Kandidatuppsats
Sjuksköterskeprogrammet
Konsekvenser av ett stigmatiserat
bemötande mot överviktiga patienter från hälso- och sjukvårdspersonal
En allmän litteraturöversikt
Omvårdnad 15 hp
Varberg 2021-03-25
Jonna Eisfeldt och Sara Erlandsson
Konsekvenser av ett stigmatiserat bemötande mot överviktiga patienter från hälso- och sjukvårdspersonal
En allmän litteraturöversikt
Författare:
Jonna Eisfeldt
Sara Erlandsson
Ämne Omvårdnad
Högskolepoäng 15hp
Stadochdatum Varberg 2021-03-25
Titel Konsekvenser av ett stigmatiserat bemötande mot överviktiga patienter från hälso- och sjukvårdspersonal: En allmän
litteraturöversikt
Författare Jonna Eisfeldt, Sara Erlandsson
Sektion Akademin för hälsa och välfärd
Handledare Eva Hjort Telhede, Universitetsadjunkt i omvårdnad, Doktorand
Examinator Hilda Svensson, Universitetslektor i omvårdnad, Fil.dr
Tid Vårterminen 2021
Sidantal 19
Nyckelord Hälso- och sjukvårdspersonal, konsekvens, patient, sjuksköterska, stigma, övervikt
Sammanfattning
Bakgrund: Stigmatisering mot överviktiga personer är vanligt världen över och formas av fördomar och okunskap. Att leva med fördomar gentemot sin överviktiga kropp kan skapa en känsla av skuld och skam samt påverka det sociala livet. En stor del hälso- och sjukvårdspersonal uppvisar en avvisande attityd för att vårda patienter med övervikt och många patienter möter viktstigma i sin kontakt med vården. Syftet med litteraturstudien var att undersöka konsekvenserna för överviktiga patienter av stigmatiserat bemötande från hälso- och sjukvårdspersonal. Metoden var en allmän litteraturstudie där resultatet byggdes på tio vetenskapliga artiklar. Resultatet i artiklarna belyste patienters upplevelse om de konsekvenser ett stigmatiserat
bemötande inom hälso- och sjukvården kan innebära för dem. Resultatet visar att ett stigmatiserat bemötande ifrån hälso- och sjukvårdspersonal medför flera negativa konsekvenser för den överviktiga patienten. Resultatet mynnade ut i fem teman, en känsla av skuld och skam, oönskade råd och rekommendationer, den skambelagda kroppen, undvikande av hälso- och sjukvården samt bristande kommunikation.
Slutsatsen visar att den personcentrerade vården var bristfällig. Till följd av tidigare vårderfarenheter som präglats av viktstigma valde patienter att inte söka vård vilket ses som den mest allvarsamma konsekvensen i resultatet. För att främja hälsa och ge en personcentrerad vård behöver sjuksköterskan vara medveten om de konsekvenser det stigmatiserade bemötandet medför och aktivt arbeta för en förändring.
Title The consequences of a stigmatized approach towards
overweight patients from healthcare professionals: A general literature review
Author Jonna Eisfeldt, Sara Erlandsson
Department School of Health and Welfare
Supervisor Eva Hjort Telhede, Lecturer in nursing, PhD-student
Examiner Hilda Svensson, Senior Lecturer in nursing, PhD
Period Spring semester 2021
Pages 19
Keywords Consequense, healthcare professionals, nurse, overweight, patient, stigma
Abstract
Background: Stigmatization against people with overweight is common today worldwide and is an outcome of prejudice and ignorance. Living with prejudice against the overweight body can create guilt or shame and affect social life. Many healthcare professionals show a dismissive attitude towards caring for overweight patients, and many patients encounter weight stigma in their contact with healthcare.
The aim of the literature study was to investigate the consequences for overweight patients of stigmatized approach from healthcare professionals. The method used was a general literature study based on ten scientific articles. The articles' results
highlighted the overweighted patients' experiences of the consequences of a
stigmatized approach in healthcare could bring. The results show that a stigmatized approach from healthcare professionals has several negative consequences for an overweight patient. The result contains five themes, a feeling of guilt and shame, unwanted advice and recommendations, the disgraced body, avoidance of health care and lack of communication. The conclusion shows that the person-centered care was inadequate. As a result of previous healthcare experiences containing weight stigma, patients chose not to seek care, which is seen as the most serious consequence in the result. In order to promote health and provide person-centered care, healthcare professionals need to be aware of the consequences of the stigmatized approach and actively work for a change.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Definition av övervikt ... 1
Risker med övervikt ... 2
Sjuksköterskans roll ... 2
Stigmatisering som begrepp ... 3
Stigmatisering i samhället och vården ... 3
Omvårdnadsteoretiskt perspektiv ... 4
Problemformulering ... 4
Syfte ... 5
Metod ... 5
Datainsamling ... 5
Inklusion- och exklusionskriterier ... 6
Kvalitetsgranskning ... 6
CINAHL ... 7
PubMed ... 7
PsycInfo ... 8
Dataanalys ... 8
Forskningsetiska överväganden ... 9
Resultat ... 10
En känsla av skuld och skam ... 10
Oönskade råd och rekommendationer ... 11
Den skambelagda kroppen ... 11
Undvikande av hälso- och sjukvården ... 12
Bristande kommunikation ... 12
Diskussion ... 13
Metoddiskussion ... 13
Resultatdiskussion ... 15
Konklusion och implikationer ... 18
Referenser
Bilagor
Bilaga A: Sökordsöversikt Bilaga B: Sökhistorik Bilaga C: Artikelöversikt
Inledning
Övervikt och fetma är ett snabbt växande hälsoproblem världen över och år 2016 uppskattades det att 39% av världens vuxna befolkning led av övervikt (World Health Organization [WHO], 2020). Som en följd av stigande övervikt hos befolkningen kommer också antalet överviktiga patienter i vården att öka (Folkhälsomyndigheten, 2020a). Övervikt är ett stort globalt hälsoproblem då det ökar risken att utveckla hypertoni, hjärt- och kärlsjukdom samt typ 2-diabetes (Folkhälsomyndigheten, 2021).
Sjuksköterskan ska i sin yrkesprofession arbeta för att främja hälsa, förebygga sjukdom samt lindra lidande och omvårdnaden ska ske på ett professionellt sätt med respekt för den enskilda människan (International Council of Nurses [ICN], 2014).
En etnografisk studie visar på att stigmatisering av överviktiga är ett växande problem världen över (Brewis et al., 2018). I USA har rapporterade fall av viktdiskriminering ökat och är jämförbart med rapporterade fall av rasdiskriminering (Puhl et al., 2008).
Brewis et al. (2018) belyser en kulturell gemensam uppfattning där människor är överviktiga på grund av lathet. Den kulturella synen på övervikt som ett misslyckande återspeglas i det stigmatiserande förhållningssätt som återfinns inom hälso- och sjukvården där patienten blir bemött fördomsfullt och som ett objekt (Brewis et al., 2018).
Överviktiga personer blir ofta utsatta för stigmatisering och fördomar av hälso- och sjukvårdpersonal (Puhl et al., 2008). Att bli dömd utifrån den överviktiga kroppen benämns som viktstigmatisering (Ueland et al., 2019). Puhl och Suh (2015) lyfter att viktstigmatisering kan motverka arbetet med att förbättra hälsa och välbefinnande samt potentiellt öka risken för beteenden som istället gynnar övervikt. Dessa beteenden kan exempelvis vara ökad matkonsumtion eller hetsätning (Puhl & Suh, 2015). Dahlborg Lyckhage (2015) lyfter att kroppen ofta är viktig för en person då identiteten kan ta uttryck genom kroppen. Inom hälso- och sjukvården är kroppen central och det finns en risk att patienter upplever stigmatisering om hälso- och sjukvårdspersonal (HSP) bygger sitt förhållningsätt på de samhällsnormer som rör kroppsvikt (Dahlborg Lyckhage, 2015). Viktstigmatisering förekommer i hälso- och sjukvården och genom ett förstående samt fördomsfritt bemötande ökar vårdkvalitén (Tomiyama et al., 2018).
Bakgrund
Definition av övervikt
Övervikt och fetma definieras av en överdriven fettansamling som klassificeras genom mätning av Body Mass Index (BMI), ett mått som anger förhållandena mellan kroppsvikt relaterat till längd (WHO, 2020). Övervikt motsvarar ett BMI mellan 25-
29.9 kg/m2, fetma motsvarar ett BMI > 30 kg/m2 (Folkhälsomyndigheten, 2021). En koppling ses mellan övervikt och lägre socioekonomisk status samt vilket födelseland individen har (Folkhälsomyndigheten, 2021). Ärftliga faktorer spelar också en
betydande roll för kroppsstorlek och vikt med uppskattningsvis 40–70%, forskare har på senaste år identifierat mer än 140 olika gener som kan ha en bidragande effekt (Williams et al., 2015).
