RIKSFÄRDTJÄNSTRESA (Ansökan - Beslut - Beställning)

Full text

(1)

RIKSFÄRDTJÄNSTRESA (Ansökan - Beslut - Beställning) BB

Efternamn Förnamn Personnummer

Gata, box Innehar CSN/Student-kort

Ja Nej

Postnummer Ort Telefon (även riktnummer) Ev. mobiltelefonnummer

Medfört hjälpmedel

Rollator, fällbar Rullstol, fällbar Lätt elrullstol (<50 kg)

Rollator, ej fällbar Rullstol, ej fällbar Tung elrullstol (>50 kg) Annat:

Mått på rullstol

Längd:______________cm Bredd:______________cm Höjd:______________cm Vikt:______________kg

Framresa

Från gata, ort Flightnr

Till gata, ort

Önskad avresetid

Datum Klockan Telefonnr där resan kan bekräftas (även riktnr)

Återresa

Från gata, ort Flightnr

Till gata, ort

Önskad avresetid

Datum Klockan Telefonnr där resan kan bekräftas (även riktnr)

Färdmedel

Jag kan åka med

Tåg Flyg Båt Om jag får anslutningsresa med…. Bil Specialfordon Bår behövs Bil

Specialfordon Bår behövs

Ledsagare alt.

Medresenär

OBS! Medresenär betalar själv resan

Efternamn Förnamn

Ledsagare Medresenär

Efternamn Förnamn Ledsagare

Medresenär

Medresenär

Medresenärens adress (krävs vid flyg och tågresebeställning)

Rabatter Tåg/flyg

Ledsagare: Pensionär CSN/SFS-kort Make/maka/sambo Resenärens barn Barnens ålder:_______________

Medresenär:

Pensionär CSN/SFS-kort Make/maka/sambo Resenärens barn Barnens ålder:_______________

Övrigt

T ex biljetter till annan adress än resenärens, alt. övriga skrymmande hjälpmedel

Sökandens underskrift

Datum Namnteckning

Ovanstående personuppgifter kommer att registreras på datamedia

Kommunens beslut (Ifylls ej av sökanden)

Resa

Tåg Flyg Boka om- och avbokningsbara biljetter (normalt högre pris)

Båt Bil Specialfordon Bår behövs Ledsagare Ja Nej Antal:_________

Servicekod flyg

Anslutnings-

resa

Bil Specialfordon Bår behövs Annat:

Ändring av önskad tid

+/- 2 timmar Ändring inom dag tillåts Tiden får ej ändras på framresan

Ändring inom fm/em Ändring+/- en dag tillåts Tiden får ej ändras på återresan Framme senast kl:____________

Samordning

Samordning tillåts Får ej samordnas (ensamåkare) Person behöver bäras till/från taxi

Övrigt

Beslut

Beviljas Avslås

Datum Kommun Kommunkod Ev konto

Namnteckning Telefon (även riktnummer)

Namnförtydligande

Beslutet kan överklagas hos Förvaltningsrätten

Riksfärdtjänsten Sverige AB ¤ 2010. Får kopieras för att användas vid beställning till Riksfärdtjänsten Sverige

(2)

RIKSFÄRDTJÄNSTRESA (Tillstånd) T

Efternamn Förnamn Personnummer

Gata, box Innehar CSN/Student-kort

Ja Nej

Postnummer Ort Telefon (även riktnummer) Ev. mobiltelefonnummer

Medfört hjälpmedel

Rollator, fällbar Rullstol, fällbar Lätt elrullstol (<50 kg)

Rollator, ej fällbar Rullstol, ej fällbar Tung elrullstol (>50 kg) Annat:

Mått på rullstol

Längd:______________cm Bredd:______________cm Höjd:______________cm Vikt:______________kg

Resa från och till ort

Från ort/orter Till ort/orter

Valfri ort Ledsagare Ja Nej Antal:_________

Färdmedel

Jag kan åka med

Tåg Flyg Båt

om jag får hjälp vid av och påstigning anslutningsresa i bil anslutningsresa i specialfordon Bår behövs

Jag kan åka med

Bil Specialfordon Bår behövs

Övrigt

T ex biljetter till annan adress än resenärens, alt. övriga skrymmande hjälpmedel

Sökandens underskrift

Datum Namnteckning

Ovanstående personuppgifter kommer att registreras på datamedia

Kommunens beslut (Ifylls ej av sökanden)

Tidsperiod/

antal resor

Fr o m datum T o m datum Antal enkelresor

Resa

Tåg Flyg Boka om- och avbokningsbara biljetter (normalt högre pris)

Båt Bil Specialfordon Bår behövs Ledsagare Ja Nej Antal:_________

Servicekod flyg

Anslutnings-

resa

Bil Specialfordon Bår behövs Annat:

