Skandia PrivatvÅrd Plus
AllmÄnna fÖrsÄkringsvillkor 2007-01-01
InnehÅll
1. Vem Är fÖrsÄkrad? ...2
2. Vem kan vara fÖrsÄkrad? ...2
2.1 AnstÄllda bosatta i Skandinavien ...2
2.2 Utlandsplacerad personal ...2
2.3 UtlÄndsk personal ...2
2.4 MedfÖrsÄkrade familjemedlemmar ...2
2.5 Privatpersoner ...2
2.6 Privatpersoner bosatta utanfÖr Sverige ...2
3. Var gÄller fÖrsÄkringen? ...2
4. NÄr bÖrjar fÖrsÄkringen gÄlla? ...2
5. Vad tÄcker fÖrsÄkringen? ...2
5.1 SjukvÅrdsrÅdgivning ...2
5.2 Privat lÄkarvÅrd ...2
5.3 Second opinion – ytterligare bedÖmning ...2
5.4 Operation och sjukhusvÅrd ...3
5.5 HjÄlp i hemmet efter operation ...3
5.6 EftervÅrd – rehabilitering ...3
5.7 Resor och logi ...3
5.8 HjÄlpmedel ...3
5.9 LÄkemedelskostnader och patientavgifter ...3
5.10 Behandling hos sjukgymnast, naprapat, kiropraktor ..3
5.11 Behandling hos psykolog/psykoterapeut ...3
6. Vad tÄcker fÖrsÄkringen inte? ...3
6.1 Vissa sjukdomar/ besvÄr, skador och olycksfall ...3
6.2 Viss vÅrd och vissa behandlingar ...4
6.3 Privata utgifter ...4
6.4 Uteblivna besÖk, behandlingar och operationer ...4
6.5 Behandlingar av icke-legitimerade vÅrdgivare samt behandlingsformer utan vetenskaplig grund ...4
6.6 GlasÖgon, hjÄlpmedel, preventivmedel ...4
6.7 Kostnader som ersÄtts frÅn annat hÅll ...4
6.8 ¤ldreomsorg...4
7. Finns det andra begrÄnsningar? ...4
7.1 Ansvarstiden ...4
7.2 Krig och politiska oroligheter ...4
8. Vem fÅr teckna fÖrsÄkring? ...4
9. ¤r fÖrsÄkringsbeloppet begrÄnsat? ...4
10. GÄller nÅgon sjÄlvrisk? ...4
11. Vad gÖra vid sjukdom eller olycksfall? ....5
11.1 Sjukdom/olycksfall vid vistelse inom Skandinavien ...5
11.2 Sjukdom/olycksfall vid vistelse utanfÖr Skandinavien ...5
12. Hur bestÄms ersÄttningen och fortsatt behandling? ...5
13. Hur meddelas fÖrsÄkringen? ...5
14. AllmÄnna avtalsbestÄmmelser ...5
14.1 FÖrsÄkringsavtalet ...5
14.2 NÄr ska premien betalas? ...5
14.3 UppsÄgning pÅ grund av drÖjsmÅl med premien ...6
14.4 ¥terupplivning ...6
14.5 FÖrsÄkringstagarens och den fÖrsÄkrades upplysningsplikt ...6
14.6 ¤ndrade fÖrhÅllanden ...6
14.7 DrÖjsmÅlsrÄnta ...6
14.8 Tidpunkt fÖr utbetalning och rÄntebestÄmmelser ...6
14.9 Force majeure ...6
14.10 Preskriptionsregler ...6
15. Definitioner ...6
PrÖvning av beslut i fÖrsÄkringsÄrende ...8
Information om behandling
av personuppgifter ...8
FÖrsÄkringsgivare Är FÖrsÄkringsaktiebolaget Skandia (publ), i villkorstexten benÄmnt Skandia.
1. Vem Är fÖrsÄkrad?
FÖrsÄkringen gÄller fÖr den eller de personer som anges i fÖrsÄkringsbeskedet.
2. Vem kan vara fÖrsÄkrad?
2.1 AnstÄllda bosatta i Skandinavien
En anstÄlld i ett fÖretag eller en organisation som har sin verksamhet i Sverige kan vara fÖrsÄkrad. Med anstÄlld jÄmstÄlls delÄgare och styrelseledamÖter i handelsbolag och kommanditbolag samt innehavare av registrerad enskild firma. Den anstÄllde ska vara inskriven i en allmÄn fÖrsÄk- ringskassa och bosatt i Skandinavien.
2.2 Utlandsplacerad personal
Utlandsplacerad personal kan vara fÖrsÄkrad. Med utlands- placerad personal menas anstÄllda i ett svenskt fÖretag eller ett utlÄndskt fÖretag eller dotterbolag som Ägs av ett bolag som har sin verksamhet i Sverige.
All fÖrsÄkringsadministration fÖr utlandsplacerad per- sonal skÖts via bolaget i Sverige. Den fÖrsÄkrade ska vara skandinavisk medborgare och inskriven i en allmÄn fÖrsÄk- ringskassa omedelbart innan utlandsvistelsen pÅbÖrjas.
2.3 UtlÄndsk personal
UtlÄndsk personal som Är anstÄlld i ett fÖretag eller i organi- sation som har sin verksamhet i Sverige kan vara fÖrsÄkrad.
Den anstÄllde ska vara bosatt i Skandinavien.
AnsÖkan ska i detta fall kompletteras med en lÄkarunder- sÖkning som bekostas av fÖrsÄkringstagaren eller den som Önskar teckna fÖrsÄkringen.
