”Man är ju ett föredöme när man är ute och handleder undersköterskor och elever. . .”: en studie om sjuksköterskans pedagogiska roll inom kommunal äldreomsorg

D-UPPSATSER FRÅN PEDAGOGISKA INSTITUTIONEN Box 2109, 750 02 Uppsala

”Man är ju ett föredöme när man är ute och handleder undersköterskor och elever. . .”

– En studie om sjuksköterskans pedagogiska roll inom kommunal äldreomsorg

av

Ann-Kristin Grundström Jansson

D-uppsats nr 2009:1 Handledare: John Davies

FÖRORD

Denna studie vänder sig till alla som på något sätt är intresserade av sjuksköterskans

pedagogiska roll. Jag vill med mitt arbete belysa hur sjuksköterskor uppfattar sin pedagogiska roll och funktion inom den kommunala äldreomsorgen. Studien bygger på intervjuer med sex sjuksköterskor som arbetar inom äldreomsorgen i fem olika kommuner. Jag vill tacka

enhetschefer som varit mig behjälpliga inför intervjuerna. Till de sjuksköterskor som deltagit i studien vill jag rikta ett särskilt varmt tack för att de tagit sig tid och på ett positivt och

tillmötesgående sätt medverkat i intervjuerna. Till sist vill jag tacka min handledare John Davies för att han genom sina viktiga synpunkter hjälpt mig framåt i mitt arbete.

Uppsala i januari 2009

Ann-Kristin Grundström Jansson

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

FÖRORD 2

SAMMANFATTNING 6

1. INLEDNING 7 2. UNDERSÖKNINGEN 8

2.1 Avgränsningar 8

2.2 Syfte 8 2.3 Frågeställningar 8

3. BAKGRUND 8

3.1 Centrala begrepp 8

3.1.1 Undervisning 9 3.1.2 Information 9

3.1.3 Rådgivning 9

3.1.4 Handledning 9 3.2 Sjusköterskans pedagogiska funktion 10 3.3 Sjuksköterska med särskilt medicinskt ansvar (MAS) inom den kommunala hälso- och sjukvården 11

3.4 Ädelreformen 11 3.5 Pedagogik i sjuksköterskeutbildningen idag 12

3.5.1 Sjuksköterskeprogrammet vid Uppsala universitet 12 3.5.2 Sjuksköterskeprogrammet vid Mälardalens högskola 13 4. TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER 13 4.1 Handledning 13

4.1.1 Definition av begreppet handledning 13 4.1.2 Handledningsområden 14 4.2 Handledning inom sjuksköterskans arbetsområde 18

4.2.1 Handledning inom äldreomsorgen 19 4.3 Sjuksköterskans pedagogiska roll i ett historiskt perspektiv 19

4.3.1 Epoken 1916 – 1948 20

4.3.2 Epoken 1948 – 1964 20

4.3.3 Epoken 1964 – 1978 21

4.3.4 Epoken 1978 – 1992 21

4.4 Forskning om sjuksköterskans pedagogiska funktion 22 4.4.1 Sjuksköterskan som handledare 22 4.4.2 Handledarens uppgifter 22

4.4.3 Den pedagogiska kompetensen hos handledare 23 4.4.4 Hur gör handledaren när hon handleder? 23 4.4.5 Betingelser för handledning 25 4.5 Sammanfattning av litteraturavsnittet 25 4.5.1 Urval av litteratur 28

5. METOD 28

5.1 Metodval och motivering 29

5.2 Några grunddrag i de kvalitativa metoderna 29

5.3 Urval och undersökningsgrupp 29 5.4 Förförståelse, validitet och reliabilitet 30 5.5 Genomförande 31 5.5.1 Datainsamling 31

5.5.2 Bearbetning och analys 31 5.6 Etiskt tillvägagångssätt i undersökningen 32

6. RESULTAT 32

6.1 Sjuksköterskans pedagogiska roll 33

6.1.1 Personal 33

6.1.2 Patienter 34

6.1.3 Anhöriga 34

6.1.4 Studerande 34

6.1.5 Allmänhet 34

6.2 Sjuksköterskans pedagogiska roll inom äldreomsorgen 35

6.2.1 Relationer/möten 35 6.2.2 Ansvar 35

6.2.3 Personalens kompetens 36 6.2.4 Delegering 36 6.3 Sjuksköterskornas pedagogiska skolning 37

6.3.1 Grundutbildning 37 6.3.2 Handledarutbildning 38

6.3.3 Övrig fortbildning i pedagogik 39 6.4 Att vara handledare 39 6.4.1 Stimulans/ny kunskap 39

6.4.2 Motivation 39 6.5 Strategier och tekniker 40 6.5.1 Strategier – personal 40

6.5.2 Strategier – patienter 42

6.5.3 Strategier – anhöriga 42

6.5.4 Strategier – studenter 43

6.6 Betingelser för den pedagogiska rollen 45 6.6.1 Tid 45 6.6.2 Arbetssätt/organisation 46

6.7 Utveckling av den pedagogiska rollen 47 6.7.1 Sjuksköterskans förhållningssätt 47 6.7.2 Samhällsförändringar 48

6.8 Organisation 48

6.9 Handledningsområden 50

6.9.1 Yrkesinriktad handledning 50 6.9.2 Uppsatsinriktad handledning 51 6.9.3 Studie- och yrkeshandledning 51 6.9.4 Personlig handledning och rådgivning 51

7. DISKUSSION 52

7.1 Metoddiskussion 52

7.2 Resultatdiskussion 53

7.3 Nya frågeställningar 60

REFERENSER Bilaga 1 Intervjuguide

Bilaga 2 Information om studien

SAMMANFATTNING

Syftet med denna studie var att få kunskaper om sjuksköterskans pedagogiska verksamhet inom den kommunala äldreomsorgen. Av särskilt intresse var att studera och identifiera de handledningsområden som sjuksköterskorna verkade inom. Studien skulle också belysa vilka grupper sjuksköterskorna utövade sin pedagogiska funktion gentemot samt de betingelser som fanns för den pedagogiska rollen inom äldreomsorgen. Andra syften med studien var att studera den pedagogiska organisation som sjuksköterskan verkade inom samt de strategier och tekniker som sjuksköterskan använde i sin roll som handledare.

Som bakgrund till studien definierades centrala begrepp i sjuksköterskans pedagogiska funktion som undervisning, information, rådgivning samt handledning. Sjuksköterskans pedagogiska funktion i nutid och i ett historiskt perspektiv redovisades samt pedagogikämnet i dagen sjuksköterskeutbildning. Olika handledningsområden beskrevs och forskning om sjuksköterskans pedagogiska roll redovisades.

Kvalitativ metod användes i undersökningen och det empiriska materialet bestod av intervjuer med sex verksamma sjuksköterskor inom den kommunala äldreomsorgen.

Resultatet visade att det mest förekommande handledningsområdet för sjuksköterskan inom äldreomsorgen var den yrkesinriktade handledningen. Sjuksköterskorna befann sig ofta inom detta handledningsområde när de utövade sin pedagogiska roll gentemot personal och sjuksköterskestudenter. Handledningen verkade i hög grad ske under lärlingslika förhållanden där sjuksköterskan förevisade och lärlingen imiterade. Utvecklingen har ändå gått mot ett mera reflekterande sätt att handleda där dialogen/samtalet har fått större utrymme.

Det var sjuksköterskans roll att initiera och genomföra undervisning och instruktioner för att kompensera bristande kunskaper hos personalen inom äldreomsorgen.

Sjuksköterskorna upplevde att sjuksköterskeutbildningen hade brister när det gäller att förbereda för den kommande pedagogiska uppgiften. Även om pedagogikämnet fanns i grundutbildningen så var omfattningen och innehållet bristfälligt. Sjuksköterskorna var heller inte förberedda på att de pedagogiska uppgifterna gentemot personal var så omfattande inom äldreomsorgen.

Trots att sjuksköterskorna varit handledare för studerande vid ett flertal tillfällen hade de flesta inte genomgått någon form av handledarutbildning. Handledarnas utbildning är en av flera faktorer som har betydelse för kvalitetshöjning av studenternas praktiska utbildning. En bättre förberedd och tryggare handledare förbättrar utbildningskvaliteten.

Sjuksköterskorna hade ingen separat tid till sitt förfogande för att handleda. De flesta kommuner som studien omfattar har ingen särskild organisation för handledning.

Den ökade kunskapen kan vara till nytta för framtida uppläggning av sjuksköterskans grundutbildning, kompetensutveckling men också arbetsorganisation.

Nyckelord

Sjuksköterskans pedagogiska roll, kommunal äldreomsorg, handledning, mästarlära, reflektion, betingelser, pedagogisk organisation

1. INLEDNING

Sjuksköterskor har under olika former och till olika kategorier av människor förmedlat kunskaper i syfte att överföra yrkeskunskap, främja hälsa eller förhindra ohälsa.

