En kartläggning av effekten av olika distraktionsmetoder för
att minska smärta vid venpunktion på barn 6-12 år
En litteraturstudie
Alice Gillström Olivia Lundberg
Examensarbete, 15hp Sjuksköterskeprogrammet 180hp
HT 2020
Handledare: Åsa Audulv, docent i omvårdnad.
En kartläggning av effekten av olika distraktionsmetoder för att minska smärta vid venpunktion på barn 6-12 år - En litteraturstudie
Abstrakt
Bakgrund: Som grundutbildad sjuksköterska kan du möta barn inom olika verksamheter utanför den typiska barnsjukvården. Venpunktion är en smärtsam procedur och ett vanligt förekommande moment i sjukvården. Smärtan kan lindras och förebyggas med
farmakologiska och icke-farmakologiska metoder, exempelvis aktiva och passiva distraktionsmetoder.
Syfte: Syftet med studien var att kartlägga effekten av olika distraktionsmetoder för att minska smärta hos barn (6-12 år) vid venpunktion.
Metod: En kvantitativ litteraturstudie med sammanställning av 11 interventionsstudier identifierade i PubMed och Cinahl.
Resultat: Nio studier visade på statistiskt signifikant smärtlindrande effekt för åtta av elva distraktionsmetoder. Tre av sex studier som undersökte dess effekt på ångest visade på statistiskt signifikant effekt. Två studier presenterade i respektive studie en
distraktionsmetod med bättre effekt, en av dessa presenterade att aktiv distraktion gav bättre effekt än passiv distraktion.
Konklusion: Distraktionsmetoder kan antas ha både smärtlindrande och
ångestdämpande effekt vid venpunktion på barn 6-12 år. Distraktionsmetoder bör vara aktuella att integrera i rutinen för venpunktion på barn inom svensk sjukvård. Det finns dock behov av vidare forskning inom området för att stärka dess evidens. Aspekter som distraktion som tillägg till topikal anestesi, effekt på ångest samt distraktion anpassat till barnets behov och förmågor bör studeras ytterligare.
Nyckelord: barn, distraktionsmetoder, smärthantering, venpunktion, ångest
An overview of the effects of different distraction methods to reduce pain during phlebotomy in children 6-12 years - A review
Abstract
Background: A registered nurse can meet children in different healthcare departments besides the pediatric department. Phlebotomy is a common painful procedure in
healthcare. This pain can be relieved and prevented with pharmacological and non- pharmacological methods, for example, active and passive distraction methods.
Aim: The study aimed to collect an overview of the effects of different distraction methods to reduce pain during phlebotomy in children 6-12 years.
Methods: A quantitative literature study identified and compared 11 intervention studies collected from PubMed and Cinahl.
Results: Nine studies presented a statistically significant pain-relieving effect for eight of the total eleven distraction methods. Three out of six studies presented a statistically significant effect on anxiety. Two studies each presented one distraction method with better effect, one of these presented active distraction to be better than passive.
Conclusion: Distraction methods present pain-relieving and anxiety-reducing effects during phlebotomy in children 6-12 years and could therefore be appropriate to integrate into the Swedish phlebotomy routine for children. There is further need for research in the field to strengthen its evidence. Aspects such as distraction in addition to topical
anesthesia, the effect on anxiety and distraction based on the child’s needs and abilities need further research.
Keywords: anxiety, child, distraction methods, pain management, phlebotomy
Innehållsförteckning
Abstrakt………. i
Abstract……… ii
Innehållsförteckning……….. iii
Introduktion……….. 1
Bakgrund………. 1
Smärta ... 1
Att behandla smärta hos barn ...2
Smärtlindring...3
Problemformulering ... 4
Syfte ... 4
Forskningsfrågor... 4
Metod………. 4
Design... 4
Sökmetoder ... 4
Urval ...5
Analys ... 6
Forskningsetiska överväganden ... 6
Resultat………. 7
Vilka utfallsmått och skattningsskalor används i studierna? ...7
Tabell 3. Utfallsmått & skattningsskalor……….. 8
Effekt i förhållande till smärtskattningsskalor……….. 9
Vilka distraktionsmetoder har statistiskt signifikant smärtlindrande effekt/ingen statistiskt signifikant effekt vid venpunktion på barn (6-12 år)? ... 9
Samband mellan smärta och ångest……… 9
Tabell 4. Interventioner……… 10
Aktiva distraktionsmetoder……… 10
Passiva distraktionsmetoder……….. 12
Vilka typer av distraktionsmetoder har högst smärtlindrande effekt (baserat på studier som jämfört olika distraktionsmetoder)? ... 14
Diskussion……….15
Resultatdiskussion... 15
Skattningsskalor………16
Val av distraktionsmetod………. 17
Distraktionsmetoder i kombination med topikal anestesi……….17
Samband mellan smärta och ångest……….. 18
Familjefokuserad omvårdnad………18
Diskussion om etiska, samhälleliga och intersektionella aspekter... 19
Tillgång till olika distraktionsmetoder……… 20
Metoddiskussion ... 20
Forskningsetisk diskussion ...23
Konklusion……….. 24 Referenser……… 25 Bilaga 1……….
Tabell 1. Söktabell. ...
Bilaga 2………
Tabell 2. Sammanställande resultattabell. ...
Introduktion
Grundutbildade sjuksköterskor kan möta barn inom olika verksamheter, inte bara inom barnsjukvård, till exempel på en hälsocentral eller akutmottagning. Exempelvis vårdades cirka 140 000 barn vid en akutmottagning 2016 efter en skada (Socialstyrelsen 2017).
Primärvården ska ge vård till alla patientgrupper, i olika åldrar med varierande hälso- tillstånd (Kliniska studier 2020), det innefattar även barn.
Ett vanligt förekommande moment i sjukvården är venpunktion. Det görs för att få en perifer infart för att ge läkemedel eller för att ta blodprover (Ebefors et al. 2018).
Venpunktion är en av de vanligaste orsakerna till smärta hos barn inom sjukvården (Cummings et al. 1996). Kunskap om barns smärtupplevelse vid venpunktion och hur detta kan lindras kan ge en trygghet för både sjuksköterskan, föräldrar och barnet.
Bakgrund
Smärta
The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations beskriver att smärt- hantering är så pass viktigt att det kan ses som en femte vitalparameter (Cohen et al.
2008). Det innebär att smärta ska monitoreras regelbundet samt åtgärdas och lindras vid behov (jmf. Sapra et al. 2020). Viss forskning menar att barn som utsätts för smärta lär sig att hantera smärta bättre (Merkel & Malviya 2000; Noel et al. 2012). Tvärtom visar studier att obehandlad procedurrelaterad smärta kan leda till negativ påverkan för barnet i
framtiden. Det i form av ökad smärtkänslighet, en negativ bild av sjukvård och generell oro inför möten med vården även i vuxen ålder (Merkel & Malviya 2000; Young 2005). Det kan bli en negativ spiral av smärta och rädsla som är viktig att bryta och förebygga genom smärtlindring. En annan studie visar på att det finns ett samband mellan hög ångest före venpunktion med ångest under venpunktion. Yngre barn och barn med få upplevelser av venpunktion kan även ha mer ångest före momentet (Mahoney et al. 2010).
Barn, särskilt spädbarn, anses ha ett mer ömtåligt nervsystem vad gäller smärtimpulser och även ett mindre utvecklat endogent skydd mot smärta. Nociceptiv smärta uppstår vanligtvis vid medicinska procedurer. A-deltafibrer i nervsystemet överför signalen och förmedlar en svårbehandlad, kraftig och snabb smärtupplevelse (Läkemedelsverket 2014).
Smärta kan därför ses som en sensorisk erfarenhet, det är dock en subjektiv upplevelse i flera dimensioner. Smärta kan vara sensorisk, emotionell samt kognitiv (American Academy of Pediatrics [AAP] & American Pain Society [APS] 2001; Neugebauer et al.
2009) och påverkas av sammanhangsbundna miljö-, sociokulturella- och utvecklingsfaktorer (AAP & APS 2001).
Att behandla smärta hos barn
Det finns flera utmaningar i att behandla smärta hos barn. Bland annat antaganden om att barn upplever smärta annorlunda än vuxna. Viss sjukvårdspersonal menar att barns
smärtupplevelse inte leder till någon konsekvens, trots att forskning visar på motsatsen, därmed tas smärtan inte alltid på allvar. Ytterligare problem är brist på smärtutvärdering och kunskapsbrist hos vårdpersonal om den subjektiva och flerdimensionella smärt- upplevelsen. Dessutom förekommer föreställningar om att det krävs mycket tid och energi att motverka smärta (AAP & APS 2001). Studier visar att ålder påverkar förmågan att hantera smärta. Yngre barn uttrycker mer oro medan äldre barn kan skilja på oro och smärta samt begränsa sitt sätt att uttrycka smärta trots lika stor smärtupplevelse som hos yngre barn. Redan vid 6 månaders ålder kan barnet skapa smärtminnen (Young 2005).
och barn mellan 7-11 år börjar utveckla logiskt tänkande och kan ha rädsla för förlust av kroppsdelar och kontroll över situationen (Läkemedelsverket 2014).
