1
Stöd till samv
erkan
kring vården
av
de mest sjuka
äldre
Lisbeth Lindahl
Hanna Mac Innes
Augusti 2013
Utvärdering av
projektet In- och
utskrivningsklar
patient – vårdkedjan
för de mest sjuka
1. SAMMANFATTNING………... 2. BAKGRUND ………. 2.1 INUT-projektet………. 2.2 De mest sjuka äldre……….. 2.3 Samverkansteorier……… 2.4 Att skapa förändring……… 2.5 Implementeringsteorier……… 3. UTVÄRDERINGENS SYFTE och METOD……….. 3.1 Intervjuer med representanter för NOSAM………. 3.2 Intervjuer med styrgrupp och LGS……….. 3.3 Intervjuer med projektledare och processtödjare……….…. 4 RESULTAT………..
4.1 NOSAM………
4.1.1 Lokala förutsättningar……….. 4.1.2 Spontana tankar om projektet………... 4.1.3 Projektets inriktning………. 4.1.4 Hur har projektet arbetat för att nå sitt huvudsakliga mål?... 4.1.5 Vilka hinder har projektet mött på vägen?... 4.1.6 Hur har projektet arbetat för att komma förbi hinder?... 4.1.7 Vad har projektet varit med och skapat?... 4.1.8 Hur kan arbetet fortsätta i framtiden?... 4.2 Styrgruppen och LGS……… 4.2.1 Spontana tankar om projektet……… 4.2.2 Projektets inriktning……….. 4.2.3 Hur har projektet arbetat för att nå sitt huvudsakliga mål?... 4.2.4 Vilka hinder har projektet mött på vägen?... 4.2.5 Hur har projektet arbetat för att komma förbi hinder?... 4.2.6 Vad har projektet varit med och skapat?... 4.2.7 Hur kan arbetet fortsätta i framtiden?... 4.3 Projektledarens tankar om projektet……….. 4.4 Processtödjarnas tankar om projektet……….... 4.4.1 Spontana tankar om projektet……… 4.4.2 Hur har projektet arbetat för att nå sitt huvudsakliga mål?... 4.4.3 Vilka hinder har projektet mött på vägen?... 4.4.4 Hur har projektet arbetat för att komma förbi hinder?... 4.4.5 Vad har projektet varit med och skapat?... 4.4.6 Hur kan arbetet fortsätta i framtiden?... 5. DISKUSSION……… 5.1 Projektets förutsättningar……… 5.2 Hur har projektet arbetat för att nå sitt huvudsakliga mål………... 5.3 Vad projektet varit med och skapat och hur arbetet kan fortsätta………. 6. REKOMMENDATIONER……….…… 7. REFERENSER ……….
8. BILAGOR………
Bilaga 1: Modell för in- och utskrivningsklar patient – vårdkedjan för de mest sjuka äldre ……….. Bilaga 2: Intervjupersoner ……….. Bilaga 3: Mall för handlingsplaner ………. Bilaga 4: Arbetsgrupper och handlingsplaner per NOSAM ………
2 3 3 4 4 5 6 7 8 8 8 9 9 9 9 10 11 13 14 14 15 16 16 16 18 19 21 21 22 23 25 25 26 29 29 29 30 32 32 33 36 37 38 40 40 41 42 43
2
År 2011 fick FoU i Väst/GR i uppdrag att utvärdera försöksverksamheten ”In- och
utskrivningsklar patient – vårdkedjan för de mest sjuka äldre (INUT). INUT-projektet hade
beviljats statliga medel som riktade sig till försöksverksamheter kring de mest sjuka äldre.
Syftet med projektet var ”att skapa en trygg, säker och jämlik vårdkedja där de mest sjuka
äldre omhändertas vid rätt tid, på rätt vårdnivå och att de samlade resurserna används på ett
för samhället effektivt sätt.” Målsättningen var att införa en gemensam modell för samverkan
kring de mest sjuka äldre.
Den här rapporten är resultatet av en andra utvärderingsomgång som genomfördes våren 2013.
Syftet har varit att beskriva hur projektet har arbetat för att nå sitt huvudsakliga mål, vilka
hinder det mött på vägen, dess bidrag till ordinarie verksamhet, samt hur
samverkansprocesserna kan fortsätta efter projekttiden. Utvärderingen har försökt fånga både
ett externt och ett internt perspektiv med intervjuer och observationer.
Resultatet visar att förutsättningarna för implementeringen av projektet skilde sig åt mellan
Göteborg och de fyra kranskommunerna. I några kommuner och stadsdelar fanns det redan
uppbyggda former för samverkan mellan huvudmännen, vilket sannolikt minskade
motivationen att medverka. Externa faktorer såsom stadsdelsomvandlingen i Göteborg samt
införandet av vårdvalet i primärvården beskrivs också ha påverkat projektet initialt.
En generell uppfattning var att projektet hade uppfattats som vagt och svårt att få grepp om.
Det hade haft svårt att nå ut till verksamheterna. En vändpunkt i projektet ägde rum när
projektet fick en ny projektledare som påverkade processtödjarnas arbetssätt och förhållande
till de grupper som arbetade på närområdesnivå (NOSAM). Projektet blev mer proaktivt och
initierade en rad aktiviteter för att förbättra vården av de mest sjuka äldre.
