EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ I VÅRDVETENSKAP
VID INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP 2009:26
Vi har ingen å miste
Hvordan intensivsykepleieren opplever å arbeide i organdonasjonsprosessen
Hilde Gustad
Ronny Enger
Uppsatsens titel: Vi har ingen å miste. Hvordan intensivsykepleieren opplever å arbeide i organdonasjonsprosessen.
Författare: Hilde Gustad og Ronny Enger
Ämne: Vårdvetenskap
Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng
Kurs: Specialistsjuksköterskeutbildning innom intensivvård Handledare: Maria Henricson
Examinator: Anders Bremer
Sammenfatning
Ved å være opptatt av å sette fokus på organdonasjon vil det kunne ses hvor viktig intensivsykepleierens innsats med å tilrettelegge for donasjon er, da oppgaver i en donasjonsprosess kan være varierte. Det stilles store krav til intensivsykepleieren om kunnskap og forståelse av fysiologiske endringer hos donoren. Målet med studien er å belyse hvordan intensivsykepleieren opplever å arbeide i organdonasjonsprosessen.
Oppgaven er kvalitativ med datainnsamling gjennom skrevne berettelser/narrativer.
Resultatet presenteres i kategorier som er: å finne mening, som innebærer blant annet å kunne gi nytt liv ved hjelp av donasjon. Å møte mennesker i krise, som innebærer for eksempel en balansegang i mange situasjoner og krav til kompetanse som blandt annet innebærer at mange intensivsykepleiere opplever mangel på kompetanse. Resultatet viste at sykepleierne opplever det utfordrende å jobbe i donasjonsprosessen, og at det er mange etiske dilemmaer de må forholde seg til. De ser at det er behov for mer
opplæring og undervisning.
Nøkkelord: Intensivsykepleie, donasjon, organdonasjonsprosessen, narrativ studie.
INNHOLDSFORTEGNELSE
INNLEDNING ________________________________________________________ 1 En historie fra hverdagen ___________________________________________________ 2
BAKGRUNN _________________________________________________________ 2 Intensivsykepleie __________________________________________________________ 2 Hva er en donasjon? _______________________________________________________ 4 Hvem er donorpasienten __________________________________________________________ 4 Organdonasjonsprosessen ___________________________________________________ 6 Diagnotisere at pasienten er hjernedød _______________________________________________ 6 Sykepleierens ansvar _____________________________________________________________ 7 Sykepleierens opplevelse av organdonasjonsprosessen ___________________________________ 8
PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 9 MÅL _______________________________________________________________ 10 METODE ___________________________________________________________ 10 Valg av metode ___________________________________________________________ 10 Datainnsamling-berettelser/narrativer _______________________________________ 10 Valg av sykehus ________________________________________________________________ 11 Valg av informanter _____________________________________________________________ 11 Gjennomføring _________________________________________________________________ 11 Forskningsetisk overveining ________________________________________________ 12 Dataanalyse______________________________________________________________ 12
RESULTAT _________________________________________________________ 14 Å finne mening ___________________________________________________________ 14
Sykepleiernes oppfattning av pårørende i donasjonsprosessen ____________________________ 15 Sykepleierens opplevelser av donasjonsprosessen ______________________________________ 15 Å møte mennesker i krise __________________________________________________ 16 Møte med pårørende ____________________________________________________________ 16 Samtale ______________________________________________________________________ 17 Krav til kompetanse _______________________________________________________ 17 Mangel på kompetanse __________________________________________________________ 18 Kompetanseansvar ______________________________________________________________ 19 Etisk overveining _______________________________________________________________ 19
DISKUSJON ________________________________________________________ 20 Metodediskusjon _________________________________________________________ 20 Resultatdiskusjon _________________________________________________________ 23 Å finne mening ________________________________________________________________ 23 Å møte mennesker i krise ________________________________________________________ 23 Krav til kompetanse _____________________________________________________________ 25 Etikk _________________________________________________________________________ 26
PRAKTISKE IMPLIKASJONER ________________________________________ 28 FORTSATT FORSKNING _____________________________________________ 29
KONKLUSJON ______________________________________________________ 30 REFERANSER ______________________________________________________ 31 VEDLEGG
INNLEDNING
Intensivsykepleie i donasjonsprosessen ble valgt da dette temaet berører oss mye i hverdagen på arbeidsplassen ved intensivavdelingen på et universitetssykehus i Oslo, Norge. Skadeomfanget til pasientene på avdelingen er forskjellige multitraumer som krever intensivsykepleie. Dette vil i enkelte tilfeller føre til at pasientene kommer inn i en kritisk fase der det behandlende personell må tenke på om pasienten kan bli en potensiell donor. Opplevelsen av og ha vært involvert i donasjonsprosessen har gjort inntrykk på oss. Derfor var dette et interessant område å fordype seg mer i. Ved å være opptatt av å sette fokus på organdonasjon vil det kunne ses hvor viktig
intensivsykepleierens innsats med å tilrettelegge for donasjon er. For at alle de som kan være aktuelle for donasjon skal bli identifisert, og for at alle som jobber med
donasjonsprosessen skal være oppmerksomme og engasjerte, ønsker vi å bidra med vårt studie i en avdeling hvor donasjon er ett av satsningsområdene. Dette ved å se på den enkelte sykepleiers oppfatning, holdning og erfaring rundt prosessen og dermed være med på å bevisstgjøre sykepleiere i arbeidet mot en enda bedre donasjonsprosess. Det ble tatt utgangspunkt i Norske lover og regler siden begge forfatterne er norske og jobber ved et universitetssykehus i Oslo. Det har vist seg at lovene mellom Norge og Sverige skiller seg noe når det kommer til kriterier og retningslinjer. Det har derfor av størst interesse å utføre studien i Norge for oss, selv om studieplass ligger i Sverige.
Dette er et av de største traumesykehusene i landet, med størst mottak av traumepasienter. Målet er å være en ledende intensivavdeling i Norge.
(Regjeringen, 2009).
En historie fra hverdagen
”Intensivsykepleieren hadde denne dagen beredskap i avdelingen. Etter at morgenprosedyrene hadde blitt gjennomført kom fordelingsansvarlig bort og fortalte at det skulle komme inn en ny pasient. Dette var ett traume etter en motorsykkelulykke.
Skadeomfanget var alvorlig, men det forelå ingen ytterlige informasjon om skadene.
Pasienten var en mann som var 25 år gammel. Han var på vei inn med luftambulanse.
Etter hvert kom pasienten til intensivavdelingen der intensivsykepleieren var klar til å ta imot. Pasienten ”Morten” ble sedert med intravenøs medisinering. Intensivsykepleieren gjorde undersøkelser av nevrologien. Begge pupiller var dillaterte og trykkmåleren i hodet viste forhøyet trykk. Etter en stund kom pårørende, mor og far, til avdelingen. De var svært bekymret da ”Morten” var deres eneste barn. De fortalte at ”Morten” skulle ut å prøvekjøre motorsykkelen for første gang denne sesongen. Den korte turen uten hjelm endte tragisk nok med en front mot front kollisjon med en møtende bil. Da det økende trykket i hodet ikke lenger lot seg behandle, og livet ikke sto til å redde, avgjorde legen og intensivsykepleieren at det var aktuelt å tenke på organdonasjon”.
BAKGRUNN Intensivsykepleie
Betegnelsen intensivavdeling kan omfatte både kirurgisk og medisinsk avdeling. En intensivavdeling behandler sykehusets sykeste og mest skadde pasienter, som har svikt i vitale organfunksjoner. Innlagte pasienter i intensivavdelingen er ofte kritisk syke og deres tilstand er kompleks og ustabil. Behandlingen er ofte komplisert og ressurs
krevende. Det kan være behov for en eller flere intensivsykepleiere per pasient, dette alt etter hvor alvorlig pasientens tilstand er. Intensivsykepleiernes oppgaver kan nevnes som å ivareta pasientens komplekse situasjon, betjene avansert medisinskteknisk
behandlingsutstyr, samt ivaretakelse og oppfølging av pasientens pårørende (Stubberud, 2006).
”En pasient er intensivpasient når det foreligger truende eller manifest, akutt svikt i en eller flere vitale funksjoner, og svikten antas å være helt eller delvis reversibel” (Norsk sykepleier forbund, 2009, a). Intensivsykepleierens hverdag preges av intensitet, krav til
årvåkenhet, presisjon og evne til prioritering. Stubberud (2006) påpeker også at pasientsituasjoner som intensivsykepleieren møter vil være forskjellige, og de stiller ulike krav til intensivsykepleierens kompetanse.
Intensivsykepleierens kompetanse kan beskrives som sykepleierens egne erfaringer.
