Att skapa en vårdande relation till patienter med antisocial personlighetsstörning

Att skapa en vårdande relation till patienter med antisocial

personlighetsstörning

En kvalitativ intervjustudie ur sjuksköterskans perspektiv

Författare: Sabina Ostrvica & Ebba Svensson Handledare: Hanna Holst

Examinator: Carina Werkander Harstäde Termin: HT20

Examensarbete 15 hp

Titel

Examinator Carina Werkander Harstäde

Adress Linnéuniversitet, Institutionen för hälso- och vårdvetenskap Nyckelord Antisocial personlighetsstörning, intervjustudie, kvalitativ metod,

sjuksköterskans upplevelse, vårdande relation

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Personer med antisocial personlighetsstörning karakteriseras av ett varaktigt och djupgående mönster av bristande empati, manipulativt och impulsivt beteende samt

kränkningar av andra människors rättigheter, ofta utan att känna skuldkänslor. Deras beteende är komplext och medför utmaningar för sjuksköterskan och skapandet av en vårdande

relation.

Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskans upplevelse av att skapa en vårdande relation till patienter med antisocial personlighetsstörning.

Metod: En kvalitativ intervjustudie baserad på sex intervjuer med sjuksköterskor inom psykiatrin. Materialet transkriberades och analyserades genom en manifest innehållsanalys.

Resultat: Det framkommer i resultatet att det är en utmaning för sjuksköterskan att skapa en vårdande relation till patienter med antisocial personlighetsstörning, eftersom de anses vara opålitliga och ha bristande förståelse för andra människor. Sjuksköterskan behöver vara professionell i sin yrkesroll genom att vara ihärdig och uppriktig gentemot patienten, samt ha kännedom kring patientens utmanande beteende. Vidare framkommer vikten av att låta patienten vara delaktig i vården samt betydelsen av enad personalgrupp för att främja den vårdande relationen.

Slutsats: Det ställs höga krav på professionalitet hos sjuksköterskan. Sjuksköterskans engagemang och förståelse för patienten är avgörande. Genom att sjuksköterskan tillämpar öppenhet och följsamhet gentemot patienten kan livsvärlden bekräftas, vilket är betydelsefullt för skapandet av den vårdande relationen.

TACK

Författarna vill rikta ett stort tack till de personer på kliniken som ställde upp och gav oss möjligheten till att genomföra vår kandidatuppsats. Vi är oerhört tacksamma. Ett extra stort tack vill vi rikta till våra fantastiska informanter som tog sig tiden och delade med sig av värdefull kunskap, erfarenheter och upplevelser och gav oss en intressant inblick i deras arbete. Utan er hade detta inte kunnat genomföras.

Vi vill tacka vår handledare Hanna Holst för all handledning genom vårt uppsatsskrivande, tack för att du trodde på oss Hanna och peppade oss hela vägen!

Till sist vill vi tacka varandra för ett gott samarbete genom hela uppsatsen och för sättet vi kompletterat varandra på.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1 INLEDNING 1

2 BAKGRUND 1

2.1 DIAGNOSTISERING AV ANTISOCIAL PERSONLIGHETSSTÖRNING 1 2.2 ANTISOCIAL PERSONLIGHETSSTÖRNING OCH PSYKOPATI 2 2.3 ANTISOCIAL PERSONLIGHETSSTÖRNING UR ETT SAMHÄLLELIGT PERSPEKTIV 2 2.4 BEMÖTANDE OCH BEHANDLING AV ANTISOCIAL PERSONLIGHETSSTÖRNING 3

2.5 SJUKSKÖTERSKANS ROLL 4

2.6 ANTISOCIAL PERSONLIGHETSSTÖRNING OCH DEN VÅRDANDE RELATIONEN 5

3 TEORETISK REFERENSRAM 5

3.1 LIVSVÄRLD 6

3.2 VÅRDANDE RELATION 6

3.3 ÖPPENHET OCH FÖLJSAMHET 7

4 PROBLEMFORMULERING 7

5 SYFTE 7

6 METOD 8

6.1 DESIGN 8

6.2 URVAL 8

6.3 DATAINSAMLING 8

6.4 ANALYS 9

7 FORSKNINGSETISKA ASPEKTER 11

7.1 FÖRFÖRSTÅELSE 11

8 RESULTAT 11

8.1 TRYGGHET I SIN ROLL SOM SJUKSKÖTERSKA 12

8.1.1 Enad personalgrupp med samma förhållningsregler 12

8.1.2 Ett känslomässigt arbete 13

8.1.3 Ett professionellt bemötande 13

8.2UTMANINGAR FÖR SJUKSKÖTERSKAN 14

8.2.1 Att bli utnyttjad 14

8.2.2 Att bli manipulerad 14

8.2.3 Splittrad personalgrupp 15

8.3ATT SKAPA EN VÅRDALLIANS 15

8.3.1 Att vara tålmodig 16

8.3.2 Tillit mellan sjuksköterska och patient 16

8.3.3 Patientens delaktighet 16

9 DISKUSSION 17

9.1METODDISKUSSION 17

9.1.1 Design 17

9.1.2 Datainsamling 18

9.1.4 Dataanalys 20

9.1.5 Etiska överväganden 21

9.2RESULTATDISKUSSION 21

9.2.2 Känslor hos sjuksköterskan 22

9.2.3 Delaktighet 23

9.2.4 Professionellt förhållningssätt 24

9.2.5 Att bli manipulerad och utnyttjad 24

9.2.6 Tillit 25

10 SLUTSATS 26

11 VÅRDVETENSKAPLIGT GRUNDADE ÅTGÄRDER 27

12 FRAMTIDA FORSKNING 27

13 REFERENSER 29

14 BILAGOR 33

Bilaga 1 Informationsbrev till avdelningschef Bilaga 2 Informationsbrev till sjuksköterskor Bilaga 3 Samtyckesblankett

Bilaga 4 Intervjuguide

Bilaga 5 Etisk egengranskning

1 INLEDNING

Personlighet är den komplexa struktureringen av en människas tänkande, känslostämning och beteende som ger ett sammanhang i människans liv. En människas personlighet består av strukturer och processer samt återspeglar både gener och erfarenheter. Det förflutna och minnena av det som har varit samt föreställningar av det som är nu och kommande framtid innefattar också personligheten. När en människa lider av en personlighetsstörning, finns det ett oföränderligt mönster i personens beteende och upplevelser som tydligt avviker från det som förväntas i personens samspel och samarbete med andra människor. Det avvikande mönstret kommer till uttryck i exempelvis impulskontroll och det mellanmänskliga samspelet eller sättet personen tolkar sig själv och andra människor (Karterud, Wilberg & Urnes, 2014).

Författarnas intresse för ämnet väcktes när de under sin verksamhetsförlagda utbildning inom den psykiatriska vården fick chansen att möta patienter med antisocial personlighetsstörning.

Författarna upplevde att denna patientgrupp utmärkte sig i sitt sätt att vara och upplevdes vara en utmanande patientgrupp att vårda. För att få en djupare kunskap i hur sjuksköterskor skapar en relation och anknyter till dessa patienter, valde författarna att intervjua sjuksköterskor med erfarenheter och upplevelser av denna patientgrupp.

2 BAKGRUND

Antisocial personlighetsstörning (ASPS) karakteriseras av ett varaktigt och genomgående mönster av bristande respekt och kränkningar av andra människors rättigheter (Svenska psykiatriska föreningen, 2006a). I Sverige beräknas det uppskattningsvis vara 1-3 procent hos den vuxna befolkningen som har ASPS. Det är avsevärt vanligare hos män än kvinnor. Inom kriminalvården beräknas över 70 procent ha en ASPS (Allgulander, 2019). Emmelkamp och Kamphuis (2009) skriver att en person som lider av ASPS har uppvisat sociala problem sedan tonårstiden. Karterud, Wilberg och Urnes (2014) menar att det finns ett samband mellan brist på omsorg i barndomen och ASPS. Likaså om individen varit utsatt för fysiska eller sexuella övergrepp finns det en större risk att utveckla denna typ av störning.

