga sektorn leder till dåliga resultat. Det är också så att till skillnad från privat sektor så har många tjänstemän stora handlingsutrymmen och deras handlingar är beroende av faktorer som är omöjliga för deras principaler att kunna observera. ⁹

Principal-agent-problem uppkommer när den ena parten handlar på ett sätt som påverkar den andra parten. ¹⁰

Det finns också ett problem som kallas för informationsassymmetri. Det uppstår när någon av parterna har mer information än den andra inom ett område. De har inte full koll på

6 Dahlström, Carl (red.) Politik som organisation. Förvaltningspolitikens grundproblem. 6 uppl. Lund:

Studentlitteratur AB, 2018. S. 258-259

7 Ibid

8 Ibid

9 Ibid s. 260

10 E. Stiglitz, Joseph. Principal and agent (ii). Palgrave Macmillan (ed.), The New Palgrave Dictionary of Economics, DOI 10.1057/978-1-349-95121-5_1274-2

varandras verksamheter vilket leder till obalans och den ena eller den andra kan utnyttja situationen, ofta till sin fördel.

I denna studie så grundar sig den målkonflikt som principal-agent-teorin beskriver mellan principalen, i detta fall försäkringskassan, och agenten, som är tandvårdsklinikerna.

Försäkringskassan betalar ut ersättning i form av det allmänna tandvårdsbidraget, det särskilda tandvårdsbidraget och högkostnadsskyddet och de betalar ut denna

tandvårdsersättning via vårdgivaren, dvs tandvårdsklinikerna. Försäkringskassan kontrollerar även tandvårdsklinikerna. För att få ta del av detta tandvårdsstöd måste vårdgivaren rapportera de ersättningsbaserade åtgärderna inom två veckor. Incitamenten bakom detta är att förbättra tandhälsan hos befolkningen, öka konkurrensen på

tandvårdsmarknaden, stärka patientens ställning men också att styra vilket typ av tandvård som ska vara ersättningsberättigad. Styrande politiker vill styra tandvården genom att inrikta sig på en så kostnadseffektiv lösning som möjligt genom att berättiga

tandvårdsersättning ¹¹ Nyttomaximeringen grundar sig alltså i att skapa en modell som uppfyller de politiska målen, samtidigt som den är kostnadseffektiv.

Tandvårdsklinikerna däremot vill dels ha en nyttomaximering till de patienter som

besöker tandvårdskliniken genom att bedriva en god och säker tandvård, men de vill också maximera sina intäkter.

Ersättningssystemet försöker alltså styra verksamheten mot de politiska mål som finns men det är inte säkert att verksamhetens mål och de politiska mål som finns

överensstämmer. För att koppla ihop detta med det problem, vilket är brister inom journalföring, som denna studie försöker förstå så finns det en konflikt vid att

försäkringskassan vill få in rapporter om de åtgärder som får ersättning medan tandvården vill bedriva en god och säker vård och samtidigt gå med vinst. För att gå med vinst krävs det att de får in den ersättning som finns att tillgå. För att bedriva en säker vård behövs det läggas stor vikt vid journalskrivning och innehållet i journalen.

4. Tandvårdens ersättningsmodeller och journalföring

Den svenska tandvården utgör ett komplext system av olika ersättningsbaserade bidrag

11 Försäkringskassan. 2008. Statligt tandvårdsstöd. Vägledning 2008:2 Version 13. Hämtad från

https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/b30044e2-18d3-4cf2-ad31-7f358555dee5/vagledning- 2008-2.pdf?MOD=AJPERES&CVID=

och i detta kapitel beskrivs därför de ersättningsmodeller som är av relevans för att förstå problematiken kring detta område. Sedan beskrivs även hur dokumentationen i en

patientjournal ska utföras.

4.1 Tandvårdens ekonomiska ersättningsmodeller

4.1.1 Det statliga tandvårdsstödet

Det statliga tandvårdsstödet ges i syfte av att upprätthålla en god tandhälsa och för att kunna erbjuda tandvård till bättre pris för de med stora behov. Detta stöd består av ett allmänt tandvårdsbidrag, ett särskilt tandvårdsbidrag och ett högkostnadsskydd.

Det allmänna tandvårdsbidraget ges beroende på ålder och är antingen 300 eller 600 kronor och syftet med detta bidrag är att uppmuntra vuxna att ta hand om sin munhälsa.

Det särskilda tandvårdsbidraget ska ge stöd till de patienter som av antingen sjukdom eller funktionshinder löper ökad risk att få tandproblem. Försäkringskassan administrerar detta tandvårdsbidrag som är på 600 kronor per halvår. Försäkringskassan administrerar IT- systemet och är även den som betalar ut patientens tandvårdsersättning via vårdgivaren.

