Vulvodyni. Ulrika Johannesson, Överläkare, MD, PhD Kvinnokliniken Danderyds sjukhus Stockholm

Ulrika Johannesson, Överläkare, MD, PhD

Kvinnokliniken

Danderyds sjukhus Stockholm

Vulvodyni

Vad tänker ni när ni hör vulva+smärta?

29 april 2022 2

Mål

▪ Kunna ställa diagnos

▪ Känna till smärtmekanismer

▪ Känna till basal forskning

29 april 2022 3

Incidens och prevalens

▪ Samlagssmärta: 13% kvinnor mellan 20-29 år

Danielsson: Prevalence and incidence of prolonged and severe dyspareunia in women. Scand J Public Health 2003; 31(2): 113-8.

Danielsson: Smärtanamnes och kvinnans ålder ger god vägledning för diagnos.

LT 2003

▪ Brännande vulvasmärta provocerad/oprovocerad:

incidens 7%, life-time prevalens 16-18%

Harlow: A population-based assessement of chronic unexplained vulvar pain. J

Am Med Womens Assoc 2003; 58: 82-88)

▪ ”Vulvodynia symptoms”: 4%

Arnold et al. Assessment of vulvodynia symptoms in a sample of US women. Am J Obstet et Gynecol 2007; 196: 128e.1-128e.6)

▪ Vestibulodyni: troligtvis 4-7% av kvinnor i åldern 18-30 år

4

5

Vulvodyni- ISSVD 2015

A Vulva smärta relaterad till ett specifikt tillstånd

1. Infektioner (recidiverande candida, herpes) 2. Inflammatoriska (dermatoser)

3. Neoplastiska (extramamillär Pagets sjukdom, skivepitelcancer)

4. Neurologiska (postherpetisk neuralgi, nervkompression eller nervskada, neurom) 5. Iatrogena (postoperativ smärta, kemoterapi, strålning)

6. Hormonell brist (urogenital atrofi efter menopaus, ammningsatrofi)

B Vulvodyni – minst 3 månaders duration utan identifierbar etiologi med potentiella associerade faktorer

1. Lokaliserad (vestibulodyni, klitorodyni), generaliserad (stora delar av vulva drabbad) eller mixed (både lokaliserad och

generaliserad).

2. Provocerad (vaginal penetration eller beröring), spontan eller mixed.

3. Smärtdebut (primär eller sekundär)

4. Tidsmönster (intermittent, konstant, omedelbar, fördröjd)

Forts….

Appendix: Möjliga faktorer associerade med Vulvodyni 1. Samsjuklighet och andra smärttillstånd (painful bladder

syndrome, fibromyalgi, IBS, TMD).

2. Genetiska faktorer

3. Hormonella faktorer (farmakologiskt inducerade) 4. Inflammation

5. Muskeloskeletala faktorer

6. Neurologiska mekanismer – centrala, perifera 7. Neuroproliferation

8. Psykosociala faktorer (sinnesstämning, personlighet, coping, sexuell funktion)

9. Strukturella defekter (framfall)

International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD), International Society for the Study of Women's Sexual Health (ISSWSH),

International Pelvic Pain Society (IPPS)

6

Fall- kvinna född 1960

•Brännande smärta

8

Generaliserad vulvodyni

▪ Kontinuerlig spontan smärta

▪ Diffus utbredning i stora delar av vulva

▪ Ofta brännande, svidande smärta

▪ Mindre ont på morgonen, tilltar under dagen

▪ Ofta inga kliniska fynd!

▪ Neuralgisk smärta (tänk mekanisk påverkan)

▪ Neurologstatus i vulva och nedre extremiteter: oftast u.a.

▪ Medelålder > 40 år

Generaliserad oprovocerad vulvodyni

▪ Triggers från muskuloskelettala strukturer i bäckenregionen?

▪ Tidigare trauma?

▪ Degenerativa förändringar i ländryggen?

Höfter?

▪ Coady et al. 16 pat oprovocerad vulvodyni med MRT- labrum tears (5 op and11

fysioterapi, blev bättre)

▪ N pudendus entrapment i bäckenet?

