1 (5) Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Handläggare:
Tommy Sandegran
TJÄNSTEUTLÅTANDE 2013-08-06
Hälso- och sjukvårdsnämnden 2013-09-03, p 6
HSN 1304-0474
Yttrande över Landstingsrevisorernas årsrapport 2012 för Hälso- och sjukvårdsnämnden
Ärendebeskrivning
Landstingsrevisorerna har översänt årsrapport 2012 till Hälso- och sjukvårdsnämnden för yttrande.
Beslutsunderlag
Förvaltningens tjänsteutlåtande, 2013-08-06
Bilaga om beräkning av DRG-genomsnittsvikter med mera Landstingsrevisorernas årsrapport 2012
Förslag till beslut
Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar
att till Landstingsrevisorerna överlämna förvaltningens förslag till yttrande.
Förvaltningens motivering till förslaget
Landstingsrevisorerna har i årsrapporten 2012 framfört dels fem rekommendationer till HSN, dels mer allmänna synpunkter och
iakttagelser. Nedan redovisas svar på rekommendationerna och på några av de allmänna synpunkterna som framförts. Revisorernas synpunkter är markerade med kursiv stil.
Rekommendationer från årsrapporten 2012
HSN bör, tillsammans med sjukhusen, ta fram en tydlig och transparent modell för värdering av förändringar i sjukhusens DRG-
genomsnittsvärden.
Förvaltningen delar revisorernas uppfattning att den värdering av
förändrad DRG-genomsnittsvikt som görs ska vara transparent och tydlig.
En arbetsgrupp med representanter från hälso- och sjukvårdsförvaltningen och akutsjukhusen har bildats för att se över de förändringar av DRG- genomsnittsvikter som har skett hittills under 2013. Gruppen har också i
2 (5)
TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN 1304-0474
uppdrag att utforma en modell som kan användas vid värdering av förändrade DRG-genomsnittsvikter, för att säkerställa att
hanteringsordningen blir densamma för alla sjukhus. Förvaltningen anser att det är viktigt att säkerställa att det inte utgår ersättning för
kostnadsökningar som inte är hänförliga till vårdtyngsökning eller för kostnadsökningar som redan beaktats i samband med årlig uppräkning, till exempel index för medicinskteknisk utveckling samt förändringar på grund av tekniska orsaker. I bilaga 1 redovisas en mer teknisk beskrivning av bland annat hur det går till när DRG-genomsnittsvikter beräknas och hur ersättningen till sjukhusen räknas fram.
HSN bör, tillsammans med landstingsstyrelsen, säkerställa att journalers bevarande inom landstingsdriven och landstingsfinansierad vård blir likvärdig i syfte att säkerställa enskilda patienters tillgång till sin vårdhistorik samt framtida möjligheter att beforska dessa journaler.
Landstingsrevisorerna pekar i sin årsrapport på det förhållandet att kraven på bevarande av journaler skiljer sig mellan olika vårdgivare inom den landstingsfinansierade vården. När det gäller den landstingsdrivna vården regleras bevarandet av Arkivlagen. Vidare finns rekommendationer från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och interna riktlinjer samt bevarande- och gallringsplaner inom respektive landsting. Inom Stockholms läns landsting har detta i praktiken inneburit att de landstingsdrivna vårdgivarnas journaler (med några få undantag) har bevarats till eftervärlden. De externa vårdgivarna som finansieras via landstingen regleras i detta avseende av Patientdatalagen, som ställer krav på bevarande i tio år.
Det är önskvärt att patienter behandlas lika, oavsett om de får sin vård hos en landstingsdriven eller en extern vårdgivare. Problematiken gäller inte bara inom Stockholms läns landsting utan över hela landet. Ändrade krav på bevarande av journaler hos externa vårdgivare innebär en ändring i avtalsvillkoren. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har flera tusen avtal med vårdgivare, såväl landstingsdrivna som externa. Förändringar i avtalsvillkor måste hanteras i en systematisk process där överläggningar och
förhandlingar ingår som en naturlig del. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen avser därför att i samverkan med landstingsstyrelsens förvaltning ta upp en dialog med företrädare för branschen samt med de andra landstingen och SKL för att belysa möjligheterna att via bland annat vårdavtalen säkerställa att bevarandet av journaler blir likartat inom landstingsdriven respektive övrig landstingsfinansierad vård. I en sådan dialog kommer
3 (5)
TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN 1304-0474
konsekvenserna för patienterna, den framtida forskningen samt ekonomiska aspekter att belysas.
HSN:s ansvar för patientsäkerhetsfrågorna, samt roller och kommunikationsvägar gentemot vårdgivarna bör tydliggöras.
Arbetet inom förvaltningen med att tydliggöra roller och
kommunikationsvägar avseende patientsäkerhetsarbetet pågår. Arbetet leds av chefläkaren, vars uppdrag har setts över, och fokuserar nu mer på samordning av patientsäkerhet, kvalitet och läkemedel. Ett led i det fortsatta förbättringsarbetet är tillsättning av en patientsäkerhetsstrateg och en projektledare för patientsäkerhet, som båda specifikt ska utveckla samordning av patientsäkerhetsfrågor, med målsättning att skapa en tydligare struktur i samarbetet med vårdgivarna. Under hösten 2013 kommer patientsäkerhetskommitténs syfte, roll och mandat att ses över.
Som en del i arbetet med uppföljning av kvalitet och patientsäkerhet har bilagan avseende 2012 års kvalitets- och patientsäkerhetsarbete utformats i enlighet med Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) övergripande mall och enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659).
HSF bör säkerställa en tillräcklig styrning, kontroll och uppföljning avseende projektredovisning av projekt med extern aktör.
Förvaltningen har upprättat anvisningar för hantering av externa projekt.
Dessa anvisningar har lagts ut på förvaltningens intranät. Där fastslås bland annat att projektmedel som erhålls från en extern finansiär ska hållas åtskilda från verksamhetens övriga medel och avrapporteras i särskild ordning. Samtliga kostnader för projektet ska redovisas på för projektet unikt projektnummer.
Ett externt finansierat projekt får aldrig överskrida tilldelade medel. Om så ändå skulle ske görs en kontroll av att bokföringen är korrekt. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ska då omedelbart besluta hur underskottet ska hanteras. När projekttiden går ut ska projektet avslutas i ekonomisystemet.
HSF bör upplösa avsättning för tvist i bokslutet 2012 då legal förpliktelse saknas.
Förvaltningen instämmer med revisorernas rekommendation. Denna åtgärd har redan genomförts. Avsättningen upplöstes till månadsbokslutet per mars 2013.
4 (5)
TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN 1304-0474
Allmänna synpunkter från årsrapporten 2012
Stärk implementeringen av strategi och handlingsplan för systematisk uppföljning och granskning av vården.
Landstingsrevisorerna har i en rapport granskat avtalsuppföljning inom vårdvalsområdena husläkarmottagningar med basal hemsjukvård och kataraktoperationer. Revisorerna anser i sin rapport att uppföljningen av vårdgivarna enbart i viss mån säkerställer att dessa följer ingångna avtal.
Revisorerna menar också att den av hälso- och sjukvårdsförvaltningen beslutade Strategi för systematisk uppföljning av hälso- och sjukvården i Stockholms län med tillhörande handlingsplan är en bra grund för att utveckla uppföljningsarbetet. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen delar uppfattningen om att förnyade ansträngningar behövs för att revidera och genomföra aktiviteter i enlighet med strategin och handlingsplanen.
Under 2013 påbörjas arbete med att revidera handlingsplanen i samband med förbättringsarbete gällande interna operativa processer där
avtalsuppföljningsprocessen ingår. Därefter genomförs ett arbete med att kommunicera, implementera och följa upp processen. Eftersom en fortsatt utveckling av avtalsuppföljningen är angeläget sker ett ständigt pågående förbättringsarbete av avtalsuppföljningen.
Informationssäkerhetsarbetet behöver bli tydligare och förbättras.
I slutet av 2012 skedde nyrekryteringar inom såväl landstingsstyrelsens förvaltning (LSF) som hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) med sammantaget tre personer som huvudsakligen ska arbeta med
informationssäkerhet. Samtliga dessa sitter i informationssäkerhetsrådet, som är landstingets samordnande organ för informationssäkerheten.
Landstingsfullmäktige beslutade den 19 mars 2013 om ny informationssäkerhetspolicy för landstinget, och uppdrog åt
landstingsstyrelsen att fastställa nya riktlinjer för informationssäkerheten och att utarbeta tillämpningsanvisningar för informationssäkerheten.