Sjuksköterskan måste kunna informera och undervisa patienter och anhöriga i många olika situationer. Hon har också ansvar för att ge information, undervisa och handleda studerande och personal så att patienterna får en omvårdnad av god kvalitet. Trots att den informerande, rådgivande och undervisande funktionen är framträdande i sjuksköterskeyrket ser inte den yrkesverksamma sjuksköterskan sin roll som pedagog (Gedda, 2001).

Tidigare forskning visar att sjuksköterskan inte heller klarar sin roll som pedagog särskilt bra.

De sjuksköterskor som fungerar som handledare idag saknar ofta pedagogisk skolning.

Omfattningen av den undervisning i pedagogik de fått i sin grundutbildning till sjuksköterskor är vanligtvis ringa. Den moderna sjukvården behöver sjuksköterskor som är bra på att utbilda studeranden som ska in i sina nya yrkesroller men också patienter, anhöriga och personal.

Många patienter och deras anhöriga är idag välinformerade och söker information och skaffar sig kunskaper helt på egen hand, till exempel via Internet. Välinformerade patienter ställer höga krav på sjuksköterskan som pedagog. Dagens sjuksköterskestuderande ställer också större krav på sjuksköterskan som handledare. Studenterna kan ha färskare och mera omfattande teoretiska kunskaper än den sjuksköterska som handleder (Pilhammar Andersson 1993, 1997).

Sjuksköterskeutbildningen har fått kritik från bl.a. Högskoleverket. Kritiken relaterar inte bara till den teoretiska delen av utbildningen utan också till den praktiska. Praktiken anses inte hålla de högskolemässiga kraven med vetenskaplighet och akademisk utbildning. En stor del av sjuksköterskeutbildningen utgörs av verksamhetsförlagda studier. I EES-avtalet (DS 11992:34, 1992) anges att den verksamhetsförlagda utbildningen ska utgöra minst hälften av den totala utbildningstiden.

Tidigare forskning har visat att handledning av sjuksköterskestuderanden i klinisk praktik till sin organisation och struktur mera liknar lärlingsutbildning än akademisk skolning. Sjuk- sköterskan måste bli medveten om sin pedagogiska uppgift för att det är en viktig del i arbetet och har betydelse för rekryteringen av personal i framtiden. Det kommer att ställas allt högre krav på sjuksköterskan som pedagog i en ständigt förändrad hälso- och sjukvårdsverklighet.

Min egen yrkeserfarenhet som sjuksköterska inom äldreomsorgen har bidragit till att jag valt den kommunala äldreomsorgen som område för min undersökning. Ett annat skäl till varför undersökningen görs inom äldreomsorgen är att få studier gjorts i den verksamheten.

Den tidigare forskning som bedrivits i Sverige om sjuksköterskors pedagogiska funktion verkar mest vara inriktad på patient- och närståendeundervisning och handledning av studerande i klinisk praktik inom landstingets hälso- och sjukvård.

2. UNDERSÖKNINGEN

Under denna rubrik presenterar jag den aktuella studien genom att redogöra för syftet och frågeställningarna samt examensarbetets avgränsningar.

2.1 Avgränsningar

Studien avgränsar sig till att behandla sjuksköterskans pedagogiska roll inom den kommunala äldreomsorgen med avgränsning till de kommunala boendeformerna för äldre. Således behandlas inte den pedagogiska rollen inom den del av hälso- och sjukvården som sker

i ordinärt boende. Focus i studien ligger inte på sjuksköterskans pedagogiska roll gentemot patienter och anhöriga, utan mot personal och studerande.

2.2 Syfte

Det övergripande syftet med examensarbetet är att studera sjuksköterskans pedagogiska verksamhet inom den kommunala äldreomsorgen. Det är av särskilt intresse att studera och identifiera inom vilka handledningsområden sjuksköterskorna inom äldreomsorgen verkar.

Arbetet ska också belysa för vilka grupper sjuksköterskorna utövar sin pedagogiska funktion samt de betingelser som finns för den pedagogiska rollen inom äldreomsorgen. Andra syften är att studera den pedagogiska organisation som sjuksköterskan verkar inom samt de strategier och tekniker som sjuksköterskan använder i sin roll som handledare.

För att uppnå syftet använder jag mig av en öppningsfråga för att intervjupersonerna ska kunna associera fritt men för att säkerställa att alla delar av studiens syfte ska uppnås har jag ett antal underfrågor. Se intervjuguiden, bilaga 1.

3. BAKGRUND

I detta bakgrundskapitel belyses centrala begrepp inom sjuksköterskans pedagogiska funktion.

Därefter beskrivs sjuksköterskans pedagogiska funktion samt funktionen som medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) inom den kommunala äldreomsorgen. En kort presentation av Ädelreformen följs av beskrivningar av pedagogikämnet i sjuksköterskeutbildningen vid Uppsala universitet och Mälardalens högskola. Bakgrunden tillsammans med de teoretiska utgångspunkterna har till syfte att öka förförståelsen för den empiriska delen i examensarbetet.

3.1 Centrala begrepp

Centrala begrepp i sjuksköterskans pedagogiska funktion är undervisning, information och rådgivning. De förekommer ofta som synonyma begrepp men har skilda betydelser. Detta påverkar det pedagogiska användningsområdet för sjuksköterskan men också valet av strategier och tekniker.

3.1.1 Undervisning

Begreppet kan definieras som en planerad aktivitet med ett planerat innehåll liksom att någon valt en medveten metod för hur innehållet ska förmedlas och att någon förväntas tillägna sig detta och lära sig något. Undervisningen kan ses som ett instrument för att försöka åstadkomma ett avsiktligt mål, det vill säga en förändring eller förstärkning hos en annan individ. Det som avgör hur undervisning går till är den undervisandes människosyn, etiska förhållningssätt, kunskapssyn, och samhällssyn (Maltén, 1997).

3.1.2 Information

Information kan beskrivas som ett meddelande med syfte att förmedla ett budskap och att övertyga mottagaren om att detta är tillförlitligt. Information som kunskapsförmedling handlar om envägskommunikation. Den person som förmedlar budskapet är aktiv och mottagaren tar passivt emot. Ansvaret för att tolka det som sägs ligger på mottagaren. Problemet med detta förfaringssätt är att förmedlaren förväntar sig att mottagaren ska kunna omvandla budskapet till användbar kunskap och ett förändrat förhållningssätt. Sjuksköterskan som förmedlare kan därmed inte ta för givet att det uppstår ett lärtillfälle eller en situationsförståelse när hon till exempel informerar om hur ett arbetsmoment ska genomföras. I en sådan situation krävs det att mottagaren själv kan sätta in informationen i ett sammanhang tillsammans med tidigare erfarenheter och kunskaper för att informationen ska bli användbar kunskap (Gedda, 2001).

3.1.3 Rådgivning

En undervisningssituation som är mera rådgivning än information innebär ett samspel mellan sjuksköterskan och till exempel patient/anhörig. Den anhörige eller patienten tillåts att reflektera över och värdera den kunskap som sjuksköterskan bidrar med. Sjuksköterskans rådgivning ger patienten eller den anhörige möjligheter att knyta ihop tidigare erfarenheter och kunskaper med den nya situationen eller de aktuella problemen. Avsikten med rådgivningen är att den skall leda fram till ett förändrat förhållningsätt och tankemönster genom att sammanfläta gamla och nya kunskaper. Rådgivningen kommer att ställa andra krav på sjuksköterskans pedagogiska förmåga till skillnad mot information. Om rådgivningen ska lyckas måste sjuksköterskan tillämpa ett mera individinriktat synsätt. Sjuksköterskan måste då använda sig av ett mer individualiserat förhållningsätt (Gedda, 2001).

3.1.4 Handledning

Begreppet handledning har koppling till lärande och är en form av undervisning. De vanligast förekommande synonymerna till benämningen ”handleda” i de svenska ordböckerna är ”lära”

eller ”undervisa”.

Begreppet handledning definieras och beskrivs längre fram i arbetet, på sidan 13 under rubriken ”Handledning”.

3.2 Sjuksköterskans pedagogiska funktion

Enligt Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1993:17) om omvårdnad inom hälso- och sjukvården har sjuksköterskan det övergripande ansvaret för omvårdnaden. Hon är ansvarig för att omvårdnaden planeras, genomförs, dokumenteras och utvärderas. Sjuksköterskan ska också se till att den samordnas med behandling och andra åtgärder. När omvårdnaden ska ske i samverkan med andra yrkesgrupper är det sjuksköterskans uppgift att se till att samarbetet fungerar.