2.4 MedfÖrsÄkrade familjemedlemmar
FÖrsÄkringen kan tecknas fÖr en fÖrsÄkrads make eller sam- bo och hemmavarande barn frÅn 16 Års Ålder sÅ lÄnge den fÖrsÄkrade enligt punkt 2.1–2.3 omfattas av fÖrsÄkringen.
2.5 Privatpersoner
FÖrsÄkringen kan tecknas av privatpersoner frÅn fyllda 16 År.
FÖr en person under 18 År krÄvs ett skriftligt godkÄnnande av en vÅrdnadshavare. Personen ska vara inskriven i FÖr- sÄkringskassan i Sverige och bosatt i Sverige.
2.6 Privatpersoner bosatta utanfÖr Sverige FÖrsÄkringen kan Även tecknas av en privatperson bosatt utanfÖr Sverige. Personen ska vara svensk medborgare och ha varit inskriven i FÖrsÄkringskassan i Sverige senast tre År innan ansÖkan om fÖrsÄkringen gÖrs.
Om den som ansÖker om fÖrsÄkring har varit utskriven frÅn FÖrsÄkringskassan i Sverige lÄngre tid Än tre År krÄver Skandia en lÄkarundersÖkning utfÖrd i Sverige. Den sÖkan- de bekostar sjÄlv undersÖkningen, som utgÖr underlag fÖr prÖvningen av ansÖkan om fÖrsÄkring.
3. Var gÄller fÖrsÄkringen?
FÖrsÄkringen gÄller fÖr vÅrd inom Skandinavien (zon 1).
Om den fÖrsÄkrade tillfÄlligt vistas utanfÖr den egna zonen, gÄller fÖrsÄkringen pÅ vistelseorten under hÖgst 45 dagar rÄknat frÅn utresedagen.
Mot tillÄggspremie kan fÖrsÄkringen utÖkas att gÄlla Även inom Övriga Europa (zon 2) eller hela vÄrlden (zon 3) under lÄngre tid Än 45 dagar. Det framgÅr av fÖrsÄkringsbeskedet var fÖrsÄkringen gÄller.
4. NÄr bÖrjar fÖrsÄkringen gÄlla?
FÖrsÄkringen, det vill sÄga Skandias ansvar, bÖrjar gÄlla dagen efter den dag dÅ fÖrsÄkringstagaren ansÖkte om fÖr- sÄkringen. Detta fÖrutsÄtter
• att ansÖkningshandlingarna Är fullstÄndiga,
• att fÖrsÄkringen kan ges pÅ normala villkor enligt de bedÖmningsregler som tillÄmpas samt
• att det inte framgÅr av ansÖkningshandlingarna eller pÅ nÅgot annat sÄtt att fÖrsÄkringen ska bÖrja gÄlla fÖrst senare.
Om fÖrsÄkringen inte kan tecknas pÅ normala villkor utan endast pÅ sÄrskilda villkor, t.ex. fÖrhÖjd premie eller nÅgot fÖrbehÅll, bÖrjar fÖrsÄkringen gÄlla fÖrst sedan Skandia lÄmnat ett erbjudande om fÖrsÄkring pÅ dessa sÄrskilda vill- kor och fÖrsÄkringstagaren antagit erbjudandet genom att betala fÖrsÄkringspremien.
Skandias ansvar gÄller till och med fÖrsÄkringstidens sista dag.
5. Vad tÄcker fÖrsÄkringen?
FÖrsÄkringen gÄller fÖr sjukdom eller olycksfall – fÖrsÄk- ringsfall – som intrÄffar under fÖrsÄkringstiden.
5.1 SjukvÅrdsrÅdgivning
FÖrsÄkringen ger den fÖrsÄkrade rÄtt till sjukvÅrdsrÅdgiv- ning av legitimerade sjukskÖterskor per telefon dygnet runt.
SjukvÅrdsrÅdgivning lÄmnas Även till den fÖrsÄkrades hemmavarande barn.
5.2 Privat lÄkarvÅrd
FÖrsÄkringen ger den fÖrsÄkrade tillgÅng till undersÖkning, diagnostisering och behandling av lÄkare vid sjukvÅrds- mottagningar som Skandia upprÄttat. I fÖrsta hand ska lÄkarvÅrden ges vid den mottagning som ligger nÄrmast den fÖrsÄkrades vistelseort eller av en lÄkare som Skandia VÅrd- planering anvisat.
Om den fÖrsÄkrade behÖver vÅrd eller behandling i sam- band med en utlandsvistelse, ska han eller hon kontakta SOS International i KÖpenhamn. Tfn +45 70 10 50 50.
5.3 Second opinion – ytterligare bedÖmning FÖrsÄkringen ger den fÖrsÄkrade rÄtt till ”second opinion”, vilket innebÄr att en fÖrsÄkrad som stÅr infÖr svÅra medicin- ska stÄllningstaganden i vissa fall har rÄtt till ytterligare en medicinsk bedÖmning av en specialist.
Den fÖrsÄkrade kan ha rÄtt till second opinion i fÖljande situationer:
• vid en livshotande eller sÄrskilt allvarlig sjukdom eller skada,
• om han eller hon stÅr infÖr valet att utsÄtta sig fÖr sÄrskilt riskfylld behandling, det vill sÄga om behandlingen i sig kan vara livshotande eller ge Ökade bestÅende men utÖver grundsjukdomen/olycksfallet.
Skandia VÅrdplanering avgÖr om den fÖrsÄkrade har rÄtt till en second opinion.
5.4 Operation och sjukhusvÅrd Den fÖrsÄkrade fÅr tillgÅng till
• operationsfÖrberedande undersÖkning,
• operation,
• sjukhusvÅrd.