Enligt Svenska psykiatriska föreningen (2017b) är kunskapen om vilka faktorer som orsakar personlighetsstörningar än så länge begränsade. Tidigare studier visar att ärftligheten för personlighetssyndrom skiljer sig mellan 40–60 procent, det innebär mindre ärftlighet än andra personlighetssyndrom som schizofreni samt bipolär sjukdom. Detta innebär att miljöfaktorer påverkar till större del. Förhållandet mellan miljö och arv är komplext, och båda faktorerna påverkar varandra. Den typ av miljö som en person strävar efter påverkas av föräldrarnas genetik, likaså påverkar miljön om individen utvecklar personlighetssyndrom. Negativa händelser i livet har större inverkan på dem som anses vara mer biologiskt sårbara, jämfört med personer som har mer beskyddande psykosociala omständigheter.

2.1 Diagnostisering av antisocial personlighetsstörning

DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition), är tillsammans

of Diseases and Related Health Problems) det mest utbredda systemet för att kategoriska psykiatriska sjukdomar och tillstånd (Folkhälsomyndigheten, 2013). Baserat på DSM

kriterierna så behöver en person vara 18 år för att kunna få diagnosen ASPS samt ha uppvisat tydliga antisociala drag redan i tidig barndom och tonår. Personen behöver sedan 15 års ålder haft ett djupgående mönster av att kränka andra människors rättigheter, ofta utan ånger, påvisa antisociala drag och beteendestörningar. Vidare förväntas personen uppvisa minst tre symtom av de kategorier som anges i DSM – 5 kriterierna. De kategorierna som inkluderas i DSM – 5 kriterierna är, bedräglighet, okänslighet, fientlighet, oansvarighet, impulsivitet och

risktagande (Whipp et al., 2019).

2.2 Antisocial personlighetsstörning och psykopati

Enligt Allgulander (2019) är psykopati ett psykiatriskt begrepp som innebär att en individ är kallsinnig och känslolös oavsett sociala konsekvenser. Däremot är de sociala konsekvenserna en förutsättning för att få diagnosen ASPS enligt DSM – 5. Hare (1997) beskriver att termen psykopat eller psykopati oftast antas ha samma innebörd som diagnosen antisocial

personlighetsstörning och därmed kan termen och diagnosen vara synonyma med varandra.

Antisocial personlighetsstörning syftar främst på en sammansättning av kriminella och antisociala beteenden. Det är tydligt att antisociala psykopatiska egenskaper och diagnosen ASPS har många likheter. Den antisociala personlighetsstörningen och psykopati har också en hög samsjuklighet. Det finns också vissa skillnader mellan psykopati och ASPS där ASPS karaktäriseras av ökad svårighet att kontrollera känslor och känslouttryck som frustration och ilska medan psykopati kännetecknas av nedsatt känslomässig mottaglighet (Thomson,

Bozgunov, Psederska & Vassileva, 2019).

Enligt Lasko och Chester (2020) finns det två stycken typer av psykopater, den “misslyckade”

psykopaten och den “framgångsrika”. Pemment (2013) betonar att förutom olikheter i hjärnans utveckling mellan “misslyckade” och “framgångsrika” psykopater, är den

utmärkande olikheten hos de som bedöms vara “misslyckade” psykopater att de ofta hamnar i fängelse, till skillnad från de “framgångsrika” psykopaterna. Vidare menar Lasko och Chester (2020) att “framgångsrika” psykopater har förmågan att anpassa sig till samhällsnormerna och leva ett normalt liv. Anledningen till att de kan undvika ett antisocialt beteende är att de under livet utvecklat starkare självreglerande färdigheter.

2.3 Antisocial personlighetsstörning ur ett samhälleligt perspektiv

ASPS betraktas vara den personlighetsstörning som i synnerhet är viktigast ur ett samhälleligt perspektiv, av den orsaken att den inte bara medför skador för individen själv, utan även skador eller dödlighet för andra personer (Karterud et al., 2014). Personer med ASPS har en överdödlighet i olyckor, suicid och mord. Utifrån omgivningens perspektiv uppfattas oftast dessa personer som känslokalla, cyniska, föraktfulla eller charmfulla, förföriska och ordrika.

Dessa personer har svårt att planera, klarar inte av monotoni, får ofta sparken från sina arbeten samt är i de flesta fall kriminella (Allgulander, 2019).

Det finns en tydlig koppling mellan psykisk sjukdom och våldsbrott men ser olika ut beroende på vilken psykisk sjukdom personen lider av. Dock är kopplingen större om det finns

missbruk kombinerat med den psykiska sjukdomen. Det typiska för individer med ASPS är att

de ignorerar förordningar och lagar, därför anses dessa personer ofta begå kriminella

handlingar som leder till att de gör sig skyldiga till brott. Inom den rättspsykiatriska vården, kriminalvården och på behandlingshem är individer med ASPS överrepresenterade. När individen döms för brott i domstol krävs det en rättspsykiatrisk undersökning eller ett yttrande från Socialstyrelsens rättsliga råd som underlag för att framlägga bevis om att personen led av en allvarlig psykisk störning under tiden brottet skedde, samt att denna störning finns kvar (Strand & Holmberg, 2018).

2.4 Bemötande och behandling av antisocial personlighetsstörning

Personer som har ASPS saknar många gånger motivation att förändra sitt beteende. När människor med ASPS söker sjukvård är det oftast av andra skäl, så som

missbruksproblematik, ångest eller depressivitet. Det kan också vara olika sociala problem eller för att be om recept på olika beroendeframkallande läkemedel. Ur behandlingssynpunkt väljer antisociala personer helst enkla lösningar på problem och har svårt att acceptera behandlingsstrategier som ställer krav på eget ansvarstagande och ansträngande. Vidare förekommer det att personer med ASPS försöker påverka vårdpersonalen så behandlingen går i personens önskade riktning, vilket kan leda till att vårdpersonal blir lurad och vilseledd. Av den orsaken att det inte finns någon behandlingsform som kan bota patienter med ASPS, handlar behandlingsarbetet därför om att urskilja och bearbeta de sekundära konsekvenserna så som ångest och depressivitet som kan orsakas av exempelvis drogmissbruk.

Behandlingsarbetet handlar dessutom om att identifiera risken för våldshändelser. Detta kan dock bli en utmaning med anledning av individens svåra personlighet. Det ställs därmed höga krav på professionaliteten hos vårdpersonalen samt riktlinjer och struktur för det kliniska arbetet (Svenska psykiatriska föreningen, 2006a).

Pemment (2013) menar att det är problematisk att tänka sig hur ett adekvat

behandlingsprogram skulle se ut för patienter med ASPS, oavsett om det är en klinisk eller farmakologisk behandling med tanke på att det är komplext vad som orsakar denna typ av störning. Faktorer och utvecklingsskillnaderna som ger upphov till sjukdomen betraktas vara beroende av det biologiska hos människan, miljön, levnadssätt och omsorg under de

formativa åren, det vill säga de åren som formar en människas utveckling. Genom en större kännedom mellan det genetiska och det miljömässiga och hur dessa faktorer påverkar delar av nervsystemet i hjärnan, kan det ge möjlighet till att skapa en effektiv behandling. Dock kan förändringar i hjärnregionen med stor sannolikhet vara effekter av allvarlig misshandel mot barn, av den anledningen kanske den bästa förebyggande handlingen är att åtgärda

barnmisshandel. Vid den tidpunkten i livet när hjärnans utvecklingsprocess upphört kan det vara så att de neurologiska nedgångarna i hjärnans funktion till stor sannolikhet kvarstår.

Reparationer av nedgångar i hjärnfunktionen är svårt att föreställa sig och skulle näst intill vara omöjlig med tanke på redan djupgående förändringar i hjärnregionerna (Pemment, 2013).

Enligt Pemment (2013) är ytterligare en svårighet ur behandlingssynpunkt att patienten med denna störning inte skulle öppna sig av egen fri vilja för någon behandlingsplan av den

anledning att de inte har någon sjukdomsinsikt, samt en bristande känsla för andra människor.

Till följd av detta skulle behandlingen antingen utgå från att vidareutveckla tekniker för att förutsäga uppkomsten och förhindra denna typ av störning eller utveckla en behandling för

dessa patienters neurologiska funktionsnedsättningar och därmed tvinga dem att exponeras för denna behandling. Möjligtvis att en behandling för dessa patienters neurologiska

funktionsnedsättningar hade kunnat övertygats till en “misslyckad” psykopat. Utmaningen blir däremot att övertyga en “framgångsrik” psykopat att genom fri vilja genomföra detta.

