Dubbelt så svårt: Om det delade huvudmannaskapet vid missbruk och samsjuklighet med psykisk ohälsa.

Dubbelt så svårt

- om det delade huvudmannaskapet vid missbruk och samsjuklighet med psykisk ohälsa.

Emma Forshed

Psykologiska institutionen Examensarbete 15 hp Psykoterapi

Psykoterapeutprogrammet (90 hp) Vårterminen 2021

Handledare: Ewa Mörtberg

English title: Twice as hard – about the shared mandatorship for people with addiction and co-occuring mental health problems.

DUBBELT SÅ SVÅRT

- om det delade huvudmannaskapet vid missbruk och samsjuklighet med psykisk ohälsa.¹

Emma Forshed

Behandlingen av individer med missbruk, samt samsjuklighet med psykisk ohälsa, är uppdelad på olika huvudmän. Syftet med denna studie var att undersöka hur professionella som arbetar med målgruppen såg på missbruk/samsjuklighet och vad de erbjöd för insatser. Syftet var också att undersöka hypotesen att synen på problematiken skulle skilja sig åt mellan anställda inom kommunen respektive sjukvården. För att studera frågeställningarna genomfördes en enkät samt en förstudie i form av två intervjuer. Enkäten besvarades av 55 behandlare inom öppenvården i Stockholms län. Resultaten bekräftade inte hypotesen.

Istället visade resultaten på en relativt stor samsyn mellan grupperna i deras syn på missbruk, även om vissa mindre skillnader fanns.

Biologiska orsaker ansågs viktiga för att en individ skulle fastna i missbruk, sociala samt psykologiska faktorer framhölls främst som orsaker till vidmakthållande av problematiken, medan psykologiska faktorer ansågs viktiga för att en individ skulle lyckas tillfriskna.

1Det finns ett antal personer som hjälpt mig genom arbetet med uppsatsen och dessa skulle jag vilja passa på att tacka. Först och främst vill jag rikta ett stort tack till min handledare Ewa Mörtberg som stöttat mig genom processen. Jag vill också tacka alla som svarat på enkäten, de två personer som lät sig bli intervjuade samt mina arbetskollegor som ställt upp och testat enkäten och gett mig noggrann feedback.

I Sverige beräknas ca 4 % av befolkningen lida av alkoholberoende och 1,8 % av substansbrukssyndrom (Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, [CAN], 2018). Behandling av målgruppen är i Sverige uppdelad på flera olika huvudmän. Kommunen, via socialtjänsten, ansvarar för psykosocialt stöd vid missbruk av alkohol och droger. Samtidigt ansvarar regionen, via hälso- och sjukvården, för vård vid beroendeproblematik. I Sverige har även arbetsgivare ett ansvar för rehabilitering av anställda med missbruk. Dessutom finns en aktiv frivillig sektor som ger stöd åt personer med missbruk, såsom Anonyma Alkoholister (AA-rörelsen), Svenska kyrkan, Stadsmissionen etc. Även kriminalvården bedriver insatser inom området vilket ytterligare fördelar ansvaret för behandling.

Den huvudsakliga uppdelningen av ansvaret för insatser mellan kommunen och regionen visar på den tudelade synen på missbruk som både ett socialt och ett medicinskt problem. Medan man tidigare i Sverige såg på missbruk som ett socialt och moraliskt problem, har det medikaliserats och beskrivs nu även som en sjukdom, ett beroende. Metoder för behandling har också utvecklats från att bara fokusera på sociala insatser till att inkludera även psykologiska och medicinska behandlingsinslag (Linton, 2015; Missbruksutredningen, 2011; Palm, 2004; Samuelsson & Wallander, 2015).

En stor del av de personer som har problem med beroende/missbruk lider även av psykisk ohälsa. Det psykiska måendet och missbruket påverkar varandra och tillstånden vidmakthåller ofta varandra. Ansvaret för behandling av individers psykiska hälsa ligger endast på regionen. Eftersom de två tillstånden påverkar varandra i så stor utsträckning, innebär det uppdelade ansvaret för dessa individer med samsjuklighet ett dilemma i behandlingen. Socialtjänstens insatser i form av missbruksbehandling riskerar att bli verkningslösa då individen inte samtidigt får hjälp med de psykiska problemen och regionens insatser för psykisk ohälsa riskerar att bli verkningslösa om individen inte samtidigt får hjälp med sitt missbruk (Bringlöv, 2016). Frågan är aktuell och har debatterats i media under de senaste åren. Uppdrag granskning sände 2018 det uppmärksammade reportaget Vem kan rädda Sanne? som handlade om Sanne som slussades runt mellan kommun och landsting (SVT Nyheter, 2018). Reportaget ledde till vidare diskussion i media. Marcus Heilig är professor i psykiatri och forskar kring alkohol och droger. I en artikel i DN (Skoog, 2019) uttrycker han sin syn på situationen:

”Att samsjukligheten är mycket hög, och att patienter hamnar mellan stolarna, vet man sedan länge.”

Missbruk/beroende

Inom hälso- och sjukvården används begreppet beroende och diagnostiseras som en sjukdom. Inom socialtjänsten ställs vanligen inte diagnoser. Istället pratar man om missbruk, ett begrepp som hänvisar till de negativa konsekvenserna av alkohol och droger (Socialstyrelsen, 2019). Det skiljer sig alltså i vilken kontext som begreppen används. Men begreppen har också till viss del kommit att representera olika delar av problematiken. Definitionen missbruk har använts för att beskriva det tillstånd då individen använder alkohol/droger på ett sätt som leder till problem för hen själv, medan beroende har använts för att beskriva då bruket leder till tolerans samt abstinens och individen har svårt att med vilja begränsa sitt intag (jämförbart med begreppen abuse samt dependence, i det engelska språket). I Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) togs dock denna uppdelning bort under den sammanslagna diagnosen substansbrukssyndrom, där båda formerna av konsekvenser finns med som symtomkriterium (American Psychiatric Association (APA) 2013; Miller et. al., 2011;

Praktisk medicin, 2021). I denna uppsats kommer främst begreppet missbruk användas, men avser då att omfatta hela problematiken inklusive såväl toleransökning som negativa konsekvenser.

Flera perspektiv på missbrukets etiologi

Olika teorier kring orsakerna till missbruk, samt vad som vidmakthåller det, ligger till grund för de skilda behandlingsmetoder som används på fältet. På samma sätt som behandlingen av individer med denna problematik är splittrad mellan olika huvudmän, skiljer sig också teorier och behandlingsmetoder åt från varandra. Behandlingar baserade på kognitiv beteendeterapi (KBT), medicinska behandlingar, tolvstegsbehandlingar etc. har delvis olika förståelse för problematiken och lägger tonvikten vid olika orsaksförklaringar. Att missbrukets etiologi innehåller såväl genetiska-, psykologiska- samt omgivningsfaktorer har starkt stöd i forskning (Iacono et. al., 2008; Lueck et. al., 2020; McCrady, 2017; McLellan et. al., 2000; Volkow et.

al., 2016). De olika faktorerna samspelar också med varandra, såsom att gener och miljö skapar en grogrund av riskfaktorer som påverkar varandra (så kallad gene-environment interactions). Föräldrar överför t.ex. både riskfaktorer genom deras gener och formar miljön som deras barn växer upp i. Gener och miljö påverkar också varandra genom att en individs beteenden i sin tur påverkar miljön, t.ex. hur andra reagerar på individens sätt att bete sig (Iacono et. al., 2008).

Miller et. al. (2011) beskriver ”the public health perspective”, där orsakerna till att en individ fastnar i missbruk delas in i tre områden; egenskaper hos drogen (agent), egenskaper hos individen (host), samt orsaker i omgivningen (environment).

Drogegenskaper är t.ex. dess förmåga att generera missbruk, såsom snabbheten och styrkan i hur drogen påverkar hjärnan och att användandet leder till tolerans och abstinens hos brukaren. Egenskaper hos individen är t.ex. temperament, impulsivitet och svårigheter med självreglering. Orsaker i omgivningen kan vara normer, lagar gällande alkohol och droger samt hur personer runt omkring individen beter sig. Denna uppdelning kan liknas vid Fahlke och Carlssons (2015) separering av orsaksfaktorer i form av biologiska, psykologiska samt sociala orsaker till uppkomst av missbruk (för mer information om Fahlke och Carlssons studie, se nedan under avsnitt Olika professioners förståelse av problemet). Största skillnaden mellan Miller et. al. samt Fahlke och Carlssons indelning är att biologiska orsaker hos den senare, både kan kopplas till drogens samt individens egenskaper (som t.ex. abstinens samt medfödd sårbarhet).