UndersÖkning, operation, vÅrd och behandling sker pÅ nÅgot av de sjukhus eller nÅgon av de mottagningar som ingÅr i Skandias nÄtverk eller pÅ nÅgot annat sjukhus som Är lÄmpligare ur behandlingssynpunkt. Operation och sjuk- husvÅrd ska godkÄnnas av Skandia, och ersÄttning lÄmnas endast fÖr kostnader som Skandia godkÄnt i fÖrvÄg.
5.5 HjÄlp i hemmet efter operation
FÖrsÄkringen ger rÄtt till maximalt tio timmars (inkl. restid) nÖdvÄndig och skÄlig hemhjÄlp under en period om fjorton dagar efter den fÖrsÄkrades hemkomst efter en operation som kan ersÄttas av fÖrsÄkringen. Detta fÖrutsÄtter att denna tjÄnst kan fÅs frÅn nÅgon etablerad firma pÅ den fÖrsÄkrades bostadsort. Skandia ska i fÖrvÄg godkÄnna rÄtten till hjÄlp i hemmet.
5.6 EftervÅrd – rehabilitering
FÖrsÄkringen tÄcker nÖdvÄndiga och skÄliga eftervÅrds och rehabiliteringskostnader. EftervÅrden och rehabiliteringen ska vara ordinerad av lÄkare i samband med ersÄttningsbar behandling enligt punkt 5.4, och den ska om mÖjligt ske pÅ hemorten. Den kan dock ske vid det sjukhus dÄr den fÖrsÄk- rade vÅrdats, om detta Är angelÄget ur behandlingssynpunkt.
Om eftervÅrd eller rehabilitering ska ske pÅ nÅgon annan plats ska Skandia godkÄnna detta.
ErsÄttning lÄmnas endast fÖr kostnader som godkÄnts i fÖrvÄg av Skandia.
5.7 Resor och logi
FÖrsÄkringen tÄcker den fÖrsÄkrades nÖdvÄndiga och skÄ- liga rese- och logikostnader i samband med sÅdan behand- ling som kan ersÄttas av fÖrsÄkringen.
DÅ den fÖrsÄkrade ska genomgÅ en stÖrre operation, kan fÖrsÄkringen ocksÅ ersÄtta en nÄra anhÖrigs rese- och logi- kostnader (gÄller fÖr en person). Innan resan pÅbÖrjas ska Skandia kontaktas fÖr godkÄnnande.
5.8 HjÄlpmedel
FÖrsÄkringen tÄcker kostnader fÖr hjÄlpmedel som en behÖrig lÄkare fÖreskrivit och som kan anses skÄliga och nÖdvÄndiga
fÖr sjukdomens eller olycksfallsskadans lÄkning. HjÄlpmedel fÖr stadigvarande bruk ersÄtts dock inte. Endast kostnader som Skandia godkÄnt i fÖrvÄg ersÄtts av fÖrsÄkringen.
5.9 LÄkemedelskostnader och patientavgifter FÖrsÄkringen tÄcker kostnader fÖr lÄkemedel (receptbelagd medicin, egenavgifter) och kostnader fÖr offentligt finan- sierad sjukvÅrd (patientavgifter inom offentlig vÅrd) som omfattas av hÖgkostnadsskyddet.
ErsÄttning lÄmnas upp till grÄnsen fÖr hÖgkostnads- skyddet.
5.10 Behandling hos sjukgymnast, naprapat, kiropraktor
FÖrsÄkringen tÄcker kostnader fÖr behandling hos sjukgym- nast, naprapat eller kiropraktor efter gÄllande remiss, det vill sÄga remiss som inte Är Äldre Än 6 mÅnader. ErsÄttning lÄmnas fÖr maximalt tio behandlingstillfÄllen fÖr varje fÖr- sÄkringsfall och År, varav hÖgst fem behandlingstillfÄllen hos kiropraktor eller naprapat. Behandling sker hos nÅgon av de sjukgymnaster, naprapater eller kiropraktorer som ingÅr i Skandias nÄtverk.
5.11 Behandling hos psykolog eller psykoterapeut FÖrsÄkringen tÄcker kostnader fÖr behandling hos psykolog/
psykoterapeut efter gÄllande remiss, det vill sÄga remiss som inte Är Äldre Än 6 mÅnader. ErsÄttning lÄmnas fÖr maximalt tio behandlingstillfÄllen fÖr varje fÖrsÄkringsfall hos nÅgon av de psykologer/psykoterapeuter som ingÅr i Skandias nÄtverk.
6. Vad tÄcker fÖrsÄkringen inte?
6.1 Vissa sjukdomar/ besvÄr, skador och olycksfall FÖrsÄkringen tÄcker inte
• Sjukdom/ besvÄr som den fÖrsÄkrade fÅtt behandling eller rÅdgivning fÖr eller varit medveten om innan fÖrsÄk- ringen trÄder i kraft,
• Sjukdom, besvÄr eller olycksfall som orsakats av alkohol, andra berusningsmedel, sÖmnmedel eller narkotiska pre- parat,
• Sjukdom, besvÄr eller olycksfall till fÖljd av att den fÖr- sÄkrade utÖvar
– idrott som ger honom eller henne inkomst (bidrag frÅn sponsorer jÄmstÄlls med inkomst),
– elitidrott, dvs. idrott pÅ mÄsterskapsnivÅ (t.ex. division II eller hÖgre) och den trÄningsverksamhet som krÄvs fÖr detta,
– tÄvlings- eller trÄningsverksamhet vid idrottsgymna- sium, hÖgskola eller annan utbildning med idrottsin- riktning,
– ”Äventyrssporter”, deltar i expedition av ”Äventyrs- karaktÄr” eller liknande.