Ibland kontrollerar även försäkringskassan vissa tandvårdsbehandlingar i efterhand. Detta innebär att försäkringskassan vid dessa kontroller granskar att angivna tillstånd faktiskt fanns vid behandlingen och att behandlingen gjorts i enlighet med de uppsatta villkor som fanns och därefter fattar försäkringskassan beslut om ersättning ska lämnas.

Högkostnadsskyddet innebär att staten bekostar en del av dina tandvårdskostnader när de tillsammans kostar mer än 3.000 kronor. Då gäller följande ersättning:

- 50 procent av kostnader som överstiger 3.000 kronor enligt referensprislistan - 85 procent av kostnader som överstiger 15.000 kronor enligt referensprislistan. ¹² 4.2 Dokumentation och journaler

4.2.1 Dokumentation i patientjournal

Regler om vad en patientjournal bör innehålla finns reglerat i patientdatalagen (2008:355) och socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården.

Patientjournalen ska innehålla de handlingar som inkommer i samband med vården och det som rör patientens hälsotillstånd eller personliga förhållanden. Anteckningar om diagnoser, åtgärder och beställningar av tandtekniska arbeten skall finnas samt intyg och

12 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. 2017. Handbok till HSLF-FS 2017:39, TLV:s föreskrift om statligt tandvårdsstöd. Hämtad från: https://www.tlv.se/tandvard/handbok-om-tandvardsstodet/tidigare- handbocker.html

andra inkommande eller utgående uppgifter. Röntgenbilder och fotografier är även de journalhandlingar.

Att anteckningar gjorda i patientjournalen är tydligt utformade är viktiga för att kunna säkerställa att patienten erhåller en god och säker vård men också för att ge patienten möjlighet att få insyn i den vård och behandling som hen fått. Förutom det har patientjournalen även betydelse för den personal som tar hand om patienten samt för uppföljning och utveckling av den verksamhet som bedrivs. ¹³

4.2.2 Dokumentation och rapportering i det statliga tandvårdsstödet

Det statliga tandvårdsstödet kräver att vårdgivaren ska rapportera alla de slutförda

ersättningsberättigade åtgärder som har genomförts inom två veckor till försäkringskassan.

Ett annat syfte med detta är för att kunna följa upp tandvårdsstödet och tandhälsan hos befolkningen. T ex genom uppgifter om antal intakta tänder som rapporteras till Socialstyrelsen via försäkringskassan när patienten tar ut allmänt tandvårdsbidrag. ¹⁴

5. Metod

I detta avsnitt presenteras den metod som används i studien. Vilket utfall en studie får påverkas stort av de metoder som forskaren väljer att använda. Därför är det viktigt att forskaren redogör för vilken metod som använts för att möjliggöra för den som läser studien att själv kunna bilda sig en uppfattning om resultaten och dess tillförlitlighet.

5.1 Vetenskapligt angreppsätt 5.1.1 Kvalitativ ansats

Kvalitativ forskning fokuserar på frågor som ”hur” och ”varför” och är bra om avsikten är att undersöka icke-kvantifierbar data som exempelvis attityder, värderingar och känslor.

Den är också bra om forskaren är ute efter djupgående svar om ett visst fenomen.¹⁵ I den genomförda undersökningen har en kvalitativ metod använts i form av

samtalsintervjuer. I undersökningen kommer resultatet och slutsatserna dras utifrån den informationen som respondenterna återger för att försöka förstå hur det ekonomiska systemet påverkar. Därför är den mest lämpade metoden kvalitativ metod och detta motiveras utifrån att det som söks i studien är djupgående svar om värderingar kring området som undersöks.

13 Ibid.

14 Ibid.

15Esaiasson, Peter m.fl. Metodpraktikan. Konsten att studera samhälle, individ och marknad. 4 uppl.

Stockholm: Norstedts juridik, 2012. S. 258

5.1.2 Datainsamling

Den största delen av uppsatsen utgörs av material som samlats in genom tre

semistrukturerade intervjuer. På grund av tidsomfång så fick studien avgränsas till detta antal intervjuer.

Semistrukturerade intervjuer har använts då det ger möjlighet att både få svar på de frågor som förberetts innan men ändå öppna upp för viss frihet ifall respondenterna har något mer att tillägga. Eftersom målet med denna studie är att analysera ett problem utifrån olika perspektiv så är det viktigt att frågorna håller sig till ett och samma ämne men det är också viktigt att kunna ställa frågor till en viss aktör, varför semistrukturerade intervjuer

användes. Detta betyder också att det funnits en mall för de frågor som ställts men att det varit frågor som besvaras med öppna svar och inte alternativ. Detta har gjorts med syftet att få så uttömmande svar som möjligt.

