Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Vårdvetenskap
Examensarbete
Primärvårdssjuksköterskors upplevda möjligheter att förskriva
fysisk aktivitet på recept (FaR)
Författare
Handledare
Matilda Andersson
Linda Bratteby Tollerz (Msc. leg.
Sjukgymnast)
Fredrika Ekenberg
Roger Olsson (Klin adj. näringsfysiolog)
Examinator
Clara Aarts, (lektor)
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp
SAMMANFATTNING
Syfte: Att utreda om primärvårdssjuksköterskor i Uppsala län upplevde att det fanns faktorer som påverkade deras möjligheter att skriva ut fysisk aktivitet på recept.
Metod: Deskriptiv kvalitativ intervjustudie. Sju primärvårdssjuksköterskor inom Uppsala län har intervjuats med semistrukturerad metod. En kvalitativ innehållsanalys enligt Granheim och Lundman (2003) utfördes på manifest nivå.
Resultat: Primärvårdssjuksköterskor i Uppsala län upplevde att det fanns faktorer som påverkade deras möjligheter att förskriva FaR. Det uppgavs nödvändigt att ha kunskap om hur man arbetar med förskrivning av FaR och att uppleva sig kunna motivera patienter som har mindre mottaglighet för FaR. Att ha tillräckligt med tid avsatt upplevdes som en förutsättning för förskrivningen. Arbetet med FaR ansågs underlättas om det fanns tillgång till direktiv som implementerade FaR
förskrivning vid patientkontakt. Samarbetet med andra yrkesgrupper nämndes underlätta förskrivningen av FaR.
Slutsats: Primärvårdssjuksköterskors förskrivning av FaR i Uppsala län skulle kunna underlättas av:
Ytterligare information om metoden, där underlaget FYSS introduceras, men också utbildning i motiverande samtalsteknik.
Att det finns utrymme för primärvårdssjuksköterskan att avsätta nödvändig tid. Att möjligheter till ett tvärprofessionellt samarbete upprätthålls.
Att i det fortsatta arbetet med metoden i Uppsala läns primärvård utforma gemensamma direktiv som implementerar FaR vid patientkontakt.
ABSTRACT
Aim: To investigate whether nurses in the primary health care within the county of Uppsala experiences that there are elements which influences their possibilities to prescribe FaR, a method for prescribing physical activity in a recipe.
Method: Descriptive qualitative interview study. Seven nurses in the primary health care within the county of Uppsala have been interviewed with a semi structured approach. A qualitative content analysis according to Granheim and Lundman (2003) where conducted on a manifest level. Result: There were factors which was experienced to have an impact on the prescription of FaR made by the nurses of the primary health care in Uppsala county. It was seen necessary to have the knowledge about how to work with the prescription of FaR. It was also necessary to experience an ability to motivate patients with low susceptibility to FaR. Enough time given was said to bee a requirement to prescribe FaR. Directives, which was implementing FaR, made it easier to prescribe. The collaboration with other occupational groups was experienced to benefit the prescription of FaR.
Conclusion: The prescription of FaR, made by nurses within the primary health care in Uppsala county, would benefit from:
Further information about FaR, where FYSS (a script containing facts about FaR) is included in the education as well as a motivational conversation technique.
Making sure that the nurses of the primary health care has the ability to make enough time to prescribe a recipe.
Seeing to the possibilities of the different occupational groups collaborating.
Continuously developing common directives that implements FaR in primary health care. Keywords: nurse, physical activity, recipe, prescription & primary health care
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ...6
BAKGRUND ...7
Fysisk aktivitet ... 7
Effekter av fysisk aktivitet...7
Primärvården och fysisk aktivitet... 8
Fysisk aktivitet på recept (FaR)...9
Praxis Uppsala landstings primärvård... 10
Problem och hinder med FaR arbetet i primärvården... 11
Problemformulering... 12 Syfte... 13 Frågeställningar... 13 METOD ... 14 Design... 14 Urval ... 14 Datainsamlingsmetod……….………14 Tillvägagångssätt………15 Etiska överväganden………...………15 Dataanalys……….….16
Tabell 1. Exempel på dataanalys...17
RESULTAT………...……….18
Tabell 2. Faktorer som upplevdes påverka förskrivningen av FaR………18
Kompetens hos förskrivaren………...…………18
Kompetens från andra yrkesgrupper………..………19
Patientens mottaglighet………..……20
Tidsaspekter………20
Direktiv och FaR………21
Muntlig rådgivning……….………22
DISKUSSION………...23
Resultatdiskussion………..………23
Sammanfattning...……….………23
Faktorer som upplevdes underlätta förskrivningen………23
Metoddiskussion……….…………27 Urval………...……27 Datainsamlingsmetod……….………27 Tillvägagångssätt………28 Dataanalys………..………29 Kliniska implikationer………29 Slutsats………29 REFERENSER………...…………31 Bilaga 1: INTERVJUFRÅGOR……….………35
Bilaga 2: INFORMATION TILL VERKSAMHETSCHEFER……….………36
Bilaga 3: INFORMATION TILL INTERVJUDELTAGARE………...….37
INTRODUKTION
FaR är en förkortning för fysisk aktivitet på recept, vilket innebär att en legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal tar anamndes och skriver ut en receptblankett som en ordination på fysisk aktivitet åt patienten. Behandlingsresultatet följs därefter upp (Statensfolkhälsoinstitut, 2012a). Fysisk aktivitet har många positiva effekter på hälsan, både för den enskilda individen och ur ett folkhälsoperspektiv. Fysisk aktivitet förbättrar bland annat blodfetter, blodtryck, balans och höjer livskvaliteten (Phillips, 2007). Fysisk inaktivitet är idag ett folkhälsoproblem, förenat med en ökad risk för typ-II diabetes, högt blodtryck, fetma, psykisk ohälsa, tjocktarmscancer och ledsmärta vid sjukdomar i rörelseorganen. Ångest, oro, depression och sömnsvårighet kan lindras av fysisk aktivitet. Benskörhet och fallolyckor hos äldre kan förebyggas om de rör på sig mer. Av alla ickefarmakologiska behandlingsformer är fysisk aktivitet en av de mest effektiva (Statens folkhälsoinstitut, 2010b).
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder (2011), betonades hälso- och sjukvårdspersonalens roll att främja fysisk aktivitet som en viktig del vid sjukdomsprevention. En betydande terapeutisk och/eller sekundärpreventiv effekt kan uppnås med hjälp av en ökad fysisk aktivitet (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2007). En beskrivning av distriktssköterskans uppdrag (2012) understryker att primärvården och särskilt distriktssköterskan har en framträdande och strategisk roll i det lokala arbetet med folkhälsa. ”Primärvården ska som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens” (SFS, 1982:763).
FaR är en evidensbaserad metod för hälso- och sjukvården att arbeta med (Nilsson, 2010). Metoden har funnits sedan 2001, och är en del av den medicinska behandlingen ämnad för den inaktiva patienten i behov av stöd för att komma igång. Metoden innefattar motiverande samtal,
återkoppling och utvärdering (Holmbäck, 2008). Det skulle ha en positiv inverkan på folkhälsan om förskrivningen av FaR ökade eftersom fysisk aktivitet ger många goda hälsoeffekter (Phillips, 2007).
BAKGRUND
Fysisk aktivitetAll fysisk rörelse som resulterar i energiförbrukning och produceras av skelettmuskler kan sägas vara fysisk aktivitet (Svantesson, Cider, Johnsdottir, Stener-Victorin & Willén, 2007).
Rekommendationerna för vuxna är att man ska motionera minst 30 minuter per dag, de flesta och helst alla dagar i veckan med en medelintensitet som exempelvis en rask promenad (Centers for Disease Control and Prevention National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion The President’s Council on Physical Fitness and Sports, 1996; Pate et al., 1995). Den fysiska träningen definieras som fysisk aktivitet vilken är återkommande och planerad. Den har till syfte att behålla en viss förmåga eller att förbättra en funktion (Svantesson, Cider, Johnsdottir, Stener-Victorin & Willén, 2007).
Effekter av fysisk aktivitet
En minskad hjärtfrekvens i vila är en påtaglig effekt av regelbunden konditionsträning. Vid regelbunden motion ökar hjärtats slagvolym och hjärtminutvolymen blir större. En persons
hjärtminutvolym avgör hur mycket blod som kan pumpas och föras ut till perifera delar av kroppen. Slagvolymen kan ökas så mycket som 20% i vila och under träning. Den aeroba kapaciteten ökar också i och med att cirkulationen till musklerna ökar. Blodflödet ökar även det och kapillärnätet utnyttjas bättre. Mängden triglycerider i blodet minskar och kroppen använder en större andel fett som energikälla (Svantesson et al., 2007).