Risker med övervikt
Övervikt och fetma ökar risken för att utveckla sjukdomar såsom hjärt- och
kärlsjukdom, typ 2-diabetes, muskuloskeletala besvär samt vissa former utav cancer (WHO, 2020). Att lida av bukfetma innebär en större ökad risk för att drabbas av sjukdom än om fettet är jämnt fördelat över kroppen (Frank el al., 2019). I sin bok Slutbantat skriver överviktsforskaren Erik Hemmingsson (2018) om den hälsosamma övervikten. Han menar att majoriteten av den överviktiga befolkningen löper större risk att utveckla följdsjukdomar än normalviktiga när hänsyn tas till faktorer som har inverkan på hälsan som stress, livsstil samt klasskillnader. Därmed menar han att det är vilseledande att tala om den hälsosamma övervikten, men det bör tas i beaktning att många med övervikt inte blir avsevärt sjuka till följd av sin ökade fettmassa medan många normalviktiga drabbas av hjärt-och kärlsjukdom och typ 2-diabetes
(Hemmingsson, 2018).
Sjuksköterskans roll
ICN (2014) belyser att sjuksköterskan i sin profession ska arbeta för att upprätthålla omvårdnadens värdegrund och ska besitta kunskap baserat på forskning för att säkerhetsställa en evidensbaserad vård. Sjuksköterskan ska även genom sitta arbete stärka befolkningens tillit till hälso- och sjukvården (ICN, 2014). Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) säger att vården ska bedrivas med respekt för den enskilda individen, främja hälsa och motverka sjukdom. Coster et al. (2018) lyfter att sjuksköterskans roll är av stor betydelse för hälsofrämjandet. Sjuksköterskor med god erfarenhet samt utbildning kan hjälpa patienter att genomföra förändring med goda resultat som ett steg för bättre folkhälsa. Forskning visar även på att sjuksköterskors interaktion med patienten kan skapa ett mervärde och en förståelse som leder till att patientens motivation för att förändra sin situation utvecklas (Coster et al., 2018).
Socialstyrelsen, (2018) har arbetat fram Riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor som sjuksköterskor i Sverige bör arbeta efter. Syftet med riktlinjerna är att motivera användningen av evidensbaserade metoder i behandlingen av ohälsosamma levnadsvanor. I rekommendationerna framhålls att rådgivande samtal om sunda levnadsvanor är en viktig åtgärd för att motverka ohälsa (Socialstyrelsen, 2018).
Stigmatisering som begrepp
Enligt Folkhälsomyndigheten (2020b) kommer stigmatisering från ordet stigma som på grekiska betyder märke. Med stigmatisering pekas vissa grupper ut och kan
betraktas som sämre än andra grupper i samhället genom avviker från normerna. Ofta upplever gruppen diskriminering och fördomar relaterat till okunskap från
allmänheten. När personer i gruppen som ofta upplever stigmatisering även upplever skam kan det få andra konsekvenser. Det kan gå så långt att personen i fråga själv tror på allmänhetens fördomar, vilket kallas för självstigma. Två andra typer av stigma är allmänhetens stigma och strukturellt stigma. Allmänhetens stigma bygger på
allmänhetens tankar och handlingar och kan kopplas till normer. Strukturellt stigma bygger på regler, policyer och lagar från offentliga samt privata institutioner
(Folkhälsomyndigheten, 2020b).
Stigmatisering i samhället och vården
Ueland et al. (2019) lyfter att leva under ständiga fördomar gentemot sin kropp orsakad av övervikt kan resultera i en känsla av skam, skuld och självhat. I en studie där 18 överviktiga personer intervjuades framgick det att viktstigmatiseringen påverkade patienternas sociala liv, både av direkt och indirekt kritik. Deltagarna såg sig själva som annorlunda och motsvarade inte normer om hur kroppen är tänkt att se ut. Det resulterade i dålig självbild samt en känsla av förakt gentemot sig själv och andra. Deltagarna stötte dagligen på viktstigmatisering från samhället i form av förutfattade meningar vilket gav en känsla av att ständigt objektifieras. I studien framgick att stigmatisering ger en känsla av ständig observation där människans kropp ses som ett objekt istället för människa. Deltagarna valde att gömma sin person och kropp som ett skydd från samhällets dömande åsikter (Ueland et al., 2019).
Vartania (2015) utförde en studie där överviktiga deltagare dagligen fick registrera och bedöma sina erfarenheter utav viktstigmatisering i det dagliga livet. Två exempel på frågor var om deltagarna upplevt att andra personer stirrade och om andra antog att överviktiga personer var lata och åt för mycket relaterat till övervikten. I slutet av varje dag fick deltagarna uppskatta sin motivation till kost och viktminskning. Studien visade på att ju fler erfarenheter utav viktstigmatisering deltagarna upplevde under en dag, desto mindre blev motivationen att genomföra en livsstilsförändring. Det visade sig även leda till en negativ inverkan på självkänslan och bidrog till
hetsätningsbeteende (Vartania, 2015).
Inom vården är stigmatisering kopplat till övervikt inte ett nytt fenomen och redan 2001 sammanställde Puhl och Brownell (2001) studier om attityden hos personal inom hälso- och sjukvård. Där framkom det bland annat att HSP ser överviktiga personer som slapphänta, misslyckade och lata. Det framkom även i en studie med 107 kvinnliga sjuksköterskor att 24% såg det som motbjudande att vårda överviktiga patienter och av 24% var det 12% som helst inte ville röra patienterna (Puhl &
Brownell, 2001). I en studie av Ward-Smith och Peterson (2016) som omfattade 358 sjuksköterskor framkom det att majoriteten av sjuksköterskorna ansåg att övervikt beror på för lite motion samt ett för stort matintag. Liknande resultat presenteras i en brittisk studie av Brown et al. (2007) där 398 sjuksköterskor deltog. Resultatet visade att av 392 sjuksköterskor höll 61,2 % med om att patienten var överviktig relaterat till patientens livsstil. Studien visade även att av 392 sjuksköterskor höll 53.8% med om att en familjehistoria av övervikt var en bidragande faktor och endast 8,2% trodde att överviktiga personer var motiverade att utföra en livsstilsförändring. Av 393
sjuksköterskor höll 31,6% med om att överviktiga personer saknade viljestyrka och 10,4 % tyckte att övervikt var orsakad av brist på självkontroll (Brown et al., 2007).
Omvårdnadsteoretiskt perspektiv
Utifrån den tidigare forskning som samlats in i bakgrunden kopplades Sigiridur Halldórsdóttirs (1996) omvårdandsteori Caring and uncaring som en, för syftet, relevant omvårdandsteori. Relationen bygger på professionell samt icke professionell omvårdnad från sjuksköterskan. Halldórsdóttir (1996) förklarar dessa som två
metaforer där en bro symboliserar det professionella bemötandet och en vägg
symboliserar det icke professionella bemötandet. Bron står för en god relation mellan sjuksköterska och patient. Den goda relationen bygger på en rad olika faktorer såsom att sjuksköterskan är öppen för patientens behov, ser patienten som en person och inte bara en patient, är respektfull gentemot sig själv och andra samt är fullt närvarande i mötet med patienten. Väggen symboliserar en rad bristande faktorer som kan uppstå mellan sjuksköterska och patient. Dessa kan vara att sjuksköterskan saknar omtanke om patienten som person, har en bristande kommunikation, inte respekterar patientens behov, saknar empati och respekt för patientens situation samt bemöter patienten avvisande (Halldórsdóttir, 1996).
Halldórsdóttir (1996) menar på att en god relation mellan patient och sjuksköterska är av stor vikt och det största ansvaret att bygga bron vilar på sjuksköterskan. Om patientens upplevelser är negativa och patienten känner sig missförstådd eller avvisad byggs väggen upp. Detta kan leda till att viktiga delar i omvårdnaden uteblir och det kan gå så långt att patienten väljer att inte be om hjälp eller söka vård som resultat av det icke professionella bemötandet som upplevts (Halldórsdóttir, 1996).
Problemformulering
I hälso-och sjukvården sker dagligen interaktioner med överviktiga patienter. Studier visar att viktstigmatisering är vanligt förekommande från hälso- och
sjukvårdspersonal (HSP). Det är därför av stor vikt att undersöka vilka konsekvenser som uppkommer till följd av stigmatiserat bemötande gentemot överviktiga patienter.
HSP bör vara medvetna om de konsekvenser ett stigmatiserat bemötande kan innebära för den överviktiga patienten i arbetet att främja hälsa och därmed motverka sjukdom.
Syfte
Syftet var att undersöka konsekvenserna för överviktiga patienter av stigmatiserat bemötande från hälso- och sjukvårdspersonal.