Projektet upplevdes ha skapat en plattform för samverkan samt en ökad inblick i och förståelse
för varandras arbete över organisationsgränserna. Det uppfattades även ha bidragit till att
utveckla metoder och verktyg som underlättade samverkan, till exempel genom en framtagen
remiss för direktinläggning på sjukhuset samt implementering av en utskrivningsremiss
(PRIMUS). Samverkansarbetet efter projektets slut ansågs kunna fortsätta så länge detta var en
del av verksamheternas grunduppdrag. Det fanns ett fortsatt behov av ökad kunskap om
varandras uppdrag, samt förbättrad informationsöverföring mellan organisationerna. Det fanns
en enighet kring behovet av fortsatt stöd till samverkan på närområdesnivå.
En förklaring till de svårigheter projektet har haft att nå in i organisationerna, är att det verkade
via de ordinarie strukturerna och tvingades invänta beslut i ordinarie linjeorganisation. Även
om LGS hade gett projektet sitt godkännande, krävdes beslut på lokal nivå för att projektet
skulle implementeras i praktiken. Implementeringen av projektets modell byggde på ett delat
ansvar mellan verksamheterna och projektet. Detta innebar att projektet hade ett begränsat
mandat för påverkan. Projektets strategi för implementering (top down) kan även ha bidragit till
det motstånd som skapades på sina håll.
Utifrån resultatet rekommenderas fortsatt stöd till NOSAM, att kommunikations- och
beslutsvägarna förtydligas mellan NOSAM och LGS, att information sprids till första linjens
chefer och berörd personal, samt till äldre och anhöriga.
3
2.
År 2011 fick FoU i Väst/GR i uppdrag att utvärdera försöksverksamheten ”In- och
utskrivningsklar patient – vårdkedjan för de mest sjuka äldre” (INUT-projektet). En delrapport som redogör för utvärderingen av den första tiden av projektet lämnades i början av 2013 (Levin & Lindgren, 2013). Den här rapporten redovisar utvärderingen av INUT-projektet under våren 2013. Projektet hade då pågått i två och ett halvt år.
Den här rapporten bygger på en kvalitativ analys av hur olika informanter uppfattade projektet. Den ger en nulägesbeskrivning med inslag av framåtblickar. Utvärderingen kommer att fortsätta följa projektet under hösten 2013 och avslutas därefter med en sammanfattande rapport.
2.1
INUT-projektet
INUT-projektet skapades hösten 2010 mot bakgrund av att vården och omsorgen om de mest sjuka äldre behövde förbättras. Motivet var att skapa en ökad helhetssyn, kontinuitet och samverkan över professions- och organisationsgränser till stöd för de mest sjuka äldre (Levin & Lindgren, 2011). Syftet med projektet var ”att skapa en trygg, säker och jämlik vårdkedja där de
mest sjuka äldre omhändertas vid rätt tid, på rätt vårdnivå och att de samlade resurserna används på ett för samhället effektivt sätt.”
Målsättningen med projektet var ”att införa en gemensam modell för samverkan kring de mest
sjuka äldre.” (Osvald-Gustafsson, 2011, sid 4). Modellen för projektet finns i bilaga 1. LGS
(LedningsGruppen för Samverkan) tog initiativ till projektet och sökte medel från statens och SKL:s utlysning om medel för försöksverksamheter kring de mest sjuka äldre. INUT-projektet var ett av nitton projekt som beviljades medel i konkurrens med ett nittiotal andra
projektansökningar.
LGS är en samverkansstruktur som verkar på strategisk nivå med tjänstemannarepresentanter från Göteborgs Stad, Mölndals stad, Partille kommun, Härryda kommun, Öckerö kommun, Sahlgrenska Universitetssjukhuset samt Primärvården i Göteborg och Primärvården i Södra Bohuslän. Samverkan i denna form har pågått sedan år 2009. En motsvarande samverkansgrupp på politisk nivå träffas också sedan hösten 2012.
Projektet som skapades överensstämde med målsättningen för LGS, att via samverkan skapa bättre kvalitet i omsorgen och vården, samt kostnadseffektiva processer och verksamheter (www.samverkanstorget.se).
4
2.2
De mest sjuka äldre
Syftet med INUT-projektet var att förbättra vårdkedjan för de mest sjuka äldre. Enligt
Socialstyrelsens definition innebär begreppet ”de mest sjuka äldre” personer över 65 år som har nedsatt funktionsförmåga i flera olika avseenden. Dessa personer kan ha en eller flera diagnoser och är ofta i behov av insatser från både äldreomsorg, hemsjukvård, primärvård och
specialistsjukvård. Satsningen motiverades av att dessa personer löper ökad risk att bollas mellan olika aktörer och även riskerar falla mellan stolarna pga. att ingen enskild aktör har ansvar för helheten (Socialstyrelsen, 2012).
