Prevalens och incidens av insulinbehandling hos tablettbehandlade typ 2-diabetiker: en jämförelse mellan Sveriges landsting

2007:017 HV

E X A M E N S A R B E T E

Prevalens och incidens av insulinbehandling hos tablettbehandlade typ 2-diabetiker

En jämförelse mellan Sveriges landsting

Sofie Halleman

Luleå tekniska universitet Hälsovetenskapliga utbildningar

Receptarieprogrammet Institutionen för Hälsovetenskap

Prevalens och Incidens av insulinbehandling hos tablettbehandlade typ 2-diabetiker

- En jämförelse mellan Sveriges landsting

Prevalence and Incidence of insulin treatment of tablet using type 2-diabetics

- A comparison between the Swedish county councils

Sofie Halleman Luleå Tekniska Universitet Instutionen för Hälsovetenskap

Receptarieprogrammet 2007 Examensarbete 10 poäng, HRP021 Handledare Anders Ekedahl, Leg. Apotekare,

Dr Med Sci; Docent Stab Forskning och Utveckling Apoteket AB

Sammanfattning

Diabetes är en av de stora folksjukdomarna och i Sverige beräknas det finnas minst 350 000 människor med diabetes. Typ 2-diabetes är den vanligaste formen och utgör cirka 90 % av alla diabetesfall. Diabetes är förenat med många följdsjukdomar och för tidig död. Detta ger upphov till betydande samhällskostnader. Socialstyrelsen har utformat nationella riktlinjer som ska ligga till grund för vårdprogrammen i respektive landsting. För att följa hur diabetesvården fungerar i landet så finns ett Nationellt Diabetesregister (NDR). Det är frivilligt för både patient och behandlande läkare att delta och rapportera till registret. 2005 registrerades enbart 35-40 % av det uppskattade antalet patienter med diabetes i Sverige.

Detta gör att det är svårt att veta om de nationella riktlinjerna verkligen följs och hur

prevalens- respektive incidenssiffran för diabetes ser ut i Sverige. Sedan 1/7 2005 har Sverige Läkemedelsregistret som innehåller individdata för alla läkemedel som köpts mot recept på svenska apotek. Detta ger möjlighet till att se hur många individer som har förskrivet ett visst läkemedel och använda det som ett mått på prevalens och incidens av läkemedelsbehandlad sjukdom.

Syfte

Syftet med denna studie är att studera om prevalens och incidens av insulinbehandling hos typ 2-diabetiker som behandlas med perorala diabetesläkemedel skiljer sig mellan landstingen i Sverige.

Material och Metod

Patientdata i studien kommer från läkemedelsregistret. Genom att räkna ut antalet

patienter/tusen invånare, för respektive landsting, som under perioden 1/7 2005 – 31/12 2005 köpt perorala diabetesmedel mot recept och sedan under perioden 1/1 2006 – 31/12 2006 minst en gång köpt insulin mot recept kan prevalensen jämföras. Incidensen räknas ut som Waiting-time-distrubution.

Resultat

Både prevalens och incidens av insulinbehandling hos tablettbehandlade typ 2-diabetiker skiljer sig mellan de olika landstingen i Sverige. Totalt har 60 291 stycken typ 2-diabetiker kombinationsbehandling och av dessa påbörjade 12 036 stycken (20,0 %) sin behandling under 2006. Vid jämförelse av prevalensen i åldersgrupperna 45-64 år, 65-74 år respektive

75-84 år är det 1,7 gånger vanligare med kombinationsbehandlig i det landsting som har det högsta (Västernorrland, Gotland respektive Uppsala) jämfört med det lägsta (Halland, Halland respektive Skåne) antalet patienter/tusen invånare. I åldersgruppen 85- år är skillnaden i prevalens den att det är 2,2 gånger vanligare med kombinationsbehandling i Uppsala än i Skåne. För incidensen är det större variationer. I åldersgruppen 45-64 år är det 2,6 gånger vanligare med insatt insulinbehandling i Gävleborg än i Halland. I åldersgruppen 65-74 år är det nästan 4 gånger vanligare med insatt insulinbehandling på Gotland än i Kronoberg. I åldersgruppen 75-84 år är det i Västernorrland 2,4 gånger vanligare med insatt

insulinbehandling än i Halland. I åldersgruppen 85- år är det 4,4 gånger vanligare med insatt insulinbehandling i Jämtland jämfört med på Gotland.

Slutsats

Denna studie visar att det förekommer skillnader i prevalens och incidens av

insulinbehandling hos tablettbehandlade typ 2-diabetiker. Faktorer som kan påverka är incidens, duration, läkartäthet, förskrivningsmönster, befolkningens ålder, kost, brist på motion, compliance av tablettbehandlingen samt ärftlighet.

Innehållförteckning

Sammanfattning ...2

Innehållförteckning ...4

Introduktion ...5

Diabetes ...6

Behandlingsrekommendationer av typ 2-diabetes...6

Diabetesmedel ...7

A10B Perorala diabetesmedel ... 7

A10A Insuliner och Analoger ... 9

Syfte ...9

Material och Metod ...10

Geografiskt område ...10

Inklusionskriterier...10

Exklusionskriterier ...10

Bearbetning av data ...10

Resultat ...12

Prevalens ...12

Incidens ...15

Duration...18

Diskussion ...19

Slutsats...21

Tackord ...22

Referenslista ...23

Introduktion

Diabetes är ett tillstånd med kronisk hyperglykemi¹, det vill säga konstant för högt

blodsocker, och kan delas in i typ 1, typ 2, graviditetsdiabetes samt andra former av diabetes.