Sjuksköterskan har en kvalificerad utbildning i specifik omvårdnad som omfattar såväl högteknologiska insatser som stöd i existentiella kriser. De omvårdnadsteoretiska och etiska kunskaperna skall tydliggöras av sjuksköterskan för de som utför omvårdnaden.

Sjuksköterskan är ofta arbetsledare och ska ge information, undervisa och handleda både personal och studerande i omvårdnadsarbetet. Hon är också skyldig att följa utvecklingen och forskningen inom sitt verksamhetsområde och bör kunna förmedla nya rön till personal och studerande.

Hon måste också kunna informera och undervisa patienter och anhöriga utifrån deras behov.

Sjuksköterskan måste givetvis också informera om åtgärder som planeras. Undervisning kan ibland vara en viktig omvårdnadsåtgärd när en patient eller anhörig behöver tillägna sig nya kunskaper och färdigheter.

Sjuksköterskans arbete spänner över många yrkesområden och grupper, såväl barn, ungdomar, vuxna och äldre som behandlas i öppen eller sluten vård. Med sluten vår avses vården vid olika former av boenden samt på sjukhus.

Figuren nedan visar att sjuksköterskan i sin yrkesroll utövar sin pedagogiska funktion i form av handledning gentemot sjuksköterskestudenter. Även andra studerandekategorier förekommer. Patient-, närstående och folkhälsoundervisning (allmänhet) är andra områden i sjuksköterskans pedagogiska funktion. För att kunna utöva dessa funktioner behöver sjuksköterskan pedagogisk kompetens.

Figur1. Sjuksköterskans pedagogiska funktion (Pilhammar Andersson, 2003 s. 8).

Brukar e/patien

Allmänhet När-

stående Patient

Studenter

Sjuksköterskans pedagogiska kompetens Sjuksköterskans pedagogiska funktion

3.3 Sjuksköterska med särskilt medicinskt ansvar (MAS) inom den kommunala hälso- och sjukvården

Inom den kommunala äldreomsorgen skall det finnas en sjuksköterska med särskilt medicinskt ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS) har ett övergripande ansvar för att bland annat äldre som bor i särskilda boendeformer eller i särskilt boende får vård och behandling av god kvalitet.

Hon skall kontinuerligt följa kommunens verksamheter inom äldreomsorgen och bevaka att vårdpersonalen har den kompetens som behövs för att patienterna ska få en säker och god vård. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan skall också se till att vårdpersonalen får den utbildning och fortbildning som behövs för arbetet.

I uppgifterna för den medicinskt ansvariga sjuksköterskan ingår att se till att det finns fungerande rutiner för dokumentation och journalföring. Hon skall också informera personalen om de rutiner och regler som gäller för bland annat delegering av arbetsuppgifter och läkemedelshantering.

I SOSFS 1991:10 anges att den medicinskt ansvariga sjuksköterskan inom sitt specialområde bör motivera vårdpersonalen till utvecklingsarbete.

Inom den kommunala hälso- och sjukvården ligger ansvaret för att delegeringar av sjukvårdande uppgifter sker på ett korrekt sätt på den medicinskt ansvariga sjuksköterskan.

Med delegering menas att någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som är formellt kompetent för en medicinsk arbetsuppgift överlåter denna till en annan person som saknar formell kompetens för uppgiften. Den legitimerade sjuksköterskan är ett exempel på en formell kompetens. Hon kan överlåta en medicinsk arbetsuppgift till exempelvis en undersköterska som saknar formell kompetens men har en reell sådan. Den som tar emot en sådan uppgift måste vara reellt kompetent för den aktuella uppgiften. Genom praktisk yrkesverksamhet eller fortbildning har t.ex. undersköterskan visat sig vara reellt kompetent för den uppgift man avser att delegera (SOSFS 1997:14).

3.4 Ädelreformen

Ädelreformen trädde i kraft den 1 januari 1992 (Regeringens prop.1987/88:176) och innebar att kommunerna fick det totala ansvaret för service, omsorg och sjukvård för äldre och funktionshindrade. Denna reform förändrade den kommunala äldreomsorgen på ett genomgripande sätt. Innan Ädelreformen var kommunerna ansvariga för service och omsorg i hemtjänst och boenden för äldre. Därefter fick kommunerna ett utökat ansvar som innebar personlig omvårdnad, tillsyn och långvarig kvalificerad sjukvård dygnet runt.

Målet med Ädelreformen var att skapa mer trygghet, integritet och valfrihet inom vården och omsorgen av äldre och funktionshindrade. Samhällets resurser skulle också med Ädelreformen kunna utnyttjas effektivare än tidigare. Reformen innebar att kommunerna fick sjukvårdsansvar inom särskilda boendeformerna för äldre och funktionshindrade.

Kommunerna fick ansvar i samband med Ädelreformen att inrätta särskilda boendeformer och

dagverksamheter för äldre och funktionshindrade. Särskilda boenden är en gemensam benämning på exempelvis sjukhem, gruppboenden, servicehus, ålderdomshem och vårdboenden (a.a.).

Ädelreformen har fått till följd att behovet av bland annat medicinsk- och omvårdnads- kompetens har ökat. För att tillgodose äldreomsorgens behov har kommunerna anställt flera sjuk- och undersköterskor. Även andra yrkesgrupper som sjukgymnaster och arbetsterapeuter har anställts. Trots att kompetensen höjts och att flera sjuksköterskor arbetar inom äldreomsorgen måste vissa arbetsmoment delegeras till undersköterskor och vårdbiträden till exempel utdelning av läkemedel (Socialstyrelsen, 1996).

För att nå de mål som Ädelreformen avsåg har kommunerna fått ett betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter inom landstingets somatiska akutsjukvård och geriatrik. Medicinskt färdigbehandlad eller, som det numera heter, utskrivningsklar patient är inte längre i behov av medicinsk vård, till exempel på sjukhus utan behöver vård i andra former.

3.5 Pedagogik i sjuksköterskeutbildningen idag

Vad innehåller sjuksköterskeutbildningen av pedagogik idag och hur tränas den blivande sjuksköterskan att utöva den pedagogiska funktionen under utbildningen?

Jag väljer att redovisa det pedagogiska innehållet i den utbildningsplan som nu gäller för sjuksköterskeprogrammet vid Uppsala universitet samt den motsvarande för sjuksköterskeprogrammet vid Mälardalens högskola.

3.5.1 Sjuksköterskeprogrammet vid Uppsala universitet

Enligt utbildningsplanen för sjuksköterskeprogrammet vid Uppsala Universitet, 180 högskolepoäng (hp) innehåller utbildningen till sjuksköterska 97,5 hp, vårdvetenskap, 67,5 hp medicinsk vetenskap och 15 hp samhällsvetenskap.

Under första och tredje årskursen studeras samhällsvetenskap där pedagogikämnet ingår som en del. Under utbildningens andra termin studeras 7,5 hp kommunikation, reflektion och handledning. Studenterna ska också inom ramen för kursen tillämpa de kunskaper som kursen givit och lösa ett antal uppgifter inom området handledning och kommunikation. Den sista terminen i sjuksköterskeutbildningen studeras 7,5 hp organisation och ledarskap. I utbildningsplanen som finns i studiehandboken 2007/2008 anges följande om samhällsvetenskap:

”Kurserna i samhällsvetenskap syftar till att studenterna skall skaffa sig en introduktion till pedagogikämnet samt grunderna för det professionella arbetes pedagogiska praktiker inom vård- och omsorg. Studenterna skall tillägna sig kunskap om människors förutsättningar för kommunikation, reflektion och handledning samt organisation och ledarskap inom sjuksköterskans yrkesområde.” (s.9)

Under utbildningens andra termin studeras pedagogik med inriktning mot vård och omsorg A som omfattar 7,5 hp. Kursen innehåller delområden som kommunikation, reflektion och handledning. I studiehandboken 2007/2008 står att läsa:

”Kursen syftar till att studenterna skall erbjudas möjligheter att skaffa sig -insyn i pedagogikämnet, -insyn i grunderna för det professionella arbetets pedagogiska praktiker inom vård och omsorg.” (s.23)

Pedagogikkursen innehåller:

-pedagogik som konst, praktisk teori och vetenskap

-vetenskapliga teorier om kommunikation, reflektion och handledning

-olika kunskapsformer, exempelvis från tyst till uttrycklig, reflekterad och rationell kunskap (a.a.).

3.5.2 Sjuksköterskeprogrammet vid Mälardalens högskola

I utbildningsplanen för sjuksköterskeprogrammet vid Mälardalens högskola, 180 högskolepoäng (hp) finns ämnet vårdpedagogik i alla tre årskurserna på totalt 22,5 hp.