I en studie från Teheran där patienter med förhöjt systoliskt blodtryck av grad 1 och 2 undersöktes, visade att 10 veckors vattengymnastik, kunde sänka det systoliska blodtrycket på ett medeltal av 11,5 mmHg per person i interventionsgruppen (Farahani et al., 2010). Fler studier har riktat in sig på att undersöka medelintensiv träning och dess effekt på blodtrycket i vila. Enligt en studie gjord av Fagard (2001), visade det sig att motion med 40-50 % av maxkapaciteten, tre till fem gånger i veckan med en motionslängd mellan 30-60 minuter, sänkte det systoliska blodtrycket. En annan studie visade att det systoliska blodtrycket minskades av medelintensiv träning. Den vetenskapliga signifikansen var precis tillräcklig i denna studie (Halbert, Silagy, Finucane, Withers, Hamdorf & Andrews, 1997). Långsiktig motionsträning hos patienter med kronisk hjärtsvikt visade sig vara kostnadseffektivt och förlängde överlevnaden med 1,82 år för en kostnad av 1,773 dollar per förlängt levnadsår. Man utgick från kostnader för vård given i New York (Georgio et al., 2001). Enligt en studie som testade kvinnors smärtuppfattning före, under och efter träning på en
(Drury, Greenwood, Stuempfle & Koltyn, 2005). Forskare tror att fysisk aktivitet leder till att kroppen frisätter endogena opioider och hormoner vid fysisk aktivitet, som hämmar
smärtöverföring i ryggmärgen (Svantesson et al., 2007). I en annan studie visade det sig att fysisk aktivitet kunde ha en positiv effekt för att minska symtomen på depression hos äldre (Deslandes et al., 2010). Djurexperiment visade att fysisk träning ger en påverkan på noradrenalinnivåerna i hjärnan. Djurexperimentella försök visade även att återupptaget av serotonin kan minskas vid fysisk aktivitet, vilket ökar serotoninhalten i vissa delar av hjärnans områden. Nybildning av hjärnceller, kroppens endorfinsystem, dopaminsystemet och direkt psykologiska effekter kunde också tänkas påverka depression, men dessa verkningsmekanismer är ännu till stor del oklara. Insulinresistens, glukosintolerans och typ II diabetes påverkades av långvarig fysisk träning. Glukostoleransen för diabetes typ II patienter förbättrades redan efter 7 veckors träning. Denna initiala positiva effekt upprätthölls vidare av fortsatt motion men förbättrades inte ytterligare. Efter fysisk aktivitet med eller utan förändring i kroppssammansättningen uppkommer en observerad förbättrad
glukostolerans i 72 timmar. Man tolkade det som att det var en akut effekt av den senaste träningssessionen. Forskare drog då slutsatsen att det var viktigt att typ II diabetespatienter
motionerade regelbundet. Hos vissa individer med typ II diabetes förbättrades glukosupptaget som är reglerat av insulin med fysisk aktivitet. (Svantesson et al., 2007). Fler studier visade att fysisk träning gav positiva effekter på glukoshomeostasen. En av dem visade att 20 veckors träning förbättrade i stort sett alla intravenösa glukostoleransfaktorer trots att värdena skilde sig åt
(Normand, et al., 2005). Detta är endast några exempel på de positiva effekterna av fysisk aktivitet. Primärvården och fysisk aktivitet
Hälso- och sjukvården har ett viktigt uppdrag i arbetet med sjukdomsförebyggande metoder (Socialstyrelsen, 2011). Det är idag okontroversiellt att fysisk aktivitet har en viktig preventiv och hälsofrämjande funktion. Det finns ett utökat behov för hälso- och sjukvården att integrera nya arbetssätt, där de förebyggande åtgärderna hamnar mer i fokus (Kallings & Leijon, 2003).
Politiken har på en nationell nivå utformat målområden vilka innefattar de områden som har störst inverkan på folkhälsan. Folkhälsomål nummer sex riktar sig till att sjukvården bör få en stärkt roll i arbetet med sjukdomsförhindrande och hälsofrämjande uppdrag (Statens folkhälsoinstitut, 2010c). Forskning har dock visat att fysisk aktivitet är likvärdig den läkemedelsbehandling som idag ges vid en rad olika sjukdomstillstånd, men för en lägre kostnad (Holmbäck, 2008). Vidare kan ökad fysisk aktivitet hos befolkningen innebära besparingar för samhället i form av lägre sjukvårdskostnader
samt en bättre disponering av hälso- och sjukvårdens resurser. Fysisk aktivitet bör därför uppnå samma status som övrig medicinsk behandling (Hagberg, 2007).
Landstingen har bra förutsättning att hjälpa människor förbättra sin hälsa, varför en
friskvårdsmodell bör introduceras i varje landsting (Holbäck, 2008). Hur och i vilken utsträckning hälso- och sjukvården arbetar med att främja fysisk aktivitet är idag oklart. Det har dock
framkommit att arbetet med att främja fysisk aktivitet skiljer sig åt mellan de olika aktörerna (SBU, 2007).
I en utredning utvärderades olika metoder för att främja fysisk aktivitet hos patienter med
sjukdomstillstånd eller riskfaktorer för att drabbas av sjukdom, där fysisk aktivitet har en gynnsam effekt. I rapporten framkom det att muntlig rådgivning kunde öka den fysiska aktivitetsnivån med 12-50%. Kombinationen av muntlig rådgivning med fysisk aktivitet på recept, en stegräknare, måldiskussion eller metoddagbok ökade nivån av fysisk aktivitet med ytterligare 12-50%. Ju mer frekvent rådgivningen var desto mer aktiv var patienten (SBU, 2007). Fysisk aktivitet på recept är en metod som innefattar de evidensbaserade elementen som bäst gynnar en förändring av
levnadsvanor; samtal, återkoppling och utvärdering (Holmbäck, 2008). Fysisk aktivitet på recept
Att skriva ut ett recept på fysisk aktivitet har sedan statens folkhälsoinstitut introducerade modellen blivit en metod för hälso- och sjukvården att arbeta för en mer aktiv livsstil hos befolkningen. Både friska och sjuka individer kan ha nytta av att få ett recept utskrivet, det används både förebyggande och behandlande. Metoden innefattar en individanpassad rekommendation om fysisk aktivitet, där kunskapsunderlaget FYSS (fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) kan tillämpas (Kallings & Leijon, 2003). FYSS är en bok skriven av experter inom området fysisk aktivitet från yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA), information om FYSS finns även på folkhälsoinstitutets hemsida. Boken fungerar som informationsbank med en sammanfattning av den aktuella kunskapen som finns kring hur fysisk aktivitet kan förebygga och behandla olika
sjukdomstillstånd. En rad förlag på motionsaktiviteter finns att tillgå. Man har tagit hänsyn till hälsotillstånd, kön, kroppskonstitution och ålder i utformandet av motionsaktiviteter. Författarna har belyst riskerna med ordination av fysisk aktivitet till olika patientkategorier. Hälso- och
sjukvårdspersonal kan även få råd om hur förskrivning av FaR går till (FYSS, 2012).
besitta kompetens och kunskap om patienters hälsostatus samt effekterna av fysisk aktivitet vid olika hälsotillstånd (Kallings & Leijon, 2003).
En randomiserad och kontrollerad studie på Nya Zeeland har visat att patienters fysiska aktivitet har ökat då en sjuksköterska ordinerat en skriftlig rekommendation för att öka nivån av fysisk aktivitet. Ordinationen omfattade 30 minuters medelintensiv motion minst fem gånger per vecka, och sedan uppföljningar 12 och 24 månader senare (Lawton et al., 2009). Evidens för sjuksköterskors
lämplighet som förskrivare av FaR finns.
En pilotstudie för att utveckla arbetet med FaR i Sverige utfördes i Östergötlands läns primärvård mellan 2004-2005. Under perioden förskrevs 6300 recept på fysisk aktivitet, vilket motsvarade i snitt 1,3 % av alla registrerade besök på hälso- och vårdcentraler. Sjuksköterskor stod för en tredjedel av förskrivningen. Beteendevetare och arbetsterapeuter var de professionerna som, i förhållande till antalet patienter de tog emot, använde förskrivning av FaR mest (Leijon, Bendtsen, Nilsen, Ekberg & Ståhle, 2008).
Följsamheten är likvärdig den vid annan typ av långtidsbehandling och varierar med patientens förutsättningar. I två svenska studier rapporterades att 50-65% av patienterna med FaR följde behandlingen. Tillämpningen av metoden FaR utvärderades 2007-2008 i en riksomfattande studie. Det huvudsakliga styrdokumentet i landstingen för att öka implementering av fysisk aktivitet är verksamhetsplanen för primärvården, 73% (Nilsson, 2010). Arbetet med att utforma en exakt metod som kan tillämpas nationellt pågår. Idag behövs en anpassning efter lokala förutsättningar. Metoden skiljer sig åt i de olika landstingen (Kallings & Leijon, 2003).
