• No results found

Evidensbaserad praktik en sammanvägning av tre kunskapskällor

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Evidensbaserad praktik en sammanvägning av tre kunskapskällor"

Copied!
24
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

3– 4 2 00 8

to: Sandro Di Carlo Darsa, Matton

Evidensbaserad praktik

— en sammanvägning av tre

kunskapskällor

(2)

Evidensbaserad praktik – ett förhållningssätt

Det här numret av IMS-nytt har temat Evidensbaserad praktik.

Vad det betyder är oklart för många. Är det samma sak som evidensbaserade metoder? Här reder vi ut begreppen.

Evidensbaserad praktik har definierats som ”en noggrann, öppet redovisad och omdömesgill användning av den för till- fället bästa evidensen för beslutsfattande om insatser till enskilda individer” (av David Sackett m.fl.). I den evidensbase- rade praktiken vägs tre kunskapskällor samman: den bästa tillgängliga veten- skapliga kunskapen, de professionellas expertis samt brukarens erfarenheter och förväntningar. Hur informationen från dessa tre källor vägs samman beror på det nationella och lokala sammanhanget, till exempel lagstiftning, riktlinjer och tillgängliga resurser.

IMS huvuduppdrag är att främja en evidensbaserad praktik och i den utred- ning om socialtjänstens kunskapsut- veckling som nu är ute på remiss (SOU 2008:18), slås det fast att målet är en evi- densbaserad praktik (se sid 9).

– Det talar för att evidensbaserad praktik inte är någon modefluga. Dessut- om är evidensbaserad praktik ett förhåll- ningssätt till kunskap och inte en metod, säger Knut Sundell, chef för IMS. Det handlar inte om att rekommendera en metod framför en annan. En metod som idag framstår som effektiv jämfört med andra metoder, kan senare framstå som mindre effektiv, när nya metoder kommit eller fler metoder har utvärderats.

Starkt etiskt skäl

– Det viktigaste argumentet för att arbeta evidensbaserat är att det är det enda som är etiskt försvarbart, säger Knut Sundell.

När man blandar sig i andras människors liv bör man göra det utifrån bästa möj- liga kunskap eftersom det ökar möjlighe-

terna att faktiskt kunna hjälpa dem som behöver socialtjänstens stöd. Vi får inte glömma bort att det finns exempel på att teoretiskt rimliga insatser faktiskt skadar klienter. Man måste ständigt fråga sig om de insatser man erbjuder verkligen fungerar och hur man vet det.

Alla tre lika viktiga

Den första delen av en evidensbaserad praktik är vetenskaplig kunskap om hur olika insatser fungerar. Ibland kommer olika forskare till olika slutsatser om en insats. Säkrare kunskap förutsätter därför minst två av varandra oberoende undersökningar med samma resultat.

Den vetenskapligt säkraste typen av ut- värderingar inkluderar minst två grupper av individer med olika insatser, som jäm- förs både före och efter insatsen.

– Resultatet kan visa att en insats kan vara effektiv, men kanske inte för alla som får den, säger Knut Sundell. Evidens avser vad som i genomsnitt är gynnsamt.

Därmed blir det också viktigt med annan kunskap för att hitta bästa möjliga insats till en viss klient.

Den andra delen handlar om bruka- rens förväntningar. Brukaren är expert på sitt eget liv och sina egna problem.

För att kunna fatta rätt beslut om insats är det därför av avgörande betydelse att involvera honom eller henne både i ut- redningsarbetet och vid beslutsfattandet.

Den tredje delen är den professionel- les expertis. I den ingår att lyssna på klienten, värdera informationen, söka efter vetenskaplig kunskap om lämpliga insatser och diskutera dem med bruka- ren. I den professionelles roll ingår att noggrant dokumentera arbetet för att det senare ska bli möjligt att utvärdera insat- sens effekter.

Ingen av de tre kunskapskällorna är viktigare än den andra. I vissa fall har den vetenskapliga informationen liten betydelse, till exempel vid beslut om tid

Evidensbaserad praktik är inte en modefluga, det är ett förhållningssätt till kunskap, säger Knut Sundell, chef för IMS. Det allra viktigaste argumentet för att arbeta evidensbaserat är att det är det enda som är etiskt försvarbart.

(3)

Evidensbaserad praktik – ett förhållningssätt

och belopp för försörjningsstöd eftersom det styrs av andra faktorer. I andra fall har forskningsresultat större betydelse, som när en kommun står inför att välja en ny insats som kräver resurser i form av utbildning, handledning, licenser och liknande.

Evidensbaserad praktik utan evidensbaserade metoder?

Ett problem är att många av de sociala insatser som används ännu inte är utvär- derade. Frågan är då om man kan sägas bedriva en evidensbaserad praktik utan att arbeta med evidensbaserade metoder.

– Evidens eller ej, socialtjänsten mås- te ju fatta beslut om insatser, svarar Knut Sundell. Om bara insatser med stark evi- dens fick användas skulle inte mycket arbete kunna bedrivas. De flesta metoder har ju ännu inte utvärderats.

– Evidensbaserad praktik är en modell för beslutsfattande av individuella ären- den. Det handlar om ett förhållningssätt till kunskap och utveckling. Den profes- sionelle ska ta hänsyn till den bästa till- gängliga kunskapen samt förmedla det till brukaren inför beslutsfattandet. Där- för kan man ha en evidensbaserad prak- tik utan att alla insatser är evidensbase- rade. Insatser som saknar vetenskapligt stöd kan fungera lika bra eller bättre än de som är utvärderade, men om sådana insater används bör det framgå att de saknar vetenskapligt stöd. Det är också viktigt att noga följa upp resultaten.

Synnöve Ljunggren

Evidensbaserad praktik är inte en modefluga, det är ett förhållningssätt till kunskap, säger Knut Sundell, chef för IMS. Det allra viktigaste argumentet för att arbeta evidensbaserat är att det är det enda som är etiskt försvarbart.

Foto: Agneta Bergman

(4)

Evidensbaserad praktik

– fördelar och begränsningar

IMS-nytt bad Knut Sundell, chef för IMS, att kommentera ett antal argument för evidensbase- rad praktik, begränsningar och farhågor.

Argument för en evi- densbaserad praktik...

Hjälp till klienten

Det främsta syftet med en evidensbase- rad praktik är att dels minska risken att oavsiktligt skada, dels öka möjlighe- ten att göra gott. När man blandar sig i andras människors liv bör det ske utifrån bästa möjliga kunskap, så den fråga man ständigt måste ställa sig är om insatserna verkligen fungerar och hur man vet det.

Transparens

– I en evidensbaserad praktik blir mo- tiven till beslut uttalade och synliga. På det viset blir de tillgängliga för diskus- sion och debatt.

Utvecklingsbefrämjande förhållningssätt

– En evidensbaserad praktik innefattar ett kritiskt förhållningssätt till kunskap och det främjar utveckling och bidrar till långsiktig kompetensutveckling. Ut- gångspunkten är att insatser kan vara skadliga, därför måste det genom utvär- deringar bevisas att en insats har avsedda effekter. Har man ett sådant förhållnings- sätt blir man mindre benägen att hoppa på nya insatser och arbetssätt enbart där- för att de är nya, populära eller allmänt använda.

Kostnadseffektivt

– En fördel med evidensbaserad praktik är att en mer effektiv verksamhet innebär högre kostnadseffektivitet, vilket i sin tur innebär att fler brukare kan få del av samhällets stöd.

… begränsningar

Utvärderingarnas målgrupper Evidensbaserade insatser har i allmän- het utvärderats med en tydligt definierad målgrupp (till exempel kriminella ung- domar i åldern 13–17 år med drogmiss- bruk) medan verklighetens brukare ofta har mer sammansatta eller oklart definie- rade problem.

– Det kan alltså vara svårt att matcha en fungerande insats till den brukare man har framför sig. Å andra sidan un- derlättar det faktum att evidensbaserade insatser har tydliga målgrupper rimligen beslutsfattandet eftersom det minskar de alternativ som kan bli aktuella för en viss klient.

… och farhågor

Eviga sanningar?

– En risk med evidensbaserad praktik är att det kan tolkas som att enbart metoder med vetenskaplig evidens ska få använ- das. Det kan bromsa utvecklingen av nya metoder. Kunskap är färskvara, man får aldrig vara nöjd. Metoder och arbetssätt kan nästan alltid förbättras.