Dette handler blant annet om holdninger til jobben like mye som deres kunnskaper og ferdigheter. Det sies at intensivsykepleie ser rolig ut på overflaten, men kan være et drama med vanskelige etiske temaer, og arbeid rundt livets sluttfase (Riitta, Suominen
& Leino, 2008). Dette viser at sykepleieren må tilegne seg kunnskaper innenfor mange områder som vil være positiv for alle som er berørt av sykdom, og en
sykehusinnleggelse. Riitta, Suominen og Leino (2008) hevder at det ikke finns noen klare eller konkrete definisjoner på kompetansebeskrivelser, men at det trengs mer empirisk forskning for å undersøke kompetansen i intensiv og intensivsykepleie.
Intensivsykepleie krever høy standard av kvalifikasjon og kompetanse derfor har det vært behov for å undersøke og beskrive kompetanse retningslinjer, standarder og systemer av intensivsykepleie. Videre skriver de at kliniske retningslinjer hjelper sykepleierne til å drive god sykepleie på avdelingen.
I de norske yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere heter det blandt annet at
sykepleieren skal ivareta den enkelte pasients verdighet, integritet og helhetlig omsorg, herunder retten til helhetlig sykepleie og medbestemmelse. Sykepleieren har ansvar for en sykepleiepraksis som lindrer lidelse og bidrar til en verdig dødsprosess og død. De skal vise respekt for den dødes kropp, omsorg for pårørende, og for kollegers og andres arbeid. Sykepleieren skal også være til støtte i vanskelige situasjoner. Dette er ikke til hinder for å ta opp brudd på faglige, etiske eller kollegiale normer (Norsk Sykepleier forbund, 2009,b). Slettebø (2009) hevder at grunnlaget for all sykepleie skal være respekten for det enkelte menneskets liv og iboende verdighet.
Dette bygger oppunder at respekten for livet er absolutt, og at det skal bevares for enhver pris. De siste årene har dette blitt komplisert da det stadig tas i bruk mer avansert utstyr som kan holde pasienter kunstig i live. Er dette riktig? Hvem skal bestemme at for eksempel respiratoren skal slås av? Dette er aktuelle spørsmål i en intensiv avdeling, og høyaktuelle spørsmål i en donasjonsprosess. Det bør være en diskusjon mellom sykepleier, lege og annet behandlingsapparat rundt denne avgjørelsen, men til syvende
og sist er det en legeoppgave å skru av respiratoren. Etikken rundt å holde et menneske i live for at organer skal kunne gis til et annet menneske er komplisert (Slettebø, 2009).
Ifølge Ingram, Buckner og Rayburn (2002) er sykepleiere veldig positive til
organdonasjon. Men når det kommer til spørsmål om de ville ha donert organer selv eller på vegne av sine nærmeste var de mindre positive. De konkluderer med at
viktigheten av kunnskap, erfaringer og holdninger er viktig for donasjon. Da oppgaven handler om sykepleierens opplevelse av donasjonsprosessen vil dette bli hovedfokus videre.
Hva er en donasjon?
Organtransplantasjon er å overføre et friskt organ fra en person til en annen. I Norge blir transplantasjoner utført på Rikshospitalet i Oslo. Transplantasjon kan skje fra en
levende donor eller fra en avdød. I Norge er donasjon fra en avdød giver aktuelt når sykdom eller skade i hjernen er så alvorlig at det er forenelig med totalt hjerneinfarkt.
Fra avdød giver kan alle friske organer benyttes til transplantasjon. I Norge har
organdonasjon vært et behandlingstilbud fra 1967. Behovet for organer har vært økende siden, mens antall donorer derimot ikke har økt. Dette har medført økte ventelister for transplantasjon (Meyer, 2006). I perioden 2000-2006 var det i gjennomsnitt 76 avdøde organdonorer årlig med variasjon fra 62 til 90. De fleste avdøde organdonorer gir flere organer. Antall organtransplantasjoner med avdød donor var i samme periode på 229 i gjennomsnitt. I 2007 økte dette til 94 donorer og 315 organtransplantasjoner, og i 2008 var det en videre økning til 98 donorer og 329 organtransplantasjoner (Stiftelsen organdonasjon, 2009 a). Stadig flere mennesker trenger livreddende
organtransplantasjon. Behovet for transplantasjoner øker på grunn av folkesykdommer som diabetes, høyt blodtrykk og en økende andel eldre i befolkningen (Regjeringen, 2009).
Hvem er donorpasienten
Alle som på en eller annen måte har vært med i en ulykke eller hendelse som har total hjerneinfarkt med eventuelt intracrebralt hematom, store hodeskader etter traume, drukning, kvelning og forgiftninger kan være aktuelle donorer (Blommengren &
Öhlgren, 2007). Aktuelle donorer kan også være alle som dør av erkjent irreversibel intrakraniell sykdom, subaraknoidal blødning, trombose, emboli, skuddskader gjennom hodet og pasienter med kortvarig hjertestans med ødelagt hjernefunksjon.
Kontraindikasjoner for å være en aktuell donor kan være sprøytenarkomane, pasienter som har positiv Hiv – test og pasienter med kreft (Bakkan, Hunnestad, Knobloch, Knutsen, Kongshaug, Sødal Nyrseth, Relbo, & Sørensen, 2003).
I følge Søderkvist (2007) har det i de senere årene blitt lettere å ta opp spørsmålet om donasjon fordi pårørende er mer oppmerksom på dette. Dette er et spørsmål som blir diskutert i ulike sammenhenger og den nærmeste familien vet ofte hvilken innstilling avdøde hadde. Spørsmålet om donasjon skal stilles til pårørende selv om helsepersonell har en forståelse for at de ikke ønsker donasjon (Meyer, 2006). Dette er en av mange oppgaver som sykepleierne er med på i donasjonsprosessen.
I 2002 ble det innført donorkort i Norge.
(Stiftelsen organdonasjon, 2009, b).
På kortet skal de to nærmeste pårørende påføres, disse må bli informert om beslutningen. Kortet skal så bæres med til et hvert tidspunkt. Det finnes ikke et donorregister i Norge. De nærmeste pårørende må bekrefte beslutningen om donasjon hvis det skulle bli aktuelt (Stiftelsen organdonasjon 2009, c).
Organdonasjonsprosessen
Organdonasjonsprosessen inneholder flere faser. Dette innebærer først og fremst samarbeid mellom sykepleiere og leger på det sykehuset donorpasienten er, og det sykehuset som har ansvaret for transplantasjonene.
Diagnotisere at pasienten er hjernedød
Etter store hjerneskader kan ødem, blødning eller romoppfyllende prosesser føre til ukontrollert intrakraniell trykkstigning og tamponade av hjernen. Like før tamponering vil blodtrykket stige kraftig fordi hjernestammens sirkulasjonssenter prøver å holde blodsirkulasjonen ved like tross det økte trykket i hjernen. Når denne
kompensasjonsmekanismen svikter kommer det et markert blodtrykksfall (Bakkan et al., 2003). Hov, Hedelin og Athlin (2007) bemerker at det er et større problem med overbehandling enn mangel på behandling. De har sett at det er vanskelig å skifte fra livreddende til palliativ behandling. Dette er et annet funn enn Sadala og Mendes (2000) fant da de mente at donorpleie er mer standardisert og spesifikk, og at sykepleierne hadde klare retningslinjer å gå etter.
I følge Meyer (2006) skal det oppfylles visse kriterier når det er klinisk mistanke om at pasienten er død. Dette gjelder når respirasjon og sirkulasjon opprettholdes kunstig.
Kriteriene for å bedømmes som hjernedød er:
- Det foreligger intrakraniell sykdom - Total bevisstløshet
- Opphør av eget åndedrett - Opphør av hjernenervereflekser - Opphør av elektrisk aktivitet i hjernen - Sirkulasjon til hjernen er opphørt
I følge norsk lov skal aktuelle donorer gjennomgå undersøkelser (Lov nr.6 av 9.2.1973).
Det er svært strenge medisinske prosedyrer som må følges for å fastslå at hjernen ikke får tilført blod og all hjerneaktivitet er opphørt. Det foretas en såkalt angiografi, en
røntgenfotografering av hjernen, med kontrastmiddel. Den fastslår med 100 % sikkerhet at hjernen ikke har blodtilførsel, at all elektrisk aktivitet er opphørt og at hjernen dermed er uopprettelig ødelagt. Denne undersøkelsen må foretas før man kan si at pasienten er død. Dødstidspunktet blir satt til etter denne undersøkelsen (Meyer, 2006).
Sykepleierens ansvar
For og få en oversikt over hvordan organdonasjonsprosessen foregår vil en kort fremgangsmåte hentet fra det aktuelle sykehuset nevnes.