2.5 Sjuksköterskans roll

Ritter och Platt (2016) lyfter fram utmaningarna att arbeta som sjuksköterska inom psykiatriska slutenenheter, samt svårigheterna med patienter som har en ASPS. Dessa patienter beskrivs ha ett djupgående beteende som är oberoende av andra personers känslor och rättigheter. Kognitiva störningar, intensiva känslor, impulskontrollstörningar,

aggressivitet, våld och manipulativt beteende är utmärkande för patienter med ASPS. Utöver dessa faktorer kan antisociala patienter samtidigt vara karismatiska och överdrivet

sympatiska, detta gör att de på ett lättare sätt kan manipulera andra människor. Ritter och Platt (2016) menar att antisociala patienter inom slutenvården kan känna sig i underläge gentemot sjuksköterskan eftersom det är sjuksköterskan som fattar besluten. På grund av detta är det inte ovanligt att dessa patienter använder sig av ett manipulativt tillvägagångssätt till egen fördel, vilket gör att sjuksköterskan kan känna sig trängd och pressad för att uppnå de villkor patienten har. Som sjuksköterska är det komplext att vårda denna typ av patienter. Förutom kompetens och objektiva riktlinjer, krävs också medvetenhet om patientens historia samt en terapeutisk kommunikation mellan vårdare och patient. Det är även viktigt att som vårdare vara medveten om den negativa motöverföringen som kan ske för att inte riskera att bli manipulerad eller hamna i maktkonkurrens med patienten.

Edlund och Lindwall (2017) beskriver att det finns tillfällen då vårdpersonal stöter på utmaningar inom psykiatrin och rättspsykiatrin. Med tanke på att dessa patienter kan ha genomfört sexuella övergrepp och mord, kan det handla om att det hos vårdaren redan finns en föreställande kultur om att patienten nyttjat sin värdighet. Gustafsson, Wigerblad och Lindwall (2013) skriver att många rättspsykiatriska patienter tappar bort sig i sin existens och sitt förhållande till andra människor. Patienterna har en komplicerad och osäker bild av sin egen och andra människors värdighet. Ett flertal patienter har en erfarenhet av att inte förvänta sig att få respekt av andra människor utan förväntar sig snarare fysiskt våld och kränkningar.

Vidare beskriver Gustafsson et al. (2013) att en av de viktigaste delarna i den vårdande relationen är att lära patienterna att förvänta sig visad respekt av andra människor. När sjuksköterskorna lär patienterna att kunna förvänta sig respekt av andra är det centralt att bekräfta patientens egen värdighet och rätt till visad värdighet i varje relation till en annan människa. Edlund och Lindwall (2017) menar att det är betydelsefullt att vårdaren ser

människan bakom sjukdomen och de handlingar som personen utfört, eftersom alla människor har rätt att behandlas med värdighet, inte enbart för kulturen att behandla en människa med värdighet, utan också för att människan är en människa.

Aissa, Jenner och Ljungqvist (2009) betonar att det kan uppstå en beroendeställning mellan patient och sjuksköterska, det är därför viktigt att det finns respekt och medmänsklighet i relationen. Det är betydelsefullt att visa patienten respekt för att kunna behålla självkänslan

hos patienten. Respekt visas genom att vara artig, exempelvis att hälsa och presentera sig, ha samma ögonhöjd som patienten vid samtal och att i samtalet tala till patienten och inte om patienten. Dessutom är det viktigt att samtalen får ske ostört och att språket anpassas efter patienten. På så sätt så blir inte patienten utanför utan känner istället att den innehar

huvudrollen i samtalet. Den empatiska förståelsen är en förutsättning för att bemöta patient på ett empatiskt sätt, och innebär en förmåga att förstå en annan människas känslor och därmed använda denna förståelse i bemötandet av patienten. Genom visad förståelse för patienten så finns där också en medkänsla. Det är viktigt att det finns en balans mellan professionalism och medmänsklighet mellan sjuksköterskan och patienten eftersom endast professionalism kan kännas kyligt och endast medmänsklighet och empati bli oprofessionellt. I kombination av professionalism, medmänsklighet och empati bildas det centrala i vårdandet (Aissa et al., 2009).

2.6 Antisocial personlighetsstörning och den vårdande relationen

Jones och Wright (2017) uppmärksammar vikten av en vårdande relation vid arbete med patienter som har ASPS. Det finns en stark koppling mellan det vårdande förhållandet och det resultat som blir av den behandling patienten får. Det vårdande förhållandet behöver vara tillitsfullt, eftersom det ligger till grund för all behandling av personlighetsstörningar.

Dessutom är det vårdande förhållandet betydelsefullt för förbättringen av den planerade vården. Det kan upplevas svårt att utveckla en vårdande relation med patienter som har ASPS, då de flesta patienter har svårt att lita på andra människor och bilda relationer då de ser närhet som en svaghet. Detta medför att sjuksköterskor ofta intar en avvaktande hållning eftersom de inte känner en tillit till patienten. Stevenson och Taylor (2020) skriver att det varierar vad de huvudsakliga delarna i en vårdande relation är. Några viktiga komponenter är att som

sjuksköterska ge fysisk omvårdnad, förmedla trygghet, tillit och visa empati och

medmänsklighet. Den vårdande relationen formas utav ett ömsesidigt samarbete mellan patient och sjuksköterska, som utgörs av en humanistisk sjukvårdskultur där patienten kan förbättra sina upplevelser och resultat. Den vårdande relationen är något som inte får tas för givet utan relationen måste få utrymme att kunna utvecklas om den ska vara givande och regelbunden för både patienten och sjuksköterskan.

3 TEORETISK REFERENSRAM

I denna studie kommer författarna utgå från ett vårdvetenskapligt perspektiv, vidare kommer vårdvetenskapliga begrepp att definieras och kopplas till studiens syfte, för att sedan kunna sammankoppla dessa begrepp med de resultat som framkommer genom studien. Begreppen är betydelsefulla för att sjuksköterskan ska kunna skapa en så bra vårdande relation som möjligt med patienter som har antisocial personlighetsstörning. Enligt Dahlberg och Segesten (2010) är meningen med vårdvetenskapen att skapa ett möte mellan patientens värld och den

vårdvetenskapliga världen, där betoningen ligger på hur patienten upplever sin vård, sin hälsa eller sitt lidande. Sjögren (2008) skriver att kompetensen kring ett etiskt förhållningssätt för att kunna nyansera vården är det främsta syftet med vårdvetenskaplig forskning. Genom ett

vårdvetenskapligt förhållningssätt kan vården öka möjligheten att lindra patientens lidande samt öka känslan av välbefinnande.

3.1 Livsvärld

Livsvärldens huvudsakliga utgångspunkt handlar om att förstå världen ur den levda kroppens perspektiv. Det är den erfarna kroppen och sättet vi uppfattar något på som är utgångspunkten för vår förståelse. Alltså kan samma situation tolkas olika beroende på vilka vi är och våra personliga erfarenheter som vi bär med oss (Wiklund Gustin, 2019). Livsvärlden kan ses som individuell genom de personliga erfarenheterna. Inom vården är det betydelsefullt att de som vårdar möter patientens livsvärld genom förståelse och lyhördhet, eftersom det är den som lyssnar som bedömer hur berättelsen formas (Ekebergh, 2017). Begreppet livsvärld kan beskrivas som världen så som den erfars. Det är viktigt att vårdaren har adekvat kompetens för att försöka förstå patientens livsvärld, eftersom livsvärlden är unik för varje individ.

Vårdandet bör utgå från att ha patientfokus, vilket betyder att vårda med patientens livsvärld som grund. Därmed är det betydelsefullt att vårdaren har kännedom om hur patientens sjukdom har inverkan på upplevelsen av mening och sammanhang och på så sätt även

livsvärlden (Dahlberg & Segesten, 2010). Genom att ha livsvärlden central i skapandet av den vårdande relationen har sjuksköterskan en förmåga och en vilja att ta emot patientens

livsvärld. Om inte livsvärlden tas emot av sjuksköterskan uppstår svårigheter i närmandet av patienten och därmed den vårdande relationen. Varje människas upplevelse av livsvärlden är unik, vilket leder till skillnader mellan sjuksköterskornas och patienternas upplevelse.

Livsvärlden hos personer med ASPS påverkas av deras sjukdomsbild, därför uppfattar de saker annorlunda i förhållande till sjuksköterskorna. Detta kan resultera i svårigheter att förstå varandras livsvärldar då olika perspektiv på vad som är rätt och fel, samt olika åsikter om hur behandlingen ska utformas uppstår. Skillnaderna mellan patientens och sjuksköterskans livsvärld leder ibland till missförstånd och inverkar således på den vårdande relationen.