Metod
Studien var en allmän litteraturstudie. När ett problemområde identifierats är det en bra metod att använda för att skapa en övergripande bild över hur det aktuella vetenskapliga kunskapsläget ser ut (Forsberg & Wengström, 2016).
Datainsamling
I insamlingen av artiklar till arbetet har databaserna Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Public Medline (PubMed) och Psycological Information Database (PsycInfo) använts. Databaserna valdes baserat på deras inriktning på omvårdnads- och psykologiskforskning med fokus på omvårdnad, arbetsterapi och fysioterapi. Ett krav för alla artiklar i litteraturstudien var att
artiklarna skulle vara kvalitetsgranskade, godkända av etiskt råd, följa etiska riktlinjer samt vara granskade, peer reviewed. På databaserna återfinns bland annat
vetenskapliga tidskriftsartiklar som var relevant för arbetet samt publikationer på olika språk med engelska abstrakt. De booleska operatorerna ”AND”, ”OR” och
”NOT” kan användas i sökningar på databaser. ”AND” innefattar att alla ämnesorden ska återfinnas och används för att få ett smalare resultat. ”OR” ger ett bredare resultat och ”NOT” exkluderar det ämnesord som det används med (Forsberg & Wengström, 2016). ”AND” och ”NOT” användes i sökningarna på samtligt utvalda databaser.
Datainsamlingen bestod av två faser, en inledande fas samt den egentliga
informationssökningen. Den inledande informationssökningen gjordes för att skapa en bild av redan publicerad forskning i ämnet (Östlundh, 2017). Den egentliga
informationssökningen utgick från en sex-stegsmodell av Forsberg och Wengström (2016) där steg fyra exkluderades då steg fyra innefattar att läsa ej publicerad
forskning vilket inte var relevant för denna litteraturstudie. I första steget identifieras intresseområdets sökord utifrån att svara på syftet (Forsberg & Wengström, 2016).
Sökorden som blev aktuella för datainsamlingen var övervikt, patient, konsekvenser och stigma. Sökorden översattes till engelska, overweight, patient, consequenses och stigma. Detta gjordes då flertalet av databaser är baserade på det engelska språket
(Östlundh, 2017). Sökningar med sökordet konsekvenser gav inga resultatartiklar och redovisas ej i bilaga A. Vid sökning av sökorden overweight och stigma på CINAHL kom kombinationerna overweigt or obesity or obese samt stigma or stigmatization or stigmatisation upp i ämnesraden vilka användes i sökningarna (se bilaga A). Då litteraturöversikter ej fick användas i litteraturstudien gjordes valet att lägga till litteraturöversikt som sökord och använda det tillsammans med den booleska operatorn ”NOT” för att reducera antalet litteraturöversikter i sökresultatet.
Litteraturöversikt översattes till engelskans review. Efter inledande sökningar
identifierades ytterligare fyra relevanta sökord vilka var fetma, bemötande, hälso- och sjukvård samt viktstigmatisering. Sökorden översattes till obesity, healthcare samt weight stigma. I steg två bestäms inklusion- samt exklusionskriterier, vilka till exempel kan vara publiceringsår, språk eller åldersgrupp (Forsberg & Wengström, 2016). Steg tre innefattar sökningar av artiklar i databaser. Steg fem innefattar granskning av artikeltitlar samt abstrakt och i det sista steget kvalitetsgranskas artiklarna som valts (Forsberg & Wengström, 2016). Valda artiklar till
litteraturstudien kvalitetssäkrades enligt Carlsson och Eimans (2003) granskningsmall för vetenskaplig kvalité.
Inklusion- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier i sökningen innefattade att artiklarna skulle vara originalartiklar.
Artiklarna skulle vara peer reviewed. Artiklarna skulle också ha en hög vetenskaplig kvalité med grad I utifrån Carlsson och Eimans (2003) kvalitetsgranskningsmall. Alla artiklar som berörde överviktiga patienter inkluderades oberoende av kön och
vårdgivare.
Exklusionskriterier innefattade att artiklarna skulle vara publicerade mellan år 2015 och 2021, vara originalartiklar, publicerade på engelska, svenska eller norska samt att artiklarna inte omfattade barn och ungdomar. Initialt sattes åren 2015–2021 som avgränsning för publikations år då Forsberg och Wengström (2016) rekommenderar att det i en litteraturstudie används publikationer som är tre till fem år eftersom forskning är en färskvara. Då tidigare sökningar ej var helt tillfredsställande gjordes en sista sökning där resultatartiklarnas publikations år avgränsades till 2011–2014 för ett bredare resultat (se bilaga B). Merparten av vetenskapliga publikationer är
publicerade på engelska och det kan vara svårt att tolka artiklar på språk som inte behärskas (Östlundh, 2017). I denna litteraturöversikt gjordes inte avgränsning på språk utan artiklar som inte var på engelska, svenska eller norska sållades bort.
Kvalitetsgranskning
Valda artiklar granskades utifrån Carlsson och Eimans (2003)
kvalitetsgranskningsmall för att säkerställa god vetenskaplig kvalité samt att
artiklarna klarade inklusionskriterierna. I granskningen poängsätts artiklarnas innehåll
och delas in i grad I-III där grad I visar på högst vetenskaplig kvalité. Genom att granska varje artikel skapas också en djupare förståelse för artikelns innehåll (Friberg, 2017a).
CINAHL
Vid första sökningen på CINAHL användes ämnesorden patient AND overweight or obesity or obese AND stigma or stigmatization or stigmatisation vilket gav 143 träffar varav 90 abstrakt lästes. Artiklar vars abstrakt inte lästes hade titlar som
innefattade exklusionskriterier som barn, ungdomar eller svarade inte på syftet. Av 90 lästa abstrakten valdes fem artiklar ut för granskning, resterande 85 artiklarna valdes bort då artiklarna inte var relevanta för syftet eller var litteraturöversikter. Av de fem granskade artiklarna var det en som valdes att användas i resultatdelen, de fyra som valdes bort hade inte ett relevant innehåll eller höll inte en tillräckligt hög
vetenskaplig kvalité. Ämnesorden stigma or stigmatization or stigmatisation AND overweight or obesity or obese AND healthcare användes för nästa sökning.
Sökningen gav 113 träffar, alla titlar lästes varav 51 titlar inte var relevanta för syftet och sållades bort. Resterande 62 abstrakt lästes men enbart tre artiklar svarade på syftet och valdes ut för vidare granskning. Av dessa tre var det en artikel som resulterade i en resultatartikel. Då resultatet behövde fler resultatartiklar gjordes en sista sökning där publikationsåren utökades till 2011–2014 med ämnesorden stigma or stigmatization or stigmatisation AND overweight AND patient NOT review. Den booleska operatorn NOT användes för att begränsa antalet litteraturöversikter.
Sökningen gav 62 träffar och alla titlar lästes. Många titlar handlade om ungdomar, barn, sjukdomar eller andra ämnen som inte svarade på syftet därav lästes 21 abstrakt.
Merparten av de 21 abstrakten svarade inte på syftet och sållades bort. Fyra artiklar granskades och två artiklar ut till resultatet.
PubMed
PubMed har en egen form av ämnesord och tesaurusar där ämnesorden är Medical Subject Headings (MeSH) finns inlagda som en standardiserad lista med termer på det sökta ordet vilket bidrar till en mer precis sökning (Forsberg & Wengström, 2016;
Östlundh, 2017). I första sökningen på PubMed användes MeSH-termerna obesity AND treatment AND stigma NOT review och gav 214 träffar. Samtliga titlar lästes, 169 artiklar sorterades bort då de ej var relevanta för syftet. Fyrtiotvå abstrakt lästes och tre av artiklarna granskades. Av 42 lästa abstrakt fanns fyra dubbletter från tidigare sökningar (se bilaga B). En av de tre granskade artiklarna valdes ut till resultatet då den svarade på syftet samt höll hög vetenskaplig kvalité. För att bredda sökningen av artiklar användes MeSH-termerna healthcare AND weight stigma AND patient NOT review. Det gav 101 träffar och samtliga titlar lästes. Tjugoen titlar var relevanta för syftet och alla abstrakt lästes. Fem artiklar granskades och tre av dem valdes ut till resultatdelen.
En sekundärsökning (Friberg, 2017b; Östlundh, 2017) gjordes då en artikel som återkommit i många valda artiklarnas referenslistor inte kom upp i primära sökningar.
Då artikeln fanns på PubMed gjordes en sökning (se bilaga B) med artikelns titel
“…or else I close my ears” som MeSH och title användes i deskriptorfältet (Östlundh, 2017). Det gav en träff och artikelns titel, abstrakt samt innehåll granskades. Artikeln valdes ut till resultatdelen.
PsycInfo
Artikelsökningen på PsycInfo innefattade ämnesorden patient AND overweight AND stigma. Sökningen gav 31 träffar och alla titlar lästes. Fjorton av titlarna sorterades bort då titeln inte svarade på syftet. Resterande 17 artiklarnas abstrakt lästes och två artiklar valdes ut för granskning. En av artiklarna valdes bort då den inte svarade på syftet och den andra valdes ut till resultatdelen.
