Bristande riskanalys patient fick kompartmentsyndrom





ORSAKSOMRÅDEN I DENNA ANALYS

Kommunikation och information Utbildning och kompetens Omgivning

Teknik, utrustning och apparatur Procedurer, rutiner och riktlinjer Barriärer och skydd

K U O T P B

ANALYS AV AVVIKELSER I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN | NR.

Socialstyrelsens fallstudier är analyser av händelser i hälso- och sjukvården där patienter har kommit till skada eller utsatts för risker. En analys visar varför det gick fel och hur bristerna kan åtgärdas ur ett systemperspektiv. I vissa fallstudier belyser vi också ekonomiska aspekter.

Fallstudierna utgår från en eller flera händelser som har anmälts enligt Lex Maria. Detaljer har ändrats så att vårdenheter, personal och patienter inte ska kunna identifieras.

Artikelnr.

ISSN 1653-4832 Publicerad

Ansvarig utgivare: Johan Carlson Redaktör: Eva Stolpe

Socialstyrelsen, 106 30 Stockholm Tel. 08-555 530 00 | Fax 08-555 532 52 patientsakerhet@socialstyrelsen.se www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet »

HÄNDELSEANALYSEN FINNS ILLUSTRERAD PÅ SIDORNA

fick kompartmentsyndrom ^

En kvinna genomgick ett långvarigt gynekologiskt ingrepp. Trots att hon hade benen i högläge i mer än sex timmar vidtogs inga åtgärder för en tillräcklig blodcirkulation i underbenen.

Vad hände?

En kvinna förbereddes för en kompli- cerad gynekologisk operation där hon skulle ha benen placerade i benstöd. I samband med den preoperativa vård- planeringen beräknades att ingreppet skulle ta minst fyra timmar. Trots den långa tiden förbereddes inga åtgärder för att främja blodcirkulationen i pa- tientens ben under ingreppet.

Operationen blev komplicerad och kom att pågå i drygt sex timmar. Un- der hela tiden var patientens ben pla- cerade i högläge.

Efter operationen fördes patien- ten över till uppvakningsavdelningen.

Trots att operationspersonalen rap- porterade om den långa tid patienten legat i benstöd gjordes ingen postope- rativ rutinkontroll av patientens un- derben och vadmuskler.

Någon timma efter att patienten kommit till avdelningen klagade hon över svår smärta, men det framkom inte var hon hade ont. Först efter yt- terligare några timmar framkom att patienten hade smärta i underbenen.

Den jourhavande läkaren kunde konstatera att patientens vader var svullna, hårda och ömma. Patienten

opererades akut på grund av kompart- mentsyndrom.

Vad berodde det på?

Trots vetskapen om att operationen beräknades bli långvarig vidtogs inga förberedelser för att regelbundet un- der operationen kunna sänka ner pa- tientens ben till planläge, och därmed sörja för en god blodcirkulation till patientens underben. Varför vidtogs då inga sådana förberedelser?

Under den preoperativa

vård- planeringen observerade operations- teamet inte den allvarliga risk för att utveckla kompartmentsyndrom som är förknippad med långvarigt höglä- ge i benstöd.

En orsak var att långvariga operati- va ingrepp var ovanliga på enheten. I enhetens rutiner ingick inte heller att göra en samlad helhetsbedömning av peroperativa risker för patienten, och ingen i operationsteamet hade därför denna uppgift. En helhetssyn på det pre- och peroperativa omhänderta- gandet saknades, och ansvarsfördel- ningen i samband med den preopera- tiva bedömningen var oklar.

8 mars 2006 2006-109-7

5–7

8

Om en patient har benen i högläge under lång tid finns en risk att blodtillförseln till underbenen blir otillräcklig. Vid syrebrist i musklerna svullnar dessa. Eftersom muskelfibrerna omges av oelastiska skidor av bindväv, så kallade fascior, är expansionsutrymmet för muskelvävnaden begränsat. Detta leder till att blodcirkulationen stryps ytterligare. Musklerna blir svullna och spända, och patienten får svåra smärtor. Tillståndet kan leda till vävnadsdöd i muskulaturen.





 K U O T P B

Dessutom hade operationsteamet bristande kunskaper om riskerna för komplikationer efter ingrepp med patientens ben i högläge. Personalen hade inte fått någon fortbildning om risken för utveckling av postopera- tivt kompartmentsyndrom. Fortbild- ningsplanen hade inte föregåtts av nå- gon analys av vilka risker som fanns i den egna verksamheten.