3.2 Vårdande relation

Den vårdande relationen handlar om att skapa vårdande möten mellan den som vårdar och patienten, inom psykiatrin är det vanligt att dessa möten med patienten varar i flera år. Det som är karaktäristiskt för ett gott möte är att det måste vara inbjudande, exempelvis genom att träffa varandra fysiskt samt att se varandra i ögonen. Förutsatt att mötet är inbjudande bedöms kontakten gentemot varandra bli närmare och säkrare. När den som vårdar verkar oengagerad, har ont om tid eller när patienten upplever att vårdaren tycker illa om denne kan detta orsaka att patienten blir ledsen och tar illa upp (Dahlberg & Segesten, 2010). Kasén (2017) tar upp betydelsen av att främja vårdandets kvaliteter och att lindra patientens lidande, det kan handla om att ge en förpliktelse om att inte överge. De relationer som inte är av vårdande karaktär visar inte heller vårdandets kvaliteter. Sjögren (2008) skriver att vårdandet i grunden ses som något naturligt som skapas i relationen mellan människor. Att vårda en annan människa är beroende i vilket sammanhang det sker i. Det finns skillnader i att exempelvis vårda en nära anhörig och vårda en rättspsykiatrisk patient. När vi vårdar en rättspsykiatrisk patient kan vi inte på samma sätt utgå från oss själva och vårt eget liv utan det krävs att vi vårdar utifrån ett professionellt förhållningssätt utan att förvänta oss något tillbaka av patienten. Därigenom blir det patientens lidande som binder ihop den vårdande relationen.

3.3 Öppenhet och följsamhet

Ett öppet och följsamt vårdande innebär att så fördomsfritt som möjligt möta varje människa.

Med livsvärlden som grund i vårdandet krävs det ett öppet och följsamt förhållningssätt där patientens värld ses och bekräftas. Där patientens upplevelser, erfarenheter och dess

verklighet blir uppmärksammad. Hur mycket av patientens livsvärld som har en särskild betydelse för vårdandet vet vi inte och kan inte förutses, därför är det viktigt att vårdpersonal möter patienten med stor öppenhet och följsamhet för att inte riskera att delar av livsvärlden uteblir (Dahlberg & Segesten, 2010). För att kunna skapa en vårdande relation med en patient med ASPS behöver sjuksköterskan inta ett öppet och följsamt förhållningssätt, där patienten får ett förtroende för sjuksköterskan och därmed kan dela med sig av sin livsvärld som ligger till stor grund för den vårdande relationen. Om delar av patientens livsvärld uteblir kan det ge svårigheter i skapandet av relationen med patienten. Genom att visa patienten en öppenhet innebär det att visa patienten att du som sjuksköterska vill förstå och lyssna på patienten.

4 PROBLEMFORMULERING

I Sverige beräknas 1-3 procent vuxna ha en antisocial personlighetsstörning. De beskrivs som impulsiva, charmiga, cyniska, känslokalla och manipulativa med avsaknaden av empati.

Behandlingsarbetet av dessa patienter kan bli en utmaning för sjuksköterskan eftersom patienter med ASPS många gånger saknar motivation att förändra sitt beteende. Av den anledningen att diagnosen inte går att bota, fokuserar behandlingsarbetet på att urskilja och bearbeta de sekundära konsekvenserna. Patienter med ASPS försöker ofta vilseleda och manipulera sjuksköterskan för att få behandlingen att gå i deras önskade riktning, därmed blir det utmanande att tillämpa ett öppet och följsamt förhållningssätt gentemot patienter med ASPS. Dessa patienter har svårt att lita på andra människor och ser närhet som en svaghet, vilket kan bli en svårighet i skapandet av den vårdande relationen då sjuksköterskan har svårt att närma sig patienten och därmed dess livsvärld. Vårdandet blir därmed komplext och utmanande och det ställs höga krav på kompetens hos sjuksköterskan. Författarna vill genom denna studie bidra med kunskap samt synliggöra sjuksköterskors upplevelser och arbete kring skapandet av den vårdande relationen till patienter med ASPS i den psykiatriska vården.

5 SYFTE

Syftet var att beskriva sjuksköterskans upplevelse av att skapa en vårdande relation till patienter med antisocial personlighetsstörning.

6 METOD

6.1 Design

Studien har utförts genom en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats. Eftersom tanken var att beskriva hur sjuksköterskan upplever själva skapandet av den vårdande relationen valdes en empirisk studie för detta. Författarna till studien valde en semistrukturerad induktiv intervjuform med öppna frågor. Den semistrukturerade intervjuformen innebär att de

medverkande får samma frågor men med möjligheten att få berätta fritt. De frågor som ställs är öppna frågor och samma frågor ställs till varje medverkande, men varje fråga behöver inte ställas i samma ordning vid varje intervjutillfälle. Det ges också tillfälle för följdfrågor vid intervjuerna (Kristensson, 2014). Kristensson (2014) skriver att den induktiva ansatsen innebär att slutledningen blir induktiv där en slutsats formuleras genom att gå från delarna till helheten. Birkler (2012) menar att induktiv metod är fördelaktigt eftersom den kan generera ny kunskap, det kan dock också vara en nackdel för att kunskapen inte ses som säker utan endast sannolik kunskap.

6.2 Urval

Från början var det sju sjuksköterskor som anmälde sitt intresse att delta i studien, men efter ett bortfall på en person, resulterade urvalet i sex sjuksköterskor. Urvalet byggde på ett bekvämlighetsurval eftersom det var passande för författarna med tanke på den begränsade tiden för studien. Kristensson (2014) skriver att när ett urval görs utifrån lättillgängliga personer, är det ett bekvämlighetsurval. De personer som väljs ut tas från ett visst

sammanhang, i detta fall sjuksköterskor från samma psykiatriska verksamhet. Författarna för studien informerade avdelningschefen vilka inklusionskriterier som krävdes för att

sjuksköterskorna skulle få medverka i studien (bilaga 1). Avdelningschefen kunde sedan se över vilka sjuksköterskor som skulle vara aktuella för att delta i studien och därefter

vidarebefordrade avdelningschefen ett bifogat informationsbrev till sjuksköterskorna (bilaga 2). I brevet framgick information om studien, betoning av frivilligheten att medverka i studien samt att de medverkande skulle få skriva under en samtyckesblankett innan intervjuerna genomfördes (bilaga 3). De personer som önskade medverka i studien tog själva kontakt med författarna för studien och därefter utfördes intervjun. På så sätt blev inte sjuksköterskorna i beroendeställning till någon chef och frivilligheten blev därmed tydlig.

Inklusionskriterierna för studien var att informanterna skulle vara legitimerade sjuksköterskor med tillsvidareanställning, ha arbetat minst 2 år inom psykiatrin med erfarenhet av att vårda patienter med antisocial personlighetsstörning, samt talade svenska.

6.3 Datainsamling

Datainsamlingen genomfördes under hösten 2020 på en psykiatrisk klinik i södra Sverige.

Datainsamlingen skedde via enskilda intervjuer där frågorna ställdes av författarna för studien till sjuksköterskor som arbetar inom psykiatrin med patienter som har antisocial

personlighetsstörning. Kontakten med deltagarna i studien skedde via en avdelningschef efter

kontakt med enhetschefen för forskning samt ett godkännande från verksamhetschefen på kliniken. Författarna använde sig av en intervjuguide (bilaga 4) för att ställa samma frågor till informanterna. Författarna valde att spela in intervjuerna med hjälp av en diktafon för att kunna delta aktivt under intervjun samt kunna gå tillbaka och lyssna igen på vad som sagts.

Bryman (2018) belyser att inspelning av intervjuer kan vara optimalt för att de som intervjuar inte ska ha behovet att anteckna och därmed känna sig distraherade. Vid analys av

intervjumaterialet är det väsentligt att ha en fullständig beskrivning av vad som har yttrats under intervjuerna, och även på vilket sätt. Det genomfördes en pilotintervju för att författarna skulle få möjlighet att testa den utformade intervjuguiden för att eventuellt göra korrigeringar samt testa den tekniska utrustningen och sig själva som intervjuare (Dalen, 2008).