Ändring av önskad tid

+/- 2 timmar

Ändring inom dag tillåts

Tiden får ej ändras på framresan Ändring inom fm/em

Ändring+/- en dag tillåts

Tiden får ej ändras på återresan

Samordning

Samordning tillåts Får ej samordnas (ensamåkare) Person behöver bäras till/från taxi

Övrigt

Beslut

Beviljas Avslås

Datum Kommun Kommunkod Ev konto

Namnteckning Telefon (även riktnummer)

Namnförtydligande

Beslutet kan överklagas hos Förvaltningsrätten

Riksfärdtjänsten Sverige AB ¤ 2010. Får kopieras för att användas vid beställning till Riksfärdtjänsten Sverige

(3)

RIKSFÄRDTJÄNSTRESA Var God Texta

BT

Beslutet kan överklagas hos länsrätten Riksfärdtjänsten Sverige AB © 1999. Får kopieras för att användas vid beställning till Riksfärdtjänsten Sverige.

Efternamn Förnamn Personnummer

Gata, box Telefon (även riktnummer)

Postnummer Ort Innehar CSN-kort

Medfört hjälpmedel

Mått på rullstol Batteri till elrullstol

Rabatter tåg/flyg

Ledsagare

Medresenär

Framresa

Från gata, ort

Till gata, ort

Önskad avresetid av flyg/tåg/båt

Datum Klockan Tel nr där resan kan bekräftas (även riktnummer)

Ev anslutningsresa skall ske med

Återresa

Från gata, ort

Till gata, ort

Önskad avresetid av flyg/tåg/båt

Datum Klockan Tel nr där resan kan bekräftas (även riktnummer)

Ev anslutningsresa skall ske med

Ledsagare alt

medresenär

OBS!

Medresenären betalar själv resan

Efternamn Förnamn

Efternamn Förnamn

Övrigt

T ex biljetter skall skickas till annan adress än ovan, övriga skrymmande hjälpmedel

Ev ändringar av uppgifter i tillståndet som berör denna resa

Sökandens underskrift

Kommunkod Kommun

Datum Namnteckning

Rollator, fällbar Rollator, ej fällbar

Rullstol, fällbar Rullstol, ej fällbar

Lätt elrullstol (<50 kg)

Tung elrullstol (>50 kg) Annat:

Höjd:____________cm Bredd:____________cm Djup:____________cm Vikt:____________kg Torrcell/gelé Våtcell/litium Ja

Nej

Pensionär Ja Nej

Innehar CSN-kort

Ja Nej Resenärens make/maka

Ja Nej Resenärens barn

Barnens antal:_____________

Barnens ålder:_____________

Tåg 2:a kl Tåg 1:a kl X2000 Båt Flyg Taxi Specialfordon

Bår behövs Ja Nej

Ja Nej

Bår behövs Ja Nej

Taxi Specialfordon

Ledsagare Medresenär Ledsagare Medresenär

Tåg 2:a kl Tåg 1:a kl X2000 Båt Flyg Taxi Specialfordon

Bår behövs Ja Nej

Bår behövs Ja Nej

Taxi Specialfordon

Pensionär Ja Nej Innehar CSN-kort Ja Nej

Beställning med generellt tillstånd

(4)

Förtydliganden

Beställningsblankett Tåg, Flyg, Båt

Resenärens ansökan

Kommunens beslut

RESA

Ombokningsbar/

Ej ombokningsbar biljett

Ej ombokningsbar biljett medför alltid restriktioner som:

• Ej ombokningsbar

• Ej återbetalningsbar

• Upp till 14 dagars förbokning

• Oftast borta lördag/söndag

Servicekod

Vid flygresa måste en servicekod uppges:

MAAS = Resenären kan gå till och ombord på planet men behöver ändå viss assistans.

WCHR = Resenären behöver rullstol till planet men kan själv gå till sin plats.

WCHS = Resenären behöver rullstol till planet och behöver hjälp/stöd att nå sin plats. Kan ej gå i trappa.

WCHC = Resenären behöver rullstol till planet och måste bäras till sin plats.

Anslutningsresa Samordning tillåts = resenären kan få dela bilen/bussen med annan resenär.

Samordning tillåts ej = resenären får egen bil/buss.

Möjligt att ändra restid

Innebär hur mycket Riksfärdtjänsten får ändra på restiden, ej resenären.

Tiden får ej ändras = innebär att möjligheten till billiga biljetter minskar.

Framme senast = fylls alltid i när resenären har en tid att passa. Då resenär skall på ex begravning eller bröllop, skriv då en "senast framme"-tid så kan vi beräkna restiden.

Övrigt Fyll i väsentlig information. Om ej allt får plats, sänd med en bilaga.