Dataanalys
Totalt var det tio resultatartiklar som innefattades i dataanalysen. Resultatartiklarna analyserades genom en innehållsanalys av Forsberg och Wengström (2016) där materialet bearbetades i fem steg. Alla artiklar lästes individuellt ett flertal gånger och analyserades för att bli bekanta med innehållet. Därefter diskuterades likheter och olikheter i resultatartiklarnas innehåll tillsammans för att säkerhetsställa att ingen viktig fakta missats (Friberg, 2017b) samt att det fanns en enighet om vad resultatet visade. Gemensamt skrevs resultatartiklarna i artikelöversikter (se bilaga C) och granskades utifrån Carlsson och Eimans (2003) granskningsmall för vetenskaplig kvalité. Då resultatartiklarna bestod utav både kvalitativa och kvantitativa artiklar användes två olika utformningar av Carlsson och Eimans (2003) granskningsmall. Det är av stor vikt att granska kvalitativa och kvantitativa artiklar på olika sätt då det till exempel i kvantitativa artiklar är viktigt att granska reliabiliteten och validiteten för valda mätinstrument i studien (Forsberg & Wengström, 2016).
All text i artiklarna som svarade mot syftet färgkodades och diskuterades. Gemensamt återfanns fem teman vilka var en känsla av skuld och skam, oönskade råd och
rekommendationer, den skambelagda kroppen, undvikande av hälso- och sjukvården och bristande kommunikation. Den redan färgkodade datan från resultatartiklarna färgkodades ännu en gång för att sorteras till relevant tema. En översiktstabell gjordes för att sammanfatta vilka artiklar som hade resultat i de fem teman som arbetats fram.
En översiktstabell kan bidra till en god översikt av det insamlade resultatet (Friberg, 2017b). Ett tema i taget diskuterades ihop med det insamlade resultatet varpå ett resultat formulerades. I det sista steget av innehållsanalysen diskuterades studiens resultat och metodval.
Forskningsetiska överväganden
I planeringen och under utformningen av ett vetenskapligt arbete ska etiska
övervägande göras för att skydda deltagande i studien. Forskningsetiken syfte är att säkerhetsställa alla individers lika värde, självbestämmande och integritet. I
tillvägagångsättet vid ett examensarbete bör därför lagar, konventioner, rapporter och riktlinjer gällande forskningsetik genomsyra hela arbetet (Kjellström, 2017).
Startskottet för forskningsetiken var Nürnbergkodexen. Denna offentliga kod skapades 1947 när en rad oetiska och grymma experiment som utförts under Nazisternas herravälde på andravärldskriget blev kända över världen. Koden innehåller flera punkter som bland annat ställer krav på informerat samtycke, att risker för deltagande ska minimeras samt att deltagare har rätt att avbryta sitt
deltagande när så önskas (Etikprövningsmyndigheten, u.å.). Helsingforsdeklarationen som utvecklades av World Medical Association (2013) är en ansedd forskningsetisk riktlinje för medicinsk forskning som involverar mänskliga försökspersoner samt användningen utav mänsklig data/material. Allmänna principer i deklarationen talar för att forskaren är skyldig att värna om samt främja en god hälsa och det primära syftet med medicinsk forskning ska vara att generera ny kunskap. Noggrann
bedömning utav eventuella risker och fördelar ska alltid göras, utsatta grupper bör få särskilt övervägt skydd. I deklarationen finns även principer gällande sekretess, informerat samtycke samt användning utav placebo (World Medical Association, 2013). Belmontrapporten som är framtagen av Office for Human Research Protections (1979) innehåller grundläggande etiska principerna som bör ligga till grund i all forskning där försökspersoner deltar. Rapporten innehåller tre
grundläggande etiska principer vilka är respekt för person, göragottprincipen samt rättviseprincipen (OHRP, 1979). Lagen om etisk prövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) är den som styr forskningsetiken i Sverige. Syftet med lagen är att skydda den enskilda individen samt att säkerhetsställa respekt för
människovärdet bibehålls. Lagen ska appliceras till all forskning som utförs i Sverige som avser människor eller biologiskt material från människor. För att skydda den enskilda individens rättigheter vid behandling av känsliga personuppgifter ska The General Data Protection Regulation följas (EU 2016/679).
Samtliga resultatartiklar i litteraturöversikten har tillstånd från etiska granskningskommittéer vilket ökar trovärdigheten i studiernas resultat. Nio
resultatartiklarna redovisar för hur deltagarna fått skriftlig och muntlig information.
Nio av studierna redovisar att deltagare lämnat informerat samtycke vilket är ett steg för goda etiska överväganden (Forsberg & Wengström, 2016).
Resultat
Resultatet presenteras i fem rubriker vilka är en känsla av skuld och skam, oönskade råd och rekommendationer, den skambelagda kroppen, undvikande av hälso- och sjukvården och bristande kommunikation. De deltagare som presenteras i resultatet är patienter om inget annat anges. Resultatet baseras på 10 vetenskapliga artiklar, varav tre med kvantitativ metod och sju med kvalitativ metod. Ursprunget på
resultatartiklarna var Australien, Canada, England, Norge, Nya Zeeland (2), Sverige och USA (3). Samtliga deltagare i resultatartiklarna klassades som vuxna och sammantaget deltog 1126 personer i studierna, fördelat på kvinnliga patienter (n=743), manliga patienter (n=348), patienter med ej angivet kön (n=19) och vårdpersonal (n=16).
En känsla av skuld och skam
Att ständigt bli utsatt för ett stigmatiserat bemötande präglat av fördomar medförde skuldkänslor och ett bristande självförtroende för patienten (Doolan- Noble et al., 2019). Deltagare i Rands et al (2017) studie beskrev känslan av ständig fördömelse när de varit i kontakt med hälso- och sjukvårdspersonal (HSP) vilket resulterade i skuldkänslor och sämre välbefinnande. Russel och Carryer (2013) lyfter att deltagare i sin studie upplevde viktstigma och fördomar som en obligatorisk del i mötet med HSP. Flera deltagare hade erfarenheter om att HSP gjort felaktiga, ogrundade och stigmatiserande antagande om deras matvanor och livsstil (Christenson et al., 2019;
Russel & Carryer, 2013). Att HSP tog förgivet att patienter var överviktiga relaterat till lathet samt ett osunt förhållande till mat resulterade i att patienterna upplevde ett skuldbeläggande från HSP (Williams, 2018). Remmert et al. (2018) lyfter att 13 % av de deltagande i studien rapporterade att HSP tagit för givet att deltagarna var
överviktiga för att de åt för mycket eller hetsåt och sex procent hade blivit behandlade som lata relaterat till sin övervikt. Rand et al. (2017) lyfter hur deltagarna upplevde ett dömande förhållningsätt från HSP samt yttringar om att kroppsvikten var under deltagarnas kontroll vilket resulterade i skamkänslor för patienten. HSP visade inte ett genuint intresse för individens bakgrund eller vikthistoria (Christenson et al., 2019;
Rand et al., 2017; Russel & Carryer, 2013). I studien av Skreivoll Christiansen et al.
(2017) framgick att deltagarna upplevde ett fördomsfullt bemötande där den generella attityden präglades av att övervikten var självförvållad. Även Jarvie (2017) beskriver hur kvinnliga deltagare med övervikt upplevde ett fördomsfullt bemötande från HSP med antydan att de hade sig själva att skylla för att de klassades som riskpatienter vilket resulterade i en känsla av obefogad skuld.
Oönskade råd och rekommendationer
I mötet med HSP fick deltagarna många gånger erhålla generella råd byggt på viktstigma som varken var personcentrerade eller anpassade efter individens liv (Doolan-Noble et al., 2019; Skreivoll Christiansen et al., 2017). Även om vårdbesöket inte gällde rådgivning för viktnedgång förekom ofta uppläxningar om riskfaktorer samt oönskade råd för viktminskning (Williams, 2018). I studien av Mensinger et al.