Praxis i Uppsala landstings primärvård
I Uppsala landstings primärvård skrevs det år 2007 ut 750 FaR. 28 av 29 vårdcentraler rapporterade att de använde sig av FaR (Nilsson, 2010). Arbetet i Uppsala län sker med assistans av
friskvårdslotsar. Patienter med FaR vilka bedöms behöva ytterligare stöd för att följa sin ordination remitteras till friskvårdslotsar. Friskvårdslotsarna är anställda av upplands läns idrottsförbund. De bidrar initialt med uppmuntran och val av aktivitet samt fortsatt stöd under 6 månader med tre telefonsamtal. Sedan skriver lotsen en återkoppling med resultat och process och överlämnar till förskrivande aktören. Friskvårdslotsen har vidare ett uppdrag att sammanställa en aktivitetskatalog genom att ha kontakt etablerad med olika friskvårdsaktörer, samt att förmedla information om arbetet med FaR till dessa (Holmbäck, 2008).
Statistik från primärvården i Uppsala län visade att 83 sjuksköterskor, vilket även innefattade distriktssköterskor och en diabetessjuksköterska, hade skrivit ut FaR under delåret 2009. Det kan jämföras med att 122 läkare, 282 sjukgymnaster och 14 dietister skrev ut FaR under samma delår (C. Lindholm, hälsoplanerare primärvården Uppsala län, 23 december 2011, muntlig
kommunikation).
I en utvärdering av Uppsala läns friskvårdslotsmodell från oktober 2005 till november 2008, framkom att patienternas följsamhet för metoden var likvärdig med resultaten som andra landsting hade uppmätt. Det framkom i utredningen att det var vanligt att recepten var ofullständigt ifyllda och att patientens diagnos saknades. Data som bearbetats visar dock två huvudkategorier som oftast får FaR: överviktiga och patienter med smärta i rörelseorgan. Utvärderingen visade också
bristfälligt stöd till de patienter som bedömts behöva en extra insats för att komma igång. Det kunde vara språkbarriärer, personliga motståndsfaktorer för fysisk aktivitet eller patienter med något handikapp. De patienterna behövde ett särskilt stöd initialt för att kunna verkställa ordinationen på ökad fysisk aktivitet. Friskvårdslotssystemet uppfyller nuvarande forskningskriterier på ett sådant stödsystem. Det är dock tydligt att utökade resurser behövs för att de ska hinna med den tilltagande förskrivningen av FaR. Samtalstekniken motiverande samtal är ett viktigt redskap för den
förskrivande personalen, eftersom det gäller förändringar av levnadsvanor. Spridningen av
kunskapen om metoden behöver i större utsträckning omfatta de olika instanserna vilka kommer i kontakt med patienter i behov av FaR (Holmbäck, 2008).
Problem och hinder med FaR arbetet i primärvården
Enligt en pilotstudie som pågått i två år, som utvärderar FaR som metod i Östergötlands län, framkom att de flesta problemen i arbetet med metoden var strukturella, men otydlighet, mandat och förankring kunde också inverka negativt på implementeringen av metoden FaR i hälso- och sjukvården (Leijon, Bendtsen, Nilsen, Ekberg & Ståhle, 2008).
Många uppger sig arbeta med att främja fysisk aktivitet, men tydlig brist på struktur för hur frågan ska tas upp med patienter ses. De som arbetade aktivt med att främja fysisk aktivitet använde sig främst av muntlig rådgivning. Kunskapsunderlaget FYSS tillämpades oftast inte vid utbildning av personal (SBU, 2007).
I en nationell utvärdering av FaR konstaterades att följande fortsatta åtgärder ansågs nödvändiga: Utredning på statlig nivå för att undersöka om metoden är jämlik. Socioekonomiska grupper tas upp som potentiellt missgynnade. Uppföljning av patienter ordinerade FaR bör kartläggas så att en standardmetod för att uppmuntra följsamhet kan utformas. Metoden bör sedan utvärderas på nationell nivå. Vad gäller aktivitetsutbuden i de olika landstingen belystes funktionen av en FaRsamordnare som kan arbeta med att förtydliga förskrivarens olika redskap, som till exempel aktivitetslistor och information om FYSS. FaRsamordnare kan också ansvara för att ett tillräckligt utbud av aktiviteter finns etablerat. En kvalitativ intervjustudie efterlyses, där förskrivare belyser hur användarvänligheten för FYSS kan ökas. Aktivitetskataloger och deras utformning är också av betydelse för metodens utveckling. Ytterligare utbildning av förskrivande personal i metoderna FaR och MI (motiverande samtal) kan öka följsamheten hos patienterna. Vidare kan politiska insatser öka uppföljningen av de förskrivna recepten, till exempel genom ekonomisk stimulans. Att få recept på fysisk aktivitet som bekostas av vården borde också utredas ur ett samhällsekonomiskt
perspektiv (Nilsson, 2010). Problemformulering
En god folkhälsa är i sig ett politiskt mål och formulerat som folkhälsomål, vilka hälso- och
sjukvården ska arbeta efter (Socialstyrelsen, 2011; Statens folkhälsoinstitut, 2010c). Många studier stärker påståendet att regelbunden fysisk aktivitet resulterar i goda hälsoeffekter. Det finns en mängd studier som gett en bevisad effekt vid olika sjukdomstillstånd då fysisk aktivitet använts som medicinsk behandling. Det har visserligen inte gjorts många studier som jämför effekten av
läkemedel med effekten av livsstilsförändringar såsom ändrad kost och ökad motion vid olika sjukdomstillstånd. De som gjorts visade däremot likvärdiga och ofta bättre effekter med livsstilsförändringar för olika sjukdomstillstånd. Fysisk aktivitet har därmed bevisats vara ett alternativ till läkemedelsbehandling (Holmbäck, 2008). All legitimerad personal kan skriva ut FaR. Enligt en internationell studie där en metod liknande FaR använts, hade förskrivningen god effekt på patientens nivå av fysisk aktivitet om en sjuksköterska skrev ut receptet (Lawton et al., 2009). Statistiken från Uppsala läns landsting år 2009 visar att knappt 20 % av de yrkeskategorier som skrev ut FaR var sjuksköterskor (C. Lindholm, hälsoplanerare primärvården Uppsala län, 23 december 2011, muntlig kommunikation). Det finns härmed skäl att undersöka om det finns faktorer som påverkar primärvårdssjuksköterskors möjligheter att skriva ut FaR. Om antalet primärvårdssjuksköterskor som skriver ut FaR, och antalet utskrivna recept skulle öka ytterligare här i Uppsala län, kan folkhälsovinsterna men också besparingar av sjukvårdsresurser gynnas. Om
denna intervjustudie identifierar faktorer som påverkar förskrivning av FaR kan det bli ett underlag för ytterligare kunskapsinhämtning om och spridning av FaR förskrivning.
Syfte
Att utreda om primärvårdssjuksköterskor i Uppsala län upplevde att det fanns faktorer som påverkade deras möjligheter att skriva ut fysisk aktivitet på recept.
Frågeställningar
Vilka faktorer upplevde sjuksköterskor inom primärvården i Uppsala län underlättade deras möjlighet att skriva ut fysisk aktivitet på recept?
Upplevde sjuksköterskor inom primärvården i Uppsala län att det fanns försvårade faktorer som påverkade deras möjligheter att skriva ut fysisk aktivitet på recept negativt?
METOD
DesignDeskriptiv, kvalitativ intervjustudie (Polit & Beck, 2008). Urval
Bekvämlighetsurval där verksamhetschefer för vårdcentraler i första hand inom Uppsala län kontaktades om tillstånd att få intervjua en eller två sjuksköterskor per vårdcentral (Polit & Beck, 2008). Undersökningsgruppen bestod av sju sjuksköterskor anställda i primärvården inom Uppsala län. De hade varit yrkesverksamma sjuksköterskor i mellan 8-37 år. En av informanterna hade inte skrivit ut FaR, de andra hade vid minst ett tillfälle skrivit ut FaR. En informant var utbildad
diabetessjuksköterska, fem var utbildade distriktssjuksköterskor och en var allmänsjuksköterska. Samtliga deltagare hade en positiv inställning till FaR.
