Magisteruppsats
Efter anmälan
- BVC-sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter ur ett etiskt perspektiv efter att de har anmält till socialtjänsten att barn far illa
Författare: Emma Fagerberg Handledare: Gunilla Nilsson Examinator: Motzi Eklöf Termin: VT13
Ämne: Vårdvetenskap
Nivå: Avancerad nivå
Kurskod: 4VÅ02E
1
Sammanfattning
Bakgrund: Sjuksköterskor som arbetar på barnavårdcentral (BVC-sjuksköterskor) träffar 99,2 procent av alla barn. De har därför en viktig funktion när det gäller att upptäcka och rapportera barn som far illa. Trots anmälningsplikt är
anmälningsfrekvensen låg. Det råder brist på studier kring hur det blir för BVC- sjuksköterskor efter att de har gjort en anmälan.
Syfte: Att ur ett etiskt perspektiv undersöka BVC-sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter efter att de har anmält till socialtjänsten att barn far illa.
Metod: Semistrukturerade intervjuer genomfördes med sex BVC-sjuksköterskor.
Intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys på manifest nivå enligt Graneheim och Lundman.
Resultat: BVC-sjuksköterskornas erfarenheter av samarbetet med socialtjänsten varierade. Alla informanterna menade dock att bristen på återkoppling var ett stort hinder. Relationen till föräldrarna kunde ibland bevaras eller fördjupas efter
anmälan. Ibland skadades relationen och då ansågs byte av BVC-sjuksköterska som bra. Efter beslutet om anmälan fanns många känslor. Bland annat kände sig
informanterna utsatta och var rädda för hot. Det fanns även en stor oro för barnet och moralisk stress förekom. Att anmäla upplevdes som att göra sin plikt. Stöd var viktigt och kunde göra tröskeln till ny anmälan mindre.
Slutsats: BVC-sjuksköterskor upplever många svårigheter efter anmälan, vilket kan påverka anmälningsfrekvensen. Ett gott samarbete med socialtjänsten, handledning och tillräckligt med stöd efter anmälan, skulle kunna leda till fler anmälningar till socialtjänsten när barn far illa.
Nyckelord
Anmälningsplikt, Barn som far illa, BVC-sjuksköterskor, Etiskt perspektiv
Tack
Till min man Nils som har stöttat och tagit hand om våra små.
Till min handledare Gunilla som har handlett med god vana på distans.
2
Abstract
Background: Nurses working in primary child healthcare meet 99,2 percent of the children in Sweden. Therefore they have an important role in finding and reporting child abuse and neglect. Despite mandatory reporting according to the law, the rate of reports is low. There is a lack of research about experiences from nurses after they have made a report to the social welfare board.
Aim: To, from an ethical perspective, explore the experiences from nurses working in primary child healthcare after they have made a report to the social welfare board about child abuse or neglect.
Method: Semistructured interviews were conducted with six nurses working in primary childhealth care. The interviews were analysed using qualitative content analysis on a manifest level according to Graneheim and Lundman.
Results: Nurses working in primary child healthcare had a varying experience of the contact with the social welfare board. All respondents however, thought that the lack of feedback from the social welfare board was a major obstacle. The relation to the parents were sometimes preserved or even deeper after the report. The relation could also be harmed and then a replacement of the nurse was considered to be good. After decision to report, there were a lot of emotions and some felt that they were in an exposed situation some feared threats. Further on there was a major concern for the child and some respondents perceived moral distress. To report was considered to do ones duty. To get support was important and could lower the threshold for making another report.
Conclusion: Nurses working in primary child healthcare experience many difficulties after reporting to the social welfare board, which may influence the amounts of made reports. Good cooperation with the social welfare board,
mentoring and sufficient support after reporting, may result in more reports to the social welfare board about child abuse or neglect.
Keywords:
Child Abuse, Child Neglect, Ethical perspective, Nurses Experiences, Mandatory
Reporting, Pediatric Nurses
3
Innehåll
Bakgrund ____________________________________________________ 1 Inledning____________________________________________________ 1
Barn som far illa______________________________________________ 1
Hur vanligt är det att barn far illa?________________________________ 2
Socialtjänstens arbete__________________________________________ 4
Hur vanligt är anmälan?________________________________________ 5
Barnavårdcentral _____________________________________________ 6
BVC-sjuksköterskan och anmälan till socialtjänsten__________________ 6
Distriktssköterskans ansvar i arbete på BVC________________________ 8
Teoretisk referensram__________________________________________ 9
Problematisering_____________________________________________ 10
Syfte_________________________________________________________11
Metod_______________________________________________________ 12
Urval______________________________________________________ 12
Tillvägagångssätt____________________________________________ 13
Analys_____________________________________________________ 14
Etiska överväganden__________________________________________ 15
Resultat______________________________________________________ 16
Relation till föräldrarna________________________________________16
Att möta föräldrarna_______________________________________ 16
När förtroende saknas______________________________________ 17
Kontakt med socialtjänsten_____________________________________18
Saknar återkoppling________________________________________18
Erfarenheter av samarbetet__________________________________ 18
Känslor efter anmälan_________________________________________19
Känslor kring beslutet om anmälan____________________________19
Känsla av utsatthet_________________________________________20
Oro för barnet____________________________________________ 21
Att göra ett bra jobb__________________________________________ 21
Att göra rätt______________________________________________ 21
Stöd_____________________________________________________22
Tankar kring att anmäla igen_________________________________22
Diskussion____________________________________________________ 23
Metoddiskussion_____________________________________________ 23
Resultatdiskussion____________________________________________27
Samarbete med socialtjänst__________________________________ 27
Relation med föräldrar______________________________________28
Utsatthet och stöd__________________________________________29
Etik kring anmälan_________________________________________ 29
Kliniska implikationer_________________________________________31
Förslag till ny forskning_______________________________________
31
Slutsats____________________________________________________
32
Ny kunskap som studien tillfört_________________________________
32
4
Referenser____________________________________________________33 Referenser till lagar___________________________________________37 Bilagor_______________________________________________________ 1
Bilaga A: Informationsbrev till verksamhetschef____________________ 2 Bilaga B: Informationsbrev studie per e-post_______________________ 3
Bilaga C: Informationsbrev studie per brev_________________________4
Bilaga D: Informerat samtycke__________________________________ 5
Bilaga E: Demografiska data____________________________________ 6
Bilaga F: Intervjuguide________________________________________ 7
1
Bakgrund
Inledning
Under utbildningen till distriktssköterska har jag intresserat mig för BVC-sjuksköterskors anmälningar till socialtjänsten om att barn far illa. Anmälningar i samband med barn som far illa kan uppfattas som en svår del av BVC-sjuksköterskans arbete (Söderman & Jackson 2011). Anmälningsfrekvensen hos BVC-sjuksköterskor är låg (Lundén 2004). Tidigare studier har visat på flera möjliga orsaker till det (Rowse 2009; Söderman & Jackson 2011). I denna studie undersöks BVC-sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter ur ett etiskt perspektiv efter att de har anmält till socialtjänsten att barn far illa.
Barn som far illa
Det finns ingen nationellt eller internationellt vedertagen definition av begreppet barn som far illa och det råder viss begreppsförvirring (Lundén 2004; Lagerberg 2010). Andra vanligt förekommande begrepp är barnmisshandel, omsorgssvikt, barn i fara, utsatta barn och barn som riskerar att fara illa (Lagerberg 2010). Detta arbete utgår från Andersons (1993) definition som lyder: ”barn som är kända av eller borde vara kända av socialtjänsten då hemförhållandena är sådana att föräldrarna behöver socialtjänstens stöd för att klara föräldrauppgifterna” (Andersson 1993, s 467). Barn som far illa är ett globalt problem som uppfattas olika beroende på kultur och ekonomi, vilket delvis kan förklara svårigheten med att enas kring en definition (WHO 2002). Socialstyrelsen (2004) tar upp sju olika beskrivningar av barn som far illa:
Bristande omsorg: Vid bristande omsorg får barnet inte sina grundläggande behov för fysisk hälsa och utveckling tillgodosett. Det kan röra sig om brister i hygien, kost, årstidsanpassade kläder, möjlighet till sömn och vila, husrum, skydd och tillsyn, att inte få förebyggande hälsovård eller att vistas i miljöer med alkohol eller droganvändning (Socialstyrelsen 2004).