(2018) framgick att deltagare med ett högre BMI mer frekvent fick ta emot oönskade rekommendationer om viktnedgång från HSP. Liknande resultat presenterades i studien av Russel & Carryer (2014) där många av deltagarna frekvent fått erhålla oombedda råd om viktminskning, speciellt från sjuksköterskor. Det framkom även att HSP många gånger tog för givet att det bara är kosten som är problemet (Jarvie, 2017;
Rand et al., 2017; Russel & Carryer, 2013). I en studie av Remmert et al. (2018) fick 85 överviktiga personer fylla i ett formulär om deras upplevelser gällande
stigmatisering inom hälso- och sjukvården under de senaste 12 månaderna. Det framgick att 34% blivit rekommenderade diet även om vårdbesöket inte var ämnat att diskutera viktnedgång samt att 38,8% fått informationen om att deras vikt var ett hälsoproblem även om personen hade en god hälsa. Deltagare upplevde att de ofta blev bemötta med normativa råd utformade för överviktiga som en grupp och inte för den enskilda individen (Skreivoll Christiansen et al., 2017). Trettiofyra procent av deltagarna rapporterade att under vårdbesök blivit rekommenderade att gå ner i vikt utan att någon individuell vårdplan med relevanta råd hade erbjudits (Remmert et al., 2018). Deltagare i Williams (2018) studie beskrev det som ett svek att ta emot oönskade kommentarer från HSP, att erhålla ogrundade synpunkter angående livsstil var inte något deltagarna förväntat sig i mötet med vården. Att HSP ofta kopplade övervikt till deltagarnas faktiska anledning till vårdkontakten var vanligt
förekommande (Williams, 2018).
Den skambelagda kroppen
Studierna visar på att patienten påverkas mest av ett stigmatiserat förhållningssätt i vården och många överviktiga patienter upplever viktstigma kopplat till hälso- och sjukvården (Christenson et al., 2019; Rand et al., 2017; Russel & Carryer, 2017;
Skreivoll Christiansen et al., 2017; Williams, 2018). Russel och Carryer (2013) lyfter att en stor del av kvinnorna i studien uttryckte en känsla av att blivit bemötta som en sjukdom snarare än en egen individ. Känslan att kroppen ständigt var i fokus under vårdbesöket var återkommande (Russel & Carryer, 2013). Att vara överviktig och patient innebar en ständig upplevelse av att behandlas som enbart en tjock kropp och inte som en enskild individ (Williams, 2018). Uttryck som fet, fetma eller sjukligt fet ansågs nedvärderande av tillfrågade patienter (Christenson et al., 2019; Doolan-Noble et al., 2019; Williams, 2018). Sju procent hade blivit behandlade som mindre
kompetenta kopplat till övervikt (Remmert et al., 2018). Flera av kvinnorna i studien av Russel och Carryer (2013) rapporterade om erfarenheter där HSP hade utryckt opassande skämt kopplat till deras överviktiga kroppar.
En hög kroppsvikt är förenad med negativa associationer och Williams (2018) lyfter i sin studie att deltagarna var övertygande om att många hade förutfattade meningar kopplat till den överviktiga kroppen. Deltagarna upplevde att deras person blev osynlig för omvärlden och enbart sågs som ett objekt (Williams, 2018). Mensinger et al. (2018) lyfter att deltagare med ett högre BMI mer frekvent fick ta emot oönskade rekommendationer om viktnedgång från HSP vilket resulterade i kroppsrelaterade skamkänslor. Att känna skam gentemot sin kropp rapporteras som ett stort problem hos patienter som upplevt en hög grad av viktstigma (Mensinger et al., 2018). Att bli definierad som ett hälsoproblem enbart baserat på kroppsvikt visar sig vara ett stort psykosocialt problem. Patienter upplevde att HSP enbart uppmärksammade
övervikten och patienterna fick inte hjälp med det som vårdbesöket faktiskt gällde (Williams, 2018).
Undvikande av hälso- och sjukvården
Williams (2018) deltagare var eniga i all ha upplevt stigma kopplat till övervikt vilket påverkade deltagarnas framtida kontakter med vården. Även Mensinger et al. (2018) lyfter hur viktstigma påverkar patientens vårdkontakt och upplevd kroppsskam kan länkas med en högre hälsorelaterad stress, vilket i sin tur kan leda till att patienten undviker kontakt med vården. Att ha skjutit upp sitt vårdbesök (Russel & Carryers, 2013) eller att inte ta kontakt med vården på grund av tidigare negativa vårdkontakter var ett gemensamt problem för deltagarna (Russel & Carryer, 2013). Samtliga
deltagare i studien av Skreivoll Christiansen et al. (2017) visade ett minskat intresse för kontakt med hälso- och sjukvården relaterat till tidigare erfarenheter av
stigmatiserande och dömande bemötande. Williams (2018) presenterar liknande resultat där majoriteten av deltagarna i studien kände sig otrygga i vårdmiljön.
Gudzune et al. (2014) lyfter i deras studie att endast 66.3% av deltagare som upplevt viktstigma från HSP rapporterade en minskad tillit till vården. Av deltagare som inte upplevt viktstigma från HSP var det istället 78,2% som kände tillit till vården
(Gudzune et al., 2014). Williams (2018) lyfter att ett ständigt stigmatiserat bemötande påverkade interaktionen mellan patienter och HSP som resulterade i en otillräcklig vårdinsats. Interaktionen mellan patient och HSP ansågs meningslös för patienten då upplevelsen var att HSP redan skapat sig en bild av patienten vilket resulterade i att patienter ständigt var på sin vakt i möten med hälso- och sjukvården (Williams, 2018). Stigmatiserat bemötande ifrån HSP resulterade i en känsla av bristande social acceptans samt minskat välbefinnande för den överviktiga patienten i vårdmiljön (Rand et al., 2017) och bidrog till att patienter övervägde att inte söka vård (Jarvie, 2017).
Bristande kommunikation
Gemensamt för deltagare i Rand et al. (2017) och Russel och Carryer (2013) var upplevelsen av en brist i kommunikationen med HSP som baserade sig på att HSP
inte lyssnade på patienten utan utgick från den överviktiga kroppen framför sig. Rand et al. (2017) påtalar att det fanns en spänning i kommunikationen mellan HSP och patient när det talades om vikt. Deltagare i Christenson et al. (2019) studie
rapporterade om upplevelser när HSP använt sig av skrämseltaktik och uppläxning i försök att motivera, vilket inte ansågs som en bra metod och resulterade oftast i skuldkänslor och ångest. Deltagarna önskade att HSP tog sig tid att lära känna patienten (Skreivoll Christiansen et al., 2017) och att den kliniska verksamheten baserades på en tvåvägskommunikation med patientens person i centrum (Williams, 2018). Patienter i studien betonar att det inte är ämnet övervikt som är stigmatiserande utan HSP förhållningssätt mot patienten som är avgörande för en god kommunikation (Christenson et al., 2019). Deltagande män i Doolan-Noble et al. (2019) studie hade en förståelse för HSPs ansvar att diskutera patienters vikt, dock var det önskvärt att detta gjordes på ett respektfullt sätt utan att använda ord som deltagarna kunde
uppleva som nedvärderande. Christenson et al. (2019) deltagare lyfter att det är viktigt att HSP får säga det som måste bli sagt för att på bästa sätt hjälpa patienten med sjukdomstillståndet men på ett icke stigmatiserande sätt. HSP kunde överväga att inte informera om risker kopplat till övervikt av rädsla för patientens upplevelse
(Christensons et al., 2019). Viktiga faktorer för en god relation ansågs vara att HSP mötte patienten med respekt, hade ett inbjudande kroppsspråk samt hade en god kunskap om hur det är att leva med övervikt (Christenson et al., 2019). Andra betydande faktorer i mötet mellan deltagare och HSP uppgavs vara att mötas
fördomsfritt med ett öppet sinne och ett tillåtande klimat (Rand et al., 2017). Att HSP bemöter patienten fördomsfritt kan skapa en känsla av förtroende vilket kan vara ett steg i att skapa en god relation mellan patient och HSP (Mensinger et al., 2018; Rand et al., 2017; Williams, 2018).
Diskussion
Metoddiskussion
I datainsamlingen användes databaserna CINAHL, PubMed och PsycInfo. CINAHL och PubMed är två databaser med inriktning på omvårdnad och PsycInfo inriktar sig på beteendevetenskap samt psykologi (Karlsson, 2017). Efter den inledande sökning på CINAHL var upplevelsen att stigmatisering hade en anknytning till
beteendevetenskap, därför utfördes sökningar i PsycInfo. Efter flertalet sökningar som endast resulterade i en artikel gjordes resterande sökningar på CINAHL och PubMed med omvårdnadsfokus, detta stärker studiens trovärdighet (Henricson, 2017). Det finns en viss skillnad i ämnesorden beroende på databas (se bilaga A). Forsberg och Wengströms (2016) femstegsmodell användes vilket säkerhetsställer att den data som är relevant för litteraturstudien har analyserats vilket stärker trovärdigheten (Friberg, 2017b). När resultatet började bearbetas och teman arbetades fram gjordes upptäckten
att resultatet blev för brett. Att redogöra för både patienten och sjuksköterskans perspektiv blev inte hållbart och efter diskussion med handledare samt kritiska vänner gjordes valet att ta bort de fem artiklar som var kopplade till sjuksköterskans
perspektiv. Nya sökningar gjordes för att samla in fler artiklar kopplat till ett
patientperspektiv och ämnesorden blev healthcare, weight stigma och patient vilket resulterade i tre resultatartiklar. Alla resultatstudier lästes enskilt och därefter diskuterades de tillsammans för att undvika feltolkning vilket ses som en styrka. En annan styrka med litteraturstudien är att resultatet baserat på aktuell forskning, initialt sattes 2015–2021 som avgränsning. För att expandera resultatartiklarna gjordes senare en sökning med publikations år 2011–2014 som avgränsning. Forsberg och
Wengström (2016) rekommenderar att det i en litteraturstudie används publikationer som är tre till fem år eftersom forskning är en färskvara men för att bredda
litteraturstudiens resultat gjordes ett aktivt val att utöka intervallet.
