Att screena fäder för postpartum depression

Masteruppsats, 15 hp

Mastersprogrammet i Nationalekonomi, 120 hp

Vt 2020

Att screena fäder för postpartum depression

-En kostnadseffektivitetsanalys för Region Västerbotten

Petra Segerbrant

SAMMANFATTNING

Denna studie undersöker kostnadseffektiviteten av att införa ett screeningprogram för postpartum depression för fäder i Region Västerbotten. Analysen baseras på kostnadsdata specifikt för Region Västerbotten samt transitsannolikheter och QALY-vikter baserade på tidigare forskning. Analysen utförs med en Markov kohortmodell i Microsoft Excel.

Grundmodellen utgår ifrån en startålder på 30 år, cykellängden är satt till 1år och tidshorisonten är 10år. Analysen utförs utifrån ett samhällsperspektiv samt ett sjukvårdsperspektiv.

Deterministiska och probabilistiska känslighetsanalyser utförs och alternativa scenarion testas.

Resultatet indikerar att ett screeningprogram, förutom att förbättra hälsan, skulle leda till större samhällsekonomiska besparingar än kostnader. Resultatet är robust för osäkerheter i indatat vilket testas av känslighetsanalyserna. Resultatet visar även att screeningprogrammet potentiellt kan vara kostnadseffektivt ur ett sjukvårdsperspektiv.

Nyckelord: Markov modell, kostnadseffektivitetsanalys, CEA, Postpartum depression

I NNEHÅLLSFÖRTECKNING

1 Inledning ...1

2 Teori och tidigare studier ...5

2.1 Welfarism och Extra-Welfarism ...5

2.2 Kostnadseffektivitetsanalys- Markov modellen...7

2.3 Att mäta hälsa- QALY ... 10

2.4 Att mäta kostnader... 11

2.5 Tidigare studier ... 12

3 Modell och Data ... 16

3.1 Transitsannolikheter ... 18

3.2 Kostnader ... 20

3.3 QALY-vikter ... 23

3.4 Känslighetsanalyser ... 24

4 Resultat... 26

4.1 Deterministisk analys ... 26

4.2 Känslighets analys ... 26

4.3 Alternativa scenarion ... 28

4.3.1 Tidshorisont ... 28

4.3.2 Startålder ... 29

4.3.3 Sjukvårdsperspektiv - En deterministisk och probabilistisk analys ... 30

5 Diskussion och Slutsats ... 32

6 Referenser... 35

F IGURFÖRTECKNING

Figur 1. Egen illustration av en Markov modell. ...8

Figur 2. Egen illustration av kostnadseffektivitetsplanet. ... 10

Figur 3. Illustration av beräkning av QALY. ... 11

Figur 4. Egen illustration av modellens beslutsträd. ... 17

Tabell 1. Transitsannolikheter ... 20

Tabell 2. Direkta kostnader ... 23

Tabell 3. QALY-vikter... 24

Tabell 4. Resultat från Deterministisk analys med samhällsperspektiv. ... 26

Tabell 5. Resultat från Deterministisk analys med sjukvårdsperspektiv ... 26

Tabell 6. Resultat med olika tidshorisonter ... 29

Tabell 7. Resultat med olika Startåldrar ... 29

Diagram 1. Tornadodiagram ... 27

Diagram 2. Punktdiagram ICER ... 30

Diagram 3. Punktdiagram CEAC ... 31

1

1 I NLEDNING

Depression är en av dagens stora folksjukdomar, globalt lider fler än 264 miljoner personer av depression (World Health Organisation, 2020) och i Sverige har nästan var femte person fått diagnosen depression någon gång i sitt liv (Folkhälsomyndigheten, 2019). Konsekvenserna av en depression är ofta stora för den drabbade individen och dess närstående samt att det kan leda till långa sjukskrivningar och höga kostnader för samhället. En form av depression är postpartum depression (PPD) vilket är en depression som kan uppkomma i samband med familjebildning. Att förebygga denna typ av depression är av stor vikt, inte bara för att avhjälpa för den egna individen utan också för att minimera riskerna för långsiktig negativ påverkan på det lilla barnet (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2014). I dagsläget pågår ett förbyggande arbete mot PPD i Sverige genom att nyblivna mödrar screenas, men forskning visar på att även fäder drabbas i nästan lika stor utsträckning, något som skulle kunna förebyggas genom att införa ett screeningprogram även för fäder.

Depression är något som samtliga individer kan drabbas av under någon tidpunkt i livet.

Depression kan uppstå utan någon tydlig orsak men kan också utlösas av yttre händelser såsom stora livsförändringar, sorg eller familjeproblem (Hjärnfonden, 2020). En depression kan påverka livet för den egna individen och de närstående i olika grader, ofta utifrån svårighetsgraden på depressionen och symtomen på depression varierar ofta mellan män och kvinnor. Forskning indikerar att män underrapporterar sina depressiva symtom samt att de uppvisar andra former av symtom på depression, vilka inte alltid fångas upp av vården. Symtom såsom social undanflykt, en ökad irritation och orkeslöshet är symtom som såväl män som kvinnor uppvisar. Däremot är andra vanlig uttryck för depression hos män bland annat aggression, utåtagerande, risktagande beteende samt fysiskt besvär genom somatisering¹. Dessa symtom är inte lika vanligt hos kvinnor som oftare uppvisar symtom genom stress, sömnproblem samt skam- och skuldkänslor (Danielsson & Johansson, 2005; Martin m.fl., 2013;

Kim & Swain, 2007; Rodgers m.fl., 2014; Schumacher m.fl., 2008). Dessa skillnader i uttryck av symtom uppkommer troligen på grund av hormonella skillnader (Sigurdsson m.fl., 2015) men också på grund av sociala aspekter som resulterar i att män möjligtvis förtrycker känslor som de upplever kan tolkas som svaghet (Seidler m.fl., 2016). Dessa skillnader i depressionssymtom samt att män tenderar att underrapportera sina symtom resulterar i misstag

1 Somatisering är kroppsliga besvär som inte kan förklaras och uppkommer ofta på grund av stressreaktioner

2

vid diagnostisering, fel diagnostisering eller att deras problematik bortses ifrån (Psouni m.fl., 2017).

En depression diagnostiseras vanligtvis utifrån ett samtal och ett skattningsformulär som individen svara på frågor om sitt mående och utifrån svaren i skattningsformuläret beräknas ett poäng fram (1177 vårdguiden, 2019). Bedömningen av detta utförs sedan utifrån en poänggräns där individer över ett vist värde anses vara deprimerade och där olika poänggränser finns för olika nivåer av depression (1177 vårdguiden, 2019; Psouni m.fl., 2017). Efter diagnostisering erbjuds individen olika behandlingsmetoder utifrån typ av depression och individens egna preferenser, vanligtvis med psykoterapi, läkemedel eller elbehandling, vid svårare depressioner kan behandling på psykiatrisk klinik vara aktuellt (1177 vårdguiden, 2019).

Som tidigare nämnt kan en depression utlösas av yttre händelser såsom stora livsförändringar, sorg eller familjeproblem. En sådan livsförändring kan vara att bli förälder vilket för vissa innebär en svår och problematisk tid och som utlöser en postpartum depression (PPD). Det råder inga större skillnader mellan en generell depression och en postpartum depression förutom att familjen, speciellt spädbarnet, befinner sig i ett utsatt läge. Detta innebär att konsekvenserna av depressionen inte endast drabbar den egna individen utan familjen som helhet och framförallt spädbarnet (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2014).

Mycket forskning har bedrivits inom ämnet PPD med huvudsakligt fokus på den födande modern och vilka konsekvenserna blir för såväl modern som för barnet och familjen i stort (Johansson, 2019). Likt vid en generell depression är det vanligt att individen drabbas av sömnbesvär, ångestkänslor och en känsla av hopplöshet, men det kan även vara svårt att orka ta hand om barnet (1177 vårdguiden, 2020). Utöver det som drabbar den egna individen kan framförallt anknytningen till barnet bli påverkat negativt. För att ett barn ska utvecklas och vara välmående behöver den någon att knyta an till, en person som erbjuder trygghet vilket ligger till grund för att barnet skall våga utforska och upptäcka sin omgivning och genom detta lära sig om sig själv och andra. Hur anknytningen blir är något som påverkar barnets välbefinnande genom livet, dess förmåga att lita på andra samt att kunna känna att hjälp och stöd finns att tillgå (1177 vårdguiden, 2018). Vidare indikerar forskning att föräldrar som lider av PPD kan vara sämre på att vårda sitt barn, att rutiner rörande sömn, vaccinationer och hälsokontroller

3

kan försämras samt att dödligheten för såväl föräldern som barnet ökar (Madlala & Kassier, 2018).