Fysiskt våld: Alla former av kroppslig bestraffning som utförs av en vuxen person. Till fysiskt våld räknas även Munchausen syndrom by proxy, där närstående medvetet framkallar
sjukdom hos barnet (Socialstyrelsen 2004).
2
Fysisk försummelse: När förälder eller vårdnadshavare försummar barnet god fysisk omvårdnad till den grad att det skadar eller äventyrar barnets hälsa eller utveckling (Socialstyrelsen 2004).
Kränkningar: En vuxen person äventyrar barnets psykiska hälsa genom att, ofta under lång tid, behandla barnet nedlåtande eller angripa barnets personlighet. Kränkningar kan även ske genom förnedrande kommentarer om barnets begåvning, utseende eller språk (Socialstyrelsen 2004).
Psykiskt våld: Nedbrytande behandling eller avsiktligt känslomässigt lidande, orimligt hårda bestraffningar, kritik, förlöjliganden, hån eller isolering. Psykiskt våld kan även vara orimliga krav eller en vägran att lyssna på barnets åsikter. Vid fysisk misshandel och sexuella
övergrepp ingår alltid psykiskt våld (Socialstyrelsen 2004).
Psykisk försummelse: Att under lång tid försumma barnets grundläggande behov av till exempel tillhörighet, uppmärksamhet, fostran, utveckling och stimulans. Det kan röra sig om en känslomässig likgiltighet inför barnet eller att barnet inte tillåts gå i skolan (Socialstyrelsen 2004).
Sexuella övergrepp: Samtliga former av sexuella handlingar som påtvingas ett barn av vuxen eller annan person. Barnets beroendeställning utnyttjas och handlingen utgår från den vuxnes behov. Även onani, blottning, att titta på pornografisk film med barnet eller verbala sexuella anspelningar är sexuella övergrepp (Socialstyrelsen 2004).
Hur vanligt är det att barn far illa?
Enligt Lundberg (2005) far ungefär var tionde barn i Sverige illa till den grad att de lever i en riskzon där deras fortsatta utveckling är i fara. Riktigt allvarliga problem finns hos cirka två till fem procent.
Sedan 60-talet har inställningen till barnaga blivit alltmer mer negativ (Janson, Jernbro &
Långberg 2011) och barnaga förbjöds i Sverige, som första land i världen, 1978 (Justitiedepartementet 1978). Enligt statistik från Brottsförebyggande rådet har
barnmisshandeln dock ökat de senaste åren (BRÅ 2012). Nio av tio föräldrar tycker att det
3
aldrig är rätt att slå barn genom att till exempel ge en örfil. Utlandsfödda föräldrar och föräldrar med låg utbildning har mer positiv syn på kroppslig bestraffning. Mest negativa till hårdare tag är småbarnsföräldrar med universitetsutbildning och kvinnor födda i Sverige (Janson et al. 2011).
Tre av fyra föräldrar tycker aldrig att det är rätt att hugga tag i eller ruska barnet. Var tredje förälder har trots det någon gång knuffat, huggit tag i eller ruskat om sitt barn. Föräldrar uppger ofta att händelsen inträffat när de varit stressade, trötta och ibland även ledsna. Denna typ av våld är vanligare hos svenskfödda föräldrar och särskilt bland de som själva blivit utsatta för våld som barn (Janson et al. 2011). Cirka tre procent av alla föräldrar uppger att de slagit sitt barn någon gång under det senaste året. Av niondeklassarna anger fjorton procent att de någon gång blivit slagna hemma och tre procent anger att de blivit slagna många gånger. Enligt Socialdepartementets rapport har fyra till sju procent av svenska barn blivit utsatta för kroppslig bestraffning utförd med tillhyggen (SOU 2001:18). Förövaren är vanligen förälder eller närstående vuxen (WHO 2002).
Utlandsfödda pojkar är mest utsatta för kroppslig bestraffning. Om våld förekommer mellan vuxna i familjen finns tio gånger högre risk för kroppslig bestraffning av barnet och drog- eller alkoholpåverkad förälder ökar risken att bli slagen med 60 procent. Barn med
funktionshinder eller kroniska sjukdomar är särskilt utsatta och blir i snitt slagna dubbelt så ofta som andra barn. Exempelvis har 41 procent av barn med epilepsi och 37 procent av barn med talfel blivit slagna. Barn som har blivit utsatta för våld eller bevittnat våld har betydligt mer positiva attityder till kroppslig bestraffning än barn som inte har blivit utsatta för eller bevittnat våld. De barn som är mest drabbade av kroppslig bestraffning är också de som utsätts för mest förolämpningar (Janson et al. 2011).
När det gäller sexuella övergrepp är mörkertalet stort och statistiken varierar kraftigt (Lundberg 2005). Enligt Carlstedt (2012) är prevalensen mellan åtta och tjugo procent.
Övergreppen sker till tre fjärdedelar av en närstående person, vanligen barnets far. Offrets
ålder är i genomsnitt tio år och 85 procent av de utsatta är flickor (Carlstedt 2012). Även
förekomsten av bristande omsorg och fysisk försummelse är svår att mäta. Det är inte säkert
att omsorgsbristen synliggörs eller att barnet får tydliga symtom. Vad som menas med
begreppen är också oklart. I en studie med BVC-sjuksköterskor och förskolepersonal trodde
informanterna att elva procent av barnen som de ansvarade för var utsatta för omsorgsbrist.
4
BVC-sjuksköterskor och förskolepersonal oroade sig i de flesta fall för olika barn (Lundén 2010).
Socialtjänstens arbete
Enligt socialtjänstlagen ska socialnämnden verka för att barn växer upp under goda och trygga förhållanden. För att uppfylla detta syfte ska socialnämnden samarbeta med andra organisationer och samhällsorgan. Socialnämnden har även rätt att bedriva uppsökande verksamhet. Så långt det är möjligt ska vårdnadshavare uppmuntras till att vara delaktiga att medverka och ansvara för åtgärder. Om det inte är möjligt att tillgodose barnets behov med vårdnadshavares samtycke, kan det bli aktuellt med vård enligt LVU, Lagen om Vård av Unga. För att socialtjänsten ska kunna utreda en anmälan behöver utredaren ta del av uppgifter om barnet från andra myndigheter. För att möjliggöra utlämnande av normalt sekretessbelagda uppgifter, bryts sekretessen. Detta kallas underrättelseskyldighet (Lundgren
& Thunved 2013).
All hälso- och sjukvårdspersonal har enligt socialtjänstlagen (SFS 2001:453) skyldighet att anmäla vid misstanke om att barn far illa. Anmälningsplikten för myndigheter och
institutioner tillkom redan i 1926 års lagstiftning (SFS 1924:361). Från och med år 1966 har även allmänheten uppmanats att anmäla barn som far illa (SFS 1966:309). Ett tillägg i Socialtjänstlagen har gjorts genom proposition 2012/13:10 i syfte att stärka barns rättigheter.
Skyldighet att anmäla gäller nu ”när man får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa”.
Anmälan till socialtjänsten kan ske av förälder, släkting, grannar, bekanta, allmänheten, polis, sjukvård eller annan som misstänker att barn far illa. Om föräldrar själva ansöker om hjälp klassas det istället som en ansökan. Anmälaren vill ofta vara anonym, vilket går bra förutom för tjänstemän med anmälningsplikt. De senare kan dock höra av sig till socialtjänsten för en anonym konsultation vid tveksamma fall (Fridh & Norman 2008).
Anmälan bör alltid ske skriftligen och det finns idag inget nationellt standardiserat formulär
för anmälan. Alla arbetsplatser, där de anställda omfattas av anmälningsskyldighet, bör ha en
handlingsplan för hur en anmälan ska genomföras. Anmälaren bör själv informera föräldrarna
5
om att anmälan är gjord och varför. Handläggare på socialtjänsten kan, efter samtycke från vårdnadshavarna, informera anmälaren om resultatet av anmälan (SFS 2012/13:10).