Ved en donasjonsprosess er det sykepleiernes ansvar at det blir sendt blodprøver til transplantasjonssykehuset. Dette gjøres for å finne vevstype. Dette gjøres i noen tilfeller før pårørende er spurt om donasjon. Etikken rundt dette er komplisert. Videre skal det sendes urinprøve for mikrobiologisk undersøkelse. Dette for å se om pasienten kan bli en aktuell donor. Når pasienten erklæres død er det sykepleierens ansvar at riktig dokumentasjon blir sendt sammen med pasienten til det aktuelle
transplantasjonssykehus. Donorpasienten blir hentet av ansvarlig personell fra dette sykehuset. Det er hele veien viktig og ha kontakt med transplantasjonsansvarlig for å kunne identifisere om det finnes potensiell mottaker av organer. Sykepleieren skal også tilby en pårørendesamtale etter donasjonen (Karlsson & Järvinen, 2006; Meyer, 2006).
Pleien av en donor beskrives av Blommengren og Öhlgren (2007) at sykepleieren har kontakt med transplantasjonsansvarlig, dokumentere respiratorinnstillinger, observasjon av sirkulasjon, urinproduksjon, blodsukker, elektrolyttverdiene og fukting av øyne.
Oppgaven med å holde avdødes organer i live kan oppfattes som krevende. Fokus på å gi organene best mulige forutsetninger er stor. Tamponering i hjernen fører til sammenbrudd i cerebral autoregulering, videre behandling tar da sikte på å kompensere for bortfallet av autonome reguleringsmekanismer (Meyer, 2006). Den medisinske pleien optimaliseres for å opprettholde organenes funksjon (Sadala & Mendes, 2000).
”God intensivbehandling blir da det samme som god organpreservasjon og må foregå parallelt med dødsdiagnostikken” (Meyer, 2006, s.160).
En god behandling hos donatoren innebærer at mottakeren av organene har gode muligheter til en bra organstart og dette øker sjansene for en fortsatt god funksjon hos de transplanterte organene. Det viktigste ved sirkulasjonen er å korrigere den
hypovolemien som oppstår etter hjernestammeinnklemmingen. Pleie av donor krever også oppfølging i respirasjon, nyrefunksjon, kroppstemperatur, metabolsk kontroll, prøvetaking og kontakt med transplantasjonskoordinatoren (Henriksson, 2005).
Sykepleierens opplevelse av organdonasjonsprosessen
Sadala og Mendes (2000) ser at sykepleieren har mange oppgaver i donasjonsprosessen, alt må skje veldig fort. Noen av sykepleierne oppfattet seg selv som kald da de ikke knyttet seg til den avdøde. Dette står i kontrast til Ronayne’s (2009) artikkel hvor sykepleierne i stor grad identifiserte seg med både pasienten og pårørende, mange opplevde dette som vanskelig.
Sadala og Mendes (2000) beskriver at sykepleierens opplevelser i donasjosprosessen er varierte. Noen sier at kontakten med donor familien er ”smertefull”, og at dette er den vanskeligste delen i organdonasjonsprosessen. Andre sykepleiere beskriver at når de får en donor skjer alt så fort ”på et sekund kan noe gi alvorlig hypotensjon”. Behandling av organer er en kamp mot tiden. En kamp for å opprettholde organenes funksjon.
Sykepleierne opplever at det er en risiko for å miste organer i denne prosessen.
Davis og Gillham-Eisen (1998) mener at sykepleiere spiller en viktig rolle i
organdonasjonsprosessen. Sykepleierne møter konflikter med familier samtidig som de utfører aggressiv medikamentell behandling til en klinisk død pasient. Sykepleierens holdninger i donasjonsprosessen vil påvirke prosessen og familien enten positivt eller negativt. Ingram et.al. (2002) og Søderkvist (2007) ser at sykepleiers holdninger kan overføres til pårørende, og være avgjørende for tillatelse til donasjon eller ei. De mener at økt kunnskap hos helsepersonell gir en positiv holdning som igjen vil gi flere
donasjoner. Dette da de mener at en sykepleier som viser sikkerhet i donasjonsprosessen, vil bli bedre på å spørre og ivareta pårørende.
Riktig og god informasjon fra sykehuset er viktig, at familien føler seg ivaretatt og sett.
Den tiden som finnes for samtaler med pårørende viser seg å påvirke pårørendes valg angående donasjon (Søderkvist, 2007).
Som Sadala og Mendes (2000) utdyper føler mange sykepleiere at de fortsatt pleier en intensivpasient etter at pasienten er død. Forskjellen er at de oppfatter pleien mer standardisert og spesifikk. Sque (2000) og Ronayne (2009) har sett at det kan være vanskelig å oppfatte pasienten som død når han ser så levende ut. Han puster og er varm. I denne sammenheng presiserer Ohler (2007) viktigheten med god undervisning og informasjon til pårørende.
Sykepleiere som arbeider med kritisk syke pasienter møter mange utfordringer og spørsmål, noen valg er enkle mens andre vanskelige, og sykepleierens holdninger vil prege handlingsvalget. Det er viktig at sykepleieren avklarer sitt forhold til temaet organdonasjon, dette fordi sykepleieren vil stå bedre rustet både faglig og personlig, og kan fungere som ressursperson både for den avdødes pårørende og for kollegaer når situasjonen blir aktuell. En organgiver kan redde livet til sju personer hvis hjertet, lungene, leveren, nyrene og bukspyttkjertelen brukes. Det blir lettere for sykepleierne å ha en positiv holdning til donasjon når målet er å gi andre nytt liv (Bakkan et al., 2003).
PROBLEMFORMULERING
En organdonasjon kan være aktuelt på alle intensivavdelinger hvor man tar i mot pasienter med alvorlig hjerneskade eller sykdom. Hvis intensivsykepleieren ikke innehar nok kunnskaper om fysiologiske forandringer som oppstår hos en potensiell organdonor, kan muligheten til donasjon gå tapt. I tillegg er det en stor og viktig oppgave og pleie den avdødes organer på en god måte fram til transplantasjonen, da dette øker sjansene til en fortsatt god funksjon etter transplantasjonen. Sykepleierens holdninger i donasjonsprosessen vil påvirke prosessen og familien enten positivt eller negativt. Sykepleiers holdninger kan overføres til pårørende, og være avgjørende for tillatelse til donasjon eller ei. Økt kunnskap hos helsepersonell kan gi en positiv holdning som igjen vil gi flere donasjoner. Ved å studere sykepleierens holdning til donasjon og deres opplevelser rundt prosessen, kan det gi en økt forståelse av hvordan
donasjonsprosessen oppleves, og hva som kan endres slik at prosessen kan bli så god som mulig.
MÅL
Målet med studien er å belyse hvordan intensivsykepleieren opplever å arbeide i organdonasjonsprosessen.
METODE Valg av metode
Kvalitativt metode ble valgt da ønsket var å studere intensivsykepleierens erfaringer i donasjonsprosessen. Dette ble gjort med hjelp av datainnsamling gjennom skrevne berettelser. Den kvalitative metoden brukes for å studere positive og negative hendelser i en bestemt sammenheng. Metoden viser i likhet med mange andre kvalitative metoder det beskrevne fenomenet i sitt naturlige miljø. Målet er å finne løsninger på de praktiske problemene (Carlsson, 2008). Motivasjon for å gjøre et slikt studie er å gjøre en undersøkelse som skaper kunnskap om sykepleiernes erfaringer (Dahlborg Lyckhage, 2006).
Datainnsamling-berettelser/narrativer
Innhenting av data ble gjort gjennom innsamling av skrivne berettelser fra intensivsykepleiere. Jonsson, Heuchemer og Josephsson (2008) mener at berettelser er en av menneskenes grunnleggende uttrykksform. Öhlen (2004) skriver at sykepleierens berettelser om sine erfaringer eller lesing av kollegaers erfaringer er av stor betydning.
Berettelser er beskrevet som en form av kunnskap både vitenskapelig og personlig, og som er en måte å organisere kunnskap på. Hver berettelse er relatert til beretterens erfarenheter. En berettelse kan fanges via skrivne tekster mener Ahlberg (2004).
Narrativ forskning har som mål å forstå menneskelig kommunikasjon og språk i forskjellig sammenheng (Dahlborg Lyckhage, 2006).
Valg av sykehus
En intensivavdelning ved et universitetssykehus ble valgt ut for gjennomførelse av datainnsamling. Valget falt naturlig på en generell intensivavdeling i Oslo som har et pågående utviklingsprosjekt innen organdonasjon. Avdelingen har nyopprettete stillinger for intensivsykepleiere som jobber med organdonasjon. Disse kan kontaktes når det er behov for veiledning og hjelp i forhold til en donasjonsprosess. De jobber aktiv med å gjøre donasjonsprosessen bedre for sykepleierne og de som er berørt av organdonasjonsprosessen. Disse intensivsykepleierne var ikke med i studiet.