6.4 Analys

Analysmetoden som valdes för denna studie var en manifest kvalitativ innehållsanalys, som innebär att urskilja skillnader eller likheter som är tydliga och uppenbara i texten. Denna typ av innehållsanalys användes i studien eftersom avsikten var att beskriva deltagarnas

upplevelser (Kristensson, 2014). Materialet från de inspelade intervjuerna transkriberades, vilket innebär att materialet skrevs ned ordagrant av författarna. Efter transkriberingen gjordes en utskrift via en skrivare av samtliga intervjuer som sedan lästes ett flertal gånger enskilt av författarna för att förstå helheten och få en känsla för vad textinnehållet handlade om. Därefter identifierade författarna individuellt meningsenheter ur texten som svarade på syftet, för att sedan gemensamt kunna jämföra de individuellt valda meningsenheterna med varandra.

Vidare koncentrerades meningsenheterna, vilket innebär att meningsenheterna kortades ner utan att innebörden i meningen gick förlorad. Denna process kallas för kondensering.

Författarna genomförde kondenseringen separat, och därefter gjordes kodningen gemensamt av de kondenserade meningsenheterna. En kodning innebär en kort sammanfattning av ord som speglar innehållet i en meningsbärande enhet, som en slags etikett. Utifrån koderna kunde författarna hitta likheter och skillnader, för att i nästföljande steg summera dessa i underkategorier och kategorier. Kategorierna som skapats bildar sedan en övergripande blick av det analyserade materialet. Resultatet i innehållsanalysen summerades sedan i en tabell (Kristensson, 2014). Nedan i tabell 1 visas ett exempel på den kvalitativ innehållsanalysen ur studiens intervjumaterial.

Tabell 1 - Exempel på innehållsanalys

Meningsenhet Kondenserad meningsenhet

Kod Underkategori Kategori

“De är ju ibland väldigt svårt att skapa just en vårdande relation med dem här patienterna.

Dels för att de många gånger inte vill, de har svårt för relationer överlag (...) asså det är jättesvårt att förklara, men att man liksom finns där i medgångar och motgångar.”

Svårt att skapa en vårdande relation.

Många gånger vill de inte, har svårt för relationer överlag. Finns med i

medgångar och motgångar

Finnas i medgångar och

motgångar

Tillit mellan sjuksköterska och patient

Att skapa en vårdallians

“Asså all personal ska ju vara medveten om vilken patientgrupp man vårdar. Asså, antisocial kräver ju en viss kunskap. Du ska veta att de manipulerar.

Du ska veta på vilket sätt de, de vill komma framåt i vården. Att man ska vara medveten om hur man bemöter denna patientgruppen.”

Personal ska vara medveten om vilken patientgrupp man vårdar, och veta att de manipulerar

Medvetenhet Att bli manipulerad

Utmaningar för

sjuksköterska n

“Man ska vara

empatisk och man ska ha god självkännedom tror jag, det är viktigt.

Så det är ju bättre självkännedom man har ju mer kunskap man har ju, enklare blir det att bemöta dom och då blir det också enklare att ha en god vårdande relation.”

Ha god

självkännedom för att enklare kunna bemöta och skapa en vårdande relation

Självkänned om

Ett

professionellt bemötande

Trygghet i sin roll som sjuksköterska

7 FORSKNINGSETISKA ASPEKTER

I studien har författarna utgått från de etiska principerna för att säkerställa respekt och hälsa hos informanterna. Studien har genomförts i enlighet med Helsingforsdeklarationen (2013) samt de fyra huvudkraven som innefattar informationskravet, samtyckeskravet,

konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, u.å). Inför denna studie gjordes även en etisk egengranskning (bilaga 5) enligt Etikkommittén Sydost (2020). Författarna fick ett etiskt yttrande från Etikkommittén, som inte kunde se några etiska hinder till att studien genomförs. Studien utfördes med frivilliga informanter, som när som helst kunde avsluta sin medverkan i studien utan krav att ge skäl varför. Med tanke på att sjuksköterskorna inte tillfrågas om intresse att delta i studien av sin chef samt att de själva anmäler eventuellt intresse att delta gör det att frivilligheten främjas. Dessutom fick de flera dagars betänketid innan de behövde anmäla sitt intresse hos författarna, vilket gjorde att de kunde tänka över förfrågan innan de fattade ett beslut. Datainsamlingen bevarades så att endast författarna, handledaren och examinatorn kunde ta del av materialet. När studien är avslutad kommer materialet att raderas. Syftet med studien var inte att påverka de medverkande eller att blotta deras integritet på något sätt. Nyttan med projektet ansåg författarna vara sjuksköterskans och även studenters möjlighet till utvecklad kunskap inom psykiatrisk vård och mer specifikt att skapa en vårdande relation med patienter som har diagnosen antisocial personlighetsstörning.

Studien ämnar även bidra med kunskap till kliniken genom att kliniken får ta del av hur de anställda upplever den vårdande relationen med patienter som har ASPS, som sedan kan nyttjas i förbättringsarbete för kliniken.

7.1 Förförståelse

Författarna hade innan uppsatsen erfarenhet av den psykiatriska vården samt möten med patienter med ASPS, då de i utbildningen haft verksamhetsförlagd utbildning inom den psykiatriska vården. Den tidigare förförståelsen kan ha både fördelar och nackdelar men ses i detta fall som en fördel då det underlättade för författarna att förstå det insamlade

intervjumaterialet. Nackdelen med den förförståelse som författarna besitter är att den kan ha speglats i analysen av det insamlade intervjumaterialet. För att författarna lättare skulle medvetandegöra sin förförståelse har författarna diskuterat och reflekterat över sina

förförståelser innan och under studiens gång för att få mindre påverkan vid analyseringen av materialet. Författarna har reflekterat över sin förförståelse för att i så stor utsträckning som möjligt åsidosätta den, även om författarna är medvetna om att förförståelsen aldrig går att bortse från helt.

8 RESULTAT

Utifrån innehållsanalysen framkom det tre kategorier trygghet i sin roll som sjuksköterska, utmaningar för sjuksköterskan samt att skapa en vårdallians. Vidare urskildes

underkategorier, som redovisas i tabell 2 nedan.

Tabell 2 - Översikt av kategorier och underkategorier

Huvudkategori Underkategori

Trygghet i sin roll som sjuksköterska ● Enad personalgrupp med samma förhållningsregler

● Ett känslomässigt arbete

● Ett professionellt bemötande Utmaningar för sjuksköterskan ● Att bli utnyttjad

● Att bli manipulerad

● Splittrad personalgrupp

Att skapa en vårdallians ● Att vara tålmodig

● Tillit mellan sjuksköterska och patient

● Patientens delaktighet

8.1 Trygghet i sin roll som sjuksköterska

Informanterna menade att genom god samverkan i arbetsgruppen där alla är eniga om de regler och bestämmelser som finns så förmedlar det en ärlighet och tydlighet gentemot patienten. I arbetet att möta patienter med ASPS, ställs sjuksköterskan inför känslomässiga utmaningar som påverkar personligt, det underlättar då att känna trygghet i sin arbetsroll som sjuksköterska.

8.1.1 Enad personalgrupp med samma förhållningsregler

I intervjuerna framkom det vara betydelsefullt att ha uppsatta regler och tydliga gränser för att bemöta och skapa en vårdande relation till patienter med ASPS. De gränser som

sjuksköterskan skapade begränsade inte bara patienten i sitt beteende utan var en tillhörande del i processen att lära känna varandra och för att veta vart de i sin relation har varandra. Det framkom också vara viktigt att från början vara tydlig och uppriktig med vilka

förhållningsregler som gällde för patienten eftersom dessa patienter har svårt att anpassa sig till regler. De regler och gränser som fanns behövde alla i arbetsgruppen vara enade om för att skapa en sammanhållning och för att kunna upprätthålla tydlighet och ärlighet gentemot patienten. Informanterna beskrev ärligheten och tydligheten som något som uppskattas från patientens sida och som var tvunget att tillämpas hur hård sanningen än kunde vara, eftersom dessa patienter har en tendens till att annars hitta kryphål eller förvränga sanningen om sanningen lindas in. Vidare beskrevs ärligheten och tydligheten som ett redskap för att framföra de regler och gränser som sjuksköterskan infört. Genom att vara ärlig och tydlig kunde sjuksköterskan få patienten att försöka förstå att även ett nej kan vara vårdande. Om alla i arbetsgruppen var enade och samverkade i vården för patienterna med ASPS

förhindrade det risken för patienterna att manipulera vårdpersonalen och därmed att konflikt

uppstod. Kommunikationen mellan kollegor och att hela tiden arbeta tillsammans i en grupp med dessa patienter beskrevs som en förutsättning för att en allians ens skulle kunna uppstå.