Det är en av de stora folksjukdomarna och i Sverige beräknas det finnas minst 350 000 människor med diabetes.² Typ 2-diabetes är den vanligaste formen och utgör cirka 90 % av alla diabetesfall.¹ Diabetes är förenat med många följdsjukdomar samt för tidig död. Detta ger upphov till betydande samhällskostnader. I Sverige uppgick de direkta sjukvårdskostnaderna för patienter med typ 2-diabetes till cirka 7 miljarder kronor år 1998, vilket motsvarar cirka 6

% av hälso- och sjukvårdskostnaderna. Detta innebär en genomsnittskostnad per patient och år på cirka 25 000 kronor.³

Socialstyrelsen har utformat nationella riktlinjerna för diabetes, vilka syftar till att stärka patientens möjlighet till att få en likvärdig vård byggd på aktuell kunskap, oavsett var i landet patienten bor. Riktlinjerna ska ligga till grund för vårdprogrammen i respektive landsting.⁴

För att följa hur diabetesvården fungerar i landet så finns det sedan 1996 i Sverige ett

Nationellt Diabetesregister (NDR). Det är frivilligt för både patient och behandlande läkare att delta och rapportera till registret. Rapporteringen sker direkt via internet. Registret används för jämförelser mellan den egna vårdenhetens resultat och medelvärden för riket samt för att mäta måluppfyllelse mot de nationella riktlinjerna. Problemet med registret är att alla

diabetiker inte inrapporteras och täckningsgraden mellan de olika landstingen varierar kraftigt. 2005 registrerades sammanlagt 131 410 patienter. Det är endast 35-40 % av det uppskattade antalet patienter med diabetes i Sverige.⁵ Detta gör att det är svårt att veta om de nationella riktlinjerna verkligen följs och hur prevalens (antalet sjuka totalt)- respektive incidenssiffran (antalet nyinsjuknade) för diabetes ser ut i Sverige.

Sedan 1/7 2005 har Sverige Läkemedelsregistret som tillhör Socialstyrelsens Epidemiologiska Centrum (EpC). Apoteket AB är uppgiftslämnare och registret innehåller individdata för alla läkemedel som köpts mot recept på svenska apotek. Detta ger möjlighet till att se hur många individer som har förskrivet ett visst läkemedel och använda det som ett mått på prevalens och incidens av läkemedelsbehandlad sjukdom.^{6, 7} I Norge har det gjorts studier på bland annat prevalensen av läkemedelsbehandlad diabetes med data från det norska receptregistret.⁸

Diabetes

Typ 1-diabetes är en autoimmun sjukdom där de insulinproducerande betacellerna i

bukspottkörteln blir förstörda. På sikt leder detta till total insulinbrist vilket gör att kroppens celler inte kan ta upp glukos från blodet.² Insjuknandet i typ 1-diabetes är högst i åldrarna 5- 14 år, men förkommer även hos vuxna i alla åldrar.¹

Vid typ 2-diabetes finns fortfarande en viss insulinproduktion från betacellerna. Ofta förekommer också en markant nedsatt insulinkänslighet, insulinresistens, som främst yttrar sig som minskat glukosupptag från skelettmuskulaturen samt ökad glukosproduktion från levern.¹ Orsaken till att typ 2-diabetes uppstår är inte riktigt känd, men förutom att sjukdomen ofta är ärftlig så är övervikt (framför allt bukfetma), rökning, kost och brist på motion en bidragande orsak. Risken att drabbas ökar även med stigande ålder, incidensen stiger kraftigt efter 50- till 60-års åldern.³ Därför kallas typ-2 diabetes ibland för åldersdiabetes.

Diabetes är en del av det metabola syndromet som även innefattar hypertoni, bukfetma och dyslipidimi. Dessa faktorer predisponerar starkt för hjärtkärlsjukdomar, vilket är en utav komplikationerna med diabetes. Det är framför allt komplikationerna i de stora kärlen som hjärtinfarkt och stroke som kan leda till för tidig död vid diabetes typ-2.¹ Över 20 % av de som vårdas för hjärtinfarkt har en tidigare känd diabetes. Uppemot två tredjedelar av de utan känd diabetes har antingen ett förstadium till sjukdomen eller utvecklad diabetes när de får sin infarkt.² Andra komplikationer, som då drabbar små kärl, kan vara skador på njurarna, på ögats hornhinna samt skador på nerver som leder till nedsatt känsel, oftast i fötter och ben.⁹

Behandlingsrekommendationer av typ 2-diabetes

De övergripande målen med behandling av diabetes är att sänka blodsockret så att patienten kan bli fri från symtom, som tillexempel onormalt stora urinmängder, törst, trötthet och ackommodationsstörningar (svårighet att ställa in synen på olika avstånd) ; samt att med bibehållen hög livskvalitet förhindra akuta och långsiktiga komplikationer.¹

Stor vikt bör läggas på att påverka riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom, så som högt blodtryck, högt kolesterol och rökning.