En förhandsbedömning av en anmälan tar i genomsnitt en till två veckor (Socialstyrelsen 2012). Den utredningen som eventuellt följer kallas för barnavårdsutredning och görs inte efter en standardiserad mall. Arbetssättet kan därför se mycket olika ut på olika socialkontor.
En barnavårdsutredning består vanligen av ett eller flera samtal med föräldrarna. Ibland ingår samtal med barnen, förskolelärare eller annan referensperson. Journalhandlingar och akter från andra myndigheter kan begäras in för att komplettera bedömningen (Fridh & Norman 2008).
Enligt det nya tillägget i socialtjänstlagen ska beslut om vidare utredning fattas inom fjorton dagar. Socialnämnden får, till skillnad från tidigare, även informera anmälaren om ifall utredning inletts, redan pågår eller inte har inletts (SFS 2012/13:10).
Hur vanligt är anmälan?
Under år 2010 gjordes i Sverige cirka 140 000 anmälningar gällande 60 000 barn. Totalt inleddes 30 000 förundersökningar. Nästan hälften av alla anmälningar berör tonåringar där den vanligaste orsaken är kriminalitet. Förklaringen till det är att poliser gör en rutinmässig anmälan i de fall då barn begår brott. Polisen är därför den vanligaste anmälaren. Därefter kommer förskolan. Hälso- och sjukvården står för totalt tio procent av alla anmälningarna.
Orsaken till anmälan finns oftast i barnets omgivning och i 52 procent av anmälningarna kan skälen hänföras till föräldrarna eller vårdnadshavarna. Det är vanligare att pojkar (58 procent) är föremål för anmälan än flickor (42 procent). Huruvida könsskillnaden föreligger för enbart de yngre barnen är okänt (Socialstyrelsen 2012).
I åldern 1-12 år görs totalt ca 24,5 anmälningar per 1000 barn. Eftersom vissa anmälningar berör samma barn, handlar det i medeltal om 17,7 barn på 1000. Av alla anmälningar på barn i denna ålder, görs 55 procent av personer som har anmälningsplikt genom sitt yrke
Allmänheten bidrar med 22 procent av anmälningarna och i 23 procent av fallen, är det
familjen själv som önskar hjälp. Anmälningarna är ofta ganska vaga och endast tre procent av
dem berör fysisk misshandel medan 32 procent berör vanvård (Wiklund 2006).
6
Antalet anmälningar speglar först och främst anmälningsbenägenheten och inte hur många barn som verkligen far illa. Det finns idag inget centralt register för anmälningar till
socialtjänsten och enligt Socialstyrelsens undersökning är de regionala skillnaderna i antalet anmälningar mycket stora (Socialstyrelsen 2012).
När ett års anmälningar inom en kommun studerades visade det sig att endast en procent av anmälningarna var gjorda av yrkesverksamma personer med anmälningsplikt. Av de
anmälningar som gjordes av yrkesverksamma var det drygt en femtedel som inte utreddes.
Efter fem års uppföljning hade totalt drygt hälften av de outredda anmälningarna utretts (Cocozza, Gustafsson & Sydsjö 2007).
Barnavårdcentral
Med BVC-sjuksköterskor avses sjuksköterskor som arbetar i med öppenvård av barn i åldern 0-6 år . I en del landsting kallas barnhälsovårdens mottagningar för barnavårdcentraler, BVC.
Barnavårdcentraler kan vara del av en familjecentral, del av en vårdcentral eller en fristående vårdenhet. Familjecentralen är en samarbetsmodell där mödravård, barnhälsovård, öppen förskola, socialtjänst och i vissa fall även psykolog finns under ett och samma tak (Statens folkhälsoinstitut 2010). Vården på BVC är kostnadsfri och frivillig och föräldrarna har rätt att själva välja BVC-tillhörighet. Trots frivilligheten, träffar BVC 99,2 procent av alla barn i Sverige (Magnusson, Blennow, Hagelin & Sundelin 2009).
Ett av barnavårdcentralens mål är att identifiera bristande omsorgsförmåga och erbjuda stöd till familjer där behov finns (Lagerberg 2010). BVC-sjuksköterskor kan se tecken på att barn far illa genom blåmärken, skador som bortförklaras på ett obegripligt sätt, brännmärken, barn som är frånvarande, sorgsna, hämmade eller utåtagerande. De kan också uppleva att barnet inte verkar trivas hemma eller att familjen uteblir från BVC-besöken med irrelevanta ursäkter (Söderman & Jackson 2011). Det är viktigt att upptäcka en ogynnsam utveckling hos barn innan det har gått för långt eftersom utvecklingsvårigheter och lidande då kan undvikas (Lundén 2010). Om anmälan dröjer kan det betyda mycket för ett litet barn som utvecklas snabbt (Socialstyrelsen 2009).
BVC-sjuksköterskan och anmälan till socialtjänsten
BVC-sjuksköterskor är generellt sett sena med att anmäla misstanke om att barn far illa och
gör få anmälningar (Lundén 2004). Enligt Söderman & Jackson (2011) beror det främst på att
7
de känner sig osäkra på sig själva och är rädda att förlora relationen med föräldrarna. Enligt Lundén (2004) oroade sig BVC-sjuksköterskorna för sju procent av barnen. Anmälan gjordes endast för en tredjedel av dessa barn, trots att BVC-sjuksköterskorna tycker sig veta att fem procent av barnen for illa. De vanligaste skälen för oro var försummelse och bristande omsorg. Barnomsorgspersonal anmälde endast var tionde barn som de oroade sig för.
Enligt Söderman och Jackson (2011) upplevs beslutet om anmälan som svårt, men efter anmälan känner BVC-sjuksköterskor ofta en lättnad. Erfarenhet och stöd av kollegor är avgörande när det gällde att våga fatta beslut om anmälan. Kollegorna anses som det
viktigaste stödet. Sjuksköterskor uppger däremot att de saknar stöd från socialtjänsten, vilket delvis anses bero på den sekretess som råder mellan BVC och socialtjänst. Även samarbetet med förskolan upplevs som begränsat på grund av sekretessen (Söderman & Jackson 2011).
Sjuksköterskor som arbetade på en pediatrisk vårdavdelning i Storbritannien uppgav att de kände sig arga och svikna när deras anmälningar inte togs på allvar. De saknade också
information om vad som hände med ärendet, vilket skapade oro. Sjuksköterskorna uppgav att det var viktigt att få stöd genom hela anmälningsprocessen, gärna från en erfaren kollega.
Stödet kunde behövas lång tid efter det att själva anmälan gjordes. De som saknade erfarenhet av anmälningar var särskilt oroliga eftersom de saknade kunskap om anmälningsprocessen.
De var också oroliga för att göra fel eller att bli förlöjligade av sina kollegor (Rowse 2009).
Rowse (2009) menar att det kan vara smärtsamt att bli medveten om sin oro och enligt Lundén (2010) kan svåra situationer bagatelliseras för att skydda sig själv, vilket kan påverka benägenheten att anmäla. Det är därför viktigt att BVC-sjuksköterskor får möjlighet att bearbeta sina känslor (Tingberg, Bredlöv & Ygge 2008). Vissa sjuksköterskor saknar enligt Rowse (2009) förmågan att anmäla barn som far illa, eftersom de saknar den styrka som behövs.
I Lundéns (2004) avhandling framkom att flera BVC-sjuksköterskor hade negativa
erfarenheter av att ha anmält till socialtjänsten. De kände sig missförstådda och dåligt bemötta av socialtjänstens personal. Flera BVC-sjuksköterskor uttryckte ”aldrig mer”. Samarbete med andra yrkesgrupper underlättar för sjuksköterskan när hon vill erbjuda stöd till familjer.
Familjecentralen kan även göra tröskeln till anmälan mindre för sjuksköterskorna (Lundén
2004, Söderman & Jackson 2011).
8
Distriktssköterskans ansvar i arbete på BVC
För att som sjuksköterska arbeta på BVC krävs specialistutbildning som distriktssköterska eller barnsjuksköterska. Enligt International Council of Nurses (ICN) etiska kod för
sjuksköterskor, har sjuksköterskor fyra olika ansvarsområden: att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa och att lindra lidande (Månsson 2010). I distriktssköterskans profession ingår det att möta och vårda människor i alla åldrar och utvecklingsstadier samt att skapa relationer som stödjer patentens autonomi, integritet och delaktighet. I
distriktssköterskans utbildning ingår kunskap om de vanligaste barnsjukdomarna samt kännedom om de mindre vanliga och distriktssköterskan ska självständigt kunna bedöma vaccinationsbehov, vaccinera samt förskriva vissa hjälpmedel och läkemedel
(Distriktssköterskeföreningen i Sverige 2008).