“Det enda som underlättar vården är en sammanhållen personalgrupp, att alla har samma approach och alla följer samma regler och alla är lika fyrkantiga och alla är lika

ofyrkantiga.” (Informant F)

8.1.2 Ett känslomässigt arbete

Informanterna betonade att uppleva och känna en trygghet i sig själv var betydelsefullt för att kunna möta dessa patienters känslor och för att ingå i svåra samtal med dem, men också för att kunna hantera de känslor som patienterna väcker hos sjuksköterskorna själva. Patienter med ASPS har svårigheter att förstå andra människors känslor och det gör att sjuksköterskan hanterar många av sina egna känslor inombords och får bära en fasad utåt för att patienten inte ska kunna dra nytta av dem. Informanterna berättade att det stundtals kändes som att de förlorade sig själva i dessa patienter då dessa patienter ofta gör avtryck och påverkar

personligt på olika sätt. Informanterna beskrev det som viktigt att hela tiden påminna sig själv om att de är där för att vårda dem trots de obehagskänslor som de väcker. Skapandet av den vårdande relationen beskrivs som svår eftersom det är svårt att veta hur mycket

sjuksköterskan ska ge av sig själv till dessa patienter. Det är viktigt att i denna relation inte vara känslokall men samtidigt inte visa för mycket känslor.

“Man kan bli väldigt avtrubbad efter så många år som jag har jobbat här, så har jag väldigt mycket känslor ändå, även om inte jag visar det.” (Informant B)

8.1.3 Ett professionellt bemötande

Samtliga informanter beskrev att det fanns begränsningar i hur mycket sjuksköterskan bör delge om sig själv till alla patientgrupper men speciellt till personer med ASPS. Anledningen till det beskrevs vara deras förmåga att komma ihåg varje ord som sjuksköterskan väljer i sin mening. Avvägningen mellan det personliga och privata ansågs vara en viktig del i skapandet av den vårdande relationen eftersom det krävs att sjuksköterskan bjuder till och hittar de sakerna som de tillsammans har gemensamt, utan att bli privat. En informant beskrev att balansgången måste hållas på en lagom nivå och att relationen måste kunna byggas på de små ömsesidiga sakerna. Det är ett givande och ett tagande och en del i skapandet av den vårdande relationen.

“Balansgången mellan och vara alltså privat eller personlig där ska man ju absolut passa sig med att gå in på privata saker, men att vara lite personlig och bjuda lite på sig själv det

tycker jag man kan göra samtidigt som man kan hålla sin profession.” (Informant D)

Som sjuksköterska är det viktigt att hela tiden tillämpa ett professionellt förhållningssätt i mötet av patienter med ASPS, att i sin professionalitet vilja sträva efter en vårdande relation

med denna patientgrupp och att behandla dem likadant som övriga patientgrupper. En

informant uttryckte sjuksköterskans roll som “spindeln i nätet” och “patientens advokat”, och menade att det återspeglar den professionella yrkesrollen som sjuksköterska. Informanterna belyste att det som sjuksköterska är viktigt att alltid tillämpa ett gott bemötande och i sitt bemötande åsidosätta förutfattade meningar. De händelser och upplevelser som finns sedan tidigare måste läggas åt sidan, för att se varje situation som egen.

“Att tänka professionellt. Att tänka, att jag faktiskt också ska bygga en relation, jag vill ha en, en vårdande relation med den här patienten. Det är också... det ska inte spela någon roll att han är antisocial eller psykopatisk utan jag ska faktiskt skapa en vårdande relation även med

denna patienten.” (Informant C)

8.2 Utmaningar för sjuksköterskan

Informanterna menade att det är svårt att skapa en relation till patienter med ASPS med tanke på att de manipulerar och utnyttjar sjuksköterskan för egen vinning. De har även förmågan att splittra personalgruppen för att lättare kunna manipulera. Det var därför viktigt att som sjuksköterska vara medveten om patienternas beteende, samt sträva efter en enad personalgrupp.

8.2.1 Att bli utnyttjad

Informanterna berättade att patienter med ASPS utnyttjar sjuksköterskorna som ett

tillvägagångssätt för att komma framåt i vården. En informant beskrev sjuksköterskan som språngbrädan till läkaren, en annan informant beskrev sjuksköterskan som en bricka i deras spel. Det framkom i intervjuerna att det som sjuksköterska är viktigt att vara medveten om patienternas avsikt att utnyttja personalen för att få sin vilja igenom, på grund av att de bara ser till deras egna behov. Informanterna menade att det är svårt och tar tid att bygga en relation med dessa patienter av den orsaken att de har brist på empati och förståelse.

Patienterna är i beroendeställning till personalen och därför vill de utnyttja relationen med sjuksköterskan, vilket beskrivs vara viktigt att ha med sig i bakhuvudet. Personer med en ASPS uppfattas ofta som högfungerande och trevliga, men beskrivs endast vara detta för att utnyttja sjuksköterskan för att komma vidare i vården. De anses även vara opålitliga med tanke på att det är svårt att veta om de talar sanning, vilket resulterar i att skapandet av den vårdande relationen försvåras.

“Det de vill gör de för egen vinning. Att hela tiden ha med sig det i bakhuvudet, att nu undrar han hur jag mår, men det undrar ju inte han för att han bryr sig om mig utan han vill veta hur jag mår för att han ska ha vinning av det på något sätt. Att allt de säger och allt de gör är för

egen vinning.” (Informant C)

8.2.2 Att bli manipulerad

Samtliga informanter uttryckte patienternas förmåga att manipulera sjuksköterskorna till sin egen fördel. Det framkom att det är omöjligt för personalen att inte bli manipulerad i

vårdandet av dessa patienter, därför behöver sjuksköterskorna vara medvetna om vilka patienter de vårdar. Informanterna menade att det är viktigt att uppmärksamma när patienten manipulerar en, samtidigt beskrivs det som en svårighet att kunna läsa av eftersom det aldrig riktigt går att veta. De poängterade att det inte går att lita på patienter med en ASPS eftersom de aldrig vet om de blir lurade eller riskerar att bli lurade. Oavsett om sjuksköterskan anses vara erfaren och ha kunskap så finns det alltid en risk att bli manipulerad. Informanterna betonade vikten av att vara på sin vakt när det gäller patienter med ASPS, det handlar om att tänka igenom vad patienten verkligen sagt samt fundera över vad patienten vill få ut av det.

Det innebär även att överväga det som patienten säger eftersom dessa patienter alltid medvetet har en baktanke med det de säger, vilket beskrivs som en utmaning för sjuksköterskan. En informant benämnde det som att göra en riskanalys i sitt eget huvud.

“Vi har en jättebra relation och där han är antisocial och jag vill säga att han inte manipulerar mig, men jag vet inte. Det är skitsvårt att veta. Så det är liksom... men det kanske

kommer en dag om fem år där jag märker, shit, jo han manipulerade mig, men det vet jag inte, så man vet inte det förens man vet.” (Informant F)

8.2.3 Splittrad personalgrupp

Det framkom i intervjuerna att patienter med en ASPS är skickliga på att splittra

personalgruppen. Personer med ASPS ser det som en fördel om personalen är oense med varandra eftersom de då hamnar i konflikter med varandra. Informanterna uttryckte att om personalen inte hade ett gott samarbete och var splittrade, blev det lättare för patienterna att manipulera för att själva dra nytta av det, det krävs därför att personalgruppen är enad och följer samma regler. Det framkom i intervjuerna att personalen kan hamna i konflikt med varandra och känna frustration gentemot varandra, innan de inser att det i själva verket är en patient som startat konflikten och de blivit manipulerade. Informanterna betonade att det behövs god kommunikation och sammanhållning i personalgruppen för att minska risken för en splittrad personalgrupp.

“Som när man är två man kan inte splittra en arbetsgrupp för att då två har lyssnat på samma sätt, på samma sak, man har sagt samma sak, man ska vara enad som grupp, för de är

jätteduktiga på att splittra (...) prata mycket med kollegan, vad har vi bestämt, vad har vi gjort, så att man fattar det, så att ingen annan gör någonting annorlunda.” (Informant A)

8.3 Att skapa en vårdallians

I skapandet av den vårdande relationen så beskrevs det vara viktigt att skapa en vårdallians mellan sjuksköterskan och patienten med ASPS. Det var därför viktigt att sjuksköterskan lyssnar på patienten och låter patienten vara delaktig i vården. Även att sjuksköterskan håller sina löften till patienten och därmed skapade ett förtroende. Dessutom ansågs det vara grundläggande för sjuksköterskan att vara tålmodig i sitt sätt att arbeta för att skapa en vårdande relation.