Landstingsstyrelsens förvaltning arbetar under 2013, i nära samverkan med informationssäkerhetsrådet, bland annat med:
5 (5)
TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN 1304-0474
• Tillämpningsanvisningar för informationssäkerheten i vården
• Ny interaktiv e-utbildning i informationssäkerhet för landstingets personal
• Nya informationsbroschyrer i informationssäkerhet för landstingets personal
• Nytt stödverktyg för styrning och uppföljning av informationssäkerheten
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen kommer att införa dessa i sin
verksamhet allteftersom de levereras från landstingsstyrelsens förvaltning, så att:
• när tillämpningsanvisningar för informationssäkerheten i vården är framtagna, kan hälso- och sjukvårdsnämnden besluta om lokalt ledningssystem för informationssäkerheten inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen.
• när e-utbildningen för informationssäkerhet är fastställd, kan hälso- och sjukvårdsförvaltningen genomföra utbildning/kompletterande utbildning av sina anställda. Utbildningen kommer att integreras med landstingets nya utbildningsplattform Lärtorget, vilket gör att systematisk uppföljning kommer att kunna göras av att samtliga anställda genomfört utbildningen.
• när det nya stödverktyget för informationssäkerhet är upphandlat kan hälso- och sjukvårdsförvaltningen anpassa det till sin egen verksamhet, till beslutat ledningssystem, och ta det i bruk.
Allt detta koordineras landstingsövergripande via
informationssäkerhetsrådet och inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen av informationssäkerhetssamordnaren. Nödvändiga resurser för införandet har ställts till förfogande. Arbetet har påbörjats under andra halvåret 2012 och beräknas kunna slutföras under 2013.
Catarina Andersson Forsman Hälso- och sjukvårdsdirektör
Henrik Gaunitz Avdelningschef
1 (3)
Bilaga 1
Beräkning av DRG-genomsnittsvikter med mera
Förändrad DRG-genomsnittsvikt
Förändring av DRG-genomsnittsvikter beräknas för total sluten vård respektive total öppen vård var för sig.
För ökad vårdtyngd upp till 0,5 procent av den årligen fastställda DRG- genomsnittsvikten utgår ersättning utan särskild redovisningsskyldighet för vårdgivaren. Vårdtyngdsökning över 0,5 procent kan ersättas efter
vårdgivarens redogörelse för orsakerna och beställarens godkännande av denna redogörelse.
En ökad DRG-genomsnittsvikt som inte beror på ökad vårdtyngd utan har tekniska orsaker (till exempel ändrat registreringsbeteende eller ej
förutsedda logikförändringar i NordDRG-grupperarens algoritm), så kallad DRG-glidning, ersätts inte.
Medicinskteknisk utveckling
Avtalen med akutsjukhusen justeras årligen med fastställda
uppräkningsindex, uppräkningsfaktor för medicinskteknisk utveckling och effektiviseringskrav.
Prisindex med kvalitetsjusterade löner för landsting (LPIK) exklusive läkemedel används för uppräkning. LPIK kompletteras med ett läkemedelsindex (LÄK) som är beställarens prognos avseende akutsjukhusens rekvisitionsläkemedel. I LPIK och LÄK ingår kostnadsökningar som avser medicinskteknisk utveckling. Som
komplement till LPIK och LÄK används en särskild uppräkningsfaktor för den medicinsktekniska utvecklingen. Denna är en procent av
akutsjukhusens summerade avtalade totalersättning per år. Den procenten
2 (3)
Bilaga 1
fördelas med 75 procent till Karolinska Universitetssjukhuset och 25 procent till övriga akutsjukhus i förhållande till respektive sjukhus avtalade totalersättning. I avtalen ingår ett krav på en årlig effektivisering med två procent.
Utskifte av vård till vårdgivare utanför akutsjukhusen
Utskifte av vård från sjukhusen till vårdgivare utanför sjukhusen har hittills i huvudsak gällt öppen vård och därmed inte ökat vårdtyngden avseende sluten vård i en omfattning som ger utslag i form av ökad genomsnittsvikt vid akutsjukhusen. Enligt avtalet ska förändringar i verksamheten som kan påverka vårdtyngd ske i samråd med beställaren. Vårdgrannar ska
informeras.
DRG-genomsnittsvikt
Vid ingången till respektive avtalsår beräknas DRG-genomsnittsvikter per klinik genom att historisk vårdproduktion körs med den för avtalsåret gällande DRG-viktlistan. Vid beräkningarna tas hänsyn till kända förändringar som kan påverka DRG-genomsnittsvikterna. När beräkningarna på kliniknivå är klara sker summeringar och genomsnittsvikten för så kallade ”fyra rader” tas fram. Dessa är:
- akut öppen vård - elektiv öppen vård - akut sluten vård - elektiv sluten vård Kostnadsytterfall
För Norrtälje sjukhus och Capio S:t Görans sjukhus ingår ersättning för kostnadsytterfall (KY) i DRG-poängpriset. För övriga sjukhus beräknas genomsnittsvikter även för KY. KY finns bara inom sluten vård. DRG- genomsnittsvikt för KY är en teknisk beräkning och erhålls genom att kostnaden för KY divideras med DRG-poängpriset vilket ger volym DRG- poäng för dessa. DRG-poäng divideras därefter med antalet KY och därmed erhålls en DRG-genomsnittsvikt för KY. Genomsnittsvikter för KY kan beräknas först när årets DRG-poängpris är klart.
Akutsjukhusen gör en bedömning antal KY och kostnaderna för dessa inför respektive avtalsår. Beställaren kan ha synpunkter men har inte tillgång till sjukhusens kostnadsdata. Ett för lågt beräknat antal och för låg beräknad kostnad innebär att antalet KY blir fler och att kostnaderna blir högre samt att ett för högt DRG-poängpris för året räknats fram. En felaktig
bedömning avseende KY kan innebära högre DRG-genomsnittsvikter för
3 (3)
Bilaga 1
KY. Om sjukhusen gör förändringar i sin KPP-fördelning under året kan det också innebära högre DRG-genomsnittsvikter för KY.
Förändrad DRG-genomsnittsvikt
Om DRG-genomsnittsvikterna under avtalsåret blivit högre, trots de hänsynstaganden som gjorts inför avtalsåret, ska det fastställas om
förändringen beror på ökad vårdtyngd eller inte. Det är svårt att avgöra om en ökad DRG-genomsnittsvikt beror på ökad vårdtyngd eller har andra orsaker. Eftersom denna bedömning är svår att göra har parterna i avtalet enats om att ersättning utgår för ökad vårdtyngd upp till 0,5 procent av den årligen fastställda DRG-genomsnittsvikten, utan särskild
redovisningsskyldighet för vårdgivaren.
JL Landstingsrevisorerna
mSr^S STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING
Revisorsgrupp II
STOCKHOIMS LANS LANDSTING HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSNÄMNDEN
2013 -04- 1 9
Dnr
2013-04-04 Diarienummer:
RK 201205-0039
Hälso- och sjukvårdsnämnden
Årsrapport 2012
Hälso- och sjukvårdsnämnden
Revisorerna i revisorsgrupp II beslutade på möte 2013-04-04 överlämna rapporten till hälso- och sjukvårdsnämnden för yttrande senast 2013-09-30.
Paragrafen justerades omedelbart.
Landstingsrevisorerna Telefon: 08-737 25 00 Säte: Stockholm
Box 22230 Fax: 08-737 53 50 Org.nr: 23 21 00 - 0016 104 22 Stockholm E-post: landstingsrevisorerna@rev.sll.se www.sll.se/rev Besök oss: Hantverkargatan 25 B. T-bana Rådhuset
Jill Landstingsrevisorerna
S/^ÖS STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING
Revisorsgrupp II
fSTOCKHOLMS LÄNS LANDSTING HALSO-OCH SJUKVÅRDSNÄMNDEN M
2013 -04- 1 9
Dnr RK 201205-0039
Landstingsfullmäktige i Stockholms läns landsting
Revisionsberättelse for hälso- och sjukvårdsnämnden år 2012
Vi av fullmäktige utsedda revisorer har granskat hälso- och sjukvårdsnämndens verksamhet och ekonomisk redovisning för år 2012.
Hälso- och sjukvårdsnämnden ansvarar för att verksamheten bedrivs enligt gällande mål beslut och riktlinjer samt de föreskrifter som gäller för verksamheten. Den ansvarar också för att det finns en tillräcklig intern kontroll och att återredovisning sker till fullmäktige.
Revisorernas ansvar är att granska verksamhet, intern kontroll och räkenskaper samt att pröva om verksamheten bedrivits enligt fullmäktiges uppdrag och mål samt de förskrifter som gäller för verksamheten.