Flera instrument finns framtagna för smärtskattning av barn (Cohen et al. 2008). Det är viktigt att den metod som används för smärtskattning är anpassad för barnets ålder och kognitiva nivå (AAP & APS 2001; Läkemedelsverket 2014; Merkel & Malviya 2000; Young 2005). Några skattningsskalor lämpliga för åldersspannet 6-12 år är visuell analog skala och ansiktsskalor där barnet själv får skatta smärtan i kombination med observation av förälder eller sjukvårdspersonal (Merkel & Malviya 2000; Young 2005). Smärta är en subjektiv upplevelse och självskattning bör därför utgöra yttersta grunden av smärt-
bedömningen (AAP & APS 2001; Baeyer 2009; Läkemedelsverket 2014; Merkel & Malviya 2000; Young 2005). Barnets och föräldrarnas skattning samstämmer i stor grad (Merkel &
Malviya 2000) varpå förälderns skattning kan vara värdefull då barnet själv inte kan uttrycka sin smärta. Däremot kan föräldrar underskatta smärtan, sjukvårdspersonal är därför en viktig resurs i att skatta smärtans svårighetsgrad (Merkel & Malviya 2000).
Förälderns oro och möjlighet att stödja barnet påverkar barnets oro och smärtupplevelse vid procedurer som venpunktion (Läkemedelsverket 2014; Young 2005). Föräldrar kan även påverkas med exempelvis ökad hjärtfrekvens och ångest vilket också kan påverka barnet (Smith et al. 2007). En orolig förälder kan ofta lugnas med information och stöd (Läkemedelsverket 2014), det är således viktigt att sjukvårdspersonal erbjuder detta.
Föräldrars och sjukvårdspersonalens inflytande har dock visats ge större stödjande effekt än negativ påverkan (Mahoney et al. 2010), barn upplever mindre stress och rädsla med en närvarande förälder (Läkemedelsverket 2014).
Smärtlindring
Personcentrerad vård handlar om att se till hela personen, både det andliga, sociala, existentiella, psykiska och fysiska perspektivet. Likaså att ge förutsättningar för att varje person ska involveras i sin vård efter sina behov och förutsättningar (Svensk sjuksköter- skeförening 2010; Sveriges Kommuner och Regioner [SKR] 2020). Smärta är flerdimen- sionell och kan därför också lindras i flera dimensioner (Young 2005). Smärtlindring hos barn vid smärtsamma procedurer kan uppnås genom både farmakologisk och icke-
farmakologisk metod. Stor vikt ligger ofta på farmakologisk smärtlindring (AAP & APS 2001; Young 2005), Läkemedelsverket (2014) rekommenderar topikal anestesi för barn vid bland annat nålsättning och punktion. Därtill visar flera källor att miljörelaterade och icke-farmakologiska metoder effektivt kan lindra både oro och smärta. Miljörelaterade metoder innefattar exempelvis anpassad information och förberedelse för både förälder och barn (AAP & APS 2001; Läkemedelsverket 2014; Young 2005), eller ett barnanpassat provtagningsrum med färg och leksaker (Young 2005). Icke-farmakologiska metoder kan delas in i tre olika delar; kontextuella, kognitiva och fysiska strategier, samtliga innefattar olika distraktionsmetoder (Ali et al. 2016). Kombination av farmakologisk smärtlindring och förberedelse genom information kan minska oro och smärtupplevelse vid venpunktion (Kolk et al. 2000; Läkemedelsverket 2014). Vidare rekommenderas fysikaliska behandl- ingsmetoder, exempelvis kyla eller massage, som komplement (Läkemedelsverket 2014).
Distraktionsmetoder är icke-farmakologiska metoder (Hasanpour et al. 2006; Läkeme- delsverket 2014; Wohlheiter & Dahlquist 2013; Young 2005) där målet är att flytta fokus från den smärtsamma proceduren (Läkemedelsverket 2014). Distraktionsmetoder kan delas in i aktiva eller passiva metoder. Aktiva metoder innebär att barnet aktivt ska medverka i distraktionen, exempelvis videospel eller virtuell verklighet (VR). Medan passiva metoder är där barnet inte aktivt måste delta, exempelvis att titta på film eller lyssna på musik (Läkemedelsverket 2014; Wohlheiter & Dahlquist 2013). Studier visar att barn i skolålder, ofta definierat som 6-12 år, effektivt kan använda sig av distraktions- metoder som smärtlindring (Young 2005). Distraktionsmetoder i kombination med fysikaliska metoder samt förberedelse några dagar eller upp till en vecka före proceduren kan vara lämpligt (Läkemedelsverket 2014).
Problemformulering
Grundutbildade sjuksköterskor kan möta barn inom flera hälso- och sjukvårdsinstanser där venpunktion kan vara ett frekvent förekommande moment. Forskning visar att barn upplever smärta vid venpunktion samt att det möjligen går att förhindra och lindra med olika distraktionsmetoder. Kunskap om barns upplevelse av smärta vid venpunktion och hur distraktionsmetoder kan underlätta ger en trygghet för både sjuksköterskan,
föräldrarna och barnet. Förhoppningen med litteraturöversikten är att lyfta fram kunskap om hur distraktionsmetoder kan förebygga och lindra smärta hos barn vid venpunktion.
Syfte
Syftet med studien var att kartlägga effekten av olika distraktionsmetoder för att minska smärta hos barn (6-12 år) vid venpunktion.
Forskningsfrågor
1. Vilka utfallsmått och skattningsskalor används i dessa studier?
2. Vilka distraktionsmetoder har statistiskt signifikant smärtlindrande effekt/ingen statistiskt signifikant effekt vid venpunktion på barn (6-12 år)?
3. Vilka typer av distraktionsmetoder har högst smärtlindrande effekt (baserat på studier som jämfört olika distraktionsmetoder)?
Metod
Design
Det här är en litteratursammanställning av studier med kvantitativ design där mätningar beskrivs med ett utifrånperspektiv (jmf. Olsson & Sörensen 2011, 19), data består av en analys av litteratur (jmf. Olsson & Sörensen 2011, 145).
Sökmetoder
Sökningar gjordes i PubMed och Cinahl, databaser med relevans för omvårdnad (jmf. SBU 2017, 36). Kvantitativa studier på effekten av distraktionsmetoder för att minska smärta vid venpunktion på barn 6-12 år eftersöktes. En söksträng arbetades fram utifrån syftet;
(Distraction OR Distractions OR Distraction method OR Distraction methods) AND (Child OR Children) AND (Pain OR Pains OR Pain management OR Pain managements) AND (Phlebotomy OR Venipuncture OR Venipunctures OR Intravenous OR Cannulation OR iv OR Blood taking OR Blood drawing) NOT (Newborn OR Infant OR Preschool OR
Adolescent). Begränsningar applicerades i respektive databas (jmf. Karlsson 2017, 91;
Östlundh 2016, 77). Begränsningarna “English language”, “Peer reviewed” användes i Cinahl och “Age: Child 6-12” i Cinahl och Pubmed (se bilaga 1, tabell 1).
Urval
Inklusionskriterier var kvantitativa interventionsstudier, innefattande barn 6-12 år som undersökte distraktionsmetod vid venpunktion. Exklusionskriterierna var
litteraturöversikter, artiklar innefattande barn 0-5 år samt 13-18 år och barn med kognitiv nedsättning. Medicinsk smärtlindring, effekt av värme, kyla och/eller övriga
interventioner, enskilt eller i kombination med distraktionsmetod, exkluderades.
Urvalsprocessen och litteraturavgränsningen gjordes i fyra steg. Utifrån syftet samt inklusions- och exklusionskriterierna valdes artiklar ut från titel, abstrakt, hela artikeln och slutligen baserat på kvalitetsgranskning (jmf. Friberg 2017, 46).
Författarna har gemensamt gått igenom kvalitetsgranskningsmallen (SBU 2020a) med tillhörande manual (SBU 2020b) och med hjälp av SBU:s metodhandbok (2017, 45-49) sett över vilka delar som anses vara relevanta för studiernas kvalitet. De kriterier i granskningsmallen (SBU 2020a) som var högst relevanta för litteraturöversikten var randomisering, mätning av utfall samt rapportering, samtliga kriterier bedöms med olika vikt i bedömning av kvalitet. Låg, måttlig och hög nivå i kvalitetsgranskning bedömdes individuellt för varje artikel. Studier som bedömdes ha någon eller några allvarliga brister bedömdes som låg, några få brister bedömdes som måttlig och enstaka små brister gav hög kvalitet. Samtliga artiklar kvalitetsgranskades separat av båda författarna, därefter
jämfördes och sammanställdes kvalitetsgranskningarna för varje enskild artikel till en slutgiltig kvalitetsbedömning.