Jag kom i kontakt med respondenterna genom att skicka en inbjudan till intervju med medföljande introduktionsinformation via e-post. Då vissa av respondenterna visade sig bo långt bort gjordes dessa intervjuer via telefon.

Intervjuerna har spelats in genom att högtalartelefon användes vid telefonintervjuerna och inspelningen skedde med ett program som heter röstmemon på Mac. Efter intervjuerna transkriberades de för att inget på intervjun skulle glömmas bort och därmed öka tillförlitligheten. Inspelningarna skedde för att jag som förde intervjun bara kunna fokusera på intervjun och inte på att anteckna.

5.2 Urval

Respondenterna till intervjuerna har valts ut genom ett icke-slumpmässigt urval. Detta innebär att de personer som varit med intervjuerna medvetet valts ut av den som skrivit uppsatsen. Ett icke-slumpmässigt urval kan vara bra vid undersökningar som vill

undersöka specifika värderingar eller attityder därför att det då är relevant att inkludera de personer som är insatta i frågorna.¹⁶ Förutom ett slumpmässigt urval så har även ett snöbollsurval använt. Det innebär att de personer som kontaktats i sin tur berättat om personer som kan vara relevanta att intervjua.¹⁷ Då många som kontaktats varit upptagna

16 Dahmström, Karin. Från datainsamling till rapport. 5 uppl. Lund: Studentlitteratur AB, 2011. S. 265-269

17 Ibid

så har detta varit ett sätt att få kontakt med andra personer som kom att vara relevanta för studien.

Respondenterna utgörs av en tandläkare som arbetar inom den privata tandvården, en utredare på försäkringskassan samt två respondenter från region Västmanlands tandvårdsenhet som båda är utbildade tandläkare.

5.3 Metodkritik

Det finns alltid en risk vid intervjuer att den som intervjuar påverkar personen som intervjuas. Det finns också en risk att egna värderingar återspeglas i de frågor som ställts under intervjuerna vilket kan ske vid semistrukturerade frågor då de ofta tillåter sidospår.

Det kan också vara svårt att motverka att intervjupersonerna försöker anpassa sina svar till vad de tror är förväntat av dem.¹⁸ Det finns också en risk till tendensiösa källor då det kan finnas anledning att försöka framställa saker till sin fördel.¹⁹

Förutom detta finns det alltid en risk att inspelningar av interjuver kan påverka intervjupersonen då de känner sig obekväma.²⁰

5.4 Forskningsetiska aspekter

Alla respondenter som deltagit vid intervjuerna har blivit informerade om syftet med examensarbetet och hur det är tänkt att den intervju som de återgett ska användas i arbetet.

De har i sin tur gett samtycke till detta. Alla tillfrågade respondenter har även godkänt att spelas in under intervjuerna. Anonymitet har utlovats till de som önskat för att ingen skulle behöva känna att det finns en risk att det påverkar dem negativt. Ingen namnges heller i studien eftersom de som valts ut till intervjuer endast ska representera de aktörer som behandlas i studien och det finns därför ingen relevans med att ha deras namn i studien. De som vill har blivit erbjudna att ta del av arbetet när det godkänts. Det har funnits möjlighet att kontakta uppsatsskrivaren via både epost och telefon under hela studieperioden och även efteråt. Alla respondenter har även blivit informerade om att de när som helst, utan motivering kunnat avbryta sin medverkan i studien.

18 Esaiasson, Peter m.fl. Metodpraktikan. Konsten att studera samhälle, individ och marknad. 4 uppl.

Stockholm: Norstedts juridik, 2012. S 235, 267

19 Ibid 286

20 Ekengren, Ann-Marie & Hinnfors, Johan. Uppsatshandbok. Hur du lyckas med din uppsats. Lund:

Studentlitteratur, 2012 S. 84.

6. Tandvårdens ekonomisystem dess påverkan på journalföringen

Detta kapitel innehåller en redovisning av de fynd som framkom under de interjuver som genomfördes i studien.