Distriktssköterskan måste, liksom all vårdpersonal, följa Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) som bland annat säger att alla ska få vård på lika villkor och att vården så långt det går ska utformas i samråd med vårdtagaren. Den som arbetar i sjukvården ansvarar själv för hur arbetsuppgifterna utförs (SOSFS 2010:659). Offentlighets- och sekretesslagen (SFS 2009:400) innebär att personal i sjukvården har tystnadsplikt. Som tidigare nämnts kan tystnadsplikten brytas vid misstanke om att barn far illa (SFS 2001:453).
Barn i sjukvården har två olika ställföreträdare vid sin sida: föräldrar och sjukvårdspersonal.
Ibland stävar båda åt samma håll och ibland stävar de åt olika håll. En del föräldrar har också svårt att skilja på barnets behov och sina segna behov (Castor 2012). Barn är beroende av andra personer för vård och omsorg. Att vårda barn innebär därför att stötta föräldrar eller andra personer kring barnet i syfte att stärka dem i att ta hand om sitt barn. Att vårda barn omfattar även att stärka barnet i att ta hand om sig själv (Grace 2009).
Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2007) har all omvårdnad en etisk dimension och varje
sjuksköterska har ett moraliskt ansvar för sina bedömningar och beslut. Att skydda utsatta
individer är ett av professionens ansvarsområden. Arman och Rehnsfeldt (2006) menar att
vårdande verksamhet är en humanistisk, vetenskaplig och moralisk handling. Vårdyrket
kräver att vårdaren tar egna beslut och har handlingsberedskap för att hjälpa vårdtagare och
dess anhöriga i svåra situationer (Rehnsfeldt 2006). Enligt Silfverberg (1996) är den enskildas
9
handlingsansvar inget som en grupp kan ta över. Även om den som står inför ett etiskt beslut rådfrågar andra, är det alltid den enskilda personen som ska bedöma om råden är adekvata (Silfverberg (red.) 2006).
Teoretisk referensram
Etiska teorier kring hur vi bör handla kan delas in i tre huvudtyper: konsekvensetik, deontologisk etik och dygdetik. Den som handlar enligt konsekvensetik väger för och nackdelar med ett vist handlande för alla inblandande, både på kort och på lång sikt.
Konsekvensetiker tror att en dålig handling ibland kan leda till något gott och att en god handling ibland kan leda till något dåligt. Konsekvensetiker förlitar sig därför inte på
förutbestämda regler. Ett problem med konsekvensetiken är att det kan vara svårt att förutsäga konsekvenserna av en handling (Crigger & Godfrey 2011).
Enligt deontologisk etik bör handlingar alltid göras i enlighet med den gällande etiska norm som finns. Hit hör pliktetik som förespråkades av Immanuel Kant. Enligt pliktetik är det alltid rätt att handla enligt plikterna. Att ljuga är till exempel alltid fel, även om det kan rädda livet på en annan person. Frågan är dock vad som motiverar plikter och normer. Och hur kan vi veta vilka regler som är de rätta? Pliktetiker menar att de vet hur de ska handla genom förnuftet, samvetet eller Gud (Beauchamp & Childress 2009). Kant menade att vi genom viljestyrka kan (och ska) se förbi själviska böjelser och utföra det som är vår plikt. För det behövs dygder såsom mod och självkontroll. Kant ville skapa en moralfilosofi som skulle vara giltig oberoende av omständigheterna och oberoende av människans tidigare erfarenheter (Silfverberg 2005).
Aristoteles företrädde dygdetik. Han menade att människan genom träning behöver bygga upp
sin karaktär med goda egenskaper, dygder, för att kunna handla rätt. Aristoteles menade även
att för att handla moralisk riktigt måste människan förstå varför dygderna är goda och ha ett
gott syfte med handling. Enligt dygdetik är det rätta aldrig att följa förutbestämda regler och
lagar till punkt och pricka, utan det rätta handlandet är det som tar hänsyn till det enskilda
fallets komplexitet. Lagar kan dock, enligt Aristoteles, fylla en viktig funktion om de
förespråkar en god dygd. Med andra ord kan lagar uppfostra människan till att handla mer
moraliskt. Kritiken mot dygdetik påminner om pliktetik eftersom det kan ifrågasättas hur
10
människan ska veta vad som är en god dygd och vad som är moralsikt riktigt (Crigger &
Godfrey 2011).
Det är svårt att på förhand veta konsekvenserna av en handling och bör en människa ställas ansvariga för konsekvenser av en handling som hon inte utfört? Silfverberg (2005) skriver att genom att handla startar människan en process och vad som sker genom den kan aldrig bindas till en enstaka handling. Att inte utföra en handling är ofta resultatet av ett aktivt val. Den som väljer att inte handla kan därför ställas ansvarig för det (Silfverberg 2005). Jameton (1984) myntade begreppet moralisk stress. Moralisk stress uppstår ur etiska dilemman där det är omöjligt för sjuksköterskan att göra det hon upplever som det etiskt rätta. En situation där moralisk stress uppstår är när sjuksköterskans moraliska beslut krockar med exempelvis rättsliga bestämmelser eller vad som är möjligt inom verksamhetens ramar.
Problematisering
Alla möten mellan sjuksköterska och vårdtagare påverkas av den förförståelse som finns.
Sjuksköterskan måste, trots sin förförståelse, kunna vara öppen och följsam. Genom att möta andra människor så förutsättningslöst som möjligt kan hon lättare fånga upp även det
oväntade i situationen. Sjuksköterskor kan hamna i situationer där upplevelsen av att inte räcka till och inte ha tillräcklig kunskap tar överhanden. När negativa känslor dyker upp ska de inte döljas, för om de negativa känslorna inte bearbetas kan vårdaren inte ge god vård. Om en vårdare drabbats av en stressituation som förblir obearbetad, kan det leda till att vårdaren undviker liknande situationer. Brist på tid, kunskap och öppenhet kan också göra att
sjuksköterskan inte vill eller vågar möta lidandet (Dahlberg & Segersten 2010)
För en god vård krävs en god vårdkultur. En sådan kan endast finnas när vårdarna mår bra och samarbetet på arbetsplatsen fungerar väl. Handledning gör att vårdkulturen stärks och
handledning bidrar därför till bättre vård (ibid.). Den hälsobringande relationen mellan sjuksköterska och vårdtagare kan i vissa fall utebli. Vårdtagarens lidande kanske inte uppmärksammas. Resultatet blir att vårdtagare känner sig utestängd från att ta del av vårdprocessen och en känsla av maktlöshet uppstår (Dahlberg 2002).
Att upptäcka att ett barn far illa ger starka känslor i form av vanmakt, ilska, sorg och
frustration och det kan vara smärtsamt att bli medveten om sin egen oro (Rowse 2009). Enligt
11
Lundén (2010) kan det bidra till underrapportering eftersom situationen kan bagatelliseras för att skydda sig själv. Det är därför viktigt att BVC-sjuksköterskor får möjlighet att bearbeta sina känslor (Tingberg, Bredlöv & Ygge 2008). Enligt Rowse (2009) saknar en del
sjuksköterskor förmågan att anmäla barn som far illa eftersom de inte har tillräcklig styrka.
Trots att sjuksköterskor som arbetar på BVC möter 99,2 procent av alla barn, gör de mycket få anmälningar om att barn far illa. Den låga anmälningsfrekvensen har visat sig kunna bero på att sjuksköterskor känner sig osäkra på sig själva och är rädda för att förlora relationen med föräldrarna. Erfarenhet och stöd av kollegor har också visat sig vara avgörande när det gäller att våga fatta beslut om anmälan (Söderman & Jackson 2011). Det saknas studier kring BVC- sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter efter det att anmälan är gjord.