Tre artiklar bedömdes ha låg kvalitet och exkluderades (jmf. SBU 2017, 54), samtliga randomiserade kontrollerade studier (RCT-studier). En av studierna redovisade
gruppindelning enligt en metod som inte är godkänd för randomisering (jmf. SBU 2020b), därtill bedömdes metodbeskrivningen vara begränsad. De andra två studierna visade överlag på hög respektive måttlig kvalitet angående metodbeskrivning, däremot
presenterade deras resultat felaktigheter då siffror i tabell och text inte överensstämmer.
Analys
I början av analysen lästes artiklarna med tillfredsställande kvalitet ett flertal gånger av båda författarna. Sedan konstruerades en resultattabell för att få bättre överblick över innehållet i artiklarna, tabellen innehöll referensdata, syfte, metod, urval, genomförande, resultat och metodologisk kvalitet (jmf. Rosén 2017, 384; SBU 2017, 54) (se bilaga 2, tabell 2). Detta för att sammanfatta och jämföra resultat av studier (jmf. Rosén 2017, 384; SBU 2017, 107). För att bättre förstå hur artiklarna utvärderat smärta och ångest,
forskningsfråga 1, sammanställdes deras mätmetoder i en tabell. För att undersöka forskningsfråga 2 sorterades artiklarna sedan utifrån vilken distraktionsmetod som undersökts. I detta steg sammanställdes hur många artiklar med hög respektive medel kvalitet som visat på signifikanta effekter för smärta och/eller ångest för vardera typ av distraktionsmetod. Sedan delades distraktionsmetoderna upp i aktiv respektive passiv (jmf. Läkemedelsverket 2014; Wohlheiter & Dahlquist 2013). Forskningsfråga 3 undersöktes genom att sammanställa de artiklar där flera olika distraktionsmetoder studerades, även detta underlättades av att göra i en tabell. Resultatet presenteras utifrån forskningsfrågorna och tabellerna kompletterades med beskrivande text där artiklarnas metod och resultat sammanställts. Analysen genomfördes gemensamt av båda författarna.
Forskningsetiska överväganden
Forskningsetik regleras genom Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) och Allmän dataskyddsförordning (Europaparlamentets och rådets förordning 2016/679). Lagen om etikprövning av forskning som avser människor innefattar inte studier på högskoleutbildning grundnivå (SFS 2003:460, 2§), den här studien kräver därmed ingen etikprövning. Etiska överväganden har dock diskuterats. Tre villkor bör uppfyllas för att en studie ska vara etiskt korrekt; väsentligt studieområde, god vetenskaplig grund och etiskt genomförande (Sandman & Kjellström 2018, 380).
Forskningsfrågan leder till ett stöd för svensk sjukvård gällande rutiner för venpunktion på barn (6-12 år). Vidare har en god vetenskaplig metod använts genom studien för att
presentera ett reliabelt resultat. Studien har arbetat för att uppnå en omfattande och bred sökning för att i möjligaste mål inkludera samtliga artiklar inom området för att
genomföra en rättvisande bild av forskningsläget (jmf. Sandman & Kjellström 2018, 381).
Därtill omfattar studien barn vilka är en särskilt utsatt grupp, trots att det är en
litteratursammanställning har etiska överväganden gjorts i och med urval (jmf. Sandman
& Kjellström 2018, 386; Medicinska forskningsrådet 2000). Krav på etisk granskning samt godkännande av etikprövningsnämnd ställdes (jmf. SBU 2017, 165). Vidare fanns krav på informerat samtycke, till stor del gavs samtycke av förälder men barnets åsikt väger alltid tyngst (jmf. Sandman & Kjellström 2018, 387–388; UNICEF 2018). Forskning bör i överensstämmelse med Helsingforsdeklarationen (World Medical Association 2018) följa en etisk standard som främjar mänskliga rättigheter samt skydda patienternas hälsa, barnens rättigheter och hälsa bör därför vara bevarade trots eventuellt begränsade möjligheter att lämna sitt samtycke.
Resultat
Resultatet innefattar totalt 11 artiklar. Nio artiklar från Turkiet, samtliga RCT-studier.
Ytterligare en RCT-studie utfördes i Iran och en överkorsningsstudie (cross-over study) genomfördes i Brasilien. Respektive studie undersökte en till tre distraktionsmetoder, totalt har elva distraktionsmetoder studerats.
Studierna varierade mellan 40 till 200 deltagare. En studie omfattade mindre än 50 deltagare, två studier mellan 50-100, fem studier mellan 101-150 och tre studier mellan 151-200. Endast två studier, 120 respektive 200 deltagare, visade på resultat där
distraktionsmetoder ej visar på statistiskt signifikant effekt.
Vilka utfallsmått och skattningsskalor används i studierna?
Fyra smärtskattningsskalor användes, WB-FACES, Oucher Face Pain Scale, FPS-R och VAS (se tabell 3). Samtliga studier har beskrivit använd skattningsskala. VAS är en visuell analog skala bestående av en 10 cm lång linje där smärtan skattas från ingen smärta (0) till värsta tänkbara smärta (10). Resterande tre skalor är samtliga ansiktsskalor där sex
ansiktsuttryck illustreras. WB-FACES graderas mellan 0-10, från glad/neutral, ingen smärta (0), till ledset ansikte, värsta tänkbara smärta (10). En studie presenterade WB- FACES med gradering mellan 0-5, från ingen smärta (0) till värsta tänkbara smärta (5) (Güdücü Tüfekci et al. 2017). Oucher Face Pain Scale graderas mellan 1-6, från ingen smärta (1) till värsta tänkbara smärta (6). Slutligen graderas FPS-R mellan 0-10, från neutralt uttryck, ingen smärta (0), till skrikande uttryck, svår smärta (10).
Utöver smärta vilket samtliga studier undersökte har sex studier även studerat ångest vid venpunktion. Detta med hjälp av skattningsskalorna CFS, CAPS, CSS och PCS-C. Samtliga
studier har beskrivit använd skattningsskala. CFS och CAPS är båda ansiktsskalor som illustrerar fem ansiktsuttryck. CFS graderas mellan 0-4, från neutralt ansiktsuttryck, ingen ångest (0), till uttryck av rädsla, svår ångest (4). CAPS är en tvådelad skala där ena delen mäter ångest och andra delen mäter smärta, endast delen som mäter ångest användes.
Skalan graderas från 0-5, neutralt ansiktsuttryck, ingen ångest (0), till uttryck av rädsla, svår ångest (5). Vidare är både CSS och PCS-C baserade på ett antal frågor. CSS är
uppbyggd av 35 frågor relaterade till stressreaktioner i olika dimensioner (fysisk, psykisk, psykisk med depressiv aspekt och psykosocial), ger total poäng mellan 0-140. Frågorna besvaras med en femgradig likert skala från känner aldrig till alltid. PCS-C består av 13 frågor uppdelade i tre subskalor som mäter förekomst av vissa tankar vid smärta, de graderas från 0-4 (inte alls till extremt) och ger totalt 0-52 poäng.
Tabell 3. Utfallsmått & skattningsskalor
WB-FACES=Wong-Baker Faces Pain Rating Scale CFS=Children Fear Scale FPS-R=Faces Pain Scale-Revised CAPS=Children’s Anxiety and Pain Scales
VAS=Visuell Analog Skala CSS=Child Stress Scale PCS-C=Pain‐catastrophizing scale for children + = Visar på statistiskt signifikant effekt
- = Visar ingen statistiskt signifikant effekt
Effekt i förhållande till smärtskattningsskalor
Oucher Face Pain Scale har endast använts som skattningsskala i en studie och visade på statistiskt signifikant skillnad. Fyra studier har använt FPS-R samtliga har kunnat visa på signifikant effekt av undersökta distraktionsmetoder. Vidare har tre studier använt VAS som skattningsskala och även här har samtliga kunnat visa på statistiskt signifikant effekt.
En studie använde både FPS-R och VAS med statistiskt signifikant effekt av samma distra- ktionsmetod (Oliveira et al. 2017). WB-FACES har använts i fem studier med varierande resultat. Två studier har visat på statistiskt signifikant skillnad av undersökta distraktions- metoder. De två andra studierna visade inte på någon statistiskt signifikant effekt (Aydin et al. 2016; Aydin & Şahiner 2017). WB-FACES och VAS användes parallellt i en studie med delade resultat. VAS visade på statistiskt signifikant effekt medan WB-FACES ej visade på någon statistiskt signifikant effekt av distraktionsmetoden (Güdücü & Tüfekci et al. 2017).