Förringar praktikerns kompetens – Det finns inget fog för den kritiken.

Socialarbetarnas kompetens är i högsta grad betydelsefull i den evidensbaserade praktiken. Läs till exempel artiklarna om BAS i Bromma och om socialtjänsten i Västerås i det här numret av IMS-nytt.

I båda artiklarna berättar personal om hur de bygger på sin kunskapsbas, når bättre resultat i arbetet och känner större arbetstillfredsställelse. De känner sig ingalunda som några manualstyrda ma- rionetter.

Minskar praktikerns frihet

– I en evidensbaserad praktik är det inte

”fritt valt arbete”. Beslut om insatser ba- seras på sammanvägningen av kunskapen från forskning, brukarens förväntningar och den professionelles erfarenheter.

Exempelvis är det inte försvarbart att an- vända insatser som den enskilde social- arbetaren själv tror är bra, om det saknas forskningsstöd och det samtidigt finns andra insatser tillgängligt som har ett ve- tenskapligt stöd.

För enkelt för den komplexa verkligheten

– Vissa hävdar att varje brukare är unik och har en så komplex situation att den inte kan fångas i manualer eller skriftliga vägledningar. Det är förvisso sant att alla individer är unika, men till rätt stor del liknar vi också varandra. Om inte den likheten fanns skulle det inte gå att skapa allmängiltiga förhållningssätt.

SLj

(5)

Bok om evidensbaserad praktik

IMS-bok Ny

I våras kom IMS med en bok som beskriver IMS syn på vad evidensbaserad praktik innebär.

Boken har kommit till som ett svar på efterfrågan, säger Ulla Jergeby, redaktör för boken och forskare på IMS.

– Vi har länge pratat om begreppen evidens och evidensbaserad praktik, men vad de betyder är oklart för många.

Vi ville med boken ge en sammanhål- len bild av hur vi ser på evidensbaserad praktik. Boken är främst riktad till prak- tiker, som kan ha nytta av den som be- sluts- och handlingsstöd, men förhopp- ningsvis kan den också komma till nytta i utbildningar.

Är det en handbok?

– Nej, med boken vill vi snarare inspi- rera till att sträva mot en evidensbaserad praktik, svarar Ulla Jergeby. Vi presen- terar inga praktiska exempel på hur det gått till att i verkligheten knyta ihop de tre kunskapskällor som, enligt David Sacketts definition, ska sammanvägas i en evidensbaserad praktik: den för till- fället bästa vetenskapliga kunskapen, den professionelles expertis samt bruka- rens erfarenhet och förväntningar.

Evidensbaserad praktik är både ett sätt att tänka och ett sätt att handla, säger Ulla Jergeby.

– Den uppmanar till ett kritiskt för- hållningssätt: Är de metoder vi använ- der effektiva? Vet vi att de inte skadar?

Den uppmanar också till lyhördhet inför klienten och, inte minst, till dialog med klienten. Slutligen uppmanar den till att söka kunskap.

– Problemet är att det ofta saknas verktyg för alla tre kunskapskällorna.

Det finns fortfarande alldeles för få me- toder som är utvärderade inom olika verksamhetsfält. Det saknas bra strate- gier för brukarinflytande och även hos de professionella finns kunskapsbrister – ofta beroende på att man inte har verk- tyg för att följa upp arbetet.

– Fram till dess att man har evidens- baserade metoder och arbetar systema- tiskt med att göra lokala uppföljningar av arbetet för att se dess resultat samt involverar brukarna i beslutsprocessen, bör man tala om en strävan mot en evi- densbaserad praktik, säger Ulla Jergeby.

Bokens kapitel kan läsas fristående.

Kapitlen tar i korthet upp de grundläg- gande förutsättningarna för en evidens- baserad praktik, etik, effektutvärderingar, systematiska översikter, standardiserade

bedömningsmetoder, brukarinflytande och kostnadseffektivitet. Sist i boken finns en ordlista över termer som rör en evidensbaserad praktik.

SLj

WWW

Beställ boken Evidensbaserad praktik i socialt arbete

www.gothiaforlag.se/se/butik/

(6)

Metodguiden – forskningsresultat i kortformat

På IMS webbsida finns en ny tjänst, Metodguiden. Där be- skrivs kortfattat olika behand- lingsmetoder och program som används i Sverige, bland annat utifrån målgrupp, förväntade effekter och vetenskaplig säker- het. I guiden finns också uppgif- ter om standardiserade bedöm- ningsmetoder.

– Med Metodguiden vill vi ge en service till beslutsfattare, praktiker och brukare som efterfrågar den här typen av infor- mation. Det är inte rimligt att begära att man ute i verksamheterna ska ta sig tid att läsa hela forskningsrapporter och dess- utom är dessa rapporter inte alltid så lätta att ta till sig, säger Knut Sundell, chef för IMS.

– Metodguiden knyter an till IMS övergripande uppdrag som är att arbeta för att socialt arbete ska bli mer evidens- baserat. Vi vill fungera som en bro mel- lan forskningen och praktiken. Vi vill också vara transparenta. Det betyder att vi öppet vill redovisa hur olika metoder fungerar och vilket vetenskapligt stöd de har. En sådan genomlysning eller trans- parens är utmärkande för den evidensba- serade praktiken, säger Knut Sundell.

Begränsat oss till Sverige De metoder och standardiserade bedöm- ningsinstrument som finns med i Metod- guiden är sådana som används eller kan komma att användas i socialt arbete i Sverige. Eftersom guiden är under upp- byggnad saknas ännu information om ve- tenskaplig säkerhet (evidenstyrka) för de flesta insatser och bedömningsmetoder.

Mer information kommer, i takt med att granskningsarbetet fortsätter.

Vägledning

– inte rekommendationer Det ska inte tolkas som att IMS rekom- menderar de insatser (metoder och pro- gram) och bedömningsmetoder (standar-

diserade intervjuformulär som används i utrednings- och bedömningsskedet) som finns med i Metodguiden. Avsikten med guiden är att den ska användas som ett stöd på verksamhetsnivå när nya insatser och bedömningsmetoder ska implementeras.

– Viktigt att framhålla är att infor- mationen inte kan generaliseras ner på individnivå, säger Knut Sundell. De re- sultat från forskning som presenteras i Metodguiden handlar om grupper. När man fattar beslut i enskilda ärenden ska man ju också väga in annan information och kunskap.

Uppdateras kontinuerligt

Metodguiden grundar sig på bästa till- gängliga kunskap som finns just nu om insatser och bedömningsmetoder som används i Sverige. Kunskapen om vilka insatser som fungerar bäst kan förändras genom att nya metoder utvecklas och att fler studier genomförs. En metod som framstår som bättre än en annan metod kan visa sig vara mindre effektiv i jäm- förelse med en tredje. Informationen i Metodguiden kommer därför att uppda- teras kontinuerligt i takt med att ny kunskap tillkommer.

Så hittar du till Metodguiden

Gå in på www.evidens.nu. Klicka på Metodguiden i högerspalten. Som du ser finns där information uppdelad på fem olika grupper: barn och familj, eko- nomiskt bistånd, funktionsnedsättning, missbruk samt äldre.

Metodguiden är uppbyggd på samma sätt för alla de fem grupperna. För varje område kan man klicka vidare och få in- formation om:

• Insatser. För varje insats beskrivs vilken

målgrupp den vänder sig till, vad den innehåller, dess effekter, vetenskaplig säkerhet och om det krävs någon sär- skild utbildning för att arbeta med den.

• Bedömningsmetoder som används eller prövas i socialt arbete. Här be-

skrivs bland annat målgrupp, syfte och tillförlitlighet.

• Övrig kunskap. Det handlar om kun- skap som avser behandlingsmekanis- mer och principer snarare än specifikt namngivna metoder. Här presenteras också kunskap om andra områden, till exempel implementering.

(7)

Så här använder du Metodguiden:

Säg att du är intresserad av föräldra- träningsprogrammet Komet. Gå in på www.evidens.nu, klicka på Metodgui- den. Gå till barn och familj, klicka på insatser. Gå vidare till Lista insatser och klicka på Komet. Du kan nu läsa om vad Komet är, vilken målgrupp programmet är utarbetat för, syftet, programmets innehåll och genomför- ande, omfattning och intensitet.