6.1 Mål med verksamheterna

Respondenten på försäkringskassan anger att målet med deras verksamhet är att försöka åstadkomma en god tandhälsa för alla och att alla ska ha möjlighet att gå till tandläkaren till en rimlig kostnad och att alla ska ha möjlighet att gå till tandläkaren kontinuerligt. De vill, enligt hen, att befolkningen ska bibehålla en god tandhälsa men också att de som har dålig tandstatus ska ha möjlighet att få behandlingar till en rimlig kostnad, detta för att motivera fler personer att gå till tandläkaren.²¹

Målet med tandklinikens verksamhet är, enligt deras respondent, att ge god tandvård, med hög kvalitet och att få patienterna att bli friska. ²²

Bedömningstandläkaren på tandvårdsenheten uppger att deras mål i stora drag består av att kunna erbjuda vård till lika villkor för vår befolkning. Det är det övergripande målet. ²³

6.2 Så fungerar journalföringen

Respondenten på försäkringskassan beskriver journalföringen och

ersättningsutbetalningen som ett automatiskt system: tandläkaren har en patient, behandlar den och efter besöket så journalförs det och rapporteras in i sitt system, antingen i det journalsystem som den tandkliniken har eller i tandvårdsportalen och för att betalningen ska kunna ske så måste tandläkarna rapportera detta inom 14 dagar. ²⁴

’’ Det sker online så informationen skickas direkt till Försäkringskassan. Är det inget konstigt, till exempel att ingen försäkringstillhörighet behöver utredas så går allting automatiskt och pengarna betalas ut inom en vecka. ’’. ²⁵

Även tandkliniken beskriver journalföringen och utbetalningen som ett automatiskt

system. Tandläkaren berättar att det sker digitalt och att allt för det mesta fungerar som det

21 IP 2

22 IP 1

23 IP 3

24 IP 2

25 IP 2

ska. Det kan hända att någon klickar fel men skulle det hända, att det blir fel diagnos eller diagnoskod så är det enkelt åtgärdat. Är det något fel så kommer det upp en notis att det inte fungerar eller att det som rapporterats inte är något som ges ersättning för.

’’ Vårt journalsystem pratar med försäkringskassan och meddelar att det här är vad som är gjort och sen görs det en kontroll gentemot patienten. Den kan ju gått någon annan stans till en klinik vi inte ser. Så det sker en kontroll via nätet. Sedan gör man inte så mycket mer än att skriva tillstånd, vilken tand och så skickas det iväg.’’ ²⁶

6.3 Efterhandskontroller

Vid samtal med försäkringskassan framgår det, via försäkringskassans respondent, att försäkringskassan kontrollerar tandvårdsklinikerna genom kontroller i efterhand, samt att vid stora och upprepade felhandlingar, så kan även kontroller genomföras i förhand. Detta sker oftast i perioder omkring 1 år tillbaka i tiden och kan både vara slumpmässiga

kontroller som genomförs över hela landet eller så kan det vara kontroller som är gjorda utifrån integrationer på vissa av de kontrollsystem som de har. Då kan det göras extra kontroller när systemet upptäcker att det finns något som avviker. Det kan till exempel vara om det syns i kontrollsystemen att det är någon åtgärd som sticker ut extra hos en specifik mottagning och då kan det kontrolleras. Ibland görs även innehållanden, när de märker att någon rapporterar felaktigt och väljer fel tillstånd och åtgärder ofta så kan sanktioner införas så att varje besök stoppas upp och kontrolleras och att underlag får skickas in hela tiden.

”Detta är dock väldigt ovanligt, ungefär 95% av fallen så går allt automatiskt och så kontrolleras saker och ting i efterhand.”

Respondenten på försäkringskassan uppger också att om de märker att det skett felaktiga betalningar åt något håll så kan pengar begäras tillbaka om det är så att det skett en för stor utbetalning eller så kan mer pengar betalas ut om det skett en för liten utbetalning.²⁷

Något som också följs upp i efterhandskontrollerna är tillstånd och åtgärder. Det kan till exempel vara så att en tandläkare gjort en behandling som är adekvat för det besväret som finns men det kanske inte är ersättningsberättigat och då kan ersättning nekas på grund av det, eller så kan tillståndet vara felaktigt angivet. Så det är saker som kollas upp. Det är mycket som följs upp i efterhandskontrollerna.²⁸

26 IP 1

27 IP 2

28 IP 2

”Ibland kan vi ju avslå någonting som säkert var berättigat av tandläkaren att göra men som inte varit ersättningsberättigat i försäkringen så man måste skilja på vad som ersätts och inte för allt är inte ersättningsbart.”²⁹

En tredje sak som tas upp i efterhandskontrollerna är att tandvårdsklinikerna har fri prissättning, men den överstigande delen från högkostnadsskyddet betalar alltid patienten själv. Så det blir ju dyrare om patienten väljer att gå till en tandklinik med höga kostnader.