Datainsamlingsmetod
Intervjuerna har utförts med en semistrukturerad metod (Polit & Beck, 2008). Innan intervjuerna påbörjades, utfördes en provintervju för att avgöra hur lång tid en intervju kunde ta. Även risken för missförstånd eller missvisande formuleringar i intervjumaterialet skulle uteslutas. Intervjufrågorna bedömdes tillräckliga och inga frågor ändrades. Sjuksköterskorna fick först uttrycka sin åsikt om FaR. Därefter ställdes en öppen fråga som ämnade utforska om primärvårdssjuksköterskor i Uppsala län upplever att det finns olika faktorer som påverkar deras möjligheter att skriva ut FaR. Den frågan kunde direkt kopplas till arbetets syfte och frågeställning som ville utröna om det fanns faktorer som påverkade primärvårdssjuksköterskors upplevda möjligheter att skriva ut FaR på recept. Till denna fråga användes tolv stödfrågor för att systematiskt kunna undersöka om olika faktorer har påverkat möjligheten att förskriva, samt för att kunna få igång en intervju om den stagnerat. Författarna försökte under sin kartläggning av studien utforma vilka områden som i tidigare vetenskaplig kontext tagits upp som inverkande faktorer på arbetet med metoden FaR. En del av följdfrågorna utformades efter denna kartläggning. Resterande följdfrågor kom till genom brainstorming. Ett exempel på en följdfråga var om sjuksköterskan ansåg att det fanns tid till att identifiera patienter vilka kunde gynnas av ett recept på fysisk aktivitet, och sedan förskriva och följa upp receptet. Ett annat exempel på en följdfråga var hur arbetet med FaR prioriterades på arbetsplatsen. Bakgrundsfakta om huruvida primärvårdssjuksköterskan någon gång skrivit ut FaR, inställning till FaR, kön och hur länge han/hon hade arbetat insamlades. Underlaget för
Tillvägagångssätt
Författarna fördjupade sig i fenomenet FaR för att uppnå en förståelse genom att granska litteratur. FfoU enheten godkände denna studie inom primärvården i Uppsala läns landsting, där åtta
primärvårdssjuksköterskor fick intervjuas. Verksamhetschefer i Uppsala län tillfrågades via mail och telefon om de godkände kontakt med sjuksköterskor på deras vårdcentral. Från början var tanken att endast intervjua primärvårdssjuksköterskor i Uppsala kommun. Detta var dock inte möjligt då det uppstod brist på informanter inom det geografiska området Uppsala kommun. Det geografiska området utökades till hela Uppsala län i och med att Tierps kommun också innefattades. Det totala antalet verksamhetschefer som kontaktades var tretton stycken.Ett informationsbrev skickades via mejl till de berörda verksamhetscheferna. Se bilaga 2. De verksamhetschefer som gav sitt godkännande vidarebefordrade sedan information till sjuksköterskor som kunde tänkas vara intresserade. I några fall bad verksamhetschefen att författarna kontaktade en kontaktperson för vidare förfrågan om intresse. En del vårdcentraler besöktes efter godkännande från
verksamhetschefen för att fråga om det fanns intresse för att delta i intervju. Informationsbrev delades ut till de sjuksköterskor som ville delta. Se bilaga 3. Informationsbrev gavs direkt före intervju eller mejlades på förhand till sjuksköterskan. Samtliga sjuksköterskor som deltog i en intervju fick skriftligen ge sitt samtycke om att delta i intervjustudien efter att ha tagit del av informationen om intervjustudien samt tagit del av sina rättigheter om frivilligt och anonymt deltagande som när som helst kunde avbrytas. Se bilaga 4. Denna typ av rekrytering fortsatte tills deltagarkvoten på sjuprimärvårdssjuksköterskoruppnåtts. Antalet begränsades till sju då tiden inte räckte till att finna åtta informanter. Intervjuerna ägde rum mellan vecka 7-11 år 2012. Alla
intervjuer utfördes under informantens arbetstid på den vårdcentral där primärvårdssjuksköterskan jobbade. Intervjun spelades in med mobiltelefon försedd med mikrofon. Båda författarna närvarade under intervjuerna. Författarna intervjuade vartannat intervjutillfälle. Intervjuerna tog mellan 9-20 minuter. Inspelningarna transkriberades fortlöpande ner i ett textdokument. Se bilaga 5-11.Därefter kontrollerades transkriberingarna genom att den författaren som inte transkriberat lyssnade igenom intervjun och kontrollerade mot transkriberingsdokumentet.
Etiska överväganden
Forskningen i föreliggande projekt omfattade människor, därför gäller antagna yrkesetiska principer och normer. Följande etiska principer vägleder den svenska omvårdnadsforskningen: Principen om autonomi, principen om att göra gott, principen om att inte skada samt principen om rättvisa (Swedish Association of Health Professionals, 2000). Studiedeltagarnas autonomi respekterades
samtycke för deltagande delgavs. Informanten kunde när som helst avsluta deltagandet. Materialet avidentifierades, och uppgifter behandlades konfidentiellt med hänsyn för tystnadsplikten. Ämnet kan ses relevant för primärvårdssjuksköterskans fortsatta arbete med FaR, då arbetet ämnar identifiera problemområden vid tillämpningen av metoden. Alla studiedeltagare kommer att få möjlighet att ta del av resultatet. Därför kan studien anses stämma överens med principen att göra gott. Vad gäller principen att inte skada är ämnet som behandlas vid intervjun inte relaterat till någon skadeverkan för deltagaren. Frågorna har i största mån utformats för att inte hålla en
anklagande ton, då informanten annars kanske upplevt sig trängd eller rädd att framstå som en dålig sjuksköterska. Frågorna kan därför inte sägas vara känsliga (Swedish Association of Health
Professionals, 2000).
Tillstånd att tillfråga verksamhetschefer i primärvården inom hela Uppsala län medgavs av FfoU enheten. I första hand etablerades en kontakt med verksamhetschefen som informerades om projektet. De godkände sedan vidare kontakt med, och information till, primärvårdssjuksköterskor på vårdcentralen. Informationskravet uppfylldes då informationsbrev mejlades eller överlämnades till verksamhetschef och deltagare i studien. Samtycke lämnades skriftligt, efter fullständig
information. Se bilaga 4. Konfidentialitet vid behandling av insamlad data har uppfyllts då
intervjuerna förvarades i en ljudfil i mobiltelefonen tills transkribering utförts för att sedan raderas. Ljudfilen innehöll inga identitetsuppgifter. Uppgifter om datum och tidpunkt för varje intervju och aktuell vårdcentral har förvarats separat från den inspelade ljudfilen i en almanacka. Detta för att i efterhand kunna utröna vilken informant som deltagit i respektive intervju om någon väljer att hoppa av studien. Intervjutranskriptionerna döptes till kronologiska nummer som samstämmer med ordningen för de aktuella intervjuerna. Data i almanackan kommer att makuleras när
examensarbetet godkänts och de innehåller ej namn eller andra identitetsuppgifter.
Transkriptionerna innehåller inga identitetsuppgifter (Swedish Association of Health Professionals, 2000).
Dataanalys:
Författarna har använt sig av kvalitativ innehållsanalys som är inriktad på att tolka texter enligt Granheim och Lundman (2003). Tolkningen har utförts på manifest nivå. Analysprocessen kan delas in i kronologisk ordning. Först granskades analysenheterna av båda författarna, vilken i detta fall utgörs av en transkriberad intervju. Meningsenheter urskiljdes. Dessa är meningsbärande områden i texten. De utgörs av stycken, meningar eller ord som hör ihop genom sitt sammanhang. Under den fortsatta processen kondenserades och abstraherades meningsenheterna. Kondensering
innebär att texten görs mer lätthanterlig genom att den görs kortare samtidigt som innebördsbärande begrepp bevaras. Med abstrahering menas att det kondenserade innehållet lyfts till en logisk nivå som är något högre. Resultatet av abstraheringen kodades. Koderna beskriver kortfattat
meningsenhetens innebörd. Koder med liknande innehåll sammanfördes i subkategorier och sedan kategorier. En kategori benämndes direktiv för implementering av FaR, då det var problem med att finna en gemensam benämning för vårdprogram för patienter med högt blodtryck, diabetesronder, överviktsgrupper, livsstilsformulär och hälsosamtal. Här följer ett exempel på hur dataanalysen utförts (Granskär & Höglund-Nielsen, 2010).
Tabell. 1 Exempel på dataanalys
Meningsenhet Kondenserad
meningsenhet
Kod Subkategori Kategori
...mer tidsmässigt kan jag ju känna, att det.. Ehm, en del patienter kan man ju känna när de är här att där kanske man skulle kunna gå in och prata lite mer med fysisk aktivitet, men att man inte har tid just då (Informant 6).
Upplever att det inte alltid finns tid till att tala om fysisk aktivitet i den utsträckningen man skulle vilja. Tidsbrist gör att fysisk aktivitet inte tas upp.
RESULTAT
Tabell 2. Översikt över de faktorer som upplevdes påverka förskrivningen av FaR.
Kategorier Subkategorier
Kompetens hos förskrivaren Faktorer vilka upplevs öka kompetensen Upplever behov av ytterligare kunskap Kompetens från andra yrkesgrupper
Tvärprofessionellt samarbete leder till FaR Förskrivning överlåts till yrkesgrupper med specialkompetens
Patientens mottaglighet Patienternas mottaglighet påverkar förskrivning Tidsaspekter Underlättande faktorer relaterade till tidsbrist
Tidsbrist
Direktiv och FaR Direktiv för implementering av FaR
Direktiv exkluderar FaR
Muntlig rådgivning istället för FaR Muntlig rådgivning leder ibland till färre FaR utskrifter Kompetens hos förskrivaren
Faktorer som upplevs öka kompetensen
Några sjuksköterskor upplevde att information från friskvårdslotsen och hälsoplanerare ökade möjligheterna att förskriva FaR.