Under rubrikerna Effekter och Evi- densstyrka redovisas resultatet av IMS granskning av Komet. Ibland står det istället granskning pågår. Det betyder att IMS granskning av en insats eller bedömningsmetod ännu inte är helt genomförd. Så snart granskningen är klar kommer resultatet att redovisas.

Under rubriken Mer information hittar du länkar som leder till informa- tion om granskningsprocessen, krite- rier för studiers tillförlitlighet och om skalan som används för att gradera in- satsers vetenskapliga evidens.

Du går tillväga på samma sätt om du vill leta information om bedöm- ningsmetoder.

Så graderas

vetenskaplig säkerhet

En insats vetenskapliga säkerhet (evi- densstyrkan) anges på en skala som är en modifierad version av en skala från California Evidence-Based Clearing- house for Child Welfare. Vid bedöm- ningen tar man hänsyn till:

• Befintliga studiers bevisvärde

• Antalet studier (av ett visst bevisvärde)

• Om insatsen är utvärderad i ordinarie verksamhet eller som modellutvär- dering

• Om effekterna har följts upp på kort eller lång sikt

• Om insatsen kan orsaka skada

Skalan

Skalan graderar insatserna i fem steg. Ett lägre värde på skalan betyder att insatsen bedöms ha en effekt samtidigt som det finns en högre grad av evidens (veten- skapligt stöd).

1 EFFEKTIV INSATS MED STARKT VETENSKAPLIGT STÖD

– minst två studier av ordinarie verk- samhet med hög tillförlitlighet som visar att insatsen är överlägsen normalt före- kommande alternativ, varav minst en som visar att effekten kvarstår minst 12 månader efter avslutad behandling.

2 EFFEKTIV INSATS MED VETEN- SKAPLIGT STÖD

– minst en studie i ordinarie verksam- het med hög tillförlitlighet som visar att insatsen är överlägsen normalt förekom- mande alternativ, varav minst en studie visar att insatsens effekt varade minst sex månader efter avslutat behandling.

3 LOVANDE INSATS

– minst en studie med medelhög till- förlitlighet som visar att insatsen är bätt- re än ingen insats alls eller lika bra som normalt förekommande alternativ.

4 INSATS SOM INTE VISAT EFFEKT – minst två studier av hög tillförlitlig- het som visar att insatsen saknar effekt jämfört med ingen insats eller att insatsen är mindre effektiv än ordinarie insats.

5 BEKYMMERSAM INSATS

– minst 1 studie av medelhög eller hög tillförlitlighet visar att insatsen kan vara skadlig.

Utöver ovanstående gradering finns yt- terligare en kategori:

INSATS MED OKÄND EFFEKTIVITET – det saknas studier av minst medel- hög tillförlitlighet.

Du kan läsa mer utförligt om varje graderingsnivå på webbsidan.

För att IMS ska betrakta en insats som evidensbaserad förutsätts:

• att den inte skadar klienter

• att den är beskriven på ett sådant sätt

att den kan upprepas och utvärderas

• att utvärderingen (eller utvärdering- arna) av insatsen på ett godtagbart sätt hanterar en rad hot mot resultatens tillförlitlighet.

Frågor och svar om Metodguden

Hur har urvalet gjorts?

De insatser och standardiserade bedöm- ningsmetoder som finns med i Metod- guiden är sådana som används eller kan komma att användas i socialt arbete i Sverige.

Vilka kriterier används vid urvalet?

I första hand granskas insatser och be- dömningsmetoder som förekommer i Sverige. Insatserna ska vara så konkret beskrivna att de kan upprepas och utvär- deras av andra forskare.

Vem avgör vilka insatser och bedöm- ningsmetoder som ska granskas?

Det gör ett redaktionsråd på IMS, som huvudsakligen består av forskare.

Vilka genomför granskningen?

Det gör IMS forskare tillsammans med externa forskare som har särskild ex- pertkunskap inom området. De externa forskarna får inte ha några personliga, finansiella eller andra intressen i det som granskas.

Hur går granskningen till?

Forskarna studerar tillförlitligheten hos de studier som gjorts om de utvalda in- satserna och bedömningsmetoderna.

Granskningen och den vetenskapliga be- dömningen görs med hjälp av mallar (de finns på IMS webbsida). Mallarna garan- terar att olika insatser och bedömnings- metoder granskas på ett likartat sätt.

När det gäller en insats tillförlitlighet tittar man bland annat på hur utvärdering- en har hanterat möjliga systematiska fel som kan uppstå när studien genomförs.

(8)

Exempel på systematiska fel som kan på- verka resultatet på ett sådant sätt att det inte går att lita på är (a) att det finns sys- tematiska skillnader mellan grupperna redan vid förmätningen (selektionsbias), (b) att de utvärderade insatserna inte ge- nomfördes som planerat ( behandlingsbi- as), (c) olika stort bortfall av deltagare i de grupper som jämförts i utvärderingen (bortfallsbias) samt (d) skillnader i hur man har mätt och/eller dokumenterat re- sultatmått (bedömningsbias).

Vid granskningen av bedömningsme- toder tittar man främst på två saker: (a) testets tillförlitlighet (b) beskrivning och syfte, dvs. hur klart manualer och annan dokumentation beskriver olika faktorer inom ett antal områden.

Hur lång tid kan granskningsprocessen ta?

Det varierar med antalet studier som måste granskas. Du kan läsa mer om hur granskningsprocessen går till på IMS webbsida.

Svenska effektstudier om insat- ser som berör socialt arbete På Metodguidens första sida (gå in på www.evidens.nu – klicka på Metodgui- den). I högerspalten finns en rad som heter Svenska effektstudier om sociala insatser. Klicka först där och sedan på Svenska effektstudier uppdat. 080821.

Listan du nu ser omfattar studier som jämför minst två alternativ och som föl- jer undersökningspersonerna över tid.

Utifrån den listan väljer IMS vilka insat- ser som ska granskas för Metodguiden.

Du kan läsa om vilka kriterier som ska vara uppfyllda för att utvärderingarna ska komma med på listan respektive ute- slutas.

Observera: Att en insats finns med i listan innebär inte att den är bedömd som effektiv eller att utvärderingen håller hög vetenskaplig tillförlitlighet.

Den första effektutvärderingen publi- cerades år 1997 och den första randomi- serade kontrollerade studien (RCT) året därpå. Därefter finns en tydlig ökad ten- dens av effektutvärderingar. Totalt kän- ner vi idag till 93 publicerade eller pågå- ende svenska effektutvärderingar, varav två tredjedelar är RCT-studier. Det visar att vi successivt kommer att få bättre kunskap om olika insatsers effekter.

SLJ

Utredning om socialtjänsten klar

Socialtjänsten ska bedriva en evidensbaserad praktik. För att nå dit krävs en långsiktig sats- ning på såväl lokal som regional och nationell nivå. Det gäller att arbeta mer strategiskt, samord- nat och långsiktigt.

Det sägs i den utredning om socialtjäns- tens kunskapsutveckling som nu är ute på remiss (se IMS-nytt 1-2/2008). Utred- ningen är föranledd av att socialtjänstens arbete i för liten utsträckning baseras på kunskap om effekten av olika insatser, arbetssätt och metoder och i allt för hög utsträckning på tradition och icke veten- skapligt förankrade uppfattningar.

Socialstyrelsen stödjer utredningens förslag. I remissvaret säger Socialstyrel- sen bland annat:

– att man delar utredningens bedöm- ning att drivkrafterna till förändring

måste finnas lokalt i kommunerna. Man efterlyser dock ett resonemang om hur den nationella, regionala och lokala ni- vån ska samverka med varandra. Staten roll bör tydliggöras när det gäller att sammanställa och förmedla kunskap, stimulera praktiken att tillämpa ny kun- skap samt stimulera lokalt och regionalt utvecklingsarbete.

– att utredningen nästan uteslu- tande utgår från ett individ- och famil- jeomsorgsperspektiv. Även om social- sekreterare med socionomutbildning har en viktig roll i socialtjänsten så finns det flera yrkesgrupper med högskolekompe- tens som behöver stöd för att utveckla evidensbaserad praktik inom sina områ- den.

– att det inte räcker med att se över socionomutbildningen med tanke på dess innehåll av färdigheter som främjar evidensbaserad praktik. Alla grundut-

bildningar för personal verksamma i so- cialtjänsten bör inventeras och ses över.