Tvärt om så är det ju också så att om en tandläkare väljer att göra en behandling gratis till en person, alltså att det kostar 0 kronor så kan inte tandkliniken begära ersättning från försäkringskassan för det, för då finns inga rättigheter till någonting från försäkringen. Så det är ju också någonting som verifieras i efterhandskontrollerna, att det ekonomiska ses över och att patienterna betalat. Först då finns rätt till ersättningen. Vid ett besök som kostat 0 kronor ska också 0 kronor rapporteras för den åtgärden. ³⁰

”De kan ju inte rapportera det de egentligen tar om patienten inte har betalat någonting för då finns det ingen ersättning att få. Men det händer ibland att vissa tar betalt ändå.”³¹

Samma gäller med rabatter och liknande. Lämnas rabatter ut så måste det rabatterade priset anges till försäkringskassan och inte vad som är det ordinarie priset. ³²

6.4 Brister i journalföringen

”Jag som jobbat både med sjukpenning och det här så tänker jag ju att det är ganska likartade journaler men det som jag kan saknas ibland i tandvårdsjournalerna är ju att man ibland är lite sämre på att ställa diagnoser.” ³³

Respondenten på försäkringskassan beskriver att många av de brister som finns i

journalföringen beror på att tandläkarna ofta vill koncentrera sig på vilken åtgärd som har gjorts eller ska göras. Det kan exempelvis vara så att det finns en önskan om att laga en tand, men det glöms bort att berätta att det var karies i tanden och det framgår bara att tanden är lagad. Att ställa diagnosen glöms bort och fokus hamnar på åtgärden. Personalen är så inne i att det ska skall göras och rapporterar åtgärden då det är det som genererar pengarna. Det finns en prislista som är kopplad till åtgärden vilket kan leda till ett större

29 IP 2

30 IP 2

31 IP 2

32 IP 2

33 IP 2

fokus vid den.³⁴

’’Så det är väl något vi märker också när tandläkare ringer in att man ringer in och så ska man knappa in något och så får man inte in det i systemet och frågar då: vilken åtgärd ska jag ta. Så frågar vi vad har du för tillstånd? Då vet dom inte det men de vet vilken åtgärd som ska göras’’. ³⁵

Tandläkaren lägger större vikt vid att beskriva den noggrannhet som finns vid den diagnos som hen sätter och hur man tänker kring den. Hen beskriver hela processen som något som befästs redan vid skolgång. Däremot så dubbelkollas det att det som

försäkringskassan vill ha verkligen finns med eftersom att de gör sina

efterhandskontroller. Tandläkaren upplever det som något kvalitetshöjande och att det ger struktur i journalföringen. ³⁶

’’ Jag jobbar för att ge vård och inte primärt för att få betalt. Självklart vill man ha betalt och lön för att bedriva verksamheten men det är inte det som styr. ’’ ³⁷

De två respondenterna på tandvårdsenheten tror att vissa av bristerna kan bero på att tandvården kräver ekonomisk täckning och därför finns det en risk att tandvården är mycket mer fixerad över att få med åtgärderna. Så det saker att förbättra. ³⁸

’’Det blir ju sån skillnad mellan hälso- och sjukvården för där är journalen verkligen grunden för där behöver man inte tänka på att varje minut i behandlingshistorian ska finansieras på något sätt utan där har du ju fattat anslag i stora delar. ’’ ³⁹

Följaktligen, tror tandvårdsenheten att det kan vara enklare för folktandvården som ligger inom regionens omsorg att vara mer organiserad då det är lättare att vara flera och är en större vårdgivare. Detta gäller även större vårdgivare så som praktikertjänst eller SMILE eller någon annan större tandläkarfirma där det blir lite mer organiserat och då det bli lättare att hålla kontrollen. Det kan vara svårt att vara ensam på en klinik om inte mycket erfarenhet finns, att göra och ha koll på allt. ⁴⁰

34 IP 2

35 IP 2

36 IP 1

37 IP 1

38 IP 4

39 IP 4

40 IP 4

Tandvårdsenhetens respondenter har även en teori om att hela ersättningsmodellen inom tandvården är ett problem och att det kanske är det som är grundproblemet. ⁴¹

’’Däremot kan man ju tänka att själva ersättningsmodellen är lite problemet i sig jämfört med hälso- och sjukvården. Så det är ju en större fråga och det har ju med resurser att göra om man kan göra en förändring där. Helst skulle man inte vilja exkludera munnen från hälsa och sjukvården alls. Att plocka ut en enda kroppsdel från ett system. ⁴²

’’Speciellt eftersom man vet att det en hel del utav munnens åkommor påverkar övrig hälsa och övriga delar i kroppen och då är det ju väldigt viktigt att alla har möjlighet att åtgärda de sjukdomar som finns i munhålan för att undvika annan sjukdom då. Så ser ju inte ersättningssystemet ut idag utan då bygger det på egen ekonomi för att kunna åtgärda det. ’’ ⁴³