Vilka distraktionsmetoder har statistiskt signifikant smärtlindrande effekt/ingen statistiskt signifikant effekt vid venpunktion på barn (6-12 år)?
Nio av elva studier visade på att samtliga undersökta distraktionsmetoder gav signifikant effekt på minskad smärta (Babaie et al. 2019; Canbulat et al. 2014; Güdücü Tüfekci et al.
2017; Inal & Kelleci 2012; Inan & Inal 2019; Karakaya & Gözen 2016; Mutlu & Balci 2015;
Oliveira et al. 2017; Semerci & Akgün Kostak 2020) (se tabell 4). De undersökta distrak- tionsmetoderna var distraktionskort, kalejdoskop, att blåsa upp en ballong, hosttricket, TV-spel, audiovisuell distraktion, föräldrainteraktion och ljusreflektion genom olikfärgade glasögon. Resterande två studier visade ingen statistiskt signifikant effekt på minskad smärta (Aydin et al. 2016; Aydin & Şahiner 2017), i dessa studier undersöktes distraktions- metoderna distraktionskort, distraktionskort i kombination med musik, att blåsa upp en ballong, att klämma på en boll, samt att lyssna på musik. Samtliga studier jämförde interventionsgrupp mot kontrollgrupp om inget annat uttrycks.
Samband mellan smärta och ångest
Fem av sex studier som undersökte både smärta och ångest visade på samstämmiga
resultat. Två av dessa visade inte på statistiskt signifikant effekt (Aydin et al. 2016; Aydin &
Şahiner 2017) och tre studier visade på statistiskt signifikant effekt på både smärta och ångest (Canbulat et al. 2014; Inal & Kelleci 2012; Inan & Inal 2019). Delade resultat sågs i en studie, statistiskt signifikant effekt sågs på smärta men inte ångest (Oliveira et al. 2017).
Tabell 4. Interventioner
N = Antal deltagare
RCT = Randomiserad kontrollerad studie K = Kvalitet
+ = Visar på statistiskt signifikant effekt på smärta i jämförelse med kontrollgrupp - = Visar ingen statistiskt signifikant effekt på smärta i jämförelse med kontrollgrupp
Aktiva distraktionsmetoder Distraktionskort
Distraktionskort studerades i fem studier. Distraktionskorten var i olika färger, klädda med bilder och former. Barnen fick börja titta på korten innan proceduren och fortsatte under venpunktionen. Barnen fick svara på frågor om korten, exempelvis “Hur många nyckelpigor finns på bilden?” (Aydin et al. 2016; Aydin & Şahiner 2017; Canbulat et al.
2014; Inal & Kelleci 2012; Semerci & Akgün Kostak 2020).
Tre av fem studier visade på statistisk signifikant smärtlindrande effekt. En studie av hög kvalitet undersökte endast smärta (Semerci & Akgün Kostak 2020). De andra två
studierna, varav en med hög kvalitet, undersökte både smärta och ångest som också visade på statistiskt signifikant effekt (Canbulat et al. 2014; Inal & Kelleci 2012).
Resterande två studier var av hög kvalitet och undersökte både smärta och ångest utan statistisk siginfikant effekt. Distraktionskort visar i ena studien en trend på lägre skattad ångest (Aydin et al. 2016) och i andra studien visar kontrollgruppen en trend på högre skattad ångest (Aydin & Şahiner 2017), dock ej statistiskt signifikant.
En studie undersökte dessutom distraktionskort och musik i kombination, metoden visade ingen statistisk signifikant smärtlindrande effekt. Barnet fick välja en låt och samtidigt som musiken spelades ställde forskaren frågor om distraktionskorten (Aydin & Şahiner 2017).
Kalejdoskop
Tre studier undersökte effekten av kalejdoskop. Ett kalejdoskop är en cylinderformad leksak, när kalejdoskopet roteras skapas symmetriska mönster. Mönstren bygger på flertalet reflektioner av färgade objekt, exempelvis pärlor, med vanligtvis tre stycken speglar med 60 graders vinkel mot varandra. Barnen började titta i kalejdoskopet innan venpunktionen och fortsatte tills proceduren var över (Canbulat et al. 2014; Karakaya &
Gözen 2016; Semerci & Akgün Kostak 2020). I två av studierna höll forskaren
kalejdoskopet mot barnets öga och vred samt frågade vilka färger och former som barnet såg (Karakaya & Gözen 2016; Semerci & Akgün Kostak 2020).
Samtliga visade på statistiskt signifikant lägre smärta i grupp med distraktion. I två av studierna, varav en med hög kvalitet, undersöktes endast smärta (Karakaya & Gözen 2016;
Semerci & Akgün Kostak 2020). En studie undersökte både smärta och ångest med statistiskt signifikant effekt av föräldrars och observatörens skattning, barnens skattning av smärta visade dock ingen statistiskt signifikant effekt (Canbulat et al. 2014).
Blåsa upp ballong
Ballonginterventionen undersöktes i två studier av hög kvalitet (Aydin et al. 2016; Mutlu &
Balci 2015). Barnen ombads att blåsa upp en ballong av önskad färg före proceduren för att
se om den var lämplig. Ballongen återgavs till barnen i anslutning till proceduren som uppmanades att blåsa upp den under blodprovet (Aydin et al. 2016; Mutlu & Balci 2015).
Studierna visade på delade resultat. Ena studien undersökte endast smärta och visade på statistiskt signifikant effekt (Mutlu & Balci 2015). Andra studien visade ingen statistiskt signifikant effekt på varken smärta eller ångest (Aydin et al. 2016).
Klämma på boll
Effekt av att klämma på en boll undersöktes av en studie vars kvalitet ansågs vara hög, ingen statistisk signifikant effekt sågs på varken smärta eller ångest. En mjuk boll
användes, ca 10 cm i diametern, barnen fick prova att klämma på bollen innan proceduren och uppmanades därefter att klämma på bollen under sticket (Aydin et al. 2016).
Hosttrick
Hosttricket undersöktes av en studie med hög kvalitet som visade på statistisk signifikant smärtlindrande effekt. Barnen fick prova att ta ett djupt andetag och hosta före
venpunktion, de uppmanades sedan att upprepa det under proceduren (Mutlu & Balci 2015).
TV-spel
En studie av hög kvalitet undersökte effekten av TV-spel, statistisk signifikant effekt sågs på både smärta och ångest. Barnet fick välja ett spel de kunde spela med en hand. De började spela 3 minuter innan blodprovet och fortsatte tills proceduren var genomförd.
(Inan & Inal 2019).
Passiva distraktionsmetoder Musik
Musik som passiv distraktion undersöktes i en studie av hög kvalitet. Barnen fick välja en av tjugo låtar som spelades under venpunktionen. Ingen statistiskt signifikant skillnad sågs på varken smärta eller ångest. En trend av högre skattad smärta och ångest sågs i
kontrollgruppen, dock ej statistiskt signifikant (Aydin & Şahiner 2017).
Audiovisuell distraktion
Tre studier, en av hög kvalitet, undersökte audiovisuell distraktion. I studien med hög kvalitet fick barnen välja en tecknad komisk animerad film som startades tre minuter före blodprovet och spelades under hela proceduren (Inan & Inal 2019). I en annan studie fick
alla barn se “Tom och Jerry” med 3D-glasögon. Filmen startade två minuter före venpunk- tion och fortsatte under hela processen (Babaie et al. 2019). Slutligen bestod den tredje metoden av att alla fick se “Pixar short Films Collection”, Volym 1, som började spela f em minuter innan och fortsatte under hela venpunktionen. Forskaren uppmärksammade barnen på innehållet i filmen och kommenterade scener samt karaktärer. Det var en över- korsningsstudie där barnen tog två blodprov, en gång med distraktion och en gång utan.
Distraktion applicerades vid första tillfället för grupp 1 och vid andra tillfället för grupp 2 (Oliveira et al. 2017).
Samtliga studier visade på statistiskt signifikant effekt på minskad smärta. En studie undersökte endast smärta (Babaie et al. 2019). De två andra studierna undersökte både smärta och ångest, endast ena studien visade på statistiskt signifikant effekt på ångest (Inan & Inal 2019). Andra studien visade ingen statistiskt signifikant effekt på ångest med någon av de två skattningsskalorna som användes (Oliveira et al. 2017).