Som ett stöd för de aktörer som möter målgruppen har en vägledning tagits fram. De viktigaste åtgärderna anses vara bättre identifikation av målgruppen, bättre bedömningar, planering samt rutiner för olika insatser. Ett lokalt vård- och omsorgsprogram för gruppen förordas, samt samordnad individuell vård- och omsorgsplanering (Socialstyrelsen, 2012).
2.3
Samverkansteorier
Samverkanssatsningar är ingen ny företeelse. Man skulle snarast kunna säga att behovet av en fungerande samverkan över myndighetsgränser har blivit en nödvändig arbetsform på senare år. En förklaring till det är att samhället genomgått förändringar som har lett fram till
decentralisering av beslut från statlig till lokal nivå, samt att områden som tidigare har rymts inom landstinget har flyttats ut till kommunen (Danermark & Kullberg, 1999).
Vissa verksamheter har renodlats och avgränsat sina verksamheter alltmer. Samtidigt och som en konsekvens av att flera av hälso- och sjukvårdens uppgifter har överförts till kommunen, har kommunens uppdrag blivit alltmer diversifierat. Kommunen har fått ta över flera nya uppgifter inom vård och omsorg. Sammantaget har dessa förändringar lett till nya beroendeförhållanden och krav på samverkan mellan organisationer för att de ska klara sina åtaganden (Danermark & Kullberg, 1999). Samverkan kan beskrivas som gränsöverskridande aktiviteter som förutsätter gränser. När nya gränser skapas och förändras, leder det till behov av nya samverkansformer. En omständighet som försvårar samverkan mellan organisationer i offentlig sektor, är att de som leder dessa måste hantera en alltmer komplex uppsättning mål (Lindberg, 2002). Att samverka ställer också helt nya krav på planering och ledning av verksamheten. Även om samverkan tillkommer i syfte att lösa problem, genererar samverkanskraven samtidigt nya problem, som man inte tidigare haft. Det finns även en risk att samverkansproblem reduceras till den psykologiska nivån – att det handlar om personkemi – i fall då svårigheterna snarare bottnar i sådant som lagstiftning och regelverk, skillnader i kunskaps- och förklaringsmodeller samt typ av organisation (Danermark & Kullberg, 1999).
Att förbättra samverkansarbetet mellan organisationer är en grannlaga uppgift. Att verka för att samverkan ska bli något annat än ett projekt är även det en utmaning. Från tidigare forskning finns det fler beskrivningar av problem än av möjligheter med samverkansprojekt (Danermark & Kullberg, 1999, Jensen & Kuosmanen, 2008). Samverkan kan delas in i fyra typer beroende på graden av integration mellan organisationerna (Berggren, 1982), se tabell 1.
5
Tabell 1. Olika typer av samverkan (Berggren, 1982)
Koordination/
samordning
Olika organisationers insatser adderas till
varandra
Kollaboration/
samverkan
Olika organisationers samverkan sker i vissa
former eller kring avgränsbara frågor
Konsultation
En yrkesgrupp från en organisation gör
tillfälliga insatser inom en annan organisation
Integration
Flera organisationer slås samman och alla
eller de flesta uppgifter blir gemensamma
Om man jämför INUT-projektets målsättning (Osvald Gustafsson, 2011), med ovanstående typologi, kan projektet sägas syfta till förbättrad koordination och kollaboration mellan organisationer.
2.4
Att skapa förändring
En förändrad samverkan mellan organisationer förutsätter samtidigt en förändring av varje organisation som ingår i samverkan. Vad som krävs påverkas av förändringens art och
omfattning. Den påverkas också av vilken typ av förändring det rör sig om, om det är en fråga om förändring av första ordningen som sker inom befintliga ramar eller en förändring av andra ordningen som är mer radikal och även förändrar strukturerna för arbetet (Fish & Watzlawick, 2001). En förändringsprocess påverkas även av de medverkandes föreställningar om hur förändring sker. Om man tror att förändring sker utifrån en rationell modell där mål uppnås genom att använda på förhand uppställda medel, eller inte (Nonås, 2005). Om man ser organisationer som levande system, organismer som interagerar med sin omgivning och utvecklas i dynamik mellan interna och externa mekanismer, finns det både utvecklande och tillbakahållande krafter som är väsentliga att identifiera i ett förändringsarbete (Morgan, 2007). Ledarna för en organisation har stor betydelse för att bidra till förändring. De tjänar själva som exempel genom att vara mottagliga för idéer, genom att ifrågasätta sig själva och andra, söka efter alternativ och att lyssna på kritik och råd (Albinsson, 1998). Organisationer som är intresserade av att lära sig nytt har ofta en bättre utgångspunkt för förändring. Det som kännetecknar en lärande organisation överensstämmer i stort sett med kriterierna för det goda förändringsarbetet (Angelöw, 1991). Ett sådant arbete bör vila på god etik, motivation, delaktighet, ömsesidig tillit med mera (Albinsson, 1998). För att förändring ska ske krävs incitament att genomföra dessa. Tidigare forskning har konstaterat att samverkansprojekt sällan lyckas nå sina målsättningar, vilket beror på en rad faktorer. En faktor är projekt som har varit för luddigt formulerade. En annan faktor är att deltagarna inte har haft en gemensam utgångspunkt, gemensamma
referensramar eller en gemensam metod att utgå från. Mål, principer, etiska förhållningssätt och yttre betingelser såsom organisation och resurser bör diskuteras innan ett projekt startar för att förebygga senare problem (Danermark & Kullberg, 1999).