6.5 Andra orsaker till brister i journalföringen

En aspekt som uppkom under undersökningen, som uppgavs av försäkringskassan var att de också kan se att det finns ganska många olika journalsystem. I vissa journalsystem kan det vara förifyllda fakta eller mallar där diagnos och andra aspekter finns med vilket kan leda till en större benägenhet att skriva ut det än i ett annat journalsystem som kanske består av fritext och att det ska klickas i åtgärder. ⁴⁴

’’Det märks att vissa journalsystem är bättre och sämre’’ ⁴⁵

Även administrativa inställningar i journalsystemet kan påverka. ⁴⁶

’’Ibland så kan en journal komma in och då kanske vi påpekar att de inte har rätt till en viss ersättning och då kan det komma in komplettering där de har utskrift på något annat sätt, så ibland kanske informationen finns där bara att det inte står där i första läget utan att man måste ändra utskriften ’’ ⁴⁷

41 IP 3

42 IP 3

43 IP 4

44 IP 2

45 IP 2

46 IP 2

47 IP 2

Tandläkaren uppgav också en annan aspekt på varför det kan finnas brister och det är att det tillkommer fler och fler krav. Dessa tillkommer efter det att tagen examen och då kanske inte fortlöpande information om dessa krav ges. ⁴⁸

’’Ett exempel är att jag gick på en kurs med IVO som tog upp saker som vi ska ha i åtanke att ta med. Batchnummer och lotnummer och så för att kunna söka på material, den biten hade vi inte fått med oss från skolan. Det var någonting som kom i efterhand som man fått lov att lära sig.’’ ⁴⁹

6.6 Anslutning till tandvårdsstödet

Försäkringskassans respondent anger att det är frivilligt att ansluta sig till

försäkringskassan från tandvårdens sida. Det är ingenting som alla är anslutna till utan det måste varje tandklinik ansöka om själva, med en skriftlig ansökan. Så alla är inte anslutna, men de allra flesta tandkliniker är det då det ger fördelar för både dom och patienterna.

Det har varit ganska lätt att bli ansluten till försäkringskassan men det har varit svårare för försäkringskassan att avsluta mottagningar som kanske inte sköter sig. Nu har det, från och med 1 maj, en ny möjlighet att avansluta mottagningar som inte sköter sina

förpliktelser eller fuskar.

’’Nu är detta nyligen infört så det har inte jobbats med så mycket men det kan ju hända att det blir fler som inte kommer få fortsätta att vara anslutna om man inte sköter sig’’. ⁵⁰

6.7 Icke ersättningsbar vård

Tandläkaren beskriver att det finns saker utförs som de inte får ersättning för. Det kallas för estetisk tandvård. ’’En tand som man ska sätta en krona på som det inte är något fel på ersätter inte försäkringskassan utan då får patienten betala 100% själv’’ ⁵¹

Patienten kan välja annorlunda efter att försäkringskassan erbjuder olika ersättningar så det kan ju bli styrande. Ett exempel på det är implantat. ’’ Ibland så kan det inte vara ett bra alternativ att göra en bro och slipa ner tänder på en ung människa med

framtandslucka. Då är alternativet att göra en bro och slipa ner granntänderna. Så då kanske man egentligen inte vill sätta på den i tanden och då har ersättningen för singel krona implantat varit jättedåligt vilket styrt vården.’’ Så ekonomin kan styra patienternas

48 IP 1

49 IP 1

50 IP 2

51 IP 1

val av vård men hen försöker inte att det ska styra hens professionella sätt att se vad det är som ska göras. ⁵²

’’Sen är det ju så att vården för tandvården och ekonomin är så sammansvetsad. Det går inte att separera det.’’ ⁵³

7. Diskussion och slutsatser

Diskussionen kommer att bestå av svar på de frågor som undersökningen syftade att ta reda på samt koppla de synpunkter och fakta som kom fram i intervjuerna med principal- agent-teorin och informationsasymmetri.

7.1 Diskussion

Tandvårdens intensifierade ekonomistyrning påverkar journalföringen på flera olika sätt.

Dels genom att ett större fokus riktas mot åtgärden istället för diagnosen. Det blir lätt att tandvårdsklinikerna styrs av åtgärden och rapporterar denna istället för andra saker som kan vara av stor eller rent av större vikt. Varje minut inom tandvården måste täckas ekonomiskt och det leder till att klinikerna fokuserar mycket på ekonomi och ersättning inom alla delar av vårdsessionen och då även journalföringen. Ett annat exempel på problem med liknande bakgrund är att även patienterna kan styras av ersättningen och välja vård efter vad som ersätts och inte. Det finns även andra tänkbara orsaker till brister vid journalföringen så som administrativa inställningar i journalsystemet, variansen hos de olika journalsystemen eller tillkomna krav efter avslutad utbildning, så allt behöver inte bero på den ekonomiska aspekten.