Forskning om PPD hos mödrar har förekommit länge men det uppmärksammas allt mer att även den icke födande föräldern kan drabbas av PPD. Forskningen uppvisar en viss variation i förekomsten av PPD hos fäder där prevalensen varierar mellan sex och tolv procent men flertalet studier indikerar att omkring tio procent av fäder drabbas av PPD (Bergström, 2013;

Johansson, 2019; Paulson & Bazemore, 2010) vilket är endast något lägre än förekomsten hos mödrar som är omkring tolv procent (Massoudi, m.fl., 2016). I dagens samhälle där det ligger ett stort fokus på en jämställd föräldraförsäkring och där fäderna är hemma i allt större utsträckning med barnet innebär det att en depression hos fadern antagligen har lika stora konsekvenser för barnet och familjen som när modern drabbas. I dagsläget finns det hjälp att tillgå vid insjuknande av PPD men trots att forskningen visar att även fäder drabbas, är det endast mödrarna som screenas regelbundet på barnhälsovården. Enligt Rikshandboken barnhälsovård (2019) skall alla mödrar erbjudas screening med The Edinburgh postnatal depression scale (EPDS) när barnet är sex till åtta veckor och en bedömning görs om vidare insatser behövs, såsom remiss till psykolog, läkare eller psykiatrin. Fäder erbjuds i dagsläget endast screening om det är uppenbart för sköterskan att denne inte mår bra eller om individen själv ber om hjälp (Rikshandboken barnhälsovård, 2019).

Utifrån den höga prevalensen, de konsekvenser som inte bara drabbar den egna individen utan också barnets välmående och utveckling samt utifrån indikationen att män underrapporterar sina depressiva symtom uppstår frågan om inte fäder borde screenas i lika stor utsträckning som mödrarna. Vilket skapar den väsentliga följdfrågan: vore denna PPD screening för fäder kostnadseffektivt ur ett samhällsperspektiv? Frågan om kostnadseffektivitet är en i hög grad relevant fråga, människor som är vid god hälsa kan utveckla sina liv, erhålla ett värde av den ökade livskvaliteten som den goda hälsan medför och har ökade möjligheter att vara en del av arbetskraften och investera i sitt humankapital. Att införa ett screeningprogram för PPD för fäder innebär en ökad kostnad för vården men också att de fäder som drabbas av en depression troligtvis fångas upp tidigare och kan bli behandlade. Därmed möjliggörs även att de kan skapa en stabil och god kontakt med det nya barnet, öka den totala familjens välmående samt öka faderns livskvalitet och produktionsmöjligheter.

4

Utifrån detta är syftet med denna uppsats är att undersöka om det är kostnadseffektivt att screena färder i Region Västerbotten för postpartum depression. Analysen i denna studie är till stor del grundad på en studie av Asper m.fl., (2018) som undersökte kostnadseffektiviteten av att införa ett PPD screeningprogram för fäder i Region Stockholm. Till skillnad från Aspers m.fl., (2018) är denna studie avgränsad till Region Västerbotten och baseras på kostnadsdata specifikt för Region Västerbotten. I denna studie utförs även analysen ur ett sjukvårdsperspektiv, något som inte gjordes av Asper m.fl. När det kommer till val av transitsannolikheter återfinns vissa skillnader, framförallt för sannolikheten att drabbas av PPD som far. I denna studie används en något högre sannolikhet för att drabbas av PPD som far (10,3 procent) jämfört med Asper m.fl., (2018) som antog 8 procent. Detta val har gjorts utifrån tidigare studier där ett flertal studier, bland annat en Meta-analys, funnit att omkring 10 procent av fäder drabbas av PPD (Bergström, 2013; Paulson & Bazemore, 2010), vidare indikerar flertalet studier att metoderna för att mäta PPD hos fäder troligtvis underskattar prevalensen (Psouni m.fl., 2017; Carlberg m.fl., 2018).

Detta val av transitsannolikhet testas sedan i känslighetsanalysen. Asper m.fl. (2018) var den första studien att undersöka kostnadseffektiviteten av en PPD screening för fäder och genom att replikera delar av studien ökar insikten i ämnet samt att trovärdigheten av resultatet stärks.

I likhet med Asper m.fl., (2018) är denna studie avgränsad till fäder. PPD är något som inte enbart drabbar förlösande mödrar och fäder utan även icke födande mödrar, adoptivföräldrar och andra former av medföräldrar (1177 vårdguiden, 2020). Avgränsningen är gjord främst utifrån tillgängligheten av statistik och modellavgränsning. Det kan dock argumenteras för en viss överförbarhet av resultaten till andra medförälder eftersom kostnaderna och sannolikheterna att drabbas troligtvis liknar varandra. Utgångspunkten vid estimeringen av kostnaderna för screeningen är att den sker utöver de normala besöken som det nyblivna barnet och föräldrarna har vid barnavårdscentralen. Detta för att inte skapa negativa konsekvenser genom minskad vård för modern eller barnet.

5

2 T EORI OCH TIDIGARE STUDIER

2.1 WELFARISM OCH EXTRA-WELFARISM

Vid utförandet av en kostnadsanalys är valet av paradigm essentiellt eftersom det styr vilka koncept och antaganden som används vid analysen. Två väsentliga paradigm presenteras av Brouwer m.fl., (2008): Welfarism och Extra-welfarism, där det förstnämnda i olika former dominerar nationalekonomin medan det sistnämnda är mer specifikt för hälsoekonomin.

Vid utförandet av en kostnadsnyttoanalys inom welfarismen är Cost-benefit-analys (CBA) en vanlig metod att använda. Inom denna metod uttrycks såväl kostnader som nyttor i monetära termer (Briggs m.fl., 2006). Detta welfaristsika synsätt utgår från fyra huvudsakliga antaganden. För det första, individer maximerar sin välfärd rationellt och väljer det fördelaktiga valet. För det andra, individerna själva är bäst på att bedöma vad som ger dem mest nytta och hur stor denna ökning i nytta är. För det tredje, nyttan kommer endast från utfallet av en process eller ett beteende, inte från själva processen eller tanken bakom utfallet. Avslutningsvis, att godheten av en situation blir bedömd endast utifrån nyttonivån som individen i situationen erhåller. Med utgångspunkt i detta observeras den social nyttan som summan av alla berörda individerna nytta vid utförandet av en CBA (Brouwer m.fl., 2008).

Vidare lyfter Brouwer m.fl., (2008) också vikten av Pareto- och Kaldor-Hicks villkoret inom welfarismen och därmed CBA. Dessa villkor används för att bedöma om ett alternativ är välfärdsförbättrande eller inte i jämförelse med ursprungssituationen. Pareto-villkoret innebär att alternativet är välfärdsförbättrande om någon berörd individ får det bättre samtidigt som ingen annan individ får det sämre. Villkoret tar ingen hänsyn till välmående eller fördelning av tillgångar i samhället. Pareto-kriteriet kan betraktas som något restriktivt och ur detta kriterium har det mindre restriktiva Kaldor-Hicks-villkoret utvecklats. Detta villkor innebär att alternativet är välfärdsförbättrande även om vissa individer får det sämre givet att det finns individer som erhåller en nyttoökning av alternativet som är av den storlek att de skulle kunna kompensera individerna som får det sämre (Adler & Posner, 1999). Kaldor-Hicks villkoret kräver att nyttor och kostnader värderas i samma termer (exempelvis kronor) för att en jämförelse av dessa skall vara möjlig.