Det första steget i behandlingen av typ 2-diabetes är att se över levnadsvanor. Basen för all diabetesbehandling är kosten. Regelbundna matvanor med flera små måltider ger bra förutsättningar för god glukoskontroll. Måltiderna bör innehålla en mindre del fett och en större del fiberrika kolhydrater. Motion ger ökad insulinkänslighet och viktminskning gör att kroppen behöver mindre insulin. Cirka en tredjedel av typ 2-diabetikerna klarar sig med denna icke farmakologiska behandling.²

Om inte kostbehandling under 3-6 månader ger sänkt blodsocker krävs farmakologisk behandling. För typ 2-diabetiker innebär det då tablettbehandling. Metformin är

förstahandsmedel till överviktiga med BMI (Body Mass Index)>28. För diabetiker utan betydande övervikt, BMI<28, är sulfonureider förstahandsval.¹

När inte blodsockret kan hållas nere med kost, motion och tablettbehandling krävs insulinbehandling, antigen enbart med insulin eller i kombination med tabletter.¹ Insulinbehandling vid typ 2-diabetes kan bli aktuell i följande situationer:³

- Vid behandlingssvikt med tablettbehandling - Primärbehandling i anslutning till diagnosen

- Tillfällig behandling (vid annan sjukdom eller medicinering med glukokortikoider)

Diabetesmedel

Diabetesmedel (ATC-kod A10) delas in i insuliner och analoger (ATC-kod A10A) samt blodsockersänkande medel exklusive insuliner (ATC-kod A10B).¹⁰

A10B Perorala diabetesmedel

A10B A Biguanidderivat A10B A02 Metformin

Metformin verkar på tre sätt för att minska blodsockernivån. Dels genom att öka leverns insulinkänslighet och därigenom minska leverns glukosproduktion, dels genom att öka glukosupptaget i musklerna samt genom att minska glukosupptaget från tarmen. Metformin påverkar inte insulinproduktionen. Det är vanligt med biverkningar från mag-tarmkanalen.

A10B B Sulfonureider A10B B01 Glibenklamid A10B B07 Glipizid A10B B12 Glimeperid

Sulfonureider ökar betacellernas känslighet för glukos, vilket leder till att betacellerna producerar mer insulin. Biverkningar som hypoglykemi och viktökning förekommer.

A10B D Biguanider och sulfonamider A10B D03 Metformin och Rosiglitazon

För verkningsmekanism, se respektive substans.

A10B F Alfa-glukosidashämmare A10B F01 Akarbos

Akarbos minskar upptaget av glukos från tarmen genom att hämma enzymet alfaglukosidas som bryter ner sammansatta sockerarter till, för tarmen upptagbara, monosackarider.

Biverkningar är bland annat diarré och väderspänning.

A10B G Tiazolidindioner (Glitazoner) A10B G02 Rosiglitazon

A10B G03 Pioglitazon

Glitazoner sänker blodsockret genom att minska insulinresistensen i fettvävnad,

skelettmuskulatur och lever. Detta gör att det egna insulinet kan användas mer effektivt.

Biverkningar är leverpåverkan och viktuppgång.

A10B X Övriga perorala diabetesmedel A10B X02 Repaglinid

A10B X03 Nateglinid

Repaglinid och Nateglinid verkar på ett likartat sätt som sulfonureider, det vill säga sänker blodsockret genom att öka betacellernas insulinproduktion men de har en kortare

verkningstid. Vanliga biverkningar är hypoglykemi och mag-tarmbesvär.

A10A Insuliner och Analoger

Det som skiljer de olika insulinpreparaten åt är hur snabbt de börjar verka samt hur lång tid effekten sitter i. Hur snabbt och länge insulinet verkar beror på insulinets löslighet.¹¹

A10A B Insuliner och analoger, snabbverkande

A10A C Insuliner och analoger, medellångverkande

A10A D Insuliner och analoger, medellångverkande med snabbt insättande verkan

A10A E Insuliner och analoger, långverkande

Syfte

Syftet med denna studie är att studera om prevalens och incidens av insulinbehandling hos typ 2-diabetiker som behandlas med perorala diabetesläkemedel skiljer sig mellan landstingen i Sverige.

Material och Metod

Data hämtas från läkemedelsregistret.

Geografiskt område

Alla landsting i Sverige.

Inklusionskriterier

Patienter som under perioden 1/7 2005 – 31/12 2005 köpt perorala diabetesmedel (ATC-kod A10B) mot recept och sedan under perioden 1/1 2006 – 31/12 2006 minst en gång köpt insulin (ATC-kod A10A) mot recept på svenska apotek.

Exklusionskriterier

Åldersgrupperna 0-14 år samt 15-24 år exkluderas vid beräkningen av incidensen.

Bearbetning av data

Data levereras som en Excelfil och innehåller information om - ATC-kod A10, A10A och A10B, var för sig

- Antal uttag uppdelat per månad 2006

- Antal nya patienter, det vill säga endast patientens första uttag - Patienter/tusen invånare

- Indelning efter landsting

- Indelning efter åldersgrupperna 0-14 år, 15-24 år, 25-44 år, 45-64 år, 65-74 år, 75-84 år och 85- år.

Bearbetning av data görs i programmet Microsoft Excel.

Prevalensen av kombinationsbehandling räknas ut genom att för samtliga åldersgrupper och landsting summera antalet patienter/tusen invånare för varje månad under 2006. Genom detta erhålls antalet patienter/tusen invånare som under andra delen av 2005 köpt ut perorala diabetesmedel och sedan under 2006 köpt ut insulin mot recept på svenska apotek.