När läkaren och hjärnforskaren Marcus Heilig skriver om problematiken lägger han stort fokus vid det medicinska perspektivet. I det perspektivet lyfts framförallt alkoholen/drogens förmåga att påverka hjärnans belöningssystem fram, som orsak till att individer fastnar i missbruk. Heilig betonar också medlens påverkan på kroppen och hjärnan (t.ex. på HPA-axeln som därmed blir överkänslig) som förklaring till vidmakthållande och svårigheten att bli av med ett missbruk. Han framhåller vikten av medicinsk behandling, men lyfter också fram psykologisk behandling samt behovet hos patienten att få hjälp att förändra sin sociala tillvaro (Heilig, 2015).

Den så kallade Stora boken från 1939, Anonyma alkoholisters standardverk, ligger till grund för tolvstegsrörelsens syn på missbruk och behandling. Den togs fram innan professionell behandling av missbruk fanns att tillgå, vilket präglar dess innehåll.

Samtidigt hade den, för tiden, en modern syn på missbruket som en sjukdom. Där

beskrivs den biologiska sårbarheten, men retoriken fokuserar framför allt på individens egenskaper. Där framhålls vikten av att erkänna sig maktlös inför sjukdomen, överlämna sig till en högre makt, ägna sig åt självrannsakan samt att gottgöra de man gjort illa under tiden man missbrukat. Behovet av andlig upplysning samt gemenskap ses som nödvändiga inslag för tillfrisknande (AA i Sverige, 2019; Heilig, 2015).

Inom KBT-litteraturen har mycket fokus legat på individen samt på kontexten beteendet uppstår i. Inlärningsteorin har haft stor betydelse för förståelsen av hur missbruksbeteendet uppstår, förstärks och vidmakthålls genom operant och klassisk betingning. Det kognitiva perspektivet har haft en mindre inverkan på utformning av teori och metod, men i viss mån använts som komplement till de beteendeinriktade interventionerna, t.ex. användandet av tankefällor. Motivationspsykologin har också haft stor betydelse vid utvecklandet av behandlingsmodeller med förhållningssättet i Motiverande samtal (Hammarberg & Wallhed Finn, 2015; Miller et. al., 2011;

Mitcheson et. al., 2010; Smith & Meyers, 2004). Senare KBT-baserad behandlingslitteratur tar dock allt oftare upp även medicinska aspekter av missbruket, t.ex. hur drogen påverkar hjärnan. Mitcheson et. al. (2010) använder en biopsykosocial förklaringsmodell för att beskriva problematiken och slår därmed ihop det biologiska-, det psykologiska- samt det sociala perspektivet. I sin bok om kontrollerat drickande lägger t.ex. Hammarberg och Wallhed Finn (2015) stor vikt vid såväl alkoholens egenskaper som psykologiska mekanismer. De avvisar dock sociala faktorer som relativt oviktiga i jämförelse.

Alla behandlingsinriktningar erkänner alltså i viss mån att alkoholen/drogen är ett potent medel som påverkar individens risk att hamna i missbruk, att individer kan vara olika sårbara för denna påverkan, att miljön omkring en individ också har betydelse för missbruksutvecklingen samt att individens egna förmågor och beteenden spelar roll.

Det som skiljer dem åt är var tyngdpunkten läggs. Medan Heilig (som här får representera det biologiska perspektivet) framhåller medlens beroendepotential, lyfter tolvstegsrörelsen fram individens ansvar och KBT-behandlingar fokuserar på hur missbruksbeteenden förstärkts genom åtrådda kortsiktiga konsekvenser.

Behandling i Sverige idag

Metoder som används inom öppenvården i Sverige idag är t.ex. psykologiska behandlingar med KBT-inriktning såsom; Motiverande samtal (MI), Motivational enhancement therapy (MET), Kontrollerat drickande, standard KBT, Återfallsprevention (ÅP) eller Community Reinforcement Approach (CRA).

Tolvstegsbehandling i grupp är också en mycket vanlig behandlingsform. Medicinsk behandling erbjuds i form av uppföljning av alkohol- och drogtester samt medicinering, medicinskt stöd vid nedtrappning/abstinens etc. För individer med opioidmissbruk finns möjligheten att få Läkemedelsassisterad behandling vid opioidmissbruk (s.k.

LARO-behandling), där individen under kontrollerade former behandlas med t.ex.

Buprenorfin eller Metadon. Utöver detta erbjuds ofta psykosocialt stöd (t.ex.

stödsamtal, case management eller boendestöd). Alla dessa insatser omnämns i Socialstyrelsens rekommendationer (2019). De förordar bl.a. läkemedelsbehandling vid alkoholmissbruk och läkemedelsassisterad behandling vid opioidmissbruk. Vid alkoholmissbruk rekommenderar de MET, KBT, ÅP, CRA, tolvstegsbehandling eller Social behaviour network therapy (SBNT). Vid annat drogmissbruk rekommenderas framför allt KBT, ÅP samt CRA. För alkohol- och drogmissbruk föreslår de även sociala stödinsatser med fokus att hjälpa individen till stabil boendesituation samt

sysselsättning. Vid samsjuklighet rekommenderar de en integrerad behandling som adresserar såväl missbruket som den psykiska ohälsan. I rekommendationerna tas alltså hänsyn till såväl individen/det psykologiska perspektivet, drogen i sig/det biologiska perspektivet samt omgivningen/det sociala perspektivet.

Att bryta vidmakthållande

Det forskas mycket kring det biologiska perspektivet på vidmakthållande och behandling. Fysiologin och neurokemin förändras hos någon som blir beroende, vilket gör förändring svårt. Det finns god evidens för nyttan av medicinska behandlingar samt kombinationen av medicinsk och psykosocial behandling (Balldin et. al., 2003; Hayes et. al, 2020; Heilig, 2015; McLellan et. al., 2000; Volkow et. al, 2016).

Förutom denna biologiska orsak till vidmakthållande, beskriver McCrady (2017) fyra psykologiska- och kontextfaktorer som gör att alkoholmissbruk upprätthålls:

automatiska reaktioner på alkoholrelaterade stimuli (inklusive betingat sug), nedsatt förmåga att reglera sig själv och hämma impulsiva beslut, svårigheter att hantera och reglera känslor samt att alkohol och alkoholrelaterade beteenden förstärks genom operant inlärning. Hon skriver vidare att flera behandlingar har visat sig effektiva, men att det finns ett glapp i forskningslitteraturen mellan etiologin/vad som vidmakthåller drickande och vad som leder till förändring hos individen. Det som finns visar på ett antal beteenden hos patienter som uppnår förändring. T.ex. är resultaten bättre för individer som uttrycker motivation för förändring, är initialt helnyktra och genomför behandlingen fullt ut. Likaså lyckas de bättre som ger uttryck för ökat självförtroende att klara av nykterheten. En annan framgångsfaktor är de som övar upp färdigheter kopplade till missbruket samt de vars sociala nätverk byts ut till ett som förespråkar nykterhet. De som upplever ett minskat sug (t.ex. genom medicinering) har också större chans att lyckas. För de individer som gick i tolvstegsbehandling, hade också andlighet betydelse för utfallet, liksom om personen deltog aktivt i AA-rörelsens verksamheter.

Hennes slutsatser blir därför att en behandlare bör arbeta med att öka patientens motivation till förändring, hjälpa hen öka effektiva copingstrategier i syfte att undvika drickande, stärka hens tro på sin egen förmåga och hjälpa hen hitta ett socialt sammanhang som uppmuntrar nykterhet. Om patienten deltar i AA-möten bör behandlaren uppmuntra hen till ökad aktivitet i rörelsen och uppmuntra hens andliga utveckling. Liknande slutsatser utifrån tillgänglig forskning görs i flera andra sammanhang, där även missbruk av andra substanser ingår (Penberthy et. al. 2015;

Volkow, 2016).

Under 90-talet genomfördes den ambitiösa forskningsstudien Project Matching Alcoholism Treatment to Client Heterogeneity (Project MATCH) där nästan 2000 personer med alkoholmissbruk randomiserades till tre olika behandlingar. Utfallet av tre olika psykosociala behandlingar jämfördes, med särskilt fokus på hur metoden passade individens specifika egenskaper eller behov. Metoderna var Motivational Enhancement Therapy (MET), Kognitiv beteendeterapi (KBT) samt Tolvstegsbehandling (TSF). Studiens övergripande resultat var att alla tre metoder hade lika god effekt och att matchning inte hade särskilt stor påverkan på utfallet. Ett undantag var att patienter som uppmätte hög grad av ilska hade bättre utfall efter MET, vilket är en icke-konfrontativ metod. Ett ytterligare undantag var att patienter med gravt beroende hade lite bättre resultat efter TSF, medan de med en lättare form av missbruk hade lite bättre resultat efter KBT (Allen et. al., 1998). En annan ambitiös studie följde upp Project MATCH-studien och jämförde resultaten av MET med Social behaviour

and network therapy (SBNT). Även där visade båda behandlingarna i stort sett lika goda resultat (Copello et. al., 2005).