6

Extra-Welfarismen ser något annorlunda ut och skiljer sig huvudsakligen från welfarismen på fyra sätt. Först, den tillåter andra utfall än nytta. Detta innebär inte att den bortser från nyttorna utan snarare kompletterar dem med information som inte uttrycks i form av nytta, till exempel kvalitén på en nytta, vikten av rättvisa och förmågor. För det andra, den tillåter andra källor av värdering än den berörda individen, vilket innebär att ett antal intressenter kan inkluderas med olika värden för olika enheter och inte bara den direkt berörda gruppen av individer. För det tredje, den tillåter viktning av utfall som inte behöver vara preferensberoende. Denna viktning kan användas för att spegla ett flertal saker såsom uppfattningen av behov, rättvis kompensation eller element som inte är grundad i individens nytta utan snarare i karakteristika hos individen såsom hälsa. Avslutningsvis tillåter den även mellanpersonliga jämförelser i ett flertal olika dimensioner. Att ha explicita kvantitativa mått på hälsa möjliggör dels jämförelser mellan individer, dels att testa och bevaka effektiviteten av åtgärder för att minska ojämlikheter i hälsa eller förbättra hälsan (Brouwer m.fl., 2008)

Inom Extra-Welfarism och hälsoekonomin används ofta kostnadseffektivitetsanalys (cost- effectiveness analysis, förkortat CEA) vilket skiljer sig från CBA eftersom den inte kräver att nyttan och kostnaden mäts i samma form. Kostnaderna mäts vanligtvis fortfarande i monetära termer men nyttan eller hälsan mäts vanligtvis med kvalitetsjusterade levnadsår (quality adjusted life years förkortat QALY) eller liknande mått på hälsa. En annan skillnad är att CBA använder olika betalningsviljor för olika hälsonyttor medan CEA antar ett identiskt värde på QALY för alla individer vilket är konstant oavsett förändringen i QALY som interventionen skapar (Johannesson, 1995). Det går dock att översätta resultatet mellan CBA och CEA. Givet att samtliga relevanta samhällskostnader har inkluderats i CEA och att det antas i CBA att den marginella betalningsviljan är konstant samt identisk för samtliga individer bör analysmetoderna generera samma resultat (Johannesson, 1995)

När en CEA utförs är utgångspunkten vanligtvis två perspektiv – ett samhällsekonomiskt perspektiv och ett sjukvårdsperspektiv. Det samhällsekonomiska perspektivet inkluderar samtliga kostnader som uppkommer från interventionen där allt från produktionsbortfall till transportkostnaderna som uppkommer när patienten skall till och från behandlingen inkluderas.

Vid sjukvårdsperspektivet inkluderas inte dessa typer av kostnader utan endast kostnader som kan tillskrivas sjukvården inkluderas med syftet att maximera hälsan utifrån en begränsad budget (Claxton m.fl., 2015)

7

För denna studie har en CEA valts framför en CBA. Detta eftersom det är svårt att värdera det monetära värdet av hälsa och inte möjligt att göra detta inom ramen för denna studie. Vidare har även valet av analysmetod baserats på tidigare studier där den vanligaste analysformen är CEA. Att rapportera resultaten i samma form, det vill säga kostnad per QALY (ICER), underlättar jämförelser mellan studie. Det är även fördelaktigt eftersom beslutsfattare inom sjukvårdssektorn är mer vana att tolka denna typ av resultat.

2.2 KOSTNADSEFFEKTIVITETSANALYS-MARKOV MODELLEN

En vanlig metod vid kostnadsanalyser är att använda en Markov modell, detta eftersom den väl lämpar sig att hantera komplexiteten att modellera olika alternativ med en mängd olika konsekvenser. Enligt Briggs m.fl., (2006) används modellen ofta vid utvärdering av diagnosverktyg, terapeutiska åtgärder, eller som i detta fall, för att utvärdera screeningprogram.

Markov modellens flexibilitet beror på att den är strukturerad runt ett antal helt avgränsade och exklusiva sjukdomsstadier vilket representerar de potentiella konsekvenserna för de alternativ som utvärderas. De potentiella konsekvenserna över tid modelleras som möjliga sannolikheter för att förflyttas mellan de olika sjukdomsstadierna över ett antal diskreta tidsperioder, det vill säga cykler. Vanligtvis behandlas kostnader och effekter som ett medelvärde för de olika stadierna och tidsperioderna. När det kommer till de förväntade värdena beräknas de genom att addera kostnader och hälsoeffekter över de olika stadierna och viktas enligt den förväntade tiden som individen förväntas befinna sig i varje stadie. Detta möjliggör simulering av långsiktig utveckling av kostnaderna och hälsoeffekterna när modellen itereras över flera cykler (Briggs m.fl., 2006)

I figur 1 återfinns en illustration av en enkel Markov modell med tre stadier. Pilarna illustrerar transitsannolikheterna samt den riktning som en individ kan förflytta sig mellan stadierna inom modellen. Det första stadiet i illustrationen representerar ett symtomfritt stadie där individerna ännu inte uppvisar några symtom. Från detta stadie kan individerna röra sig till rutan sjuk med transitsannolikheten tpfrisk,sjuk vilken är lika med sannolikheten att utveckla symtom på sjukdomen. Individerna kan också dö med en transitsannolikhet vilket motsvaras av den normala dödsrisken i populationen och illustreras av tpfrisk,död bredvid pilen mellan rutan frisk och död. Individerna kan också förbli friska och därmed stanna kvar i rutan frisk vilket illustreras i figuren med en pil som cirkulerar tillbaka till rutan. Transitsannolikheten för detta

8

är baserat på att sannolikheterna måste summeras till ett och därmed blir Transitsannolikheten för att vara kvar i stadiet frisk lika med (1 − (𝑡𝑝𝑓𝑟𝑖𝑠𝑘, 𝑠𝑗𝑢𝑘 + 𝑡𝑝𝑓𝑟𝑖𝑠𝑘, 𝑑ö𝑑)). Från stadiet sjuk kan individerna antingen stanna kvar i stadiet ytterligare en cykel eller dö. När individen befinner sig i stadiet död kan denna inte lämna det utan stannar där resterande cykler.

Figur 1. Egen illustration av en Markov modell.

Baserat på Briggs m.fl. (2006)

En potentiell problematik som måste tas hänsyn till med Markov modellen är tidsberoendet.

Många transitsannolikheter är tidsberoende vilket måste byggas in i modellen för att inte modellen skall generera felaktiga värden. Exempelvis är det rimligt att transitsannolikheten att dö från en sjukdom också ökar med ålder när det modellerar i en livstidsmodell. Just detta exempel är en relativt enkel justering som kan göras genom att dela in transitsannolikhet i två delar, en generell dödlighet som ökar med ålder och en specifik för sjukdomen som förblir konstant. En svårare form av tidsberoende att modellera är när transitsannolikheten förändras ju längre tid individen spenderar i ett specifikt stadie, detta eftersom modellen saknar minne och därmed inte kan avgöra hur många cykler en individ befunnit sig i ett specifikt stadie. Detta kan åtgärdas genom att skapa fler sjukdomsstadier som individen måste passera igenom och därmed försöka bygga in ett minne i modellen (Briggs m.fl., 2006).

Frisk

•Qalyfrisk

•kostfrisk

Död

•Qalydöd

•Kostdöd

Sjuk

•Qalysjuk

•kostsjuk

Tpfrisk-död Tpfrisk-sjuk

Tpsjuk-död

Tpfrisk-frisk

TpDöd-Död Tpsjuk-sjuk

9

I en Markov modell likt den illustrerad i figur 1 kan varje stadie tillskrivas, förutom transitsannolikheter, olika hälso-vikter mellan noll och ett där stadiet frisk har den högsta vikten, exempelvis ett och död den lägsta vikten, vilket är noll. Stadiet sjuk har ett värde under ett, hur lågt värdet är varierar beroende på hur allvarligt sjukdomen drabbar individens hälsa och livskvalitet. De olika hälsostadierna har också kostnader bundna till sig. Exempelvis kanske samtliga i den studerade populationen mottar ett läkemedel vilket innebär en läkemedelskostnad för båda stadierna. I hälsostadiet sjuk kan individerna behöver ytterligare vård och behandling vilket blir kostnader bundna till stadiet sjuk. Utifrån detta är det nu möjligt att jämföra kostnader och hälsoeffekter mellan olika behandlingsalternativ eller mellan alternativet att behandla och att inte behandla. Samtliga hälsoeffekter och kostnader diskonteras vanligtvis (Briggs m.fl., 2006).