Avdelingen har pasienter som kommer inn til sykehus med generelle traumer. Det er ca.
90 ansatte på avdelingen. Både sykepleiere, intensivsykepleiere, intensiv/anestesileger, farmasøyt og assistenter.
Valg av informanter
Inklusjonskriterier var at intervjupersonene skulle være intensivsykepleiere. Videre skulle intensivsykepleieren ha vært med på minst en organdonasjonsprosess. Hvilket innebærer at intensivsykepleieren aktivt har vært med på og hatt ansvar for en donor.
Studien var åpent for alle ansatte intensivsykepleiere, kvinner og menn med ulik nasjonalitet. For ikke å gå glipp av god erfaring kunne dette være med å styrke studiet.
Gjennomføring
Avdelingsleder ble kontaktet for godkjenning og gjennomføring av studiet. Informasjon om et pågående studie om organdonasjon ble lagt ut på avdelingens egen intranett side
”Tavla”. Informasjonsskriv om studiet ble satt opp på avdelingens pauserom. Her kunne informantene få informasjon om hva studiet handlet om. Informantene kunne da selv velge om de ønsket å delta i studiet. Gjennom å ta kontakt med informantene på denne måten ble det frivillig og anonymt. Det ble satt opp 3 spørsmål (vedlegg 1) som var egnet til skrevne berettelser, og som holdt seg innenfor rammen av målet i studiet.
Spørsmålene som ble presentert var om sykepleieren kunne fortelle om sitt personlige forhold til organdonasjon, fortelle om en spesiell situasjon, en negativ og positiv som er
opplevd i en donasjonsprosess og siste spørsmål var om sykepleieren opplevde å få støtte fra kollegaer. Informantene kunne velge å gjøre berettelsene på jobb eller ta det med seg hjem. Samtlige intensivsykepleiere på alle vakter hadde mulighet å delta. Både dag, kveld og nattvakter fikk muligheten til å svare. Dette for å gi studiet variasjon.
Informasjonsbrev (vedlegg 2), samtykkeerklæring og spørsmålene var nummerert med samme nummer som konvolutten. Konvolutter ble merket med siffer fra 1 – 10. Dette for å anonymisere informantene. Det skal bemerkes at informantene kunne skrive navn og alder, men at dette var frivillig. Ved tilbakelevering av berettelsene ble disse konvoluttene lagt i egen forseglet boks som ikke kunne identifisere informantene. Ved tilbakelevering av berettelsene skulle personene krysse av på eget ark for innlevert berettelse. Da det kun var kommet inn 4 svar etter 8 dager ble studiet forlenget med 10 dager. Etter de 10 dagene hadde det kommet inn 9 skrevne berettelser. Studiet ble da forlenget helt til den 10 berettelsen hadde kommet inn etter nye 5 dager.
Forskningsetisk overveining
Data som ble samlet inn ble behandlet konfidensielt. Berettelsene skulle ikke bli gjenkjent i oppgaven da ord ble plukket ut av sammenhengen i analysen. Dette ble informantene opplyst om. Informantene må ha mulighet til å trekke seg under hele studiet (Kvale, 1997). Dette ble det gitt mulighet til, og informasjon om dette ble opplyst i informasjonsbrevet. Studiets mål, og hvordan innhentet informasjon ville bli behandlet ble presentert i brevet. Kvale (1997) kaller dette et informert samtykke.
Informasjon ble gitt om at studiet kunne bli brukt som et verktøy i intensivavdelingen for å hjelpe til med en bedre donasjonsprosess.
Dataanalyse
Motivet for å gjøre en analyse av berettelser er å skape kunnskap om menneskers opplevelser. Å gjennomføre en analyse av berettelser innebærer at
problemformuleringen og målet har fokus på menneskers opplevelser. For å kunne gjennomføre en analyse som svarte opp mot målet med studiet var det viktig med avgrensning til en spesifikk sammenheng ved å studere intensivsykepleiere i
donasjonsprosessesen (Dahlborg Lyckhage, 2006). Det finnes ulike måter å tolke berettelser på. Målet er å presentere ulike muligheter. Å lese en tekst er noe annet enn å lytte til en muntlig berettelse. Distansen skapes gjennom at tekster er tatt ut av sin umiddelbare sammenheng. Hensikten er å tolke og forstå. Gjennom forenkling fanger man det vesentlige (Scott, 2004). Målet med berettelsene var å belyse hvordan
sykepleieren opplever å arbeide i organdonasjonsprosessen. For å finne mening i berettelsene ble Lundman og Hällgren Granheim’s (2008) kvalitative analysemetode brukt. Induktiv metode ble ansett som relevant. Induktiv metode innebærer en analyse av tekster som blandt annet kan være menneskers fortellinger om sine opplevelser.
Kvalitativ innholdsanalyse fokuserer på beskrivninger av tekster og brukes blant annet i sykepleievitenskap. Metoden bruker tolkning på ulike nivåer som gjør at den er
anvendbar innen ulike forskningsområder. Fokus ved kvalitativ innholdsanalyse er å beskrive variasjoner gjennom å identifisere ulikheter og likheter i tekst innholdet. Dette gjøres å uttrykkes gjennom kategorier og temaer på ulike nivåer (Lundman & Hällgren Granheim, 2008).
Etter innsamling av de skrevne berettelsene ble hver og en berettelse skrevet inn på data. Alle berettelsene ble lest hver for seg. Dette for å få helheten i de skrevne berettelsene. Materialet ble gått gjennom mange ganger, for å gjøre tekstene kjent slik at de fikk en helhet. Etter gjennomlesning av berettelsene ble tekstene tolket sammen.
Dette ble gjort for å se om de skrevne tekstene ble forstått på samme måte. Dette kunne gi studiet økt troverdighet. Arbeidet med å analysere de skrevne berettelsene startet når det forelå en god oversikt over de forskjellige tekstene. Fremgangsmåten ble gjort slik at to berettelser ble analysert hver for seg. Meningsbærende enheter ble plukket ut av berettelsene. Under hele prosessen med studiets mål i hovedfokus. Dette for å trekke ut meningsenheter som stemte med målet. Meningsenhetene ble kondensert med underkategorier. Etter dette sammenlignet man berettelsene med hverandre.
Berettelsene hadde noe innhold som ble tolket forskjellig mellom forfatterne. Etter en felles forståelse av berettelsene og meningsenheten ble de 8 resterende berettelsene gjort hver for seg ved å finne meningsenheten i tekstene. Deretter sammenlignet forfatterne tekstene sammen på nytt. Etter felles samarbeid ble alle meningsenheter skrevet ned.
Sammen ble meningsenhetene kodet og kondensert i hver berettelse der også underkategorier ble skrevet. Resultatet av analysen ble kategorier som: å finne mening,
møte mennesker i krise og mangel på kompetanse, med underkategorier som dannet grunnlaget for resultatbeskrivelse i neste avsnitt.
Nedenfor vises eksempel på analyseprosessen med kategorier
Meningsenhet Kondensert Meningsenhet
Underkategori Kategori -Fint og svært
nyttig hvis
personens organer kan benyttes til andre kritisk syke mennesker
- nyttig hvis organene kan benyttes til noen som trenger dem
- gi nytt liv - å finne mening
- Jeg synes det er vanskelig å spørre pårørende om tillatelse til å bruke organer fra avdød.
-vanskelig å spørre pårørende om tillatelse
- det passer aldri
- å møte mennesker i krise
- Selv om jeg har jobbet i mange år så har jeg ikke vært i mange
donasjonsprosesser, vil føle meg usikker i en slik situasjon
-føle meg usikker i en slik donasjonsprosess
-mangel på ko- mpetanse
- krav til kompetanse
RESULTAT Å finne mening
Sykepleiernes opplevelse av donasjonsprosessen har vist at det er fokus på å finne mening i en vanskelig situasjon. Sykepleieren prøver å finne mening i sitt arbeide, samtidig som de ser at pårørende også har behov for dette. Pårørende kan bli glad for at
organer fra deres kjære kan brukes. I samtaler med pårørende viser det seg at de kan finne trøst og mening ved å si ja til donasjon.
Sykepleiernes oppfattning av pårørende i donasjonsprosessen
Sykepleieren opplever at pårørende kan finne mening i situasjonen igjennom å donere organer til andre, og dermed gi nytt liv.
”Flere ganger har jeg opplevd at pårørende har vært glad for at de ble spurt om donasjon, og at organene til deres kjære blir brukt til andre som trenger dem.