Det finns alltså begränsad kunskap om vad exakt som leder till förändring hos individen. Många behandlingar, såväl medicinska som psykosociala, har relativt goda resultat. Vad i behandlingarna som lett till dessa förändringar är osäkert, även om det finns resultat som tyder på att insatser riktade mot såväl drogens egenskaper (minskat sug med hjälp av medicinering), individens inställning och förmågor (uttryckt motivation, självförtroende, färdighetsträning) samt insatser riktade mot det sociala sammanhanget (nyktert umgänge, deltagande i AA-gemenskapen) har effekt på utfallet.

Samsjuklighet

Det är vanligt att individer med missbruk även har problem med psykisk ohälsa.

Begreppet psykiska ohälsa är ett samlingsbegrepp som inbegriper både lättare former av psykiska problem och lidande samt svårare psykiatriska sjukdomar och psykiska funktionsnedsättningar. Olika definitioner av vad som räknas som psykisk ohälsa respektive psykisk sjukdom leder till svårigheter att värdera och jämföra statistik kring populationen (Socialstyrelsen, 2019). I denna uppsats används samlingsbegreppet psykisk ohälsa, då det nyttjas i andra publikationer såsom t.ex. Socialstyrelsens rapport från 2019.

Amerikansk forskning har bl.a. visat att bland de som sökte behandling för alkoholproblematik, hade 40 % samsjuklighet med affektiva störningar såsom depression, och 33 % med ångestproblematik. Bland de som sökte hjälp för drogrelaterad problematik, hade 60 % samsjuklighet med affektiva störningar och 42

% med ångestproblematik (Grant et. al., 2004). European monitoring centre for drugs and drug addiction (EMCDDA) uppskattar utifrån undersökningar i olika europeiska länder att cirka hälften av populationen med missbruksproblematik även har annan psykiatrisk samsjuklighet (EMCDDA, 2015).

Behandling vid samsjuklighet har traditionellt skett antingen sekventiellt (det ena tillståndet behandlas först och därefter det andra, av olika vårdgivare) eller parallellt (båda tillstånden behandlas samtidigt, men av olika vårdgivare). Detta har dock inneburit en ökad risk i form av att patienter hamnar utanför systemet eller inte får den hjälp de behöver. På senare tid har fler integrerade behandlingar implementerats och forskningen kring dessa ökat. Vad som räknas som en integrerad insats skiljer sig dock åt, t.ex. hur behandlingen anpassats till båda tillstånden (Donald et. al., 2005;

EMCDDA, 2015; Fonseca et. al., 2012). Forskningsresultaten gällande integrerad behandling vid samsjuklighet har varit tvetydig, men fler och fler resultat visar på fördelarna. En tidig metastudie (Drake et. al., 1998) av integrerad behandling vid samsjuklighet visade otydliga resultat, men resultaten var bättre om behandlingen innehöll motivationsarbete kring fördelen av nykterhet/drogfrihet, då det fanns en risk att patienter med psykiatrisk problematik var omotiverade att sluta med alkohol/droger och därför hoppade av behandlingen. Senare presenterade delvis samma forskare (Drake et. al., 2004) att mer integrerade insatser utvecklats och att den kumulativa evidensen nu stödde integrerade behandlingar både i öppenvård och på heldygnsvård.

I en annan översiktsstudie (Donald et. al., 2005) resonerade författarna kring svårigheterna att mäta framgång med en sådan svår målgrupp, samt kring forskningens begränsningar. De presenterade även där tvetydiga resultat kring nyttan av integrerad behandling och diskuterade kring behovet av fortsatt forskning. I ytterligare en

metastudie (Tiet & Mausbach, 2007) drog författarna slutsatsen att forskningen på behandling vid samsjuklighet var knapp, men att den som fanns indikerade att behandlingar för psykiatriska sjukdomar ofta fungerade trots samtidig pågående alkohol- eller drogproblematik, att behandlingar för missbruksproblematik ofta fungerade trots samtidig annan psykiatrisk problematik, samt att integrerade behandlingar för både missbruk och annan psykiatrisk problematik än så länge hade svagt forskningsstöd. EMCDDA (2015) konstaterade dock, efter en översyn av forskningslitteraturen, att det fanns en bred överenskommelse kring behovet att behandla båda tillstånden samtidigt med en multiprofessionell ansats, men att det inte fanns konsensus gällande lämpliga behandlingsmetoder. De skrev att det största hindret för behandling av gruppen med samsjuklighet var uppdelningen av ansvaret för behandling av missbruk respektive psykisk ohälsa till olika huvudmän, vilket var fallet i de flesta europeiska länder. Det saknades ofta tillräcklig kompetens hos huvudmännen att behandla båda tillstånden. Vården kring patientgruppen blev också svårare att samordna, vilket ledde till att få patienter fick den hjälp de behövde, för såväl missbruket som den psykiska ohälsan.

En svårighet vid bedömningen av forskningsresultaten kring integrerade behandlingar är att psykisk ohälsa är ett så brett begrepp och tillstånden den innefattar skiljer sig så markant åt (Donald et.al., 2005). Vujanovic et. al. (2017) har avgränsat området och fokuserar på behandlingar vid samsjuklighet mellan substansbrukssyndrom samt depression. De skriver att samsjukligheten gör tillstånden allvarligare och mer svårbehandlade. Rekommendationen är att behandla båda tillstånden samtidigt, t.ex.

genom integrerad KBT-behandling, då forskning visat bättre evidens på behandling av integrerad KBT-behandling för både missbruk och depression än att bara behandla det ena tillståndet. Tredje vågens KBT-behandlingar, såsom Acceptance and Commitment Therapy, Mindfulness-baserad terapi samt Beteendeaktivering är nya former av transdiagnostiska behandlingar som visat lovande resultat vid samsjuklighet, men än så länge saknar tillräcklig evidens.

Även om samsjuklighet mellan psykisk ohälsa och missbruk är mycket vanligt, finns det alltså begränsad kunskap om lämpliga behandlingsstrategier. Målgruppen är heterogen och svår att forska på. Även om det inte råder konsensus kring vad en integrerad behandling för målgruppen innebär, verkar det rekommenderas allt mer.

Samtidigt utvecklas transdiagnostiska metoder vars målsättning är att behandla båda tillstånden samtidigt.

Från Missbruksutredningen till idag

I den statliga Missbruksutredningen från 2011 utreddes frågan om det delade ansvaret för målgruppen med missbruk. Uppdragets huvudfrågor var bl.a. att tydliggöra kommunens och regionens ansvar i vårdprocessen, deras ansvar för olika målgrupper (t.ex. individer med samsjuklighet) samt att se över behovet av förändringar av uppdelningen kring ansvar mellan huvudmännen. I utredningen konstaterades att ansvarsfördelningen var otydlig och bedömdes olika över landet och mellan olika huvudmän. Utredningen konstaterade också att personer med samsjuklighet hade särskilt svårt att få tillgång till lämplig vård. Där föreslogs att huvudmannaskapet för missbruksvården skulle tas över av hälso- och sjukvården. Socialtjänsten skulle endast ansvara för rådgivning och stöd samt sociala insatser gällande t.ex. boende och försörjning (Missbruksutredningen, 2011).

Dessa förslag infriades dock inte i politiska reformer. Istället har samarbete mellan de olika aktörerna förordats (Håkansson, 2015). Uppdelningen har alltså bestått, men med ökade krav på samarbete, framför allt genom att generera en för patienten Samordnad Individuell Plan (SIP). SIP-möten (Lindström, 2018) används för att planera kring samtidigt pågående insatser från socialtjänsten och sjukvården kring en patient.

Socialstyrelsen hänvisar till förarbetena inför lagändringen som bl.a. inkluderade samverkan genom SIP. De skriver att när ”det gäller personer med en psykisk sjukdom som samtidigt missbrukar anges att huvudregeln bör vara att utgå ifrån att en plan behövs för att deras behov ska tillgodoses. Detta för att det finns vetenskapligt stöd för att behandling för missbruk och psykisk sjukdom bör ges samtidigt” (Socialstyrelsen, 2019, s 30-31).