Incidensen av kombinationsbehandlingen räknas ut som Waiting-time-distrubution enligt Hallas och Støvring⁷. Detta innebär att incidensen under en månad räknas ut genom att ta medeltalet av de fyra sista månaderna under 2006. Ett helårsvärde fås genom att multiplicera med tolv.

Genom värdena för prevalensen och incidensen kan ett mått på durationen, överlevnaden, hos en insulinbehandlad typ 2-diabetiker räknas ut. Detta görs genom att för varje landsting respektive åldersgrupp dividera prevalensen med incidensen.

Resultat

Prevalens

Under 2006 har totalt 60 291 diabetiker i Sverige kombinationsbehandling med både tabletter och insulin. Det är cirka 0,7 %¹² av Sveriges befolkning eller 6,6 patienter/tusen invånare.

Prevalensen skiljer sig mellan de olika landstingen i Sverige. I tabell 1 redovisas prevalensen för alla landstingen respektive åldersgrupper.

Tabell 1. Prevalens typ 2 diabetiker ( patienter/tusen invånare) som år 2006 har kombinationsbehandling med A10A och A10B.

Län\Åldersgrupp 0-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75-84 85- Totalt 01 Stockholm 0,006 0,026 0,689 8,153 20,209 21,262 15,246 5,051 03 Uppsala 0,044 1,063 10,406 26,981 35,296 32,723 7,602 04 Södermanland 0,061 1,227 9,991 22,353 23,038 18,498 7,229 05 Östergötland 0,035 0,941 9,365 20,433 21,841 15,834 6,280 06 Jönköping 0,090 0,893 8,060 20,416 26,440 20,387 6,458 07 Kronoberg 0,083 0,940 7,610 22,487 25,775 17,504 6,552 08 Kalmar 0,872 9,022 23,224 24,758 18,488 7,473 09 Gotland 1,429 11,282 31,659 29,095 21,027 9,076 10 Blekinge 0,041 0,108 1,040 7,775 20,305 23,618 19,827 6,683 12 Skåne 0,005 0,053 0,800 8,394 20,987 20,706 15,090 5,884 13 Halland 0,055 0,588 7,115 18,687 21,220 16,308 5,504 14 Västra Götaland 0,108 0,797 8,186 21,999 24,379 19,184 6,145 17 Värmland 0,053 1,084 11,489 29,359 32,603 26,176 9,503 18 Örebro 0,022 0,055 1,139 10,125 23,712 25,244 19,413 7,352 19 Västmanland 0,096 1,062 10,867 26,492 29,521 27,290 8,338 20 Dalarna 0,057 1,166 10,915 26,062 29,865 23,787 8,785 21 Gävleborg 0,029 1,403 11,347 26,223 33,229 23,035 9,189 22 Västernorrland 0,034 1,152 12,195 30,196 33,176 27,174 9,972 23 Jämtland 0,929 9,856 25,082 30,470 18,468 8,133 24 Västerbotten 0,053 0,793 8,150 21,461 23,476 21,921 6,282 25 Norrbotten 0,093 1,078 10,593 29,252 33,391 27,273 9,143 Medelvärde 0,018 0,063 1,004 9,567 24,170 27,067 20,813

Median 0,014 0,055 1,040 9,856 23,224 25,775 19,413

Standardavvikelse 0,017 0,027 0,214 1,508 3,777 4,679 4,765

Riket 0,003 0,050 0,874 9,018 22,820 25,206 19,311 6,616

Åldersgrupp 45-64 år: Högsta prevalens har Västernorrland; 12,2 patienter/tusen invånare;

och lägst har Halland; 7,1 patienter/tusen invånare. Detta innebär att det är 1,7 gånger vanligare att en patient har insulin- och tablettbehandling i Västernorrland än i Halland.

Jämfört med rikets värde; 9,0 patienter/tusen invånare; är det 1,4 gånger vanligare i Västernorrland med kombinationsbehandling. De högsta 5 värdena har (högst först)

Västernorrland, Värmland, Gävleborg, Gotland och Dalarna. De 5 lägsta värdena har (lägst först) Halland, Kronoberg, Blekinge, Jönköping och Västerbotten

Åldersgrupp 65-74 år: Högsta prevalens har Gotland; 31,7 patienter/tusen invånare; och lägst har Halland; 18,7 patienter/tusen invånare. Detta innebär att det är 1,7 gånger vanligare att en patient har insulin- och tablettbehandling på Gotland än i Halland. Jämfört med rikets värde;

22,8 patienter/tusen invånare; är det 1,4 gånger vanligare på Gotland med

kombinationsbehandling. De högsta 5 värdena har (högst först) Gotland, Västerbotten,

Värmland, Norrbotten och Uppsala. De 5 lägsta värdena har (lägst först) Halland, Stockholm, Blekinge, Jönköping och Östergötland.

Åldersgrupp 75-84 år: Högsta prevalens har Uppsala; 35,3 patienter/tusen invånare; och lägst har Skåne; 20,7 patienter/tusen invånare. Detta innebär att det är 1,7 gånger vanligare att en patient har insulin- och tablettbehandling i Uppsala än i Skåne. Jämfört med rikets värde; 25,2 patienter/tusen invånare; är det 1,4 gånger vanligare i Uppsala med kombinationsbehandling.