Frågorna är många: Hur blev det efter anmälan? Förlorade BVC-sjuksköterskan relationen med föräldrarna, så som många BVC-sjuksköterskor befarar? Väljer föräldrarna att byta BVC-sjuksköterska? Hur mår den BVC-sjuksköterska som står bakom en anmälan efter det att anmälan är gjord? Känner hon sig ambivalent, hotad eller orolig för barnet? Känns det skönt att ha lämnat över ansvaret till socialtjänsten? Diskuterar hon fallet med sina kollegor?
Får hon stöd och hjälp från annat håll eller saknar hon stöd? Önskar hon att hon hade anmält tidigare eller att hon hade låtit bli att anmäla?
Det är tänkbart att BVC-sjuksköterskans upplevelser och erfarenheter efter anmälan påverkar hur hon kommer att agera i en ny situation där misstanke uppstår om att barn far illa. Om negativa erfarenheter gör att BVC-sjuksköterskan undviker att göra en ny anmälan, kan det gå ut över barnets bästa. Det kan också vara så att hon efter anmälan är en erfarenhet rikare och mer redo för ny anmälan om behov uppstår. Genom att ta reda på BVC-sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter efter anmälan kan större förståelse skapas kring varför
anmälningsfrekvensen ser ut som den gör. Eventuellt kan ledtrådar fås till åtgärder som skulle kunna påverka BVC-sjuksköterskors anmälningsfrekvens. Det skulle i sin tur kunna leda till ett bättre skyddsnät för barn som far illa.
Syfte
Syftet med studien var att ur ett etiskt perspektiv undersöka BVC-sjuksköterskors upplevelser
och erfarenheter efter att de har anmält till socialtjänsten att barn far illa.
12
Metod
Datainsamlingsmetoden var semistrukturerade intervjuer med sex BVC-sjuksköterskor.
Intervjuer är en lämplig datainsamlingsmetod när målet är att få veta något om en människas upplevelser och erfarenheter, utifrån den värld de lever i (Polit & Beck 2012).
Urval
Inklusionskriterier var att informanterna arbetade som BVC-sjuksköterskor inom två utvalda sjukvårdsområden i södra Sverige och att de under de senaste fem åren, i sin yrkesutövning som BVC-sjuksköterskor, hade gjort minst en anmälan till socialtjänsten om att barn far illa.
Den geografiska spridningen på två sjukvårdsområden valdes delvis av bekvämlighetsskäl och delvis på grund av att ett sjukvårdsområde ansågs för litet ur sekretessynpunkt.
Verksamhetschefen för barnhälsovården i de två utvalda sjukvårdsområdena kontaktades per telefon. Efter muntligt samtycke till studien skickades informationsblad med skriftligt
samtycke (Bilaga A) per post. När skriftigt samtycke inhämtats togs ny kontakt per telefon. På det ena sjukvårdsområdet hade verksamhetschefen redan informerat all sin personal i
samband med ett arbetsplatsmöte och valt ut tre BVC-sjuksköterskor som var intresserade av att delta. De utvalda BVC-sjuksköterskorna arbetade på olika arbetsplatser med olika
socioekonomiskt upptagningsområden.
Urvalet godkändes och informationsbrev (Bilaga B) skickades per e-post till de tre BVC- sjuksköterskorna som verksamhetschefen valt ut. En vecka senare skickades även ett nytt informationsbrev (Bilaga C) per post till de tre BVC-sjuksköterskornas arbetsplatser. I detta informationsbrev angavs vilka veckor som intervjuerna skulle utföras. En av informanterna hörde själv av sig och de andra två kontaktades per telefon för att boka tid för intervju. En BVC-sjuksköterska visade sig inte uppfylla inklusionskriterierna men erbjöd sig att fråga en kollega, varpå kollegan själv ringde upp och samtyckte till medverkan.
I det andra sjukvårdsområdet vidarebefordrade verksamhetschefen informationsbrevet om
studien per e-post till alla (N=20) BVC-sjuksköterskor på området. En vecka senare hade
totalt ett svar erhållits från en BVC-sjuksköterska som saknade erfarenhet från anmälan. Då
skickades informationsbrev (Bilaga C) per post till alla aktuella arbetsplatser (totalt sju
13
arbetsplatser). En vecka senare hade positivt svar erhållits från fem BVC-sjuksköterskor via e-post samt en per telefon. En av BVC-sjuksköterskorna uppfyllde inte inklusionskriterierna.
Fyra av BVC-sjuksköterskorna arbetade på samma arbetsplats. För att få spridning på
informanterna från fler arbetsplatser, intervjuades endast en av dem. En arbetsplats, där inget svar erhållits, ringdes upp av mig. Ingen av sjuksköterskorna på arbetsplatsen visade sig ha gjort en anmälan, eftersom de alla var relativt nyanställda. Tre informanter återstod, varav två arbetade på samma arbetsplats.
Medelåldern på informanterna var 47 år och de hade arbetat som sjuksköterskor i genomsnitt 22 år. Alla var kvinnor. Tre av informanterna hade distriktssköterskeutbildning, en hade barnsjuksköterskeutbildning och två hade läst båda vidareutbildningarna. De hade i
genomsnitt arbetat på BVC i 11,4 år och under de senaste fem åren hade de anmält i snitt 3,8 gånger var med en spridning på 2-6 gånger. Informanterna arbetade på fem olika BVC- mottagningar, varav tre var del av familjecentraler och två fanns i nära anslutning till vårdcentraler. BVC-mottagningarna var belägna i fyra olika kommuner och representerade spridningen för de båda sjukvårdsområdenas upptagningsområden väl med avseende på landsbygd/stad och socioekonomisk status.
Tillvägagångssätt
Tid för intervju bokades per telefon eller e-post. Informanterna fick själva välja plats för intervjun. Alla intervjuer genomfördes på BVC-sjuksköterskornas eget mottagningsrum på deras arbetsplats med dörren stängd. Innan intervjun presenterades studiens syfte muntligt, skriftligt samtycke inhämtades (Bilaga D) och ett formulär med demografiska data (Bilaga E) fylldes i av informanten. För att inte missa någon information har intervjuerna bandats efter tillåtelse från informanterna.
Vid intervjun ställdes den övergripande intervjufrågan enligt intervjuguiden (Bilaga F).
Genom att upprepa intervjufrågan, ställa följdfrågor för djupare svar och intresserat lyssnande uppmuntrades informanterna att själva fritt berätta det som de önskade ta upp. Jag försökte att inte styra informanterna och att vara så passiv som möjligt. Mot slutet av intervjuerna ställdes de följdfrågor som eventuellt inte redan hade besvarats. Alla frågor var öppna i sin karaktär.
Intervjuerna varade i genomsnitt i 31 minuter med en spridning på 28-39 minuter. Efter de två
första intervjuerna diskuterades datamaterialet med handledare, vilket ledde till att fråga
14
nummer 9 tillkom på formuläret med demografiska data (Bilaga E). Svaren på fråga nummer 9 framkom under intervju ett och två. Eftersom resultaten av de två första intervjuerna ansågs vara tillfredställande, inkluderas de i analysmaterialet.
Analys
Intervjuerna skrevs ned ordagrant och analyserades med kvalitativ innehållsanalys på
manifest nivå enligt Graneheim och Lundman (2004). De utskrivna intervjuerna lästes igenom flera gånger för att få en ökad förståelse och helhetsbild av analysmaterialet. Materialet
delades därefter upp i meningsbärande enheter som svarade på studiens syfte. De
meningsbärande enheterna kondenserades, det vill säga omformades så att de blev kortare utan att tappa sin innebörd. Därefter kodades dem. Koder som liknade varandra fördes samman och bildade tio underkategorier. Underkategorierna fördes i sin tur samman i fyra kategorier. Under hela analysprocessen gick författaren, gång på gång, tillbaka till den ursprungliga texten för att kontrollera att analysen av texten var korrekt. Nedanstående tabell (Tabell 1) visar exempel från analysprocessen.
Tabell 1. Exempel från analysprocessen.
Meningsbärande enhet Kondenserad meningsbärande enhet
Kod Underkategori Kategori
Därför att, just det här som jag säger att man har varit med om det flera gånger att det liksom inte blir… det blir liksom inte BRA när man har gjort den här anmälan utan om man hade kunnat hjälpa dom här utan anmälan så på frivillig basis så hade vi kanske… haft kvar relationen med familjen på ett bättre sätt.
