SBG7001, v1.0, 2009-02-03
1 (1) ERSÄTTNING FÖR FÖRLORAD ARBETSFÖRTJÄNST SAMT
FÖRLORADE PENSIONS- OCH SEMESTERFÖRMÅNER
(enligt av fullmäktige antagna regler utgår till förtroendevald ersättning för styrkta förlorade förmåner)
Personuppgifter som lämnas i samband med ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen (PuL).
Mer information finns på Sundbybergs stads webbplats www.sundbyberg.se/personuppgiftslagen.
Personuppgifter
Efternamn Förnamn Personnummer
Adress Telefon dagtid
Postadress Telefon kvällstid
Arbetsgivare som gör löneavdrag Mobiltelefon
Sammanträde/förrättning
Nämnd
Möte Dag Tid
Yrkad ersättning – för ytterligare information se gällande arvodesreglemente i Sundbybergs stad
Arbetsinkomst Pensions förmån
(4,25% av arbetsinkomst) Semester
(högst 12% av arbetsinkomst)
Underskrift - Verifikation på löneavdrag måste bifogas (till exempel lönespecifikation)
Datum Namnförtydligande
Underskrift
Attest, mötesordförande
Datum Namnförtydligande
Underskrift
Blanketten skickas till Sundbybergs stad Kommunkontoret 172 92 Sundbyberg
Sundbybergs stad, 172 92 Sundbyberg •
BESÖKSADRESSKavallerivägen 4, Rissne
TELEFON