▪ Referred pain?

▪ MR? Om ensidiga besvär, pos neurologi?

9

Harris 2007, van Beekhuizen 2018

Behandling

▪

Brukar svara bra på amitriptylin (Amitriptylin®, Saroten®).

▪

Börja med låg dos 10 mg tn. Gå upp i dos 10 mg per vecka till: 50-75(150) mg /dygn.

▪

Duration av behandling: börja med 6-12 mån.

▪

Utvärdera efter 2-3 mån – om ingen effekt trappa ut

▪

Alternativ: cymbalta, gabapentin

▪ Reed et al. J Low Genit Tract Dis. 2006 Oct;10(4):245-51.

Gabapentin (Neurontin) anges ha god effekt. Dos: 900-1800mg. Duration av behandling: 6-12-18 mån.

Harris et al. J Reprod Med; 2007 52(2): 103-6

10

Vad beror smärtan på?

Julia 23 år

▪ Ont vid samlag sedan 1 år

▪ Beskriver svidande, brännande smärta

Anna 22 år

▪ Ont vid samlag sedan 17 års ålder

▪ Beskriver brännande, svidande smärta

Frågor till Julia och Anna

?

Viktiga frågor

▪ Var, när, hur gör det ont

▪ Provocerad/oprovocerad smärta

▪ Smärtdebut, alltid ont

▪ Friska för övrigt, annan smärtproblematik

▪ Sedvanlig gynekologisk anamnes

▪ Tidigare infektioner och behandlingar

▪ Hud, allergier

▪ Psykisk hälsa

▪ Tidigare trauman, kontakt psykolog, kurator

▪ Sexuella erfarenheter,

positiva/negativa

Undersökningsfynd

▪ Beröringssmärta

(hyperestesi, allodyni)

▪ Mest smärta i bakre omfånget

▪ Ev erythem (ej obligat)

▪ Ofta tendens till vaginism med ökad tonus i

bäckenbotten

Varför gör det så ont?

▪ Hos Julia?

▪ Hos Anna?

Ulrika Johannesson

Smärtmekanismer

“Pain is a complex sensation involving

sensory-discriminative, affective-motivational and cognitive-evaluative

aspects”

(International Association for the Study of Pain)

Images, KI

Pukall et al. 2002, Granot et al. 2002, Danielsson et al. 2000, Bhatt 2019

Pukall PAIN 2005;115:118- 127, Schweinhardt et al

2008

Centrala smärtmekanismer

▪ Ökat antal smärtsamma

”Tenderpoints”

▪ Skattade även smärtan som mer intensiv och obehaglig

▪ Sänkta smärttrösklar på andra ställen tex arm, ben

Pukall: Clin J Pain, 22(7)2006;7:601-609

MRI- har visat högre aktivitet i hjärnans

smärtcentra

Mönster som vid fibromyalgi,

idiopathic low back pain och IBS

.

Annan smärtproblematik

•Spänningshuvudvärk

•Gastrit

•IBS

•Muskelvärk

•Rygg/nackvärk

•Fibromyalgi

•TMD

•Interstitiell cystit

Danielsson 2000, Harlow 2003, Arnold 2006 , Nguyen 2013, Gardella 2011, Muhlrad SoS 2018

Primär/sekundär vulvodyni, smärttrösklar

Heddini et al. J Sex Med. 2012 ²¹

*P = 0.02

Bakgrund-smärtsyndrom

Fibromyalgi TMD

Vestibulit

Defekt endogen modulering?

Bohm-Starke et al. Pain 2001; 94:177-83

Edwards et al. Pain 2003; 106:427-37,Phillips et al AMJOG 2016

Smärtmodulering

DNIC- Diffuse noxious inhibitory controls

”Smärta inhiberar smärta”

Johannesson et al. Pain 2007, Pukall et al. Pain 2005, Sutton et al Clin J Pain 2012

Ulrika Johannesson

Vad händer i slemhinnan?

▪ Proliferation av känselnerver -relaterat till tidigare trauma?