• Sjukdom som omfattas av smittskyddslagen
• Skada genom kÄrnexplosion eller radioaktiv strÅlning som har samband med militÄr verksamhet som den fÖr- sÄkrade Är sysselsatt i.
6.2 Viss vÅrd och vissa behandlingar m.m.
FÖrsÄkringen tÄcker inte
• Akut sjukvÅrd (fÖrsÄkringen ersÄtter dock patientavgifter inom grÄnsen fÖr hÖgkostnadsskyddet fÖr akut sjukvÅrd),
• VÅrd av demenssjukdomar, det vill sÄga sjukliga fÖrÄnd- ringar i hjÄrnvÄvnaden,
• Organtransplantationer,
• Behandling av tÄnder, tandsjukdomar eller tandskada,
• Operativa ingrepp inklusive laserkirurgi i syfte att korri- gera brytningsfel i Ögat,
• Behandling av snarkning dÄr det av utredningen framgÅr att den fÖrsÄkrade inte lider av sÖmnapnÉ,
• Behandling av och komplikationer i samband med gravi- ditet, fÖrlossning, abort eller fertilitetsundersÖkning och behandling av infertilitet,
• Vaccination, hÄlsokontroll, annan fÖrebyggande ÅtgÄrd, eller kontroll under havandeskap.
• Kosmetiska behandlingar och operationer eller fÖljder dÄrav, sÅvida dessa inte Är en fÖljd av en sjukdom eller olycksfallsskada som ger rÄtt till ersÄttning,
• Massage,
6.3 Privata utgifter FÖrsÄkringen tÄcker inte
• Privata utgifter under sjukhusvÅrd samt anhÖrigas eller andra personers kostnader i samband med sjukhusvistelsen,
• Kostnader fÖr lÄkarintyg som inte begÄrts av Skandia.
6.4 Uteblivna besÖk, behandlingar och operationer FÖrsÄkringen tÄcker inte
• Kostnader fÖr ett avtalat besÖk eller en avtalad behand- ling eller operation dÄr den fÖrsÄkrade uteblivit. Kostna- den debiteras den fÖrsÄkrade.
6.5 Behandlingar av icke-legitimerade vÅrdgivare samt behandlingsformer utan vetenskaplig grund FÖrsÄkringen tÄcker inte
• Behandlingar som utfÖrs av vÅrdgivare som inte Är legiti- merade,
• Alternativa behandlingsformer som inte vilar pÅ veten- skaplig grund och beprÖvad erfarenhet.
6.6 GlasÖgon, hjÄlpmedel, preventivmedel FÖrsÄkringen tÄcker inte
• GlasÖgon och linser
• Preventivmedel
• HjÄlpmedel avsedda fÖr stadigvarande bruk
6.7 Kostnader som ersÄtts frÅn annat hÅll FÖrsÄkringen tÄcker inte
• Kostnader som kan ersÄttas enligt patient- eller lÄkeme- delsfÖrsÄkringen
• Kostnader som ersÄtts frÅn annat hÅll enligt lag, fÖrfatt- ning, konvention, annan fÖrsÄkring eller kollektivavtal,
6.8 ¤ldreomsorg FÖrsÄkringen tÄcker inte
• ¤ldreomsorg, det vill sÄga vÅrd och omsorg som syftar till att bereda Äldre ekonomisk trygghet, boende, hjÄlpme- del och personlig omvÅrdnad, t.ex. hemhjÄlp, hemsamarit, hemsjukvÅrd och Äldreboende.
7. Finns det andra begrÄnsningar?
7.1 Ansvarstiden
Ansvarstiden Är den tid under vilken ersÄttning kan lÄmnas fÖr varje fÖrsÄkringsfall. Denna ansvarstid Är alltid minst ett År rÄknat frÅn fÖrsÄkringsfallet. Ansvarstiden fÖrlÄngs dÄrefter fÖr en premieperiod i taget under fÖrutsÄttning att premien betalas och att fÖrsÄkringen Är i kraft. Om fÖrsÄk- ringen upphÖr att gÄlla, upphÖr Även den fÖrlÄngda ansvars- tiden och dÄrmed ocksÅ ersÄttningen.
Ett nytt fÖrsÄkringsfall anses ha intrÄffat om den fÖrsÄk- rade varit behandlings-, kontroll- och besvÄrsfri under en period om minst tolv sammanhÄngande mÅnader frÅn en tidigare Åkomma.
7.2 Krig och politiska oroligheter
UtÖver de AllmÄnna avtalsbestÄmmelserna (punkt 14) gÄller fÖljande begrÄnsningar vid krig och politiska oroligheter:
• FÖrsÄkringen gÄller inte fÖr sjukdom som ger sig till- kÄnna inom ett År efter vistelse i land dÄr krig eller orolig- heter rÅder och som kan anses vara en fÖljd av kriget eller oroligheterna,
• Om det utbryter krig eller oroligheter medan den fÖrsÄk- rade vistas i omrÅdet gÄller fÖrsÄkringen under den fÖrsta mÅnaden under fÖrutsÄttning att han/hon inte deltar i kri- get eller oroligheterna.
8. Vem fÅr teckna fÖrsÄkring?
FÖrsÄkringen kan tecknas av personer som fyllt 16 men Ännu ej 70 År. FÖr person under 18 År krÄvs skriftligt god- kÄnnande av vÅrdnadshavare. Premien Är baserad pÅ Åldern vid nÄsta fÖdelsedag. Om fÖrsÄkringen tecknats fÖre 70 Års Ålder kan fÖrsÄkringen fÖrnyas Årsvis att gÄlla livet ut.