När en kostnadseffektivitetsanalys utförs är det i slutändan utifrån den inkrementella kostnadseffektivitetskvoten (incremental cost-effectiveness ratio ICER) som jämförelsen mellan alternativen utförs. För att beräkna ICER divideras skillnaden i kostnader mellan de två alternativen med skillnaden i QALY mellan de två alternativen. ICER kan illustreras som lutningen av en linje från en punkt till origo i en graf där skillnaden i kostnader visas på den horisontella axeln och skillnaden i QALY på den vertikala axeln. Denna graf kan delas in i fyra kvadranter för att illustrera kostnadseffektiviteten (Briggs m.fl., 2006), vilket illustreras i Figur 2. Om de plottade skillnaderna befinner sig i NV- eller SÖ-kvadranten är bedömningen av kostnadseffektiviteten relativt enkel. Om skillnaderna ligger i NV-kvadranten är den nya behandlingen dyrare och ger sämre hälsa, därmed domineras den av den befintliga behandlingen. I SÖ-kvadranten gäller motsatsen, den nya behandlingen är kostnadsbesparande och ökar hälsan och därmed dominerar den nya behandlingen den gamla. Plottas skillnaderna i NÖ- eller SV-kvadranten blir det en bedömningsfråga, den nya behandlingen kanske är dyrare men ökar hälsan eller tvärtom (Briggs m.fl., 2006). I dessa fall blir det en fråga om beslutsfattarnas betalningsvilja för en QALY. I NÖ-kvadranten föredras den nya behandlingen om betalningsviljan överstiger kostnaden för en QALY och i SV-kvadranten föredras den befintliga behandlingen om betalningsvilja överstiger kostanden för en QALY (Briggs m.fl., 2006).

10

Figur 2. Egen illustration av kostnadseffektivitetsplanet.

Baserat på Briggs m.fl., (2006)

I Sverige finns det ingen exakt uttalat tröskelvärde hur mycket en QALY ska kosta för att anses vara kostnadseffektiv, det vill säga, det finns ingen beslutat betalningsvilja. Socialstyrelsen har dock presenterat i de Nationella riktlinjerna ett riktmärke för vad som uppfattas som hög respektive låg kostnad per QALY. Där definieras en mycket hög kostnad per QALY som över 1 miljon kronor, en hög kostnad per QALY som över 500 000 kronor samt en låg kostnad per QALY som under 100 000 kronor. Vilket tröskelvärde som brukas variera mellan länder, exempelvis England har ett tröskelvärde vilket motsvara cirka 225 000 till 335 000 svenska kronor (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2017).

2.3 ATT MÄTA HÄLSA-QALY

Ett av de vanligaste måtten på hälsa är kvalitetsjusteradelevnadsår – QALY, vilket reflektera effekten på livslängden av en intervention samt hälsorelaterad livskvalitet, allt i ett mått. Måttet fångar såväl livskvalitet som livskvantitet som patienten erhåller under vissa förhållanden.

QALY baseras på QALY-vikter vilket är preferensvikter och skall reflektera preferenserna för olika hälsoförhållanden där ett tillstånd som är föredraget tilldelas en högre vikt medan ett hälsotillstånd som är mindre föredraget tilldelas en lägre vikt. QALY-vikterna är utformade på ett intervall mellan noll och ett där noll är en situation likvärdig med död och ett är likvärdigt

11

med perfekt hälsa. QALY beräknas genom att multiplicera QALY-vikten med tiden som spenderas i ett visst hälsostadie (Briggs m.fl., 2006).

I figur 3 illustreras hur effekten av en intervention kan utvärderas med hjälp av QALY. Figuren visar hur hälsostatusen hos en individ förändras över tid där tiden i respektive stadie multipliceras med den motsvarande QALY-vikten och därmed blir arena under kurvan lika med QALY. Figuren visar också tydligt hur QALY förändras av en intervention. Där individen utan behandling genomgår en tidigare och snabbare nedbrytning av sin hälsa jämfört med om en behandling hade utförts. Det är också tydligt att utan behandling har individen en sämre livskvalitet och ett kortare liv vilket tydliggörs av att individen tidigare når värdet noll och där med är död (Whitehead & Ali, 2010).

Figur 3. Illustration av beräkning av QALY.

Källa: Whitehead and Ali (2010)

2.4 ATT MÄTA KOSTNADER

Vilka kostnader som inkluderas i en CEA beror på vilket perspektiv som används. Som ovan nämnt är två olika perspektiv vanliga inom CEA, sjukvårdsperspektivet och samhällsperspektivet. Vid ett sjukvårdsperspektiv inkluderas inga indirekta kostnader relaterade till patienternas resursutnyttjande eller kostnader som uppstår av produktivitetsförändringar. För detta perspektiv är intresset direkta kostnader och att, för den

12

givna budget som sjukvården möter, maximera hälsan. När det kommer till samhällsperspektivet inkluderar inte bara de direkta kostnaderna utan även de indirekta kostnaderna. Dessa indirekta kostnader reflekterar kostnader relaterade till det studerade hälsoproblemet såsom produktivitetsförlust eller övriga kostnader som kan uppkomma i samband med behandling (Walker m.fl., 2011)

Samhällskostnader såsom produktionsförändringar eller kostnader för resurser i andra sektorer är ofta svårare att mäta. Vanligtvis finns det till exempel kostnader som uppkommer i hushållet men som inte är direkt tillhörande den drabbade individen, exempelvis när en anhörig vårdar den sjuke. En metod för att kartlägga dessa kostnader är att exempelvis skicka ut enkäter till de berörda hushållen för att genom detta generera en uppskattning av kostnaderna.

När det kommer till att skatta värdet av produktion finns det två metoder: humankapitalmetoden och friktionskostnadsmetoden. Humankapitalmetoden vilar på antagandet att produktionen kan värderas till marknadspriset, det vill säga bruttolönen plus arbetsgivar- och sociala avgifter. Där produktivitetsförlusten beräknas som tiden frånvarande multiplicerat med den beräknade lönen.

Friktionskostnadsmetoden innebär att värderingen görs utifrån den tid med tillhörande kostnad som går innan en tidigare arbetslös individ till fullo kan ersätta den frånvarande individen.

Utgångspunkten för denna metod är att påverkan på produktionen oftast är koncentrerad till en kortare tid tills en arbetslös ersättare övertagit arbetsuppgifterna (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2017). En nackdel med humankapitalmetoden är att den kan leda till överskattningar av produktionens värde eftersom en kortare frånvara kan kompenseras genom att arbetaren försöker ”arbeta igen tiden” vilket ger en ökad produktivitet när arbetare återkommer till arbetet (Drummond m.fl., 2015).

2.5 TIDIGARE STUDIER

Postpartum depression är ett relativt välstuderat ämne ur ett hälsoperspektiv med ett flertal studier rörande prevalens, behandling och konsekvenser. Majoriteten av studier är fokuserar på PPD hos mödrar men utifrån att det blir allt mer tydligt att även fäder drabbas ökar också antalet studier för fäder.

När det kommer till prevalensen av PPD hos fäder har ett antal studier utförts. Massoudi m.fl., (2016) undersöker prevalensen för depression hos nyblivna fäder. De utgår från ett stickprov

13

bestående av 885 svenska fäder samt deras partner som tre månader efter förlossningen fyller i ett frågeformulär vilket inkluderar självskattningstestet the Edinburgh post depression scale (EPDS). Resultatet visar på att 6,3 procent av fäderna lider av depressiva symtom baserat på ett EPDS värde på 12 eller högre.

Bergström (2013) undersöker prevalensen av PPD hos svenska fäder samt sambanden med faders ålder, sociodemografiska karakteristika samt förälderns psykiska välbefinnande. Studien är baserad på data från en randomiserad kontrollerad studie där 812 fäder deltog. Studien använder EPDS med gränsvärdet >12 för depression. Studien visar att 10,3 procent av fäderna led från PPD där yngre fäder hade en ökad risk för depressiva symtom jämfört med äldre fäder.