Granskningen har utförts enligt kommunallagen, god revisionssed i kommunal verksamhet och landstmgets revisionsreglemente. Granskningen har genomförts med den inriktning och omfattning som behövs för att ge rimlig grund för bedömning och ansvarsprövning och har gett det resultat som redovisas i Årsrapport 2012 för hälso- och sjukvårdsnämnden. V i bifogar en redogörelse för resultatet av granskningen.
Vi bedömer sammantaget att hälso- och sjukvårdsnämnden i allt väsentligt har bedrivit verksamheten på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt.
Räkenskaperna bedöms i allt väsentligt vara rättvisande. Hälso- och sjukvårdsnämndens interna kontroll bedöms ha varit tillräcklig.
Vi tillstyrker att fullmäktige beviljar ansvarsfrihet för ledamöterna i hälso- och
sjukvårdsnämnden. , Stockholm 2013-04-04
Göran Hammarsjö
Lena Samuelsson Eva Stein
Landstingsrevisorerna Telefon: 08-737 25 00 - Säte: Stockholm
Box 22230 Fax: 08-737 53 50 Org.nr: 23 21 00 - 0016 104 22 Stockholm E-post: landstingsrevisorerna@rev.sll.se www.sll.se/rev
Besöksadress: Hantverkargatan 25 B. T-bana Rådhuset
ÅRSRAPPORT 2012
Hälso- och
jukvårdsnämnden
%60M/////
Jill Landstingsrevisorerna
S^^S STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING
Vad gör Landstingsrevisorerna?
Landstingsrevisorerna granskar den verksamliet som bedrivs av landstingets nämnder och bolagsstyrelser. Revisionsuppdraget är det största inom kommunal verksamhet. Landstingsrevisorerna omfattar både de förtroendevalda revisorerna och revisionskontoret.
Att vara revisor är ett förtroendeuppdrag vars syfte är att med oberoende, saklighet och integritet främja, granska och bedöma verksamheten. Den övergripande uppgiften för revisorerna är att granska hur nämnder och styrelser tar sitt revisionsansvar. De förtroendevalda revisorerna är ftillmäktiges och ytterst medborgarnas instrument för den demokratiska kontrollen. De har därmed en viktig funktion i den lokala självstyrelsen.
Ledamöter i nämnder och styrelser har ett revisionsansvar som innebär att de inför fullmäktige ansvarar för hur de själva, anställda och uppdragstagare genomför verksamheten. I revisionsansvaret ingår att genomföra en
ändamålsenlig verksamhet utifrån fullmäktiges mål, beslut och riktlinjer samt de föreskrifter som gäller för verksamheten, på ett ekonomiskt tillfredsställande sätt och med en tillräcklig intern kontroll samt att upprätta rättvisande räkenskaper.
I årsrapporter för nämnder och bolag sammanfattar revisionskontoret den granskning som genomförts under det gångna året. Verksamhetsrevisionen redovisas löpande i projektrapporter. Publikationerna finns på
Landstingsrevisorernas hemsida WAVw.sll.se/rev. De kan också beställas från revisionskontoret. Det går även att prenumerera på Landstingsrevisorernas nyhetsbrev Nytt från landstingsrevisionen genom att anmäla intresse via e-postmeddelande till landstingsrevisorerna@rev.sll.se.
Landstingsrevisorerna
STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING
RK 201205-0039 Revisionskontoret 2013-04-04
Sammanfattning hälso- och sjukvårdsnämnden, HSN
I den årliga revisionen prövas om verksamheten bedrivs på ett ändamåls- enligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om
räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig.
Bedömning för år 2012 är:
Tillfreds-
ställande Inte helt till-
fredsställande Otillfredsställande Ekonomiskt och
verksamhetsmässigt
resultat X
Tillräcklig Inte helt
tillräcklig Otillräcklig Intern styrning och
kontroll X
Rättvisande Inte rätt- visande
Räkenskaper X
Ekonomiskt- och verksamhetsmässigt resultat Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) har levt upp till fullmäktiges
resultatkrav och uppvisar ett positivt resultat på 428 mnkr för 2012, mot ett budgeterat nollresultat. Budgeten för året medgav en kostnadsökning med 5 procent jämfört med 2011, men stannade på 4,1 procent. Antalet invånare i länet ökade med 1,7 procent och vårdkonsumtionen inom de flesta
vårdområdena ökade. HSN:s verksamhet omsatte 48 181 mnkr under 2012 mot 46 045 mnkr under 2011, en ökning med 4,6 procent.
De olika verksamhetsområdena visar olika ekonomiskt resultat. De största avvikelserna mot budget finns inom den somatiska specialistvården som redo- visar ett överskott på 275 mnkr, bl.a. som ett resultat av att tilläggsavtal inte kunnat tecknas i planerad omfattning då flertalet vårdgivare nått sitt kapaci- tetstak, och att vårdval förlossning inte ökade som förväntat. Primärvården uppvisar ett underskott på 100 mnkr, vilket i första hand förklaras av under året beslutad ökad ersättning till husläkare, mödra- och barnhälsovård.
Landstingets kostnader för receptförskrivna läkemedel har sjunkit med 2,4 procent och ett ekonomiskt överskott har därför uppstått på 285 mnkr under 2012. Flertalet övriga verksamheter visar negativa avvikelser på lägre belopp.
Verksamheten bedöms ha bedrivits i linje med fullmäktiges mål och uppdrag.
Sex vårdvalsområden infördes under 2012, och tre sköts upp av olika skäl men är under utveckling. Stockholms län fick ta del av kömiljarden för besök till mottagning under alla månader 2012 men stimulansmedel för patienter i tid för behandling och operation för enbart de tre sista månaderna under 2012.
Även antalet väntande över vårdgarantins gräns minskade under året. En stor andel av befolkningen och patienterna anser att tillgängligheten och kvaliteten i vården är god.
Det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet bedöms sammantaget som tillfredsställande.
1
Landstingsrevisorerna
STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING
RK 201205-0039 Revisionskontoret 2013-04-04
Intern styrning och kontroll
HSN:s interna kontrollplan för 2012 täcker väsentliga processer och arbetet med att ta fram planen bedrivs strukturerat, baserat på en risk- och
väsentlighetsanalys. Identifierade brister har följts upp av förvaltningen och genomförda åtgärder beskrivs i årsredovisningen. Ett flertal områden inom intern styrning och kontroll har granskats under året. Ytterligare insatser bör till för att bl.a. stärka implementeringen av strategi- och handlingsplan för systematisk uppföljning och granskning av vården. Vidare bedömer revisionen att HSN har ett funktionellt system för löpande uppföljning av ekonomi och vårdkonsumtion (prestationer). Prognossäkerheten kan dock utvecklas.
Revisionen har under 2012 genomfört ett flertal granskningar av hur HSN styr som beställare av vården och hur vården fungerar. Granskningarna har visat att utvecklingspotential finns inom flera områden.
• Husläkarmottagningar uppvisade gråzoner i rollen som första linjens psykiatri där patienter riskerar att inte få adekvat vård på rätt vårdnivå.
• Förvaltningens uppföljning av vårdgivare inom valda vårdval säkerställde inte tillräckligt att dessa följde ingångna avtal, eftersom sambandet mellan de indikatorer som specificeras i uppföljnings- planen inte i tillräckligt hög grad mätte det som stipulerats i avtalen.
• Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) har skapat förutsättningar för att utveckla ersättningsmodeller så att de bidrar till en styrning mot fullmäktiges mål, men vissa områden bör utvecklas.
• Vad gäller landstingets styrning av laboratoriemedicin, så är förtydligande av Karolinska Universitets Laboratoriets uppdrag fortfarande en viktig fråga. HSF behöver ha bättre kontroll på hur vårdgivare löser behoven av patientnära analyser och vilka som genomförs.
• Styrning av folkhälsoarbetet behöver bli mer precist vad gäller mål och ansvar för förväntade insatser och resultat.
• Otydligheter fmns kring det yttersta ansvaret för det övergripande patientsäkerhetsarbetet vilket behöver klargöras.
• Brister fanns i systematisk styrning, uppföljning och kontroll av informationssäkerhetsarbetet inom HSF, bl.a. var informations- ägarrollen otydlig och inte fullt ut implementerad.
• Granskningen av projektredovisning av projekt med extern aktör visade att det saknades central dokumentation av nämndens rutiner.
En fullständig dokumentation över rutinerna kring lönehantering bör också upprättas.
Den interna styrningen och kontrollen bedöms sammantaget vara tillräcklig.