Föräldrainteraktion
Föräldrainteraktion undersöktes i en studie med hög kvalitet, statistisk signifikant effekt sågs på både smärta och ångest. Föräldrarna blev tillsagda att prata med barnen om något som kunde distrahera dem från venpunktionen. Exempelvis berättade några en historia för barnet och andra sjöng en sång. Distraktion började tre minuter innan venpunktion och fortsatte tills proceduren var klar (Inan & Inal 2019).
Ljusreflektion genom olikfärgade glasögon
Slutligen undersökte en studie en ny intervention med ljusreflektion genom olikfärgade glasögon i rött, blått eller ofärgade. En kamera sände en blixt mot glasögonen där blixten reflekteras i befintlig färg, rött respektive blått. Blixtinterventionen utfördes före venpunk- tion samt under proceduren. Interventionen ansågs ha statistiskt signifikant effekt.
Smärtan skattades med två skalor som gav delade resultat, ena skalan visade på statistiskt signifikant effekt medan den andra skalan inte visade på någon statistiskt signifikant effekt (Güdücü Tüfekci et al. 2017).
Vilka typer av distraktionsmetoder har högst smärtlindrande effekt (baserat på studier som jämfört olika distraktionsmetoder)?
Sju studier jämförde distraktionsmetoder mot varandra (Aydin et al. 2016; Aydin &
Şahiner 2017; Canbulat et al. 2014; Güdücü Tüfekci et al. 2017; Inan & Inal 2019; Mutlu &
Balci 2015; Semerci & Akgün Kostak 2020).
Fyra studier jämförde distraktionskort med andra aktiva distraktionsmetoder. Endast en av studierna presenterade att distraktionskort har statistiskt signifikant högre effekt än jämförd distraktionsmetod (kalejdoskop), dock visade endast skattning av observatör på signifikant skillnad. Distraktionskort sågs även ge statistiskt signifikant lägre ångest än kalejdoskop (Canbulat et al. 2014). De tre resterande studierna var av hög kvalitet och visade inte på någon statistiskt signifikant skillnad på smärta mellan distraktionskort och andra undersökta distraktionsmetoder (att blåsa upp ballong, att klämma på en boll;
distraktionskort i kombination med musik, musik; kalejdoskop) (Aydin et al. 2016; Aydin
& Şahiner 2017; Semerci & Akgün Kostak 2020). Två av studierna undersökte även ångest utan statistiskt signifikant skillnad mellan de undersökta distraktionsmetoderna ( Aydin et al. 2016; Aydin & Şahiner 2017). En av studierna visade på viss trend av både lägre skattad smärta och ångest i grupp med distraktionskort, dock ej statistiskt signifikant (Aydin et al.
2016).
I en studie av hög kvalitet jämfördes TV-spel, audiovisuell distraktion och föräldra-
interaktion. Studien visade på statistiskt signifikant lägre smärta i grupp med TV-spel mot audiovisuell distraktion och föräldrainteraktion. Även statistiskt signifikant lägre ångest sågs i grupp med TV-spel jämfört med audiovisuell distraktion och möjligen föräldra- interaktion (detta presenteras men styrks ej). Ingen statistiskt signifikant skillnad sågs mellan audiovisuell distraktion och föräldrainteraktion. Aktiv distraktion (TV-spel) visade på statistiskt signifikant högre effekt jämfört med passiv distraktion (audiovisuell
distraktion samt föräldrainteraktion) (Inan & Inal 2019).
Vidare jämförde en studie av hög kvalitet effekten av att blåsa upp en ballong och hosttricket. Ingen statistiskt signifikant skillnad sågs i smärtskattning mellan distraktionsmetoderna (Mutlu & Balci 2015).
Slutligen undersökte en studie effekt av ljusreflektion genom olikfärgade glasögon.
Gruppen med ofärgad blixt visade en trend på lägre smärta mot grupperna med blå och röd blixt, dock sågs ingen statistiskt signifikant skillnad (Güdücü Tüfekci et al. 2017).
Diskussion
Resultatdiskussion
Syftet med litteraturstudien var att kartlägga effekten av olika distraktionsmetoder för att minska smärta hos barn (6–12 år) vid venpunktion.
Resultatet visar på att det överlag finns en smärtlindrande effekt av distraktionsmetoder på procedurrelaterad smärta och ångest. Detta överensstämmer med tidigare presenterade fakta att distraktionsmetoder ger god smärtlindring vid procedurrelaterad smärta (Läkem- edelsverket 2014; Hasanpour et al. 2006; Young 2005; Wohlheiter & Dahlquist). Därtill presenterar en “umbrella review” (en litteraturöversikt som sammanställt flera litteratur- översikter) att det finns stark evidens för distraktionsmetoder och dess smärtlindrande effekt hos barn (1-18 år) vid venpunktion (Ali et al. 2016). Samtidigt som ytterligare en litteraturöversikt presenterar låg evidens för dess inkluderade distraktionsmetoders effekt vid venpunktion på barn (2-19 år), det baseras på osäkerhet i självskattning samt observa- törens skattning av både smärta och ångest. Litteraturöversikten menar på att ytterligare forskning krävs för att styrka evidens för studiernas presenterade effekt (Birnie et al.
2018).
Endast två studier presenterade ej statistiskt signifikant effekt av undersökta distraktions - metoder. Anledningen till varför två studier inte kunde presentera någon statistiskt
signifikant effekt är svårt att fastställa. Gemensamt för de två artiklarna var att två forskare var delaktiga i båda studierna, att distraktonskort undersöktes och att studierna utfördes i Turkiet. Artiklarna bedömdes ha hög kvalitet och inget avvikande identifieras gällande populationsstorlek, urval eller datainsamling i jämförelse med övriga artiklar. Studierna som inte har visat på någon statistiskt signifikant effekt av undersökta distraktionsmetoder presenterar liknande genomförande som flertalet andra inkluderade studier som visar på statistiskt signifikant effekt. Både barn, förälder och observatör var delaktiga i skattning av både smärta och ångest med validerade skattningsskalor lämpliga för urvalet. Trots det kunde studierna inte presentera statistiskt signifikant smärtlindrande effekt av undersökta distraktionsmetoder.
Skattningsskalor
Inkluderade studier använde i varierande utsträckning barnens, föräldrarnas och en
observatörs skattning av smärta och/eller ångest. Det överensstämmer i enlighet med flera källor som rekommenderar barnets skattning som en grund med stöd av observation av förälder och/eller sjukvårdspersonal (Merkel & Malviya 2000; von Baeyer 2009; Young 2005). Sammantaget kan då skattningen anses vara rättvisande och tillförlitlig.
Därtill framför flera källor vikten av att metoden som används för att skatta smärtan är anpassad för barnets ålder och kognitiva nivå (AAP & APS 2001; Läkemedelsverket 2014;
Young 2005). Det är väsentligt för en personcentrerad vård att barnet bemöts och bedöms efter dess behov och förutsättningar (jmf. SKR 2020; Svensk sjuksköterskeförening 2010).
Ansiktsskalor och VAS anses vara relevanta för smärtskattning av barn 6-12 år (Young 2005) detta styrker studierna som inkluderats i deras val av skattningsskalor mot
åldersgruppen. En review artikel stryker delvis detta då ansiktsskalor rekommenderas för barn under 8 år. Däremot presenteras att barn över 8 år kan använda skalor så som VAS eller numeriska skattningsskalor (NRS) (von Baeyer 2009). En inkluderad studie använde dock VAS som enda smärtskattningsskala, det finns därför en risk att barnen mellan 6-8 år inte kunnat använda VAS på ett tillförlitligt sätt. Vidare menar von Baeyer (2009) att det finns risk att barnen inte förstår skalan och därmed kan jämförelse mellan individer vara felaktig. Vidare bör överkorsningsstudier användas som metod där barnen är sin egen kontroll för att minska risk för felaktigt resultat relaterat till förmåga att förstå skalan.
CFS och CAPS är båda skalor med god validitet och reliabilitet som använts i fem av sex inkluderade artiklar som undersökt ångest. CAPS är en testad och välanvänd metod för att mäta ångest hos barn vid procedurer. Vidare har CFS utvecklats och i jämförelse mot CAPS visats vara en metod som erbjuder validitet och reliabilitet för att mäta procedurrelaterad ångest hos barn, denna studie omfattade barn i åldrarna 5-10 år (McMurtry et al. 2011).
PCS-C är en skala som är omvandlad för att passa barn, en studie undersökte dess validitet på barn 8-16 år och visade på god validitet av den anpassade skalan (Crombez et al. 2003).
Det är dock inte säkert att barn i åldrarna 6-8 år kan använda skalan korrekt och resultatet blir därför inte helt tillförlitligt. Litteraturstudiens författare finner ingen studie som stödjer validitet och reliabilitet av CSS skriven på engelska, studier som undersöker CSS är främst på portugisiska vilket är utanför författarnas språkkunskaper. CSS och PCS-C användes endast i en studie, dessa visade ingen statistiskt signifikant effekt på ångest, det är dock svårt att bedöma resultatets tillförlitlighet på grund av de använda skalorna.