Det kan virke som det er en trøst i en sårbar og vanskelig situasjon”.
Sykepleieren opplever at når alt kan virke meningsløst og noen dør, har mange pårørende behov for å finne mening i situasjonen de befinner seg i. Fokuset på at de kan gi nytt liv til noen som har behov for organer kan bidra til en trøst. Også i ettertid har mange påpekt at gleden over å ha bidratt med organer til noen som trenger det, har hjulpet på sorgen etter den avdøde.
Sykepleierens opplevelser av donasjonsprosessen
Også sykepleieren har behov for å finne mening i sitt arbeide. Noen opplever skiftet mellom full behandling av pasienten og preservasjon av donatorens organer som vanskelig. Mange kan da finne mening i situasjonen med å fokusere på mottaker av organene. Å fokusere på at organer fra avdød kan brukes til kritisk syke personer, at de bidrar til nytt liv og en bedre livskvalitet, ikke bare for mottaker av organer, men også for deres familie og venner. Det er livreddende behandling og mottakers familie vil få en økt livskvalitet etter transplantasjonen.
”Ser organdonasjon som en livreddende innsats, og en viktig oppgave for intensivsykepleieren”.
Det kommer også fram at situasjonen kan bli utilfredstillende for sykepleiren som jobber i donasjonsprosessen, de finner ikke mening med donasjon når selve
donasjonsprosessen blir vanskelig å håndtere. De tenker da på at pasienten er ustabil, og pårørende er i krise, noe som gjør at avgjørelsen om donasjon kan bli vansklig. Det kom også fram at noen følte at donasjon var noe som var i tiden og at de var litt skeptiske til framgangen. Det ble omtalt som et ”must” i avdelingen, de stiller spørsmål om
sykepleieren kanskje blir lett blendet av de positive effektene av donasjon og velger å følge mengden. Det sies at det kan det være nyttig å vise edruelighet også i disse situasjonene.
Mange opplevde det som utfordrende å jobbe i donasjonsprosessen. Etter et langvarig behandlingsforløp, hvor det hadde blitt gitt mye til både pasienten og pårørende, måtte de innse at det ikke hadde lyktes å redde liv. Det ble sett på som krevende å skifte fra aktiv behandling av pasienten til preservering av organer. De trengte motivasjonen til å gå videre inn i en vanskelig prosess, og for å lette dette arbeidet var det viktig å finne mening i situasjonen. Når meningen forelå ble det lettere å jobbe mot et mål. Dette kunne være å fokusere på mottaker og alle positive virkningene av donasjonen. Mange sykepleiere har en bevist og positiv holdning til å kunne donere sine egne organer. Dette gjelder også sine egne pårørende. Andre har eget donorkort som beviser deres standpunkt til donasjon.
Å møte mennesker i krise
For sykepleieren kan møtet med pårørende i krise oppfattes som en stor og viktig oppgave. Utfordringer kan ligge i møte med pårørende i avdelingen, og å samtale med dem om vanskelige spørsmål underveis i prosessen. Noen har opplevd at pårørende har blitt sinte når spørsmålet om donasjon har kommet opp. En sykepleier ønsker at det kunne vært flere sykepleiere i donasjonsprosessen slik at pårørendes behov i en krisesituasjon kunne ha blitt prioritert høyere.
Møte med pårørende
Å møte pårørende i krise er aldri likt fra gang til gang. Sykepleieren ser at ydmykhet overfor dem og deres reaksjoner er viktig, og at sykepleieren innehar evnen til å vise
forståelse og empati i slike situasjoner. Deres oppførsel og væremåte må også tilpasses pårørende, ofte kan barn være involvert, og dette stiller ekstra krav til empati og kommunikajsonsevner.
”Jeg syns det er forferdelig tøft med små barn involvert.”
Å møte mennesker i krise ble av noen sykepleiere beskrevet som når pårørende ikke ønsket donasjon fordi helsepersonell ikke møtte pårørende på riktig måte, eller at de følte at det var feil tidspunkt. Noen uttrykker dette som at spørsmålet om donasjon passer aldri, det finnes ingen riktig tidspunkt for dette. I møtet med pårørende opplever noen at det blir gitt mye varierende informasjon, de tenker da på de store medisinske svigningene som er i forbindelse med donasjon, og at informasjonen dermed kan variere fra positiv til negativ fra gang til gang.
Samtale
Når sykepleieren er i samtale med pårørende hvor man skal ta opp spørsmålet om donasjon eller andre vanskelige spørsmål, presiseres det med viktigheten av at sykepleieren må gå varsomt fram. Når pårørende befinner seg i en krisesituasjon har de ofte selv behov for å styre tempoet og framgangen i samtalen. De ser også at det er viktig å være oppmerksom på at pårørende kan reagere på forskjellige måter i en slik situasjon. Pårørende befinner seg i en overveldende situasjon hvor de har liten eller ingen makt. Sykepleieren må derfor være bevisst på at de tar pårørende med og inkluderer de.
”I samtale med foreldrene, da spørsmål om donasjon skulle tas opp tenkte jeg:
Ikke spør, det passer ikke nå. Men det passer aldri, og det må bare gjøres.”
Krav til kompetanse
Organdonasjon er en prosess som krever høy grad av kunnskap og kompetanse hos sykepleieren, prosessen består av avansert medisinsk behandling. Mangel på
kompetanse kan gjøre at sykepleieren kan føle seg utilstrekkelig. I donasjonsprosessen finnes det rettningslinjer for arbeidsoppgaver sykepleieren skal følge, dette kan sees på som et kompetanseansvar. I tillegg til dette er det mange etiske overveininger forbundet med donasjonsprosessen, noe hver enkelt sykepleier må ta stilling til.
Mangel på kompetanse
Flere sykepleiere følte seg usikker i en donasjonsprosess. Det var lenge siden sist de hadde vært i situasjonen og hadde behov for repetering av behandlingsprinsippene.
Noen fortalte om episoder hvor man ikke strakk til og hvor organer hadde gått tapt på grunn av rask herniering. Dette opplevdes for flere som mangel på kompetanse og behov for undervisning. Noen så at de hadde gått glipp av kunnskaper da de ikke hadde fått med seg hele prosessen, siden denne kan ta lang tid. Det ble også sett på som mangel på kompetanse når noen i behandlingsteamet ikke fulgte de andre fra behandling til preserveringsstadiet.
”Jeg vil fortsatt føle meg usikker i en donasjonssituasjon, spesielt om jeg har hovedansvaret.”
En av informantene opplevde at en pasient tamponerte på en helgedag. Apne test ble ikke utført før det kom en erfaren lege på vakt mandag. Dette opplevdes for sykepleieren som stor grad av mangel på kompetanse. Noen mener at det å ha grupper som fokuserer på donasjon hjelper på kompetansebyggingen hos den enkelte sykepleier.
Flere nevner at de er usikre i donasjonsprosessen, og at de ikke føler de strekker til.
Denne utilstrekkeligheten som føles understreker viktigheten av å få tilbakemelding på jobben de har gjort. Dette kan komme både fra pårørende og kolleger. Det oppfattes som godt å vite at man alikevel strekker til. Samtalene og støtten blant kollegene ses på som svært nyttig. At det blir gitt rom for dette under arbeidet og i ettertid. Samholdet og tilhørigheten i en personalgruppe i vanskelige situasjoner verdsettes høyt. Mange opplever at det er lett å få hjelp hvis de har behov for det, forståelsen for dette er stor.
”Det er alltid mulighet for å prate med noen i etterkant, det gjelder også de fleste leger.”
Kompetanseansvar
Sykepleieren har et ansvar i å følge opp pårørende også i etterkant av sykehusoppholdet.
Mange sykepleiere oppfatter dette som en stor del av donasjonsprosessen, da denne gir dem muligheten til å møte pårørende etter en stund. Sykepleierne opplever dette som nyttig for pårørende.
”De fleste setter stor pris på etterlattesamtalen.”
En informant mener at det bør være minst en erfaren sykepleier på en donor under preservering. En annen skriver at vi sykepleiere har et ansvar for pasienter utenfor sykehuset som trenger organer. Det blir da sett som om at sykepleierene har et ansvar med å legge til rette for donasjon i alle situasjoner som tillater det, ut i fra samfunnsansvaret, med fokus på ventelistepasientene. Noen uttrykker at de utfører arbeidsoppgavene de blir pålagt, og forholder seg til gjeldende rettningslinjer i avdelingen. Dette blir sett på som kompetanse ansvar.
”Vi har et ansvar for dødssyke mennesker utenfor sykehusets fire vegger når vi faktisk kan hjelpe, og sekundært øke livskvaliteten til mange mennesker”.