8.3.1 Att vara tålmodig

Informanterna belyste att det som sjuksköterska är viktigt att vara tålmodig i skapandet av den vårdande relationen med patienter med ASPS. En informant beskrev att någonting som

skapade en allians är när sjuksköterskan vågade stå kvar när det stormade och inte flyttade patienten till en annan avdelning när någonting hade hänt. Det var bättre att istället prata om händelsen efteråt och inte ge upp på patienten. En informant berättade att det ibland

förekommer att sjuksköterskor blir utsatta för våld och hot av denna patientgrupp men att det även då var viktigt att vara uthållig och visa patienten att sjuksköterskan är här för att hjälpa.

Informanterna beskrev att alla sjuksköterskor vill hjälpa patienterna och att det är därför de har valt att arbeta inom denna verksamhet.

“Jag kanske hatar dig eller tycker du är en hemsk människa men jag är här för att hjälpa dig, det är det jag ska göra så och du kan hota mig bäst fan du vill men jag tänker fortfarande

hjälpa dig.” (Informant F)

8.3.2 Tillit mellan sjuksköterska och patient

I intervjuerna framkom det vara väsentligt att lyckas skapa en tillit och ett förtroende till patienten eftersom det utgör en viktig del i den vårdande relationen. Patienter med ASPS har vanligtvis svårt att skapa relationer för att de många gånger inte vill men också för att de generellt sätt har svårt att bevara de relationer de skapar. Den vårdande relationen beskrevs handla om att sjuksköterskan inte försvinner trots att patienten kanske gör dumma saker, vilket en vanlig relation hade gjort i privatlivet. Den vårdande relationen kvarstår till skillnad från de relationer de tidigare haft. För att skapa en tillit till varandra var det viktigt att som sjuksköterska stå kvar vid de löften som ges till patienten och om löften som getts inte kan hållas är det viktigt att förklara för patienten för att tilliten inte ska gå förlorad och därmed den vårdande relationen. För att patienten ska utveckla ett förtroende till sjuksköterskan måste sjuksköterskan kunna sätta sig in i patientens situation och se patientens behov, det är viktigt att patienterna får känna välbefinnande trots mycket regler. Den vårdande relationen skapas genom att sjuksköterskan visar en närvaro i patientens vardagliga liv, det måste inte bara ske vårdande samtal om patientens mående varje vecka utan de vardagliga samtalen betonas vara jätteviktiga.

“Det är väl där någonstans man känner att man har lyckats att skapa en vårdande relation, när de kommer till en och berättar för att… oftast har de väl i sina liv kanske inte gjort det

med någon, och det kan vara att de gör det en gång och aldrig mer.” (Informant E)

8.3.3 Patientens delaktighet

Informanterna betonade vikten av att få patienter med ASPS att känna delaktiga i sin vård för att främja en vårdande relation. Många patienter med ASPS har ett stort kontrollbehov och det var därför viktigt att sjuksköterskan inte körde över patienten, utan istället hjälpte dem ha kontroll över det som är möjligt. Dessutom talade informanterna om hur viktigt det är att sjuksköterskan visar vilja att göra sitt yttersta för att patienten ska förstå sin vård och

processen kring den. Genom att sjuksköterskan anpassade sig till patienten och var tydlig med

att visa och förklara för patienten hur kliniken arbetar och varför, blir det enklare för patienten att förstå hur den ska komma vidare i vården. Informanterna förklarade att de strävar efter att patienterna med ASPS ska känna en motivation till att vilja förstå. En informant beskriver att även om sjuksköterskan försöker ha en vårdande roll, så är det ändå patienten som avgör om den blir vårdande. Det framkom att de vardagliga samtalen som sjuksköterskan har med patienten är meningsfulla och medför att de lär känna varandra, och efter en viss tid vet de också var de har varandra. I intervjuerna belyste informanterna hur grundläggande det är var sjuksköterskan lyssnade på patienter med ASPS för att skapa en vårdande relation, eftersom även dessa patienter behöver någon som lyssnar på dem. Om sjuksköterskan tog sig tiden att lyssna på vad patienten hade att säga och visade viljan att hjälpa, ökade också möjligheten för patienten att vara delaktig. Dessutom uttryckte informanterna att det är viktigt att

sjuksköterskan visar respekt mot patienten, vilket gör att sjuksköterskan nästan alltid får respekt tillbaka från patienten.

“Och sen vi var tydliga från början att vi vill lita på dig men du måste också visa (…) visa att du sköter dig på avdelningen, och det här att man visar från början, okej vi vill ge dig en

chans, vi är inte emot dig, vi vi jobbar tillsammans.” (Informant A)

9 DISKUSSION

9.1 Metoddiskussion

9.1.1 Design

Studiens syfte var att belysa sjuksköterskors upplevelser av skapandet av den vårdande relationen med patienter med ASPS. Författarna valde därför att beskriva detta genom en kvalitativ empirisk intervjustudie som design. Syftet var inte att mäta eller jämföra mellan grupper, istället fokuserade studien på att beskriva människors subjektiva upplevelse, därför ansågs kvalitativ metod av induktiv ansats vara en lämplig metod (Kristensson, 2014).

Författarna ansåg inte att en kvantitativ design hade varit fördelaktigt utifrån syftet eftersom den kvantitativa designen ofta utgörs av statistik och standardiserade mätmetoder där en objektivitet vill uppnås, exempelvis genom enkätstudier (Kristensson, 2014). Författarna bedömde att enkätstudier inte ger samma möjlighet till vidare följdfrågor och gör det därmed svårare att fördjupa sig i de svaren informanterna ger. Med tanke på begränsad forskning och få antal vetenskapliga artiklar inom detta ämne ansågs inte litteraturstudie vara lämplig, av den anledningen betraktades intervjustudie vara relevant.

Författarna i denna studie valde att genomföra semistrukturerade intervjuer eftersom det ansågs vara mest relevant för syftet. Informanterna fick genom öppna frågor chansen att berätta sina upplevelser, men med en viss struktur på frågorna för att inte frångå syftet med studien. Semistrukturerad intervjuform beskrivs innefatta öppna frågor som skapas i en viss struktur. Den strukturerade intervjuformen innebär också öppna frågor, dock med

frågeformulär och redan angivna svarsalternativ. Författarna vill i studien att informanterna ska beskriva sina upplevelser utifrån sin egen tolkning, därför valdes en semistrukturerad intervjuform (Danielson, 2017). Fördelen med öppna, semistrukturerade intervjufrågor är att informanterna får utrymme att berätta öppet om sina erfarenheter och upplevelser. Frågorna behöver dessutom inte ställas i särskild ordning och det finns möjlighet för intervjuaren att ställa följdfrågor (Kristensson, 2014).

9.1.2 Datainsamling

Med anledning av rådande Covid-19 pandemi, kunde inte intervjuerna ske via fysiska möten som planerat. Det beslutas därför att intervjuerna genomförs digitalt via videosamtal för att inte bidra till smittspridning. Nackdelen är dock att det är svårare för författarna att tolka informanternas uttryck. Dessutom blir ljudupptaget via datorn sämre genom diktafonen och signalen avbryts ibland, vid några tillfällen var det utmanande att uppfatta vad informanterna sa. Däremot underlättar tillgängligheten att genomföra intervjuerna så fort som möjligt eftersom informanterna gavs möjligheten att både genomföra intervjun på arbetstid eller hemma om de så önskar. Informanterna fick välja dag och tid som passade dem för en intervju. Författarna ville att informanterna skulle känna sig delaktiga i valet av dag eftersom det kan skapa en trygghet hos informanterna. Författarna visar därmed också

anpassningsförmåga och flexibilitet gentemot informanterna. För att skapa en tydlighet och trygghet för informanterna gick författarna igenom informationsbrevet muntligt, där bland annat information om frivilligheten betonades, att informanterna inte kommer kunna identifieras i studien, att intervjun kommer spelas in samt att de inspelade intervjuerna kommer raderas när studien är färdig. Bryman (2018) belyser vikten av att skapa en tillitsfull relation till informanten. Om informanten inte upplever en trygg atmosfär kan personen besluta sig för att avbryta intervjun även om informanten initialt uttryckt sig vara villig att ställa upp på intervjun. För att undvika detta är det betydelsefullt att de som intervjuar försöker uppnå en avslappnande stämning.