De flesta vetenskapliga publikationer är publicerade på engelska och det kan vara svårt att tolka artiklar på språk som inte behärskas (Östlundh, 2017).
Språkavgränsningar kan då göras men i denna litteraturöversikt gjordes inte
avgränsning på språk utan de få artiklar som inte var på engelska, svenska eller norska sållades bort. Lexikon har använts för att undvika feltolkning i artiklar på norska och engelska. Samtliga artiklar kvalitetsgranskades enligt Carlsson & Eiman (2003) av båda författarna till denna litteraturstudie för att undvika misstolkningar och stärka reliabiliteten (Henricson, 2017). Alla artiklar som användes i resultatet fick grad I enligt Carlssons och Eimans (2003) granskningsmall vilket var ett av
inklusionskriterierna för att stärka kvalitén på litteraturstudien. Ett annat
inklusionskriterie var att alla resultatartiklar skulle vara peer reviewed vilket också stärker kvalitén på artiklarna. Att resultatartiklarna bestod av både kvalitativ och kvantitativ ansats kan liknas med mixad metod vilket ökar resultatets trovärdighet då det visar både numerisk samt textdata (Borglin, 2017) vilket även ökar
metodtrianguleringen (Forsberg & Wengström, 2016). I de kvantitativa artiklarna användes fem olika mätinstrument, Stigmatizing Situations Inventory, Modified Weight, Eating and Body-Realted Shame and Guilt scale, The Stigmatized Situations in Healthcare och Three-Factor Eating Questionnaire. Två av artiklarna använde sig av Weight Bias Internalization Scale. Samtliga mätinstrument mäter det som de är avsedda att mäta vilket ökar det mätta resultatets validitet (Billhult, 2017). När många olika mätinstrument används kan det medföra att resultatet blir tvivelaktig (Henricson, 2017). Inför framtida litteraturöversikt kan det vara relevant att i datainsamling söka efter kvantitativa artiklar som använder sig av samma mätinstrument för att öka reliabiliteten (Henricson, 2017). Litteraturstudien har blivit granskad kontinuerligt av handledare och kurskamrater vilket höjer den vetenskapliga kvaliteten (Mårtensson &
Fridlund, 2017), trovärdigheten (Henricson, 2017) och säkrar forskartriangulering (Forsberg & Wengström, 2016). De 10 resultatartiklarna var genomförda i 7 olika länder, USA, Australien, Nya Zeeland, Canada, England, Sverige och Norge. Då samtliga artiklar kommer från västerländska länder med liknande kultur antas
resultatet ha överförbarhet i liknande kontext men inte till Sverige (Henricson, 2017).
De valda studiernas resultat visade på likheter i resultatet och samma artiklar återkom som dubbletter i olika sökningar samt i olika databaser, detta ökar studiens sensitivitet och därmed trovärdigheten (Henricson, 2017).
Resultatdiskussion
Resultatet visar på att ett stigmatiserat bemötande gentemot den överviktiga patienten kan ge flera konsekvenser och kopplat till patientens perspektiv är bemötandet från hälso- och sjukvårdspersonal (HSP) det mest centrala. My Westerdahl (2020), en svensk influenser, skriver i ett inlägg på Instagram om sin upplevelse av att vården alltid klassar överviktiga som riskpatienter baserat på viktstigma. Hon menar på att vården behöver sluta klumpa ihop överviktiga patienter med följdsjukdomar, som högt blodtryck, höga triglycerider och högt blodsocker. Vården bör istället se till den enskilda individens hälsotillstånd samt provresultat. Hon påtalar även att hon själv känner sig pigg och stark men efter ett besök hos vården, där bemötandet var
bristfälligt, känner hon en stark misstro till sig själv och sin kropp (Westerdahl, 2020).
Att erhålla ogrundade och stigmatiserade slutsatser från HSP gällande livsstil var återkommande för överviktiga patienter (Christenson et al., 2019; Russel & Carryer, 2013) och det resultatet kan direkt kopplas till en studie av Brown et al. (2007) som visade på att 61,2% av deltagande sjuksköterskor ansåg att patientens övervikt var ett resultat av patientens livsstil. När patienten får utstå ett stigmatiserat bemötande från HSP kan det leda till att patienten upplever relationen som meningslös (Williams, 2018). Omvårdnadsteoretikern Sigiridur Halldórsdóttir (1996) lyfter vikten av en god relation mellan sjuksköterska och patient för en framgångsrik vård. En god relation bygger på en ömsesidig respekt och tillit vilket skapar en bro emellan sjuksköterskan och patienten (Halldórsdóttir, 1996). Resultatet visar på att om patienten upplever skuld och skam över sin livsstil eller kropp samt en bristande kommunikation eller ointresse från HSP bidrar det till att väggen byggs upp vilket hindrar den goda relation som eftersträvas. Flera av resultatets studier visar gemensamt att HSP inte visade intresse för den överviktiga patientens vikthistoria eller sammanhang (Christenson et al., 2019; Rand et al., 2017; Russel & Carryer, 2013). En förståelse mellan sjuksköterska och patient främjar relationen och stärker den bro som bör finnas mellan dem (Halldórsdottir, 1996). Detta kopplas till ICN:s etiska kod där sjuksköterskan ska ha ett professionellt förhållningssätt med respekt, medkänsla och lyhördhet för patientens behov (ICN, 2014).
Konsekvenserna oönskade råd och rekommendationer, den skambelagda kroppen samt bristande kommunikation som presenteras i resultatet uppfattas bidra till en vård som inte blir personcentrerad för patienten då råden inte vänder sig till den unika patienten utan grundas på en allmän uppfattning om vad en överviktig patient behöver. En känsla av att, som överviktig patient, bli bemött som ett objekt med den överviktiga kroppen i fokus uppfattas som ett generellt problem då det framkom i flera av resultatets studier (Jarvie, 2017; Russel & Carryer, 2013; Williams, 2018).
Även Ueland et al. (2019) lyfter att stigmatisering kan skapa en känsla där patienten
känner sig som ett objekt och inte som en enskild individ, vilket påverkar patientens självkänsla negativt (Vartania, 2015). I resultatet framgick att patienterna ofta fick ta emot oönskade råd ifrån HSP (Doolan-Noble et al., 2019; Skreivoll Christiansen et al., 2017). Den traditionella behandlingen och riktlinjerna som idag finns mot övervikt och fetma kan bidra till en objektifiering av patienten (Ueland et al., 2019) och uppfattas leda till oönskade rekommendationer från HSP vilket då står i kontrast mot personcentrad vård. Det traditionella förhållningssättet måste motarbetas för att få en mer effektiv behandling med mindre stigmatisering (Ueland et al., 2019).
Patientens upplevelse av att ses som ett objekt kan skapa en barriär till sjuksköterskan och bidrar till att väggen förstärks, vilket i sin tur tycks leda till en brist på
personcentrerad vård (Halldórsdóttir, 1996). Bemötandet uppfattas inte heller bygga på respekt för den enskilda individen vilket krockar med ICN:s etiska kod (ICN, 2014) som sjuksköterskan ska utgå från i sitt arbete. Russel och Carryer (2013) lyfter att vetskapen om att en patient inte enbart är sin sjukdom och har rätt till ett
respektfullt bemötande samt en personcentrerad vård fri från fördomar bör ligga till grund för alla som är verksamma inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen (2015) lyfter hur vård ska bedrivas så att patienten som en individ med behov står i fokus vilket bidrar till en mer effektiv och patientcentrerad vård (Socialstyrelsen, 2015).