Etisk overveining
Flere tar opp spørsmålet rundt etikken i donasjonsprosessen. Det føles for noen som at donasjon er noe det er forventet at sykepleiere skal være positiv til, og hvis de er kritiske blir de sett på som ”sære”. Flere bemerker at det kanskje skulle ha vært mer kritiske røster rundt donasjon.
”Mange er engasjerte i tema rundt organdonasjon, de er positive, kanskje skulle det ha vært noen kritiske røster også?”
Alle utfører arbeidsoppgavene de blir pålagt, men ikke alle er villlig til å donere sine egne eller familiemedlemmers organer. Noen opplever organdonasjon som påtvunget i avdelingen, og etterlyser et objektivt syn på donasjon i hvert enkelt tilfelle. Det problematiseres også rundt hvem som eier organene til avdøde. Noen undrer på om donor og familien blir glemt og mottaker satt i fokus for fort. Av informantene nevnes det at å skulle ta stilling til å donere sine og familiens organer er vanskelig. De føler redsel og frykt ved å skulle gjøre seg opp en mening rundt dette.
”Har tenkt lenge på å spørre barna om deres holdning til donasjon, men kvier meg for å spørre, for da må jeg tenke dem død, og det orker jeg ikke.”
Mange sykepleiere er positive til organdonasjon både når det gjelder seg selv og familien. Flere prater positivt til sin egen familie om donasjon, dette for å informere og bevisstgjøre dem.
DISKUSJON Metodediskusjon
Etiske overveininger ble vurdert om det var riktig og velge akkurat den avdelingen som studiet skulle gjennomføres da informantene var kollegaer. Dette kan påvirke informantene til å svare mindre utfyllende ettersom noen av deres ”kollegaer” skulle lese materialet. Spørsmål som ble belyst rundt dette var om vi ville få ”ærlige” svar fra informantene. Da dette skulle behandles konfidensielt ble det vurdert som at informantene ville gi gode svar til studiet slik at forfatterne hadde et troverdig materiale å analysere. Risikoen for at informantene kunne bli identifisert av andre anså vi som liten da dataene ble behandlet konfidensielt og innholdet kondensert. Det er kun informanten selv som vil kjenne igjen sine egne svar. Gjennomgangen av berettelsen viser at informantene har kommet med forstålige opplevelser og oppfatninger om
donasjonsprosessen som har dannet grunnlaget for resultatet. Vurderingen om å velge akkurat denne avdelingen ble diskutert. Vi har vært helt borte fra arbeidsplassen over lengre tid, det jobber rundt 90 sykepleiere i avdelingen, samtidig er det mange nyansatte. Dette vil være med å gjøre det enklere for informantene å svare på berettelsene da de ikke hadde et nært personlig forhold til oss det siste året eller ikke kjenner oss overhodet. Dette mener vi vil øke troverdigheten til studiet. Samtidig valgte vi denne avdelingen fordi det pågikk et utviklingsprosjekt innen organdonasjon. Dette er også en avdeling med mange donasjoner i året i forhold til andre avdelinger i området.
Vi måtte utvide svarfristen på innhenting av data gjennom berettelser. Dette synes vi var overraskende da organdonasjon er et interessant tema i avdelingen og mange sitter med viktig erfaring og informasjon om dette temaet. Nettopp derfor skulle det være givende og dele kunnskaper gjennom en slik studie som vi gjorde. Tidligere erfaringer har vist at det kan ta noe tid å innhente informasjon som er ønsket. Dette kan ha noe med måten studiet ble informert om, og at vi har liten erfaring med denne måten å samle inn data på. Da informantene er kollegaer kunne dette også påvirke svarfristen for innhenting av berettelsene. Noen kan ha vegret seg for å svare da det var kollegaer som utførte studiet og at det siden kan leses av kollegaer i avdelingen. Siden studiet var frivillig og at sykepleierne ikke ble spurt om å delta anser vi at informantene var villige til å gi gode nok svar i berettelsene, og at det derfor ikke vil påvirke studiet negativt.
Vår forforståelse som sykepleier på studieavdelningen var at vi forventet å finne at sykepleiere ønsket mer undevisning, og at de følte at de manglet kunnskaper rundt donasjon. Vi trodde mange ville føle seg usikker i donasjonsprosessen. Vår forforståelse kunne påvirke studiet da vi kunne kjenne oss igjen i de forskjellige historiene som ble fortalt i berettelsene. Vi har før og under studiet vært klar over at forforståelsen kunne påvirke studiet i den grad at egne følelser og tanker rundt studiets mål kunne danne grunnlaget for subjektive tolkninger når berettelsene ble analysert. Det ble bevisst forsøkt å analysere berettelsene uten å la vår egen forforståelse påvirke studiet. Vi har fokusert objektivt på de skrevne berettelsene og satt oss dypt inn i stoffet, derfor mener vi at egne følelser og tanker ikke har påvirket studiet og dets gyldighet.
Vi ser i etterkant at spørsmålene var noe ”enkle”. Med dette mener vi at det ikke krevdes lange svar for å besvare spørsmålene. Her kunne vi ha fulgt opp med tilleggsspørsmål som kunne gitt mer utdypende svar på det vi var ute etter i forhold til studiets mål. Det var vanskelig å gå tilbake til informantene for å be de svare mer da informantene var anonyme. Berettelsene har på tross av dette gitt oss spennende svar å jobbe med i analysedelen. Vi har inntrykk av at intensivsykepleierne har fått frem opplevelser innen organdonasjonsprosessen allikevel. Om selve spørsmålene kan vi tenke oss at disse kan oppleves forskjellig fra sykepleier til sykepleier. Når en opplever en situasjon negativt kan andre oppleve dette som positivt, men det er noe vi må ta høyde for i dette studiet da mange situasjoner innen organdonasjon kan oppleves følelsesmessig forskjellig.
Målet med studiet var at informantene skulle beskrive sine opplevelser ut ifra de forhåndsbestemte spørsmålene. Vi ser at vi kunne hatt et åpent spørsmål der informanten kunne komme med forslag til forandringer slik at donasjonsprosessen kunne utvikle seg enda mer i riktig retning.
Diskusjon om å gjøre intervju av spørsmålene var oppe som et alternativ. Da forskningsetikken gjør det umulig for informantene å være anonyme i relasjon til intervjuveren, kan ikke intervju brukes som metode i egen avdeling. Vi valgte derfor skrevne berettelser da vi anså dette som god måte å gjøre studiet på. I etterkant ser vi at intervju kunne ha vært et bedre alternativ for å kunne få et mer utfyllende datamateriale med for eksempel oppfølgingsspørsmål direkte til informanten. Det er forskjell mellom å høre på berettelser og å lese skrevne berettelser. Det er en risiko for å miste tolkningen av det som kunne ha blitt sagt i et intervju (Scott, 2004). Intervju kunne ha vært gjennomført av en ekstern person, men vi ville da ha gått glipp av deler av prosessen selv, så valget falt derfor på skrevne berettelser.
Valg av metode og analysemetode mener vi har vært bra for dette studiet. Berettelsene ga oss svar på spørsmålene som vi hadde satt opp og dette sto i forhold til målet med oppgaven. Meningsenhetene hadde på noen steder korte tekster. Disse tekstene var vanskligere å kondensere.
Resultatdiskusjon
Å finne mening
Vi fant det tydelig gjennom arbeidet at sykepleierne er engasjert og opptatt av temaet organdonasjon. De fleste hadde et klart og reflektert forhold til det, og hadde tatt stilling til sitt eget standpunkt. Sykepleierens oppfattninger om pårørendes situasjon var at pårørende befinner seg i en vanskelig situasjon når de skal ta stilling til donasjon. De har helt uventet havnet i denne posisjonen og står plutselig ovenfor vanskelige valg.
Det har vist seg at informantene oppfatter at pårørende føler donasjon som en trøst i en ellers så meningsløs situasjon. Det at organene fra deres kjære kan hjelpe noen til en ny sjanse i livet, hjelper pårørende til å takle deres egen sorg. Både Smith (1992), Riley og Coolican (1999) skriver at pårørende kan se organdonasjon som noe positivt, og noe som kan gi mening som gjør det lettere å si ja til donasjon.Videre mener Riley og Coolican (1999) at intensivsykepleiernes deltagelse i donasjonsprosessen sammen med pårørende, gir sykepleierne en dypere mening med egen jobb i donasjonsprosessen.
Dette er noe vi selv også har erfart, at et godt samspill med pårørende er viktig i denne prosessen.