Socialstyrelsen publicerade 2019 en rapport som inriktade sig på stödet till individer med stora vårdbehov och komplicerad samsjuklighet. Där står att över hälften av de patienter som behandlats inom missbruksvården (den specialiserade öppenvården alternativt slutenvården) också behandlats för en eller flera psykiatriska diagnoser. I rapporten listar de fyra förklaringsmodeller till varför missbruk och psykisk ohälsa är så vanligt. Dels kan det bero på att missbruk och psykisk sjukdom har gemensamma riskfaktorer. Dels kan det bero på att missbruk kommer som en negativ konsekvens av självmedicinering vid psykisk sjukdom. Ytterligare förklaringar är att missbruk kan leda till psykisk sjukdom, eller att intoxikation alternativt abstinens från en substans kan orsaka tillfällig psykisk sjukdom.

I rapporten (Socialstyrelsen, 2019) framgår dilemmat med det delade uppdraget för målgruppen. De skriver att det leder till otydlighet och till att vården utformas olika över landet. De belyser också problematiken kring att individens samsjuklighet förstås på olika sätt, att det finns en brist på samsyn. Det vill säga att olika professioner (t.ex socialsekreterare från socialtjänsten respektive sjuksköterskor från regionen), ser på problematiken från olika perspektiv. Socialstyrelsen skriver också om oklarheter gällande ansvaret för psykosocial behandling där skiljelinjen mellan huvudmännens områden blir extra otydlig. Vad är t.ex. skillnaden mellan psykologisk behandling (ska ges av sjukvården), psykosocial behandling (kan ges av både sjukvården och socialtjänsten) och psykosocialt stöd (ska ges av socialtjänsten)? Begreppen är förvirrande lika och innehållet i vart och ett inte avgränsade från varandra. Ytterligare ett problemområde som lyfts fram är att individer med samsjuklighet nekas vård för sitt psykiska mående så länge missbruket pågår. Det kan t.ex. leda till att personer med psykisk problematik, som inte lyckas bli drogfria under en tillräckligt lång tid, går miste om möjligheten till psykiatrisk utredning och behandling.

Den senaste översynen av det delade huvudmannaskapet pågår i skrivande stund. 2020 tillsatte regeringen en särskild utredare att föreslå förändringar gällande samordnade insatser av vård vid samsjuklighet. Uppdraget ska redovisas november 2021.

Organisationskulturer och socialisationsprocessen

Socialstyrelsen konstaterar att synen på missbruk och samsjuklighet kan skilja sig åt mellan olika professionella. Ett sätt att förklara det på, är att hänvisa till vilka organisationer dessa befinner sig i. Professionella vistas på arbetsplatser där organisationskulturer skapas och där vissa normer gäller. ”Kulturen i en organisation representerar underliggande antaganden, förespråkar vissa tolkningar av sakernas tillstånd och legitimerar vissa beteenden framför andra” (Aronsson et al., 2012, s 287).

Socialisationsprocessen beskriver det fenomen som uppstår då en individ anpassar sig till en rådande grupps normsystem, såsom t.ex. på en arbetsplats. Individen lär sig vilka åsikter och beteenden som ses med gillande respektive ogillande och gör dessa normer mer eller mindre till sina egna. Socialiseringsprocessen är dock ömsesidig i den mån att gruppen i viss mån även kan anpassa sig till nya individer. På detta vis kan det uppstå en normförskjutning på arbetsplatsen (Aronsson et al., 2012). Idén om individens insocialisering till en arbetsplats organisationskultur kan ge en teoretisk förklaring till de skilda synsätten Socialstyrelsen beskriver finns hos de olika vårdgivarna.

Olika professioners syn på missbruk

Flera svenska och internationella studier har undersökt skillnader mellan hur olika professionella inom missbruksvården ser på problematiken. I en kanadensisk forskningsstudie (Meza et. al., 2001) undersöktes attityder hos behandlare för alkoholproblematik från olika professioner (t.ex. socialarbetare och läkare). Resultaten visade att läkarna såg alkoholism som en sjukdom i större utsträckning än vad socialarbetarna gjorde. Läkarna såg också psykiatriska symtom som sekundära alkoholbruket, medan socialarbetarna och alkoholrådgivarna å andra sidan såg alkoholbruk som ett sätt att självmedicinera vid psykisk ohälsa. En annan studie av Russell et. al. (2011) jämförde professionellas syn på missbruk i USA respektive Storbritannien. Författarna resonerade kring de två skilda synsätten på missbruk som antingen en sjukdom eller ett för individen fritt val. De skrev också att patienter tenderar att anamma det synsätt som lärs ut hos den instans de går till. Studien visade att de amerikanska respondenterna i större utsträckning såg på missbruk som en sjukdom, medan de brittiska i större utsträckning såg missbruk som individens egna val och ett sätt att hantera livet på. I ytterligare en forskningsstudie (Koski-Jännes et. al., 2016) jämfördes professionens förståelse av alkoholmissbruk i Frankrike och Finland. I Finland har tungt drickande traditionellt bedömts som ett socialt problem och behandling har främst bedrivits av socialarbetare och missbruksrådgivare, medan det i Frankrike har bedömts vara ett hälsoproblem och främst behandlats av sjukvården. De fann övergripande kulturella skillnader mellan länderna. T.ex. lyfte de franska klinikerna fram alkoholens beroendepotential och lade ett större ansvar vid kontextuella faktorer till missbruk. De hade mindre tro på tillfrisknande än sina finska kollegor, som både trodde mer på individens tillfrisknande på egen hand samt efter behandling.

I en svensk studie undersökte Palm (2004) förståelsen av missbruk hos professionella inom kommunen och vården i Stockholms län. Resultaten visade att individen sågs som delvis ansvarig för missbrukets utveckling och fullt ansvarig för att ta sig ur det.

Missbruk sågs som en sjukdom, samtidigt som det bedömdes vara ett socialt problem mer än ett medicinskt. Palm diskuterar att det i resultaten fanns stöd för flera skilda synsätt; den moraliska synen på problematiken, att se det som en sjukdom samt den sociala förklaringen till missbruk. Resultaten var relativt lika mellan professionerna.

Socialarbetarna höll dock i större utsträckning med om att missbruk var ett socialt problem och höll i mindre utsträckning med om att det var ett moraliskt eller medicinskt problem, än de vårdanställda.

I en studie av Samuelsson et. al. (2013) jämfördes professionellas syn på missbruk i Stockholms län. De resonerar kring hur olika definitioner och förståelse av missbruk på flera sätt påverkar livet hos dem de syftar på, men att det inte finns så mycket kunskap om vilken syn på problematiken olika professionella som möter denna målgrupp har. I studien undersökte de föreställningar bland personer som arbetade inom

socialtjänsten, vården och kriminalvården. De fann skillnader mellan de olika huvudmännen. T.ex. trodde socialtjänstens anställda mer på individens kapacitet att själv bryta sitt missbruk, kriminalvårdens anställda var istället mer pessimistiska gällande individens möjlighet till förändring medan vårdpersonal bedömde riskerna att fastna i missbruk som högre. Alla grupperna trodde att behandling hade stor betydelse, men vårdpersonalen mer än de andra. Samuelsson och Wallander (2015) har i en annan svensk studie undersökt professionellas uppfattningar av behandlingsbehov hos patientgruppen med missbruk. De hänvisar till en möjlig kamp mellan olika vårdutövare gällande hur problematiken ska förstås och hanteras (socialt problem respektive ett medicinskt) och jämför uppfattningarna hos personal som arbetar inom socialtjänsten respektive sjukvården med utredning och/eller behandling av missbruk.

Respondenterna fick ta ställning till tio vinjetter gällande fiktiva personer med missbruksproblem. Resultaten visade att skillnaderna mellan personalgruppernas attityder inte var så stor. Personal inom socialtjänsten bedömde dock chanserna som större för personerna i vinjetterna att sluta missbruka på egen hand, än vad personalen inom sjukvården gjorde. Sjukvårdspersonalen bedömde istället behoven av medicinsk behandling som större än vad socialarbetarna gjorde. Båda bedömde behoven av psykosocial behandling lika högt. Samuelsson och Wallander diskuterar varför skillnaderna inte var större. Kanske kan det bero på att samarbetet mellan socialtjänsten och sjukvården ökat och utvecklandet av nationella evidensbaserade råd gällande missbruksbehandling lett till större samsyn.