Med tanke på att författarna tidigare inte utfört en intervjustudie genomfördes en pilotintervju för att författarna ska testa sig själva som intervjuare. Likaså vill författarna kontrollera intervjuguiden för att se om frågorna utformats korrekt, samt testa den tekniska utrustningen (Dalen, 2008).Pilotintervjun gav också författarna möjligheten att se om den beräknade tiden för intervjun var tillräcklig med tanke på att sjuksköterskorna fick genomföra intervjuerna på arbetstid om de så önskade. Den beräknade tiden för intervjuerna ansågs vara lämplig och därmed vara väl tilltagen i förhållande till antalet frågor (Danielson, 2017). Intervjuerna i denna studie varade mellan 23-30 minuter. Det gjordes inga ändringar i intervjuguiden då frågorna ansågs vara adekvat utformade och besvarade syftet. Pilotintervjun besvarade syftet väl och valdes därför att inkluderas i studiens resultat.

9.1.3 Urval

Informanterna för studien väljs ut med hjälp av ett bekvämlighetsurval då informanterna består av personer som finns tillgängliga för författarna. Det anses vara lämpligast för uppsatsens syfte samt för att det är en tidsbesparande strategi. Svagheten med

bekvämlighetsurval är att resultatet kan bli skevt med tanke på att de personer som väljs ut från just det sammanhanget och den specifika tidpunkten inte alls är representativa för

populationen. Dock anses det vara fördelaktigt att rekrytera informanter från olika avdelningar, vilket gjorts i denna studie (Kristensson, 2014).

Efter kontakt med enhetschefen för forskning på kliniken samt ett godkännande av verksamhetschefen, skickades informationsbrevet ut till sjuksköterskor med hjälp av en avdelningschef. De sjuksköterskor som är intresserade får anmäla sitt intresse till författarna via mail, vilket gör att frivilligheten stärks eftersom sjuksköterskorna därmed inte hamnar i beroendeställning till avdelningschefen eller någon annan chef på kliniken. Trost (2010) menar att det finns en risk med att ta hjälp av en nyckelperson då de av hjälpsamma skäl kan påverka urvalet genom att välja ut de som personen anser vara mest intressanta för studien.

Denna risk anses dock vara liten eftersom informanterna kommer från tre olika avdelningar.

Sjuksköterskorna får även flera dagars betänketid innan de behöver anmäla sitt intresse för intervjustudien. Betänketiden medför att sjuksköterskorna inte känner sig påtvingade att omedelbart fatta ett beslut och kan därmed i lugn och ro läsa informationsbrevet som skickades ut. Således kan informanterna överväga om de önskar att delta eller inte (Kjellström, 2017).

Det uppkommer ett bortfall på en sjuksköterska innan intervjuerna, vilket medför att urvalet istället består av sex sjuksköterskor. Med tanke på begränsad tid finns det inte tillräckligt med utrymme att hitta en ersättare. Minimum för antal intervjuer enligt riktlinjerna för uppsatsen är fem intervjuer. I de sex intervjuer som genomfördes framkommer det relevanta och utvecklande svar som besvarar syftet, därför bedöms de sex intervjuerna vara tillräckligt informationsmaterial. Det hade varit önskvärt med fler än sex informanter för att öka variationen, tillförlitligheten samt överförbarheten eftersom det hade resulterat i ett bredare perspektiv på deras upplevelser. Överförbarheten handlar om i vilken omfattning resultatet kan vara relevant i andra sammanhang (Kristensson, 2014). Överförbarheten hade ökat om informanterna var tagna ur flera olika psykiatriska kontexter, för att på så sätt ta del av andra infallsvinklar. Författarna anser dock att informanterna gav liknande svar vilket stärker överförbarheten och tillförlitligheten. Det ansågs inte vara möjligt med ett större urval med tanke på den begränsade tiden för studien.

En av de slutligen sex informanterna har endast arbetat som legitimerad sjuksköterska i 1,5 år, vilket motsätter inklusionskriterierna för studien som är 2 år som legitimerad sjuksköterska.

Däremot har personen flera års erfarenhet som skötare inom psykiatrin och vård av patienter med ASPS vilket medför att personen ändå anses vara lämplig att ha med som en tillgång för studien. Yrkeserfarenheterna hos de samtliga informanterna varierar mellan 1,5 år till 8 år, vilket leder till att informanterna bidrar med olika perspektiv som svarar till syftet och resultatet blir mer överförbart. Författarna anser att det finns en överförbarhet till andra verksamheter som berör psykiatrin eftersom dessa patienter kan förekomma i olika psykiatriska kontexter och studien kan därför vara till hjälp för fler sjuksköterskor där en vårdande relation kommer att skapas. Det finns en viss överförbarhet till den somatiska vården eftersom patienter med ASPS även förekommer där, det anses dock inte vara i samma utsträckning som den psykiatriska vården. Vidare menar författarna att den vårdande

relationen inte hinner utvecklas på samma sätt till dessa patienter inom somatiken som inom

psykiatrin.

I intervjustudien deltog både kvinnor och män vilket gör urvalsgruppen heterogen, och ökar därmed överförbarheten då resultatet blir gällande för en större grupp vårdare eftersom det inkluderar både män och kvinnor. Alvehus (2019) betonar att det homogena urvalet innebär att intervjupersonerna tillhör samma grupp, vilket gör det lättare att göra direkta jämförelser mellan människor. Ett heterogent urval ger dock en mer omfattande insikt i det som studeras och bidrar till ökad variation. Av den anledningen att studien utgick från ett

bekvämlighetsurval, valde författarna att inte lägga någon större vikt vid om informanterna var män eller kvinnor då författarna ville ha de som var tillgängliga.

Under en av intervjuerna framkommer det att en informant är utbildad psykiatrisjuksköterska, vilket anses vara fördelaktigt eftersom personen därmed har specialiserad kunskap inom psykiatrisk. Resultatet i studien illustreras med citat från de sex intervjuerna för att stärka trovärdigheten. Genom att använda citat förtydligas innehållet och tyder även på att citatet är förankrat med innehållet från intervjuerna. Dessutom åskådliggörs resultatet med en

exempelmall för att synliggöra analysprocessen för läsaren, vilket medför att tillförlitligheten stärks (Kristensson, 2014).

Båda författarna valde att delta under intervjuerna då ingen har erfarenhet av det sedan tidigare, och kände sig därmed tryggare att göra det tillsammans. Trost (2010) beskriver att det för oerfarna intervjuare kan vara ett bra stöd att vara två om de som intervjuar är

samspelta och kompletterar varandra. Däremot kan det uppstå en känsla av underläge hos informanten efter de som intervjuar hamnar i en maktposition. För att minska att en sådan känsla infinner sig hos informanterna, delade författarna upp ansvaret vid intervjuerna så att en av författarna ledde intervjun enligt intervjuguiden, och den andra författaren ställde eventuella följdfrågor. Författarna hade redan i informationsbrevet tydliggjort att intervjuerna kommer genomföras av båda författarna, vilket leder till minskad maktposition eftersom informanterna redan var medvetna om detta.

9.1.4 Dataanalys

Det inspelade intervjumaterialet transkriberades omgående efter varje intervju vilket underlättar för transkriberingen och ger författarna möjlighet att fokusera på en intervju i taget. Dessutom anser författarna det vara fördelaktigt eftersom det ges utrymme för reflektion och diskussion. Danielson (2017) menar att det anses vara fördelaktigt att genomföra transkribering av det insamlade intervjumaterialet då det ger en upprepning av intervjumaterialet och intervjusituationen eftersom författarna lyssnar och skriver samtidigt. I lyssnandet på den inspelade intervjun kan författaren lättare uppmärksamma skiftningar i talet eller långa pauser i informanternas beskrivningar vilket kan ge en bättre grund för förståelsen.

Författarna valde att jämt fördela transkriberingen av intervjumaterialet, vilket resulterade i att författarna transkriberade tre intervjuer var. Där efter kunde den manifesta innehållsanalysen genomföras från meningsenheter till kategorier. Genom att författarna följde de olika stegen i den manifesta innehållsanalysen, utgjorde underkategorier och kategorier studiens resultat.

Med tanke på att innehållsanalysen utgörs av tydliga steg, leder detta till att det blir enklare att genomföra analysprocessen för författarna och dessutom se vad i intervjumaterialet som