Utbildningens första år inleds med studier om lärande och professionsbegreppet i ämnet vårdpedagogik. Kursen benämns ” Sjuksköterskans lärande och professionalisering, 7,5 hp”.

I termin 3 och 4 följer kursen ”Sjuksköterskan som pedagog, 7.5 hp” och i termin 5 och 6 studeras kursen ” Sjuksköterskan som ledare, 7,5 hp”.

I utbildningsplanens allmänna del anges att inom ämnet vårdpedagogik studeras lärandeprocesser i vård och omsorg med fokus på lärande i mötet mellan vårdare och patient, samt mellan individ och organisation. Till ämnet hör dessutom studier av vårdarens professionsutveckling och ledarskap.

4. TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER

I detta kapitel presenteras de teoretiska utgångspunkterna, vars syfte är att dels få en förförståelse för det empiriska materialet och dels för att sedan analysera det.

4.1 Handledning

4.1.1 Definitioner av begreppet handledning

Vid definition av begreppet handledning sker en koppling till lärande. De vanligast förekommande synonymerna till benämningen ”handleda” i de svenska ordböckerna är ”lära”

eller ”undervisa”. De engelska motsvarigheterna till handledning är supervision som ger associationer till någon form av övervakning och kontroll men som också används i betydelsen arbetsledning. Handledare översätts med supervisor, advisor, tutor eller counsellor, beroende på sammanhang (Lauvås & Handal, 2001).

Lindén (Larsson & Lindén, 2005) definierar begreppet handledning utifrån tre fält där fält 1 utgörs av den renodlade handledningen där två individer är involverade, handledaren och den som handleds men även handledning av grupper förekommer. I fält 2 framkommer att

handledning består av ett antal konkreta beteenden som till exempel förevisning, övervakning, görande, imitation. Dock är det reflekterande samtalet det mest centrala.

Handledningsteknikerna kan emellertid variera beroende av olika pedagogiska strategier och metoder. I fält 3 befinner sig relationen mellan praktiskt och teoretiskt kunnande. Här förekommer en rad olika begrepp som har haft ambitionen att fånga in olika aspekter av praktik kontra teoretiskt kunnande. Lauvås och Handal (2001) använder begreppet praktisk yrkesteori, Molander (1996) skriver om kunskap i handling. Andra begrepp är reflection-in- action (Schön, 1983) och förtroendekunskap.

4.1.2 Handledningsområden

Handledning förekommer inom många fält och Lauvås & Handal (2001) menar att begreppet kan ha lite olika betydelser och förknippas i varierande grad med andra liknande begrepp, till exempel konsultation och coachning. I denna redovisning har jag emellertid valt att betrakta även konsultation och coachning som handledningsområden. Begreppet handledning används alltifrån i meningen att utveckla kompetens som att beteckna en självinstruerande anvisning för att installera ett datorprogram. Lindén menar att begreppet därmed kan betecknas som ganska urvattnat (Larsson & Lindén, 2005). Svårigheterna att precisera begreppet handledning har sin grund i att det finns så många variationer vad gäller situationer och sammanhang, process och mål för handledning. Jag menar ändå att vissa gemensamma nämnare kan man finna. När jag gått igenom en del litteratur kan jag se att ett antal gemensamma ståndpunkter framträder hos författarna:

• Huvudsyftet med handledning är kompetensutveckling och lärande.

• Det finns minst två personer som är involverade i handledningen, den som handleder och den som handleds. Vid grupphandledning förekommer flera individer.

• Handledningen bedrivs i skärningspunkten mellan teoretiskt och praktiskt kunnande.

Lauvås & Handal (2001) skiljer på följande handledningsområden:

”Yrkesinriktad handledning försiggår i samband med yrkesmässig verksamhet som en del av antingen en utbildning eller av praktisk yrkesutövning.

Uppsatsinriktad handledning äger rum i samband med skriftliga framställningar (till exempel på uppsatser, rapporter och avhandlingar). Den kan vara kopplad till en utbildning eller ha med något annat område att göra.

Studie- och yrkeshandledning rör information och vägledning som fungerar som hjälp för elever och studenter i deras val av yrke och utbildning.

Personlig handledning och rådgivning innebär en hjälp till kolleger, elever eller andra som har personliga eller sociala problem, vilka inte kräver professionell hjälp.” (s. 37)

Lauvås & Handal (2001) påpekar svårigheten med att dra upp tydliga skiljelinjer ”mellan så pass generella beteckningar” och menar att den ena kategorin inte behöver utesluta den andra.

Personlig handledning och rådgivning kan till exempel förekomma inom alla de övriga tre områdena.

Den yrkesinriktade handledningen

Lauvås & Handal (2001) beskriver den yrkesinriktade handledningen enligt nedan:

• Den försiggår mellan två eller ett fåtal personer,

• den ingår i en professionspräglad utbildning eller yrkespraktik,

• den tar upp förhållandet mellan teori och praktik inom professionen eller yrket,

• den knyter an till studenternas eller yrkesutövarens egen verksamhet,

• den syftar till att utveckla den ”praktiska yrkesteorin” hos den som får handledning,

• den bedrivs i samtalsform som präglas av reflektion om praktiken och den är delvis frikopplad från ”handlingstvånget”. ( s. 38)

Yrkesteoretisk handledning bedrivs under de perioder som utgörs av praktik i en yrkesutbildning men också i den verksamhet som yrkesutövarna bedriver. Under den praktiska utbildningen kan handledningen skötas av yrkesverksamma personer, till exempel sjuksköterskor, läkare eller praktiklärare. Även handledning för aktiva yrkesutövare förekommer och gör det i allt högre omfattning. Inom demensvården och omsorgerna om utvecklingsstörda betonas vikten av att personalen får handledning och då som ett viktigt instrument för utveckling, förnyelse och psykisk hälsa. Andra syften med yrkesinriktad handledning kan vara att utöka den gemensamma kompetens som finns i organisationen utan att minska det ansvar de olika professionerna har för bestämda arbetsuppgifter. Denna arbetsform kan bl.a. bidra till att öka integrationen mellan olika delar inom en organisation (a. a).

Till den yrkesmässiga handledningen hör mästarlära eller lärlingslära (apprenticeship learning). Lindén ( Larsson & Lindén, 2005 ) menar att hantverkets utbildningssystem med lärlingar, geseller och mästare har setts som handledningens historiska förebild och har sitt ursprung i skråväsendet som har utvecklats sedan 1100-talet i Europa.

Skråordningarna föreskrev formella regler som styrde vägen från lärling till mästare. Även relationen mellan lärling och mästare styrdes av kontrakt som innehöll förpliktelser för båda parter. Lärlingen gick 3-5 år i lära och växte in i yrket med dess normer och värderingar.

Lärandet var av informell karaktär (a.a.).

Handledningsprocessen och den reguljära tillverkningen skedde parallellt och var inflätade i varandra. Metoder att lära och undervisa var imitation och förevisning. Mäster förevisade och korrigerade, lärlingen imiterade. Endast i begränsad omfattning artikuleras yrkeskunskapen, den utövas i första hand (a.a.). När mästarläran tillämpas i undervisning utanför en yrkesgemenskap används begreppet modellinlärning (Lauvås & Handal 2001). När jag relaterar till detta begrepp utifrån min egen erfarenhet tänker jag mig modellinlärning som en situation där eleven/sjuksköterskestuderanden förbereder sin praktik genom att i teorin, det vill säga på utbildningsinstitutionen tränar och lär sig ett antal praktiska moment med vårdläraren som mäster. Eleven /sjuksköterskestuderanden är lärling. Läraren förevisar och eleven imiterar.

Nielsen & Kvale (Lauvås & Handal, 2001) beskriver begreppet ”mästarlära” i fyra huvuddrag:

• Praxisgemenskap. Mästarläran försiggår i en social organisation och i en yrkesmässig gemenskap

• Lärande som utveckling av en yrkesidentitet. Steg för steg sker inlärningen av yrkets färdigheter mot en behärskning av yrkesområdet, vilket är avgörande för att få en yrkesidentitet.

• Lärande utan formell undervisning. Lärandet sker genom att observera och imitera det arbete som mäster, gesäller och andra lärlingar gör.

• Utvärdering genom praxis. Bedömning och utvärdering sker genom att kontinuerligt få pröva färdigheter och få återkoppling på hur produkterna fungerar.

Lauvås & Handal (2001) menar att denna typ av lärande är av konservativ karaktär.

Inlärningen omfattar inte bara det yrkeskunnande som anses som rätt utan det sker också en internalisering av att det praktiska arbetet på det sätt som det konkret utförs på den aktuella arbetsplatsen, vid den aktuella tiden och med gällande attityder och värderingar. Att gå i lära hos en mäster är inte tillräckligt i ett modernt och föränderligt samhälle.