Fahlke och Carlsson (2015) har i en svensk studie intresserat sig för hur olika professioner inom missbruksvården såg på samarbete dem emellan, samt hur deras perspektiv på problematiken skiljde sig åt. I en kvantitativ studie från 2015 undersökte de attityder till samarbete hos läkare, psykologer och socialsekreterare. Alla grupper önskade ökat samarbetet, särskilt tydligt var det hos läkarna och socialsekreterarna som ville samarbeta mer med varandra. Fahlke och Carlsson frågade vidare kring samma gruppers förståelse kring orsaksbakgrunden till missbruksproblem och bad deltagarna skatta hur stor del av bakgrundsfaktorerna de ansåg var biologiska, sociala och psykologiska orsaker. De tre professionerna skattade ”sitt” områdes betydelse högst.

Läkarna skattade att biologiska orsaker hade störst betydelse, socialsekreterarna skattade sociala orsaker som viktigast och psykologerna angav psykologiska orsaker som mest betydelsefulla.

Studier som jämfört professioners inställning och förståelse för missbruk har alltså funnit både likheter och skillnader. T.ex. finns resultat som visar att sjukvårdspersonal bedömt missbruk från ett mer biologiskt perspektiv (t.ex. genom att se det som en sjukdom), medan socialarbetare framhållit det sociala perspektivet. Skillnader har också setts i jämförelser mellan olika länders professionella, där man av tradition tolkat problemen på olika sätt.

Syfte och frågeställningar

Teorier och tidigare forskning illustrerar olika sätt att förstå missbruk och samsjuklighet och Socialstyrelsens utredningar har visat på svårigheter i arbetet och samordningen av vården med denna komplexa målgrupp. Men hur ser behandlingspersonalen ute på fältet på problematiken de arbetar med och förutsättningarna att hjälpa? Och skiljer det sig åt mellan grupper av professionella?

Palm (2004), Samuelsson och Wallander (2015) samt Fahlke och Carlsson (2015) har

alla undersökt olika professioners attityder inom missbruksvården i Sverige. De bidrar i sina undersökningar till att ge en liten inblick i de skilda perspektiven inom missbruksbehandlingen i Sverige. Intentionen med denna studie var att ytterligare lägga en byggsten till ökad kunskap om olika professioners utgångspunkter samt om de skiljer sig åt. Denna studie inkluderade även problematiken med samsjuklighet.

Denna studie vilade på en hypotes utifrån ovan beskrivna teorier om organisationskulturer och socialisationsprocesser, stärkt av t.ex. Socialstyrelsens utredningar och tidigare forskning, som visat på skillnader i uppfattningar om missbruk hos kommunen respektive vården. Hypotesen var att den professionelle skolas in i ett visst sätt att förstå och tolka problem från utbildningen och vidare i det sammanhang den arbetar inom. Resultatet blev då att de olika kontexterna, socialtjänsten respektive sjukvården, utvecklar olika sätt att prata och teoretisera kring människors problem.

Denna studie syftade till att lyfta fram och jämföra hur professionella bedömde problematiken, samt olika sätt att hantera dilemmat, med missbruk och samsjuklighet, där ansvaret för vård och behandling låg hos olika huvudmän. Missbruk avgränsades till det av alkohol och droger. Studien avgränsade sig till öppenvårdsinrättningar inom kommun och sjukvård härrörande i Stockholms län.

Frågeställningar:

1. Hur ser behandlingspersonal (inom sjukvården respektive kommunen) på uppkomst, vidmakthållande samt förändringsmekanismer gällande patienter;

a. med missbruk av alkohol och droger?

b. med missbruk och samtidig psykisk ohälsa?

2. Vilka metoder, eller andra interventioner, använder personal (inom sjukvården respektive kommunen) som behandlar individer;

a. med missbruk av alkohol och droger?

b. med missbruk och samtidig psykisk ohälsa?

Metod

Design och procedur

Studien bestod av en enkätundersökning, där empiriska data samlades in gällande respondenternas inställning samt agerande i deras arbete med missbruksbehandling.

Ansatsen var främst kvantitativ. Frågeställningarna operationaliserades till mätbara enkätfrågor (för enkätfrågor, se bilaga 1). Svarsalternativen i enkäten byggde på empiri och teori hämtad från tidigare forskning, litteratur om missbruk och behandling samt från erfarenheter på fältet (författarens egna samt erfarenheter hämtade från förstudie, se vidare nedan). För att tvinga respondenterna att ta ställning infördes begränsningar i hur många svarsalternativ de kunde välja under en viss fråga. T.ex. fanns det elva orsaker att välja mellan under frågan om vad som fick en individ att tillfriskna från missbruk och psykisk ohälsa, men respondenterna hade bara möjlighet att välja max tre av dessa. Datainsamlingen skedde med hjälp av en webbenkät (via Survey & Report).

Innan enkätstudien genomfördes en förstudie i form av två halvtimmeslånga strukturerade telefonintervjuer med vardera en kommunanställd och en sjukvårdsanställd behandlare (intervjufrågorna följde enkätmallen). Förstudien gjordes i syfte att öka den interna validiteten genom att minska risken för att missa några relevanta svarsalternativ. Förstudien genererade också en del kvalitativa data som fått komplettera och illustrera det kvantitativa materialet. Enkäten testades sedan på en

arbetsgrupp (sju respondenter) som ställde upp med feedback kring genomförbarheten.

Både intervjuerna och provenkäten genererade förändringar i utformningen av enkäten.

Begreppet psykisk ohälsa förtydligades. Benämning och användandet av vissa ord i svarsalternativen ändrades (t.ex. lades hopp till, som både de intervjuade tagit upp och som även en testrespondent av enkäten uttryckt sig sakna). Ett par testrespondenter reagerade negativt på det faktum att svarsalternativen förenklade den komplexa frågeställningen om missbrukets uppkomst och vidmakthållande varför en inledande text lades till för att göra respondenterna beredda på detta och förstå att enkätutvecklaren var medveten om denna begränsning.

Avgränsning och urval

Respondenterna (både gällande enkäten samt intervjuerna) var anställda inom kommunen samt sjukvården i Stockholms län och arbetade inom öppenvården med missbrukspatienter. Det inbegrep framför allt Socialtjänstens öppenvårdsteam ute i stadsdelarna, Beroendecentrums verksamheter samt andra privata vårdaktörers verksamheter över staden. Enkäten spreds genom att personer som uppsatsförfattaren på något sätt hade en koppling till (ibland i andra hand genom kollegors kontakter) kontaktades och ombads svara på och sprida enkätlänken i deras verksamheter. På samma sätt rekryterades intervjuobjekten. Urvalet var med andra ord ett tillgänglighetsurval (Berntson et. al., 2016). Nuvarande kollegor till uppsatsförfattaren har dock inte fått delta annat än under förstudien vad gällde att testa genomförbarheten av enkäten.

Dataanalys

Syftet med frågeställningarna var främst deskriptivt, de sökte efter en beskrivning av innehåll. Förstudien, som utgjordes av strukturerade intervjuer, genererade ett visst mått av kvalitativa data. De inspelade intervjuerna skrevs ner och svaren grupperades utifrån samma struktur som enkäterna. En kontroll gjordes av huruvida innehållet i intervjusvaren avspeglade enkätens svarsalternativ. Dataanalysen av enkätstudien bestod främst av deskriptiv statistik. I frågor gällande uppkomst, vidmakthållande samt förändringsmekanismer vid missbruk, delades svarsalternativen in i underkategorier för att underlätta analysen. De delades in i kategorier hämtade från teori/tidigare forskning (se under Flera perspektiv på missbrukets etiologi ovan): det biologiska perspektivet, det sociala perspektivet samt det psykologiska perspektivet. För att undersöka hypotesen, om huruvida svaren skiljde sig åt beroende på respondenternas tillhörighet inom kommunen respektive sjukvården, jämfördes sedan data mellan dessa två grupper. Statistiska analyser (²-test) genomfördes via statistikprogrammet Jamovi (2020) för att undersöka om svaren i de båda respondentgrupperna skiljde sig signifikant åt. I enkäten fanns utrymme att lämna kommentarer efter varje fråga. Många respondenter använde sig av denna möjlighet. Typiska svar valdes ut till resultatredovisningen för att illustrera vad respondenterna velat lägga till.

Etik

I etikreglerna för humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning står det om fyra etiska krav, vilka handlar om information, samtycke, nyttjande samt konfidentialitet (Vetenskapsrådet, 2002). Respondenterna har kort informerats innan intervjun/i början av enkäten, om syftet med den empiriska undersökningen. Deltagandet har varit frivilligt i både förstudie och huvudstudie och det har inte gått att se vilka som deltagit och vilka som valt att inte svara på enkäten. Materialet kommer inte användas för andra syften än denna uppsats. De intervjuade går inte heller att identifiera i uppsatsen och

respondenterna i enkäten har deltagit anonymt då personuppgifter såsom namn eller ålder inte samlats in. Studien följer därmed HSFR:s forskningsetiska principer.