Räkenskaper
Årsredovisningen är i allt väsentligt upprättad enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. Granskning har skett för ett urval redovisningsområden och rutiner under året. Avstämningsrutiner finns etablerade och den löpande redovisningen bedöms i allt väsentligt vara i god ordning.
Räkenskaperna bedöms vara rättvisande.
Landstingsrevisorerna
STOCKHOLMS LÅNS LANDSTING
Revisionskontoret 2013-04-04
INNEHÅLL
1 ÅRETS GRANSKNING 1 2 EKONOMISKT OCH VERKSAMHETSMÄSSIGT RESULTAT 1
2.1, Ekonomiskt resultat 1 2.1.1 Utfall och resultat per verksamhetsområde 2012 2
2.2 Verksamhetsmässigt resultat 6 2.2.1 Fullmäktiges mål och uppdrag för HSN 6
2.2.2 Nöjda medborgare och nöjda patienter 6 2.2.3 Vårdkonsumtion, tillgänglighet och vårdgaranti 7
2.2.4 Valfrihet i sjukvården - införda vårdval 2012 7 2.2.5 Akutsjukhusens ersättning vid förändringar i
genomsnittsvärden 8 2.3 HSF:s miljöarbete 8 2.4 Uppföljning av tidigare lämnade projektrekommendationer 8
2.5 Bedömning 9 3 INTERN STYRNING OCH KONTROLL 9
3.1 Intern kontroll 9 3.2 Ekonomistyrning och prognoser 9
3.3 Handlingsplan för systematisk uppföljning och granskning av
vården 10 3.4 HSF:s genomförda revisioner under året 11
3.5 Journalhantering och krav om FoUU 11 3.6 HSN:s styrning av folkhälsoarbetet 13 3.7 HSN:s patientsäkerhetsarbete 13
3.8 Första linjens psykiatri 14 3.9 Informationssäkerheten 15 3.10 Vårdrelaterade infektioner 15 3.11Vårdval, vårdgaranti och tillgänglighet 15
3.12 Planeringen av framtidens hälso- och sjukvård 16
3.13 Uppföljning av avtal inom vårdvalet 17 3.14 Effekter av ersättningssystemen 17 3.15Styrningen av laboratoriemedicin 17 3.16 Hantering av externt finansierade projekt 18
3.17Övrigt intern styrning och kontroll 19 3.18 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer 19
3.19 Bedömning 19 4 RÄKENSKAPER 20
4.1 Årsredovisningen 20 4.2 Kvalitetssäkring av underlag till årsrapporten 20
4.3 Övrigt räkenskaper 22 4.4 Uppföljningen av tidigare lämnade rekommendationer 23
4.5 Bedömning 23
Bilaga 1 Rekommendationslista 2009-2012
Bilaga 2 Bedömningsmål och bedömningskriterier för 2012
1 Årets granskning
I den årliga revisionen prövas om verksamlieten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Den årliga
revisionen omfattar granskning och bedömning inom följande områden:
• Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat
• Intern styrning och kontroll
• Räkenskaper
Revisionen har utförts enligt kommunallagen, landstingets regler och anvisningar samt god revisionssed för kommunal verksamhet. Revisionen har utgått från revisionsplanen som fastställts av revisorsgrupperna och revisorskollegiet.
1 granskningen har revisorerna biträtts av landstingets revisionskontor.
Granskningen har genomförts av granskningsansvarig Karin Eduards vid revisionskontoret och Anders Hägg vid PwC.
2 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat
I detta avsnitt görs en bedömning av om nämnden uppnått fullmäktiges mål och genomfört givna uppdrag samt följt de beslut, riktlinjer och föreskrifter som gäller för verksamheten. Bedömningen omfattar även om verksamhetens resultat och resurser står i ett rimligt förhållande till varandra. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2.
2.1 Ekonomiskt resultat
Budget 12 Bokslut 12 Bokslut 11 Resultaträkning (mnkr)
Verksamhetens intäkter 47 943 48 181 46 045
Verksamhetens kostnader (inkl - 47 943 - 47 753 - 45 548 avskrivningar och finansiella poster)
Årets ekonomiska resultat 0 428 497
Balansomslutning (mnkr) 7 485 7 808 7 460
Årsarbetare 530 537 486
HSN:s ekonomiska resultat för 2012 visade ett överskott med 428 mnkr vilket motsvarar knappt en procent av omsättningen. Detta översteg fullmäktiges resultatkrav med 428 mnkr, då fullmäktiges resultatkrav var ett nollresultat. HSN uppvisade ett liknande överskottet 2011, 497 mnkr.
Intäkter visade en avvikelse mot budget med 0,5 procent (239 mnkr) och kostnader med 0,2 procent (114 mnkr). Största förklaringsposter är enligt HSN:
• Läkemedel inom läkemedelsförmånen + 285 mnkr
• Specialistläkare och sjukgymnaster på nationella taxan inom somatisk specialistvård, primärvård och psykiatri +128 mnkr
• Primärvården -100 mnkr
• Hjälpmedelsverksamheten -45 mnkr
1
Bland intäkter uppvisade landstingsbidrag en positiv avvikelse mot budget på 60 mnkr1, särskild momskompensation2 vid upphandlad verksamhet visade en positiv avvikelse på 117 mnkr. Övriga intäkter visade en positiv avvikelse på 61 mnkr.
HSN:s budget för 2012 medgav en kostnadsökning med 5,0 procent jämfört med 2011, men stannade på 4,1 procent. Detta var ändå en högre nivå än de föregå- ende två årens kostnadsökning, som legat på tre procent. HSN motiverar den höjda kostnadsökningstakten 2012 med beslutade höjda ersättningar till bl.a.
husläkare, MVC och BVC, ökade vårdvolymer inom geriatriken samt icke budgeterade vårdvalsområden. Nämnden motiverar vidare att kostnadsökningen kunnat begränsas på grund av lägre kostnader för läkemedel på recept och att minskade kostnader för specialister på nationella taxan sjönk under året.
Antalet invånare i länet ökade med ca 35 400 personer 2012, eller ca 1,7 procent jämfört med 2011. Enligt HSN:s årsredovisning ökade vårdkonsumtionen inom
de flesta verksamhetsområden. Antal besök i öppenvården ökade med 1,4 procent, och i slutenvården med 2,1 procent jämfört med 2011. Avskrivningar uppgick till 7,7 mnkr jämfört med budgeterade avskrivningar på 3,2 mnkr, skillnaden berodde framförallt på planerade men ej budgeterade omkostnader för ombyggnation av lokaler för barnhospiceverksamheten. Finansnettot uppgick till +80,3 mnkr jämfört med budgeterat finansnetto som var 0.
Revisionen bedömer att HSN:s beskrivning i 2012 års förvaltningsberättelse av nämndens ekonomiska utfall som återges här i allt väsentligt är rättvisande.
2.1.1 Utfall o c h resultat per v e r k s a m h e t s o m r å d e 2012
Kostnadsutvecklingen inom de olika verksamhetsområdena låg i intervallet -1,0 procent till +13,3 procent. Kostnaderna för läkemedel minskade med en procent och kostnaderna för övrig sjukvård ökade med 13,3 procent.
Utfall och resultat per verksamhetsområde 2012, mnkr
Intäkter Kostnader Resultat Resultat /intäkter
Kostnader bokslut 2012/
2011 Somatisk
specialistvård 22 141 -21 866 275 1,2% 4,3 % Primärvård 7 976 -8 076 -100 -1,3 % 5,3 %
Psykiatri 5 018 -5 034 -16 -0,3 % 4,2%
Geriatrik 2 407 -2 429 -22 -0,9% 6,1 %
Läkemedel 5 029 -4 744 285 5,7% -1,0 %
Övrig sjukvård 4 816 -4 813 3 0,1% 13,3 %
Tandvård 875 -871 4 0,5 % 3,8 %
Summa 48 262 -47 833 429 0,9% 4,8%
Ökningen av landstingsbidraget 60 mkr avser en satsning på rikssjukvården enligt beslut i LF 2012-06-13 i samband med budgetbeslutet för 2013
2 För köp av vård från privata vårdgivare erhåller HSN ett statsbidrag för att staten av konkurrensneutralitetsskäl vill kompensera för skillnaderna i momsregler mellan landstingsdriven och privat driven verksamhet på 6 % av det HSN betalar. När summan köpt privat vård ökar, ökar också intäkten för momskompensation.
2
I texten nedan görs flera referenser till köpkraftsutvecklingen, ett mått som mäter om beställaren får mer eller mindre vård för pengarna räknat i fasta priser.