6
Även kontextuella faktorer påverkar möjligheterna till samverkan, såsom skillnader i
organisationsstrukturer, hierarkier, skillnader i myndighetsrepresentanternas möjligheter att ställa professionella anspråk, personalomsättning, arbetsbelastning med mera. Svårigheter som beror på interna faktorer kan handla om bristande motivation bland personalen, yrkesidentitet och yrkesroll (Danermark & Kullberg, 1999).
2.5
Implementeringsteorier
Det är vanligt att förändringar förläggs till projekt. De risker som brukar lyftas fram med det är att projekt sällan lyckas bidra till långsiktiga förändringar. Detta gäller särskilt om ett projekt löper som en parallell organisation vid sidan av den ordinarie verksamheten. Det lärande som sker inom ramen för projektet når då inte ut till den ordinarie organisationen, som därmed inte följer med i förändringen. Ett annat vanligt problem är att det sällan avsätts tid till implementering av de lärdomar som sker inom ramen för projekt, vilket ökar risken för att kunskaper blir till dagsländor (Johansson, Löfström & Ohlsson, 2000). Om en implementering kräver beslut och handling från olika huvudmän, samt verkar på skilda nivåer, försvåras processerna (Jensen & Kuosmanen, 2008).
Hur implementering är tänkt att ske – uppifrån och ner, nerifrån och upp eller både och, påverkar också förändringsprocesserna. Användningen av ett uppifrån och ner-perspektiv vid
implementering utgår från en instrumentell syn på relationen mellan beslutsfattande och dem som ska verkställa besluten. Nerifrån och upp utgår i stället från ett synsätt där de verkliga beslutsfattarna anses vara de som arbetar närmast brukarna. Lipsky (1980) använder
benämningen ”gräsrotsbyråkrater” för denna grupp. I det här sammanhanget passar kanske inte uttrycket så bra. Det är få yrkesgrupper som arbetar med vård eller omsorg som uppfattar sig som byråkrater. Men både läkare, sjuksköterskor och socionomer fattar beslut inom ramen för sin yrkesverksamhet och blir på det viset beslutsfattare. De har ett beslutsutrymme för sina handlingar och måste hantera motstridiga krav och intressen i det dagliga arbetet och göra prioriteringar. Detta innebär inte att ledningen är helt bortkopplad. De formella beslutsfattarna styr genom att påverka förutsättningarna för verksamheter och professioner, men har i praktiken ett begränsat utrymme för makt och inflytande (Jensen & Kuosmanen, 2008).
Implementering av nya arbetsformer eller rutiner påverkar beslut som sker på mikronivå i det dagliga arbetet. Jensen och Kuosmanen (2008) beskriver att implementering kan ses som en komplex process, vilken förutsätter en rad beslut och handlingar av flera aktörer på olika hierarkiska nivåer och inom olika sektorer. Ett tredje perspektiv på implementering är nätverksperspektivet som uppmärksammar de förhandlingar som sker mellan olika intressen organisationerna emellan, vilka inbegriper både konflikter och problemlösning.
7
Syftet med utvärderingen var att beskriva hur projektet uppfattades utifrån ett internt och externt perspektiv. Utvärderingen utgick från följande frågor:
Hur har projektet arbetat för att nå sitt huvudsakliga mål? Vilka hinder har projektet mött på vägen?
Hur har projektet arbetat för att komma förbi dessa?
Vad har projektet bidragit till i de ordinarie verksamheterna? Hur kan arbetet fortsätta efter projekttiden?
Utvärderingen har utgått från kvalitativa metoder där individuella intervjuer,
fokusgruppsintervju samt observationer har använts. För att få reda på hur projektet uppfattades inifrån projektet (internt perspektiv) genomfördes en intervju med projektledaren och en
fokusgruppsintervju med processtödjarna. För att få ett externt perspektiv på projektet
genomfördes intervjuer med representanter för de lokala grupperna för närområdessamverkan (NOSAM) samt med projektets styrgrupp (Temagrupp äldre) och projektets ägare (LGS).
Temagrupp äldre är en grupp som sorterar under LGS (www.samverkanstorget.se). Frågan om medverkan i utvärderingen riktades till dem som var ordförande för respektive NOSAM-grupp. I några fall hänvisades vi vidare till någon annan representant pga. att ordförande upplevde sig ha begränsad information vid tidpunkten för datainsamlingen. För urval av personer i Temagrupp äldre var projektledaren behjälplig med att namnge vilka personer som var mest involverade som projektets styrgrupp.I insamlingen som avsåg samtliga NOSAM var ett område inte representerat. Försök gjordes vid flertalet tillfällen att nå ordförande samt annan medlem i detta NOSAM utan att lyckas.