En stor del av det stigmatiserande bemötandet inom hälso- och sjukvården bedöms bero på en brist av kunskap hos HSP men också en rädsla av att bemöta patienten felaktigt. Remmert et al. (2019) lyfter i sin studie att över två tredjedelar (70,6 %) av de deltagande patienterna rapporterade minst ett tillfälle av en stigmatiserande hälso- och sjukvårdsupplevelse under de senaste 12 månaderna. Detta tyder på att
stigmatisering i vården är ett vanligt förekommande problem som kan leda till skuld och skam samt ett undvikande av vården för överviktiga patienter. Skreivoll
Christiansen et al. (2017) lyfter att HSPs viktstigmatisering grundar sig i en okunskap om att leva med övervikt och vilka konsekvenser stigmatisering innebär för
överviktiga patienter. Tamiyama et al. (2018) beskriver för att minska
stigmatiseringen krävs det mer utbildning och en djupare förståelse för hur ett stigmatiserat förhållningssätt påverkar omvårdnaden. I Pearce et al. (2021) studie framgår det att HSP hade förståelse för den skam viktstigmatisering medförde för den överviktiga patienten vilket gjorde det svårt med bemötandet. Professionen och lagen säger att HSP ska arbeta hälsofrämjande (SFS 2017:30) och det uppfattas bli ett dilemma när HSP inte vågar möta den överviktiga patienten fullt ut på grund av rädsla att skuldbelägga. Anestesipersonal i Selak och Selaks (2021) studie talar om
svårigheter att ge information om eventuella risker kopplat till övervikt och sövning i rädsla för att orsaka skam för patienten. Barnmorskor i Christenson et al. (2019) beskriver en rädsla för att råka förolämpa sin patient och kunde ibland överväga att inte lyfta alla risker med att vara överviktig och gravid. Liknande resultat presenteras i Mazza et al. (2019) studie där HSP beskriver rädsla för att förödmjuka patienterna genom samtal angående övervikten. HSP påtalar att i slutändan är det väsentliga att hjälpa patienterna att genomföra en livsstilsförändring utan att såra patienterna
(Mazza et al., 2019). Det framgår att HSP ofta var medvetna om att ett stigmatiserat bemötande leder till konsekvenser i form av skuld och skamkänslor för patienten (Christenson et al., 2019; Mazza et al., 2019; Pearce et al. 2021; Selak & Selak, 2021). Resultatet visar att patienterna var medvetna om HSPs ansvar att diskutera övervikt och risker, dock var det önskvärt att det gjordes på ett sätt fritt från stigmatisering (Christenson et al., 2019; Doolan-Noble et al., 2019). Dilemmat att HSP inte vågar bemöta patienten relaterat till skuld och skam (Christenson et al., 2019; Pearce et al. 2021; Selak & Selak, 2021) uppfattas påverka kommunikationen med patienten negativt, vilket kan hämma bron som är grunden till ett professionellt bemötande. Mazza et al. (2019) belyser att det krävs en god relation mellan HSP och patient för att diskutera övervikt på ett framgångsrikt sätt. Att HSP känner ett inre motstånd att informera patienten om risker kopplat till stigma upplevs som en potentiell fara gentemot patienten och patientens hälsa.
Undvikande av vård som konsekvens i resultatet upplevs vara otroligt viktig ur både ett samhälls- och omvårdnadsperspektiv. Fem av resultatartiklarna indikerade att deltagare övervägt eller faktiskt valt att inte söka vård på grund av tidigare upplevelse av viktstigma inom vården. Tidigare upplevelser bidrog till att patienterna upplevt skuld, kroppsskam (Skreivoll Christiansen et al., 2017) samt en otrygg vårdmiljö (Williams, 2018). Även Selak och Selak (2021) lyfter risken med ett oprofessionellt bemötande som kan resultera i att patienter väljer att inte söka vård. Resultatet av ett oprofessionellt bemötande kan skapa en distans, väggen, vilket kan leda till att patienten väljer att inte söka vård (Halldórsdóttir, 1996). Selak och Selak (2021) menar att ett resultat av att patienten inte söker vård innebär en risk för sämre hälsa hos patienten. I Udos et al. (2016) studie framgår det att upplevelsen av
viktstigmatisering var direkt kopplat till utvecklingen av kroniska sjukdomar och högre dödlighet. Med detta följer en direkt inverkan på hälso- och sjukvårdens resurser relaterat till en ökad efterfrågan av tjänster (Pearce et al., 2021) och det förefaller att stigmatisering leder till en ökad belastning på hälso- och sjukvården (Udos et al., 2016).
Slutligen visar resultatet att när patienterna upplever fördomar, viktstigma,
objektifiering, ointresse samt skuld eller skam leder det till en minskad tillit för hälso- och sjukvården (Mensinger et al., 2018; Rand et al., 2017; Williams, 2018). Väggen uppfattas skapa avgörande konsekvenser för patienten som känslor av skuld och skam, en icke personcentrerad vård samt att patienterna inte får den vård som behövs.
Sjuksköterskan ska bygga en god relation grundad på respekt och tillit så att bron skapas till patienten (Halldórsdottir, 1996). Enligt SFS 2017:30 ska vården främja god kontakt mellan patient och HSP. Det är sjuksköterskan som är ytterst ansvarig i arbetet för att bygga en god relation med patienten (Halldórsdottir, 1996).
Sjuksköterskan ska också arbeta på ett sätt som stärker förtroendet för hälso-och sjukvården (ICN, 2014). Hales et al. (2016) studie visar att deltagare som arbetade på en intensivvårdsavdelning var medvetna om att vissa nedvärderande ord kunde orsaka
patienten onödigt lidande. Deltagarna kunde ibland försköna situationer som annars kunde upplevas som kränkande och till exempel hävda att om extra personer
behövdes för att flytta patienten berodde det på patientens sjukdom och inte patientens vikt (Hales et al., 2016). Deltagare i flera av resultatets studier lyfte en önskan om att HSP inte skulle använda ord som ansågs nedvärderande (Christenson et al., 2019; Doolan-Noble et al., 2019; Williams, 2018). Genom att behandla patienten med respekt uppfattas en positiv konsekvens bli att patientens eventuella kroppsskam minskar och tilliten till HSP ökar. I en studie framgick det att de sjuksköterskor som hade en tro på att övervikten var utom patientens kontroll var mer troliga att axla ett positivt förhållningsätt fritt från stigmatisering gentemot patienten (Wang et al., 2016). Detta tyder på att om HSP inte har fördomar kommer patienten troligen få ett mer professionellt bemötande utan några av resultatets presenterade konsekvenser som följd. I sjuksköterskans arbete att främja hälsa (ICN, 2014) är kunskap om resultatets presenterade konsekvenser betydande för ett professionellt bemötande. Om HSP ska kunna arbeta för ett icke stigmatiserat bemötande behövs mer kunskap och styrdokument (Tamiyama et al., 2018) då patienter har rätt till ett respektfullt bemötande samt en personcentrerad vård fri från fördomar och de konsekvenser det medför (Russel & Carryer, 2013).
Konklusion och implikationer
Litteraturstudiens syfte var att undersöka de konsekvenser ett stigmatiserat bemötande från HSP kan innebära för den överviktiga patienten. Resultatet visar att ett
stigmatiserat bemötande påverkar patienten negativt. De konsekvenser som framkom var att patienter upplever en känsla av skuld och skam, ständigt får ta emot oönskade råd, kroppsskam och en motvilja för kontakt med hälso- och sjukvården där
kommunikationen brister. Utifrån sin överviktiga kropp fick patienten uppleva ett fördomsfullt bemötande, både från samhället och från hälso- och sjukvården vilket resulterade i en känsla av skuld och skam gentemot sin kropp. Brist på
personcentrerad vård beskrevs av deltagarna i studierna som en känsla av
objektifiering, att endast ses som en överviktig kropp samt brist på individanpassad vård. Den mest allvarsamma konsekvensen var undvikande av vård där patienterna undvek att söka vård relaterat till tidigare vårderfarenheter som präglats av viktstigma och de konsekvenser det medfört. HSP uppger att ibland övervägt att inte tala med patienten om faktorer kopplat till övervikt i rädsla över att orsaka skuld eller skam vilket kan bidra till avgörande konsekvenser för patientens välbefinnande och hälsa.
Patienter med övervikt får i dagens samhälle utstå mycket fördomar kopplat till sin livsstil. Detta är något som även präglar förhållningssättet i vården trots vetskapen om vilka problem viktstigma medför. För att främja hälsa och ge bästa möjliga vård behöver patienterna mötas med ett icke stigmatiserat förhållningssätt där
sjuksköterskan är medveten om vilka konsekvenser viktstigma medför. Därför bör
HSP få utbildning och styrdokument för hur överviktiga patienter ska bemötas för att uppnå en god vårdkvalité. Det krävs även mer utbildning om vilka de bakomliggande orsakerna till övervikt är samt om upplevelser att leva med övervikt. Vidare forskning bör undersöka hur sjuksköterskan ska kunna främja hälsa och samtidigt möta den överviktiga patienten med ett icke stigmatiserat förhållningsätt.
Referenser
Billhult, A. (2017). Mätinstrument och diagnostiska test. I M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig teori och metod- från idé till examination inom omvårdnad (2:a uppl., s. 133-140). Studentlitteratur.
Borglin, G. (2017). Mixad metod – en introduktion. I M. Henricsson (Red.),
Vetenskaplig teori och metod- från idé till examination inom omvårdnad (2:a uppl., s. 233-247). Studentlitteratur.