Kostnaderna rensas för organisationsförändringar och för inflation men omfattar köpt vård samt medicinsk service för akutvård, psykiatri, primärvård och geriatrik. Beräkningarna påbörjades 1999, och sammantaget för perioden sjönk köpkraften med nio procent, även om en ökning skedde mellan 2006 och 2011 till följd av en större vårdkonsumtion.
Nedan presenteras verksamhetsområdena var för sig.
Somatisk specialistvård
Den somatiska specialistvården omfattar i huvudsak sjukhusvård, vissa vård- valsområden och privata specialister som arvoderas enligt nationella taxan.
Andelen av de totala kostnaderna är 46 procent. Den somatiska specialistvården redovisar ett överskott och positiv avvikelse mot budget på 275 mnkr, mot 136 rnnkr år 2011. Orsaker till överskott år 2012 är:
• Tilläggsavtal har inte kunnat tecknas som planerats då vårdgivare har haft problem att leva upp till befintliga avtal på grund av kapacitetsbrist (77 mnkr)
• Antalet besök hos privata specialister som inte är vårdval minskade med 3,5 procent vilket även påverkade medicinsk service (56 mnkr)
• Vårdval förlossning ökade inte som förväntat (56 mnkr)
• Den särskilda satsningen på rikssjukvård beslutades i juni 2012 vilket ledde till att endast en del av budgeterade medel förbrukades (38 mnkr) Antal läkarbesök inom somatisk specialistvård ökade med en procent jämfört med bokslut 2011 och var i nivå med budget. Antal vårdtillfällen ökade med 1,4 procent jämfört med bokslut 2011 och var 1,2 procent högre än budget 2012.
Antalet slutenvårdstillfällen på akutsjukhusen, exklusive S:t Eriks ögonsjukhus, ökade med 2 459 vårdtillfällen eller 1,1 procent och inom öppenvården var ökningen 29 500 besök eller 1,3 procent jämfört med 2011. Om uppdelning görs på akut samt elektiv vård ökade akut slutenvård med två procent och elektiv slutenvård minskade med två procent. Akut öppenvård ökade med 2,8 procent och elektiv öppenvård minskade med en procent.
Inrättandet av flera nya vårdvalsområden innebar att dessa besök ökade med 17 procent under året, men att läkarbesök hos de privata specialisterna på nationella taxan minskade med 30 procent. Akutsjukhusens flerårsavtal redovisade ett underskott på 11 rnnkr. Utfallet består av ersättning för produktion över målvolym med 76 mnkr, utebliven kvalitetsersättning på 28 mnkr och ett vitesutfall som ger 42 mnkr lägre kostnad samt bonusersättning på 5 mnkr.
Den somatiska specialistvården uppvisade den lägsta köpkraftsutvecklingen under perioden (1999-2012) med en sänkning på drygt 25 procent. Merparten av försämringen uppstod under perioden 1999 till 2002 när kostnadsökningarna var påtagligt högre än nu. Under 2012 ökade vårdkonsumtionen med en procent och kostnaderna med 1,9 procent, vilket gav en negativ köpkraftsutveckling på 0,9 procent för 2012 för den somatiska specialistvården.
Primärvård
Primärvården utgörs av husläkarmottagningar, MVC, BVC, Ungdomsmottag- ningar och sexualmedicinska mottagningar, privata specialister, medicinsk fortsjukvård, primärvårdsrehabilitering, logopedi samt läkarinsatser i särskilda
boenden. Primärvårdens andel av totala kostnader var 17 procent 2012. Det ekonomiska resultatet visade ett underskott på 100 mnkr. Fattade beslut (bl.a.
HSN 1111-1380 samt HSN 1203-0290) under året om ökad ersättning till husläkare, mödrahälsovård och barnhälsovård på sammantaget 180 mnkr, varav 115 mnkr inom husläkarverksamheten orsakade stor del av resultatet. År 2011 redovisade primärvården ett överskott på 11 mnkr.
Antalet läkarbesök inom husläkarverksamheten ökade med tre procent jämfört med 2011, något högre än den budgeterade ökningen, 2,4 procent. Antalet telefonkontakter med husläkarmottagningar och närakuter samt läkarbesöken inom den basala hemsjukvården ökade med ca åtta procent jämfört med 2011.
Psykosociala besök ökade med 15,3 procent. Antalet läkarbesök inom
primärvården totalt, inklusive närakuter/jourbesök och privata specialister, ökade v med 1,8 procent jämfört med 2011.
Kostnaderna för bonus/vite blev betydligt lägre än budgeterat i primärvården.
Vissa förändringar jämfört med 2011 har också gjorts i modellen. Resultatet blev r ett överskott på 40 mnkr. Under 2012 beslutade nämnden om nytt förfrågnings-
underlag för husläkarmottagningar med basal hemsjukvård. Viss sldftning i ersättningsmodellen genomfördes.
Primärvården uppvisade en köpkraft som förbättrats med knappt tio procent sedan 1999, främst till följd av en förbättring mellan 2007 och 2011. Under 2012 uppvisades en negativ köpkraftsutveckling med -1 procent.
Psykiatri
Psykiatrin utgörs bland annat av allmänpsykiatrin, rättspsykiatri, beroendevård, barn- och ungdomspsykiatrin, samt privata specialister på nationella taxan.
Psykiatrins andel av budgeten är tio procent och det ekonomiska resultatet uppgick till -16 mnkr 2012. Utfall för 2011 var +27 mnkr. Rättspsykiatrin redovisade ett överskott på 16,6 mnkr. Detta berodde på att den externt köpta vården hos andra landsting och HVB23-hem minskade samt att ett intensivt
arbete bedrivits för att dela kostnadsansvaret med kommunerna. ( Antalet läkarbesök inom psykiatrin ökade med en halv procent jämfört med
bokslut 2011 och översteg budget med 2,0 procent. Antalet vårdtillfällen inom psykiatrin ökade med 2,9 procent jämfört med bokslut 2011, och medelvårdtiden
minskade från 9,2 till 8,5 dagar. Kvinnor hade fler läkarkontakter inom allmän- ( psykiatrin, och män fler inom beroendevården. Pojkar gjorde fler läkarbesök än
flickor inom barn och ungdomspsykiatrin.
Psykiatrin uppvisade en bättre köpkraftsutveckling än övriga verksamhets- områden, vilket delvis kan bero på förbättrade registreringsrutiner, men också en ökad vårdkonsumtion och sjunkande reala kostnader bidrar till denna utveckling.
Vården för äldre
Vården för äldre inkluderar basgeriatrisk slutenvård och öppenvård, specialiserad palliativ slutenvård samt avancerad sjukvård i hemmet. Området redovisade ett underskott på 22 mnkr för 2012. Andelen av de totala kostnaderna uppgick till fem procent. Antalet vårdtillfällen inom geriatriken ökade med 6,6 procent jämfört med 2011, på grund av att tre nya vårdavdelningar öppnades under hösten 2011 vilket skapade 2 100 nya vårdtillfällen under 2012. Kvinnor hade klart större andel vårdtillfällen än män inom vården för äldre.
4
Geriatriken visade en köpkraftsförbättring med knappt 6 procent sedan 1999, främst hänförligt till utvecklingen mellan 2007 och 2010. 2012 minskade köpkraften för vård inom geriatriken med -2,4 procent.
Övrig sjukvård och övrig verksamhet
Området utgörs av prehospital vård, specialiserad rehabilitering, habilitering, hjälpmedel och inkontinensartiklar, tolkverksamhet, vårdgarantikansliet m.m.
Andelen av den totala budgeten utgörs av tio procent.
Övrig sjukvård och övrig verksamhet ökade sina bruttokostnader med 13,3 procent från 2011. En jämförelsestörande post utgörs av kostnader för sjukresor med 216 mnkr, som inte fanns 2011 då det ingick i SL:s verksamhet. Justerat för detta blir kostnadsökningen 8,3 procent mellan åren. Kostnadsökning skede inom hjälpmedel med 7,6 procent och ambulanssjukvård med 9,8 procent. De ökade kostnaderna för ambulanssjukvård berodde bland annat på ett ökat antal uppdrag, högre prisuppräkning samt ökade kostnader för utomlänstransporterna.
Till följd av den förbättrade tillgängligheten i vården minskade antalet samtal till vårdgarantikansliet med 35 procent. Antalet ärenden minskade med cirka 63 procent. Verksamhetsområdet redovisade ett överskott på 10,7 mnkr 2012.