Val av distraktionsmetod
I resultatet presenteras en artikel där aktiv distraktion visar på statistiskt signifikant högre effekt än passiva metoder. Det kan både styrkas och motsägas. En litteraturöversikt
presenterar varierande resultat av jämförelse mellan aktiv och passiv distraktion. En slutsats som dras är att aktiv distraktion kan vara bättre eftersom det aktiverar flera dimensioner av sensorik och därmed också kan lindra smärta i flera dimensioner. Det kan dock vara en utmaning för vissa barn vid smärta då det kan vara svårt att delta i
distraktionen, därför kan passiv distraktion vara att föredra för vissa barn (Koller &
Goldman 2012). Barn med bättre uppmärksamhetsförmåga har visats ha bättre effekt av aktiv jämfört med passiv distraktion (Wohlheiter & Dahlquist 2013). Vidare undersökte en studie effekten av VR som tillägg till topikal anestesi eller kylspray, enligt barnets
önskemål, vid venpunktion eller insättning av subkutan venportsnål på barn 5-18 år. Det visade på att barnen som var nöjda med distraktionen skattade smärtan lägre än de barn som var missnöjda (Nilsson 2009). Koller och Goldman (2012) styrker i sitt resultat vikten av att distraktionsmetod bör vara anpassat efter barnets behov och förmåga. Vidare studier bör därför undersöka effekten av olika distraktionsmetoder där barnet får välja distraktion av ett visst antal presenterade. Att metoden anpassas efter det enskilda barnet samt att barnen involveras genom att kunna välja distraktionsmetod kan bidra till en mer personcentrerad vård (jmf. SKR 2020; Svensk sjuksköterskeförening 2010).
Distraktionsmetoder i kombination med topikal anestesi
Stark evidens finns för topikal anestesi för barn vid procedurrelaterad smärta. En
litteraturöversikt framför att interventioner med fördel kan användas i kombination med varandra för att minska procedurrelaterad smärta och ångest hos barn (1-18 år) (Ali et al.
2016). Trots att presenterat resultat endast undersöker distraktionsmetoder separat finns det därför inget hinder för att kombinera dessa med topikal anestesi i enlighet med
rekommendationer för svensk sjukvård (jmf. Läkemedelsverket 2014). Att använda två metoder för smärtlindring med evidens kan vara en fördel, dock finns behov av vidare forskning av hur dessa fungerar i kombination med varandra. Studierna i detta arbete är utförda i Turkiet, Iran och Brasilien där riktlinjerna skiljer sig från Sveriges, att enbart använda distraktionsmetoder utan lokalbedövning vid nålprocedurer vilket varit trenden i analyserade artiklar är inte etiskt försvarbart inom svensk forskning. Det eftersom
uteslutande av topikal anestesi kan innebära onödigt lidande för barnet vilket går emot sjuksköterskans grundläggande ansvar att lindra lidande (jmf. Svensk
sjuksköterskeförening 2017).
Samband mellan smärta och ångest
Fem av sex studier som undersökte både smärta och ångest visar på samstämmiga resultat.
I en svensk studie undersöktes samband mellan smärta och ångest hos barn 1-18 år vid venpunktion (Hedén et al. 2016). Två grupper med topikal anestesi och tillägg av
farmakologisk intervention respektive placebo undersöktes. I gruppen som fick ytterligare farmakologisk intervention skattades lägre smärta mot för gruppen med placebo, däremot visade båda grupperna på höga nivåer av ångest (Hedén et al. 2016). Detta visar på att det är viktigt att även undersöka ångest för att utvärdera distraktionsmetodernas effekt, vilket sex av elva studier i genomförd litteraturöversikt gjorde. Tre av studierna visade på
statistiskt signifikant effekt på både smärta och ångest medan en studie endast visade effekt på smärta men inte ångest. Det är således osäkert hur bra effekt den metoden kan antas ge. Flera studier presenterar att det finns stort behov av metoder för att lindra ångest och smärta trots effektiv smärtlindring av topikal anestesi (Hedén et al. 2016; Hedén et al.
2020), här kan distraktionsmetoder vara ett bra alternativ som komplement (jmf.
Läkemedelsverket 2014). Distraktionsmetoder som presenterats med statistiskt signifikant effekt av smärta och/eller ångest i litteraturstudien bör därför vara aktuella att
implementera i svensk sjukvård. Däremot finns ett behov av vidare forskning som studerar dess effekt på ångest (jmf. Hedén et al. 2016; Hedén et al. 2020).
Familjefokuserad omvårdnad
Familjefokuserad omvårdnad finns i två varianter familjecentrerad och familjerelaterad omvårdnad, vilka anses vara komplement till varandra. Den förstnämnda baseras på ett systematiskt förhållningssätt där familjen ses som ett system och familjemedlemmarna utgör en del var. Den familjerelaterade omvårdnaden handlar om att antingen den
närstående eller patienten är i centrum och den eller de övriga utgör kontext vilket kan ses i liknelse med personcentrerad omvårdnad (Benzein et al. 2017, 28-29). I de
sammanställda studierna var barnen i centrum i samtliga studier, i likhet med den familjerelaterade omvårdnaden, och föräldrarna sågs som kontext (jmf. Benzein et al.
2017, 29) som bland annat skapar trygghet för barnen (jmf. Läkemedelsverket 2014), samt bidrar vid skattning av smärta och ångest eftersom de är experter på sina barn. I flertalet studier skattade barnen, föräldrar och sjuksköterska smärtan vilket kan tyda på både en icke-hierarkisk relation mellan de parterna samt att samtliga inkluderade bidrog med sina styrkor och resurser vilket är ett sätt att konkretisera ett systematiskt förhållningssätt och en familjecentrerad omvårdnad (jmf. Benzein et al. 2017, 55-56).
Därtill undersökte en studie även föräldrainteraktion som distraktionsmetod vilket visade på statistiskt signifikant effekt på både minskad smärta och ångest. Det visar på att
familjefokuserad omvårdnad kan vara av stor vikt vid vårdande av barn, förälderns närhet och delaktighet kan ge stort stöd för barnet (jmf. Björk et al. 2017, 233). Vid venpunktion skulle sjuksköterskan kunna arbeta familjefokuserat och därmed inkluderande genom att ge anpassad information till barnet och föräldrarna om hur proceduren går till. Sjuksköt- erskan kan låta barnen välja en distraktionsmetod och erbjuda förslag till delaktighet för föräldrarna genom att exempelvis hålla en hand eller medverka i en distraktionsmetod.
Diskussion om etiska, samhälleliga och intersektionella aspekter Barn med intellektuella funktionsnedsättningar exkluderades från litteraturöversikten, vilket kan ses som ett icke-rättvist urval eftersom det kan påverka de barnens möjlighet till forskning som gynnar dem (jmf. Kjellström 2017, 68). En annan aspekt är däremot att en särskild försiktighet bör finnas vid inklusion av barn medintellektuella funktionsnedsätt- ningar som kan anses vara särskilt utsatta (Medicinska forskningsrådet 2000). Huruvida resultatet kan användas för den här gruppen kan därmed diskuteras. En studie nämner att distraktion i kombination med topikal anestesi kan vara ett bra alternativ för barn med intellektuella funktionsnedsättningar vid de tillfällen då en längre förberedelse med
“exposure therapy” (gradvis introducering av procedur) och “counter conditioning” (metod för att lära om negativa associationer till positiva) inte är möjlig (Slifer et al. 2011). Vidare presenterade en studie av barn med Cerebral Pares (CP) god effekt av fyra distraktions- metoder anpassade efter barnets behov (Ben-Pazi et al. 2017). Precis som för barn utan intellektuella funktionsnedsättningar bör val av distraktionsmetod baseras på barnets behov och förmågor (Koller & Goldman 2012). Vidare bör också en adekvat skattnings- skala användas för att utvärdera effekten (AAP & APS 2001; Merkel & Malviya 2000;
Young 2005). Vid diagnoser inom neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (NPF) kan beteende och ansiktsuttryck vara avvikande (Merkel & Malviya 2000), det innebär att ansiktsskalor som exempelvis Oucher Face Pain Scale, FPS-R och WB-FACES kan vara svåra att tolka för förälder och vårdpersonal. FLACC skalan (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability scale)är då ett verktyg med god validitet där smärtan kan tolkas från flera perspektiv (Merkel & Malviya 2000). En studie visar på att föräldrars och barnens
skattning samstämmer i stor utsträckning, därför kan förälderns skattning utgöra yttersta grunden för förekomst av smärta hos barnen med stöd av sjukvårdspersonal som i större utsträckning kan skatta svårighetsgraden av smärtan (Merkel & Malviya 2000).