Ut i fra egen erfaring rundt arbeid i donasjonsprosessen, ser vi at det å finne mening i situasjonen er veldig viktig. Vi har opplevd det som utfordrende å stå i en situasjon over lang tid, og sett at det hjelper når man har et konkret mål å jobbe mot. Informantene finner mening i sitt arbeide når de opplever at mottaker og mottakers familie får nytt liv, og økt livskvalitet. Dette motiverte sykepleierne til videre jobbing. Det ble da naturlig å fokusere på mottaker av organer i steden for den avdøde. I Sadala og Mendes (2000) studie fokuserte også sykepleierne der på mottaker og det å kunne gi organene best mulige forhold. De valgte å se det positive med organdonasjonen i steden for å identifisere seg med avdøde.
Å møte mennesker i krise
Studiet viste at å møte pårørende i en krisesituasjon oppfattes som utfordrende for sykepleierne. Spørsmålet om donasjon skal tas opp, mange kan føle at det ikke er riktig, men at det må gjøres. Informasjon til pårørende under donasjonsprosessen er svært
viktig. Dette er noe pårørende setter stor pris på. Vi ser at sykepleieren må ha evne til å vise forståelse da pårørende er i en sjokkfase og er sårbare for alt som skjer rundt dem.
De skal ta en avgjørelse som har kommet helt uventet for dem. Vår erfaring er at sykepleieren må inkludere de pårørende under donasjonsprosessen, gi dem informasjon.
Dette kan påvirke de pårørendes avgjørelse om donasjon eller ikke. Pårørende må få tid til å tenke. Dette er noe som også kommer fram i artikkelen til Smith (1992), hvor hun skriver at når pårørende befinner seg i en krisesituasjon er det viktig at de får god informasjon og tid til å tenke seg om og bestemme seg i forhold til spørsmålet om donasjon. Vi har erfart at det er svært utfordrende og krevende å møte mennesker i krise. Sykepleieren vil gjerne si de riktige tingene på riktig tidspunkt. Dette er i blant vanskelig, og en følelse av å være rådvill kan inntreffe. Ofte får sykepleiere i ettertid alikevell tilbakemelding på at de har gjort en god jobb og at pårørende er svært takknemlig for måten de ble tatt vare på. Dette bidrar til økt tro på egne evner og en følelse av å strekke til. Noen pårørende oppfatter det som en trøst at de blir spurt om donasjon. Selv om sykepleierne føler at spørsmålet ikke er på sin plass, må dette gjøres etter de gjeldende retningslinjer som finnes.
Barn kan også være pårørende, og det stiller andre krav til sykepleieren når det kommer til informasjon og kommunikasjon. Informantene opplever at barn har andre behov og spørsmål enn voksne, det er krevende og tøft, men de er minst like viktige å ta hensyn til. Vi har sett at tilrettelegging og planlegging i forkant av barns første besøk i avdelingen er viktig. Det har vist seg at barn av og til har forestillt seg ting veldig annerledes enn de faktisk er, og når de kommer til avdelingen syns de det er godt å få se og vite isteden for å tro. Hendelsen som har skjedd i familien har påvirket alle, og barn kan forstå bedre hvis de føler at de blir inkludert. At sykepleieren prioriterer barn og deres opplevelser kan være med å påvirke hvordan barna takler det å ha mistet for eksempel sin pappa når de blir eldre. Knutsson (2004) har i sin artikkel sett på besøk av barn på intensivavdelinger i Sverige. Det viste seg at bare en av de 56 undersøkte avdelingene hadde prosedyrer for besøk av barn. De fleste avdelingene var positive, men bare to avdelinger oppmuntret aktivt til dette. På den aktuelle studieavdeling praktiseres det å legge til rette for besøk av barn som pårørende. Dette er prioritert.
De fleste intensivavdelinger i Norge praktiserer en oppfølging av pårørende til pasienter som dør i intensivavdelingen (Meyer, 2006). Det er sykepleierens ansvar å følge opp pårørende gjennom en etterlattesamtale. Dette har sykepleierne positive erfaringer fra.
Pårørende kan oppleve det som godt å komme tilbake til avdelingen eller samtale på telefonen en stund etter hendelsen. Det kan føles godt å få møte igjen personalet som var med i behandingen av avdøde, og de kan ha spørsmål de ønsker besvart eller noe de ønsker formidlet til avdelingen. Vi har erfart at mange setter stor pris på å få informasjon om hvilke organer som har blitt brukt og hvor mange mottakere det er.
Dette er noe som vanligvis blir formidlet på en etterlatte samtale, samtidig som de får overlevert et takkebrev fra transplantasjonssykehus. Vi kan også vise til situasjoner hvor noen ikke ønsker en slik oppfølging, dette fordi det kan føles som man river opp et sår som knapt har grodd. Derfor må sykepleierne også i denne situasjonen vise forståelse og empati. Sykepleierne er her for pårørende og dette er et tilbud til dem på deres primisser. Siden gjennomføringen av denne samtalen er sykepleierens ansvar, er det viktig at avtaler blir gjort og at disse følges opp. I følge Meyer (2006) opplever noen pårørende at de ikke blir fulgt opp som avtalt, og at dette kan oppleves som likegyldighet og mangel på respekt.
Krav til kompetanse
Flere sykepleiere kom inn på sin egen kompetanse rundt behandlingen av donorpasienten. De følte at de ikke hadde nok kunnskap og erfaring til å takle de medisinske utfordringene rundt preservasjonsstadiet. En episode som nevnes er at organer gikk tapt fordi herniering kom som en overraskelse på sykepleierne da det skjedd så fort. Dette er hendelser som er svært uheldig, det er stor etterspørsel og behov for organer da ventelistene stadig øker, vi har ingen å miste. Konsekvensene av at en donorpasient går tapt kan påvirke flere mottakere og sekundært enda flere mennesker hvis vi regner med mottakers familier. Mange dør i dag på ventelisten til nye organer.
Dette er noe vi som helsepersonell må være oppmerksomme på, og samtidig gjøre alt vi kan for at alle som kan bli donorer, blir det. Vi kan redde mange liv. Mange føler de ikke har gjort en god jobb når hendelser som at en donor går tapt oppstår, men ofte kan
det være svært vanskelig å følge med i en raskt utviklende donasjonsprosess. Noe som nok en gang understreker hvor viktig kompetansebygging er.
Det oppfattes også som mangel på kompetanse når behandlingsapparatet er uenige, og at noen ikke følger andre i framgangen i prosessen. Dette understreker for oss viktigheten av god undervisning hos personalet. Dette er samme funnet som Sadala og Mendes (2000) fant, at undervisning og kommunikasjonstrening burde prioriteres. I en donasjonsprosess er mange forskjellige faggrupper involvert og godt samarbeid mellom disse er avgjørende. Dette både for at behandlingspersonell og pårørende skal føle seg trygge, og ikke minst at de skal føle at det som blir gjort er riktig og det beste i situasjonen. Vi har selv stått i situasjoner hvor pårørende har fått sprikende informasjon av leger, og vet hvor vanskelig det er å forholde seg til dette. Det gode forholdet til pårørende i en slik situasjon er uvurderlig og kan legge grunnlaget for tankene og opplevelsene pårørende sitter igjen med i ettertid.
I Riitta, Suominen og Leino (2008) sitt studie har intensivsykepleierne uttrykt bekymringer over manglende evne og ferdigheter uteksaminerte sykepleierstudenter har og at de nødvendigvis ikke er rustet til å jobbe i en intensivavdeling. Dette kan igjen trekkes inn i donasjonsprosessen, som krever ekstra kunnskaper innen et spesielt område, og som er svært avhengig av kompetente sykepleiere da alt kan forandres så fort. I Norge er det vanlig at det arbeider både allmenn utdannede sykepleiere og intensivsykepleiere på intensivavdelningen. Daly (2006) mener at utdannelse i området avsluttende behandling kan gi intensivsykepleiere gode forutsetninger for å oppdage potensielle donorer, og samtidig møte pårørende i donasjonsprosessen. Noe som bekrefter at sykepleiere trenger mer kompetanse innen området organdonasjon.