Tandvård
I vårdområdet ingår allmäntandvård, tandreglering, nödvändig tandvård, upp- sökande verksamhet, samt viss specialisttandvård. Tandvårdens andel av budget 2012 var två procent och kostnaderna ökade med 3,8 procent mot 2011. Inom barntandvården uppvisade tandreglering ett överskott med 5,0 mnkr då antalet startade tandregleringar var tre procent lägre jämfört med 2011. Varken Tandläkarhögskolan eller Folktandvården nådde förväntat antal tandreglerings- starter. Inom vuxentandvården gav intäkter avseende patientavgifter ett överskott med 2,5 mnkr, framförallt då gränsen för frikort höjdes i juli 2012.
Specialisttandvård för barn uppvisade ett underskott med 10,7 mnkr. Antalet behandlade patienter ökade med 27 procent jämfört med 2011 medan kostnaden ökade med 35 procent jämfört med 2011. En ökning av vårdvolymer tillsammans med en förskjutning mot dyrare åtgärder är viktiga förklaringar till kostnads- ökningen, men ökningen behöver analyseras vidare, menar nämnden.
Läkemedel
Kostnaden för läkemedels andel av budget var tio procent 2012. Det ekonomiska överskottet för receptförskrivna läkemedel uppgick till 285 mnkr 2012 och kost- naderna sjönk med 2,4 procent. Förändring av högkostnadsskyddet skapade en minskning av kostnaderna med 80 mnkr under året. Under 2012 ledde patent- utgångar för flera stora läkemedel till prispress i form av generisk konkurrens, vilket gav en kostnadsmmskning på omkring 100 mnkr under året.
KÖL-avtal (kostnadsansvar för öppenvårdsläkemedel) tecknades med vårdgivare inom somatisk specialistvård, psykiatri och geriatrik. För somatisk specialistvård minskade kostnaderna för läkemedel som ingick i KÖL 2012 med 40 mnkr.
Asylsjukvård
Kostnaderna för asylsjukvård ingick i de olika verksamhetsområden där vården utfördes. Resultatet för asylsjukvård redovisade ett underskott på 9,1 mnkr, och var störst inom primärvården. En anledning till underskottet är att SLL:s
ersättning för vård för tillståndslösa bara ersattes till en kostnad på 11 mnkr för
2012. Ett projekt har startats för att förbättra effektiviteten avseende återsökning av medel från Migrationsverket i enlighet med § 33 förordningen (2010:1122) om statlig ersättning för insatser för vissa utlänningar.
Investeringar
Årets investeringar uppgick till 5,6 mnkr mot budgeterade 2 mnkr.
Investeringarna avsåg inventarier, 4,0 mnkr, IT-utrustning, 1,5 mnkr samt ombyggnad i förhyrda lokaler 0,2 mnkr.
2.2 Verksamhetsmässigt resultat
Nedan redovisas måluppfyllelsen för ett urval av dels fullmäktiges, dels nämn- dens mål och uppdrag. Produktionsutvecklingen per vårdgren redovisades i föregående avsnitt.
2.2.1 Fullmäktiges m å l o c h u p p d r a g f ö r H S N
Landstingsfullmäktiges långsiktiga mål för hälso- och sjukvården i Stockholms län är förbättrad tillgänglighet och kvalitet samt en ekonomi i balans. Dessa mål har i sin tur brutits ned till kortsiktiga mål som nöjda medborgare, ekonomi i balans, stolta medarbetare, nöjda patienter och resenärer, en ledande tillväxt- region, hållbar miljö, ökad valfrihet och mångfald inom sjukvården, samt likvär- dig behandling av alla invånare. HSN har fastställt en budget och verksamhets- plan utifrån fullmäktiges mål och uppdrag med för verksamheten anpassade mät- och uppföljningsbara mål i god tid före årets början. HSF arbetar inom ramen för internkontrollarbetet med att säkerställa att mål och särskilda satsningar från budget 2012 samt ekonomin är i balans. Uppföljning sker av 32 sådana särskilda satsningar från budgetdokumentet med koppling till ekonomiska förutsättningar.
2 . 2 . 2 Nöjda m e d b o r g a r e o c h n ö j d a p a t i e n t e r
Målet är att medborgarna ska ha ett stort förtroende för hälso- och sjukvården och tillgängligheten ska vara god. Målet om nöjda medborgare mäts i den så kallade Vårdbarometern genom indikatorn: Andelen av befolkningen som har stort förtroende för vården ska öka. Vårdbarometern mäts under vår och höst.
Två tredjedelar av befolkningen har år 2012 fortsatt stort förtroende för hälso- och sjukvården (65 procent) vilket har ökat från 51 procent år 2001. Antalet medborgare som har litet förtroende för hälso- och sjukvården (7 procent) har minskat något i jämförelse med 2011 och halverats sedan 2002 (14 procent). Mätningen visar att
män har något större förtroende för vården än kvinnor.
Målet om nöjda patienter innebär att, utifrån befolkningens behov, ansvara för att en kvalitativ god vård ges till länets invånare. Nöjda patienter mäts genom patient- enkäter och indikatorn: Andelen patienter som, efter besök på husläkarmottagning, skulle rekommendera mottagningen till andra ska öka. En nationell patientenkät genomfördes inom husläkarverksamheten i SLL under 2011. Svarsfrekvensen var 51 procent, närmare 30 000 patienter besvarade enkäten. En ny mätning genom- fördes under hösten 2012 och resultaten redovisas i HSN:s tertialbokslut 2013.
Andelen nöjda patienter som skulle rekommendera mottagningen till andra minsk- ade marginellt, från 72 procent 2010 till 71 procent 2011. Män var något mer nöjda än kvinnor när det gällde bemötande, delaktighet, information och förtroende. Män skulle i något högre utsträckning än kvinnor rekommendera mottagmngen till andra.
2 . 2 . 3 V å r d k o n s u m t i o n , t i l l g ä n g l i g h e t och v å r d g a r a n t i
Flest besök gjordes 2012 inom primärvården. Antal individer i slutenvård ökade.
Ökningen är något lägre än befolkningsökningen. Kvinnor stod för 57 procent av samtliga vårdtillfällen. Förlossningsvården var en viktig förklaring, men kvinnor hade även flest vårdtillfällen inom geriatriken eftersom de överlag lever längre.
Männen hade fler vårdtillfällen inom psykiatrin, framförallt inom missbruksvården.
Stockholms län fick ta del av kömiljarden för besök till mottagning för 2012. Antal väntande över vårdgarantins gräns, mer än 30 dagar, minskade. På akutsjukhusen var minskningen 65 procent och hos andra vårdgivare 40 procent. Sett till antalet patienter så väntande dubbelt så många på att få komma till en specialistmottagning utanför sjukhusen. Under de tre sista månaderna under 2012 uppnåddes gränsen för att erhålla stimulansmedel för väntande på behandling och operation, då minst 70 procent av patienterna kallades till behandling inom 30 dagar.
Telefontillgänglighetsmätningar 2012 visade att 95 procent av kontrollsamtalen var godkända enligt vårdgarantin. Besökstillgänglighetsmätningarna 2012 visade att 90 procent av befolkningen fick komma till husläkaren inom fem dagar, vilket var en procent bättre än 2011. Resultatet för väntande under vårdgarantins gräns till mot- tagningsbesök inom specialiserad vård förbättrades förutom november och decem- ber. Ungefär hälften av vårdgivarna inom somatisk specialistvård och vuxen- psykiatri uppvisade sämre resultat i december 2012 jämfört med tidigare månader.
Barn och ungdomspsykiatrin uppvisade hög tillgänglighet, de klarade förutom målen för kömiljarden, målen för den särskilda satsningen för barn och ungdoms- psykiatri att 90 procent ska få ett första besök inom 30 dagar. Samtidigt uppnådde de inte målet för fördjupad utredning eller behandling inom 30 dagar, där kravet är 80 procent inom ramen för den särskilda satsningen. Enbart 68 procent av dessa barn och ungdomar fick komma inom stipulerad tidsgräns.
Sedan bonus/viten införts för vårdgivarna har tillgängligheten avsevärt förbättrats och ett flertal akutsjukhus och kliniker är idag köfria. En del köer återstår, som beställare och vårdgivare arbetar på att lösa, t.ex. genom att införa vårdval eller genom ökade beställningar hos de vårdgivare som har avtal inom vårdområdet.
2 . 2 . 4 V a l f r i h e t i s j u k v å r d e n - införda vårdval, 2 0 1 2
I syfte att uppnå ökad valfrihet och mångfald inom sjukvården har fullmäktige beslutat att vårdval med fri etablering för vårdgivare ska utvidgas till fler områden inom sjukvården. Vårdvalsavtal är nu införda inom hela primärvården, inom huvuddelen av barn- och ungdomstandvården samt inom delar av den somatiska specialistvården.