▪ Sensitisering-neurogen inflammation

▪ Ökat blodflöde

▪ Mer TRPV1 triggas av capsaicin

▪ Mer ERα

▪ Inte klassisk inflammation

Weström 1998, Bohm-Starke 1998, Tympanidis 2002, 2004, Bornstein 2004, Johannesson 2008, Leclair 2011, Liao et al J of Pain 2017, Falsetta et al J of Pain 2016, Reed 2018, Kalfon 2019

Vad beror det på?

▪ I Julias fall?

▪ I Annas fall?

Provocerad vulvodyni– etiologi

Psykosexuella orsaker Fysiologiska orsaker

Kombination?

• tidigare infektioner

• behandlingar

• hormonell påverkan

• immunologiska faktorer

• genetiska faktorer

• sexualitet

• oro

• depression

• tidigare övergrepp

• genetiska faktorer

Schmidt 1997, Ehrström 2005, Morin 2000, Granot 2005, Zoulnoun 2006, Foster 2004, Bouchard 2002, Bohm Starke 2004, Johannesson 2008, Goetsch 2010, Harlow 2008, 2009, Lev-Sagie et al F1000Research2016

Samlagssmärtcykeln

Ingångs- dyspareuni

Rädsla för samlagssmärta

Ångest och inadekvat sex. respons Vaginism

Howard FM, Pelvic Pain 2000

Candida vulvovaginit _• Klarlagt samband mellan RVVC och samlagssmärta

(sekundär vulvodyni).

• Korrelation mellan RVVC och kronisk stress.

• Motsägande

forskningsresultat

beträffande korrelation RVVC och p-piller.

Schmidt et al. 1997, Rylander et al. 2003, Ehrström et al 2005, Farmer 2011, Falsetta 2015, Reed 2018, Harlow 2017, Leusink 2018

HPV och tidigare behandlingar

▪ Inget säkert samband mellan HPV infektion och vulvodyni.

▪ Obs behandling! Kraftig vävnadsreaktion (generell inflammation).

▪ 27% av kvinnor som opererats för vulvodyni hade genomgått HPV behandling (data N Bohm- Starke).

Morin et al. 2000, Falsetta et al 2018

Psykosexuella orsaker

▪ Motsägande forskningsresultat om förekomst av oro/depression. Mer deprimerade än kontroller

Reed et al, JRM 2000

▪ Ovanligt med avsaknad av psykosexuell pålagring.

Stressymtom. Primärt/sekundärt?

Personlighet?”state-trait-anxiety” ,

”katastroftankar”

Granot et al, BJOG 2002 Lundqvist Bergdahl, Acta Derm

Venerol 2003

▪ Sex utan ”lust” risk för mekanisk skada i slemhinnan.

Sackett et al 2001, Granot 2005, Mascherpa 2007, Aerts et al J Sex Med 2016, Benoit-Piau 2018

Measures on

Female Sexual Function

▪ BISF-W (Brief Inventory Sexual Function – women)

Taylor et al, Arch Sex Behav, 1994

▪ FSFI (Female sexual Function Index)

Rosen et al, J Sex Marital Ther, 2000

▪ FSDS (Female sexual Distress Scale)

Derogatis et al, Journal of Sex and Marital Therapy, 2002

▪ MFSQ ( McCoy Female Sexuality Questionnaire)

McCoy & Matyas,

Handbook of sexuality related measures (pp. 249-251), 1998

Efter S. Damsted-Petersen

Female Sexual Function Index = FSFI

FSFI < 26.55 = Sexual dysfunction

FSFI total

Masheb et al, J Sex Marietal Ther 2004

42/131 15.5(9.1) 30.5(5.3) < 0.005 Verit er al, Arch

Gynecol Obstet 2006

112/

108

21.35(7.74) 27.29(6.54) < 0.0001 Sutton K et al, JSM

2009

25/25 17.60 (6.72) 27.08(8.25) < 0.001

Studies on FSD and vulvodynia

Efter S. Damsted-Petersen

Morning rise cortisol

12 14 16 18 20 22 24 26 28

0 15 30 45

Minutes

Mmol/l

Patients Controls

Cortisol-

utsöndring i saliv

Ehrström 2007

Spänd bäckenbotten

▪ Vaginism-primär/sekundär?