– när det gäller ett särskilt stöd till forskning med inriktning mot social- tjänstens resultat, kvalitet och effektivi- tet bör man säkerställa att forskningen får den inriktning som avses och att den sociala forskningen breddas.

– att de som får forskningsuppdrag bör få tydlig instruktion om att det i upp- draget ingår att sammanställa och göra forskningsresultaten tillgängliga för pro- fessionen.

SLj

Lä s m er

”Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – till nytta för brukaren”, betänkande av Utredningen för en kunskapsba- serad socialtjänst. SOU 2008:18.

http://www.socialstyrelsen.se/

(9)

Insatser mot prostitution kartlagda

Christina Ericson och Annika Eriksson, båda vid IMS, har deltagit i arbetet med att kartlägga svenska och internationella insatser mot prostitution och människohandel för sexuella ändamål.

Foto: Agneta Bergman

I Sverige arbetar man med pro- stitution på flera olika sätt. Men få av insatserna är dokumentera- de och ingen är utvärderad. Det framgår av en ny rapport från IMS och Socialstyrelsen.

Rapporten Interventioner mot prostitu- tion och människohandel för sexuella ändamål innehåller en systematisk kart- läggning av svenska och internationella insatser som används i arbetet med per- soner med erfarenhet av prostitution och med offer för människohandel för sexu- ella ändamål.

– Vi har gått igenom forskning, men också tittat på dokumentation av olika arbetssätt, säger en av rapportens förfat- tare Christina Ericson, utredare på IMS.

– Det finns behov av att utvärdera det svenska arbetet kring prostitution.

Tanken med den här inventeringen är att hitta sätt för hur man kan göra det, säger en annan av rapportens författare, Annika Eriksson.

Flera arbetssätt

Kartläggningen visar att det finns få do- kumenterade svenska insatser. För att komplettera sökningen har författarna därför gjort telefonintervjuer med före- trädare för 46 svenska verksamheter.

– I Sverige arbetar man på flera olika sätt. Prostitutionsgrupperna i Malmö, Göteborg och Stockholm har psykosoci- al verksamhet med behandling, samtals- grupper och uppsökande arbete. Det finns också viss verksamhet med inriktning på hälso- och sjukvård. KAST-verksamhe- terna erbjuder hjälp för köpare av sexu- ella tjänster, berättar Christina Ericson.

När det gäller arbetet med barn och unga i prostitution fanns det få uppgifter.

BUP Elefanten i Linköping, som är spe- cialiserad på sexuella övergrepp på barn och unga, kommer i kontakt med ett an- tal unga tjejer och erbjuder individanpas- sad behandling. Prostitutionsgrupperna träffar sällan unga prostituerade och när

de gör det kontaktar de socialtjänsten.

I arbetet med kvinnor som har blivit ut- satta för människohandel erbjuds skyd- dat boende, i samverkan mellan social- tjänst och ideella organisationer.

Mest internationella insatser De allra flesta av de utvärderade arbets- sätt som kom fram vid kartläggningen sker i länder och miljöer som skiljer sig avsevärt från svenska förhållanden, som i Asien, Afrika och Nordamerika. De van- ligaste insatserna som beskrivs handlar om att minska riskerna vid prostitution, till exempel genom kondomutdelning el- ler behandling av könssjukdomar.

Endast ett fåtal av insatserna är utvär- derade på ett sådant sätt att deras effekter framgår, berättar Annika Eriksson:

– Vi tittade på internationella insatser eftersom det saknas utvärderingar av det svenska arbetet med prostitution. Syftet var att försöka hitta liknande arbetssätt utomlands som har utvärderats, för att se vad som är effektivt. Men det är svårt att använda resultaten i en svensk miljö ef- tersom det är så stora skillnader, både när det gäller förhållanden och hur man arbetar.

I rapporten konstaterar författarna att det finns behov av att dokumentera

och utvärdera svenska insatser mot pro- stitution och människohandel. Som ett möjligt nästa steg föreslås en jämfö- rande studie där arbetet i de tre prosti- tutionsgrupperna i Malmö, Göteborg och Stockholm jämförs.

Jenny Lindblom

Lä s m er

Läs mer:

Ericson, C. och Eriksson, A. (2008).

Interventioner mot prostitution och människohandel för sexuella ändamål – En systematisk kartläggning med kompletterande intervjuer av svenska insatser. Rapporten finns i pdf-format på Socialstyrelsens webbsida:

www.socialstyrelsen.se/Publicerat

(10)

De vill ha forskares ögon på sig

och socialtjänsten. De har nästan ingen gruppverksamhet alls eftersom de tagit del av forskningsresultat som visar att det ofta är destruktivt att fösa ihop ung- domar med sociala problem.

– Vi arbetar så eftersom dessa ung- domar är så utsatta. De är helt beroende av oss, säger Inge Odstam. De förväntas förändra sitt beteende och i det arbetet På Bromma Arbets- och studie-

center, BAS, arbetar de bland annat med ungdomar som dömts till påföljden ungdoms- tjänst. De två metoder man använder i arbetet med dessa ungdomar är ännu inte utvärde- rade. BAS har därför valt att ta forskare till hjälp för att ta reda på hur effektiva metoderna är för just de här ungdomarna.

– Vi letade efter evidensbaserade me- toder för att arbeta brottsförebyggande och fastnade för Vägval och Bekym- ringssamtal. Bekymringssamtal valde vi eftersom Stockholms stad utbildar i det.

Det kanske är en kvalitetsgaranti, tänkte vi, men ingen av de två metoderna är ju ännu utvärderade. Därför vände vi oss till forskare för att få hjälp med en utvärd- ering och för ett år sedan startade forsk- ningsarbetet, förklarar Inge Odstam, chef för BAS.

BAS är en öppenvårdsverksamhet som drivs av Stockholms stad. Man ar- betar med ungdomar i åldern 15–20 år som har psykosociala och/eller psykia- triska problem. BAS erbjuder strukture- rad dagvård med arbetsträning, praktik och studier. Förutom öppenvården finns två boenden, ett för flickor och ett för pojkar, och träningslägenheter på två platser i staden. BAS verkställer påfölj- den Ungdomstjänst och samordnar och utvecklar Särskilt kvalificerad kontakt- person för Stockholms stadsdelar.

Ny påföljd

Ungdomstjänst infördes den 1 januari 2007 som en fristående påföljd för unga lagöverträdare som inte har ett särskilt behov av vård eller andra insatser enligt SoL eller LVU. Ungdomstjänst ska vara både gränssättande och vägledande, syf- tet är att få den unge att inse att brott inte är acceptabelt. Socialtjänsten är skyldig att verkställa påföljden ungdomstjänst för ungdomar som begått brott från 15

år ålder. I påföljden ska ingå oavlönat arbete och annan särskilt anordnad verk- samhet.

BAS anskaffar arbetsplatser och ge- nomför den särskilt anordnade verksam- heten. I den ska ingå verksamheter som består av strukturerade samtalsmodeller med kognitiv inriktning, vilket de två metoderna Vägval och Bekymringssam- tal gör.

Arbetet har nu kommit så långt att da- tainsamlingen är klar. Studien omfattar 98 ungdomar som valts ut slumpmässigt (det är alltså en randomiserad studie).

Hälften av dem får insatsen Vägval och den andra hälften Bekymringssamtal. Av resultatet ska man kunna utläsa om det finns några skillnader mellan metoderna, det vill säga om den ena är bättre än den andra.

Rätt till världens bästa personal Det är ingen tillfällighet att de på BAS sökte forskningshjälp. Målsättningen är att arbeta med stöd av evidensbaserade metoder och enligt senaste forskningsrön.

De använder bedömningsinstrumentet ADAD för alla ungdomar som kommer dit. Behandlingen anpassas individuellt efter ungdomarnas behov och utformas tillsammans med ungdomen, föräldrarna

behöver de hjälp av duktiga människor.

Det är deras rätt att träffa världens bästa personal. För att vi ska bli riktigt dukti- ga måste vi veta vad vi gör. Då måste vi titta på forskningen – och kanske själva medverka i forskandet.

– Insynen i verksamheten för fors- kare och andra är väldigt viktig, tilläg- ger Linda Eliasson, biträdande chef på BAS. Vi ser det som en hjälp för oss att hela tiden förbättras. Av samma skäl är det viktigt att ha praktikanter som ifrå- gasätter vad vi gör.

– Våra ungdomar är så utsatta och behöver hjälp av riktigt duktiga människor.