Relationen med familjen skadas efter anmälan, vilket gör det svårt att hjälpa.
Skadad relation gör det svårt att hjälpa
När förtroende saknas
Relation med föräldrarna
Jag höll på att säga egentligen ingenting alls för när man väl har anmält så får man ju oftast ingen feedback. Eh… Det är ju
hänvisning till sekretess då. Eh…
Så det är sällan att man får någon uppföljning eller hur det går med fallen.
När man väl lämnat över till
socialtjänsten får man ingen feedback.
Saknar feedback
Saknar återkoppling
Kontakt med socialtjänsten
Man tänker att i och med att en anmälan är gjord att man kan få aggressivitet tillbaka. Och är det då en oberäknelig person som inte… ja att man inte vet riktigt vad man har. Och så kan man känna rädsla. Så är det ofta…
Efter anmälan kan man känna rädsla för aggressivitet från oberäknelig förälder.
Rädsla Känsla av utsatthet
Känslor efter
anmälan
15
Etiska överväganden
Ansökan för rådgivande etisk granskning av studien hos Etikkommittén Sydost har godkänts.
Informanterna har, via e-post och brev, erhållit skriftlig information om studiens syfte, frivilligheten och rätten att avbryta sin medverkan. Därefter har informanterna själva anmält intresse genom att höra av sig per e-post eller telefon. Inför intervjun har skriftligt samtycke inhämtats. Intervjuerna har spelats in på ljudband efter tillåtelse från informanterna.
Alla uppgifter som har kommit fram har behandlats konfidentiellt och avidentifiering har skett vid redovisning av resultatet. Intervjuerna har genomförts i två olika sjukvårdsområden för att minimera risken för identifikation. Ljudbanden har under arbetets gång förvarats i låst skåp och endast författare och handledare har haft tillgång till materialet. Banden har förstörts efter det att studien blivit klar och analysmaterialet kommer att förstöras efter preskriptionstiden enligt Vetenskapsrådets forskningsetiska principer (Vetenskapsrådet 2002).
Barn som far illa och anmälan till socialtjänsten är ett känsligt ämne som kan väcka svåra känslor (Rowse 2009). Medverkandet i studien har dock varit frivilligt och informanterna har informerats om att de när som helst kan avbryta intervjun. Nyttan med studien är att öka kunskapen om sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter efter anmälan till socialtjänsten med förhoppningen att öka välbefinnandet hos barn som far illa.
16
Resultat
Resultatet redovisas utifrån fyra kategorier och tio underkategorier som framkom under analysen, se Tabell 2. Till varje underkategori ges utvalda citat för att förstärka och förtydliga resultatet. Citaten är numrerade, där varje siffra representerar en deltagare. I några fall är citaten justerade från talspråk till skriftspråk. Innehållet är dock oförändrat.
Tabell 2. Kategorier och underkategorier.
Kategorier Underkategorier
Att möta föräldrarna Relation med föräldrarna
När förtroende saknas Saknar återkoppling Kontakt med socialtjänsten
Erfarenheter av samarbete Känslor kring beslutet om anmälan Känsla av utsatthet
Känslor efter anmälan
Oro för barnet Att göra rätt Stöd Att göra ett bra jobb
Tankar kring att anmäla igen
Relationen med föräldrarna
Att möta föräldrarna
Informanterna ansåg att det var mycket viktigt att vara öppen och ärlig mot föräldrarna och att avsätta tid för samtal. Enda undantaget var akuta fall eller vid misstanke om att brott begåtts.
BVC-sjuksköterskorna upplevde att det var lättare att samarbeta med föräldrarna efter anmälan i de fall där anmälan hade föregåtts av en gemensam ansökan till socialtjänsten.
Kontakten med socialtjänsten var då redan etablerad och steget till en anmälan kändes inte lika stort. En lång och god relation före anmälan, där föräldrarna hade förtroende för BVC- sjuksköterskan och såg henne som en hjälpsam person som ville göra gott, underlättade också.
De flesta informanterna hade positiva erfarenheter av att bevara eller återskapa en god
relation med föräldrarna efter anmälan. I samtliga sådana fall fanns det en förståelse hos
föräldern för varför anmälan hade gjorts, att det var BVC-sjuksköterskans skyldighet att
anmäla och att syftet med anmälan var att hjälpa barnet.
17
”Jo… att mamman sa nog den gången när vi träffades där efter
socialtjänsten att…”Jag förstår att du anmälde och jag …” eller något åt det hållet. Och hon hade inte alls en anklagande attityd utan att hon förstod att jag gjorde mitt jobb. Och det är väldigt skönt för mig att höra faktiskt.”
(5)
Relationen efter anmälan kunde bli djupare och bättre än tidigare. Detta eftersom BVC- sjuksköterskan och föräldrarna kunde tala öppet med varandra om det som var svårt. En del föräldrar som uteblivit från många besök på BVC, blev bättre på att komma efter anmälan.
Föräldrar upplevdes i dessa fall få en drivkraft att visa att de kunde ta sitt föräldraansvar.
När förtroende saknas
Även om föräldrarna kunde förstå att en anmälan gjorts, hade de vanligen svårt att acceptera det. Informanterna berättade att föräldrarna brukade reagera med att bli arga efter anmälan och det var vanligt att de inte ville gå kvar hos den BVC-sjuksköterska som anmält. I vissa fall räckte det inte med att byta BVC-sjuksköterska utan föräldrarna valde att byta BVC eller att inte låta sitt barn följas av barnhälsovården. En skadad relation upplevdes göra det svårt att hjälpa och då ansågs byte till annan BVC-sjuksköterska eller annan BVC som ett bra
alternativ.
”Det är svarta ögon i korridoren när vi möts eller så. De vill ju inte träffa mig.” (4).
Informanterna tyckte inte att det gjorde så mycket om föräldrarna önskade byta BVC-
sjuksköterska. Det viktiga var att föräldrarna inte förlorade förtroendet för BVC, så att barnets utveckling inte kunde följas. Flera informanter uttryckte tydligt att de inte behövde vara rädda för att förlora relationen med föräldrarna, men att det kunde vara en sorg och saknad när relationen avbröts. Om en kollega tog över kunde de genom kollegan få veta lite om hur det gick för familjen och hur barnet hade det, vilket kändes bra.
Flera BVC-sjuksköterskor uttryckte även att det var viktigt med ett avslutande möte tillsammans med föräldrarna. Beslutet om att byta BVC-sjuksköterska kunde då fattas
gemensamt. Ett avslutande möte kunde vara krävande och ta mycket kraft men efteråt kändes
det oftast skönt. I de fall då föräldrarna varit aggressiva och hotfulla mot BVC-sjuksköterskan
18
kändes det skönt att lämna över familjen till en kollega eftersom det upplevdes som svårt att behålla en professionell relation till föräldrarna.
Kontakt med socialtjänsten
Saknar återkoppling
Genomgående ansåg alla informanterna att bristen på återkoppling från socialtjänsten var ett stort hinder för samarbetet. När anmälan väl var gjord gavs som regel ingen återkoppling alls.
”Men alltså… men min… uppfattning är att när man väl har gjort anmälan till soc., sen är locket på. Sen vet jag ingenting.” (1).
Att inte få veta kändes extra frustrerande när det gällde föräldrar som inte ville eller kunde berätta själva. Arga eller misstänksamma föräldrar ville sällan berätta vilka insatser som familjen fick och vad dessa gick ut på. Föräldrar med begåvningshandikapp kunde ha svårigheter med att redogöra för vilken hjälp de fick, eftersom de inte alltid uppfattade situationen eller förstod vad som hände. När BVC-sjuksköterskan inte visste vilka insatser socialtjänsten eventuellt gjorde i familjen, var det svårt att veta sin egen roll i att hjälpa familjen. Att inte veta ansågs även bidra till osäkerhet kring huruvida det fanns skäl att anmäla på nytt eller inte.