Denna prevalens av PPD styrks av en Meta-analys av Paulson & Bazemore (2010). Denna Meta-Analys undersöker PPD hos fäder samt associationen till PPD hos mödrarna och finner ett metaestimat där 10,4 procent av fäderna drabbas av PPD. Analysen baseras på 43 studier vilket resulterade i totalt 28 004 deltagare efter exkluderande av dubbletter av rapporter och data.

Även Johansson (2019) undersöker prevalensen av PPD och föräldrastress, dock med ett något senare tidsperspektiv där mätningar utförs upptill 25 till 30 månader efter förlossningen.

Studien utförs i flera delar där föräldrar fick svara på frågor om sitt välmående och prevalensen av PPD hos fäder varierade mellan fem och 11,5 procent beroende på hur långt efter förlossningen som mätningen utfördes. Studien visar på att de depressiva symtomen, framförallt för fäderna, ökar efter 1 år samt att de depressiva symtomen och föräldrastress har en signifikant påverkan på föräldrarnas vardag. Vidare observeras ingen minskning i PPD efter 25 till 30 månader efter förlossningen och vilket indikerar att PPD inte är ett snabbt övergående problem.

Att drabbas av en depression har naturligt konsekvenser för den egna individen men forskning visar att när det kommer till PPD drabbas även barnet. Kerstis (2015) utfört en studie som undersöker hur depressiva symtom hos föräldrarna är relaterade till anknytningen till barnet, upplevelsen av barnets temperament, separation av föräldrarna och känslan av sammanhang.

Studien utgår ifrån datamaterial från två tidigare studier där 393 respektive 727 par svarat på frågeformulär i samband med födsel samt efter olika tidsintervall sedan barnet födelse. Studien visar på ett samband mellan föräldrarnas depressiva symtom och ett flertal olika aspekter, såsom försämrad anknytning med barnet, separation samt att deprimerade föräldrar upplevde sina barn

14

som jobbigare. Även Field (2010) har studerat konsekvenserna av PPD genom att utföra en granskning av tidigare studier som undersökt effekten av postpartum depression på tidigt interagerande med barnet, omvårdnad och säkerhetsanvändning. Granskningen visar att föräldrar som lider av PPD är mindre interaktiva med sina barn, det vill säga de sjunger, leker och läser mindre för barnet, något som påverkar barnet långsiktigt eftersom denna interaktion är väsentlig för barnets kognitiva, sociala och emotionella utveckling. Granskningen indikerar också att omvårdnaden av barnet blir påverkat samt att deprimerade föräldrar har högre sannolikhet att inte barnsäkra hemmet genom att till exempel skydda eluttag och liknande. Att den ena föräldern drabbas av PPD drabbar inte bara barnet utan även den andra föräldern. En studie av Goodman (2004) har funnit en stark korrelation mellan föräldrarnas depressioner, där studien indikerar att om en förälder drabbas av PPD ökar prevalensen att drabbas av PPD för den andra föräldern.

När det kommer till att studera kostnadseffektiviteten av ett PPD screeningprogram finns ett visst forskningsglapp där endast ett fåtal studier inom ämnet är utfört. Av dessa studerar majoriteten screeningprogram för mödrar och studier undersöker kostnadseffektiviteten av ett screeningprogram för fäder. En studie som studerar just kostnadseffektiviteten av ett PPD screeningprogram för fäder är en studie av Asper m.fl., (2018). Detta är en svensk studie som avgränsats till Region Stockholm. Studien utgår från sekundärdata från olika register samt data insamlat från tidigare studier och utifrån detta har författarna genererat en Markov modell i TreeAge men en cykellängd på ett år. Utöver att rapportera resultatet för basscenariot rapporteras även resultat från en deterministisk och en probabilistisk känslighetsanalys. Asper m.fl., (2018) basscenario utgår från ett samhällsperspektiv med en startålder för fäderna på 30år med en tidshorisont på 10år. Sammantaget finner de att screeningprogrammet genererar längre kostnader och ger högre hälsoeffekter vilket indikerar att screeningprogrammet är kostnadseffektivt samt dominerar alternativet att inte screena, med en ICER på Euro -35 567.

Avslutningsvis rekommenderar de att studien upprepas för att säkerställa kostnadseffektiviteten eftersom denna typ av studie inte utförts tidigare.

Det har utförts studier liknande Asper m.fl., (2018) men där undersöks kostnadseffektiviteten av ett PPD screeningprogram för mödrar. Wilkinson m.fl., (2017) undersöker i sin studie kostnadseffektiviteten av att införa ett PPD screeningprogram i USA för mödrar. Liksom Asper m.fl., (2018) använder de sig av en modellstruktur i from av ett beslutsträd samt analyserar

15

resultatets robusthet med deterministiska och probabilistiska känslighetsanalyser. Resultaten är robusta och visar att det är kostnadseffektivt att införa ett screeningprogram för mödrar.

När det kommer till att utföra en screening för PPD råder det en viss osäkerhet kring hur effektiv screeningmetoden är för män. I Sverige screenas mödrar idag med the Edinburgh postnatal depression scale (EPDS) vilket är en självskattningsskala för att upptäcka depression efter förlossningen (Rikshandboken barnhälsovård, 2019). En svensk studie av Psouni m.fl., (2017) indikerar att EPDS sämre fångar upp indikationer på depression hos män än hos kvinnor, eftersom EPDS saknar somatisering och externa aspekter, något som ofta upplevs av män som lider av depression. Psouni m.fl., (2017) använder tre olika screeningmetoder för 447 fäder i Sverige och finner att EPDS bör kombineras med ytterligare indikationer på depression. I studie finner de att kombinera EPDS med Gotland male depression scale (GMDS) ger en högre känslighet för att indikera depression hos män jämfört med att endast använda EPDS. Ett liknande resultat presenteras av Carlberg m.fl., (2018) som utför en tvärsnittsstudie på 8011 svenska fäder där de bland annat finner att endast använda EPDS eller GMDS som screeningverktyg inte är tillräckligt vid screening av fäder. Dessa screeningmetoder är poängbaserade vilket innebär att en poänggräns sätts och om denna överstigs anses individen vara deprimerad. Carlberg m.fl., (2018) belyser också i sin studie att val av poänggräns är av största vikt. Vid ett val av poänggräns på tolv exkluderades fem procent av potentiellt deprimerade fäder, vilka skulle ha inkluderats vid en poänggräns på tio.

16

3 M ODELL OCH D ATA

Modellen som används i denna studie är baserat på den modell som Asper m.fl., (2018) utvecklade för sin studie i Stockholm. Det är en Markov kohortmodell vars uppbyggnad illustreras i Figur 4 och samtliga inkluderade parametrar återges i Tabell 1, 2 och 3. Modellen är utförd i Microsoft Excel och genom att jämför kostnaderna och hälsoeffekterna för fäder som genomgår screening och fäder som inte genomgår screening för PPD kan ett ICER beräknas fram och kostnadseffektiviteten undersökas. Modellen är satt till en cykellängd på ett år eftersom PPD normalt sätt uppkommer mellan fyra veckor och 12 månader efter barnets födsel.

I likhet med Asper (2018) har inget antagande om längden på en depressiv episod antagits utan det är istället använt den genomsnittliga kostnaden för en deprimerad man under ett år samt att en tidshorisont på 10 år har använts i analysen.

I modellen används hälsostadierna: blivit pappa, ingen depression, deprimerad, frisk från depression och död. Transitsannolikheterna för de olika hälsostadierna varier beroende på om individen blir screenad eller inte. Denna variation är utifrån det faktum att en individ som genomgår en screening har en ökad sannolikheten att bli behandlad för sin depression. Detta ger olika transitsannolikheter för behandling och ingen behandling beroende på om individen screenas eller inte och därmed blir sannolikheten att bli frisk från depression, vara fortsatt deprimerad eller Dö beroende av sannolikheten för behandling. Utifrån detta har de beroende sannolikheterna beräknats fram och återfinns i de röda rutorna i Figur 4. Tillståndet pappa representerar de män som blivit far, de individer som blir deprimerade efter barnet födelse går vidare till tillståndet deprimerad och stannar där under incidentåret, vilket innebär att de endast stannar där under en cykel. Efter detta genomgår individen antingen behandling eller ingen behandling för sin depression och går vidare till tillstånden fortsatt deprimerad eller frisk från depression. Individerna antas stanna i något av tillstånden under resterande tiden av analysen vilket är 10 år. Under varje cykel finns risken att individen dör och därmed förs vidare till tillståndet död.