När skråväsendet avskaffades i mitten av 1800-talet, började den moderna yrkesutbildningen att formas. Förändringarna hade sin grund i växande krav på flexibilitet, valmöjligheter och allmänbildande ämnen. Idag finns ett behov av att utveckla samarbetet mellan skola och näringsliv i syfte att ge möjligheter för branscherna att påverka utbildningens innehåll och att göra de studerande lättare anställningsbara. Detta faktum för mina egna tankar på de kvalificerade yrkesutbildningarna (KY) på eftergymnasial nivå, vilka jag ser som ett exempel på detta. Som jag har förstått det är det utmärkande för KY är att man varvar teori med praktik och arbetsplatsförlagd utbildning samt att branscherna är delaktiga i utbildningarnas innehåll.

Enligt Lindén (Larsson & Lindén, 2005) har intresset för lärandet i lärlingssituationer ökat.

Den har till och med nästan blivit modellen för modern syn på lärande. Bilden av praktiskt lärande har nyanserats och anses numera vara betydligt mer komplex än bara en oreflekterad observation och imitation. Handledningsprocessen i lärlingskap kan ändå inte generellt betraktas som särskilt medvetandegjord eller reflekterad, men den kan anses vara effektiv och skicklig i sitt konkreta sammanhang.

Den uppsatsinriktade handledningen

Den ”uppsatsinriktade” handledningen beskrivs inte särskilt ingående av Lauvås & Handal (2001) men de menar att den ligger nära projekthandledningen, som innebär handledning av en grupp studenter som arbetar i projekt där även skriftlig rapportering ingår. Här kan jag se att den uppsatsinriktade handledningsformen har ett visst släktskap med handledning i problembaserat lärande (PBL). Denna form skiljer sig i flera avseenden från den yrkesinriktade handledningen även om vissa paralleller finns, till exempel kommunikativa färdigheter, behovet av att förtydliga roller samt för- och efterhandledning (Silen, 1996).

Lindén (Larsson & Lindén, 2005) benämner detta handledningsområde ”handledning av självständigt arbete”. Beteckningen antyder att ansvaret har förskjutits från handledaren till den handledde – från training till tutorial relationer. Det som förenar detta område med den yrkesinriktade handledningen är att det finns inslag av praktisk tillämpning i den uppsatsinriktade handledningen.

Syftet med handledning av självständigt arbete i utbildning är enligt Lindén (2005) att utveckla teoretiska färdigheter men också praktiska färdigheter hos den handledde. Lärandet förskjuts från lärarcentrerad undervisning till mera självstyrd. För många studenter är handledningssituationer i samband med uppsatsskrivning och andra typer av självständigt arbete en ny situation inom den högre utbildningen. Den vanliga klassrumssituationen byts ut mot lärande i en par- eller grupphandledningssituation. I samband med det självständiga arbetets genomförande sker en större grad av tillämpning som fordrar både teoretiska och praktiska tillämpningar. Handledarens roll är att svara för att ramarna för tillämpningen hålls.

Kunskaps- och färdighetsaspekter har varit de mest betonade i uppsatshandledning tidigare men med en förändrad syn på lärandet, har även socioemotionella aspekter och själva handledningsrelationen börjat beaktas. Den förändrade synen på lärandet innebär att istället för att fokusera på undervisning ställs studenternas lärande i fokus. Läraren blir istället handledare eller expert blir ”facilitator”. Lärarens roll är att stödja och underlätta de studerandes egna lärprocesser. Den förändrade synen på lärandet utgör grunden för rollförändringarna. Lärandet uppfattas inte längre som ett passivt mottagande av kunskaper, utan som en aktiv och konstruerande process. I denna syn på lärandet som en aktiv process betonas också betydelsen av meningsfulla lärosituationer med praktiska tillämpningsmoment.

Vid denna typ av självständigt arbete är ansvarsförhållandena förskjutna mot den handledde. I samband med det självständiga arbetets genomförande sker en större grad av tillämpning som fordrar både teoretiska och praktiska tillämpningar. Handledarens roll är att svara för att ramarna för tillämpningen hålls (Larsson & Lindén, 2005).

Handledningen inom forskarutbildningen skiljer sig, enligt Lindén (2005) från grundutbildningens handledning genom att den pågår betydligt längre i tid och ställer stora krav på utveckling av den handleddes (doktorandens) självständighet. Handledningens fokus har legat på den handleddes självständighet och produkten (avhandlingen). Däremot var graden av reflektion över de processer som äger rum under forskarutbildningen inte särskilt hög. Under 1980-talet växte det fram ett intresse för forskarhandledning. Handledarna började använda teorier som är utvecklade inom socionom- och terapeututbildningarna. Det togs initiativ för att öka handledarnas pedagogiska kompetens genom olika kurser och utbildningar. De ökande kraven på kvalitet och effektivisering av universitetsutbildningarna har varit en viktig bakomliggande faktor till förändringarna (a.a.).

Studie- och yrkeshandledning

Studie- och yrkeshandledning rör mer information än handledning. I en gråzon mellan studievägledning och personlig handledning finns en form av handledning eller rådgivning.

Studenterna kan få möjligheter att prata om andra saker än studievägledning, till exempel tentamensångest och studievanor (Lauvås & Handal 2001). Om man definierar begreppet handledning så som jag beskrivit det tidigare i detta arbete, har jag invändningar mot Lauvås

& Handals indelning då jag anser jag att detta område inte har med handledning att göra.

Personlig handledning och rådgivning

Personlig handledning och rådgivning bör åtskiljas med en tydlig gränslinje mot psykoterapi.

Personlig handledning utgör ett känsligt område. Är samtalet vardagligt och vänskapligt är det kanske inte så farligt när inte heller någon professionell yrkesutövare är närvarande. I professionella sammanhang kan det sakinriktade handledningssamtalet mycket lätt glida över till att bli terapeutiskt, vilket inte är avsikten. En form av personlig handledning och rådgivning är konsultation. Det särskiljande är att den avgränsas till handledning mellan kompetenta yrkesutövare. I denna form av handledning finns ingen maktrelation, frågan om kontroll och legitimering är inte aktuell. Konsultationen kommer till stånd enbart om den handledde vill ha den och den försiggår under avtalad tid eller så länge den handledde vill ha den. Syftet med handledningen är att den handledde vill ha hjälp eller assistans att utveckla sin egen kompetens. Handledaren är en person med viss kompetens men han ska inte bedriva undervisning även om konsultationen är sakinriktad och handlar om konkreta yrkesproblem.

Handledaren får inte ta över de problem som den handledde yrkesutövaren har, inte pressa

fram lösningar, inte skapa beroende utan ge den handledde praktiska och teoretiska verktyg för dennes eget tänkande och handlande (Lauvås & Handal, 2001).

En ytterligare variant på personlig handledning och råd är coachning. Colstrup berör begreppet i boken ” Handledning –perspektiv och erfarenheter” av Larsson & Lindén (2005).

Coachning används ofta i samband med idrottsutövning. En skillnad inom idrotten är att man som coach är direkt delaktig i idrottarens utövande. Det viktigaste i coachning och som underlättar för en god och effektiv coachning är möjligheten till närvaro i idrottarens verklighet. Syftet med coachning är att handleda en individ i att utveckla sitt beteende och sin prestation genom den coachades egna upptäckter och lärande. Colstrup menar att en idrottscoach ska erbjuda hjälp till självhjälp och inte göra den som blir coachad beroende av honom/henne. Gemensamt för konsultation och coachning är att de inte får skapa beroende utan ge den handledde verktyg för det egna tänkandet och handlandet. Jag uppfattar att dessa båda former egentligen kan ses som yrkesmässig handledning men också personlig handledning och råd.

4.2 Handledning inom sjuksköterskans arbetsområde

Inom sjuksköterskeutbildningen men också inom andra professionsutbildningar inom vårdområdet t.ex. läkarutbildningen förekommer begreppet klinisk handledning som ett exempel på yrkesinriktad handledning (Larsson & Lindén, 2005). Begreppet kan definieras som en arbetssituation där det finns en handledare, en handledd och minst en tredje person (klient eller patient). Klinisk handledning introducerades inom yrkesområdena socialt arbete och psykoterapi. Det ursprungliga syftet med handledning inom socialt arbete var att övervaka för att kunna garantera vårdens kvalitet. Jag ifrågasätter användningen av begreppet ”klinisk handledning” inom den kommunala hälso- och sjukvården även om handledning ofta innefattar en handledare, en handledd och en patient (vårdtagare eller brukare). Begreppet har däremot sin relevans inom landstingets hälso- och sjukvård. Min egen bedömning är att begreppet inte ska användas inom den kommunala äldreomsorgen, då hälso- och sjukvården bedrivs i patientens, vårdtagarens eget bonde.