Informanterna tyckte att det var bra att socialtjänsten sedan årsskiftet fick rapportera huruvida utredning inletts, pågick eller avslutats. De tyckte dock inte att den informationen var
tillräcklig för ett fungerande samarbete med socialtjänsten. Om barnet till exempel placerats på ett familjehem, ville de bli underrättade om det. Ofta ville de även veta vad socialtjänsten hade gjort för att hjälpa familjen. Ibland ville de veta på vilken grund besluten hade fattats.
Erfarenheter av samarbetet
De yngre informanterna hade mest positiv bild av samarbetet med socialtjänsten. De upplevde att de fick bra stöd genom hjälp med vägledning i tveksamma fall. Informanter som hade arbetat längre som BVC-sjuksköterskor hade generellt mer negativ erfarenhet av
socialtjänsten än de som var relativt nyutbildade. Negativa erfarenheter av socialtjänsten
skapade stor frustration.
19
”Barnet fick stryk två gånger på BVC, vid två tillfällen. Då gjorde jag en anmälan. Jag tog med mig föräldern upp (till socialtjänsten)… och man öppnade inte en utredning. Jag blev väldigt arg när jag inte fick någon utredning öppnad. Ja, jag blev arg. Riktigt arg alltså. … Ja det har ju påverkat mig så att jag är negativ till soc. ” (3).
Flertalet informanter upplevde att socialtjänsten inte alltid såg till barnens bästa och att deras insatser inte alltid kom barnen tillgodo. BVC-sjuksköterskorna upplevde att de själva utgick från barnperspektivet medan socialtjänsten däremot ofta utgick från vuxenperspektivet. De uttryckte även oförståelse för socialtjänstens arbetssätt.
Att arbeta på familjecentral upplevdes underlätta kontakten med socialtjänsten. Att
socialtjänsten i samma hus upplevdes göra det lättare att bolla med dem och det var mindre dramatiskt att introducera socialtjänsten till familjen genom att låta dem komma till familjens besök hos BVC-sjuksköterskan.
Känslor efter anmälan
Känslor kring beslutet om anmälan
Informanterna beskrev starka känslor i samband med anmälan. Att göra en anmälan tog mycket kraft och energi och BVC-sjuksköterskorna upplevde det som svårt att formulera orden i anmälan på ett rättvist sätt. Efter anmälan beskrev några informanter att det kändes som en lättnad. Lättnaden bestod i att ansvaret lämnades över till någon annan för bedömning, att de hade gjort sin del och att familjen kanske skulle få hjälp. Lättnaden var mer uttalad vid tydliga fall där anmälan gjordes snabbt och utan tvekan.
”Ofta är det ju en lättnad för man har ju haft någon slags oro. Och på något sätt så känner man väl att… det har lyfts över. Alltså det finns ju kvar på ett sätt men det har ändå lyfts över ansvaret från mitt knä… till någon som är mer kompetent”. (6)
Samtidigt var informanterna oroliga för hur anmälan skulle tas emot och vad den skulle leda
till. Ett par BVC-sjuksköterskor beskrev att de mådde dåligt efter anmälan eftersom deras
20
erfarenhet var att processen ofta var mycket långvarig och inte alltid ledde till att det blev bättre för barnet.
Resultatet av anmälan blev ibland oväntat. Att anmäla innebar därför i viss mån att släppa kontrollen eftersom BVC-sjuksköterskan inte kunde veta vad deras anmälan skulle leda till.
Informanterna gav flera exempel på detta. En BVC-sjuksköterska som i två olika fall hade anmält en förälder för misshandel av respektive hot mot den andra föräldern, fick senare veta att resultatet i båda fallen blivit att den misshandlade respektive hotade föräldern fråntagits vårdnaden om barnen. Att resultatet blivit så annorlunda än väntat och att inte veta på vilka grunder besluten hade tagits, upplevdes som mycket svårt.
Känsla av utsatthet
BVC-sjuksköterskorna kände sig oftast ensamma i sin anmälan. Eftersom föräldrarna fick veta av socialtjänsten vem som hade anmält, kände sig BVC-sjuksköterskorna utsatta. Det kändes skönt att slippa stå ensam bakom en anmälan, bland annat på grund av risken för hot.
”Jag har kollegor som aldrig gör det ensamma. Som alltid har någon doktor som gör det. Ja men en doktor som nästan inte har sett dem… Och jag vet inte hur mycket värde de får i sina… Jag tror att man är rädd för hot. Jag tror faktiskt det är ganska mycket det. Särskilt bland de yngre. Dom är rädda för sina barn. De skulle nog låta det ta väldigt lång tid och gärna behöva någon som fattar de besluten.” (3).
Föräldrarna reagerade ofta med att bli arga och flera av informanterna hade blivit utsatta för hotfulla situationer av arga föräldrar i samband med att anmälan var gjord. Ett par informanter beskrev att de under en period efter anmälan varit rädda när de skulle gå hem från
arbetsplatsen när det var mörkt ute. En BVC-sjuksköterska hade blivit upptryckt mot väggen och hotad på sitt rum. Telefonhot förekom också.
Vid besök av familjer som hade anmälts var BVC-sjuksköterskorna extra försiktiga. De
bokade besöket när de inte var ensamma i tjänst och hade antingen dörren lite på glänt eller
bad en kollega att titta till dem efter en liten stund. Placeringen av skrivbord hade i flera fall
flyttats så att BVC-sjuksköterskan inte skulle behöva sitta med ryggen mot dörren eller lätt
kunna bli instängd längst in i ett långsmalt rum av aggressiva föräldrar. Hembesök till en
21
anmäld familj kunde kännas otäckt. Ett par av informanterna hade negativa erfarenheter av hotfullt bemötande i den anmälda familjens hem. Ibland kunde en kollega följa med som trygghet, vilket kändes skönt.
Oro för barnet
Alla informanterna uttryckte att de kände stor oro för barnen, speciellt när de inte fick veta hur det gick.
”Det känns jättejobbigt. Det har känts jättejobbigt alltihopa. Ja, eftersom jag inte vet hur barnen har det där hemma.” (2)
BVC-sjuksköterskorna ville gärna träffa barnen för att se hur de mådde eller höra med
kollegan som tagit över kontakten med familjen hur det hade gått. I de fall då familjen avsade sig kontakt med BVC eller flyttade kunde sjuksköterskan inte veta hur barnet hade det. En tröst i det var att de hoppades att andra ögon skulle se barnet och rapportera missförhållanden till socialtjänsten. Oron lättades om de fick veta att familjen fick stödinsatser.
Att göra ett bra jobb
Att göra rätt
Att ha anmält till socialtjänsten uppfattades som att ha gjort sin plikt, att ha gjort det som man är skyldig att göra.
”Nej men man vet att det här ingår. Alltså det här har vi skyldighet att göra.
Det är en arbetsuppgift som tyvärr inte är så rolig, men det händer någon enstaka gång att man måste göra det och då måste man… Man får koppla bort sig själv i det och göra det man måste.” (6)
Att anmäla var att göra sitt jobb och flera informanter beskrev det som att de kände sig nöjda med sig själva efter anmälan. I vissa fall var situationen akut och beslutet hade fattats
omedelbart. I de flesta fall var dock beslutet om anmälan väl övervägt under en längre tid.
BVC-sjuksköterskorna tyckte att det var svårt att veta om anmälan gjorts i rätt tid eller inte.
Informanterna var i många fall även osäkra på huruvida deras anmälan hade hjälpt eller inte.
22
Stöd
Alla informanter utom en uttryckte att de hade stort behov av stöd efter anmälan. Ett par informanter som hade lång erfarenhet och arbetade på familjecentral, tyckte att de fick det stöd de efterfrågade. De flesta informanterna hade dock önskat mer stöd efter anmälan. Det stöd de erhöll kom från olika håll. En informant fick mycket stöd av sina kollegor. På hennes arbetsplats diskuterades svåra fall regelbundet och det upplevdes positivt. En annan informant upplevde tvärtom att hon saknade stöd från sina kollegor. Hon berättade att ämnet anmälan upplevdes så känsligt av hennes kollegor att de ansåg att det inte skulle diskuteras öppet.
”Det är så laddat när man börjar prata om det. Man ser liksom hur folk:
Ah! Social anmälan! Ja med kollegor. När man träffas.” (1).