”Både hälsoplanerare och friskvårdslotsen var här, jag kan säga att det var någon gång förra året som jag såg till att de kom hit då. Liksom för att hjälpa oss att skriva ut och användas oss av FaR och sånt där.” (Informant 3)
Upplever behov av ytterligare kunskap
Några deltagare nämnde att det finns behov av ytterligare utbildning för att underlätta arbetet med FaR. Ett exempel som framkom i intervjuerna var behov av utbildning för användandet av det elektroniska journalsystemet Cosmic, vid utskrift av FaR-recept i pappersform, eftersom vissa tyckte att det var krångligt att hitta receptblanketten och utföra de steg som behövdes i
journalsystemet innan reptet kunde skrivas ut. Ett annat exempel var efterfrågan av mer information om lämpliga aktiviteter för hjärtsjuka patienter. Någon ville få en repetition av hur man kommer igång med arbetet med FaR.
” …de medicinska aspekterna, alltså diagnoser och sjukdomar som patienterna har, är det någonting som kan begränsa din möjlighet att skriva ut FaR?” ”... Hmm.. Där skulle man kanske behöva ha lite repetition. Med tanke på
om det är hjärtsjuka patienter och så, vad man kan sätta dem på. Jag vet väl i stort sett att det ska vara lågintensivt och såna här saker men...” (Informant 2)
”det är lite knöligt, vi försökte här via datorn att skriva ut. Cosmic har ju inte hjälpt oss. Så min kollega och jag vi hittade nu vägarna hur man ska hitta, eller hur man själv ska skriva ut.” (Informant 3
Kompetens från andra yrkesgrupper
Tvärprofessionellt samarbete som leder till FaR
Flera av de intervjuade sjuksköterskorna uppgav att de kunde identifiera patienter i behov av FaR. Sedan kunde de ta hjälp av andra proffessioner för att slutföra utskriftskedjan. Exempel på andra yrkesgrupper är sjukgymnaster, läkare, dietister och friskvårdslotsar.
”En del har ju vissa krämpor så att de är därför de säger att det kan vara svårt att börja motionera, men vi har ju sjukgymnaster här så.. och ett litet gym, så att då kan vi boka in hos sjukgymnasten så att de kan få.. Alla kan ju träna någonting, för det mesta, så att de ändå kan komma igång. ...Och sen har vi även viktgrupper, så att är det någon som av den anledningen känner att de vill komma igång och försöka gå ner i vikt och så så.. Kan man ju ha det och erbjuda. Och dietisten.. Så att vi försöker liksom att hitta de resurser som vi har på vårdcentralen.” (Informant 6)
Arbetsuppgiften begränsade i ett fall möjligheten för den intervjuade sjuksköterskan att skriva ut FaR. Då var det tvärprofessionella samarbetet med sjukgymnasten en upplevd möjlighet till FaR utskrift.
”...för det mesta så möter jag ju dem i telefonen och då då blir det ju oftast sjukgymnasterna som dom får komma till för träningsråd och såna här saker.” (Informant 5)
Förskrivning överlåts till yrkesgrupper med specialkompetens
Några sjuksköterskor upplevde att yrkesgrupper med specialkompetens hade fått ett större ansvar för förskrivning av FaR. De specialkompetenser som nämndes var distriktssjuksköterskor,
hälsomottagningssköterskor och diabetessjuksköterskor.
”Eh och det blir ju alltså vilken sköterska som helst kan ju skriva recept och det kanske blir mer
hälsomottagningssköterskan nu, som har tagit över det och jag diabetes, men eh jag tror att vi alla är ganska uppmärksamma på, eller att det finns.” (Informant 1)
”...här på husläkarmottagningen arbetar sjuksköterskorna i princip inte alls med förebyggande hälso- och sjukvård, utan här det är bara sjuka patienter som kommer in här. Dom som går för sådana här saker dom är ju nere hos
Patientens mottaglighet
Patienternas mottaglighet påverkar förskrivningen av FaR
Flera uttryckte att patientens mottaglighet kan påverka om FaR skrivs ut. En del patienter tyckte att det kostade för mycket med fysiska aktiviteter. Vid vissa besök gav sjuksköterskan så mycket information att det var svårt för patienten att ta in information om fysisk aktivitet på recept. Andra patienter trodde att de rörde sig mer än de faktiskt gjorde. Motvilja till att få fysisk aktivitet på recept fanns också hos en del patienter.
”En del patienter tycker att det kostar alldeles för mycket pengar.” (Informant 1)
”En del är positiva, andra tycker att nej men, jag kommer igång på eget sätt.. Så det är lite olika, hur de vill... Om de vill ha eller inte då.” (Informant 6)
Tidsaspekter
Underlättande faktorer relaterade till tidsbrist
Vid vissa besök upplevde sjusksköterskan att brist på tid gjorde att man inte kunde ta upp FaR, trots behov. Det ansågs lättare att hinna med FaR om man bokade in ytterligare ett besök eftersom tid då kunde avsättas åt uppgiften.
”... Man har bokat in patienten på en viss tid, och sen så kommer det fram saker och då skulle man vilja ha lite mera tid. Ja men som jag så då att, en del försöker man ju boka in till ett annat besök då där man har lite mera tid då, att man samtalar lite mera kring deras levnadsvanor.” (Informant 6)
Tidsbrist
Flera sjuksköterskor upplevde att brist på tid påverkade förskrivandet av FaR negativt, och att det tog för lång tid att ta upp ämnet fysisk aktivitet. Arbetet kring förskrivning av FaR upplevdes vara tidskrävande, bland annat att motivera patienter. Nybesök, dropinbesök eller kortare besök uppgavs vara tillfällen då det var svårt att hinna med FaR. Någon uppgav även att det var problem med att hinna med preventiv hälso- och sjukvård då resurserna inriktades på att ta hand om de sjuka patienterna. Tidsbrist uppgavs vara en anledning till att patientkontakten mestadels skedde per telefon, och att det påverkade den upplevda möjligheten att skriva ut FaR på ett negativt sätt.
”Mer tidsmässigt kan jag ju känna, att det.. Ehm, en del patienter kan man ju känna när de är här att där kanske man skulle kunna gå in och prata lite mer med fysisk aktivitet, men att man inte har tid just då” (Informant 6).
”Men tyvärr så hamnar ju allt det här med förebyggande hälsovård så hamnar ju ganska mycket i bakvattnet eftersom vi nästan inte har tid att ta hand om alla som är sjuka.” (Informant 5)
Direktiv och FaR
Direktiv för implementering av FaR
Flera sjuksköterskor nämnde olika tillfällen där FaR tillämpades i arbetet, det talades om
vårdprogram för patienter med högt blodtryck, diabetesronder, överviktsgrupper, livsstilsformulär och hälsosamtal. Någon uppgav att det var positivt att livsstilsformulär lämnades ut till patienterna redan i kassan.
”Ja vi har inga speciella.. liksom riktlinjer så. Men vi har ju att följa liksom vårdprogrammen kring högt blodtryck till exempel och då ska man ju skriva, då ska man ju motivera dem och erbjuda fysisk aktivitet.” (Informant 3)
”Och sen har vi haft eh övervikts-grupper här eh... Då hade vi det som ett tema motion och då skrev vi ut... FaR receptet samtidigt åt de patienterna.”... ”Eh, vi har ju eh, 24 timmars blodtrycksmätning, så vi har fått en ny kollega nu då... När hon vad heter det mäter blodtrycket och så, så börjar ju redan hon där att prata om de här med kost och motionsmässigt, Och hon har ju börjat skriva ut lite FaR recept och så också då.” (Informant 1)
Direktiv som exkluderar FaR
Det framkom i en intervju att arbete med invanda rutiner gjorde att FaR glömdes bort. Det kunde handla om att man tog blodtryck och pratade om livsstil men glömde bort FaR på grund av att man följde gamla rutiner. En annan sjuksköterska upplevde att det skulle ha en positiv inverkan på förskrivningen av FaR om man blev påmind om att arbeta mer med det.
”Jag tror att många är positivt inställda till att skriva ut det men att det glöms bort lite.
Att man går på rutin, man tar blodtryck och pratar lite livsstilsformulär men sen tänker man nog inte så mycket på det här med FaR, faktiskt.” (Informant 2)
”Det kan absolut skrivas ut ännu mer FaR än vad vi gör här på vårdcentralen.. Det tycker jag. Så att det är nog lite... Ah, det är något man behöver prata om oftare och liksom att blir påmind, så att alla jobbar med det mer, tror jag.” ”Okej, så
att det är mer att det behöver diskuteras mer?”
”Jaa, och sen.. För att det är ju ändå.. Om patienten kommer på ett besök för någon åkomma, så är ju det här en extra grej, och det gäller ju att man blir påmind hela tiden...” (Informant 6)
Muntlig rådgivning istället för FaR
Muntlig rådgivning leder ibland till färre FaR utskrifter
Några sjuksköterskor upplevde att muntlig rådgivning om fysisk aktivitet ledde till att FaR inte skrevs ut. Anledningen till detta var att man valde att förmedla vikten av fysisk aktivitet muntligen utan att skriva ut FaR.