Lindén (a.a.) menar att den så kallade Wienerskolan har förordat en klar skillnad mellan handledning och psykoterapi. Handledning ges ett pedagogiskt innehåll och handledaren blir en pedagog som ger kandidaten råd och anvisningar om hur man förhåller sig till patienten.

Detta sätt att se på handledning har också fortplantat sig till andra hjälpande, behandlande och vårdande professioner. Psykoterapi däremot, anser jag, bör ses som en behandlingsinsats.

Lindén (a.a.) menar att i handledningsrelationer som är patientfokuserade är det mera tydligt med en hierarkisk relation mellan handledaren (experten) och den handledde (studenten). I en relationsinriktad handledning är de båda parterna mer jämbördiga. Det primära syftet med handledning är att tillgodose sjuksköterskestuderandens utbildningsbehov men då detta vanligen sker mot bakgrund av patientens omsorgsbehov finns en etiskt komplicerad aspekt i handledningssituationen att ta hänsyn till. Handledning under dessa former har också syftet att skapa en yrkessocialisation. De senaste 30 åren har det skett en differentiering av handledning inom olika områden. För att stärka den professionella identiteten hos olika yrkesutövare har det utvecklats kunskap som professionen har monopol på. Det centrala begreppet för sjuksköterskor har varit omvårdnad och för socialt arbete har begreppet psykosocialt haft motsvarande funktion. Handledningen har spelat en central roll i denna professionalisering och resultatet har legat på att ta fram det som särskiljer mer än det som förenar olika yrken.

Inom det handledningsområde som Lauvås & Handal (2001) benämner yrkesinriktad handledning förekommer handledning som metod i syfte att kompetensutveckla de anställda.

Sociala och teknologiska förändringar i arbetslivet ställer krav på större kompetens och flexibilitet.

4.2.1 Handledning inom äldreomsorgen

Melin Emilsson (2004) beskriver två typer av handledning som företrädesvis används inom äldreomsorgen, dels den probleminriktade eller problemorienterade handledningen, dels den processorienterade handledningen. Dessa båda modeller har sin huvudsakliga relevans inom den yrkesinriktade handledningen men kan även förekomma inom de övriga områdena, till exempel inom personlig handledning och rådgivning. I den så kallade probleminriktade eller problemorienterade handledningen står patienten alltid i fokus. Man utgår från patientens situation och problem. Lärandet har sin utgångspunkt i att lösa patientens problem på bästa sätt. Denna modell för handledning kallas även målinriktad handledning och går ut på att sätta upp mål som man systematiskt tränar de handledda att komma så nära som möjligt.

Läroprocessen i denna handledningsmodell ligger i det stöd personalen får att bemöta och hantera de problem som förorsakas av patientens sjukdom eller funktionshinder.

Den andra modellen som Melin Emilsson (2004) beskriver är den processorienterade som har sitt fokus i den process som framträder i relationen mellan den handledde (yrkesutövaren) och klienten (applikanden). Den handleddes egen erfarenhet läggs till grund för en bearbetnings- och lärprocess. Syftet är att öka insikterna hos den handledde om arbetsuppgifternas problematik och öka förmågan att hitta bättre och konstruktivare lösningar för patienten.

Denna modell, där tonvikten läggs på relationen och processen, har sina rötter i det psykoterapeutiska arbetet och tar sin utgångspunkt i psykologiska och socialpsykologiska teorier. Handledningen är av både utbildande och stödjande karaktär. Samspelet mellan individerna i arbetsgruppen och handledningsgruppen blir föremål för bearbetning och analys.

Som ett exempel på ett pedagogiskt redskap som praktiseras kan nämnas isomorfibegreppet.

Begreppet innebär att behandlingsprocessen återspeglas i handledningssituationen.

Handledaren ses här som en dynamisk faktor då de mellanmänskliga processer som äger rum i handledningssituationen påverkas av handledaren. Hur vanliga dessa handledningstyper, som Melin Emilsson beskriver, är inom den kommunala äldreomsorgen låter sig inte besvaras i detta arbete men jag misstänker att de ofta bortprioriteras i brist på ekonomiska resurser i dagens äldreomsorg.

4.3 Sjuksköterskans pedagogiska roll i ett historiskt perspektiv

Sjuksköterskan har haft en given pedagogisk roll sedan förra seklets början. Rollen har inneburit att instruera och handleda elever och sjuksköterskestudenter men även vårdbiträden och undersköterskor. Andra pedagogiska uppgifter har varit att ge råd och hälsoupplysning till patienter, anhöriga (närstående) och allmänhet.

Eva Häggström genomförde 1999 en studie om hur sjuksköterskans pedagogiska funktion har förändrats över tiden. Studien omfattade åren 1916-1992. Utifrån de betänkanden som legat

till grund för olika utbildningsreformer delades tidsperioden in i fyra epoker, 1916-1948, 1948-1964, 1964-1978 och 1978-1992.

4.3.1 Epoken 1916-1948

Hälsoupplysning och rådgivning var viktiga pedagogiska arbetsuppgifter under inledningen av denna epok. I 1916 års betänkande angående den kvinnliga sjukvårdspersonalens utbildning och arbetsförhållanden, refererad i Häggström (1999), betonades att sjuksköterskan självständigt och på eget initiativ skulle fostra både allmänhet och patienter i frågor som gällde etik och hygien. Tuberkulossjukdomen härjade under denna period och sjuksköterskans pedagogiska roll gentemot allmänheten innebar att hon skulle få befolkningen att inse hur viktig den rena luften var för hälsan och tillfrisknandet.

I betänkande angående den kvinnliga sjukvårdspersonalens utbildning och arbetsförhållanden angavs att sjuksköterskans pedagogiska roll i förhållande till personal och studerande innebar instruktion och handledning som en naturlig del i det dagliga avdelningsarbetet.

Sjuksköterskeeleverna lärde sig att utöva yrket med vägledning av avdelningens sjuksköterskor, ett lärlingssystem tillämpades. Även elever handledde, äldreeleven instruerade den yngre eleven och visade hur arbetsuppgifter skulle genomföras. Positionen som handledare och instruktör var ändå inte framträdande i allmänsjuksköterskans roll. Den som hade ansvar för att personalen fick undervisning var avdelningssjuksköterskan i vars arbetsledaransvar ingick att handleda och undervisa personal men även ge teoretisk undervisning i sjukvårdslära och sjukvårdens etik Avdelningssköterskans intresse för handledning och undervisning var av avgörande betydelse för vad eleverna kom att lära sig.

I betänkandet från 1916 framhölls behovet av pedagogisk kompetens hos undervisande sjuksköterskor. Undervisningen vid många av landets skolor bedömdes vara bristfällig. För många av sjuksköterskorna var undervisningen en tung börda som lagts på dem för att sjukhusen, genom eleverna, skulle få billig arbetskraft. I betänkandet föreslogs att de sjuksköterskor som hade ledningsansvar för undervisningen vilket oftast var de s.k.

husmödrarna, skulle få särskild utbildning för att få pedagogisk kompetens.

4.3.2 Epoken 1948-1964

När denna epok tar vid är inte sjuksköterskans hälsoupplysande och rådgivande funktion gentemot allmänheten lika framträdande. I betänkandet (SOU 1951:33, del II, del III) refererad i Häggström (1999) angavs att uppgifterna nu skulle övertas av distriktssköterskor, skolsköterskor och sjuksköterskor vid barnavårdscentraler. De skulle ge råd och undervisa i hälsofrågor i hem och skolor.

Under denna epok hade allmänsjuksköterskan liksom under förra epoken ingen framträdande position som instruktör och handledare. Det var fortfarande avdelningssjuksköterskan som i sin arbetsledande roll hade ansvaret för handledningen. De administrativa och sjukvårdande uppgifterna hade emellertid fått allt större utrymme och det började bli svårt för henne att hinna med handledning och undervisning av elever. Av detta skäl föreslogs att det skulle anställas särskilda instruktionssjuksköterskor som var intresserade och kompetenta för att enbart arbeta med elevernas praktiska utbildning.

I MF 2/1 (1955) refererad i Häggström (1999) infördes ämnet undervisningsmetodik i sjuksköterskeutbildningen. Ämnet integrerades i huvudämnet hälso- och sjukvårdslära men

fanns också med i ett flertal andra ämnen. Britt Johansson och Eva Pilhammar Andersson (1985) och Pilhammar Andersson (1993) har i sina studier konstaterat att ett ämne blir ohörbart och osynligt när det integreras i ett annat ämne. Den pedagogiska funktionen och undervisningsämnet får då ingen tydlig profil för sjuksköterskor och elever/studerande.