De högsta 5 värdena har (högst först) Uppsala, Norrbotten, Gävleborg, Västernorrland och Värmland. De 5 lägsta värdena har (lägst först) Skåne, Halland, Stockholm, Östergötland och Södermanland.

Åldersgrupp 85- år: Högsta prevalens har Uppsala; 32,7 patienter/tusen invånare; och lägst har Skåne; 15,0 patienter/tusen invånare. Detta innebär att det är 2,2 gånger vanligare att en patient har insulin- och tablettbehandling i Uppsala än i Skåne. Jämfört med rikets värde; 19,3 patienter/tusen invånare; är det 1,7 gånger vanligare i Uppsala med kombinationsbehandling.

De högsta 5 värdena har (högst först) Uppsala, Västmanland, Norrbotten, Västernorrland och Värmland. De 5 lägsta värdena har (lägst först) Skåne, Stockholm, Östergötland, Halland och Kronoberg.

I alla landsting ses en större ökning av prevalensen från åldersgruppen 15-24 år till 25-44 år och från åldersgruppen 45-64 år till 65-74 år. I de flesta fall är det även en mindre ökning från åldersgruppen 65-74 år till 75-84 år, förutom i Gotland och Skåne. I alla landsting ses en minskning från åldersgruppen 75-84 år till 85- år. Se figur 1.

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0

0-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75-84 85- Åldersgrupp

Patienter/TIN

01 Stockholm 03 Uppsala 04 Södermanland 05 Östergötland 06 Jönköping 07 Kronoberg 08 Kalmar 09 Gotland 10 Blekinge 12 Skåne 13 Halland 14 Västra Götaland 17 Värmland 18 Örebro 19 Västmanland 20 Dalarna 21 Gävleborg 22 Västernorrland 23 Jämtland 24 Västerbotten 25 Norrbotten Riket

Figur 1. Prevalens typ 2 diabetiker ( patienter/tusen invånare) som år 2006 har kombinationsbehandling med A10A och A10B.

En sammanställning av alla åldersgrupper i varje landsting, se figur 2, visar på skillnader mellan regionerna. Tillexempel så är det nästan dubbelt så vanligt att typ 2-diabetiker i Västernorrland (10,0 patienter/tusen invånare) har kombinationsbehandling med tabletter och insulin, än vad det är att en typ 2-diabetiker i Stockholmsregionen (5,1 patienter/tusen

invånare) har det.

0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0

25 Norrbotten

09 Gotland

20 Dalarna 03

Uppsala 08

Kalm ar

10 B lekinge 07

Kronob erg

13 H alland 01 Stock

holm Riket

Län

Patienter/tusen invånare

Figur 2. Prevalens typ 2 diabetiker ( patienter/tusen invånare) som år 2006 har kombinationsbehandling med A10A och A10B. Totalt, alla åldersgrupper.

Incidens

I Sverige år 2006 är incidensen av insulinbehandling till tablettbehandlade diabetiker 12 036 nyinsjuknande patienter. Detta innebär att cirka 0,1 %¹² av Sveriges befolkning påbörjade en kombinationsbehandling med perorala diabetesmedel och insulin. Incidensen är högst i åldersgruppen 75-84 år med 5,1 nyinsjuknande/tusen personår. I tabell 2 redovisas incidensen för alla landstingen respektive åldersgrupper.

Tabell 2. Incidens typ 2 diabetiker (nyinsjuknande/tusen personår) som år 2006 har kombinationsbehandling med A10A och A10B.

Län\Åldersgrupp 25-44 45-64 65-74 75-84 85- Totalt 01 Stockholm 0,193 1,603 3,746 4,859 3,181 1,031 03 Uppsala 0,274 2,033 4,227 6,640 5,408 1,388 04 Södermanland 0,283 2,191 4,184 5,145 4,172 1,528 05 Östergötland 0,194 1,916 2,801 5,255 3,981 1,235 06 Jönköping 0,290 1,836 3,640 4,399 4,414 1,285 07 Kronoberg 0,269 1,594 1,858 4,108 4,566 1,069 08 Kalmar 0,223 1,715 3,780 4,108 7,749 1,514 09 Gotland 0,677 2,561 7,642 7,274 1,855 2,147 10 Blekinge 0,320 1,333 2,919 5,557 4,786 1,268 12 Skåne 0,215 1,631 4,043 3,857 4,735 1,193 13 Halland 0,084 1,175 2,302 3,600 3,914 0,872 14 Västra Götaland 0,214 1,535 3,944 4,732 4,439 1,186 17 Värmland 0,321 2,079 3,675 5,450 6,449 1,602 18 Örebro 0,606 1,962 4,047 4,961 5,226 1,516 19 Västmanland 0,238 2,709 4,000 5,456 7,863 1,726 20 Dalarna 0,236 2,344 3,926 5,684 5,046 1,665 21 Gävleborg 0,183 3,105 4,407 7,921 6,455 2,111 22 Västernorrland 0,309 2,477 4,475 8,569 7,051 2,066 23 Jämtland 0,398 2,711 6,772 7,780 8,236 2,315 24 Västerbotten 0,274 1,534 4,258 4,671 7,028 1,316 25 Norrbotten 0,249 2,113 5,470 6,574 7,091 1,822 Medelvärde 0,288 2,008 4,101 5,552 5,412