Datainsamlingen genomfördes mellan mars – juni 2013. Sammantaget har representanter för 12 av 13 NOSAM-grupper intervjuats. Dessutom har fem personer intervjuats som representanter för projektets styrgrupp och ägare (LGS). Intervjuer och fokusgrupper spelades in på band och
transkriberades ord för ord eller dokumenterats av intervjuaren med stöd av bandinspelningen. 16 av de 18 intervjuerna genomfördes som personliga intervjuer medan två intervjuer
genomfördes som telefonintervjuer. Telefonintervjuer genomfördes då det var motiverat av tidsskäl.
Tabell 2. Intervjuer och fokusgrupp i utvärderingen.
Internt
perspektiv
Intervju med projektledaren
Fokusgrupp med processtödjarna
Externt
perspektiv
Intervjuer med 12 NOSAM-representanter
Intervjuer med representanter för LGS (1) och
Temagrupp äldre (5)
8
Observationer genomfördes av några aktiviteter under våren: en konferens i Alingsås med medverkande i projektet, ett planeringsmöte då en triage1-utbildning diskuterades och ett
utbildningstillfälle för triage.Utvärderingen inkluderade även en uppföljning av två av de mått som följdes upp i den förra utvärderingen: start av arbetsgrupper för äldrefrågor, samt uppstart av handlingsplaner för INUT.
3.1
Intervjuer med representanter för NOSAM
Tolv intervjuer genomfördes med nio ordförande och tre medlemmar i NOSAM. Några av dem var även medlemmar i projektets styrgrupp. Elva intervjuer genomfördes som personliga intervjuer och pågick i cirka en timma. Dessa genomfördes på intervjupersonens arbetsplats. En intervju genomfördes som telefonintervju.
De intervjuade hade följt projektet under olika lång tid. Flera hade varit med från början, andra hade endast medverkat i några månader vid tidpunkten för intervjun. Medlemmarna i NOSAM representerade den offentliga och privata primärvården samt kommunal vård och omsorg. Gemensamt för dem var att de hade chefsroller på förvaltnings- eller verksamhetsnivå med relativt lång erfarenhet av att arbeta i sin nuvarande position. Deras utbildningsbakgrund omfattade social omsorgsexamen, socionom, arbetsterapeut och sjuksköterska. De flesta hade en bakgrund inom äldreområdet.
3.2
Intervjuer med styrgrupp och LGS
Fem intervjuer genomfördes med representanter från INUT-projektets styrgrupp samt ordförande för LGS. Fyra genomfördes som personliga intervjuer och genomfördes på
intervjupersonens arbetsplats. En intervju genomfördes per telefon och pågick i cirka en timme. Medlemmarna i styrgruppen representerar den offentliga och privata primärvården, kommunal vård och omsorg samt sjukhusvården. Gemensamt för denna grupp var att de hade chefsroller på förvaltnings- eller verksamhetsnivå med relativt lång erfarenhet av att arbeta i sin nuvarande position. Yrkesbakgrunden varierade från läkare till socionomer. De hade varierande erfarenhet av projektet. Någon hade varit med från början, medan andra nyss hade kommit med i
styrgruppen. De hade dock minst sex månaders erfarenhet från projektet.
3.3
Intervjuer med projektledare och processtödjare
En intervju på drygt en timme genomfördes med projektledaren i mars månad. De fem
processtödjarna deltog i en fokusgruppsintervju i början av maj som pågick i cirka två timmar. Dessa intervjuer genomfördes i projektets lokaler.
1 Enligt SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) betyder triage att patienter på en akutmottagning systematiskt indelas i kategorier utifrån medicinsk angelägenhetsgrad, dvs. hur snabbt patienten behöver tas om hand med hänsyn till sitt hälsotillstånd.
9
4.1
NOSAM
4.1.1 Lokala förutsättningar
Förutsättningarna för implementeringen av projektet såg enligt företrädarna för NOSAM olika ut i Göteborg samt de fyra kranskommunerna. På Hisingen fanns Hisam-modellen, själva
föregångaren till det som sedan blev modellen för projektet (Marchioni m. fl., 2008). I Mölndal fanns det som då kallades för Projekt Vårdkedja (Olofsson, 2012). Även i Partille, Öckerö och Härryda beskrevs att liknande tankegångar existerade vid ingången av projektet. De upparbetade kanalerna för samverkan sågs både som en möjlighet och som ett hinder för införandet av
projektet. Några tog upp att de upparbetade vägarna för samverkan minskade behovet av
projektet. Andra beskrev hur projektet med enkelhet hade kunnat ”puttas in” i redan existerande samverkansstrukturer eftersom det låg i linje med grunduppdraget för verksamheten.
När INUT kom tänkte vi, men vi hade redan ett väluppbyggt system för detta med uppbyggda kanaler, det kändes som, kom inte här och tala om för oss hur vi ska göra. Det tog ett tag innan vi fick tänka om /…/ vi var jätte sena i starten.
Vi arbetade likt detta arbetssätt redan innan projekttiden, satte igång och såg det inte som ett projekt utan mer som ett arbetssätt, något som skärpte fokuset på samverkan ytterligare.