Vidare har en studie visat på att barn med intellektuell funktionsnedsättning upplever mer smärta än barn utan någon diagnos trots farmakologiska och icke- farmakologiska
metoder för att lindra smärta och ångest (Pascolo et al. 2018). Det visar på varför det är viktigt att de barnen får all den hjälp som finns att tillgå. Distraktionsmetoder som visar på statistiskt signifikant effekt samt anses vara lämplig för barnet bör därför användas trots att de enbart har studerats på barn utan diagnoser. Ytterligare forskning bör därtill undersöka vilka distraktionsmetoder som fungerar bäst för barn med intellektuella funktionsnedsättningar.
Tillgång till olika distraktionsmetoder
Utbudet av distraktionsmetoder kan variera mellan vårdenheter och verksamheter, särskilt tillgång till VR-glasögon, TV-spel eller andra dyrare, mer utvecklade metoder kan variera.
Det skulle innebära att alla barn inte får samma möjligheter beroende på var man bor eller var man erbjuds vård vilket kan vara etiskt problematiskt. En studie i sammanställningen presenterar TV-spel som mer effektiv metod än andra undersökta distraktionsmetoder, att alla barn inte kan erbjudas exempelvis denna metod kan därför resultera i att alla barn inte erbjuds likvärdig möjlighet till smärtlindring. Idag har många tillgång till smarttelefoner där man kan spela vissa spel och även se på klipp, detta kan vara bra att utnyttja som distraktionsmetoder där möjligheten finns. Det finns dock även etisk problematik i detta, vården kan inte anta att föräldern har en smarttelefon som kan fungera som distraktion utan detta ska verksamheten då kunna erbjuda. Det är svårt att sätta krav på vilka distraktionsmetoder som ska finnas tillgängliga och på så sätt säkerställa likvärdiga möjligheter för alla barn. Däremot bör det kunna upprättas nationella riktlinjer för venpunktion på barn där krav kan ställas på verksamheter att erbjuda minst ett specifikt antal aktiva respektive passiva distraktionsmetoder. Detta för att öka möjligheten för alla barn att hitta någon distraktionsmetod som fungerar bra för just det barnet.
Metoddiskussion
Syftet med studien var att kartlägga effekten av olika distraktionsmetoder för att minska smärta hos barn (6-12 år) vid venpunktion och därför sammanställdes kvantitativa artiklar (jmf. Olsson & Sörensen 2011, 19). Vidare finns stor relevans för omvårdnadsvetenskapen att studera hur barn upplever att det är att använda distraktionsmetoder och hur det påverkar deras smärtupplevelse genom exempelvis intervjuer i en kvalitativ ansats.
Två databaser användes för att identifiera artiklar, Cinahl och PubMed. PubMed är en databas med relevans för hälso- och medicinområdet och Cinahl omfattar relevanta artiklar inom omvårdnad (SBU 2017, 36), dessa ansågs därför vara mest relevanta för denna kvantitativa litteraturöversikt. För en tillräcklig sökning rekommenderas dock att minst tre databaser används (SBU 2017, 35), sökningar i fler databaser stärker studiens validitet (Henricson 2017, 414). Sökningar i Cinahl och Pubmed gav tillfredsställande resultat med relevanta artiklar, det är dock möjligt att ytterligare sökning i fler databaser hade kunnat styrka resultatet av litteraturöversikten.
Sökorden utformades utifrån syftet. Initialt bröts syftet ned till de relevanta orden
“distraktion, distraktionsmetod, barn, smärta, smärthantering, venpunktion”. Vidare var målet att få fram så många söktermer som möjligt (jmf. Karlsson 2017, 92). Detta genom Swedish MeSH för att få fram ämnesord i rätt definition, här hämtades även rekommend - erade synonymer till ämnesorden samt komplement med synonymer från eget ordförråd.
Ämnesord är ett bra verktyg för att specificera en sökning och få fram relevanta artiklar (Karlsson 2017, 89, Willman et al. 2016, 69; Östlundh 2017, 68). Vidare användes de tre vanligaste booleska termerna ‘AND’, ‘OR’ och ‘NOT’ för att sätta ihop söksträngen (jmf.
Karlsson 2017, 90; Willman et al. 2016, 72; Östlundh 2017, 72). ‘OR’ användes för att bredda sökningen och öka sensitiviteten, medan ‘AND’ och ‘NOT’ användes för att avgränsa och specificera sökningen (jmf. Karlsson 2017, 90; Willman et al. 2016, 73;
Östlundh 2017, 73).
Relevanta begränsningsfunktioner användes i respektive sökning och databas (jmf.
Karlsson 2017, 91; Östlundh 2016, 77). Endast artiklar som är “peer-reviewed”
inkluderades i studien, de är bedömda som vetenskapliga vilket ökar validiteten (Henricson 2017, 414). I båda sökningarna användes ämnesord i kombination med fritextsökning, det innebär att fritt skriva in termer i sökrutan som sedan söks efter i databasen vilket ger en bred och översiktlig sökning (jmf. Karlsson 2017, 87; Henricson 2017, 414).
Vidare utfördes litteraturavgränsningen, en viktig del i litteratursökningen, artiklar valdes systematiskt ut baserat på inklusions- och exklusionskriterier (jmf. Friberg 2017, 46).
Datainsamling och urvalsprocessen är noggrant beskriven vilket ökar studiens möjlighet till reproducerbarhet (jmf. Henricson 2017, 414).
Totalt exkluderades fyra studier på grund av topikal anestesi, två stycken i urval av titel
topikal anestesi. För att söka fram artiklar med topikal anestesi bör en annan söksträng utformas. Exkludering av studier som innehåller topikal anestesi påverkar resultatets generaliserbarhet för svensk klinisk praxis. Topikal anestesi vid nålsättning och punktion är de svenska rekommendationerna (Läkemedelsverket 2014) och bör användas vid behov vid venösa blodprov enligt Vårdhandboken (Kuusinen 2019). Användning av topikal anestesi exkluderades i denna studie med motiveringen i att undersöka enbart eff ekt av distraktionsmetoder. Därtill exkluderades även barn med intellektuella funktionsned- sättningar för att specificera forskningsproblemet (jmf. Olsson & Sörensen 2011, 279).
Studier av olika design inkluderades i litteraturstudien, det kan vara problematiskt då validiteten anses vara högre om sammanställda studier använder samma design
(Henricson 2017, 414). I efterhand bör inklusion preciserats för en design, i det här fallet RCT-studier vilka värderas högst i fallen där studien undersöker behandlingseffekter, vilket samtliga studier gör (jmf. SBU 2017, 45).
Artiklarna granskades separat av författarna och sammanställdes sedan gemensamt vilket stärker reliabiliteten (jmf. Henricson 2017, 414). Av de ursprungligen fjorton artiklarna exkluderades tre artiklar med låg kvalitet (jmf. SBU 2017, 54). Utav de elva inkluderade artiklarna bedömdes sex stycken ha hög kvalitet. I den grunden kan litteratursamman- ställningen anses ha en relativt hög reliabilitet. Artiklar med hög kvalitet har vägt tyngre vid sammanställning av resultat. SBU:s mall (2020a) för kvalitetsgranskning bedömer enskild studie individuellt (jmf. SBU 2017, 46), det kan innebära att bedömning skiljer sig åt mellan studierna. Därtill är författarna nybörjare inom området. Författarna har följt det beskrivna tillvägagångssättet (jmf. SBU 2017, 45-46) för att öka chansen att kvalitets- granskningen genomförts med hög reliabilitet så att resultatet kan anses tillförlitligt.
Randomisering har stor inverkan på studiens tillförlitlighet (SBU 2017, 47). I kvalitets- bedömningen var detta en del som vägde tyngst vilket således ökar kvaliteten på resultatet i studierna med hög kvalitet. I interventionsstudier är det betydelsefullt att den som
bedömer utfallet är blindad för vilken behandling respektive grupp fått. Detta för att minska risken för bias (SBU 2017, 65). Möjligheten till blindad studie är begränsad och ansågs vara irrelevant i kvalitetsbedömning.
Författarna av arbetet har, från sitt yrkesliv och verksamhetsförlagd utbildning inom svensk sjukvård, kunskap om att distraktionsmetoder används i vissa regioner för att
distrahera barn vid procedursmärta. Det finns dock inga nationella riktlinjer eller kunskapsstöd från varken Socialstyrelsen (u.å.) eller SKR (u.å.) angående behandling av procedurrelaterad smärta hos barn, det framkommer efter både manuell sökning samt mailkontakt med respektive myndighet/organisation. Läkemedelsverket (2014) har därför funnits till grund för de svenska riktlinjerna i litteraturstudien. Det finns således en
förhoppning om vidare forskning för att bland annat kartlägga vilka distraktionsmetoder som används i svensk sjukvård.