FÖrsÄkringstagaren (fÖretaget) har inte rÄtt att ta del av den fÖrsÄkrades hÄlsostatus och fÖrsÄkringsmedicinska bedÖmning rÖrande denne. Av samma orsak kan Skandia neka att motivera och fÖrklara eventuella inskrÄnkningar och premiefÖrhÖjningar fÖr fÖrsÄkringstagaren (fÖretaget).
9. ¤r fÖrsÄkringsbeloppet begrÄnsat?
FÖr fÖrsÄkringen gÄller obegrÄnsat fÖrsÄkringsbelopp vid behandling av sjukdom och olycksfallsskada.
10. GÄller nÅgon sjÄlvrisk?
FÖrsÄkringen har ingen sjÄlvrisk.
11. Vad gÖra vid sjukdom eller olycksfall?
11.1 Sjukdom eller olycksfall vid vistelse inom Skandinavien
Vid sjukdom eller olycksfall ska den fÖrsÄkrade kontakta Skandia VÅrdplanering. Innan behandling sker eller innan resa fÖr behandling pÅ sjukhus pÅbÖrjas ska Skandia kon- taktas fÖr godkÄnnande.
11.2 Sjukdom eller olycksfall vid vistelse utanfÖr Skandinavien
Om den fÖrsÄkrade drabbas av sjukdom eller olycksfall under en tillfÄllig resa utanfÖr den egna zonen gÄller fÖr- sÄkringen utomlands under de fÖrsta 45 dagarna rÄknat frÅn avresedatum.
Vid lÄngre utlandsvistelser krÄvs att fÖrsÄkringen har utÖkats att gÄlla i zon 2 eller zon 3 (se punkt 3) fÖr att tÄcka sjukvÅrd utomlands.
FÖrsÄkringen tÄcker nÖdvÄndiga och skÄliga kostnader fÖr lÄkar- och sjukhusvÅrd. ¤ven kostnader fÖr akut vÅrd, recept- belagda lÄkemedel, och nÖdvÄndiga och skÄliga resor till och frÅn vÅrdgivare pÅ vistelseorten tÄcks av fÖrsÄkringen.
Vid utlandsvistelse eller tillfÄllig vistelse utanfÖr egen zon ska den fÖrsÄkrade sjÄlv betala lÄkarvÅrden dÅ det gÄl- ler enklare lÄkarbesÖk, receptbelagda lÄkemedel eller resor.
Skandia ersÄtter dÄrefter ansprÅken efter insÄnd skadeanmÄ- lan tillsammans med originalkvitton.
Vid mer omfattande vÅrd sÅ som sjukhusvistelse eller stÖrre operationer kontaktas
SOS International i KÖpenhamn.
Tfn +45 70 10 50 50.
Om det inte Är tillrÅdligt med hemresa av medicinska skÄl och enligt lÄkarordination, gÄller fÖrsÄkringen fram till dess den fÖrsÄkrades tillstÅnd fÖrbÄttrats sÅ att den fÖrsÄkrade kan resa hem. DÅ krÄvs lÄkarintyg.
FÖrsÄkringen tÄcker inte kostnader fÖr hemresa i samband med sjukdom eller olycksfall vid vistelse utomlands, om den fÖrsÄkrade har rÄtt till ersÄttning enligt lag, fÖrfattning, konvention eller nÅgon annan fÖrsÄkring.
12. Hur bestÄms ersÄttning och fortsatt behandling?
Skriftlig anmÄlan ska alltid gÖras till Skandia sÅ snart detta Är mÖjligt.
Den fÖrsÄkrade ska se till att Skandia fÅr de upplysningar och intyg som begÄrs och som Skandia bedÖmer som nÖd- vÄndiga fÖr att faststÄlla rÄtten till ersÄttning och fortsatt behandling.
Kostnaden fÖr av Skandia begÄrda intyg och undersÖk- ningar ersÄtts av Skandia.
AnsprÅk pÅ ersÄttning ska styrkas med originalkvitton och skickas till Skandia tillsammans med skadeanmÄlan.
Om fÖrsÄkringen har upphÖrt att gÄlla och fÖrsÄkringsfall intrÄffat under fÖrsÄkringsperioden ska skadeanmÄlan vara Skandia tillhanda snarast mÖjligt. Om behandling bevil- jats eller pÅbÖrjats innan fÖrsÄkringens upphÖrande ersÄtts kostnader fÖr behandlingen dock lÄngst till den i punkt 7.1 angivna tidpunkten.
13. Hur meddelas fÖrsÄkringen?
FÖrsÄkringstagaren fÅr ett fÖrsÄkringsbesked dÄr fÖrsÄkring- ens omfattning framgÅr.
Den fÖrsÄkrade fÅr en fÖrsÄkringsbekrÄftelse dÄr fÖr- sÄkringens omfattning framgÅr. Den fÖrsÄkrade fÅr ocksÅ ett personligt kort och information hur fÖrsÄkringen gÄller.
Kortet skickas till den fÖrsÄkrade nÄr premien Är betald.
Den fÖrsÄkrade kan vid byte av arbetsgivare eller vid pen- sionering ta med sig fÖrsÄkringen. FÖrutsÄttningen Är att detta sker utan avbrott i fÖrsÄkringens giltighet och i premie- betalningen. Har ett avbrott skett krÄvs en ny ansÖkan och en ny hÄlsofÖrklaring.
14. AllmÄnna avtalsbestÄmmelser
14.1 FÖrsÄkringsavtalet
FÖr fÖrsÄkringsavtalet gÄller vad som anges i
• fÖrsÄkringsbeskedet,
• dessa allmÄnna fÖrsÄkringsvillkor samt
• fÖrsÄkringsavtalslagen och Övrig svensk lag.