Samma informant upplevde däremot stort stöd från socialtjänsten. För en annan informant utgjorde barnläkaren, som hon diskuterade mycket med, ett stort stöd. En informant hade värdefullt utbyte av psykologen. Det var vanligt att ringa till chefen för att få stöd. Alla informanterna utom en diskuterade alltid anmälningar med chefen. Den informant som inte gjorde det hade lång erfarenhet och ansåg sig inte behöva något särkilt stöd efter anmälan.
Alla informanter hade regelbunden handledning, men flera ansåg att den inte var tillräcklig.
Tankar kring att anmäla igen
Tankarna kring en eventuell ny anmälan varierade. En informant hade övervägande positiva erfarenheter av anmälan och kände sig därför mer redo att anmäla på nytt.
”Ja det stödet som de (socialtjänsten) gav då… det kommer ju… Det är på något sätt fascinerande för det följer ju mig. Så att nästa gång när jag hamnar i en liknande situation kommer jag att vara, förhoppningsvis, mindre orolig.” (5).
Några informanter tvekade inte inför ny anmälan, men de tyckte att beslutet måste vara
mycket väl övervägt eftersom en anmälan inte alltid leder till något gott och eftersom de var
rädda för hot.
23
”Nej men man drar det nog lite längre alltså: måste jag verkligen, måste jag göra det?” (4).
En informant kände sig tveksam till att anmäla på nytt eftersom hon hade negativa erfarenheter av anmälan. Vid tydliga fall skulle hon inte tveka.
”Det var så mycket där som inte blev bra, så därför gör det ju att jag nu…
Det är klart, händer något sådant här jättetydligt, då är jag aldrig tveksam på att anmäla.” (2).
Diskussion
Metoddiskussion
Vid litteratursökning på begreppen barn som far illa, BVC-sjuksköterskor och
anmälningsplikt hittades relativt få studier. De flesta av dem berörde vilka faktorer som gör att BVC-sjuksköterskor inte identifierar utsatta barn respektive avvaktar med anmälan till socialtjänsten. Endast ett fåtal studier berörde BVC-sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter efter anmälan. Jag fann det därför intressant att studera BVC-sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter efter anmälan till socialtjänsten.
Jag är blivande distriktssköterska men tycker att informanternas vidareutbildning är mindre viktig relaterat till studiens syfte. Att vara utbildad till distriktssköterska var därför inte ett inklusionskriterium. Informanternas vidareutbildning noterades dock i formuläret med demografiska data (Bilaga E). Fråga nummer 7 i samma formulär visade sig svår. De
informanter som hade arbetat i många år hade nämligen svårt att minnas hur många gånger de anmält till socialtjänsten. Någon av informanterna hade också anmält betydligt fler gånger än de förgivna svarsalternativen.
BVC-sjuksköterskorna skulle ha gjort minst en anmälan själva under de senaste fem åren så att de hade minst en anmälan att relatera sina erfarenheter och upplevelser till. Det kan vara svårt att komma ihåg en händelse som inträffade för många år sedan, vilket kan påverka tillförlitligheten (Polit & Beck 2012). Det var på förhand mycket svårt att veta hur
anmälningsfrekvensen såg ut, eftersom det saknas nationell statistik över antalet anmälningar
som görs av BVC-sjuksköterskor (Socialstyrelsen 2012). Jag ville varken riskera att få för få
24
informanter eller att enbart BVC-sjuksköterskor som hade en ovanligt hög anmälningsfrekvens skulle medverka.
Antalet tillfrågade BVC-sjuksköterskor var stort i förhållande till hur många som tackade ja till att delta. En av anledningarna till det var att relativt många BVC-sjuksköterskor aldrig hade gjort en anmälan. Flera informanter uttryckte också att många av deras kollegor inte ville diskutera upplevelser och erfarenheter efter anmälan eftersom de tyckte att det var ett laddat ämne, och några av informanterna berättade att de gjorde fler anmälningar än sina kollegor. Detta påverkar antagligen resultatet. Hur mycket och på vilket sätt är dock svårt att veta.
Alla informanter valde att bli intervjuade på sin arbetsplats. Flera av intervjuerna
genomfördes på morgonen före första inbokade besöket eller sen eftermiddag när de flesta av kollegorna redan hade gått hem. I samtliga fall var dörren stängd och telefonen
vidarekopplad. När intervjun avslutades upplevde jag att ämnet var relativt uttömt och att informanterna sagt det som de ville säga.
Enligt Graneheim & Lundman (2004) är författaren medskapare av resultatet genom att vara delaktig i samspelet under intervju och analys. Resultatet av en intervjustudie är därför beroende av författarens förförståelse (Graneheim och Lundman 2004). Jag saknar egen erfarenhet av anmälningar till socialtjänsten och har endast erfarenhet från arbete på BVC i form av praktik. Därmed har jag ett utifrån-perpsektiv. Eftersom antalet tidigare studier i ämnet är begränsat kunde jag på förhand veta relativt lite om vad informanterna ville berätta.
Det medförde att jag kunde vara öppen i mitt förhållningssätt. Svagheten är min brist på att kunna sätta mig in i informanternas upplevda erfarenheter.
Under intervjuerna tilläts informanterna berätta fritt kring sina upplevelser och erfarenheter efter anmälan. De flesta informanter behövde dock mer eller mindre stöd i form av bekräftelse och följdfrågor för att fortsätta prata. Att ställa följdfrågor utan att påverka riktningen på informanternas berättelse upplevdes som svårt. Jag försökte därför att vara så passiv som möjligt för att inte påverka informanternas svar och även längre stunder av tystnad tilläts.
Trost (2010) menar att tystnad kan behövas för att informanten ska kunna tänka färdigt och
utveckla svaret vidare.
25
Intervjuer var en bra datainsamlingsmetod eftersom informanterna hade många upplevelser och erfarenheter att dela med sig av. Intervjufrågorna var öppna och breda i sin karaktär och syftet med studien omfattade både upplevelser och erfarenheter. Analysmaterialet blev därför stort. Innehållsanalys är en lämplig analysmetod för att behandla en större mängd data och en vanlig metod vid vårdvetenskaplig forskning (Polit & Beck 2012).
Analysen utfördes på manifest nivå. Vid manifest nivå finns inte mycket utrymme för tolkning av texten och analysen håller sig nära informantens ord. En viss tolkning av materialet går dock inte att undvika (Graneheim & Lundman 2004). Det är möjligt att ytterligare intressant information hade framkommit genom en latent analys, men jag ansåg mig inte ha tillräcklig kompetens för en analys på latent nivå. Jag har tidigare erfarenhet av tillämpning av kvalitativ innehållsanalys på manifest nivå och kände mig därför något förtrogen med arbetsgången. Analysen har också diskuterats med handledare. Det är möjligt att en större vana för intervjuer och analysarbete hade påverkat resultatet.
Urval, tillvägagångssätt och analys är noggrant beskrivna för att läsaren ska kunna följa arbetsgången. Detta stärker studiens trovärdighet (Graneheim & Lundman 2004, Polit & Beck 2012). Analysarbetet har gjorts noggrant och systematiskt och författaren, har gång på gång, återvänt till ursprungstexten för att kontrollera att materialet inte tappat sitt ursprungliga innehåll under analysen. Även det stärker studiens trovärdighet (Graneheim & Lundman 2004). Resultatredovisningen har stärkts genom att använda citat från alla informanterna.
Resultatets indelning i kategorier och underkategorier har diskuterats med handledare och på resultatseminarium. Detta stärker också studiens trovärdighet (Graneheim & Lundman 2004).
Graneheim & Lundman (2004) menar att tillförlitligheten i en studie påverkas av konsekvens och följdriktighet i datainsamlingen, det vill säga att alla intervjuer genomförs på samma sätt.
Intervjuguiden hjälpte mig att vid behov styra upp samtalet och inte lämna någon fråga
obesvarad. Frågorna blev aldrig något hinder utan användes endast som en trygghet att
återvända till. Under intervjuerna fick jag mer och mer inblick i informanternas upplevelser
och erfarenheter efter anmälan. Det var därför svårare att bevara samma öppenhet vid den
sista intervjun som vid den första. Detta försökte motverkas genom att fortsätta med att styra
informanterna så lite som möjligt under intervjuerna.
26