”Och man kan ju ändå prata, alltså prata lite grann om fysisk aktivitet, gör man ju ändå vid besöken. Men det är inte alla gånger som man skriver ut recept, om vi säger så. För man frågar ju vad dem gör, om de har någon aktivitet för att röra på sig.” (Informant 3)
DISKUSSION
ResultatdiskussionSammanfattning
De faktorer som upplevdes påverka möjligheten att skriva ut FaR var kompetens hos förskrivaren, kompetens från andra yrkesgrupper, patientens mottaglighet, tidsaspekter, direktiv i samband med FaR och muntlig rådgivning.
Faktorer som upplevdes underlätta förskrivningen
Kompetensen hos förskrivaren upplevdes öka om sjuksköterskorna fick information från
friskvårdslotsar och hälsoplanerare om hur de praktiskt kunde skriva ut och använda sig av FaR. Detta ökade de upplevda möjligheterna att använda sig av FaR i arbetet med patienterna. I många fall hade friskvårdslotsen varit ute på vårdcentralerna och informerat om FaR. Det kan anses vara en förutsättning för att primärvårdssjuksköterskorna ska kunna arbeta med och skriva ut FaR. Det är positivt att friskvårdslotsen åker ut och informerar om metoden inom Upplands län. Då har primärvårdssjuksköterskorna en bra grund att stå på i arbetet med FaR.
Kompetens hos andra yrkesgrupper upplevdes kunna bidra till att FaR skrivs ut via
tvärprofessionellt samarbete. Flera av de intervjuade sjuksköterskorna uppgav att de kunde identifiera patienter i behov av FaR, och sedan hade hjälp av sjukgymnaster, läkare, dietister och friskvårdslotsar vid förskrivningen. Primärvårdssjuksköterskan kan som en del i ett samarbete vara en länk som bidrar till att FaR slutligen skrivs ut. Arbetsuppgiftens begränsning, och begränsningar av kunskapen om till exempel att komma igång med passande motionsaktiviteter, är några faktorer som gör att primärvårdssjuksköterskan kan behöva hjälp från exempelvis en sjukgymnast efter att hon identifierat en patient i behov av FaR. Det blir en tillgång att bedriva ett samarbete med andra yrkesgrupper då primärvårdssjuksköterskan inte alltid har resurserna för att skriva ut FaR på egen hand.
Brist på tid ansågs inte alltid vara en begränsning för att förskriva FaR. Det uppgavs vara lättare att hinna med om man bokade in ytterligare ett besök efter ett nybesök eller kortare besök där man inte hunnit ta upp frågan om FaR ytterligare, eftersom mer tid då kunde avsättas till att diskutera
levnadsvanor. Det kan ses som en mycket positiv tendens att sjuksköterskan inte släpper patienter som är i behov av FaR. Om sjuksköterskan bokar in ytterligare ett besök senare minimeras risken att en patient går miste om FaR på grund av brist på tid.
I resultatet urskiljdes olika direktiv som implementerade FaR i arbetet på vårdcentralerna. Det talades om vårdprogram för patienter med högt blodtryck, diabetesronder, överviktsgrupper, livsstilsformulär och hälsosamtal. På en vårdcentral lämnades livsstilsformulär ut till patienterna redan i kassan. Det är positivt att man implementerat FaR som en del i vissa moment. Det ökar möjligheten att olika patientkategorier erbjuds FaR. Detta visar att man aktivt arbetar mot en ökad förskrivning av FaR. Det underlättar också för sjuksköterskan att aktivt tänka på att erbjuda FaR till patienterna.
Enligt en utvärdering av metoden FaR var det främsta styrdokumentet verksamhetsplanen för primärvården (Nilsson, 2010). Hur implementering av FaR i primärvården ska gå till är idag upp till varje landsting att bestämma (Kallings & Leijon, 2003). De intervjuade sjuksköterskorna i denna studien uppgav att olika direktiv förtydligat hur FaR ska tillämpas och när. Enligt en pilotstudie som pågått i två år, vilken utvärderade FaR som metod i Östergötlands län, framkom att de flesta
problemen i arbetet med metoden var just strukturella (Leijon, Bendtsen, Nilsen, Ekberg & Ståhle, 2008). Det har då blivit ett hjälpmedel för primärvårdssjuksköterskorna att tillämpa dessa direktiv i sitt arbete med FaR, då de ger en struktur för hur och när FaR kan tillämpas.
Faktorer som upplevdes försvåra förskrivningen
I resultatet framkom att flera upplevde ett behov av ytterligare kunskaper om FaR. Några uppgav att det praktiska tillvägagångssättet vid utskrift av FaR i det elektroniska journalsystemet Cosmic upplevdes problematisk. Det var många moment som krävde tid och uppmärksamhet och de upplevde att det fanns utrymme att göra förskrivningen smidigare. Att öka användarvänligheten av FaR skulle enligt författarna kunna leda till större möjligheter för fler sjuksköterskor att förskriva FaR. Det upplevdes också behövas en repetition av lämpliga aktiviteter för patienter med
riskdiagnoser för att kunna ge säkra motionsalternativ även för patienter med sådana diagnoser. Enligt SBU (2007) var ett av problemen vid implementering av arbetet att kunskapsunderlaget FYSS inte användes vid utbildning av personal. FYSS är framställd för att vara ett redskap vid förskrivning och hjälpa förskrivaren med problem av den här karaktären. I föreliggande intervjustudie framkom det även att många inte visste vad FYSS var. En ökad trygghet hos förskrivaren skulle kunna uppnås om denne tillämpade FYSS.
Några sjuksköterskor upplevde att yrkesgrupper med specialkompetens hade fått ett större ansvar för förskrivning av FaR. De specialkompetenser som nämndes var distriktssjuksköterskor,
antagligen inom dessa specialkompetenser, vilket möjligtvis påverkar dessa att tänka aktivt på att identifiera patienter i behov av FaR. Det är däremot möjligt att denna tendens påverkar
allmänsjuksköterskor negativt då de vet att sjuksköterskor med specialkompetens tar ett större ansvar för FaR förskrivning. Det kan leda till att allmänsjuksköterskor i primärvården inte tänker lika aktivt på att identifiera patienter i behov av FaR, eller att de väljer att inte gå vidare med att erbjuda FaR då de inte tycker att det ligger inom deras ansvarsområde.
Patientens mottaglighet upplevdes påverka om FaR skrevs ut. De faktorer som sades påverka patienters mottaglighet för att få FaR var ekonomiska begränsningar, oförmåga att ta in för mycket information vid ett och samma tillfälle, brist på självinsikt angående mängden fysisk aktivitet eller motvilja till att få FaR. Om patienten själv inte är mottaglig för FaR kan sjuksköterskan inte förväntas förskriva, då förutsättningen är att patienten är motiverad. Det redskap som primärvårdssjuksköterskan däremot kan använda sig av är motiverande samtal. Lyckas
primärvårdssjuksköterskan motivera patienten till att börja motionera trots dennes tidigare motstånd till FaR, finns en grund för att skriva ut FaR till patienten.
Flera primärvårdssjuksköterskor upplevde att brist på tid påverkade förskrivandet av FaR negativt. De uppgav att det tog för lång tid att ta upp ämnet fysisk aktivitet och att arbetet kring förskrivning av FaR var tidskrävande, bland annat att motivera patienter. Det upplevdes svårt att hinna med FaR vid nybesök, drop-inbesök eller kortare besök. Någon nämnde även att det var problem med att hinna med preventiv hälso- och sjukvård då resurserna inriktades på att ta hand om de sjuka patienterna. Tidsbrist ansågs av någon vara en anledning till att patientkontakten mestadels skedde med telefon, och att det påverkade den upplevda möjligheten att skriva ut FaR på ett negativt sätt. Det är uppenbart att tiden inte alltid räcker till för att arbeta med FaR, då hela processen från att motivera patienten till att skriva ut ett recept kräver extra avsatt tid. På vårdcentralerna kan det vara många besök inbokade och tiden under ett kort besök är inte alltid tillräcklig. Kanske behövs mer resurser för att kunna implementera FaR under alla patientbesök. Det är däremot möjligt att man skulle få mer tid över till preventiv hälso- och sjukvård om primärvårdspersonalen fick skörda frukten av att många FaR skrivits ut till patienter. Det borde då möjligtvis bli färre som söker för hälsoproblem som uppkommer i samband med livsstilsfaktorer som inaktivitet. Detta skulle frisätta ytterligare tid för patienter i behov av FaR.
med det. Det är förståeligt att det är lätt hänt att man gör som man ”alltid har gjort”. Det tar tid innan nya rutiner får fäste. Det är viktigt att kollegor påminner varandra för att bilda en positiv trend där fler och fler tänker på att ta upp FaR i patientmöten. Kollegor är en resurs för varandra om viljan att arbeta med FaR finns. Om en kollega kommer ihåg att påminna om FaR, tänker de andra också på att arbeta med det.