FÖrsÄkringstiden Är ett År. Har annat sÄrskilt avtalats anges fÖrsÄkringstiden i fÖrsÄkringsbeskedet.
FÖrsÄkringsavtalet kan upphÖra i fÖrtid och Ändras under fÖrsÄkringstiden i fall som anges i fÖrsÄkringsavtalslagen.
Om inte fÖrsÄkringsavtalet sÄgs upp fÖrlÄngs fÖrsÄkringsavta- let, pÅ de villkor som Skandia anger, med ett År i taget. Skandia har sÅledes rÄtt att Ändra fÖrsÄkringsvillkoren och premierna.
Om en Ändring av villkoren sker tillÄmpas den frÅn och med nÄrmast fÖljande ÅrsfÖrfallodag. Skandia ska meddela om Änd- ringen senast dÅ fakturan med ett krav pÅ premie sÄnds ut.
Skandia har Även i Övrigt rÄtt att Ändra villkoren fÖr fÖr- sÄkringsavtalet under fÖrsÄkringstiden om fÖrutsÄttningarna fÖr avtalet fÖrÄndras genom Ändrad lagstiftning eller annan fÖrfattning, Ändrad tillÄmpning av lag eller annan fÖrfatt- ning eller genom myndighets fÖreskrift.
Detsamma gÄller om fÖrsÄkringstagaren eller den fÖrsÄk- rade grovt Åsidosatt sina fÖrpliktelser eller det annars finns sÄrskilda skÄl fÖr en Ändring. En sÅdan Ändring bÖrjar gÄlla efter att Skandia sÄnt meddelande om de nya villkoren, eller vid den tidpunkt som fÖljer av lag.
FÖr en fÖrsÄkring som tecknas av en arbetsgivare till fÖrmÅn fÖr en anstÄlld gÄller att den anstÄllde inte i nÅgot avseende ska anses som fÖrsÄkringstagare vid tillÄmpning av fÖrsÄkringsavtalslagens bestÄmmelser om information till fÖrsÄkringstagaren nÄr ett fÖrsÄkringsavtal har trÄffats.
FÖrsÄkringstagaren ska Årligen under fÖrsÄkringstiden och nÄr fÖrsÄkringen fÖrnyas lÄmna information till den fÖr- sÄkrade om fÖrsÄkringsvillkorens omfattning och begrÄns- ningar samt Övrigt rÖrande fÖrsÄkringen som Är av betydelse fÖr denne att kÄnna till. FÖrsÄkringen kan inte tecknas i samband med tjÄnst.
Tvist med anledning av detta villkor ska avgÖras enligt svensk lag.
14.2 NÄr ska premien betalas?
Den fÖrsta premien ska betalas senast 14 dagar frÅn den dag dÅ Skandia skickade ett krav pÅ premien.
Premien fÖr senare premieperiod ska betalas senast en mÅnad frÅn den dag dÅ Skandia skickade ett krav pÅ pre- mien. Om premieperioden Är hÖgst en mÅnad, ska premien dock betalas pÅ periodens fÖrsta dag.
14.3 UppsÄgning pÅ grund av drÖjsmÅl med premien
Betalas inte premien i rÄtt tid och Är drÖjsmÅlet inte av ringa betydelse, fÅr Skandia sÄga upp fÖrsÄkringen fÖr upphÖ- rande.
UppsÄgningen fÅr verkan 14 dagar efter den dag dÅ den skickades, om inte premien betalas inom denna frist.
14.4 ¥terupplivning
Har en uppsÄgning enligt punkt 14.3 fÅtt verkan och avser drÖjsmÅlet inte fÖrsta premien fÖr fÖrsÄkringen, Återuppli- vas fÖrsÄkringen till sin tidigare omfattning, om utestÅende premiebelopp betalas inom tre mÅnader frÅn utgÅngen av den frist som anges i punkt 14.3. ¥terupplivas fÖrsÄkringen, ansvarar Skandia frÅn och med dagen efter den dag dÅ pre- miebeloppet betalas.
14.5 FÖrsÄkringstagarens och den fÖrsÄkrades upplysningsplikt
FÖrsÄkringstagaren och den fÖrsÄkrade Är skyldiga att pÅ Skandias begÄran lÄmna upplysningar som kan ha betydelse fÖr om fÖrsÄkringen ska meddelas, utvidgas eller fÖrnyas.
FÖrsÄkringstagaren och den fÖrsÄkrade ska ge riktiga och fullstÄndiga svar pÅ Skandias frÅgor. Om nÅgon uppgift som lÄmnats Är oriktig eller ofullstÄndig, gÄller vad som fÖr sÅdant fall regleras i fÖrsÄkringsavtalslagen. Om fÖr- sÄkringen sagts upp eller Ändrats pÅ grund av att Skandia Är fritt frÅn ansvar har Skandia rÄtt att ÅterkrÄva redan lÄmnad ersÄttning av fÖrsÄkringstagaren eller den fÖrsÄkrade. Inbe- tald premie fÖr tid fram till den tidpunkt fÖrsÄkring upphÖr att gÄlla eller Ändras Återbetalas inte.
14.6 ¤ndrade fÖrhÅllanden
¤ndras de fÖrhÅllanden som ligger till grund fÖr fÖrsÄk- ringsavtalet ska fÖrsÄkringstagaren eller den fÖrsÄkrade omedelbart anmÄla detta till Skandia. Om en sÅdan anmÄlan inte gÖrs kan Skandias ansvar vid fÖrsÄkringsfall komma att helt eller delvis begrÄnsas.
14.7 DrÖjsmÅlsrÄnta
Vid drÖjsmÅl med premiebetalning har Skandia rÄtt att krÄva drÖjsmÅlsrÄnta enligt rÄntelagen.