För att uppskatta den totala effekten av ett screeningprogram på kostnaderna och hälsan jämförs en grupp som genomgår screening med en annan grupp som inte genomgår screening. Den studerade populationen är en hypotetisk kohort bestående av 2 914st män som under 2018 blivit fäder. Denna siffra är baserat på antalet levande födda barn i Region Västerbotten 2018 (Statistiska centralbyrån, 2020b), Vilket är justerat utifrån att cirka 1,1 procent är

17

flerbördsfödslar (Socialstyrelsen, 2020d) och ett antagande görs att samtliga barn har en far.

Samtliga individer i kohorten träder in i modellen i tillståndet pappa och vid en genomsnittsålder på 30 år vilket är baserad på genomsnittsåldern för en man i Region Västerbotten att bli far (Statistiska Centralbyrån, 2019). Hälsoeffekten i modellen är mätt i kvalitetsjusterade livs-år (QALY). För denna modell antas samtliga i tillståndet pappa starta med full hälsa med en QALY som är lika med ett. Samtliga kostnader och QALY diskonteras med tre procent årligen i modellen.

Figur 4. Egen illustration av modellens beslutsträd.

Pappa

Screening

Deprimerad

Behandling (89%)

Deprimerad (29,2%) 25,98%

Frisk från

depression(70,3%) 62,5%

Död (0,5%) 0,45%

Ingen behandling (11%)

Deprimerad (57%) 6,85%

Frisk från

depression(42,5%) 4,67%

Död (0,5%) 0,055%

Ingen depression

Död

Ingen screening

Deprimerad

Behandling (43,3%)

Deprimerad (29,2%) 12,6%

Frisk från depression

(70,3%) 30,5%

Död (0,5%) 0,22%

Ingen behandling (56,7%)

Deprimerad (57%) 32,32%

Frisk från depression

(42,5%) 24,1%

Död (0,5%) 0,28%

Ingen depression

Död

18 3.1 TRANSITSANNOLIKHETER

Modellen använder sig av transitsannolikheter från ett flertal olika studier och statistikdatabaser. En sammanställning av samtliga variabler, värden och källor återfinns i tabell 1 och nedan ges en noggrannare redogörelse för samtliga källor.

Transitsannolikheten att en nybliven far utvecklar PPD är baserad på Bergström (2013) studie som undersöker depressiva symtom hos 812 nyblivna fäder i Sverige med hjälp av EPDS vilket visar att 10,3 procent av fäderna utvecklade en depression. Utifrån detta har även transitsannolikheten att inte drabbas av PPD beräknat enligt följande:

1 − (𝑠𝑎𝑛𝑛𝑜𝑙𝑖𝑘ℎ𝑒𝑡𝑒𝑛 𝑎𝑡𝑡 𝑏𝑙𝑖 𝑑𝑒𝑝𝑟𝑖𝑚𝑒𝑟𝑎𝑑 + 𝑠𝑎𝑛𝑛𝑜𝑙𝑖𝑘ℎ𝑒𝑡𝑒𝑛 𝑎𝑡𝑡 𝑑ö)

Transitsannolikheten för att bli behandlad utan en screening är baserad på Wallerblad (2012) studie som granskar individer i Sverige som drabbats av depression eller ångest och huruvida de söker vård för sin sjukdom. De undersöker bland annat andelen män som lider av en depression eller ångest som söker vård för psykiska symtom och finner att 43,3 procent mottager behandling utan att genomgå en screening. Detta är inte specifikt för PPD utan generellt för depression men eftersom dessa liknar varandra i stor utsträckning antas siffran vara representativ även för män med PPD. Detta har även legat till grund för att uppskatta andelen som inte genomgår en screening och inte mottar någon behandling vilket beräknats enligt:

1 − 𝑠𝑎𝑛𝑛𝑜𝑙𝑖𝑘ℎ𝑒𝑡𝑒𝑛 𝑎𝑡𝑡 𝑏𝑒ℎ𝑎𝑛𝑑𝑙𝑎𝑠 𝑢𝑡𝑎𝑛 𝑠𝑐𝑟𝑒𝑒𝑛𝑖𝑛𝑔.

Vidare bör det även noteras att Wallerblad (2012) inte undersöker behandling utan snarare huruvida dessa män söker vård. Dock är det rimligt att anta att de individer som är deprimerade och söker vård också mottar någon form av behandling samt att de individer som inte söker vård inte heller mottar någon behandling av vården.

När det kommer till transitsanolikheterna att behandlas efter screening samt att inte behandlas efter screening har en studie av Asper m.fl., (2018) legat till grund. För att finna transitsanolikheterna för att bli behandlad eller inte efter screening använde sig Asper m.fl., av rådata från en studie av Carlberg m.fl., (2018) vilket undersöker olika screeningmetoder för PPD för nyblivna pappor. Asper m.fl., fann att transitsannolikheten för att bli behandlad- samt att inte bli behandlad efter screening var 89 respektive 11 procent.

19

För att uppsatta transitsanolikheterna att bli frisk med och utan behandling har två olika källor nyttjats. För att uppskatta transitsannolikheten att bli frisk efter behandling har en studie av Hollon m.fl., (2014) använts. Detta är en randomiserad klinisk studie som undersöker effekten av kognitiv terapi med antidepressiv medicin i jämförelse mot endas behandling med antidepressiv medicin på återhämtningstakten hos de som lider av allvarliga depressiv sjukdom.

För att uppskatta sannolikheten att bli frisk efter behandling har antalet tillfrisknade i studien dividerat med antalet individer som deltog i studien, vilket resulterade i en transitsanolikhet på 70,3 procent. Ingen avgränsning har gjorts angående behandlingsform eftersom deprimerade pappor kan bli behandlade med såväl antidepressiva som terapi. Transitsannolikheten att bli frisk från depression utan någon behandling är baserad på Whiteford m.fl., (2013) systematiska granskning och metaanalys av 19 studier som undersöker återhämtningen från en obehandlad depression. Studien rapporterar att uppskattningsvis 42,5 procent återhämtar sig från en depression inom 6 till 12 månader.

Transitsanolikheterna att dö som deprimerad är uppskattad med hjälp av en rapport från Socialstyrelsen (2013) där de finner att deprimerade män har sex gånger högre dödlighet jämfört med icke deprimerade män. Detta har kombinerats med Socialstyrelsens (2020a) statistik över dödsrisk för samtliga dödsorsaker för män i åldrarna 20 till 44 år i Region Västerbotten, där dödsrisken varierar med ålder. Denna statistik från Socialstyrelsen (2020a) har även använts för transitsannolikheten att dö som icke deprimerad. Valet av åldersbegränsningen i statistiken är dels grundat på statistikens utformning men huvudsakligen på att medelåldern vid första barnets födelse är 30,7 år för fäder (Statistiska centralbyrån, 2019) och utifrån detta har tio år adderat/subtraherats för att skapa ett intervall. För denna studie antas transitsannolikheten att dö efter tillfrisknande från depression vara samma som för de icke deprimerade.

Överlag följer transitsannolikheter de som använts i Asper m.fl., (2018) med vissa skillnader förekommer. Transitsannolikheten för att bli deprimerad som far är 10,3 procent i denna studie jämfört med Asper m.fl., (2018) som utgick från en transitsannolikhet på 8 procent. Valet av en högre transitsannolikhet som är basera på en annan källa än Asper m.fl., (2018). Detta valet har gjort utifrån efterforskning av tidigare studier där flertalet studier rapporterar en prevalens runt 10 procent. Övriga transitsannolikheter är hämtade från samma källor som Asper m.fl., (2018)

20

men det förekommer vissa mindre skillnader i beräkningen samt tolkningen av transitsannolikheterna.