Patienten låg kvar

med benen i högläge under hela ingreppet. Hur kom det sig?

Trots att operationen drog ut på ti- den insåg operationsteamet inte att det fanns en risk för otillräcklig blod- tillförsel till patientens underben. En orsak var att operatören och den öv- riga personalen i första hand koncen- trerade sig på det komplicerade ope- rativa ingreppet. Ovanan vid långa operationer, den otillräckliga preope- rativa planeringen och bristande fort- bildning var bidragande orsaker.

När operationen

var klar fördes patienten över till uppvakningsav- delningen. Av rapporten från opera- tionspersonalen framkom att patien- ten haft benen i högläge i mer än sex timmar. Informationen föranledde dock inte någon undersökning av pa- tientens underben. Varför genomför- des då inte någon sådan kontroll?

I övervakningsrutinerna efter gy- nekologiska ingrepp ingick inte kon-

I övervakningsrutinerna efter

gynekologiska ingrepp ingick inte kontroll av status i patientens

underben. Risken för kompartment- syndrom efter långvarigt högläge i benstöd hade inte uppmärksammats när rutinerna utformats.

troll av status i patientens underben.

Risken för kompartmentsyndrom ef- ter långvarigt högläge i benstöd hade inte uppmärksammats när rutinerna utformats. Komplikationen är relativt sällsynt, och enhetens säkerhetsruti- ner byggde inte på någon systematisk riskanalys av verksamhetens proces- ser eftersom ledningen inte bedrev något systematiskt kvalitets- och pa- tientsäkerhetsarbete.

Efter någon timma

klagade pa- tienten över svår smärta. Men hon var fortfarande dåsig efter narkosen och kunde därför inte precisera var hon hade ont. Vårdpersonalen antog att smärtan kom från patientens opera- tionssår och gav henne smärtstillande läkemedel. Därmed fördröjdes upp- täckten av patientens kompartment- syndrom.

Varför antog vårdpersonalen då att patientens smärta kom från ope- rationssåret?

En orsak var att det är normalt att en nyopererad patient har smärta från operationsområdet. En annan var att informationen om att patienten legat över sex timmar i benstöd inte beak- tades. En tredje orsak var att ingen analys och bedömning gjordes av pa- tientens smärtproblem; smärtans lo- kalisation, intensitet, utbredning, ka- raktär och styrka. En sådan analys in- gick inte i uppvakningsavdelningens rutiner för smärtbedömning.

3 www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet

K U O T P B







En kvinna genomgick en kom- plicerad gynekologisk operation som tog drygt sex timmar. Under hela tiden var hennes ben placerade i högläge, och blodtillförseln till underbenen blev otillräcklig.

Foto: Matton

Vilka åtgärder kan förhindra upprepning?

Den analys som genomförts gör det möjligt att föreslå åtgärder som angri- per de bakomliggande orsakerna till den negativa händelsen.

Följande åtgärder kan tillsam- mans förhindra att patienter ut- sätts för en liknande skada eller risk för skada.



Förutom den specifika anes- tesiologiska och kirurgiska bedöm- ningen inför en operation måste ock- så en övergripande helhetsbedömning göras av patientens vårdbehov. Vid den preoperativa bedömningen bör man sträva efter att identifiera tänk- bara risker för patienten, och utforma planeringen av den peroperativa vår- den så att vårdskador förebyggs så långt som möjligt.

För att förebygga kompartment- syndrom bör en patient inte ligga mer än högst två timmar med benen i hög- läge. Under en långvarig operation där patienten är placerad i benstöd bör benen därför mobiliseras till ho- risontalläge minst varannan timma.



I rutinerna för preoperativ be- dömning och vårdplanering bör det finnas klara riktlinjer för ansvars- fördelning mellan de olika yrkesutö- varna i operationsteamet. I detta fall skulle operationssjuksköterskan ha kunnat ansvara för en helhetsbedöm- ning av risker och vårdbehov.



En kontinuerlig fortbildning av personalen är en viktig faktor för god vårdkvalitet. Vid planering av fort- bildningsinsatser är det lämpligt att först analysera patientsäkerhetsris- kerna i verksamheten. Sådan kun- skapsförmedling som kan bidra till att vårdskador förebyggs bör priori- teras högt.