Resultat

Totalt svarade 55 respondenter på enkäten, 26 från kommunen och 29 från sjukvården (varav 20 var anställda av regionen, och nio av privata sjukvårdsaktörer). Flest arbetade som behandlare/kurator (20 stycken), näst vanligast var sjuksköterska (15 stycken).

Andra yrkestitlar var läkare, behandlingsassistent, terapeut, psykolog och boendestödjare. De flesta mötte en målgrupp med hög samsjuklighet. Av de 55 respondenterna var det 41 stycken (74,5%) som svarade att 60-100% av målgruppen led av samsjuklighet. Det var ingen statistiskt signifikant skillnad (p=0.817) i hur de sjukvårdsanställda respektive de kommunanställda skattade omfattningen av samsjuklighet hos målgruppen.

Frågeställning 1: Hur ser behandlingspersonalen på uppkomst, vidmakthållande samt förändringsmekanismer?

Uppkomst vid missbruk och samsjuklighet

För att undersöka respondenternas syn på missbrukets etiologi, fick de svara på vad de ansåg hade störst relevans vid uppkomst av missbruk (se Figur 1).

Genetik/sårbarhetsfaktorer hos individen var den orsak som flest respondenter valde (34%). Näst flest antal svar fick uppväxtmiljö/omgivning (27%) och därefter egenskaper hos alkoholen/drogen (25%).

De sex svarsalternativen i enkäten kan delas upp i de tre kategorier som även Fahlke och Carlsson (2015) använde i sin studie (för mer information om deras studie, se ovan under avsnitt Olika professioners förståelse av problemet), nämligen i biologiska, sociala och psykologiska faktorer vid missbruk. Då visar resultaten att de biologiska orsakerna (egenskaper hos drogen/alkoholen samt individens sårbarhet) bedömdes ha överlägset störst betydelse för utvecklandet av missbruk (59%). Att uppväxtmiljö/omgivning bedömdes som så betydelsefullt gjorde att det sociala perspektivet bedömdes ha näst störst betydelse (31%), även om alternativet alkoholens/drogens tillgänglighet inte valdes i någon större utsträckning. Minst antal fick svarsalternativen som kan sägas representera ett psykologiskt perspektiv på uppkomst, nämligen bristande förmågor hos individen samt individens inställning till användandet/normer hos individen (10%). Skillnaderna i svar gällande orsaksfaktorer uppdelade i dessa tre kategorier, var mycket små och inte signifikanta, vid jämförelse mellan respondenter från kommunen respektive sjukvården (p=0.421).

Figur 1. Orsaksfaktorer bakom missbruksproblematik. Antal svar (106) fördelat på sex möjliga svarsalternativ, uppdelat i respondentgrupperna kommunanställda och sjukvårdsanställda.

I enkäten gavs utrymme för kommentarer. Flera respondenter betonade det svåra i att svara på en så stor och komplex fråga med att endast kunna välja två av så pass tillspetsade orsaksförklaringar. En skriver t.ex. att ”samtliga faktorer är viktiga men är olika viktiga för olika individer”. Andra har i kommentarerna förtydligat sina val. En skriver: ”Drogen har fyllt en funktion i att reglera känslor/ibland funktionshinder som man med hjälp av familj/omgivning ej lärt sig hantera på annat vis.” I intervjuerna lyftes alla tre perspektiven på missbrukets etiologi, samt hur de samspelar med varandra. En av dem uttryckte sig så här:

Mycket handlar om uppväxt. Dysfunktionella föräldrar, att det finns missbruk i familjen, ofta alkohol. Man har levt i social utsatthet, kanske kriminalitet. Också vanligt med neuropsykiatriska funktionshinder, ADHD verkar jättevanligt. Kanske hälften har i alla fall drag av det. Men många är odiagnostiserade (intervjuperson A).

Även sambandet mellan biologiska och psykologiska individfaktorer lyftes fram:

Sårbarheter som man har med sig. Många bedövar något man inte fått hjälp med, vissa försöker undvika något. Och vissa toppar glädje med alkohol. Har man fortsatt tillräckligt länge så blir man ju beroende. Omständigheter har ibland orsakat att man börjar dricka, man tar till det för att det funkar så bra, en skilsmässa t.ex.

(intervjuperson B).

I enkäten ställdes också en fråga kring uppkomst av samsjuklighet (se Tabell 1).

Hälften av respondenterna i den totala gruppen (n:55) valde alternativet Missbruk är oftast en konsekvens av psykisk ohälsa (51%). De tre övriga alternativen var Missbruk och psykisk ohälsa uppstår oftast samtidigt på grund av en annan omständighet (22%), Psykisk ohälsa är oftast en konsekvens av missbruk (16%) och Missbruk och psykisk ohälsa uppstår oberoende av varandra (11%). Hälften av de svarande tänker sig alltså att det vanligaste är att den psykiska ohälsan kommer först och att individen

därefter börjar missbruka. Detta var dock den fråga som genererade flesta

kommentarer kring att det var svårt att välja ett alternativ, då patienterna har skilda historier och kan förstås på olika sätt. En respondent skriver t.ex.: ”Det är en

blandning, många börjar dricka och ta droger för att dämpa ångest och oro och andra får ångest efter att ha druckit/missbrukat.” En annan skriver: ”Vår målgrupp har ofta mer långvarig eller svårare psykisk ohälsa från början typ PTSD, ADHD, EIPS, som sedan kan leda till beroende. I gruppen som inte söker hjälp för sitt beroende (eller som inte kommer dit jag jobbar) tror jag att beroendet kan ha kommit först i många fall, och att det kan leda till exempelvis depression eller ett ångesttillstånd som personen kanske söker för på vårdcentral.” Vid jämförelse av hur anställda vid kommunen respektive vården svarat, fanns en viss skillnad. Ett ²-test visade en indikation (trend) till skillnad mellan grupperna (X² (3, 55) = 6.11, p = 0.106) men den var alltså inte signifikant.Fler från vården än kommunen ansåg att samsjuklighet uppstod på grund av en annan omständighet. Endast en av kommentarerna tycks dock handla om detta alternativ, nämligen: ”Båda är ofta konsekvenser av trauma under uppväxt/tidigt vuxenliv.”

Tabell 1. Hur samsjuklighet uppstår. Antal svar (n: 55) samt procent av svaren fördelat på fyra svarsalternativ.

Båda intervjuade beskrev hur missbruk kan leda till psykisk ohälsa och hur psykisk ohälsa kan leda till missbruk:

Om man har psykisk ohälsa, så kan man använda droger för att bedöva sig. Att få bort sin ångest. På kort sikt så funkar det ju jättebra. Det är jätteeffektivt. Och ett tillräckligt omfattande varaktigt missbruk, kan ju leda till psykisk ohälsa (Intervjuperson B).

Dels beror det på missbruket i sig. Man påverkar ju hjärnan med drogerna och då uppstår depression och ångest mycket lättare. Men sen kan säkert många ha en del av det där från början. Det är svårt att säga vad som är vad där tror jag. Missbruk och psykisk ohälsa går hand i hand (Intervjuperson A).

Sammantaget visade resultaten gällande uppkomst att behandlarna bedömde att drogens egenskaper samt individens genetiska sårbarhet (biologiska faktorer), tillsammans med uppväxtmiljön/omgivningen (sociala faktorer), hade störst betydelse då en individ fastnar i missbruk. Vad gäller samsjuklighet bedömde respondenterna att psykisk ohälsa oftare föregick missbruket än tvärtom. Skillnaderna mellan respondentgrupperna var marginella.

Kommunen Sjukvården

Hur skulle du bedöma att samsjuklighet mellan missbruk och

psykisk ohälsa oftast uppstår? Antal svar Antal svar

Missbruk och psykisk ohälsa uppstår oberoende av varandra. 4 (15,4 %) 2 (6,9%) Missbruk och psykisk ohälsa uppstår oftast samtidigt på grund av en

annan omständighet. 2 (7,7%) 10 (34,5%)

Psykisk ohälsa är oftast en konsekvens av missbruk. 5 (19,2%) 4 (13,8%) Missbruk är oftast en konsekvens av psykisk ohälsa. 15 (57,7%) 13 (44,8%)

Totalt 26 (100%) 29 (100%)

Vidmakthållande vid missbruk och samsjuklighet

För att ta reda på respondenternas syn på vidmakthållande ställdes en fråga om vilka de främsta orsakerna ansågs vara, till att individer inte tillfrisknar från missbruk (se Figur 2). Alternativet individen har bristande tillhörighet i nyktra/drogfria sammanhang, arbetsmarknad etc. valdes av flest svaranden (26%). Fysiska förändringar i hjärnans belöningssystem, kognitiva funktioner etc. valdes också av många (18%). Dålig självkänsla/låg tilltro till sig själv (13%) samt otillräckliga färdigheter/förmågor hos individen (11%) bedömdes även de som viktiga faktorer.