4.3.3 Epoken 1964-1978

Under denna epok förstärks sjuksköterskans roll att medverka i hälsovårdsarbete och hälsoupplysning till patienter, anhöriga och allmänhet. Hon skulle på eget initiativ informera om hur levnadsvanor och miljön påverkade hälsan. Denna frihet hade hon däremot inte när det gällde frågor som hade med sjukdom och behandling att göra. Där var sjuksköterskan fortfarande underordnad läkaren.

Under denna epok betonades den arbetsledande funktionen för allmänsjuksköterskan.

Handledning och instruktion var en del av den arbetsledande funktionen. Sjuksköterskans pedagogiska roll kom därmed att bli mera framträdande och det var inte längre bara avdelningssjuksköterskan som ansvarade för undervisning och handledning av personal och elever.

I läroplanerna UY 2 66:3, UY 2 67:4 och UY 2 68:2 refererad i Häggström (1999) integrerades pedagogik som ämne i andra ämnen och förekom i utbildningen från början till slut. I ämnet sjukvårdlära ingick till exempel undervisning om hälsovårdsupplysning och patientinformation. Instruktionsmetodik kunde ingå som en del av undervisning i praktiska moment. I slutet av utbildningen ingick praktisk träning i att eleven själv fick undervisa och handleda andra elever och personalkategorier Det fanns ingen specifik pedagogisk eller didaktisk litteratur. I vidareutbildningarna ingick undervisningsämnet i administration och arbetsledning. Under de praktiska delarna skulle eleven träna sin undervisningsfärdighet utan någon specifik pedagogisk skolning.

4.3.4 Epoken 1978-1992

Denna epok inleddes med ett betänkande (SOU1978: 50) refererad i Häggström (1999) som konstaterade att den pedagogiska uppgiften är viktig inom vården och att all medicinalpersonal hade behov av goda kunskaper i psykologi och pedagogik. Det konstaterades vidare i betänkandet att sjuksköterskorna var de som hade störst brister när det gällde att undervisa personal, patienter och anhöriga. Sjuksköterskorna själva ansåg också att de inte klarade arbetsledande och undervisande arbetsuppgifter särskilt bra. Utbildningen hade inte förberett sjuksköterskorna för uppgifterna i tillräcklig omfattning. Informationskraven från patienter och anhöriga ökade kraftigt under 1980-talets senare del. Det man ville ha mera information om var olika undersökningar och behandling av sjukdomar.

Sjuksköterskans hälsoupplysande och rådgivande funktion gentemot allmänheten sköttes fortfarande av distriktssköterskor, skolsköterskor och sjuksköterskor vid barnavårdscentraler.

I betänkandet från 1978 hade inte sjuksköterskan någon framskjuten position som handledare och instruktör. Det gjordes inte längre någon åtskillnad mellan den handledande och instruerande och den hälsoupplysande och rådgivande funktionen. Som i den tidigare epoken ingick de undervisande uppgifterna i den arbetsledande funktionen. Tidigare hade det funnits tillgång till kliniklärare på avdelningarna vissa dagar och tider. De undervisade eleverna men nu låg deras arbetsuppgifter på sjuksköterskan, vilket medförde att det blev svårt att hinna med att handleda eleverna på ett tillfredställande sätt.

I utbildningen ingick den pedagogiska undervisningen i ämnet arbetsledning. Pedagogik utgjorde en liten del i en inledande kurs. I den senare delen av utbildningen skedde en fördjupning av pedagogiken under praktiken. Det framkommer inte i kurs- eller utbildningsplanerna (SÖ Dnr S 80:820) refererad i Häggström (1999) att det ingick någon förberedande teoretisk undervisning i pedagogik

Under 1980-talet fanns en vidareutbildning i medicinsk- och kirurgisk sjukvård för sjuksköterskor som endast genomfört sin grundutbildning under föregående epok.

Påbyggnadsutbildningen som bland annat finns beskriven i Lokal kursplan (1982-11-25, korrigerad 1985-03-14) refererad i Häggström (1999) var en termin lång och syftade bland annat till att ge ökad erfarenhet av pedagogiska uppgifter. I utbildningen ingick ett moment i en delkurs som benämndes praktisk vårdpedagogik

4.4 Forskning om sjuksköterskans pedagogiska funktion

Under denna rubrik återger jag relevant forskning för mitt arbete. Den forskning som bedrivits i Sverige om sjuksköterskornas pedagogiska funktion är vanligtvis inriktad

på patientundervisning, undervisning av anhöriga och handledning av studerande i praktik.

Jag har funnit att det däremot är brist på forskning med fokus på personalundervisning.

I denna studie är inte fokus lagd på sjuksköterskans pedagogiska roll gentemot patienter och anhöriga. Av den anledningen beskriver jag inte heller den forskningen.

4.4.1 Sjuksköterskan som handledare

Att handleda studerande har alltid förekommit i den yrkesverksamma sjuksköterskans vardag.

Ansvaret för handledning i det dagliga arbetet har åvilat sjuksköterskan oavsett hur kliniklärarorganisationen har sett ut.

4.4.2 Handledarens uppgifter

I de studier som Ewa Pilhammar Andersson (1993, 1997, 2003) har genomfört framkommer olika bilder av rollen som handledaren beroende av vem man frågar. Handledarna ser som sin uppgift att lära de studerande att se helheten, att kunna vårda patienter och att lära rutiner (verksamhetens regelsystem).

De studerande beskriver handledarens roll som den som introducerar de studerande till vårdarbetet och verksamhetens rutiner, som är förebild och modell för yrkesrollen, som ger den studerande rätten att utföra vissa sjuksköterskeuppgifter och som bekräftar den studerandes perspektiv.

Lärarna på vårdutbildningarna menar att handledaren är den som skall hjälpa de studerande att kunna utföra arbetet på ett riktigt sätt och att kunna knyta ihop praktik och teori.

Medan lärarna anser att det är handledarens roll att överbrygga klyftan mellan teori och praktik betonar inte handledarna och de studerande, kopplingen till de teoretiska kunskaperna.

Pilhammar Andersson menar att sjuksköterskestuderanden ska tränas i att överta sjuksköterskans uppgifter och det är det övergripande målet. För hur detta ska gå till finns

enligt Pilhammar Andersson ingen egentlig plan utan det är varje handledares ansvar att avgöra vad som ska läras men också hur och när den studerande skall lära sig sjuksköterskans uppgifter.

4.4.3 Den pedagogiska kompetensen hos handledare

Före 1990-talet hade sjuksköterskor som handledare ofta ingen pedagogisk skolning. I grundutbildningen har pedagogikämnet varit sparsamt förekommande och den pedagogiska kompetens sjuksköterskorna hade utgick från deras egen erfarenhet av att bli handledda (Pilhammar Andersson 1997, 2003). Det fanns inte heller några krav på formell handledarkompetens och i princip kunde varje utexaminerad sjuksköterska tjänstgöra som handledare, men det var i första hand de mer erfarna sjuksköterskorna som tog på sig uppgiften.

När vårdhögskolorna förstatligades 2002 förändrades handledarnas situation och status märkbart. Vårdhögskolorna blev nu skyldiga att betala för den praktik som de studerande genomförde i vårdverksamheten. Kraven på handledare och handledning skärptes och modeller utformades för handledning på många ställen. I modellerna finns både huvud- och bashandledare med särskilda uppgifter och krav på utbildning i omvårdnad men även handledarutbildning.

4.4.4 Hur gör handledaren när hon handleder?

Yrkeskunnandet har genom handledning överförts från den professionelle till den studerande i ett mästar-lärlingförhållande (Johansson 1983). Handledningen är ofta uppgiftsorienterad och kan hänföras till en behavioristisk tradition. Sjuksköterskan som handledare kommer att utgöra en rollmodell där studenten aktivt väljer vad den vill imitera från de olika modellerna.

Det är främst inom den verksamhetsförlagda utbildningen som de studerande tillägnar sig kunskaper genom att imitera och observera rollbeteenden. När den studerande lär sig genom att observera och imitera innebär det inte att han/hon okritiskt och oreflekterat tar till sig sjuksköterskebeteendet. Bandura hävdade (1965) refererad i Pilhammar Andersson (1997) att genom avvikande modeller stimuleras den kognitiva utvecklingen. Den pedagogiska verksamheten styrs inte heller av någon medvetet vald plan eller medvetet mål utan det är i hög grad arbetsprocessen som styr.

Trots att sjuksköterskeutbildningen har varit en högskoleutbildning sedan 1977 är lärlingssystemet alltjämt rådande. Den utveckling som pågår inom handledningsområdet är att sjuksköterskestuderanden uppmuntras att reflektera mera över handlingar och göra egna ställningstaganden det vill säga att utvecklingen går mot en kognitivistisk tradition. De studerande får i allt högre grad beskriva och reflektera över emotionella intryck och vad som legat till grund för omvårdnadshandlingar tillsammans med handledaren. För att handledaren och den studerande ska kunna skapa betingelser för ett reflekterande samtal kärvs öppenhet och respekt i relationen för varandras synpunkter och kunskaper (a.a.).