Författarnas personliga erfarenheter av problemområdet är att det finns en kunskapsbrist och osäkerhet hos grundutbildade sjuksköterskor utanför den typiska barnsjukvården gällande venpunktion på barn, bland annat baserat på rädsla för att utsätta barn för en smärtsam procedur. Båda författarna har erfarenhet av att vårda barn samt utföra distraktionsmetoder med en uppfattning om att metoderna varit effektiva. I denna litteraturstudie har författarna arbetat objektivt och enbart presenterat det befintliga resultatet i studerade artiklar utan att utelämna något som är relevant för studiens syfte (jmf. Sandman & Kjellström 2018, 393). Litteraturöversikten är utfört av studenter på kandidatnivå vilket påverkar kvaliteten på studien på grund av bristen på erfarenhet. För att öka arbetets validitet och reliabilitet har resultatet och hur väl det svarar mot syftet dels bearbetats och diskuterats genomgående av de två författarna, vidare har arbetet
diskuterats med en handledningsgrupp bestående av sjuksköterskestudenter i termin fem samt handledaren för arbetet (jmf. Henricson 2017, 415).
Forskningsetisk diskussion
Litteraturstudien uppfyller de tre krav som ställs för en etisk studie, nämligen att den studerar ett väsentligt område, utgörs på god vetenskaplig grund samt etiskt genom- förande (jmf. Sandman & Kjellström 2018, 380). Däremot finns det hinder och risker för etiskt genomförande i form av bristande kunskaper i engelska samt kunskaper om
metodologi hos författarna. Inkluderade artiklar kan ha misstolkats samt översatts felaktigt och/eller att viktig information missats i sammanställningen (jmf. Sandman &
Kjellström 2018, 391). För att minska risk av de aspekterna har litteraturstudiens författare kontinuerligt inhämtat kunskap i litteratur om samtliga delar och även
diskuterat sinsemellan, med kurskamrater samt handledare (jmf. Henricson 2017, 415).
Vidare finns det viss risk att etiken påverkats då samtliga studier är genomförda utanför Sverige. I svensk lagstiftning (SFS 2003:460, §18) gäller att forskning inte får utföras på
personer under 15 år om forskningspersonen inser vad forskningen innebär och motsätter sig detta, trots vårdnadshavares samtycke i enlighet med § 16 och § 17 (SFS: 2003:460).
Detta går inte att garantera i inkluderade studier som reglerats efter internationella riktlinjer såsom exempelvis Helsingforsdeklarationen (World Medical Association 2018).
Hänsyn ska tas till särskilt sårbara, vilket barn kan anses vara, och deras rättigheter samt hälsa ska främjas i en forskningsstudie (World Medical Association 2018).
Konklusion
Sammantaget kan distraktionsmetoder anses vara en effektiv metod för smärtlindring vid venpunktion på barn (6–12 år), det kan även vara effektivt för att minska oro och ångest inför smärtsamma procedurer. Åtta av totalt elva undersökta distraktionsmetoder visade på statistiskt signifikant effekt på minskad smärta. Fem av åtta undersökta distraktions - metoder visade även på statistiskt signifikant effekt på ångest. Det bör vara aktuellt att implementera distraktionsmetoder som visat på statistiskt signifikant effekt av smärta och/eller ångest i rutin för venpunktion på barn i svensk sjukvård. Val av distraktions- metod bör anpassas efter barnet i varje situation för att få bäst effekt, som sjuksköterska kan detta beaktas genom att låta barnet välja mellan tillgängliga distraktionsmetoder. Här kan förälder med fördel inkluderas i att stödja och uppmuntra barnet vid val av distrak- tionsmetod och sedan vara fortsatt delaktig och stödjande under processen i enlighet med familjefokuserad omvårdnad. Det finns fortsatt behov av vidare forskning inom området för att stärka dess evidens för bredare användningsområden. Några aspekter som bör studeras vidare är distraktionsmetoder som tillägg till topikal anestesi, även effekt på ångest som mätvärde utöver smärta. Vidare bör även distraktionsmetoder studeras utifrån barns enskilda behov och förmågor. Det finns vidare intresse i att undersöka effekten av att barn får välja en av flera distraktionsmetoder. Därtill bör även distraktionsmetoder
specifikt studeras på barn med olika intellektuella funktionsnedsättningar. Slutligen finns det begränsat med överkorsningsstudier inom området, en intressant metod som kan komma med viktigt stöd inom forskningsområdet.
Referenser
* Artiklar inkluderade i resultat, sammanställande resultattabell. Se bilaga 2, tabell 1.
Ali, S.; McGrath, T.; Drendel, A. L. 2016. An Evidence-Based Approach to Minimizing Acute Procedural Pain in the Emergency Department and Beyond. Pediatric Emergency Care 32(1): 36-45.
DOI: 10.1097/PEC.0000000000000669
American Academy of Pediatrics; American Pain Society. 2001. The Assessment and Management of Acute Pain in Infants, Children, and Adolescents. Pediatrics. 108 (3): 793-797. DOI: 10.1542/peds.108.3.793
*Aydin, D.; Şahiner, N. C.; Çiftçi, E. K. 2016. Comparison of the effectiveness of three different methods in decreasing pain during venipuncture in children: ball squeezing, balloon inflating and distraction cards.
Journal of Clinical Nursing 25(15-16): 2328-2335. DOI: 10.1111/jocn.13321
*Aydin, D.; Şahiner, N. C. 2017. Effects of music therapy and distraction cards on pain relief during phlebotomy in children. Applied Nursing Research 33: 164-168. DOI: 10.1016/j.apnr.2016.11.011
*Babaie, M.; Farahani, A. S.; Nourian, M.; Pourhoseingholi, A.; Masoumpour, A. 2019. The Effect of Audio- Visual Distraction on Catheterization Pain among School-Age Children. Journal of Evidence-based Care 9(1): 35-42. DOI: 10.22038/ebcj.2019.37266.1961
Benzein, E.; Hagberg, M.; Saveman, B-I. 2017. Relationen mellan familj och sjuksköterska - ett systematiskt förhållningssätt. I Benzein, E.; Hagberg, M.; Saveman, B-I. (red.). Att möta familjer inom vård och omsorg.
2. uppl. Lund: Studentlitteratur AB, 53-64.
Benzein, E.; Hagberg, M.; Saveman, B-I. 2017. Varför ska familjen ses som en enhet?. I Benzein, E.; Hagberg, M.; Saveman, B-I. (red.). Att möta familjer inom vård och omsorg. 2. uppl. Lund: Studentlitteratur AB, 27- 32.
Birnie, K. A.; Noel, M.; Chambers, C. T.; Uman, L. S.; Parker, J. A. 2018. Psychological interventions for needle- related procedural pain and distress in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 10.
Art. No.: CD005179. DOI: 10.1002/14651858.CD005179.pub4.
Björk, M.; Darcy, L.; Jenholt Nolbris, M.; Hedman Ahlström, B. 2017. Att vara barn och möta sjukdom. I Benzein, E.; Hagberg, M.; Saveman, B-I. (red.). Att möta familjer inom vård och omsorg. 2. uppl. Lund:
Studentlitteratur AB, 221-238.
*Canbulat, N.; Inal, S.; Sönmezer, H. 2014. Efficacy of distraction methods on procedural pain and anxiety by applying distraction cards and kaleidoscope in children. Asian Nursing Research 8(1): 23-28.
DOI: 10.1016/j.anr.2013.12.001
Cummings, E. A.; Reid, G. J.; Finley, A. G.; McGrath, P. J.; Ritchie, J. A. 1996. Prevalence and source of pain in pediatric inpatients. Pain 68 (1): 25-31. DOI: 10.1016/S0304-3959(96)03163-6
Cohen, L. L.; Lemanek, K.; Blount, R. L.; Dahlquist, L. M.; Lim, C. S.; Palermo, T. M.; McKenna, K. D.; Weiss, K. E. 2008. Evidence-based Assessment of Pediatric Pain. Journal of Pediatric Psychology 33(9): 939-955.
DOI: 10.1093/jpepsy/jsm103
Crombez, G.; Bijttebier, P.; Eccleston, C.; Mascagni, T.; Mertens, G.; Goubert, L.; Verstraeten, K. 2003. The child version of the pain catastrophizing scale (PCS-C): a preliminary validation. Pain 104(3): 639-646.
DOI: 10.1016/s0304-3959(03)00121-0
Ebefors, E-M.; Hammarskjöld, F.; Wahl, K. 2018. Perifer venkateter - Översikt.