Några primärvårdssjuksköterskor upplevde att muntlig rådgivning om fysisk aktivitet ledde till att FaR inte skrevs ut. Man tänkte inte på att ta upp FaR vid patientmötet eftersom motion redan nämnts muntligen. En annan förklaring kan vara att sjuksköterskan tycker att det är onödigt att skriva ut FaR när hon redan lagt tid på att informera om vikten av fysisk aktivitet. Det är synd att FaR inte alltid tas upp när primärvårdssjuksköterskan ändå pratar om fysisk aktivitet.
Metoddiskussion
Urval
Initialt var tanken med studien att tillämpa ett bekvämlighetsurval, där verksamhetschefer vid fyra olika vårdcentraler inom Uppsala kommun skulle kontaktas för att delge sitt godkännande att intervjua två sjuksköterskor anställda på respektive vårdcentral. Då det var problem att få kontakt med verksamhetschefer runtom i Uppsala kommun kontaktades fler verksamhetschefer än vad som först var tänkt. För att få deltagare till studien var det sedan även nödvändigt att ta kontakt med vårdcentraler belägna utanför kommunen, varför syftet och urvalsbeskrivningen då ändrades till att innefatta primärvårdssjuksköterskor inom Uppsala län.
Det bekvämlighetsbaserade urvalet gjorde att undersökningsgruppen inte anpassades så att högre giltighet kunde uppnås. Granheim och Lundman (2003) menar att det är önskvärt att informanterna har olika bakgrund, så att forskningsfrågan kan belysas utifrån flera olika aspekter. Majoriteten av informanterna var utbildade distriktssköterskor. Distriktssköterskor är specialiserade för arbete i primärvården, som enligt HSL § 5 har uppdrag att ge medicinsk vård och omvårdnad såväl som preventiv och rehabiliterande vård. Det kan tänkas att deras utbildning gett dem en kunskapsgrund där FaR blir en mer naturlig del av arbetssättet. Spekulativt kanske denna grupp med
specialistutbildade sjuksköterskor upplever färre problem kring momenten vid förskrivningen av FaR, kanske hade vi fått andra resultat i arbetet om fler allmänna sjuksköterskor hade intervjuats. Några av dem arbetade även på samma vårdcentral. Vi upptäckte under vår datainsamling att praxis för hur sjuksköterskorna arbetade med FaR kunde skilja sig åt på de olika vårdcentralerna. På något ställe var det till exempel rutin att remittera patienter i behov av FaR till sjukgymnasterna, som sedan skötte förskrivningen. Detta kan också ha präglat vårt resultat. Urvalsgruppen kunde anses vara tillräckligt stor för att representera olika uppfattningar inom yrkeskåren, eftersom en mättnad hade uppnåtts vad gäller olika upplevelser kring fenomenet.
Datainsamlingsmetod
Den semistrukturerade intervjumetoden undersökte de aspekter som utlovades och studiens giltighet kan därmed stärkas i och med att metoden ledde till att få fram ett resultat som kunde besvara syftet och frågeställningarna genom att få fram relevanta kategorier (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008). Endast en provintervju utfördes för att testa intervjufrågorna med avseende på innehåll och
uteslutande av missförstånd. Det hade dock varit bra att ha fler provintervjuer, då följdfrågorna skulle kunnat omformulerats för att bättre stämma överens med syftet och frågeställningarna.
informantens upplevda försvårade eller underlättade möjlighet att förskriva FaR. Till exempel kunde frågan ”Tycker du att FYSS är lätt att använda?” ha utvecklats till att innefatta informantens upplevelser av hur det är att använda sig av FYSS och hur detta påverkat dennes möjligheter att förskriva FaR.
Efter att den insamlade datan analyserats framkom även att några av frågorna försåg oss med data vilken inte ansågs relevant som resultat för studien. Till exempel på frågan ”Finns det rutiner och riktlinjer som underlättar din förskrivning av FaR? Vet du hur du ska gå tillväga?” var det flera informanter som började beskriva hur arbetet med FaR såg ut. Då hade det varit motiverat med en följdfråga om hur de upplevde att dessa rutiner kring arbetet påverkade möjligheten för dem att förskriva FaR, för att utveckla svaret djupare och etablera anknytningen av påståendena till vårt syfte. Enligt Polit & Beck (2004) ska intervjuaren behålla fokus på de karaktäristiska aspekterna i intervjun som är relaterade till syftet. För att klara av detta krävs att författarna är väl insatta i ämnet, och har ett fokus under intervjuns förlopp. Då båda författarna till det här arbetet aldrig använt sig av kvalitativ metod för ett arbete upplevdes det problematiskt att veta hur fokus kunde skifta under intervjun och hur stödfrågor kunde hjälpa informanter att ge svar relevanta mot syftet. Om fler provintervjuer hade utförts kunde rollen av att vara intervjuare tydligare förankrats hos författarna och det hade blivit enklare att hjälpa deltagarna att utveckla berättelser.
Eftersom semistrukturerad intervju användes som metod kunde frågorna omformuleras under intervjun efter vad som tidigare tagits upp. Ibland kunde en något ledande stödfråga formulerats vilket kan ha påverkat informantens svar något. Vid några tillfällen kunde till exempel samma informant uttrycka tvetydighet kring en kategori när ämnet kom upp senare under intervjun. Detta kan ha påverkat resultatet eftersom författarna sedan valt att tolka intervjun utifrån vilka påståenden som ansågs ha störst tonvikt. Då författarna intervjuade hälften av informanterna var kan det tänkas att frågorna ställdes på olika sätt, och därmed även påverkat svaren vid de olika intervjutillfällena så att resultatet påverkats. Kanske borde en av författarna ha intervjuat samtliga informanter för att uppnå en högre kompetens i att vara intervjuare. Giltigheten kan ha påverkats något av ledande frågor då författarna inte tagit hänsyn till denna aspekt i sin dataanalys ( Graneheim & Lundman, 2003).
Tillvägagångssätt
Samtliga intervjuer har ägt rum under informanternas arbetstid, på deras arbetsplatser. Samspelet mellan person och miljön vid intervjuer ska inte uteslutas ha en påverkan på resultatet, menar
Granheim och Lundman (2003). Att intervjuerna var förlagda på ett sådant sätt påverkade ibland deltagarna så att uttryckta upplevelser inte utvecklades så mycket, på grund av stress över
arbetsuppgifter eller tidspress. Enligt Granheim och Lundman (2003), kan ett kvalitativt påstående anses vara positivt om berättelsen är längre och mer detaljerad än ett kortare svar. Däremot ansågs det mycket praktiskt att kunna utföra intervjun på informanternas villkor, det ansågs av författarna därför nödvändigt att använda detta tillvägagångssättet för att hitta frivilliga deltagare till studien.
Dataanalys
En manifest tolkning av det transkriberade materialet har tillämpats. För att bekräfta tillförlitligheten mellan det analyserade materialet och det insamlade materialet utfördes en
kontrollanalys utav en transkribering, där båda författarna identifierade meningsenheter och bröt ner dessa till koder. Det konstaterades då att en tillräcklig objektivitet och neutralitet har tillämpats vid analysen för att resultatet ska kunna bedömas tillförlitligt, risken för sådant bias kan därför anses liten. Det är svårt att utröna om resultatet är överförbart för primärvårdssjuksköterskor i andra län då vi inte vet hur resurserna och rutinerna för FaR ser ut i resterande delen av landet. ( Graneheim & Lundman, 2003).
Klinisk implikation
Primärvårdssjuksköterskor inom Uppsala län kan ta del av resultatet i denna intervjustudie om de behöver reflektera kring faktorer som upplevts påverka primärvårdssjuksköterskors möjligheter att arbeta med FaR, för att påverka sina egna möjligheter att förskriva FaR. Kanske kan de faktorer som identifierats i denna studie också inspirera till att bilda nya rutiner och tankar kring hur arbetet med FaR kan förbättras för sjuksköterskor på vårdcentraler i länet.
Slutsats
Primärvårdssjuksköterskor i Uppsala län upplevde att det fanns faktorer som påverkade deras möjligheter att förskriva FaR. Enligt de faktorer som identifierats i detta arbete skulle
primärvårdssjuksköterskors förskrivning av FaR i Uppsala län kunna underlättas av: Ytterligare information om metoden, där underlaget FYSS introduceras men också
utbildning i motiverande samtalsteknik.
Att i det fortsatta arbetet med metoden i Uppsala läns primärvård utforma gemensamma direktiv som implementerar FaR vid patientkontakt.