De pedagogiska strategier och tekniker som handledarna använder sig av för att överföra kunskap till den studerande beskrivs enligt figuren på nästa sida:

Figur 2. Pedagogiska strategier och tekniker (Pilhammar Andersson, 2003, s.119).

Det pedagogiska samtalet är ett professionellt samtal (Kvale, 1997). Samtalet har därmed ett visst innehåll som är relaterat till vårdandet och yrkesprofessionen. Det följer en viss struktur och har ett bestämt syfte till skillnad från det spontana utbytet av tankar som förekommer i det dagliga livet. Samtalets syfte kan till exempel vara att kontrollera studentens kunskaper innan en uppgift utförs.

Demonstration kan vara till exempel att handledaren visar hur en uppgift ska utföras eller hur något ska sägas. Det kan också vara demonstration av förhållningssätt, att vara för studenten.

Att välja rätt tillfälle ger unika möjligheter till inlärning. Svårigheten är bara att veta om inlärningstillfället är detsamma för studenten som för handledaren. Vid praktisk undervisning finns det bra tillfällen när studenten kommer med sina äkta frågor och handledaren besvarar dessa men också sätter in frågorna och svaren i ett bredare teoretiskt sammanhang.

Handledaren försöker genom frågor, kontroller och observationer bilda sig en uppfattning om vad studenten kan. På så sätt sker en nivåanpassning av handledningen. Nivåanpassningen är en medveten strategi från handledaren för att få veta vad studenten behöver undervisning om, vad studenten kan göra under överinseende eller självständigt.

Kontroll syftar till att få en uppfattning om vilken praktisk och teoretisk kunskapsnivå studenten befinner sig på. Handledaren kontrollerar också att studenten utför uppgifter på rätt sätt.

Simultanhandledning kan vara en medveten handledningsteknik där handledaren tänker högt och bedriver ett pedagogiskt samtal om än i monologform. Det kan också ses som en demonstration i ord men även i handling.

Den tredelade tekniken observera- diskutera- reflektera är vanlig vid handledning inom omvårdnadsområdet. Den studerande observerar och lyssnar in vad som sägs inne hos

patienten. Därefter startar den studerande och handledaren en diskussion av vad som observerats. Studenten analyserar olika ställningstaganden, beslut och handlingar.

Den vanligaste pedagogiska tekniken är visa- pröva- öva. Handledaren visar först hur en uppgift ska utföras och därefter får studenten pröva för att senare öva på uppgiften.

Pröva- korrigera- öva är en teknik som utgår från att studenten bäst lär sig genom att bli medveten om sina egna brister eller misstag.

Handledarna använder sig av många olika tekniker i handledning. Grunden för val av strategi eller teknik är oklar. Det som i grunden styr valet av pedagogisk teknik är uppgiftens art eller patientens bästa. De strategier som handledarna väljer är i stort sett omedvetna. Det blir då också mycket svårt att utvärdera handledningen. Handledningens kvalitet kommer att variera och vara avhängigt handledares kunskap och medvetenheten om de mål som finns (Pilhammar Andersson, 1997,2003)

4.4.5 Betingelser för handledning

Förutsättningarna för handledning är ganska likartade var de än förekommer. Handledningen utgör en del av yrkesverksamheten som sjuksköterska. Det förekommer oftast ingen särskild tid eller särskild plats för handledningen utan den sker i alla situationer och i alla rum där den studerande och handledaren interagerar. De senaste åren har vårdverksamheterna rumsligt förändrats mot mera öppna expeditioner, vilket har ökat tillgängligheten för patienter, närstående och andra besökare men också minskat möjligheterna för vårddiskussioner mellan den studerande och handledaren. Pedagogiska aspekter beaktas inte alltid vid planeringar (Pilhammar Anderson, 1997, 2003).

Nya former för administrativa rutiner och organisationer har också ändrat förutsättningarna för handledning. Naturliga handledningstillfällen har försvunnit sedan ”tyst” rapportering och flexibla arbetstider infördes. Med ”tyst” rapportering menas att varje medarbetare som börjar sitt arbetspass går in i datajournalen för att på egen hand hämta in de senaste uppgifterna och händelserna rörande patienterna på vårdavdelningen. Tidigare var det rutin att samlas för en muntlig rapportering och överföring av information från den personal som skulle avsluta sitt arbetspass till den personal som skulle ta över.

4.5 Sammanfattning av litteraturavsnittet

Under denna rubrik sammanfattar jag den litteratur jag använt mig av och avslutar sedan med en underrubrik med syfte att klargöra urvalet av den litteratur jag valt i arbetet.

I examensarbetets bakgrund redogör jag för sjuksköterskans pedagogiska funktion som den beskrivs i Socialstyrelsens allmänna råd. Jag använder också Socialstyrelsens allmänna råd för att redogöra för Ädelreformen från 1992. Ädelreformen är viktig att redovisa av det skälet att den förändrade hälso- och sjukvårens organisation inom den kommunala äldreomsorgen samt att en särskild sjuksköterskefunktion, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) med både undervisande och handledande funktion, infördes. För att belysa hur det pedagogiska ämnet finns representerat i dagens sjuksköterskeprogram vid Uppsala Universitet och Mälardalens högskola redogör jag för det pedagogiska innehållet i de aktuella

utbildningsprogrammen. Det var också viktigt i sammanhanget att åtskilja begreppet handledning från andra begrepp som flitigt förekommer när man på något sätt behandlar sjuksköterskans pedagogiska roll, nämligen information, undervisning och rådgivning. Jag gör därför en kortare beskrivning av dessa centrala begrepp.

För att uppfylla syftet med mitt arbete och öka förförståelse för min empiriska del definierade jag inledningsvis i litteraturdelen begreppet handledning.

I Lauvås & Handals ” Handledning och praktisk yrkesteori” (2001), som var kurslitteratur i en tidigare kurs som jag deltagit i, redovisar författarna en indelning av handledningsområden som jag fann intressant och även ville tillämpa i den empiriska delen av mitt arbete. För att få kunskap om de olika handledningsområden som sjuksköterskan inom kommunal äldreomsorg verkar inom utgick jag ifrån Lauvås & Handal indelningar där de skiljer på följande områden:

Yrkesteoretisk handledning bedrivs under de perioder som utgörs av praktik i en yrkesutbildning men också i den verksamhet som yrkesutövarna bedriver.

Till den yrkesmässiga handledningen hör mästarlära eller lärlingslära.

Den uppsatsinriktade handledningen ligger nära projekthandledningen, som innebär handledning av en grupp studenter som arbetar i projekt där även skriftlig rapportering ingår.

Studie- och yrkeshandledning rör information och vägledning som fungerar som hjälp för elever och studenter i deras val av yrke och utbildning.

Personlig handledning och rådgivning bör åtskiljas med en tydlig gränslinje mot psykoterapi.

En form av personlig handledning och rådgivning är konsultation. Det särskiljande är att den avgränsas till handledning mellan kompetenta yrkesutövare. En ytterligare variant på personlig handledning och råd är coachning.

Verksamhetsområdet i min undersökning var den kommunala äldreomsorgen och av det skälet ville jag specifikt beskriva de handledningsformer som kan förekomma i den verksamheten. Handledning inom äldreomsorgen kan beskrivas som en situation där det finns en handledare, en handledd och minst en tredje person som kan benämnas patient, alternativt brukare eller vårdtagare. Larsson & Lindén (2005) kallar denna form för klinisk handledning och jag utgår ifrån att de relaterar den till den del av hälso- och sjukvården som landstinget är huvudman för.

Melin Emilsson (2004) beskriver två typer av handledning som företrädesvis används inom äldreomsorgen, dels den problemorienterade handledningen, dels den processorienterade handledningen. Dessa båda modeller har sin huvudsakliga relevans inom den yrkesinriktade handledningen men kan även förekomma inom de övriga områdena, till exempel inom personlig handledning och rådgivning. I den så kallade problemorienterade handledningen står patienten alltid i fokus. Den processorienterade har sitt fokus i den process som framträder i relationen mellan den handledde och patienten( brukare/vårdtagare) .

För att får en bild av hur sjuksköterskans pedagogiska roll har sett ut över tid använde jag mig bland annat av en studie som Eva Häggström genomförde 1999. I studien beskriver hon hur sjuksköterskans pedagogiska funktion har förändrats över tiden. Studien omfattade åren 1916- 1992. Utifrån de betänkanden som legat till grund för olika utbildningsreformer delades tidsperioden in i fyra epoker, 1916-1948, 1948-1964, 1964-1978 och 1978-1992.