Fullmäktiges budget för 2012 listar ett antal vårdvalsområden som ska genom- föras. I HSN:s budget för 2012 planerades för följande vårdvalsområden: öron- näs- och halssjukvård, gynekologi, hudsjukvård, allergologi, reumatologi, primär- vårdsrehabilitering, ryggkirurgi och sjukgymnastik. Av dessa sköts tre upp av olika skäl. Under 2012 etablerades vårdval inom följande sex öppenvårds- områden: Öron- näs- halssjukvård, gynekologi, hudsjukvård, enskild sjukgym- nastik, primärvårdsrehabilitering och tandreglering för barn och ungdomar.
Öppenvårdsbesök inom somatisk specialistvård ökade under 2012 med 422 824 besök, 130 procent, vilket kan hänföras till de verksamhetsområden där vårdval införts under hösten 2011 eller under 2012. En del av dessa besök utfördes
tidigare inom ramen för större privata vårdgivares och privata specialisters avtal, som minskade med 341 528 besök.
2 . 2 . 5 A k u t s j u k h u s e n s e r s ä t t n i n g v i d f ö r ä n d r i n g a r i g e n o m s n i t t s v ä r d e n
Under ett flertal år har revisionen följt utvecklingen vad gäller beställarens och akutsjukhusens sätt att hantera olikheter i uppfattningen om vad som är en vård- tyngdsökning3 och vad som betraktas som en så kallad DRG-glidning på grund av förändrat registreringsbeteende. I år uppfattar revisionen att motsättningarna mellan valda akutsjukhus och beställaren möjligen har nått en nivå när ytterligare åtgärder kan behöva vidtas för att klargöra vems ansvaret är att påvisa eller säkerställa att en vårdtyngdsökning har skett och huruvida denna ska ersättas.
Revisionen ser flera skäl till att detta behöver tydliggöras. Med dagens medicin- ska utveckling är det sannolikt att vissa förändringar i genomsnittsvärden uppstår då mer komplicerade fall blir möjliga att behandla, även om kostnaderna för dessa blir höga. Dessutom står sjukvårdssystemet inför omdaningar där akutsjuk- husen förväntas producera den tyngre vården och mindre tung vård planeras skiftas till andra vårdgivare. För att öka förutsägbarheten för akutsjukhusen vad gäller möjligheten till ersättning för denna typ av vård, menar revisionen att HSN, tillsammans med akutsjukhusen, bör ta fram en tydlig och transparent modell för hur ökade genomsnittliga DRG-tyngdsförändringar ska värderas, bedömas och ersättas. Detta skulle också i förlängningen kunna leda till att HSN får lättare att beräkna, planera för och beställa den typ av vård som inbegriper
vårdtyngdsölmingar.
Rekommendation
• HSN bör, tillsammans med sjukhusen, ta fram en tydlig och transparent modell för värdering av förändringar i sjukhusens DRG-
genomsnittsvärden.
2.3 HSF:s miljöarbete
HSF är miljöcertifierade. Då HSF:s uppdrag förändrats under de senaste åren, genomfördes en omfattande miljörevision i mars 2012. HSF fick då en avvikelse om bristande driftskriterier vilken åtgärdades och förvaltningen fick ett nytt certifikat i september som gäller till maj 2015. År 2012:s internrevision blev av olika skäl uppskjuten, men genomfördes i januari 2013. Fem avvikelser rapporterades som framförallt gällde texter i miljölednings-systemets olika dokument, vilka har uppdaterats.
HSF:s största möjlighet att påverka miljön är att ställa miljökrav i avtal med vård- givare. Dessa anpassas till verksamhetens miljöpåverkan och kommer att skärpas, men förvaltningen avvaktar det specifikationsunderlag som ska gälla för
Milj öutmaning 2016.
2.4 Uppföljning av tidigare lämnade projektrekommendationer I tidigare revisionsrapporter har framförts ett antal rekommendationer avseende verksamhetsmässigt resultat. Rekommendationslistan, bilaga 1, har kompletterats med information om hur rekommendationerna har hanterats.
3 Enligt huvudavtalen mellan akutsjukhusen och HSN ersätts vårdtyngdsökning om den kan hänföras till faktiskt utförd tyngre vård. Vårdtyngdsökning som uppstår till följd av ändrat registreringsbeteende på sjukhusen ersätts inte. Vårdtyngdsökning med upp till 0,5 procent ersätts utan särskild redovisningsskyldighet från sjukhusens sida.
2.5 Bedömning
Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) uppvisade ett positivt resultat på 428 rnnkr för 2012 jämfört med fullmäktiges budgeterade nollresultat. Budgeten medgav en kostnadsökning med 5 procent jämfört med 2011, men stannade på 4,1 procent.
Antalet invånare i länet ökade med 1,7 procent och vårdkonsumtionen inom de flesta vårdområdena ökade. HSN:s verksamhet omsatte 48 181 mnkr under 2012 mot 46 045 mnkr under 2011, en ökning med 4,6 procent.
Revisionen bedömer att HSN i förvaltningsberättelsen har redovisat och kommenterat verksamhetens resultat i förhållande till mål och uppdrag.
Stockholms län har fått ta del av kömiljarden för besök till mottagning under alla / månader 2012. Gränsen för att erhålla stimulansmedel för kö till behandling har
uppnåtts för de tre senaste månaderna på året. Det har även skett en minskning av antalet väntande över vårdgarantins gräns. Samtliga mål vad gäller exempelvis tillgänglighet och patientnöjdhet uppnås dock inte.
( Revisionen bedömer att fullmäktiges resultatkrav uppnåtts. Det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet bedöms sammantaget som tillfredsställande.
3 Intern styrning och kontroll
I detta avsnitt görs en bedömning av hur nämnden tar ansvar för den interna styrningen och kontrollen. Bedömningen omfattar även om verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och säkert sätt så att fullmäktiges mål uppfylls samt att lagar, föreskrifter m.m. efterlevs. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2.
3.1 Intern kontroll
HSN:s interna kontrollplan för 2012 fastställdes i nämnden i oktober 2011 och baseras på en risk- och väsentlighetsanalys. Planen baseras ursprungligen på den processgenomgång och de workshops som ägde rum inför DC-planen 2010 och ( som uppdateras varje år utifrån erfarenheter och lärdomar i det genomförda
internkontrollarbetet. Internkontrollarbetet som genomfördes under 2011 har resulterat i en åtgärdsplan som fastställts av hälso- och sjukvårdsdirektören och ligger till grund för 2012 års arbete och genomförda åtgärder beskrivs i års- redovisningen. Ett projekt för att utveckla arbetet med internkontrollplanen pågår ( och en styrgrupp som ska identifiera relevanta områden är tillsatt. Arbetet syftar till att utveckla metodik och arbetssätt och utgår från verksamhetens nio huvud- processer. En målsättning är att tydligare delegera ansvaret för internkontroll- arbetet i organisationen till enhetschefsnivå. Enligt uppgift kommer förvaltningen framöver att samverka med landstingsstyrelsens förvaltning (LSF) och
Trafiknämndens förvaltning kring hur arbetet med intern kontroll ska säkerställas.
HSF har bl.a. sett över delegationsordning och beslut om ny delegationsordning tas i början av 2013. Under 2012 framtagna processbeskrivningar av avtals- processen kommer implementeras under 2013 i syfte att säkerställa tillämpning av LOU, LOV och direktavtal.
3.2 Ekonomistyrning och prognoser
Revisionen har under 2012 granskat nämndens ekonomistyrning med fokus på prognoser. Granskning har skett av löpande rapportering till nämnden samt lämnade månadsbokslut och delårsrapport. Fram till augusti redovisade HSN
9
resultatprognoser i nivå med budget. Från augusti månad har prognosen indikerat en positiv avvikelse om 150 mnkr. Nedan redovisas lämnade prognoser per augusti och november:
Verksamhetsområde Augusti November Utfall 2012 Somatisk specialistvård +142 +55 +275
Primärvård -200 -120 -100
Psykiatri +/-0 +/-0 -16
Geriatrik +/-0 +/-0 -22
Övrig sjukvård/vht +83 +75 +3
Tandvård +/-0 +/-0 +4
Läkemedel +125 +140 +285
Totalt +150 +150 +429
Avvikelsen mellan prognosen per november och utfallet i bokslutet uppgår till +279 mnkr. Redovisat resultat per november uppgick till +361 mnkr. I månads- rapporten för november skedde en fördjupad analys av prognosen för helårs- utfallet. Störst avvikelse mellan prognosen i november och utfallet i bokslutet redovisar somatisk specialistvård (+220 mnkr) och läkemedel (+145 mnkr).
