Ludvika kommun
Hemsida E-post
social.utbildning@ludvika.se
Organisationsnr
212000-2270
Postadress
771 82 Ludvika
www.ludvika.se
Besöksadress
Östra Storgatan 29 771 5 0 Ludvika
Telefon
0240-860 00
Bankgiro
467-5088 Social- och utbildningsförvaltningen
ANSÖKAN
Modersmålsundervisning i grundskola
Sida
1(1)
Blanketten lämnas till:
Elevens skola
Elevens kontaktuppgifter
Personnummer
Förnamn Efternamn
Gatuadress
Postnummer och -ort
Skola Årskurs Ansökan avser läsåret
Jag/vi vill att mitt/vårt barn ska delta i modersmålsundervisning enligt gällande villkor.
Modersmål
Ansökan är bindande. Skriftlig uppsägning behövs om eleven avbryter sina studier.
Vårdnadshavare 1 Vårdnadshavare 2
Personnummer Personnummer
Namn Namn
Gatuadress Gatuadress
Postnummer och -ort Postnummer och -ort
E-postadress E-postadress
Telefonnummer dagtid Mobilnummer Telefonnummer dagtid Mobilnummer
Underskrift vårdnadshavare 1 Underskrift vårdnadshavare 2
Ort och datum Ort och datum
Namnteckning vårdnadshavare 1 Namnteckning vårdnadshavare 2
Namnförtydligande Namnförtydligande