14.8 Tidpunkt fÖr utbetalning och rÄntebestÄmmelser
Utbetalning av ersÄttning ska ske senast en mÅnad efter det att rÄtt till utbetalning uppkommit och den som gÖr ansprÅk pÅ ersÄttningen har fullgjort vad som Åligger honom enligt punkten 11 och 12 ovan. Om det finns anledning att utreda om nÅgon uppgift som lagts till grund fÖr fÖrsÄkringsavtalet varit oriktig eller ofullstÄndig, behÖver utbetalning dock
inte ske fÖrrÄn en mÅnad fÖrflutit efter det att sÅdan utred- ning avslutats. Utredningen ska bedrivas skyndsamt.
Sker utbetalning senare Än vad som sagts ovan betalar Skandia drÖjsmÅlsrÄnta enligt rÄntelagen. HÄrutÖver ansva- rar Skandia inte fÖr fÖrlust som kan uppkomma om utred- ning rÖrande fÖrsÄkringsfall eller utbetalning fÖrdrÖjs.
RÄnta betalas inte om den sammanlagda rÄntan fÖr fÖrsÄk- ringsbelopp som hÄnfÖr sig till ett och samma fÖrsÄkrings- fall skulle understiga en halv procent av prisbasbeloppet fÖr det År dÅ utbetalning sker.
14.9 Force majeure
Skandia Är inte ansvarig fÖr fÖrlust, som kan uppstÅ om utredning rÖrande fÖrsÄkringsfall eller utbetalning fÖrdrÖjts p.g.a. krig, politiska oroligheter, lagbud, myndighets ÅtgÄrd eller stridsÅtgÄrder i arbetslivet.
14.10 Preskriptionsregler
Den som vill gÖra ansprÅk pÅ fÖrsÄkringsersÄttning mÅste vÄcka talan mot Skandia inom tre År efter att ha fÅtt kÄn- nedom om att ansprÅket kunde gÖras gÄllande och i varje fall inom tio År frÅn det att ansprÅket tidigast kunde gÖras gÄllande. Annars gÅr rÄtten till ersÄttning fÖrlorad. Om ansprÅk har framstÄllts till Skandia inom denna tid, Är fris- ten enligt fÖrsta meningen alltid minst sex mÅnader frÅn det att Skandia har fÖrklarat att det har tagit slutlig stÄllning till ansprÅket.
15. Definitioner
FÖrsÄkrad
Med fÖrsÄkrad avses den pÅ vars hÄlsa fÖrsÄkringen gÄller.
FÖrsÄkringsfall
Med fÖrsÄkringsfall avses olycksfall eller sjukdom som intrÄffar under fÖrsÄkringstiden. Ett fÖrsÄkringsfall ska anses ha intrÄffat
• vid tidpunkten fÖr olycksfallet eller
• den dag dÅ den fÖrsÄkrades fysiska eller psykiska funk- tionsfÖrmÅga pÅvisbart fÖrsÄmrats pÅ grund av sjukdo- men. Flera sjukdomar med medicinskt samband rÄknas som ett fÖrsÄkringsfall. Detta gÄller dock inte om behand- lingen Är avslutad och den fÖrsÄkrade varit besvÄrsfri i mer Än tolv sammanhÄngande mÅnader. Ett nytt fÖrsÄk- ringsfall anses dÅ ha intrÄffat.
FÖrsÄkringstagare
Med fÖrsÄkringstagare avses den som ingÅtt avtal om fÖr- sÄkring med FÖrsÄkringsaktiebolaget Skandia (publ).
FÖrsÄkringstid
FÖrsÄkringstiden Är ett År frÅn begynnelsedagen om inte annat anges i fÖrsÄkringsbeskedet. Vid fÖrsÄkringstidens utgÅng fÖrnyas fÖrsÄkringsavtalet fÖr ytterligare ett År sÅvida inte avtalet sagts upp dessfÖrinnan.
Make
Med make avses den med vilken den fÖrsÄkrade Är gift. I begreppet make ingÅr Även den med vilken den fÖrsÄkrade Är registrerad partner.
MedfÖrsÄkrad
• Ej anstÄlld i fÖretaget.
• Den fÖrsÄkrades make/sambo.
• Ett ogift och ekonomiskt beroende barn, styvbarn eller adopterat barn till den fÖrsÄkrade, som fyllt 16 År men inte 26 År och bor i samma hushÅll som den fÖrsÄkrade.
Olycksfallsskada
En olycksfallsskada Är den kroppsskada som den fÖrsÄkrade ofrivilligt drabbats av genom en plÖtslig yttre hÄndelse (ett utifrÅn kommande vÅld mot kroppen – olycksfall).
Premieperiod
Med premieperiod avses i dessa villkor den tid fÖr vilken premie har betalats.
Exempel:
• Om premie betalas mÅnadsvis Är premieperioden en mÅnad.
• Om premie betalas helÅrsvis Är premieperioden ett År.
Sambo
Den som Är sambo enligt sambolagen.
Sjukdom
Med sjukdom avses en sÅdan fÖrsÄmring av hÄlsotillstÅndet som inte Är att betrakta som olycksfallsskada enligt defini- tionen av olycksfallsskada.
Sjukdomen anses ha intrÄffat den dag dÅ den fÖrsÄkrades fysiska eller psykiska funktionsfÖrmÅga pÅvisbart fÖrsÄm- rats pÅ grund av sjukdomen. Med sjukdom avses inte frivil- ligt orsakad kroppsskada.
SjukhusvÅrd
Med sjukhusvÅrd avses i dessa villkor sjukvÅrd nÄr den ges till patient inskriven vid vÅrdenhet. Med sjukhusvÅrd avses dock inte permission.