Rutiner och riktlinjer i en verk- samhet växer inte sällan fram rela- tivt osystematiskt och baseras ofta på en allmän erfarenhet av vad som kan utgöra problem eller vilka arbetsmo- ment som visat sig kunna vara svåra eller riskfyllda. För en bättre kvalitet bör rutinerna i stället bygga på en sys- tematisk kartläggning och riskanalys av verksamhetens vårdprocesser och administrativa processer.



Säkra rutiner för smärtbedöm- ning behövs inom alla vårdverksam- heter, och är centrala för en god vård.

En bedömning av smärta utgår från patientens reaktioner och beskriv- ningar av hur smärtan upplevs.

Viktiga faktorer att registrera vid smärtbedömning är smärtans loka- lisation, utbredning (både ytmässigt och på djupet), karaktär (till exem- pel molande, huggande eller ilande) och intensitet. Ett smärtskattningsin- strument, till exempel VAS, är ett bra hjälpmedel.

Smärtbedömningen bör dokumen- teras så att förändringar lätt kan upp- täckas och eventuellt åtgärdas.

Hur gick det för patienten?

Patienten genomgick en omfattande operation med klyvning av muskel- fasciorna i båda underbenen. Snitten lämnades öppna och slöts efter en tid



 K U O T P B

På www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet publiceras en ny fallstudie varje månad. Till fall- studierna finns OH-bilder som kan användas vid diskussioner och utbildningar. E-prenumeration är kostnadsfri. På webbplatsen finns också en handbok för patientsäkerhetsarbete där du kan läsa om hur du kan göra risk- och händelseanalyser i vården.

Läs orsakerna och åtgärderna till första händelsen.

2

Läs orsakerna

och åtgärderna till nästa händelse.

3

Läs hela händelsekedjan.

1

SÅ HÄR LÄSER DU HÄNDELSEANALYSEN PÅ FÖLJANDE SIDOR

SOCIALSTYRELSENS PATIENTSÄKERHETSARBETE

Socialstyrelsen arbetar för att förebygga skador och eliminera risker inom hälso- och

sjukvården. Det innebär bland annat att vi stödjer och granskar vårdens verksamheter, utfärdar riktlinjer och föreskrifter och följer upp vårdens resultat. Att återföra erfarenheter från tillsynen ser vi som ett sätt att stödja vårdens arbete för en ökad patientsäkerhet.

Läs mer på www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet » KAN DET HÄNDA I DIN VERKSAMHET?

 Finns liknande inbyggda felkällor i din verksamhet?

 Har ni ett fungerande system för avvikelsehantering där ni identifierar orsaker och vidtar åtgärder mot dessa?

 Hur tar ni hand om och informerar patienter som drabbats av vårdskada?

 Tillåter kulturen er att öppet diskutera fel och misstag?

 Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten?

 Kan förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas även på din enhet?

successivt. Vissa delar av muskula- turen hade blivit nekrotisk och måste avlägsnas. Patienten behövde vårdas på sjukhus omkring två veckor längre än vad som ursprungligen hade plane- rats, och gjorde tre återbesök hos spe- cialistläkare på sjukhus.

Kvinnan fick en sårinfektion i ett av snitten på benen, vilket krävde omläggningar hos distriktssköterskan i två månaders tid. Patienten kommer att behöva fortsatta rehabiliteringsin- satser under flera år, och en längre tids sjukskrivning på hel- eller deltid. Hon kommer att få bestående men, bland annat omfattande ärr på båda benen och viss funktionsnedsättning.

Vad blev vårdens kostnader?

Vårdskadan innebar ökade kostna- derna för hälso- och sjukvården, bland annat

ca 50 000 kronor

för operativa ingrepp på grund av kompartment- syndrom

ca 80 000 kronor

för två veckor extra vårdtid på sjukhus

ca 12 700 kronor

för återbesök hos läkare på sjukhus och i primär- vård

ca 12 000 kronor

för drygt 20 be- sök hos distrikssköterska

ca 94 000 kronor

för omkring 200 besök hos sjukgymnast/rehab.

Totalt blev kvalitetsbristkostnaden för vården i detta fall minst 250 000 kronor. Tillkommer gör samhälls- kostnader för sjuksrivning, färdtjänst med mera.

LÄSTIPS!

Kompartmentsyndrom – välkänd men förbisedd komplikation »

Riskronden nr. 2 2006 | Artikelnr. 2006-48-2

5 www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet VAD HÄNDE?VAD BERODDE DET PÅ?VILKA ÅTGÄRDER KAN FÖRHINDRA UPPREPNING?