För att vi ska bli duktiga måste vi ta del av forskningen och även medverka själva, säger Inge Odstam, chef för Bromma Arbets- och studiecenter, BAS.

Det är deras rätt att träffa världens bästa personal.

Foto: Synve Ljunggren

(11)

Ungdomstjänst

Infördes den 1 januari 2007 som en fristående påföljd för unga lagöverträdare som inte har ett särskilt behov av vård eller andra insatser enligt SoL eller LVU.

Ungdomstjänst ska vara både gränssättande och vägledande och ska utformas så att den unge upplever att brott inte är acceptabelt. Den unge måste ge sitt samtycke för att påföljden ska kunna utdömas. Socialtjänsten är skyldig att verkställa påföljden ungdomstjänst för ungdomar som begått brott från 15 år ålder. I påföljden ska ingå oavlönat arbete och annan särskilt anordnad verksamhet.

Ungdomsvård

Den 1 januari 2007 ändrades namnet på påföljden ”överlämnande till vård inom socialtjänsten” till ”ungdomsvård”. Tillämpningsområdet ändrades till att omfatta dem som har ett särskilt behov av vård eller annan åtgärd enligt socialtjänstlagen (SoL) eller Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Vården och åtgärderna ska bara komma ifråga i de fall den unge anses löpa risk för fortsatt brottsligt beteende.

Inge Odstam och Linda Eliasson, chef respektive biträdande chef på BAS, anser att det är viktigt för verksamheten att forskare och andra har insyn i vad de gör. Det är en hjälp i deras strävan att hela tiden förbättra arbetet.

Kanske nytt forskningsprojekt De berättar om ett tänkbart nytt forsk- ningsprojekt.

– Sedan påföljden ungdomstjänst in- fördes 2007 har vi fått hit 340 dömda ungdomar. Nästan hälften, 45 procent, är dömda för misshandel. För dem är det inte bra med vare sig Vägval eller Be- kymringssamtal. Det behövs något annat och vi funderar på att testa Repulse, som är en metod som utvecklats från ART.

Om vi gör det, ska vi från början ta med forskare.

Alla de 340 ungdomarna har intervju- ats med ADAD-instrumentet. Nu ska de låta två psykologistuderande gå igenom samtliga ADAD-intervjuer som genom- förts i insatsen ”särskilt kvalificerad kontaktperson” för att jämföra ”deras”

ungdomar med dem som blir placerade på institution.

Större rättssäkerhet

Inge Odstam har mer än 20 års erfaren- het av socialt arbete. När han jämför förr och nu, tycker han att det är bättre nu, inte minst arbetsmiljömässigt.

– Det är inte lika många som går in i väggen numera. När jag arbetade på behandlingshem såg jag att personalen höll i cirka två år. De gav allt, sen var de helt urkramade. Med manualbaserade metoder arbetar man inte med sig själv lika mycket. Strukturen skyddar en mot att gå in i och ta över klientens problem och illamående.

– Ett manualbaserat arbete är också mer rättssäkert, både för klienterna och för mig som chef. Jag är ansvarig för den här verksamheten och då måste jag veta hur mina anställda jobbar. Använder de manualbaserade metoder har jag större chans att veta vad de gör.

SLj

Foto: Synve Ljunggren

Fotnot: ADAD (Adolenscent Drug Abuse Diagnosis) är ett bedömningsinstrument som utvecklats av forskare i USA. I samarbete med dessa har forskare knutna till Statens institutionsstyrelse (SiS) anpassat och vidareutvecklat ADAD till svenska förhållanden.

(12)

Kunskapsöversikt om påföljder för unga lagöverträdare

Sten Anttila, Kerstin Söderholm Carpelan, Marie Nyström och Lars Brännström har arbetat med en kunskapsöversikt om unga lagöverträdare.

Det finns insatser till ungdoms- brottslingar som är effektiva, som saknar effekt och som är skadliga. På uppdrag av regering- en har IMS gjort en systematisk sammanställning av internatio- nell forskning om insatser för dessa ungdomar.

I uppdraget har ingått att sammanställa tillgänglig kunskap om verkningsfulla behandlingsmetoder när det gäller so- cialtjänstens arbete med unga lagö- verträdare inom ramen för påföljderna ungdomsvård och ungdomstjänst samt insatsen särskilt kvalificerad kontaktper- son. Dessutom har medling granskats.

Behandling bättre än straff

– I korthet visar resultaten att behandling är bättre än straff och att resultaten inte tycks beror på kön, etnicitet eller ålder, säger Kerstin Söderholm Carpelan, fors- kare på IMS och projektledare för upp- draget.

Den behandlingsinriktning som mest konsekvent har en positiv effekt på åter-

fall i brott är familjebaserade insatser som fokuserar på att utveckla vårdnads- havares föräldrakompetenser. En annan effektiv inriktning är att satsa på att för- ändra tankemönster och beteende hos de ungdomar som löper särskilt stor risk för fortsatt kriminalitet. Där har kognitiv- beteendeterapeutisk inriktning visat sig vara relativt effektiv. Det innebär bland annat att ungdomarna tränas att se kon- sekvenserna av och utveckla nya sätt att kontrollera sina beteenden.

Övriga resultat från utredningen Program som syftar till att avskräcka unga från kriminellt beteende, till exem- pel att besöka en kriminalvårdsanstalt, har visat sig ha motsatt effekt – dessa ökar risken för fortsatt kriminalitet.

Program där ungdomar deltar i läger- verksamhet med militär disciplin, exercis, fysiskt ansträngande arbete saknar effekt för att minska kriminaliteten bland unga.

Medling vid brott kan betraktas som en lovande insats för att minska risken för återfall bland unga. Men den genom- snittliga effekten är liten.

Effekterna av så kallade Äventyrspro- gram, där deltagarna utsätts för utmanan- de situationer och förväntas samarbeta i grupp med andra, är motsägelsefulla.

För så kallad ungdomstjänst saknas kunskapsunderlag för att det ska gå att be- döma dess effekter.

Vikten av behandlingstrohet När insatserna implementerats på adekvat sätt, till exempel genom att personalen får lämplig utbildning och när insatsen används såsom föreskrivits i manualer och instruktioner, ökar effekterna.

Det är också viktigt att man anpassar insatserna till de enskilda ungdomarnas situation och behov. Noggrann utredning behövs därför innan. Riskfaktorerna för att återfalla i brott varierar från individ till individ. Dessa behöver kartläggas och bedömas noga.

Stort behov av svensk forskning – Vi har också gått igenom den forskning som gjorts i Sverige på området säger Kerstin Söderholm Carpelan. Den visar att av de 17 utvärderingar av insatser till unga lagöverträdare som finns är det bara i en handfull som man använt någon form av jämförelsegrupp. Utan en sådan är det svårt att dra några slutsatser om in- satsens effekter. Det betyder att det finns ett stort behov av svensk forskning.

Agneta Bergman

Ungdomar under 15 år som begår brott är inte straffmyndiga i Sverige. De kan i stället dömas till ungdomsvård eller ungdomstjänst inom socialtjänsten. Den kunskapsöversikt som IMS nu gjort syftar till att sammanställa metoder och insatser som kan användas i det sociala arbetet för att förebygga brottslighet hos unga.

Lä s m er

Kunskapsöversikten heter: Insatser för unga lagöverträdare. En systema- tisk sammanställning av översikter om effekter på återfall i kriminalitet. Den kan laddas ner från

www.socialstyrelsen.se/ims

Foto: Agneta Bergman

(13)

CAN-skattningen stärker brukares inflytande

Camberwell Assessment of Need (CAN)

CAN är en skala som används för att göra en skattning av psykiskt funktionshindrade personers behov. Mer information:

www.canskattning.se

Ökad delaktighet, högre vård- kvalitet och bättre resursfördel- ning är några av vinsterna med att använda behovsskattningen CAN. Det tycker de inom vården av psykiskt funktionshindrade i Södertälje, där instrumentet använts i elva år.

De införde CAN (Camberwell Assess- ment of Need) i samband med en om- organisation där landsting och kommun började arbeta gemensamt med personer med långvariga psykiska funktionshin- der. Idag gör alla patienter som förmår en CAN-skattning av sina behov en gång per år, i annat fall görs den åtminstone av personalen.