Då man lägger ihop svarsalternativen i tre huvudkategorier (igen samma som i Fahlke och Carlssons studie, 2015) tycks sociala orsaker (39%) och psykologiska orsaker (38%) till vidmakthållande ses som lika viktiga av de svarande, medan biologiska orsaker bedöms vara mindre avgörande (20%) trots att fysiska förändringar i hjärnans belöningssystem, kognitiva funktioner etc. alltså som enskilt alternativ ansågs vara en viktig faktor. Detta på grund av att alternativen stark abstinens, starkt sug samt att individen saknar medicinering fått få respektive inga svar. Fem respondenter valde alternativet annat och skrev t.ex. ”obehandlad primär psykisk ohälsa” eller ”otillräcklig tillgång till evidensbaserad behandling” som orsak.

Figur 2. Orsaksfaktorer till vidmakthållande vid missbruk. Antal svar (157) fördelat på tio möjliga svarsalternativ samt ett alternativ annat, i så fall specificera, uppdelat i respondentgrupperna kommunanställda och sjukvårdsanställda.

Här skiljde sig dock svaren delvis åt vid en jämförelse mellan kommunen och vården (se Tabell 2). Medan sjukvårdsanställda i första hand valde sociala orsaker (främst p.g.a. att de valde tillgänglighet till alkohol/droger, vistas i riskmiljöer i större utsträckning än kommunanställda), valde kommunanställda i första hand orsaker kopplade till det psykologiska perspektivet (framför allt för att de valde alternativet dålig självkänsla, låg tilltro till sig själv i större utsträckning). Sjukvårdsanställda valde också i större utsträckning biologiska orsaker till vidmakthållande än de kommunanställda (framför allt fysiska förändringar i hjärnans belöningssystem,

kognitiva funktioner etc.). Ett ²-test visade att skillnaderna var signifikanta (X² (2, 152) = 6.1, p  0.05).

Tabell 2. Orsaker till vidmakthållande. Antal svar (n: 152) samt procent av svaren fördelat på tre svarskategorier.

Kommunen Sjukvården

Vad är de främsta orsakerna enligt dig, till att individer inte

tillfrisknar från missbruk? Antal svar Antal svar

Biologiska orsaker 11 (15,2%) 21 (26,3%)

Sociala orsaker 26 (36,1%) 35 (43,8%)

Psykologiska orsaker 35 (48,6%) 24 (30,0%)

Totalt 72 (100%) 80 (100%)

En respondent kommenterade att ”mycket hör ihop” och en annan skrev: ”Lite beroende på drog i och för sig. Gäller det heroin skulle jag ta med abstinens/sug som en av de tre.” Ett par nämnde också att det även här var svårt att bara välja tre alternativ. ”Svårt att gradera, bio-psykosociala omständigheter där samtliga svarsalternativ är valida.”

I enkäten ställdes samma fråga men gällande samsjuklighet (se Figur 3). Resultaten skilde sig en del åt gentemot då frågan bara handlade om missbruk. Generellt var det större spridning av vilka svarsalternativ som valts och även mer jämnt fördelat mellan hur biologiska (26%), sociala (32%) och psykologiska (35%) orsaker bedömdes påverka vidmakthållandet. Fler inom kommunen hade valt biologiska svarsalternativ än då frågan endast gällde missbruk. Skillnaderna mellan hur kommunanställda respektive sjukvårdsanställda svarade minskade och var ej längre signifikant (p=0.604).

En skillnad var också att alternativet individen saknar medicinering gick från noll till elva svar. Fler valde också alternativet annat (från fem till elva svar när det gällde samsjuklighet) och där handlade i stort sett alla svar (8 av 10) om bristerna i samordningen mellan insatser riktade mot missbruket och den psykiska ohälsan, t.ex.:

”Individen får alltför sällan insatser för missbruk och psykisk ohälsa parallellt.” Likaså var det en av de vanligaste kommentarerna.

Figur 3. Orsaker till vidmakthållande av samsjuklighet. Antal svar (152) fördelat på tio möjliga svarsalternativ samt ett alternativ annat, i så fall specificera, uppdelat i respondentgrupperna kommunanställda och sjukvårdsanställda.

De intervjuade lyfte fram den sociala miljön och psykiska ohälsan:

För de som bara har kompisar i den miljön, då är det jättesvårt att bryta. Det är ensamhet, man sitter ensam. Men också med kriminalitet, den är ju jättesvår. Den psykiska ohälsan, i kombination. Djup och svår ångest. Svårt att bryta, många som vill bort men man kommer alltid hem till den miljön där man är (Intervjuperson B).

Kanske både att man är fast i en självbild, och lite det jag var inne på att det är normen för en för att man kommer från en sådan uppväxtmiljö. Det är normalt att missbruka.

Sen också att man inte kommer ut på arbetsmarknaden. Man hittar ingen plats i den nya tillvaron utan droger. Då är det väldigt ensamt och tråkigt. Och då får ångesten fritt spelrum om man inte tar droger och inte ersätter det med något (Intervjuperson A).

I enkäten fokuserade svarsalternativen främst på patienternas livsomständigheter, och mindre på vilken vård som erbjuds i samhället. Detta var dock något som de intervjuade tog upp, och de frågade sig varför de inte lyckades hjälpa vissa individer att tillfriskna.

Ja, det är ju det man tampas med. Varför man har långkörare som kommer igen och igen och igen. Det här med att man inte kan samköra. Att man kanske inte får adekvat hjälp, eller att man får adekvat hjälp men att man puttas runt (Intervjuperson B).

I drogbranschen, det är alltid att man pratar om att de ljuger så mycket. Och det gör de ju också, men vi måste jobba med hur vi kan lita på dem. Från bägge hållen måste man jobba med tilliten. För litar man inte på sin behandlare, då vågar man ju inte prata och berätta vad som är problem. Istället kanske man börjar fejka urinprov och då har man ju inte kommit någon vart (Intervjuperson A).

Sammantaget visade resultaten gällande vidmakthållande, att behandlarna bedömde att den bristande tillhörigheten till nyktra sammanhang (social faktor) samt individens egna egenskaper och förmågor (psykologiska faktorer) var avgörande för varför en individ inte lyckades ta sig ur sitt missbruk. Förändringar i hjärnan (biologisk faktor) bedömdes också öka svårigheterna att sluta missbruka och vid samsjuklighet bedömdes bristen på medicinering (biologisk faktor) bidra. Vad gäller vidmakthållande av missbruk, skilde sig svaren signifikant mellan grupperna, t.ex. i att de sjukvårdsanställda bedömde biologiska faktorer som viktigare än vad de kommunanställda gjorde.

Förändringsmekanismer vid missbruk och samsjuklighet

För att få en bild av respondenternas syn på förändring fick de svara på vad de ansåg viktigast för att en individ med missbruk (som inte har samtidig psykisk ohälsa) skulle tillfriskna (se Figur 4). Det svarsalternativ som flest valde var motivation/vilja till förändring (23%). Även andra faktorer utifrån det psykologiska perspektivet bedömdes högst relevanta såsom hjälp till kunskap och självinsikt (13%) och lära sig nya färdigheter i behandling (15%). Sociala faktorer valdes också i stor utsträckning, såsom bostad och sysselsättning (15%) samt nyktert och drogfritt umgänge (13%). Mer biologiskt/medicinskt inriktade insatser såsom kontroll (t.ex. provtagning)(0%), lämplig medicinering (1%) samt placering/inläggning under avgiftning/abstinens (2%) valdes dock nästan inte alls.

Då svarsalternativen delades upp i undergrupper visade resultatet stora skillnader i vilka typer av förändringar som bedömdes leda till tillfrisknande. Psykologiska faktorer (61%) valdes av flest svaranden, därefter sociala faktorer (36%) och minst biologiska faktorer (3%). Resultaten skilde sig inte signifikant vid jämförelse mellan respondentgrupperna kommun- och sjukvårdsanställda (p=0.640).

Figur 4. Vad som bidrar till förändring. Antal svar (158) fördelat på elva möjliga svarsalternativ samt ett alternativ annat, i så fall specificera, uppdelat i respondentgrupperna kommunanställda och sjukvårdsanställda.