REFERENSER
Boule, N.G., Weisnagel, S.J., Lakka, T.A., Tremblay, A., Bergman, R.N., Rankinen T., & Bouchard, C. (2005). Effects of Exercise Training on Glucose Homeostasis
The HERITAGE Family Study. Diabetes Care, 28(1), 108-114. Doi: 10.2337/diacare.28.1.108 Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion & The President’s Council on Physical Fitness and Sports (1996). USA: U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Hämtad den 8 mars, 2012, från http://www.fitness.gov/adults.pdf
Council on Physical Fitness and Sports. Physical activity and Health: A Report of the Surgeon
General. Hämtad den 5 mars, 2012, från: http://www.cdc.gov/nccdphp/sgr/pdf/execsumm.pdf.
Deslandes A.C., Moraes, H,. Alves, H., Pompeu, F.A.M.S., Silveira, H., Mouta, R., Arcoverde, C., Ribeiro, P., Cagy, M., Piedade, R.A.M., Laks,J. & Coutinho,E.S.F. (2010). Effect of aerobic training on EEG alpha asymmetry and depressive symptoms in the elderly: a 1-year follow-up study. Brazilian Journal of Medicine and Biological Research. 43(6), 585-592.
Drury, D.G., Greenwood K., Stuempfle, K. J. , & Koltyn, K. F. (2005). Changes in pain perception in women during and following an exhaustive incremental cycling exercise.
Journal of Sports Science and Medicine 4, 215-222. Hämtad den 8 mars, 2012, från
http://www.jssm.org/vol4/n3/1/v4n3-1pdf.pdf
Fagard, R.H. (2001). Exercise characteristics and the blood pressure response to dynamic physical training. Medical Science of Sports Exercice. (33), 484-92.
Farahani, AV., Mansournia, MA., Asheri, H., Fotouhi, A., Yunesian, M., Jamali, M. & Ziaee, V. (2010). The effects of a 10-week water aerobic exercise on the resting blood pressure in patients with essential hypertension. Asian Journal of Sportsmedicine.1(3), 159-67.
FYSS. (2012). Om FYSS. Hämtad 6 januari, 2012, från http://www.fyss.se/om-fyss-2/
Georgio, D., Chen, Y., Appadoo, S., Belardinelli, R., Greene, R., Parides, M.K. & Glied, S. (2001). Cost-effectiveness analysis of long-term moderate exercise training in chronic heart failure. The
American Journal of Cardiology, 87(8), 984-988.
Granheim, U.H. & Lundman, B. (2003). Qualitative content analysis in nursing research: contents,
procedure and measures to achieve trustworthiness. Umeå: Department of nursing. 24 (2). Hämtad
7 mars, 2012, från http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0260691703001515
Granskär, M. & Höglund-Nielsen, B. (2008). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och
sjukvård. Lund: Studentlitteratur.
Hagberg, L. (2007). Cost-effectiveness of the promotion of physical activity in health care. In:
Folkhälsa och klinisk medicin. Umeå: Folkhälsa och klinisk medicin, 2007:91
Halbert, J. A., Silagy, C. A., Finucane, P., Withers, R. T., Hamdorf P. A. & Andrews G. R (1997). The effectiveness of exercise training in lowering blood pressure: a meta-analysis of randomised controlled trials of 4 weeks or longer. Journal of Human Hypertension. 11(10), 641–649.
Holmbäck, U. (2008). Utvärdering av modellen med friskvårdslots för fysisk aktivitet på recept
(FaR) i Uppsala län 2005-2008. Utvärdering. Uppsala universitet, Institutionen för folkhälso- och
vårdvetenskap, klinisk nutrition och metabolism.
Kallings, L.V. & Leijon, M. (2003). Erfarenheter av Fysisk aktivitet på recept - FaR. Statens Folkhälsoinstitut. Hämtad 8 mars, 2012, från http://www.fhi.se/PageFiles/3140/far0312.pdf
Lawton B.A., Rose S.B., Raina Elley C., Dowell A.C., Fenton A. & Moyes S.A. (2009). Exercise on prescription for women aged 40-74 recruited through primary care: two year randomised controlled trial. British Journal of Sports Medicin, 43(2), 120-3.
Leijon, M.E., Bendtsen, P., Nilsen, P., Ekberg, K. & Ståhle, A. (2008). Physical activity referrals in Swedish primary health care – prescriber and patient characteristics, reasons for prescriptions, and prescribed activities. BMC Health Services Research, 8(201) doi:10.1186/1472-6963-8-201
Nationalencyklopedin, (2012). Blodlipider. Malmö: Nationalencyklopedin. Hämtad 7 mars, 2012, från: http://www.ne.se/lang/blodlipider
Nilsson, K. (2010). Nationell utvärdering av receptförskriven fysisk aktivitet (FaR®). Utvärdering. Östersund, Statens Folkhälsoinstitut. Hämtad 8 november, 2011, från
http://www.fhi.se/PageFiles/9410/A-2010-5-Nationell-utvardering-FAR.pdf
Pate, R.R., Pratt, M., Blair, S.N., Haskell, W.L., Macera, C.A., Bouchard, C. et al. (1995). Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Diseascontrol and Prevention and the American College of Sports Medicine. The Journal of the American Medical Association
257(5), 402-407.
Phillips, S.M. (2007). Resistance exercise: good for more than just Grandma and Grandpa´s muscles. Applied Physiology, Nutrition and Metabolism, 32(6), 1198-1205. doi: 10.1139/H07-129 Polit, D.F. & Beck, C.T. (2004). Nursing research: Priciples and Methods. Wolters Kluwer: Philadelphia.
Riksföreningen för Distriktssköterskor, FAMMI & Vardforbundet. Distriktssköterskans uppdrag.
Hämtad den 6 mars, 2012, från http//www.distriktsskoterska.com/download.php?f_id=35&id=1. SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad 6 mars, 2012, från
http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso--och-sjukvardslag-1982_sfs-1982-763/?bet=1982:763
Socialstyrelsen, (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder – stöd för styrning
och ledning. Stockholm. Hämtad 20 maj, 2012, från
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-11-11
Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU]. (2007). Metoder för att främja fysisk aktivitet. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. SBU-rapport nr 181. ISBN 978-91-85413-12-6
Statens folkhälsoinstitut. (2012)a. FaR® Fysisk aktivitet på recept. Östersund. Statens
folkhälointitut. Hämtad 19 maj, 2012, från http://www.fhi.se/FaR-/Om-FYSSFaR/Statens
Statensfolkhälsoinstitut. (2010)b. Fysisk aktivitet. Östersund: Statens Folkhälsoinstitut. Hämtad den 6 mars, 2012, från
http://www.fhi.se/Metoder/Halsoframjande-och-forebyggande-metoder/Motiverande-samtal/Kost-och-fysisk-aktivitet/Fysisk-aktivitet/
Statens folkhälsoinstitut. (2010)c. Folkhälsopolitisk rapport. Östersund: Statens folkhälsoinstitut. Hämtad 8 mars, 2012, från http://www.fhi.se/PageFiles/10555/R2010-16-folkhalsopolitisk-rapport-2010.pdf
Svantesson, U., Cider, Å., H. Johnsdottir, I., Stener-Victorin, E. & Willén, E. (2007). Effekter av
fysisk träning vid olika sjukdomstillstånd. Malmö: Elanders Berlings.
Swedish Association of Health Professionals. (2000). Svensk version. I Northern Nurses
Federations'. Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden (ss. 10-12). Hämtad 20 januari, 2012, från http://www.sykepleien.no/ikbViewer/Content/337889/SSNs%20etiske
Bilaga 1
INTERVJUFRÅGOR
1. Vad tycker du om fysisk aktivitet på recept?
2. Har du upplevt att det finns faktorer som påverkar din möjlighet att skriva ut fysisk aktivitet på recept?
Stödfrågor
Arbetsplatsen
-Har du fått information om FaR, FYSS och friskvårdslotsen?
-Upplever du att det finns tid för att identifiera patienter i behov av FaR och sedan förskriva?-Hinner du utvärdera varje patients resultat?
-Finns rutiner och riktlinjer som underlättar din förskrivning av FaR? Vet du hur du ska gå tillväga? -Tror du att din inställning till FaR har påverkats av dina kollegors attityder? Om ja, hur? Finns det olika uppfattningar inom de olika yrkesgrupperna?
-Hur prioriteras arbetet med FaR på din arbetsplats?
-Upplever du att du fått den kunskap som krävs för att motivera en patient till FaR?
Organisation
-Tycker du att FYSS är lätt att använda?
-Hur upplever du att vårdkedjan mellan primärvård och friskvårdslots fungerar? -Fungerar samarbetet bra?
-Är utbudet på motionsaktiviteter tillräckligt utvecklat?
Patienten
-Upplever du att du kan ge patienter säkra motionsaktiviteter med bakgrund mot patientens medicinska aspekter?-Begränsar patienters diagnoser i vissa fall möjligheten för dig att skriva ut FaR?
-Begränsas förskrivningen av FaR utav patientens ekonomiska situation? Bakgrundsinformation
Har du någon gång skrivit ut fysisk aktivitet på recept? Hur länge har du arbetat som sjuksköterska?