– Vår grundfilosofi är att patienterna ska vara så delaktiga som möjligt men eftersom de ofta har svåra psykossjukdo- mar kan det vara svårt. CAN är ett bra stöd för att fånga upp vilka behov patien- terna har. CAN är ett minimumkrav för att garantera kvaliteten i bedömningarna, säger Marianne Lundin Lagestam.

Hon är kommunens resultatenhetschef på Österäng, en av tre rehabiliteringsen- heter som vänder sig till Södertäljes cirka 600 psykiskt funktionshindrade.

– Basen i verksamheten är en rehabi- literingsplan som patienten gör tillsam- mans med sina samordnare. Resultaten från CAN blir en utgångspunkt för den diskussionen.

CAN ger dock bara en grundläggande bild av vilka behov som finns.

– Man får veta om patienten tycker att han eller hon har ett problem, men inte varför eller på vilket sätt, eller hur vi ska göra för att komma vidare, säger Mari- anne Lundin Lagestam.

Efter CAN-skattningen kopplas olika yrkeskategorier in, till exempel psykolog

eller arbetsterapeut, som har egna mer specialiserade bedömningsinstrument.

Följt patientgrupp

I Södertälje har CAN-skattningarna också använts för att se vilka behov som finns på gruppnivå. En grupp har följts ända från starten 1997.

– Gruppen som helhet har färre all- varliga problem. Om man är djärv skulle man kunna säga att det är våra insatser som har positiv effekt, säger Helena Forslund, utredare på Social- och om- sorgskontoret i Södertälje kommun.

En jämförelse i en grupp som gjorde skattningar både 1997/98 och 2004 vi- sade att området fysisk hälsa inte hade

förbättrats under perioden.

– Det hjälpte oss att få kunskap om vilket område vi skulle satsa extra resurser på.

En självklarhet

Idag är CAN ett etablerat arbetssätt i Sö- dertälje men implementeringen har inte varit helt lätt, bland annat för att kom- munal- och landstingspersonal har olika stor vana vid att arbeta med bedömnings- instrument. Helena Forslund berättar att vissa haft svårt att ställa de frågor som handlar om sexuell funktion.

– Men jag menar att det är just i så- dana situationer som fördelen med stan- dardiserade frågor blir tydlig. Då är det inte personalens värderingar som avgör vad som tas upp under samtalet. Istället är det patienten själv som får välja vad han eller hon vill prata om. Patienten kanske inte alls upplever det som jobbigt att prata om vissa saker, bara för att per- sonalen gör det.

Marianne Lundin Lagestam tror att många var negativa till CAN i början för att man överskattar sin egen förmåga att göra bedömningar.

– Gör var och en på sitt sätt blir det väldigt godtyckliga bedömningar. För mig är det en självklarhet att arbeta med bedömningsinstrument och evidensba- serade metoder. Alliansen och relatio- nen är det viktigaste, men man kan inte bara hitta på vad en patient behöver, man måste basera sina insatser på någonting.

Men vad tycker egentligen patienterna?

–Vissa är väldigt positiva, men många förstår inte vad CAN-skattningen går ut på, eller varför man ska göra den, svarar Marianne Lundin Lagestam. Det handlar mycket om hur personalen lägger fram det. Det är en pedagogisk fråga.

Jenny Lindblom Med bedömningsinstrument och stan-

dardiserade bedömningsmetoder mins- kar risken för godtyckliga bedömningar, säger Marianne Lundin Lagestam, enhetschef på Österäng i Södertälje

Foto: Jenny Lindblom

(14)

2003 bestämde de sig på social- tjänsten i Västerås för att ändra arbetssätt. Bakgrunden var ett växande missnöje på flera håll.

Socialarbetarna var osäkra på om de insatser de erbjöd klien- terna hade någon effekt efter- som de inte hade instrument att utvärdera dem och ledning- en var inte nöjd med resultatet i förhållande till kostnaderna.

– Bland annat av dessa skäl bestämde vi oss för en ny inriktning. Vi skulle börja arbeta utifrån evidens och be- prövad erfarenhet, berättar Anne Levi- rinne Malak, verksamhetschef för In- divid- och familjeomsorgen i Västerås.

– Efter fyra år kunde vi se resultat. Idag har vi nöjda brukare, medarbetare som trivs och är kompetenta, och en ekono- mi som är i balans.

Utvecklingen mot en mer evidensbase- rad verksamhet tog de pö om pö, säger hon.

– Vi visste inte vad nästa steg var förrän vi var i steget.

De började med att fundera över vad de ville göra för att förändra situatio- nen. Därefter gjorde de en kartläggning över hur de arbetade och gick vidare till att fundera över vad de borde göra. Sen började sökandet efter lämpliga metoder.

När de bestämt vilka metoder de skulle arbeta med ändrade de organisationen.

Hela ledningen, liksom stora delar av personalen, fick söka om sina jobb.

– Vi gjorde så för att vi ville ha mo- tiverade medarbetare, förklarar Anne Levirinne Malak. Alla medarbetare var införstådda med att de måste följa den strategi vi kommit överens om.

Inget stort motstånd

Både medarbetare och facket har varit involverade från början, därmed har det kunnat förhindra ett stort motstånd mot förändringen, tror Anne Levirinne Malak. – Visst har det funnits ett mot- stånd, men det har inte varit något stort problem.

Medarbetarna har tidigt dragits in i förändringsarbetet. Bland an- nat involverades de i sökandet efter lämpliga metoder. De arbetade i pro- cessförbättringsgrupper och arbets- grupper med syftet att utveckla det sociala arbetet för olika målgrupper.

– Ett viktigt inslag i motivationsarbe- tet var att vi ordnade en utbildningsdag för alla våra 400 medarbetare under det första året. Flera forskare medverkade då och berättade om vad forskning och beprövad erfarenhet visar om olika me- toder. När vi senare bestämde oss för

några av dessa metoder, visste medar- betarna vad de innebar.

– Året därpå hade vi en hel semina- riedag igen, men då var det medarbe- tarna själva som berättade om hur de arbetar med de nya metoderna. Nyligen, vid en tredje seminarieomgång, bjöd vi in våra samverkansparter.

Inte klarat utvärdering än

De har velat utvärdera arbetet men har inte klarat av det ännu, be- rättar Anne Levirinne Malak.

– Vi försökte under flera år föra in en IT-baserad utvärderingsmetod, så kal- lad integrerad utvärdering, men vi lyckades inte. Den var alltför komplex.

– Det vi har nu är strukturerade bru- karundersökningar där vi ser vad brukarna tycker om vår verksam- het. Vi frågar bland om vårt arbete har lett till en förbättring för dem.

– Vi hoppas mycket på kommande kvalitetsindikatorer inom missbruks- vård och barn och ungdomsvård för att få stöd för uppföljning och möjlighet att jämföra oss med andra liknande kommuner.

SLj

–Valet av metoder har inte varit så väl genomtänkt, alla gånger.

Vi har infört nya metoder utan att veta vilka effekter de har.

När en metod dött ut, vilket oftast gått ganska snabbt, har vi infört en annan. Eftersom vi aldrig utvärderat vårt arbete har

det varit lockande att hela tiden hoppa på nya metoder som ver- kar bättre.

Mats Nilsson, chef för ungdomsgruppen inom enheten Råd och stöd i Västerås kommun, talar av erfarenhet. I 25 år har han arbetat med socialt arbete, drygt 20

av dem inom socialtjänsten.

Det ”gamla” sättet, att hoppa från me- tod till metod, ledde inte till någon kun- skaps- och erfarenhetstillväxt utan sna- rare en växande frustration. Därför fanns det hos honom själv, liksom hos flera an- dra tror han, en mottaglighet för att börja tänka och arbeta på ett annat sätt.

Bättre resultat och större arbetstillfredsställelse

”Vi behövde ta reda på om vårt arbete gör

någon skillnad”

(15)

Foto: Ewa Persson Västes kommun

Förr, innan de började arbeta med forskningsstödda metoder, undrade de ofta om arbetet ledde till positiva förändringar för klienterna. Nu vet de att det gör det och det påverkar yrkesstoltheten, säger Bo-Göran Öst, t.v och Mats Nilsson, Västerås kommun.

– Vi frågade oss allt oftare om vårt arbete spelade någon roll. Gjorde våra insatser någon skillnad? I så fall vilken skillnad – var den till det sämre eller till det bättre? Det fick oss att börja leta efter metoder som hade forskningsstöd.