För att koppla ihop de synpunkter som kom fram i undersökningen med den teori som presenterats i teoridelen så är ett exempel när Holmström och Milgroom påstår att

incitamentsystemets funktion påverkas av många parallella uppgifter och när endast några av uppgifterna är kopplade till belöningar så kommer agenten att anstränga sig mer med dessa än de uppgifter som inte är kopplade till belöningar vilket leder till en negativ effekt på agentens sammantagna resultat. Alla 4 respondenter uttrycker på olika sätt att det finns ett stort fokus vid åtgärden och vissa av respondenterna, framför allt försäkringskassan, tror att det beror på att denna uppgift är ersättningsbaserad (belönad).

52 IP 1

53 IP 1

Ett annat problem jag upptäckte under studien är det automatiserade systemet mellan försäkringskassan och tandklinikerna. Tandläkaren fyller i de åtgärder som gjorts och sedan betalas ersättningen ut automatiskt. Detta leder till minskad insyn vilket i sin tur kan leda till att agenten handlar i syfte att gynna sig själv. Ett exempel som försäkringskassan själv tar upp kring detta är när tandkliniken utfört en åtgärd och ger rabatt så ska de fylla i det pris som patienten faktiskt betalade, och inte det ursprungliga priset. Men

försäkringskassan vet om att det ibland sker fusk kring detta och det kan tolkas som informationsasymmetri. Försäkringskassan vet inte om hur mycket patienten egentligen betalade för besöket om inte en efterhandskontroll görs, vilket antingen sker när avvikelser upptäcks via de kontrollsystem som finns eller när en slumpmässig undersökning görs.

Utöver det så har de inte så stor kontroll på att allt sköts korrekt, vilket kanske kan bidra till att agenten handlar för egen vinning.

Verksamheternas mål, däremot, är till synes ganska lika, alla 4 respondenter uttrycker en enad åsikt. Alla vill, enligt vad de säger, åstadkomma en god tandhälsa för befolkningen.

7.2 Slutsatser

Utifrån denna studie så kan slutsatsen om att det ekonomiska styrsättet påverkar tandvården på ett omfattande sätt, vilket även innefattar journalföringen som är denna studies huvudsakliga observationsområde, dras. Det som upptäckts är att många styrs av ekonomin i sin journalföring genom att fokusera på åtgärdskoden då det är den som genererar pengar. Det automatiserade systemet gör det enkelt att få ut ersättning men kan leda till att det görs felaktiga utbetalningar oavsett om det är med avsikt eller ej. Det är svårt att kontrollera att allt går rätt till då kontroller endast genomförs i efterhand. Det var dock endast 4 respondenter har varit med i studien och därför är det svårt att generalisera till att detta gäller alla tandvårdskliniker i Sverige. Syftet med uppsatsen var att ta reda på motiven bakom de brister som finns inom journalföringen och hur tandvårdens incitament påverkar journalföringen. Syftet uppnåddes till viss del men jag tror att mycket av

bristerna beror på att tandvårdens ekonomisystem är komplext och svårt att förstå för en lekman vilket gjort att intervjufrågorna varit för generella och inte så detaljerade som de skulle kunna vara. Med mer insikt i tandvården skulle andra frågor kunna ställas för att få ut annan typ av information och på så sätt skulle syftet uppfyllas bättre.

7.3 Förslag till fortsatt forskning

Det finns flera förslag till fortsatt forskning och de flesta av idéerna har dykt upp under de intervjuer som gjordes. Dels skulle det kunna vara intressant att undersöka hur

tandläkarens profession påverkas av ekonomistyrningen. Detta föddes som idé när det

visade sig att vissa patienter väljer vård utifrån den ersättning som finns istället för det som tandläkaren rekommenderar utifrån sin professionella synpunkt.

Sedan skulle det vara intressant att forska mer på vad den nya lagändringen som infördes från och med första maj får för effekter då den ger möjlighet att avsluta mottagningar som inte sköter sig. Det skulle vara intressant att veta om problemen minskar av detta.