Median 0,269 1,962 4,000 5,255 5,046

Standardavvikelse 0,134 0,504 1,301 1,407 1,686

Riket 0,238 1,826 3,909 5,136 4,872 1,321

Åldersgrupp 45-64 år: Högsta incidens har Gävleborg; 3,1 nyinsjuknande/tusen personår; och lägst har Halland; 1,2 nyinsjuknande/tusen personår. Detta innebär att det är 2,6 gånger vanligare att en patient får insulin insatt i Gävleborg än i Halland. Jämfört med rikets värde;

1,8 nyinsjuknande/tusen personår; är det 1,7 gånger vanligare i Gävleborg med insatt insulinbehandling hos en tablettbehandlad typ 2-diabetiker. De högsta 5 värdena har (högst först) Gävleborg, Jämtland, Västmanland, Gotland och Västernorrland. De 5 lägsta värdena har (lägst först) Halland, Blekinge, Västerbotten, Västra Götaland och Kronoberg.

Åldersgrupp 65-74 år: Högsta incidens har Gotland; 7,6 nyinsjuknande/tusen personår; och lägst har Kronoberg; 1,9 nyinsjuknande/tusen personår. Detta innebär att det är nästan 4 gånger vanligare att en patient får insulin insatt på Gotland än i Kronoberg. Jämfört med rikets värde; 3,9 nyinsjuknande/tusen personår; är det nästan dubbelt så vanligt på Gotland med insatt insulinbehandling hos en tablettbehandlad typ 2-diabetiker. De högsta 5 värdena har (högst först) Gotland, Jämtland, Norrbotten, Västernorrland och Gävleborg. De 5 lägsta värdena har (lägst först) Kronoberg, Halland, Östergötland, Blekinge och Jönköping.

Åldersgrupp 75-84 år: Högsta incidens har Västernorrland; 8,6 nyinsjuknande/tusen personår;

och lägst har Halland; 3,6 nyinsjuknande/tusen personår. Detta innebär att det är 2,4 gånger vanligare att en patient får insulin insatt i Västernorrland än i Halland. Jämfört med rikets värde; 5,1 nyinsjuknande/tusen personår; är det 1,7 gånger vanligare i Västernorrland med insatt insulinbehandling hos en tablettbehandlad typ 2-diabetiker. De högsta 5 värdena har (högst först) Västernorrland, Gävleborg, Jämtland, Gotland och Uppsala. De 5 lägsta värdena har (lägst först) Halland, Skåne, Kronoberg, Kalmar och Jönköping.

Åldersgrupp 85- år: Högsta incidens har Jämtland; 8,2 nyinsjuknande/tusen personår; och lägst har Gotland; 1,9 nyinsjuknande/tusen personår. Detta innebär att det är 4,4 gånger vanligare att en patient får insulin insatt i Jämtland än på Gotland. Jämfört med rikets värde;

4,9 nyinsjuknande/tusen personår; är det 1,7 gånger vanligare i Jämtland med insatt

insulinbehandling hos en tablettbehandlad typ 2-diabetiker. De högsta 5 värdena har (högst först) Jämtland, Västmanland, Kalmar, Norrbotten och Västernorrland. De 5 lägsta värdena har (lägst först) Gotland, Stockholm, Halland, Östergötland och Södermanland.

Från åldersgruppen 45-64 år till 65-74 år ökar incidensen i alla län. Från 65-74 år till 75-84 år ökar incidensen i alla län utom Skåne och Gotland. Från 75-84 år till 85- år ökar incidensen i Jönköping, Kronoberg, Kalmar, Skåne, Halland, Värmland, Örebro, Västmanland, Jämtland, Västerbotten och Norrbotten. I Stockholm, Uppsala, Södermanland, Östergötland, Gotland, Blekinge, Västra Götaland, Dalarna, Gävleborg och i Västernorrland minskar incidensen, se figur 3.

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0

25-44 45-64 65-74 75-84 85-

Åldersgrupp

Nyinsjuknande/tusen personår

01 Stockholm 03 Uppsala 04 Södermanland 05 Östergötland 06 Jönköping 07 Kronoberg 08 Kalmar 09 Gotland 10 Blekinge 12 Skåne 13 Halland 14 Västra Götaland 17 Värmland 18 Örebro 19 Västmanland 20 Dalarna 21 Gävleborg 22 Västernorrland 23 Jämtland 24 Västerbotten 25 Norrbotten Riket

Figur 3. Incidens typ 2 diabetiker (nyinsjuknande/tusen personår) som år 2006 har kombinationsbehandling med A10A och A10B.

En sammanställning av alla åldersgrupperna i varje landsting, se figur 4, visar den totala skillnaden. Det är 2,7 gånger vanligare att en typ 2-diabetiker i Jämtland (2,3

nyinsjuknande/tusen personår) får insulinbehandling insatt än vad det är att en typ 2- diabetiker i Halland (0,9 nyinsjuknande/tusen personår) får det.

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5

09 Gotland

25 Norrbotten

20 Dalarna

08 Kalm ar 03 Upps

ala

10 Blekinge

07 Kron oberg 01 Stock

holm 13 Halla

nd Riket

Län

Nyinsjuknande/tusen patientår

Figur 4. Incidens typ 2 diabetiker (nyinsjuknande/tusen personår) som år 2006 har kombinationsbehandling med A10A och A10B. Totalt, alla åldersgrupper.