Revisionen kan inte se att det fmns någon analys i årsredovisningen kring slutligt utfall i förhållande till lämnade prognoser under året.
Även om revisionens bedömning är att HSN har ett ändamålsenligt system för löpande uppföljning av ekonomi och vårdkonsumtion (prestationer), bedöms prognossäkerheten kunna utvecklas.
3.3 Handlingsplan för systematisk uppföljning och granskning av vården
En strategi för systematisk uppföljning och granskning av hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting togs fram i december 2010. Beslut om såväl strategi och handlingsplan togs under andra halvåret 2011. Revisionen granskade hur handlingsplanen har implementerats inom HSF.
Av granskningen framgår att arbete har påbörjats och några aktiviteter i
handlingsplanen är genomförda. En sådan är att en skrivning nu finns i "allmänna villkor" i nyare avtal och förfrågningsunderlag om att vårdgivarna har skyldighet att ha ett ändamålsenligt system för intern kontroll samt att de är skyldiga att beskriva sitt system om HSF så kräver. Även arbetet med att förenkla och utveckla ersättningsmodeller och registreringsrutiner uppges ha påbörjats. En aktivitet som vid granskningen ännu inte påbörjats är att ta fram en
kommunikationsstrategi för arbetet med uppföljning och granskning. Syftet med en sådan strategi sägs främst vara att öka transparensen internt och externt.
Strategin och handlingsplanen fångar utifrån revisionens bedömning flera väs- entliga områden utifrån det uppdrag som HSN har som beställare av hälso- och sjukvård. Kopplingen till nämndens övriga arbete med intern kontroll är stark.
Granskningen har dock visat att styrningen och uppföljningen av handlings- planen i vissa delar varit svag och att tillräckliga resurser inte fullt ut satts av.
10
De delar av nämnda strategi som berör avtalsuppföljning granskades ock
avrapporterades i rapport 13/2012 (se nedan) om uppföljning av vårdgivare inom husläkarmottagningar och kataraktoperationer. Där lämnades en rekommendation till HSF om att ytterligare insatser bör till för att stärka implementeringen av strategi- och handlingsplan. Enligt uppgift har förvaltningen redan påbörjat åtgärder i denna riktning.
3.4 HSF:s genomförda revisioner under året
En granskning av HSN:s uppföljning genom revision genomfördes under året i syfte att undersöka hur HSF styr och följer upp vården och vårdgivare när omfat- tande risker kunnat konstateras samt vilka åtgärder som vidtas.
I vissa mer komplicerade fall vad gäller uppföljning av vårdgivare och deras verksamheter där mer underlag behöver samlas in för att kunna göra en bedömning, genomför HSF revisioner. Dessa innebär en mer detaljerad
granskning och uppföljning och kan genomföras hos enskilda vårdgivare t.ex. vid misstanke om oegentligheter, eller inom ett vårdområde vid misstanke om att vården inte genomförs på önskvärt sätt. Under 2012 genomfördes åtta revisioner, samtliga med stöd av externa specialister. Exempel på sådana är revision av rehabiliteringsmedicinska universitetsMiniken vid Danderyds sjukhus, avancerad sjukvård i hemmet, regionsjukhuset Karsudden, Stureplans husläkarmottagning samt den geriatriska vården vid Södertälje sjukhus. Fyra pågående revisioner som påbörjades under 2012 kommer att avslutas under 2013.
Utifrån genomförda revisioner vidtar sedan förvaltningen lämpliga åtgärder, som avtalsuppsägning. Men oftare ligger revisionerna till grund för utveckling av olika slag, som utveckling av vårdområden (vårdval om avancerad sjukvård i hemmet) utveckling av avtal (rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken vid Danderyds sjukhus) eller utvecklat kunskapsstöd till vårdgivare
(antibiotikaförskrivning).
Granskningen fann att de revisioner som avslutades under 2012 lett eller kommer leda till åtgärder i någon form. En revision var av undermålig kvalitet och
godtogs inte.
3.5 Journalhantering och krav om FoUU
Revisionen har följt upp hur nyare förfrågningsunderlag inom vårdvalet uppfyller fullmäktiges krav på forskning och utbildning samt om förfrågningsunderlagens formuleringar kompenserar för skillnader som uppstår som resultat av att olika lagrum gäller för privat och offentligt drivna verksamheter vad gäller journalers bevarande.
De granskade förfrågningsunderlagen har samma upplägg. Om journalhantering ställs krav i kapitel 3.15, som exempelvis Vårdgivaren skall upprätta, hantera och bevara patientjournaler enligt gällande lagar och förordningar samt för SLL fastställda riktlinjer och regler. Om forslaiing, utveckling och utbildning ställs
krav i kapitel 3.13, med ett förtydligande om ersättning för utbildningsinsatser i kapitel 64. Tre krav ställs (här i något förkortad text):
• Att journaluppgifter, biobanksprover som ska registreras, och liknande data om patienter ska vara tillgängliga för forskning
4 Kap 6, §9 Beställaren ersätter Vårdgivaren för utbildningsplatser denne tillhandahåller läkare och andra vårdyrkesstuderande med av SLL fastställd ersättning.
11
• Att vårdgivare ska medverka i kliniska prövningar att åtagandet regleras i varje enskilt fall mellan vårdgivaren och den som genomför prövningen.
• Att vårdgivaren ska tillhandahålla kliniska utbildningsplatser för vård och medicinstuderande och utrymme för AT- och ST-tjänstgöring för läkare, framförallt från utbildningar i Stockholms län. Vårdgivaren ska ansvara för att de kliniska utbildningsplatserna håller den kvalitet och inriktning som följer respektive utbildnings examenskrav
I fullmäktiges budget står att regelböcker och förfrågningsunderlag inom vårdval ska utformas så att forskning och utbildning kan bli en naturlig del av uppdraget.
Krav i förfrågningsunderlaget ställs på att vårdgivaren ska medverka i kliniska prövningar men omfattning eller inriktning anges inte och det saknas
konsekvenser om vårdgivaren t.ex. av tidsskäl väljer att inte medverka i kliniska prövningar. Effekterna av kravet i förfrågningsunderlaget skulle med fördel kunna följas upp för att säkerställa öm forskning och utveckling blir en naturlig del av uppdraget.
Tidigare granskningar har visat att det är komplicerat för minde vårdgivare att upprätthålla handledarkompetens för att handleda elever och studenter från olika utbildningar och nivåer. Uppbyggandet av akademiska vårdcentraler (AVC) har varit ett sätt att komma tillrätta med denna utmaning bland husläkarmottagningar, och liknande formationer är på gång inom exempelvis äldretandvården.
Samordning med fokus på FUoU behöver även kunna ske inom ramen för nyare vårdval, trots att majoriteten av vårdgivarna inte drivs av landstinget.
Enligt uppgift riskerar formuleringar om journaluppgifter och liknande data i förfrågningsunderlagen att inte vara tillräcklig. När vårdverksamheter drivs i landstingets regi omfattas de av offentlighetsprinciper vilket gör att journaler bevaras till eftervärlden, dels för den enskildes rätt att forska i sin egen historia och ta del av sin sjukdomshistorik, dels för forskningsprojekt om exempelvis folkhälsa, sjukdomsutveckling etc. Men när vårdverksamheter drivs i privat regi omfattas journalerna av patientdatalagen, vilket gör att vårdgivare i princip kan radera journaler efter tio år. En ambition finns i de nya vårdvalen att stävja detta med villkorsställande genom att åberopa landstingets riktlinjer men revisionen menar att det fmns en tydlig risk att dessa inte hörsammas av privata vårdgivare5. Risker för konsekvenser på framtida möjligheter att forska på hälsoutveckling, och privatpersoners möjligheter att få reda på vårdingrepp genomförda längre tillbaka i tiden än tio år, ökar därför i takten med ökad privatisering om detta inte tydliggörs. Samordning bör ske med Landstingets juridiska enheter för att säkerställa juridisk hållbara formuleringar inom ett område där nationell lagstiftning ännu inte hunnit ikapp vårdutvecklingen
Rekommendation:
• HSN bör tillsammans med landstingsstyrelsen, säkerställa att journalers bevarande inom landstingsdriven och landstingsfinansierad vård blir likvärdig i syfte att säkerställa enskilda patienters tillgång till sin vårdhistorik samt framtida möjligheter att beforska dessa journaler.
5 Kravställan om journalhantering efter avtalets upphörande finns i kapitel 3.31 men dessa berör inte hanteringen av journaler som är äldre än tio år.
12