4.1.2 Spontana tankar om projektet
På frågan
omvad de intervjuade tyckte spontant om projektet uttryckte några att det
uppfattades som vagt det första året men att det sedan blivit ”mer verkstad”. Några tyckte
fortfarande att det var svårt att avgöra om projektet hade gett någon effekt. Andra tog upp
att projektet blivit en sporre för verksamheterna att leverera resultat. Flera uttryckte att
en tydlig förändring skett sedan den nya projektledaren började.
Jag måste ge NN en eloge. För det har ju märkts, sen hon stampade gasen i botten att nåt hände. Innan var det väldigt diffust, väldigt anonymt.
Det faktum att projektet finansierades med hjälp av statliga stimulansmedel väckte olika
reaktioner. Staten uppfattades kunna påverka på ett positivt sätt genom att ”tvinga till
samverkan” samtidigt som de utifrån kommande medlen också upplevdes som ett hinder
för långsiktig samverkan. En person var kritisk till utifrån kommande projekt. Hon var av
uppfattningen att pengarna istället skulle ha betalats ut direkt till verksamheterna, för att
förändringar måste ske ”inifrån” organisationen.
När det skickas ut så mycket stimulansmedel. Det kommer ju så mycket från Temagrupp äldre. Det är jättebra att det kommer så mycket medel men hur ska vi hantera det. Medlen kan bli ett hinder i sig.
10
4.1.3 Projektets inriktning
På frågan om vad de intervjuade tyckte om projektets inriktning instämde majoriteten i projektets syfte och mål. Flera tog upp betydelsen av att bespara den äldre personen lidande genom att skapa trygga vårdövergångar mellan de olika huvudmännen. Kostnadseffektivitet upplevdes också som en betydelsefull aspekt av projektet. Detta beskrevs som att göra rätt saker vid rätt tidpunkt.
Som chef tänker jag att det är självklart att vi har ett begränsat antal resurser och det är viktigt att dessa hamnar på rätt ställe. Det blir ett gemensamt ansvar att rätt person får rätt insats i rätt tid. Det har ju alla bara att vinna på.
Samtidigt som majoriteten av de intervjuade instämde i syfte och mål påtalades svårigheten att omsätta dessa ute i verksamheterna. Det upplevdes även viktigt att få till samverkan inom den egna organisationen. ”Det svåra ligger i att göra det i praktiken.” Det fanns olika uppfattningar kring det övergripande målet att införa en gemensam modell för kommunerna i LGS-området. Vissa upplevde att det var svårt att införa en gemensam modell då samverkan med SU och primärvården varierade beroende på hur kommunen var organiserad.
Några kommuner har ju vårdplaneringar. Andra kommuner har vårdplaneringsteam. Vi bygger ju upp modeller som passar oss bäst.
Den delen av modellen som rörde hembesök hos äldre personer som inte var kända sedan tidigare av kommunen väckte olika tankar. Uppfattningarna skilde sig åt mellan företrädare från
Göteborgs Stad och kranskommunerna. En förklaring som gavs till det, var att de hade fattat ett beslut i Göteborg om att det var Hälso- och sjukvårdsavtalet som skulle gälla, vilket innebar att kommunen enbart skulle bedöma dem som var inskrivna i hemsjukvården.
Men jag var väldigt kritisk från början. För att om vi har ett regelverk i botten som styr oss, som vi har med hälso- och sjukvårdsavtalet. Som beskriver vad den ena och den andra ska göra. Så får vi ett projekt sen, pålagt oss, för att någon har börjat med ett arbetssätt som hoppar över det här avtalet, för det är så krångligt att hålla sig till och så opraktiskt. Så ska vi göra på ett annat sätt, där hemsjukvården åker ut och gör bedömningar på alla möjliga patienter. Då begriper jag ingenting.
Vi har sagt det i X kommun att det här med att man ska vara känd i kommunen, det spelar ingen större roll för oss alltså, vi kan göra dom här hembesöken, våra sjuksköterskor. Vi ser inte det som ett stort problem.
11
4.1.4 Hur har projektet arbetat för att nå sitt huvudsakliga mål
4.1.4.1 Om arbetet i NOSAM
I NOSAM satt representanter för olika teman: barn och unga, mitt i livet, psykiatri samt äldre. Vissa hade skapat olika grupper efter dessa teman och avhandlade samtliga teman vid ett och samma möte. Detta upplägg kunde dock göra det svårt att hinna med de viktigaste frågorna inom varje område. I andra NOSAM hade man valt att inte göra en sådan indelning, då de tyckte att frågorna gick in i varandra. Det fanns även exempel på NOSAM där man hade valt att ha roterande teman.
Vi har slagit samman alla grupperna. Från förskolan, äldreomsorgen, individ och familj samt funktionshinder. Från början delades mötet in i fyra delar. Nu har vi alla frågorna på bordet. De olika NOSAM-grupperna träffades i snitt tre gånger per termin. Intervjupersonerna beskrev att de vid varje NOSAM-möte fick information om projektets nuläge och vad som behövdes göras. Hur arbetet såg ut mellan mötena varierade. I flera NOSAM fanns en arbetsgrupp för äldrefrågor, där arbetet även fortgick mellan mötena. Att ha en specifik arbetsgrupp för äldrefrågor togs av flera upp som en framgångsfaktor i arbetet med projektet. Detta påpekades även av dem som saknade en sådan arbetsgrupp.