▪ Dysfunktion initierar sensorisk störning eller tvärtom?

▪ Total/partiell vaginism?

▪ 90% av patienter patologisk bäckenbotten

Reissing 2005, Engman 2004, Zoulnoun 2006, Butrick 2009, Möller 2014, Morin 2016,

Genetiska faktorer

▪ IL-1B polymorfism, IL-1 receptor antagonist

▪ Mannose-binding lectin

▪ Smärtmodulering

Witkin 2002, Gerber 2003, Foster 2004, Babula 2004, Diatchenko 2005, Tegeder 2006, Heddini ²⁰¹²

Lägre smärtkänslighet hos 118G jämfört med 118A carriers

36

118G carriers

mean 480 kPa (SD 168)

n=74

118A carriers

Mean 419 kPa (SD 150) n=127

p= 0.008

Högre serum ß-endorfin hos pat

37

Patients:

mean 17.9 fmol/ml (SD 4.7)

n= 80 Controls:

mean 15.8 fmol/ml (SD 4.0)

n=95 p= 0.002

Higher levels of ß-endorphin correlated to higher bodily pain score

Konklusion av genetiska studier

▪ Opioida /serotonerga systemen involverade i patogenesen av vestibulodyni

▪ Smärtsymptom korrelerar t

behandlingsutfall, nivåer av S- β-endorfin, 5HT-2A polymorfism och symptom på ångest och depression

▪ Högre generell smärtkänslighet (tryck) , mer annan smärta ,ångest och depression

▪ Del av ett generaliserat smärttillstånd och har många likheter med andra kroniska

smärttillstånd. Avhandling av Ulrika Heddini 2014

38

Hormonella faktorer

• P-piller; OR 9.1 (<16 åå) längre användning (>2 år) . Lägre risk i annan studie. Störst risk om

gestagendominerat p-piller.

Lägre risk vid ny studie, men ej kliniskt us.

•Lägre smärttrösklar hos friska p- pilleranvändare

P-pilleranvändning

Bouchard et al. Am2002, Harlow et al.

2008, 2009, 2014 , Bohm-Starke et al. J Reprod Med. 2004

Johannesson/Bohm-Starke

Smärttrösklar i vestibulumslemhinnan hos friska kvinnor med och utan p-piller

Bohm-Starke et al. J Reprod Med. 2004;49:888-92.

Anterior vestibule Posterior vestibule

OC = oral contraception

NOC = non oral contraception

P-piller och vestibulum

A- foll. phase, B- luteal phase, C- COC

Johannesson et al. BJOD 2007, Johannesson et al. AJOG 2008, Goetsch 2011,Leclair 2011

Luteal phase COC- sparse and shallower

COC- more superficial vessels LPV more ERα

Preventivmedel och samlagssmärta

▪ Fortsätt skriv ut p-piller till unga kvinnor.

▪ Torrhetskänsla, irritation och nytillkommen samlagssmärta? Sex skall inte göra ont!!

▪ Viktigt med hjälp från början

▪ Samarbete BM/ ungd.mott

▪ Information och utbildning.

Hur kan vi hjälpa? Vad kan NI göra?

▪ Julia?

▪ Anna?

Gravid och vestibulodyni, vaginism

▪ Fertilitetsproblem pga. svårighet ha samlag?

▪ Förlossningssätt?

▪ Måste kunna vaginalundersökas:

träna avslappning, även bäckenbotten

▪ Vid förlossning: info, förståelse

▪ Ofta rädsla för förlossning, bristning, smärta - förlossningsrädsleteam?

▪ Xylocain och lustgas vid vaginal- undersökning?

▪ Vid suturering av bristning: bra bedövning, gärna ryggbedövning.

Infiltrera inför avslut.

44

Vad har ni lärt er idag?

45