Tabell 1. Transitsannolikheter

Parameter Värde i deterministisk modell Källa

Deprimerad 0,103 Bergström (2013)

Icke deprimerad 0,897 Bergström (2013)

Ingen screening

-Behandling 0,433 Wallerblad m.fl.,(2012)

-Ingen behandling 0,567 Wallerblad m.fl., (2012)

Screening

-Behandling 0,89 Asper m.fl., (2018)

-Ingen behandling 0,11 Asper m.fl., (2018)

Frisk efter behandling (behandlingseffekt)

0,703 Hollon m.fl.,(2014)

Frisk utan behandling (behandlingseffekt)

0,425 Whiteford m.fl., (2013)

Från deprimerad till död 0,0050874 Socialstyrelsen (2013, 2020)

Frisk från depression till död 0,0008479 Socialstyrelsen (2020)

Icke deprimerad till död 0,0008479 Socialstyrelsen (2020)

3.2 KOSTNADER

Denna analys har ett samhällsperspektiv och kostnadsdatat som ligger till grund för analysen är direkta och indirekta kostnader av depression. Det finns mycket begränsad information om de specifika kostnaders för PPD hos fäder men eftersom samma behandlingsrutin gäller för patienter med PPD som för de patienterna med generell depression har data på generell depression använts för att beräkna kostnaderna Asper m.fl., (2018). Flertalet kostnader är uppskattade för män i åldersspannet 20–44. Valet av åldersspann är baserat utifrån medelåldern för en man i Västerbotten att bli far. Likt studien av Asper m.fl., (2018) är kostnaderna samma för de båda grupperna förutom kostnaderna relaterade till screeningen som endast belastar den screenade gruppen. Samtliga kostnader är redovisade i tabell 2 och nedan ges en utförligare redogörelse av källorna.

21

Produktionsbortfallet är beräknat enligt humankapitalmetoden och är därmed baserat på bruttolönen plus de sociala avgifterna. Bruttolönen har uppskattats utifrån statistik från Statistiska centralbyrån (2020) där den årlig medelförvärvsinkomsten för en man i 20–44 års ålder i Västerbotten har framtagits. Eftersom alla deprimerade inte kan antas vara i arbete har bruttolönen justerats med arbetslöshetsgraden i Västerbotten 2018, vilket var 6 procent (Ekonomifakta, 2020). Detta har sedan multiplicerats med de procentuella sociala avgifterna som i dagsläget i Sverige är 31,42 procent (Skatteverket, 2020). Produktionsbortfallet antas varierar beroende på huruvida individen mottager behandling eller inte samt beroende på om individen blir frisk eller inte. Därmed har den dagliga bruttolönen ink sociala avgifter multiplicerats med det årliga genomsnittliga antalet sjukdomsdagar för de olika hälsostadierna.

För att beräkna dagliga bruttolönen har den dividerats med 365,25. Valet att dividera med 365,25 dagar och inte antalet arbetsdagar per år har gjorts utifrån att den genomsnittliga sjukdomslängden inkluderar helger och röda dagar. Enligt Försäkringskassan (2017) är den genomsnittliga sjukdomslängden för en deprimerad man i Region Västerbotten 106,8 dagar. En individ som dock inte blir frisk och inte mottar behandling antas ha ett längre sjukdomsförlopp och genomsnittliga sjukdomslängden uppskattas till 145 dagar (Ekman m.fl., 2013). Enligt en studie av Woo m.fl., (2011) kan behandling av depressionen reducera frånvaron och den sänkta produktionen med uppskattningsvis 87,6 dagar vilket gör att de som blir behandlade har i genomsnitt 24 procentenheter lägre andelen av året som individen förväntas producera sämre till följd av sin depression. Produktionsbortfallet för de individer som dör har exkluderats från studien utifrån antagandet att livskonsumtionen motsvaras av individernas inkomster och därmed bör kostnaderna för produktionsbortfallet vid dödsfall utjämnas av de kostnadsbesparingar som sker vid dödsfall.

Kostnaden för antidepressiva läkemedel är baserad på socialstyrelsens (2020b) läkemedelsstatistik. Denna statistik visar kostanden för antidepressiva läkemedel för män i ålder 15 till 44 i Sverige vilket dividerats med antalet män i ålder 15–44 som konsumerar antidepressiva läkemedel för att uppskatta kostnaden per individ.² I modellen antas att endast de som genomgår behandling har en kostnad för antidepressiva läkemedel.

2 Socialstyrelsen rapporterar att kostnaden för antidepressiva läkemedel under 2019 för män i ålder 15–44 i riket uppgår till 97 607 479kr detta divideras med antalet män i ålder 15–44 i riket som konsumerar antidepressiva läkemedel under 2019 vilket enligt Socialstyrelsen är 129 413 män. 97 607 479/129 413= 754,2kr per man.

22

När det kommer till kostnaderna för öppen- och slutenvård har utgångspunkten legat i Ekman m.fl., (2013) studie som undersöker samhällskostnaderna av depression i Sverige. Kostnaderna som används i Ekman m.fl., (2013) studie är baserade på sjukhusprislistor från 2009 för olika områden i Sverige och med utgångspunkt i detta har den aktuella prislistan för år 2020 för den norra region hämtats från Norra sjukvårdsregionförbundet (NRF) (2020). Där har de aktuella kostnaderna återfunnits för en rad olika poster i öppen- och slutenvård och kostanden är angiven per besök/behandling/åtgärd. Enligt NRF (2020) kostar ett vårddygn inom psykiatrin 6206 kronor vilket multiplicerats med medelvårdtiden i slutenvård för deprimerade män, ålder 20–

44, i Region Västerbotten, vilket enligt Socialstyrelsen (2019) är 9,89 dagar. Detta har sedan multiplicerats med andelen vårdtillfällen inom slutenvården, vilket enligt Socialstyrelsen (2020c) är 15 procent.³ Att detta baseras på andelen vårdtillfällen istället för andelen patienter beror på att samma individ kan vara inlagd flera gånger under ett år vilket tas hänsyn till vid användning av vårdtillfällen snarare än andelen patienter.

Ett flertal kostnader inom öppenvården har identifierats, se tabell 2, och utifrån dessa har ett medelvärde beräknats. Detta har sedan multiplicerats med medelvårdbesök inom öppenvården för en deprimerad individ för att uppskatta den genomsnittliga kostanden. Dessvärre är statistik över vårdtillfällen kopplat till psykiska besvär svårt att tillgå på grund av etiska skäl och därför har medelvårdbesök uppskattats med hjälp av Ekman m.fl., (2013) studie. Ekman m.fl., (2013) studie har erhållit data från Stockholms psykiatri om öppen- och slutenvård i två områden i Stockholm. Denna data visar att en deprimerad man i genomsnitt har 5,1 besök i öppenvården och 1,7 besök i slutenvården. Samtliga individer antas ha kostnader relaterade till öppenvården, genom läkarbesök och sjukskrivningar men endast de som genomgår behandling antas ha kostnader relaterade till slutenvården.

När det kommer till kostanden för screeningen har den uppskattats utifrån upplägget för screening av mödrar. I dagsläget görs screeningen av mödrar inom ramen för de besök som barnet skall ha under sitt första levnadsår. För denna studie har det dock antagits att en screening av fäderna kommer att innebära ett tillkommande besök, och kostnaden för detta besök har uppskattats utifrån NRFs (2020) sjukhusprislistor. Det är dock troligt att denna screening skulle kunna erbjudas inom ramen för de besök som erbjuds vid barnhälsovården men en utredning

3 Antal vårdtillfällen män, ålder 20–44, i Västerbotten i slutenvården är 37st år 2018. Detta har dividerats med antalet deprimerade män, ålder 20–44, i Västerbotten vilket är 247st år 2018.

23

av detta ligger utanför ramen av denna studie. Vidare har även ett produktionsbortfall beräknats för den tid som screeningen tar från fäderna vilket är baserat på den genomsnittliga timlönen för en man i Västerbotten i åldern 20-44år. Besöket förväntas ta mellan 30 minuter till 1 timma och produktionsbortfallet är beräknat på en och en halv timma eftersom det oftast tar en viss tid att ta sig fram och tillbaka från mötet.