Tre till fyra gånger per termin träffas NOSAM. Alla grupper träffas vid ett och samma möte. Det sker inget arbete mellan mötena. Därför händer inget. Det måste ske ett arbete mellan mötena.
I arbetet med projektet förväntades varje NOSAM upprätta en handlingsplan (se bilaga 3 och 4). Den skulle vara anpassad efter varje närområdes organisatoriska förutsättningar samt invånarnas behov (Levin & Lindgren, 2013).Varje NOSAM skulle utifrån ett antal områden formulera hur arbetet med det aktuella området såg ut vid tidpunkten för projektets start, hur man ville att arbetet skulle se ut och vem som ansvarade för vad. Exempel på områden var: kommunikation och tillgänglighet, god läkemedelsbehandling för äldre, hälsofrämjande förebyggande verksamhet, sammanhållen vård och omsorg, samt preventivt arbetssätt. Dessutom skulle en tidsplan för aktiviteterna samt mätetaltas fram.
Vi arbetade med frågorna utifrån mallen. Vi betade av den rad för rad till punkt och pricka. Vi är nästa klara. Vi är fortfarande inte klara med hur vi ska hantera jourtiden gällande personer som inte är inskrivna i hemsjukvården.
Processtödjarna uppfattade arbetsgrupperna som en framgångsfaktor för projektet. Dessa innebar att deltagarna i gruppen kunde koncentrera sig på en specifik målgrupp och fördjupa diskussionen. Enligt processtödjarna hade de NOSAM-grupper som saknade arbetsgrupper för äldrefrågor, ofta haft förlängd tid vid de ordinarie mötena för att diskutera äldrefrågorna mer specifikt (se bilaga 4). Den nackdel som de såg med särskilda arbetsgrupper var att det kunde bli många möten för primärvården att medverka i, då deras uppdrag spänner över alla åldrar. Tillgänglighet och kommunikation togs av flera upp som områden de arbetat med under
projektets gång. En fråga handlade om hur de skulle hanterahembesök på obekväm arbetstid för personer som inte var inskrivna i hemsjukvården. Några tog upp direktinläggningsremissen,som
12
hade implementerats på flera vårdcentraler. Syftet med den var att göra det möjligt för läkare i primärvård att lägga in äldre patienter direkt på medicinsk eller geriatrisk avdelning utan att de behövde gå via akuten. En av de intervjuade berättade att man vid den aktuella vårdcentralen hade erfarenhet av att ha skrivit tre direktinläggningsremisser sedan projektet startade. Hälsofrämjande och förebyggande arbete, kvalitetsfrågor, palliativa registret samt läkemedelsfrågor var andra exempel på områden som togs upp av de intervjuade.
4.1.4.2 Processtödjare
I projektplanen framgår att det fanns förväntningar på att processtödjarna skulle stödja
linjeorganisationen genom att samla in, sammanställa samt återkoppla resultat. Det framgår också att linjeorganisationen själv skulle bära ansvaret för implementeringen av modellen för
samverkan om de mest sjuka äldre (Levin & Lindgren, 2013)
I intervjuerna med företrädarna för NOSAM framkom olika uppfattningar om processtödjarnas
betydelse. Några tydliga uppfattningar var att processtödjaren:
Hade stöttat, engagerat och drivit på arbetet med projektet
Hade behövt ett tydligare mandat
Inte hade gett tillräcklig draghjälp
Uppfattningarna om processtödjaren som drivande handlade om erfarenheter av att
processtödjaren var uppdaterad om vad som gjordes i hela projektet och vad som behövde
göras på det lokala planet. Det handlade även om upplevelser av att processtödjaren hade varit
ett stöd för att formulera uppföljningsbara mål till handlingsplanen. Någon tyckte att
processtödjaren hade haft ett helikopterperspektiv
och hjälpt till att
hålla samtliga perspektiv
levande samtidigt.
Det är jättemånga från olika verksamheter i NOSAM… och det är ju jätteviktigt att det finns någon som sammankallar och håller ihop allting för det är liksom ingen som mäktar med det ur den vanliga verksamheten.
Men sedan träffade vi processtödjaren och processledaren. Dom kom ut, då blev vi erbjudna, vad vill ni göra? Vad kan vi hjälpa med? och då hittade vi problem som faktiskt
processtödjaren kunde ta med sig och undersöka och komma tillbaka. Så hade vi ju inte upplevt det innan att vi skulle kunna göra.
Processtödjarens roll beskrevs av flera som svår. Några ansåg att processtödjaren skulle ha behövt ett tydligare mandat från Temagrupp äldre för att underlätta implementeringen av projektet.
Processtödjaren var jättebra och kom ut och informerade och förklarade. Men det hade behövts att någon med beslutsmandat som kom in och sa till att det här ska göras under den här beslutsperioden.
13
På några håll fanns det synpunkter på att de inte hade fått draghjälp i projektet av
processtödjaren. Vidare att de önskat mer återkoppling samt större engagemang i de frågor som väckts i NOSAM. En annan synpunkt var att det redan fanns tillräckligt många som var drivande i den aktuella NOSAM-gruppen och att de därför inte upplevt sig ha behov av processtödjare.