Etikk
Noen av informantene nevner at det er viktig å diskutere hvem som eier organene til en avdød. Det kan oppfattes av pårørende og mennesker rundt som at sykehuset er veldig opptatt av å få tilgang til organene, og når tillatelse er gitt overføres alt fokus på
mottaker. Pårørende kan føle seg satt i bakre rekke og avdøde blir behandlet for å sikre organer til mottaker. En av informantene nevner at de kan føle seg tvunget til å være
positiv til organdonasjon, en annen nevner at det bør være mer kritisk holdning til donasjon. Sykepleiere har et ansvar for å redde liv, men de skal også gi pasienten rett til en verdig død. Hov (2007) beskriver at pasienten har store lidelser og videre tapt
kontroll og verdighet. De har behov for omfattende sykepleie og at god sykepleie er basert på pasientens situasjon. Sykepleierne i studiet til Hov (2007) hadde stort
engasjemant og forpliktelse til å hjelpe den enkelte, og at de så seg selv som viktige for pasientens muligheter til å overleve eller dø. Vi mener det er et sykepleie ansvar å vise pasienten verdighet uansett levende eller død. Pårørende har behov for å se at
sykepleierne behandler deres kjære på en verdig og respektert måte. Når noen pårørende velger å donere bort den avdødes organer må vi vise ydmykhet for dette. Dette er et svært viktig område. Sykepleierne i vårt studie påpeker viktigheten av at helsepersonell viser takknemlighet overfor pårørende når de har gitt gaven som en donasjon er. At sykepleieren viser ydmykhet og empati er uvurderlige egenskaper. Vi har opplevd at det innimellom kan være så mye som skjer rundt donasjonsprosessen at pårørende har måtte vike til fordel for behandling av donoren. Dette kan være uheldig da det har vist seg at pårørende i denne fasen er svært avhengig at oppfølging og gjerne bekreftelse på at deres valg var riktig. Når pasienten dør mister han/hun sin egen autonomi. Retten til selvbestemmelse faller bort og det er de pårørende som må ta avgjørelse på vegne av den døde. Beaulieu (1999) skriver at sykepleierne må gjenta informasjon til pårørende om at deres kjære blir behandlet med stolthet og respekt under hele donasjonsprosessen.
Sadala, Lorencon, Cercal og Schelp (2006) skriver at donor pasienten er den samme som alle andre pasienter og at de ikke bare skal behandles som andre pasienter, men også bli vist stolthet over det mennesket som donoren er. Vi mener det er viktig at sykepleieren har fokus på den livreddende behandlingen så lenge dette er målet. Tanker om at pasienten kan være en mulig donorpasient kan starte under pågående livreddende behandling. Det kan oppfattes som etisk ukorrekt at sykepleiere skal ha fokus på dette når det forsøkes å redde et liv, men når donasjon er et faktum blir muligheten til å redde andres liv tilstede. Donajsonsprosessen er en oppgave med mange etiske utfordringer.
Smith (1992) skriver at hele donasjonsprosessen er et område med varierte etiske dilemmaer, dette skaper debatter i personalgruppen og at det ikke alltids finnes riktige og gale svar på de spørsmål som dukker opp. Sykepleierne har plikt på seg til å spørre pårørende om hvilket syn den avdøde hadde til donasjon, og om de er villig til å donere
organer fra sin kjære. Hvor langt helsepersonell skal gå for at pårørende skal være positive til organdonasjon kan være vanskelig å vite. Pårørende er tross alt i en krisesitusjon og fokus er helt et annet sted enn donasjon. Noen helsepersonell kan ha fokus på antall organer og antall donorer, men hensynet til et avsluttet liv må også vektlegges. Samtidig må pårørende respekteres til enhver tid, og ballansegangen her kan være en utfordring for sykepleieren. Uansett hva pårørende bestemmer seg for, skal opplevelsen av besøket på sykehus oppleves best mulig. De skal føle seg ivaretatt på en seriøs og respektert måte. Det er viktig at sykepleierne ikke tar pårørendes valg som et personlig nederlag hvis de skulle velge å takke nei til donasjon. Det trenger ikke være tillatelse til donasjon som gjør en donasjonsprosess vellykket, men at sykepleieren har bidratt til å gjøre situasjonen så god som mulig kan være et like godt mål. Beaulieu (1999) skriver at selv om pårørende sier nei til donasjon er muligheten for sykepleieren å få familien til å forstå og akseptere døden tilstede, og støtte dem i deres valg om donasjon av deres kjære. Vi mener at antall organer som blir donert ikke trenger å være ensbetydene med en god donasjonsprosess. Hvis det skulle bli aktuellt med donasjon er det også noen momenter som må tas stilling til. Hvem skal ha sykepleiers fokus? Skal pårørende komme i første rekke? Det er jo tross alt de som står avdøde nærmest, og de har kanskje behov for å bli satt i fokus. Eller er det de avdøde som skal prioriteres, med hensynet til hans evetuelle ønsker eller respekten for et avsluttet liv i fokus? Eller skal alt fokus flyttes over til mottaker av organer, noe som kan gjøre at avdøde og hans pårørende kommer litt i bakgrunnen. Å ta stilling til disse valgene kan være vanskelig for sykepleiere som står i situasjonen hvis de ikke har tenkt igjennom de etiske
utfordringene på forhånd. Kanskje vil det lette arbeidssituasjonen til sykepleieren hvis man har et bevisst forhold til dette. Ved bevisstgjørig kan sykepleieren kanskje komme fram til en metode de ønsker å jobbe etter, som gjør at alles ønsker kan tas hensyn til?
PRAKTISKE IMPLIKASJONER
Forskning viser at en positiv holdning til organdonasjon for sykepleiere påvirker pårørendes valg om pasienten blir donor eller ikke. Hvis fokuset er å skaffe flest mulig organer bør kanskje sykepleiere ha en positiv innstilling til donasjon, hvis ikke bør det kanskje være mulig å reservere seg fra å delta i prosessen. Dette stiller krav til at alle
som jobber i donasjonsprosessen må ta et standpunkt og skaffe seg et bevisst forhold til donasjonsprosessen. Samtidig må alle involverte ha tenkt igjennom etiske utfordringer og da spesiellt ivaretakelse av pårørende, avdøde og mottaker. Sykepleieren kan være positiv til donasjon i noen tilfeller, men da hver enkelt donasjonssituasjon kan oppfattes som unik, kan de også være negativ i andre tilfeller. Dette må det gies rom for.
Vi ser som sykepleiere at det kan være fordeler med å arbeide sammen med en erfaren intensivsykepleier i donasjonsprosessen, da dette vil være med å skape gode erfaringer som øker kompetansen hos hver enkelt sykepleier. Dette ønsket også flere av
informantene i studiet. Studiet har også vist oss at sykepleierne savner mer undervisning om donasjonprosessen, dette gjelder det å møte pårørende og de medisinske
utfordringer hos den avdøde. Økte kunnskaper og forståelse for hva en
donasjonsprosess er kan gi sykepleierne gode forutsetninger for samhandling med pårørende. Vi mener at alle sykepleiere må ha en bevisst holdning til organdonasjon, og at dette burde vært et kriterie for å arbeide i donasjonsprosessen da forskning viser at sykepleierens holdninger kan påvirke pårørendes avgjørelse om donasjon (Ingram et.al 2002). Vi har lest artikkelen til Söderkvist (2007) hvor hun beskriver en metode som ble gjennomført på Karolinska universitetssykehus der det ble nedsatt en fast gruppe som har ansvar for alle donasjoner. De hadde tydelige retningslinjer for pleien av en mulig donor. Dette gjorde at sykepleierne følte seg trygge i pleien av en donor, og de følte seg bedre rustet til å ta opp spørsmålet om donasjon. Resultatet ble at
donasjonsfrekvensen økte fra 39% til 72%. Söderkvist (2007) skriver at hun enda ikke har møtt pårørende som har angret på sin beslutning rundt donasjon. Dette gjelder både for de som sa ja og nei til organdonasjon. Pårørenes opplevelser utdypes ikke dypere i artikkelen. Denne metoden mener vi kan være en god måte å benytte seg av på den aktuelle avdeling for å fremskaffe flere donorer. Vi har ingen å miste.
FORTSATT FORSKNING
Det kunne ha vært interessant å invitere en annen avdeling med i studiet. Dette for å se om sykepleiernes opplevelse i donasjonsprosessen er forskjellig fra avdeling til avdeling.
Non heart beating donors er et nytt prosjekt som skal gjennomføres på den aktuelle avdelingen. Dette innebærer donasjon fra pasienter med hjertedød i stedet for hjernedød.
Noe som vil gi intensivsykepleierne nye utfordringer. Arbeid med en ny pasientgruppe kan by på store etiske utfordringer. Ny studie av sykepleierens opplevelse ville kanskje få frem andre synspunkter rundt en donasjonsprosess.
KONKLUSJON
Økt levealder og utvikling av folkesykdommer gir utfordringer for helsevesenet. Stadig flere som vil ha behov av organer vil komme på venteliste. Det er derfor viktig at disse pasientene har tilgang til organer fra mulige donorer. Vi har ikke råd til å miste mulige transplantasjonsorganer, og et videre liv for de som står på venteliste. Vi har ingen donorer å miste og heller ingen på venteliste å miste. Fokus på donasjon, opplæring og undervisning rundt dette tema er bør være viktig satsningsområde for
intensivavdelingene. Samtidig må etiske dilemmaer diskuteres i personalgruppen slik at alle kan få en økt bevissthet rundt dette.