Duration

Durationen skiljer sig åt mellan de olika landstingen, se tabell 3. Från under 2 år i Örebro i åldersgruppen 25-44 år till över 12 år i Kronoberg i åldersgruppen 65-74 år. Riksvärdet är även det högst i åldersgruppen 65-74 år och lägst i åldersgruppen 25-44 år.

Tabell 3. Duration typ 2 diabetiker ( år patienten har behandling) som år 2006 har kombinationsbehandling med A10A och A10B.

Län\Åldersgrupp 25-44 45-64 65-74 75-84 85- 01 Stockholm 3,579 5,086 5,394 4,376 4,793 03 Uppsala 3,875 5,119 6,382 5,315 6,051 04 Södermanland 4,333 4,560 5,343 4,478 4,433 05 Östergötland 4,857 4,889 7,294 4,156 3,978 06 Jönköping 3,083 4,391 5,610 6,010 4,619 07 Kronoberg 3,500 4,773 12,100 6,275 3,833 08 Kalmar 3,917 5,261 6,144 6,027 2,386 09 Gotland 2,111 4,405 4,143 4,000 11,333 10 Blekinge 3,250 5,833 6,956 4,250 4,143 12 Skåne 3,725 5,145 5,191 5,368 3,187 13 Halland 7,000 6,056 8,117 5,894 4,167 14 Västra Götaland 3,722 5,332 5,577 5,152 4,322 17 Värmland 3,381 5,526 7,990 5,982 4,059 18 Örebro 1,881 5,160 5,859 5,089 3,714 19 Västmanland 4,467 4,011 6,624 5,411 3,471 20 Dalarna 4,933 4,656 6,638 5,254 4,714 21 Gävleborg 7,667 3,654 5,950 4,195 3,569 22 Västernorrland 3,722 4,923 6,748 3,872 3,854 23 Jämtland 2,333 3,635 3,704 3,917 2,242 24 Västerbotten 2,889 5,314 5,040 5,026 3,119 25 Norrbotten 4,333 5,013 5,348 5,079 3,846 Medelvärde 3,931 4,892 6,293 5,006 4,278 Median 3,722 5,013 5,950 5,089 3,978 Standardavvikelse 1,395 0,630 1,730 0,775 1,816 Riket 3,486 4,765 5,894 4,875 3,846

Diskussion

Både prevalens och incidens av insulinbehandling hos tablettbehandlade typ 2-diabetiker skiljer sig mellan de olika landstingen i Sverige. Totalt har 60 291 stycken typ 2-diabetiker kombinationsbehandling och av dessa påbörjade 12 036 stycken (20,0 %) sin behandling under 2006. Vid jämförelse av prevalensen i åldersgrupperna 45-64 år, 65-74 år respektive 75-84 år är det 1,7 gånger vanligare med kombinationsbehandlig i det landsting som har det högsta (Västernorrland, Gotland respektive Uppsala) jämfört med det lägsta (Halland, Halland respektive Skåne) antalet patienter/tusen invånare. I åldersgruppen 85- år är skillnaden i prevalens den att det är 2,2 gånger vanligare med kombinationsbehandling i Uppsala än i Skåne. För incidensen är det större variationer. I åldersgruppen 45-64 år är det 2,6 gånger vanligare med insatt insulinbehandling i Gävleborg än i Halland. I åldersgruppen 65-74 år är det nästan 4 gånger vanligare med insatt insulinbehandling på Gotland än i Kronoberg. I åldersgruppen 75-84 år är det i Västernorrland 2,4 gånger vanligare med insatt

insulinbehandling än i Halland. I åldersgruppen 85- år är det 4,4 gånger vanligare med insatt insulinbehandling i Jämtland jämfört med på Gotland.

I studien har individdata från svenska läkemedelsregistret använts och materialet täcker hela landet och alla åldersgrupper. Endast patientens första uttag under 2006 finns med i

materialet. Det gör att det är svårt att säga om patienten har en kontinuerlig insulinbehandling eller om det bara är tillfälligt. Tillfällig insulinbehandling kan förekomma hos typ 2-diabetiker som tillexempel har en infektion, genomgår ett kirurgiskt ingrepp eller behandlas med

glukokortikoider.³ Det är inte heller säkert att patienten har en kombinationsbehandling.

Patienten kan helt ha slutat med sin tablettbehandling och gått över till enbart

insulinbehandling. Eftersom att det inte finns uppgifter om patienten även har köpt perorala diabetesmedel under 2006 kan inte det tas med i beräkningen. Även en liten del av typ 1- diabetiker har tablettbehandling (med metformin) och även denna grupp ingår i materialet som har använts i studien. Felkällorna kan göra att prevalensen och incidensen är lägre i verkligheten än vad studien visar, eftersom att alla individer i studien kanske inte är typ 2- diabetiker som har kombinationsbehandling med både perorala diabetesmedel och insulin.

Sedan måste det även finnas i åtanke att uthämtat läkemedel inte är lika med använt läkemedel.

En liknande studie⁸ har gjorts i Norge med det Norska receptregistret som grund. I den tittade författarna på hur prevalensen för läkemedelsbehandlad diabetes ser ut i Norge. Det var den första studien som gjordes. I sin konklusion säger författarna (fritt översatt från norska) att receptregistret ger 100 % täckning och individdata över alla personer som har fått läkemedel utlämnat på apotek. Receptregistret är ett bra verktyg för farmakoepidemiologisk forskning.