Trots att patienten skulle opereras under lång tid med benen i benstöd planerades inga åtgärder för att upprätthålla

en god blodcirkulation i benen under ingreppet.

1

VARFÖR PLANERADES INGA CIRKULATIONSFRÄMJANDE ÅTGÄRDER?

PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER:

Därför att det saknades en helhetssyn på det pre- och peroperativa omhändertagandet.

Utöver specifik anestesiologisk och kirurgisk bedömning måste det göras en pre- operativ helhetsbedömning

av varje patients vård- behov och av vilka risker

som föreligger.

Därför att operationsteamet inte observerade risken för kompartmentsyndrom efter långvarig placering i benstöd.

VARFÖR?

Därför att det inte ingick i rutinerna att göra

en samlad preoperativ riskbedömning.

VARFÖR?

PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER:

Därför att ansvars- fördelningen i sam- band med preoperativa bedömningar var oklar.

I rutinerna för preoperativ bedömning måste det ingå klara rikt- linjer för ansvarsfördelning

mellan anestesiolog, operatör, anestesisjuk-

sköterska och opera- tionssjuksköterska.

Därför att ingen hade till uppgift att ansvara för en helhetsbedömning av

patientens behov.

VARFÖR?

UTBILDNING OCH KOMPETENS:

Därför att fortbildnings- planen inte hade före-

gåtts av en analys av patientsäkerhetsriskerna

i verksamheten.

Vid fortbildning bör sådan kunskaps- förmedling prioriteras som kan bidra till

att vårdskador förebyggs.

Därför att kunskapen om vilka komplikationer bristande

blodtillförsel till underbenen kan medföra var bristfällig.

VARFÖR?

Därför att personalen inte hade fått adekvat fort-

bildning om risken för kompartmentsyndrom.

VARFÖR?

Därför att långvariga ingrepp var ovanliga

på enheten.

VAD HÄNDE?VAD BERODDE DET PÅ?VILKA ÅTGÄRDER KAN FÖRHINDRA UPPREPNING?

VARFÖR LÅG PATIENTEN KVAR?

På uppvakningsavdelningen gjordes ingen inspektion av patientens underben – trots rapport om den

långa operationen med benen i högläge.

3

Patienten opererades i drygt sex timmar och låg hela tiden kvar

med benen i högläge.

2

Därför att kontroll av underben inte ingick i övervakningsrutinerna efter

gynekologiska ingrepp.

VARFÖR?

PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER:

Därför att enhetens ledning inte bedrev ett systematiskt kvalitets-

och patientsäker- hetsarbete.

Ett systematiskt kvalitets- arbete innebär bl.a. att rutiner för olika moment i vårdarbetet bör utformas efter att verksamhetens processer kartlagts och dess risker analyserats.

Därför att risken för kompartmentsyndrom efter långvarigt högläge i benstöd

inte uppmärksammats.

VARFÖR?

Därför att en risk- analys av verksam- hetens processer inte

genomförts.

VARFÖR?

Se orsaker till händelse 1

VARFÖR GJORDES INGEN INSPEKTION?

Därför att operatören och den övriga personalen

fokuserade på det operativa ingreppet.

VARFÖR?

Därför att operationen var mycket komplicerad.

Därför att risken för bristande blodtillförsel till underbensmusklerna

inte identifierades.

VARFÖR?

Därför att komplika- tionen är relativt sällsynt.

7 www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet VAD HÄNDE?VAD BERODDE DET PÅ?VILKA ÅTGÄRDER KAN FÖRHINDRA UPPREPNING?

Patienten hade smärta, men det framkom inte att smärtan kom från underbenen. Därför fördöjdes upptäckten av patientens kompartmentsyndrom.

4

VARFÖR FRAMKOM DET INTE VAR PATIENTEN HADE ONT?

PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER:

Därför att enhetens rutiner för smärt-

bedömning var otillräckliga.

I rutinerna måste framgå att bl.a. smärtans

lokalisation, utbredning, karaktär och styrka

ska registreras vid bedömning av

smärta.

Därför att vårdpersonalen antog att smärtan kom

från operationssåret.

VARFÖR?

Därför att en nyopererad patient vanligen har ont just

i operationssåret.

Därför att informationen om att patienten legat i benstöd inte beaktades.

VARFÖR?

Se orsaker till händelse 3

Därför att en korrekt smärtbedömning inte

genomfördes.

VARFÖR?