8. Källförteckning

IP 1: Intervju privattandläkare från Västmanland (2019-05-22)

IP 2: Intervju utredare på försäkringskassan på avdelningen för tandvårdsstöd Umeå (2019-05-22)

IP 3: Intervju samordnare tandvård, tandvårdsenheten Region Västmanland (2019-05-23) IP 4: Intervju chef/bedömningstandläkare, tandvårdsenheten Region Västmanland (2019- 05-23)

Övriga källor

Dahlström, Carl (red.) Politik som organisation. Förvaltningspolitikens grundproblem. 6 uppl. Lund: Studentlitteratur AB, 2018. S.258-260

Dahmström, Carin. Från datainsamling till rapport. 5 uppl. Lund: Studentlitteratur AB, 2011. S. 265-269

Ekengren, Ann-Marie & Hinnfors, Johan. Uppsatshandbok. Hur du lyckas med din uppsats. Lund: Studentlitteratur, 2012 S.84.

Esaiasson, Peter m.fl. Metodpraktikan. Konsten att studera samhälle, individ och marknad. 4 uppl. Stockholm: Norstedts juridik, 2012. S. 235, 258, 267 och 286.

E. Stiglitz, Joseph. Principal and agent (ii). Palgrave Macmillan (ed.), The New Palgrave Dictionary of Economics, DOI 10.1057/978-1-349-95121-5_1274-2

Försäkringskassan. 2008. Statligt tandvårdsstöd. Vägledning 2008:2 Version 13. Hämtad från https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/b30044e2-18d3-4cf2-ad31- 7f358555dee5/vagledning-2008-2.pdf?MOD=AJPERES&CVID=

Lindgren, Peter. Ersättning i sjukvården. Modeller, effekter, rekommendationer.

Stockholm: SNS förlag, 2014.

Lundbäck, Mattias. Framtidens tandvård för barn och unga. Stockholm:

Privattandläkarna, 2017.

Socialstyrelsen. Utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom

tandvårdsförordningen och det statliga särskilda tandvårdsbidraget. Slutrapport, 2018 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. 2017. Handbok till HSLF-FS 2017:39, TLV:s föreskrift om statligt tandvårdsstöd. Hämtad från: https://www.tlv.se/tandvard/handbok- om-tandvardsstodet/tidigare-handbocker.html

Vad har IVO sett 2018? Iakttagelser och slutsatser om vårdens och omsorgens brister för verksamhetsåret 2019. Stockholm: Inspektionen för vård och omsorg, 2019

9. Bilagor

Bilaga 9.1 – Intervjufrågor

9.1.1 Intervjuguide till tandvårdsenheten 1. Bakgrund

a) Utbildning, områden

b) Var och hur länge har ni jobbat?

1. Beskriv er verksamhet lite kort.

2. Vad finns det för grundläggande mål?

3. Hur fungerar det statliga tandvårdsbidraget?

4. Åtgärdsersättning är en del av tandvården. Hur fungerar detta?

6. Hur utformas ett bra ersättningssystem/vad skulle man kunna göra bättre?

7. Vad har man för journalsystem i regionen?

8. Hur fungerar den journalskrivning som tandläkarna bör göra?

9. Om man kopplar ihop ersättningssystemet med journalföringen. Tror ni ersättningssystemet på något sätt kan påverka personalen i journalföringen?

10. Skulle man kunna göra på något annat sätt?

11. Finns det något som ni vill tillägga?

9.1.2 Intervjuguide till tandklinik 1. Bakgrund

a) Hur länge har du jobbat som tandläkare?

b) Andra arbetsplatser

2. Beskriv den verksamhet som bedrivs här.

3. Vad har ni för grundläggande mål med er verksamhet?

3. Är ni anslutna till det statliga tandvårdsstödet?

4. Hur fungerar tandvårdsbidraget/vad har det för effekt för er?

5. Vad behöver ni skicka in till försäkringskassan för att få ersättning/vad är det specifikt som behöver finnas med?

6. Hur fungerar den journalskrivning som ni har?

7. Hur påverkas journalföringen av det ekonomiska ersättningsystemet som finns?

8. Skulle man kunna göra detta på något annat sätt?

9. Finns det något som du skulle vilja tillägga?

9.1.3 Intervjuguide till försäkringskassan 1. Berätta lite om din bakgrund

a) Utbildning, områden

b) Hur länge har du jobbat på försäkringskassan?

2. Beskriv försäkringskassans verksamhet i allmänhet.

3. Hur fungerar det statliga tandvårdsbidraget?

4. Vad är syftet med det tandvårdsbidraget som finns?

5. Vad är det som ni vill uppnå?

6. Vad finns det för mål?

7. Vad är det som tandvårdsklinikerna skickar in för att få ersättning?

8. Vad vet ni om journalskrivning?

9. Vad för information från journalerna har ni tillgång till?

10. Hur skiljer sig den dokumentation som sker för att få ut ersättning från vanlig journalskrivning?

11. Skulle man kunna göra detta på något annat sätt tycker du?

12. Finns det något annat du skulle vilja tillägga?