Endast en respondent valde alternativet andligt uppvaknande, men några lade till det under kommentarer. Kommentarerna innehöll också reflektioner om att det är olika för olika individer. En skriver så här: ”I arbetet med dem vi möter är det därför så viktigt att undersöka vad som har/kan ha betydelse för var och en för att möjliggöra en långsiktig förändring och stärka motivation och hopp.”

Samma fråga ställdes också utifrån patientgruppen med samsjuklighet (se Figur 5). En stor skillnad i svaren jämfört med då frågan endast gällde missbruk, var att alternativet lämplig medicinering här valdes av många (13%). De övriga biologiska faktorerna fick fortfarande få svar. Flest valde här alternativet att lära sig nya färdigheter i behandling (16%), medan motivation/vilja till förändring valdes av färre respondenter (14% här jämfört med 23% när det bara gällde missbruk). Något fler valde alternativet annat, i så fall specificera och svaren de gav handlade nästan alla om samverkan och samtidigt stöd för båda tillstånden. Även här var skillnaderna mellan respondentgrupperna relativt små och insignifikanta vid uppdelning i kategorierna biologiska, sociala samt psykologiska faktorer (p=0.698).

Figur 5. Vad som bidrar till förändring. Antal svar (156) fördelat på elva möjliga svarsalternativ samt ett alternativ annat, i så fall specificera, uppdelat i respondentgrupperna kommunanställda och sjukvårdsanställda.

En av de intervjuade tog upp att mediciner är viktiga. Hen reflekterade också kring hur viktig relationen mellan klienten och behandlaren är och att allt blir svårare vid dubbeldiagnoser. Även sociala faktorer lyftes fram.

Medicinen måste till, just för heroinister. För andra beroendesjukdomar verkar det inte vara på det sättet. Men sen tror jag också att det är viktigt att jobba på relationen till patienten, att man får allians. Och det här med tilliten då. … Man ska minimera sådana här grejer som skaver, typ fattigdom. Det är jättebesvärligt för då brukar de

också börja langa. De har ju utvägar, från oss då. Allt blir svårare om man har två sjukdomar än en. Eller ännu fler. Svårare, lite mer av allt (Intervjuperson A).

I den andra intervjun tog intervjupersonen upp samarbetet mellan sjukvården/psykiatrin och kommunen:

Men vi hade också vid några tillfällen psykiatrin som satt vid oss ett par gånger, de kunde ju vara en brygga in till psykiatrin. Och göra en del basutredningar på plats. Och det var faktiskt väldigt bra. Då kunde man i alla fall sortera i om någon återföll hela tiden och verkligen inte mådde bra. Att det var en samsjuklighet (Intervjuperson B).

Sammantaget visade resultaten gällande förändringsmekanismer att de psykologiska faktorerna ansågs viktigast för en individs tillfrisknande (motivation, kunskap, att lära nya färdigheter och tro på sig själv). Även sociala faktorer som bostad och sysselsättning samt nyktert och drogfritt umgänge bedömdes ha betydelse. Skillnaderna mellan respondentgrupperna var små.

Frågeställning 2: Vilka metoder, eller andra interventioner, använder personalen?

Respondenterna fick också frågan vad de erbjöd för behandling. Eftersom det är vanligt att man erbjuder flera saker så kunde de välja max tre av sex svarsalternativ.

Psykosocial behandling var den vanligast erbjudna insatsen (55% av de sjukvårdsanställda och 88% av de kommunanställda). Stödsamtal var också en vanligt förekommande insats (55% av de sjukvårdsanställda och 77% av de kommunanställda).

Sjukvårdsanställda svarade oftare att de erbjöd de mer medicinskt/biologiskt inriktade insatserna medicinering (59% av de sjukvårdsanställda och 0% av de kommunanställda) samt provtagning (48 % av de sjukvårdsanställda respektive endast 12% av de kommunanställda). I övrigt erbjöd båda respondentgrupperna i viss mån även information och praktisk hjälp/samordning.

Vad man avsåg påverka med insatserna skilde sig en del mellan respondentgrupperna (se Tabell 3). Sjukvårdsanställda valde i högre utsträckning alternativet både missbruket och den psykiska ohälsan, medan fler kommunanställda valde alternativet den generella livskvaliteten. Ett ²-test visade att det här fanns signifikanta skillnader (X² (3, 55) = 11.0.7, p < 0.05).

Tabell 3. Syftet med insatserna. Antal svar (n: 55) samt procent av svaren fördelat på fyra svarsalternativ.

Kommunen Sjukvården

Vad avser du främst påverka med dessa insatser? Antal svar Antal svar

Missbruket 7 (27,0%) 5 (17,2%)

Den psykiska ohälsan 1 (3,8%) 2 (6,9%)

Båda 8 (30,8%) 20 (69,0%)

Den generella livskvaliteten 10 (38,5%) 2 (6,9%)

Totalt 26 (100%) 29 (100%)

En av de intervjuade beskrev det så här:

Att på något vis öka livskvaliteten. Inte alltid att ta bort ett missbruk, utan att öka livskvaliteten. Då tänker man inte vad de ville, utan vad jag avsåg. Jag förmodar att de ville ha en ökad livskvalitet. Sen fanns det i målen att vi skulle minska missbruket, som organisationen ville, att vi skulle minska missbruket hos brukarna (Intervjuperson B).

Hälften av de svarande ansåg att insatserna var tillräckliga för att möta behoven hos någon med missbruk (49% svarade ja och 51% nej) och det fanns ingen skillnad mellan respondentgrupperna (p=0,898). När frågan avsåg behoven hos individer med samsjuklighet ansåg dock bara en fjärdedel av de svarande att insatserna var tillräckliga (22% svarade ja och 78% nej). Inte heller här fanns någon signifikant skillnad mellan respondentgrupperna (p=0,660). Dessa frågor genererade dock många kommentarer.

T.ex. tog flera upp att individens sociala situation i form av t.ex. boende och sysselsättning hade betydelse för om individen lyckades. En skrev: ”Behövs också boende, sysselsättning, socialt sammanhang och gärna stödfunktioner utanför kontorstid (t.ex. självhjälpsmöten eller privat närverk).” En annan tog upp ovissheten i hur det går på sikt: ”De kan ofta vara tillräckliga för att någon ska vara drogfri under tiden de går hos oss. Men osäkert på sikt hur det blir.” Många kommenterade att individer med samsjuklighet även kan behöva psykiatrisk hjälp och flera tog upp vikten av samordning mellan olika insatser såsom socialtjänsten, beroendevården och psykiatrin. ”Det krävs även att andra instanser samarbetar och tar sitt ansvar.”

På frågan hur respondenterna hanterade situationer där klienter har ytterligare behov, valde i stort sett alla svarsalternativen samarbetar med andra professioner och motiverar klienten att söka ytterligare stöd (se Tabell 4). Få valde gör min del och förutsätter att andra professioner gör sin eller gör även arbetsuppgifter som andra professioner egentligen ska göra, även om det förekom. En kommenterade: ”Ibland fungerar helt enkelt inte samverkan med andra professioner, i de fallen gör jag det andra egentligen ska/borde, för att jag kan. T.ex. gör jag mycket ofta socialsekreteraruppgifter/kuratorsuppgifter för att samverkan med dylika professioner är undermålig eller otillräcklig.” Få valde också alternativet involverar klientens privata nätverk. En kommenterade: ”Ofta har våra klienter ett väldigt litet nätverk.”

Det fanns här inga statistiskt signifikanta skillnader mellan respondentgrupperna (p=0.533). Resultaten var också nästan exakt samma för målgrupperna med och utan samsjuklighet.

Tabell 4. Interventioner då klienten har ytterligare behov. Antal svar (n: 103) samt procent av svaren fördelat på fem svarsalternativ samt alternativet annat, i så fall specificera.

Kommunen Sjukvården

Hur hanterar du om klienten (med endast missbruk) har

ytterligare behov? Antal svar Antal svar

Gör min del och förutsätter att andra professioner gör sin. 2 (4,0%) 0 (0,0%)

Samarbetar med andra professioner. 22 (44,0%) 27 (50,9%)

Gör även arbetsuppgifter som andra professioner egentligen ska göra. 4 (8,0%) 2 (3,8%)

Involverar klientens privata nätverk. 2 (4,0%) 2 (3,8%)

Motiverar klienten att söka ytterligare stöd. 20 (40,0%) 21 (39,6%)

Annat, i så fall specificera 0 (0,0%) 1 (1,9%)

Totalt 50 (100%) 53 (100%)