Tabell 2. Direkta kostnader

Parameter Värde Källa Fördelning

Antidepressiva läkemedel 754,2kr Socialstyrelsens (2020b) Gamma

Öppenvård medelvärde 14567kr Gamma

-Psykolog 3473kr NRF** (2020) Gamma

-Läkare 3302kr NRF** (2020) Gamma

-Kurator 2505kr NRF** (2020) Gamma

-ECT 2847kr NRF** (2020) Gamma

-sjuksköterska 2050kr NRF** (2020) Gamma

-Gruppterapi 2961kr NRF** (2020) Gamma

Slutenvård

-Sjukhusvistelse 61 377,34kr NRF** (2020) Gamma

-Läkarbesök 8000kr* NRF** (2020) Gamma

Screeningkostnad

-besökskostnad 1651kr NRF** (2020) Gamma

-produktionsbortfall 157,5kr SCB (2020) Gamma

Diskontering kostnader 0,03

*Beräknat enligt följande: kostnaden för ett läkarbesök inom slutenvården är 4706kr enligt NRF (2020) vilket har multiplicera ts med det genomsnittliga antalet besök per man och år vilket är 1,7(Ekman m.fl., 2013). **Norrasjukvårdsregionförbundet

3.3 QALY-VIKTER

QALY-vikterna som används i denna studie är baserat på en studie av Wilkinson m.fl., (2017) som studerar kostnadseffektiviteten av att screena och behandla PPD och psykos hos mödrar i USA, och är listade i tabell 3. Dessa siffror är endas baserat på kvinnor och kan se annorlunda ut för män, något som bör hållas i åtanke vid tolkning av resultatet, dock överensstämmer de väl med tidigare studier där båda könen studerats (Sado, 2009: Schoenbaum, 2005). Vidare bör det noteras att de inte tar hänsyn till familjedynamik eller relationen mellan mor och barn vilket gör att skattningen kan vara något konservativ när det kommer till nyttan av behandlingen.

24

Den angivna modellen utgår från en tidscykel på 1 år men genomsnittstiden för tillfrisknandet från en depression utan behandling är enligt Whiteford m.fl., (2013) 9 månader vilket måste tas hänsyn för i QALY-vikterna. Detta görs genom att multiplicera andelen av ett år som spenderas som deprimerad med QALY-vikten för deprimerad och addera detta med andelen av ett år som spenderas som frisk, vilket också multiplicerats med QALY-vikten för återhämtning från depression. Tiden för tillfrisknande kan antas vara samma för behandlade som icke behandlande utifrån Angst (1998) studie som visar att återhämtnings tiden från en depression är samma för de som behandlas och de som icke behandlas. Författaren belyser att detta beror på att de som mottar behandling är de patienter som lider av en svårare depression medan de som tillfrisknar själva lider av en lättare depression. Detta resulterar i en utjämning i tillfriskningstiden och därmed blir den genomsnittliga återhämtningstiden den samma oavsett behandling.

Tabell 3. QALY-vikter

Variabel QALY Källa Distribution

Pappa * 1 †

Deprimerad 0,70 Wilkinson (2017) Beta

Deprimerad cykeljusterad 0,75 Egen beräkning*** Beta

Deprimerad trots behandling 0,38 Wilkinson (2017) Beta

Återhämtning från depression 0,88 Wilkinson (2017) Beta

Död ** 0 †

† Indikerar deterministiskt värde eller värden som är endogena från andra parametervärden: *: antagande om full hälsa; **: anta gande enligt teori om QALY. *** (9/12*0,7) +(3/12*0,88) =0,745

3.4 KÄNSLIGHETSANALYSER

För att kunna ta i beaktande den osäkerhet som finns i indatat utförs två typer av känslighetsanalyser, en envägs analys och en probabilistisk analys. Envägs analysen utförs genom att ändra på ett parametervärde i taget och sedan observera effekten på resultatet som uppkommer av förändringen (Drummond, 2015). Den probabilistiska analysen utförs genom Monte-Carlo simuleringar och efter detta kan resulterande utdatat och ICER utvärderas. Dessa simuleringar gör att modellen upprepa sig 1000 gånger med olika indata, vilket skapas genom slumpmässigt valda medelvärden med en bas i de underliggande distributionerna (Briggs m.fl., 2006).

25

För kostnader används vanligtvis gamma- eller loggnormalfördelningen eftersom de kan användas för att representera osäkerheter i kostnadsparametern samt att dessa fördelningar, likt kostnaderna, är begränsade till intervallet noll till obegränsat positivt. För sannolikheter och livskvalitetsvikter används ofta betafördelningen eftersom dessa värden, likt betafördelningen, är begränsade mellan noll och ett. Om datamaterialet är representerat av ett antal händelser, 𝑦, vilket observerats från en given stickprovsstorlek, 𝑛, blir proportionen av händelsen till det totala stickprovet estimatet av sannolikheten. Betafördelningen karakteriseras av två parametrar, alfa och beta, där osäkerheten i denna sannolikhet kan representeras av betafördelningen genom att sätta alfa = 𝑦 och beta = 𝑛 − 𝑦 (Briggs m.fl., 2006)

26

4 R ESULTAT

4.1 DETERMINISTISK ANALYS

Resultatet för den deterministiska modellen för den angivna kohorten på 2 914 fäder med startålder 30år givet en tidshorisont på 10år och ett samhällsperspektiv visar sig vara kostnadssparande med ett negativt ICER på -331 143 kronor per QALY vunnen. Detta är till stor del på grund av ökningen i QALY, den låga screeningkostnaden men framförallt på grund av att de som inte screenas har ett högre produktionsbortfall till följd av den lägre sannolikheten att bli behandlad. Detta blir tydligt när perspektivet ändra till ett sjukvårdsperspektiv, vilket exkluderar produktionsbortfallet, och ICER blir 21 919 kronor per QALY vunnen.

Tabell 4. Resultat från Deterministisk analys med samhällsperspektiv.

Variabel Kostnad QALY

Screening 834 169 659kr 23 921

Ingen Screening 1 262 858 892kr 22 626

Skillnad -428 689 234kr 1 294

Kostnad per QALY (ICER) -331 143kr

Tabell 5. Resultat från Deterministisk analys med sjukvårdsperspektiv

Variabel Kostnad QALY

Screening 179 938 579kr 23 921

Ingen Screening 151 563 168kr 22 626

Skillnad 28 375 411kr 1 294

Kostnad per QALY (ICER) 21 919kr

4.2 KÄNSLIGHETS ANALYS

För att testa hur känslig analysen är för osäkerheter i indatat utförs en envägs-känslighetsanalys där en förändring görs med en parameter i taget för att undersöka hur robust resultatet är.

Resultatet av denna känslighetsanalys är presenterad i Diagram 1, där de parametrar som har störst påverkan på resultatet är högst upp i diagrammet. Övergripande observeras att samtliga förändringar i parametervärden inte påverkar resultatet i den utsträckningen att ICER slår om till positiv och screeningprogrammet fortsätter dominerar alternativet att inte screena för PPD.

Den största påverkan på ICER har en förändring i produktionsbortfallet men trots en reduktion av produktionsbortfallet med 50 procent observeras fortfarande en negativ ICER med -179 916 kronor per QALY vunnen. Eftersom QALY-vikterna är baserad på kvinnor råder det en viss

27

osäkerhet kring hur väl de stämmer för män. Därmed justeras samtliga QALY-vikter separat med 0,1 enheter ökning respektive minskning. Känslighetsanalysen visar att en förändring i de olika QALY-vikterna förändra värdet på ICER men att screeningprogrammet fortsätter vara kostnadseffektivt vilket visar på att resultatet är robust även om QALY-vikterna skulle vara över - alternativt underskattade.

Diagram 1. Tornadodiagram

Effekten på ICER av en förändring i ett parametervärde.

För denna typ av studie är det vanligt att kontrollera känsligheten för att drabbas av sjukdomen, i detta fall PPD. Det råder en viss osäkerhet kring sannolikheten att drabbas av PPD, tidigare studier rapporterar varierade siffror för prevalensen vilket skapar en osäkerhet kring parametern deprimerad. I känslighetsanalysen ändras sannolikheten att drabbas genom en sänkning till sex procent samt en ökning till 15 procent vilket inte resulterar i någon större förändring i ICER vilket kan observeras i Diagram 1, fjärde raden nedifrån. Att ingen större förändring sker beror på att såväl kostnadsbesparingen som antal QALY vunna stiger med sannolikheten för