Skandinavien
Skandinavien omfattar i dessa villkor Danmark (exkl. FÄr- Öarna och GrÖnland), Norge och Sverige.
VÅrd
Med vÅrd avses i dessa villkor medicinsk ÅtgÄrd som inne- fattar utredning, behandling, rÅdgivning eller omvÅrdnad.
Zon
Land dÄr den fÖrsÄkrade Är bosatt eller tillfÄlligt bosatt lÄngre tid Än 45 dagar.
Zon 1 = Skandinavien (Danmark, Norge och Sverige) Zon 2 = ¶vriga Europa
Zon 3 = Hela vÄrlden
FÖrsÄkringsaktiebolaget Skandia (publ) SÄte: Stockholm
30011:6 / CITAT MARCOM
PrÖvning av beslut i fÖrsÄkringsÄrende
Skandias Kundombudsman prÖvar pÅ begÄran alla skadeer- sÄttningsfrÅgor och Övriga klagomÅl avseende handlÄggning av fÖrsÄkringsÄrenden. Kundombudsmannen har en fristÅ- ende och oberoende stÄllning i fÖrhÅllande till Skandias organisation och stÅr under tillsyn av Skandias styrelse.
PersonfÖrsÄkringsnÄmnden avger pÅ begÄran av fÖrsÄk- ringstagare eller annan ersÄttningsberÄttigad rÅdgivande yttrande inom ramen fÖr lag och gÄllande fÖrsÄkringsvill- kor i tvister utom rÄttegÅng mellan fÖrsÄkringstagare eller annan ersÄttningsberÄttigad och fÖrsÄkringsbolag inom sjuk-, olycksfalls och livfÖrsÄkring. NÄmndens behÖrighet Är dock begrÄnsad till Ärenden dÄr nÄmnden behÖver stÖd av rÅdgi- vande lÄkare i fÖrsÄkringsmedicinska frÅgor. AngÅr ett sÅdant Ärende Även andra frÅgor fÅr dessa prÖvas av nÄmnden.
AllmÄnna reklamationsnÄmnden har en sÄrskild avdelning fÖr fÖrsÄkringsfrÅgor.
Konsumenternas FÖrsÄkringsbyrÅ kan lÄmna upplysning- ar i fÖrsÄkringsfrÅgor.
FÖrsÄkringsÄrenden kan ocksÅ prÖvas i svensk domstol.
Skandias Kundombudsman 103 50 STOCKHOLM
Tfn: 08-788 43 30 Fax: 08-788 20 40
E-post: kundombudsmannen@skandia.se
PersonfÖrsÄkringsnÄmnden Sveriges FÖrsÄkringsfÖrbund Box 24067
104 50 STOCKHOLM
AllmÄnna reklamationsnÄmnden Box 174
101 23 STOCKHOLM Tfn: 08-555 017 00
Konsumenternas FÖrsÄkringsbyrÅ Box 24215
104 51 STOCKHOLM Tfn: 08-22 58 00
Information om behandling av personuppgifter
Personuppgifter som lÄmnas till FÖrsÄkringsaktiebolaget Skandia (publ), som Är personuppgiftsansvarig, kommer att behandlas av bolaget och andra bolag i Skandiakoncernen fÖr att bolagen ska kunna fullgÖra ingÅngna avtal eller skyl- digheter som fÖreligger enligt lag eller andra fÖrfattningar.
Uppgifterna kan Även komma att anvÄndas fÖr marknads- analyser, statistik och fÖr att utvÄrdera tjÄnster och pro- dukter. Vidare kan uppgifterna komma att anvÄndas fÖr att informera om Skandiakoncernens tjÄnster och produkter.
Personuppgifter kan fÖr angivna ÄndamÅl komma att utlÄmnas till bolag i Skandiakoncernen och andra fÖretag som bolag i Skandiakoncernen samarbetar med sÅvÄl inom som utom EU- och EES-omrÅdet.
Den som inte vill ta emot adresserade erbjudanden kan kontakta bolagets kundtjÄnst och begÄra s.k. reklamspÄrr.
Skandiakoncernen kommer vid behandlingen av per- sonuppgifter att iaktta stor fÖrsiktighet fÖr att skydda den enskildes personliga integritet.
Uppgifterna kommer endast att gÖras tillgÄngliga fÖr per- soner som behÖver ha tillgÅng till uppgifterna fÖr att kunna utfÖra sitt arbete fÖr Skandiakoncernens rÄkning. Dessa personer kommer endast att fÅ tillgÅng till uppgifterna i den utstrÄckning som behÖvs fÖr att de ska kunna utfÖra sitt arbete.
Bolaget kan komma att spela in eller pÅ annat sÄtt doku- mentera den enskildes kommunikation med bolaget.
Enligt personuppgiftslagen (1998:204) har varje regist- rerad rÄtt att fÅ information om och rÄttelse av de person- uppgifter som registrerats. SÅdan begÄran framstÄlls skrift- ligen till FÖrsÄkringsaktiebolaget Skandia (publ), 103 50 STOCKHOLM. MÄrk kuvertet ”Information om personupp- gifter”.
Adresser och telefonnummer
Vid frÅgor om fÖrsÄkringsavtal, riskbedÖmning och skadereglering kontaktas:
Skandia Kundservice 405 07 GÖteborg Telefon: 020-55 55 00 Telefon utland: 0771-55 55 00 E-post: privatvard@skandia.se
Vid planering och koordination av vÅrd:
Skandia VÅrdplanering Telefon: 020-51 55 10 Telefon utland: 0771-55 55 00 Fax: +46 8 568 859 86
www.skandia.se