De metoder de nu arbetar med är bland annat Incredible Years, Intensiv föräldraut- bildning, IFU, som är detsamma som In- credible Years med tilläggskomponenten hempedagoger, MTFC, FFT och IHF. De arbetar också med motiverande samtal, MI, och med handläggnings- och doku- mentationssystemet BBIC.

Viktigt att informera andra berörda

Eftersom det finns forskningsstöd för att man bör undvika institutionsplaceringar för ungdomar har de satsat mycket på hemmaplanslösningar istället. De insåg att det var viktigt att förklara den föränd- ringen för andra berörda verksamheter

”Det är lättare att vara skicklig i jobbet numera”

– Vi har yrkesstolthet, vi gör skillnad. Det är lättare att vara skicklig i arbetet numera. I det manualbaserade arbetet finns en processgång. Det gör det lättare att stå ut när det blir bakslag.

Man känner sig mindre ensam.

Förr var man ensam även när man arbetade i team.

Så säger Bo-Göran Öst, socionom, som arbetar med MTFC och IHF i Västerås kommun. Han beskriver sig själv som en person som inte vill styras. Han har lång erfarenhet av socialt arbete och var i början skeptisk till manualbaserade metoder. Men han var samtidigt intres- serad.

– Det finns så många metoder som inte fungerar. Jag kände ett sug efter att arbeta med metoder som hade utvärde-

rats eller var på väg att bli utvärderade.

Det fanns ett hopp i detta att börja arbeta med metoder som kunde vara verksam- ma för våra klienter.

– När vi sen började arbeta minskade min skepticism. Metoderna bevisade sitt värde för mig.

Motstå frestelsen

Självfallet har det ändå inte varit helt lätt att alltid arbeta enligt manualer. Frestel- sen att frångå dem kan vara stark.

– Man tycker ju att man är så duktig när man jobbat ett tag, man tycker sig förstå bättre än de som konstruerat ma- nualen. Mer än en gång har jag tänkt:

”Här gör jag en annan bedömning för i just det här läget vet jag med min långa erfarenhet bäst.” Men man får inte låta den tanken bli till handling, man måste lita på manualen.

– Vi har litat på manualerna. Om man gör det får man ibland uppleva rent ma- giska resultat.

Magiska resultat?

– Jag menar så här: Man kommer till lä- gen då man skulle vilja ge upp men ge- nom att hålla sig till manualen och dess tydliga ramar och processgång kan man hålla sig kvar i familjearbetet. Därige- nom kan man hjälpa både sig själv, tea- met och familjen att ta sig igenom pro- blemen. Och plötsligt fungerar det – det är en fantastisk känsla.

SLj som skolan och polisen.

– Förr fick vi ofta höra: ”Soc gör ing- et” när ungdomar strulade i skolan och ute i samhället. Man ville att vi skulle omhänderta ungdomarna direkt, ta bort dem. Nu hör vi nästan aldrig det klago-

målet eftersom de i andra verksamheter i samhället har förstått hur vi tänker och arbetar. Nu känns det som att vi har fått deras respekt.

SLj

(16)

Tre år efter implementering av ny metod:

Svårt att behålla kunskap och engagemang

Funktionell familjeterapi (FFT) är en manualbaserad insats för familjer med ungdomar som visar ett utagerande beteende och/el- ler har begått brott eller missbrukar. Mer information: www.fft-sverige.se, www.fftinc.com

Intensiv Hemmabaserad Familjebehandling (IHF) är en manualbaserad behandlingsmetod för familjer, barn och ungdomar med komplexa behov och problem. Mer information: www.familjeforum.com

FFT är med i IMS Metodguide och är under granskning.

Enköpings kommun har arbetat med Funktionell Familjeterapi (FFT) i tre år. Både behandlare och familjer är nöjda. Trots det är det få som får insatsen och FFT-teamet används inte fullt ut.

Brister vid implementeringen och hög personalomsättning är några förklaringar.

– Det råder ingen brist på klienter, men någon måste remittera dem till FFT, sä- ger Lena Aadde, utvecklingsledare på kommunens resursenhet.

Hon tror att kunskapen om FFT börjar försvinna bland socialsekreterare och skolpersonal. I början fanns ett re- lativt stort intresse, men efter tre år har eldsjälarna bytt tjänster och färre känner till insatsen.

– Om inte FFT-behandlarna får jobba med metoden mister de sin kompetens.

Nu måste vi fräscha upp minnet, säger Lena Aadde.

Brister vid implementeringen Enköping började implementera FFT 2005. Kommunen ville hitta hemmap- lanslösningar för barn och ungdomar med allvarliga beteendeproblem. Lena Aadde tycker att det fanns brister i im- plementeringen.

– Vi fick inte med alla socialsekrete- rare. Vi utbildade behandlarna men re- mittenterna kom inte med på tåget.

När Enköping införde Intensiv Hem- mabaserad Familjebehandling (IHF) för ett år sedan fick alla utredare fick vara med på utbildningen.

– De blev mer positiva till insatsen och kunde motivera familjerna. IHF har landat på ett helt annat sätt än FFT. Idag

är det familjer som står i kö för att få be- handlingen.

Hjälp tidigast möjligt

Lena Aadde framhåller vikten av att fånga upp familjer som behöver hjälp innan problemen blivit för stora. För att underlätta det har Enköping startat Fa- miljens hus, som har en öppen mottag- ning. Dit kan familjer vända sig direkt, utan remiss eller utredning. De försöker också få skola och BUP att hänvisa fa- miljer dit. Under hösten ska de arrangera en informationsdag för att bland annat presentera fördelarna med FFT. Ett vik- tigt argument är att det faktiskt är en evi- densbaserad metod som har utvärderats och visat sig vara effektiv, säger Lena Aadde.

Svårt uppfylla kriterier

Lena Bergström, enhetschef på utred- ningsenheten för barn och ungdom, hål- ler inte med Lena Aadde om att utredarna

har förlorat kunskapen om FFT.

– Vi tar alltid upp FFT som ett alter- nativ eftersom det är en bra metod som många familjer skulle ha nytta av, säger hon. Problemet är istället att det är svårt att uppfylla de inklusionskriterier som krävs för att en familj ska få behand- lingen.

–Antingen har familjen inte tillräck- ligt stora problem eller så är de så all- varliga att en annan insats krävs. Lena Bergström tror också IHF konkurrerar med FFT.

– Insatserna är för lika. IHF använder vi för familjer med ungdomar som har tunga problem som kriminalitet och dro- ger. Familjer med lättare problem skulle ha nytta av FFT. Om FFT hade mindre stränga kriterier skulle vi använda pro- grammet mer.

Jenny Lindblom Enköpings kommun introducerade FFT för tre år sedan, men trots nöjda

familjer och behandlare används inte metoden fullt ut. En orsak är att man inte införde metoden på optimalt sätt.

Foto: Matton

(17)

Förebyggande hembesök är en lovande insats för äldre

Förebyggande hembesök till äldre som bor hemma blir allt- mer vanligt både i Sverige och internationellt. Forskarna har emellertid delade meningar om effekten.

Det berättar Britt Mari Hellner, psykolog och doktor i medicinsk vetenskap.

– De systematiska översikter som finns idag visar ganska spretiga resultat.

Det är svårt att visa entydiga positiva ef- fekter. Det beror på att det är komplicerat att jämföra resultat av studier från olika länder, eftersom materialen är insamlade på olika sätt och i olika sammanhang,

– Det finns flera kontrollerade studier gjorda på nära håll som har visat att hem- besök kan förebygga funktionsnedsätt- ning eller dödlighet. I Danmark har man

hembesöken.

– De äldre som fick hembesök gjorde färre akuta läkarbesök och hade mindre behov av hemtjänst än de i kontrollgrup- pen, säger Britt Mari Hellner.

I hembesöksgruppen var också död- ligheten lägre under de två år som försöks- verksamheten pågick, men den skillnaden var tidsbegränsad och hade jämnats ut två år efter att försöket avslutats.

Fasta komponenter

Det är viktigt att tänka långsiktigt när det gäller hälsofrämjande arbete. Mycket talar för att om man genomför hembe- söken på ett strukturerat sätt med vissa fasta komponenter har man goda chan- ser att lyckas. Britt Mari Hellner tar upp några hörnstenar som bör ingå:

– Hembesökarna ska vara kvalifice- rade och utbildade inom sjukvård eller socialt arbete. De ska uppmuntra och ge stöd till fysisk och social aktivitet. De ska hjälpa till att bryta ensamhet. Hem- besökaren ska vara som en lots som ger

information om hur den äldre hittar rätt inom sjukvård- och socialtjänst, men också om vad det civila samhället kan erbjuda genom till exempel föreningsliv och frivilliga organisationer.