Det ger bra mått på prevalens- och incidens, särskilt för kroniska sjukdomar som kräver kontinuerlig behandling med läkemedel som har en indikation.

I en svensk artikel⁶ om det svenska läkemedelsregistret säger B. Wettermark et al att registret lämpar sig att använda vid prevalens- och incidensstudier.

Båda dessa studier tyder på att använda läkemedelsregistret och därmed individers uttag av läkemedel är ett bra sätt att göra prevalens- och incidensstudier på. Framför allt på en kronisk sjukdom som diabetes, som dessutom behandlas med ett läkemedel med endast en indikation:

diabetes.

I den del av studien där incidensen undersöktes exkluderades åldersgrupperna 0-14 år och 15- 24 år eftersom att endast 5 respektive 58 individer som passade inklusionskriterierna hade gjort uttag mot recept. Detta motsvarar 0,008 % respektive 0,1 % av de totalt 60 291 individerna som ingick i studien. Att så få uttag gjorts är inget konstigt eftersom att typ 2- diabetes är ovanligt i de åldersgrupperna.

Prevalensen och incidensen skiljer sig åt mellan de olika landstingen. Faktorer som kan påverka prevalensen och incidensen är:

- Incidensen. Antalet individer som insjuknar påverkar ju naturligtvis prevalensen. Ju fler som blir sjuka desto högre blir prevalensen och tvärtom.

- Durationen. Precis som att antalet individer som insjuknar påverkar prevalensen så påverkar även antalet individer som dör prevalensen. Ett bättre omhändertagande och förbättrad överlevnad kommer med oförändrad incidens att leda till ökad prevalens.

- Sjukvården. Exempelvis läkartäthet, förskrivningsmönster och intresse av att uppmuntra patienten till icke farmakologisk behandling.

- Befolkningens ålder. Prevalens och incidens av typ 2-diabetes stiger med åldern.

- Ärftligheten. Eftersom typ 2-diabetes delvis är ärftligt så kanske vissa släkter och

- Kost och brist på motion. Patienten kanske skulle kunna sänka sitt blodsocker genom en mer balanserad kost och genom mer motion. Detta skulle kunna innebära att patienten inte behöver insulinbehandlas.

- Compliance av tablettbehandlingen. Att inte tablettbehandlingen fullföljs som den ska kan innebära att patienten får ett högre blodsockervärde och att insulinbehandling då sätts in. Här har både sjukvården och apoteket ett stort ansvar.

Med hjälp av prevalens- och incidenssiffrorna kunde durationen, överlevnaden, av en typ 2- diabetiker med kombinationsbehandling räknas ut. Genom att dividera prevalenssiffran med incidenssiffran räknades antalet år som patienten har behandling ut. Eftersom

diabetesbehandlingen är livslång så kan detta ses som ett mått på överlevnaden. Även durationen skilde sig mellan landstingen.

Slutsats

Denna studie visar att det förekommer skillnader i prevalens och incidens av

insulinbehandling hos en tablettbehandlad typ 2-diabetiker. Faktorer som kan påverka är incidens, duration, läkartäthet, förskrivningsmönster, befolkningens ålder, kost, brist på motion, compliance av tablettbehandlingen samt ärftlighet.

Tackord

Jag vill tacka min handledare Anders Ekedahl för rådgivning och svar på mina frågor. Jag vill även tacka Dan Haupt, examinator. Sist men inte minst vill jag tacka de som har tagit sig tid att korrekturläsa.

Referenslista

1. Berne C, Fritz T. Läkemedelsboken 2007/2208, Endokrinologi.

http://www.apoteket.se/content/1/c6/01/13/67/K1-Endokrin%201.pdf 2. Diabetesförbundet.

www.diabetes.se

3. Adamsson U. et al. Läkemedelsverkets behandlingsrekomenadtioner för typ 2-diabetes.

http://www.lakemedelsverket.se/upload/Hälso-%20och%20sjukvård/behandlingsrek/

diabetes.pdf

4. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och behandling av dibetes http://www.sos.se/FULLTEXT/9900-061/9900-061.htm

5. Gudbjörnsdottir S. et al. Nationella Diabetesregistrets årsrapport 2006.

https://www.ndr.nu/pdf/Arsrapport_NDR_2006.pdf

6. Wettermark, B et al. (2006) The new Swedish Prescribes Drug Regsiter – Opportunities for pharmacoepidemiological research and experience from the first six months.

www.interscience.wiley.com DOI: 10.1002/pds.1294

7. Halla, J. Støvring, H. (2006) Templates for Analysis of Individual-Level Prescription Data. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology. 98, ss 260-265. ISSN 1742-7835.

8. Strøm, H et al. (2006) Hvor mange og hvem behandles medikamentelt for diabetes mellitus? Tidsskrift for Den Norska Lægeforening. 6 ss 768-770.

9. Om diabetes

www.sjukvardradgivningen.se 10. FASS

www.fass.se 11. Om diabetes

www.apoteket.se

12. Statistiska Centralbyrån. Sveriges befolkningssiffra 31/12 2006.

http://www.scb.se/templates/tableOrChart____78315.asp