Brewis, A., Sturtz Sreetharan, C. & Wutich, A. (2018). Obesity stigma as a globalizing health challenge. Globalization and Health, 14(20).
https://doi.org/10.1186/s12992-018-0337-x
Brown, I., Stride, C., Psarou, A., Brewnis, L.& Thompson, J. (2007). Management of obesity in primary care: nurses’ practices, beliefs and attitudes. Journal of Advanced Nursing, 59(4), 329–341. https://doi.org/10.1111/j.1365-
2648.2007.04297.x
Carlsson, S. & Eiman, M. (2003). Evidensbaserad omvårdnad – Studiematerial för undervisning inom projektet ”Evidensbaserad omvårdnad – ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola” (Rapport nr 2).
Fakulteten för hälsa och samhälle, Malmö Högskola.
http://muep.mau.se/bitstream/handle/2043/660/rapport_hs_05b.pdf;jsessionid=
AD15DAE9FA90E3FCE4CB3224104FEB6E?sequence=1
*Christenson, A., Johansson, E., Reynisdottir, S., Torgerson, J. & Hemmingsson, E.
(2019). “…or else I close my ears” How women with obesity want to be
approached and treated regarding gestational weight management: A qualitative interview study. PloS One, 14(9). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0222543 Coster, S., Watkins, M. & Norman, I-J. (2018). What is the impact of professional
nursing on patients’ outcomes globally? An overveiw of research evidence.
International Journal of Nursing Studies, 78(2018), 76-83.
https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2017.10.009
Dahlborg Lyckhage, E. (2015). Vårdandets normer – minskat handlingsutrymme för vårdare och patient. I E, Dahlborg Lyckhage., G, Lyckhage. & E, Tengelin (red), Jämlik vård. Normmedvetna perspektiv. (1:6 uppl., s. 61-80).
Studentlitteratur.
*Doolan-Noble, F., Pullon, S., Dowell, T., Fuller, D. & Love, T. (2019). Men living with obesity in New Zealand: What does this mean for health care in general practice? Obesity Research & Clinical Practice, 13(3), 233–239.
https://doi.org/10.1016/j.orcp.2019.02.005
Etikprövningsmyndigheten. (u.å.). Om vår etikprövnings historia. Hämtad 10 februari, 2021, från https://etikprovningsmyndigheten.se/etikprovningens- historia/
EU 2016/679. The General Data Protection Regulation. The European Parliament and the council of the European Union. Hämtad 10 februari 2021, från
https://eur-lex.europa.eu/legal-content/SV/TXT/?uri=celex%3A32016R0679 Folkhälsomyndigheten. (2020a, 27 november). Övervikt och Fetma. Hämtad 22
januari, 2021, från https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor- levnadsvanor/fysisk-aktivitet-och-matvanor/overvikt-och-fetma/
Folkhälsomyndigheten. (2020b). Stigmatisering kopplad till psykisk ohälsa (Artikelnr 20123-2). Folkhälsomyndigheten.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/6191b7bece1e4e25b69cc29 1cfedbdf2/stigmatisering-kopplad-psykisk-ohalsa.pdf
Folkhälsomyndigheten. (2021, 15 januari). Övervikt och Fetma. Hämtad 20 januari, 2021, från https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-
statistik/tolkad-rapportering/folkhalsans-utveckling/resultat/halsa/overvikt-och- fetma/
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier:
värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (4:e uppl.). Natur
& Kultur.
Frank, A., de Souza Santos, R., Palmer, B. & Clegg, D. (2019). Determinants of body fat distribution in humans may provide insight about obesity-related health risks. Journal of Lipid Research, 60(10), 1710–1719.
https://doi.org/10.1194/jlr.R086975
Friberg, F. (2017a). Tankeprocessen under examensarbetet. I F, Friberg (red), Dags för uppsats – vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (3 uppl., s. 37- 48). Studentlitteratur.
Friberg, F. (2017b). Att utforma ett examensarbete. I F, Friberg (red), Dags för
uppsats – vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (3 uppl., s. 83-96).
Studentlitteratur.
*Gudzune, K., Bennett, L., Cooper, L. & Bleich,S. (2014). Patients who feel judged about their weight have lower trust in their primary care providers. Patient Education and Counseling, 97(1), 128–131.
https://doi.org/10.1016/j.pec.2014.06.019
Hales, C., de Vries, K. & Coombs, M. (2016). Managing social awkwardness when caring for morbidly obese patients in intensive care: A focused ethnography.
International Journal of Nursing Studies, 58, 82-89.
https://dx.doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2016.03.016
Halldórsdóttir, S. (1996). Caring and uncaring encounters in nursing and health care: Developing a theory. http://liu.diva-
portal.org/smash/get/diva2:248040/FULLTEXT01.pdf
Hemmingsson, E. (2018). Slutbantat förstå din kropp och få en vikt som håller livet ut. Bonnier Fakta.
Henricson, M. (2017). Diskussion. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod- från idé till examination inom omvårdnad (2:a uppl., s. 411- 419).
Studentlitteratur.
International Council of Nurses. (2014). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, Övers.; Rev. utg.). Svensk sjuksköterskeförening.
https://beta.swenurse.se/download/18.9f73344170c0030623146a/15840035530 81/icns%20etiska%20kod%20f%C3%B6r%20sjuksk%C3%B6terskor%202017.
pdf (Originalarbete publicerat 1953/2012)
*Jarvie, R. (2017). Lived experiences of women with co-existing BMI≥30 and Gestational Diabetes Mellitus. Midwifery, 49, 79-86.
https://doi.org/10.1016/j.midw.2016.12.009
Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod- från idé till examination inom omvårdnad (2:a uppl., s. 57-79).
Studentlitteratur.
Mazza, D., McCarthy, E., Carey, M., Turner, L. & Harris, M. (2019). “90% of the time, it’s not just weight”: General practitioner and practice staff perspectives regarding the barriers and enablers to obesity guideline implementation. Obesity Research & Clinical Practice, 13(4), 398–403.
https://doi.org/10.1016/j.orcp.2019.04.001
*Mensinger, J., Tylka, T. & Calamari, M. (2018). Mechanisms underlying weight status and healthcare avoidance in women: A study of weight stigma, body- related shame and guilt, and healthcare stress. Body Image, 25, 139–147.
https://doi.org/10.1016/j.bodyim.2018.03.001
Mårtensson, J. & Fridlund, B. (2017). Vetenskaplig kvalitet i examensarbete. I M.
Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod- från idé till examination inom omvårdnad (2:a uppl., s. 421–436). Studentlitteratur.
Office for Human Research Protections. (1979). The Belmont Report- Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research.
https://www.hhs.gov/ohrp/sites/default/files/the-belmont-report- 508c_FINAL.pdf
Pearce, C., Rychetnik, L. & Wilson, A. (2021). The obesity paradigm and the role of health services in obesity prevention: a grounded theory approach. BMC Health Services Research, 21(111). https://doi-org.ezproxy.bib.hh.se/10.1186/s12913- 021-06089-w
Puhl, R. & Brownell, K-D. (2001). Bias, Discrimination, and Obesity. Obesity Society, 9(12), 788-805. https://doi.org/10.1038/oby.2001.108
Puhl, R. & Suh, Y. (2015). Health Consequences of Weight Stigma: Implications for Obesity Prevention and Treatment. Current Obesity Reports, 4(2), 182–190.
https://doi.org/10.1007/s13679-015-0153-z
Puhl, R., Andreyeva, T. & Brownell, K. D. (2008). Perceptions of weight
discrimination: prevalence and comparison to race and gender discrimination in America. International Journal of Obesity, 32(6), 992–1000.
https://doi.org/10.1038/ijo.2008.22
*Rand, K., Vallis, M., Aston, M., Price, S., Piccinini-Vallis, H., Rehman, L. & Kirk, S. (2017). “It is not the diet; it is the mental part we need help with.” A
multilevel analysis of psychological, emotional, and social well-being in
obesity, International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, 12(1306421), https://doi.org/10.1080/17482631.2017.1306421
*Remmert, J., Convertino, A., Roberts, S., Godfrey, K. & Butryn, M. (2019).
Stigmatizing weight experiences in health care: Associations with BMI and eating behaviors. Obesitu Science and Practice, 5, 555-563.
https://doi.org/10.1002/osp4.379
*Russel, N. & Carryer, J. (2013). Living large: the experiences of large-bodied woman when accessing general practice services. Journal of Primary Health Care, 5(3), 199-205. https://doi.org/10.1071/HC13199
Selak, T. & Selak, V. (2017). Communicating risks of obesity before anaesthesia from the patient’s perspective: informed consent or fat-shaming? Anaesthesia, 76, 170-173.https://doi-org.ezproxy.bib.hh.se/10.1111/anae.15126
SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor.
Utbildningsdepartementet. Hämtad 10 februari, 2021, från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-
forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003- 460