Första länken i kedjan

I stadsdelen Limhamn - Bunkeflo i Mal- mö har förebyggande hembesök varit en ordinarie del av den förebyggande äldre- omsorgen sedan 2001. Alla invånare er- bjuds ett hembesök det år de fyller 75 år.

En av hembesökarna är sjuksköterskan och handläggaren Kerstin Forsström.

– Ett besök tar ungefär två timmar och det är mycket som brukar komma fram under den tiden. Vi har en strukturerad samtalsguide som grund, så att vi vet att vi får med vissa delar. Men den har vi inte framför oss under samtalet, utan vi har den i huvudet.

Vid besöket går man igenom vilka behov som finns. Om det behövs skickar Kerstin Forsström ärenden vidare till lämplig instans, till exempel demensskö- terska eller biståndsbedömare. En annan viktig del av besöket är information.

– Vi är den första länken i kedjan. Vi jobbar för att människor ska hitta rätt, och veta vem som gör vad så att de vet vart de ska vända sig när det behövs.

Syftet är att ge en säkerhetskänsla, att de kan klara sig själva. Är man osäker kan det i sig skapa behov.

Att informera om kost och motion, uppmuntra dagliga aktiviteter och socia- la kontakter ingår också.

– Vi uppmuntrar dem att börja på Friskis och Svettis eller att gå med i Seniornet, och lära sig mer om datorer.

Vi försöker skjutsa på dem åt olika håll.

Är man 75 kan man fortfarande lära sig mycket nya saker. De är inte gamla.

Jenny Lindblom Förebyggande hembesök för äldre

prövas i Sverige. Än är det för tidigt att säga om insatsen förebygger funk- tionsnedsättning och dödlighet. Mer forskning behövs.

I Danmark har man lagstif- tat om att personer över 75 år har rätt till två förebyg- gande hembesök om året ”

jobbat med förebyggande hembesök se- dan början av 1980-talet. Där har man sett att hembesöken ökar funktionsför- mågan hos de äldre. Bästa resultaten fick man i de kommuner där personalen fått särskild utbildning.

I Danmark har man lagstiftat om att personer över 75 år har rätt till två före- byggande hembesök om året. Hembesök finns även i Storbritannien, Australien och Japan. Efter en försöksverksamhet i 22 svenska kommuner 1999 – 2002 är det många som har infört hembesök i den ordinarie verksamheten.

Positiva effekter i Nordmaling I en av kommunerna, Nordmaling, lades verksamheten upp som en kontrollerad studie för att kunna mäta effekterna av

Foto: Matton

(18)

En rimlig teori räcker inte...

Ju tidigare och ju mer undervis- ning skolungdomar får om de ne- gativa konsekvenserna av droger, desto färre kommer att pröva.

Det är teorin bakom DARE eller VÅGA- programmet som det kallas i Sverige. Men teorin hål- ler inte, visar utvärderingar.

Vid en svensk jämförelse mellan två olika grupper, där den ena fått delta i program- met och den andra inte, visar det sig att det inte är någon skillnad i grupperna när elever provar tobak eller narkotika. Däre- mot uppger fler VÅGA-elever att de varit berusade, jämfört med de som inte deltagit i programmet.

DARE är det mest utbredda drogföre- byggande programmet i USA och starta- de 1983. Det har sedan exporterats till ett fyrtiotal länder, däribland Sverige. I USA är det enbart polisen som undervisar i DARE men i Sverige delar polisen och lärarna på undervisningen, som innehål- ler diskussioner med eleverna, rollspel och enskilt arbete. Programmet syftar till att lära eleven att stå emot kamrattryck, mediepåverkan samt att bygga upp själv- känslan. Eleven ska helt enkelt rustas för att kunna säga nej till droger.

Infördes i Sverige 1993

Programmet infördes på prov i Sverige 1993. Peter Lindström, docent och ämnes- sakkunnig på Justitiedepartementet, var med och startade programmet i Sverige.

– I Sverige ansåg man att programmet var vetenskapligt baserat och innehöll en struktur som låg i tiden just då. Det sam- manföll med en diskussion om polisens verksamhetsområden där man ville job- ba mer problemorienterat och där ungdo- mar var i fokus, berättar han.

Fick till och med lukta

Under läsåret 1996/97 genomförde mer än 200 högstadieskolor i Sverige VÅGA- programmet. Rikspolisstyrelsen startade

en utvärdering som senare togs över av

Lä s m er

BRÅ-rapport 1999:1 Ungdomar, droger och polisens insatser.

Brottsförebyggande rådets (BRÅ) webbplats:

http://www.bra.se/extra/news/

?module_instance=7&id=90

Att studera droger på nära håll, till exempel genom att lukta på dem, stoppar inte elever från att prova narkotika.

Brottsförebyggande rådet (BRÅ) 1998.

Utvärderingen av programmet baserades i första hand på elevernas egna uppgif- ter. Undersökningsmaterialet bygger på en grupp elever som deltagit i program- met samt en grupp som inte haft mer än enstaka drogförebyggande lektioner. Vid observation framkom att hälften av alla lektioner i VÅGA-programmet ägnades åt undervisning om alkohol, narkotika, tobak, och doping. Störst utrymme fick narkotika. I en skola hade polisen till och med tagit med narkotikapreparat som eleverna fick studera på nära håll. Detta inslag i undervisningen väckte stort in- tresse hos eleverna, som ställde frågor om preparaten som till exempel vad de kostade och om de fick lukta på dem.

Ingen effekt

Resultat av utvärderingen är överras- kande. Både de elever som deltagit i VÅGA-programmet och de som inte gjort det uppger i lika hög utsträckning att de någon gång använt narkotika eller att de röker. Det finns inte heller någon skillnad i grupperna på frågan vad de skulle göra om de blev bjudna på nar- kotika av en kompis. Andelen som uppger att de har varit berusade är dock högre för VÅGA-eleverna i den sista av mätningarna.

Programmets våldsförebyggande aspekter märks inte i elevernas svar. Från och med 1998 måste de amerikanska skolorna kun- na presentera belägg för att ett program är effektivt för att få finansiellt stöd.

Sedan 1997 är IOGT-NTO samt Ung- domens nykterhetsförbund (UNF) huvud- man för VÅGA.

– Vi tog över det här programmet för 10 år sedan med förhoppningen att lyck- as bättre än Rikspolisstyrelsen, menar Tobias Tengström, VÅGA-koordinator på IOGT-NTO.

Trots att de är medvetna om forsk- ningsresultaten och trots att de själva inte märkt några positiva resultat arbetar IOGT-NTO fortfarande med program- met. Tobias Engström uppger dock att programmet skall fasas ut under 2009.

IMS återkommer med en kvalitetsgransk- ning av utvärderingen i Metodguiden.

Agneta Bergman

Foto: Matton

References

Related documents

• Inom verksamhetsområdet våld i nära relationer har användningen av standardiserade bedömningsmetoder ökat markant: från 12 procent 2010 till 90 procent 2019.. Den

Statskontoret fick i maj 2011 i uppdrag av regeringen att följa upp och utvärdera överenskommelsen mellan staten och Sveriges kommuner och landsting om stöd till en

I några fall är det således möjligt för en studerande att fullfölja sin utbildning utan att någon eller enbart i begränsad omfattning, obligatorisk litteratur ingått som

Vi har använt oss av semistrukturerade intervjuer för att få en djupare förståelse för hur Polismyndigheten arbetar med evidensbaserade metoder. Med hjälp av

Du anmäler dig till basutbildning i evidensbaserad psykoterapeutisk metod på antagning.se senast 15 april 2020.. Meritportfölj med bilagor laddas upp på ”Mina sidor”

Samma författare är också inne på en relationell identitet, som handlar om att man har en relation med en part- ner, eller att man har ett barn, vilket blir ett slags

Jag tänker på den här svårigheten för föräldrar har ju bestämmer över vad de vill ger för information till sitt barn och så tänker jag på hälso-

Sedan 1990-talet och framåt har begrepp som evidens och evidensbaserad praktik fått stor spridning inom den offentliga förvaltningen. Det har dock pågått en stark