Kommunkonto

De kommuner som har olika fakturaadresser (konton), glöm ej att fylla i vilket konto som avses. Det är mycket svårt för oss att hålla reda på alla handläggare i de ca 130 kommuner som vi för närvarande har som kunder.

Namnteckning/

Namnförtydligande

Glöm ej att underteckna samt att se till att NAMNFÖRTYDLIGANDE och TELEFONNUMMER finns med.

Innehar CSN-kort

Om resenären är över 26 år och innehar CSN-kort eller Sveriges Förenade Studentkårers studentkort erhålles 70% egenavgift.

Medfört hjälpmedel

Viktigt att hjälpmedel alltid fylls i. Se även övrigt. Fyll i mått framförallt på tung elrullstol samt andra stora avvikelser.

Rabatter Tåg/Flyg

Viktigt att fylla i fullständigt så vi kan prissätta biljetterna så rätt som möjligt. Släktförhållandena kan ge medföljande-pris (billigare pris).

Framresa/

Återresa

Önskad avresetid av flyg/tåg/båt. Fyll i den tid som ovanstående färdmedel skall avgå. Ej när resan skall gå från hemadressen.

Färdmedel Hämtas & Lämnas inne. Innebär att chauffören i anslutningstaxin hämtar/lämnar inne i bostaden etc. Uppge eventuell portkod.

Övrigt Skriv in exempelvis om biljetterna skall skickas till annan adress än resenärens. Fyll i resans

syfte, skrymmande hjälpmedel m m.

(5)

Förtydliganden

Beställningsblankett Taxi/Specialfordon

Resenärens ansökan

Kommunens beslut Innehar

CSN-kort

Om resenären är över 26 år och innehar CSN-kort eller Sveriges Förenade Studentkårers studentkort erhålles 70% egenavgift.

Medfört hjälpmedel

Viktigt att hjälpmedel alltid fylls i. Se även övrigt. Fyll i mått framförallt på tung elrullstol samt andra stora avvikelser.

Flight nr Måste fyllas i vid hämtning på flygplats. Beräknad landningstid bör också stå.

Tel nr där resan kan bekräftas

Om resan ej skall bekräftas till resenären p g a dövhet, demens etc, skriv in det tel nr som resan skall bekräftas på, t ex anhörig/ledsagare.

Färdmedel Hämtas & Lämnas inne. Innebär att chauffören i anslutningstaxin hämtar/lämnar inne i bostaden etc. Uppge eventuell portkod.

Övrigt Alla övriga hjälpmedel fylls i samt annat som kan påverka resan, ex djur, resans syfte som bröllop, begravning, färjor, där det är av största vikt att veta när resenären skall vara framme.

Resa Om resenären har ansökt om fler än en medföljande, fyll i antal beviljade ledsagare.

Möjligt att ändra restid

Innebär hur mycket Riksfärdtjänsten får ändra på restiden, ej resenären.

Tiden får ej ändras = innebär att möjligheten till samordning minskar. Det kanske inte alltid är nödvändigt att begreppet gäller både fram- och återresa. Kanske går det att ändra på returen! Nyttja "Tiden får ej ändras" när det verkligen är befogat, ex vis vid sjukdom, medicinering etc. Om resenären är bortrest i två veckor är det kanske inte befogat att fylla i att tiden ej får ändras.

Framme senast = fylls alltid i när resenären har en tid att passa. Då resenär skall på ex begravning eller bröllop, skriv då en "senast framme"-tid så kan vi beräkna restiden.

Samordning av taxiresor

EJ SAMORDNING fylls i för de resenärer som är i verkligt behov av det p g a medicinska/

psykiska skäl. Bevilja det ej av utrymmesskäl eller för att resenären måste sitta i framsätet.

Funktionshinder som berör resan

Resenären behöver bäras = Innebär att en extra chaufför medföljer samt en extra kostnad på 200:- per resa. Ange på vilken adress hjälpen behövs (om ej båda).

Framsätesåkare = Var restriktiv med att bevilja detta. Vi samordnar aldrig mer än 3 personer i samma taxi. De flesta vill sitta i framsätet.

Resenären hämtas/lämnas inne = Uppge ev portkod. Kryssas i om resenären behöver hjälp med att bära bagage.

Övrigt Fyll i väsentlig information. Om ej allt får plats, sänd med en bilaga.

Kommunkonto

De kommuner som har olika fakturaadresser (konton), glöm ej att fylla i vilket konto som avses. Det är mycket svårt för oss att hålla reda på alla handläggare i de ca 130 kommuner som vi för närvarande har som kunder.

Namnteckning/

Namnförtydligande

Glöm ej att underteckna samt att se till att NAMNFÖRTYDLIGANDE och

TELEFONNUMMER finns med.

Figur

Updating...

Referenser

Updating...

Relaterade ämnen :