Dom driver inte på arbetet. Hur skulle dom kunna göra det? Det handlar om att utifrån de diskussioner som pågår i NOSAM koppla på, påminna om. Det är väl den hjälpen vi behöver.
4.1.5 Vilka hinder har man mött i arbetet med projektet i NOSAM?
De intervjuade tog upp två huvudsakliga hinder vilka de hade mött i arbetet med projektet: Brist på närvaro och engagemang från samtliga huvudmän
Bruset av parallella aktiviteter
Bristande närvaro från samtliga huvudmän lyftes upp som ett hinder för arbetet med projektet. Flera av de intervjuade påtalade bristande närvaro och engagemang från primärvårdens sida.
”Men, jag ser ju att primärvården inte alltid riktigt hänger med alltså, dom är inte riktigt med på tåget, dom vet inte riktigt alltid vilka beslut som är fattade.” Några trodde att de berodde på
tidsbrist. En representant från primärvården bekräftade tidsbristen som ett hinder för projektet, men uppgav att de som deltog från privat och offentlig primärvård hade avsatt tid för att gå på mötena tillsammans.
Det är ont om tid på vårdcentralen och ont om tid inom kommunen, men jag tycker att de flesta här har försökt avsätta tid, vi gick tillsammans på möten och försökte få fram resultat och mål för hur vi ska arbeta.
Tankar framfördes även om att den bristande närvaron från primärvårdens sida berodde på att vissa vårdcentraler riktade sig mer mot åldersgruppen ”mitt i livet” snarare än äldre människor. Några påpekade att konkurrenssituationen gjorde det svårt för privat och offentlig primärvård att representera och vidareförmedla information till varandra.
Det är svårt att få ihop möten med primärvården och nu med det fria vårdvalet. Det sitter väl med fem eller sex primärvårdsrepresentanter, en från varje ställe. Det är två offentliga, och resten privat /…/ det är en väldigt massa människor att försöka förankra hela det här med och vissa är ju inte intresserade. Dom som har sin vårdcentral på X har ju lite att göra med äldre och lite att göra med barn. Dom är ju mera i den att dom jobbar riktat mot mitt i livet.
Flera NOSAM tillämpade ett ambulerande ordförandeskap mellan huvudmännen. Fördelarna med detta var att respektive huvudmans frågor på så sätt lyftes upp på agendan. Det fanns önskemål om att en representant från SU också skulle ha funnits med i NOSAM. Flera uttryckte att det inte hade känts meningsfullt att lyfta fram avvikelser som gällde slutenvården då denna huvudman inte fanns representerad.
Sedan ligger ju inte sjukhuset inom närområdessamverkan och då blir det ju väldigt svårt att komma till rätta. /…/ Då skriver vi ju en avvikelse hos oss och så lyfter vi den på NOSAM, men den berör ju egentligen inte NOSAM. Den berör ju slutenvården och dom är inte med.
14
Ett tredje hinder som framkom var svårigheten att urskilja vad som hörde till projektet i bruset av andra pågående aktiviteter och projekt.
Ibland vet jag inte om allt ingår i projektet, om man kallar det projekt, det var lite luddigt, till en början innan det ramlade på plats /…/ det finns ju så mycket olika spår i detta och
egentligen ska man ju jobba med allt och vad ska ingå i INUT-projektet och inte, det har varit lite luddigt tycker jag.
Det fanns även uppfattningar om att projektet borde hanterat aktiviteter som skett parallellt med projektet, som upplevdes motverka projektets intentioner.Ett exempel var meddelandet OFVI (oförändrad vård och omsorgsinsats) i KLARA SVPL. OFVI var ett meddelande som sjukhuset kunde använda i sin kommunikation med kommunen då en äldre person kunde gå hem med oförändrade vård- och omsorgsinsatser och därför inte behövde någon vårdplanering. Det gavs exempel på att äldre personer hade skickats hem utan förvarning till kommunen, vilket skapade otrygghet. Andra exempel på problem var brister i informationsöverföringen i den samordnade vårdplaneringen, särskilt vid utskrivning från sjukhus.
Men i SVPL-Klara, där har man ju gjort saker som inte alls stämmer överens med trygg och säker vård. Vi har infört OFVI, oförändrad vård- och omsorgsinsats. Vi ser att det är
patientosäkert när man skickas hem från sjukhuset och meddelanden inte går fram. Jag tycker att det finns saker som är kontraindicerande som skett under den här perioden om man tittar på det målet där.
4.1.6 Hur har projektet arbetat för att komma förbi hinder?
Intervjupersonerna hade använt olika strategier för att komma förbi de hinder de hade stött på under projektets gång. Att tydliggöra det gemensamma uppdraget togs av flera upp som ett sätt att motverka revirtänkande. Att det gemensamma målet var viktigare än den egna organisationen.
”Själva processen måste bli viktigare än våra organisationer. Vi är alla till för våra vårdsökande personer. För den som behöver mest hälso- och sjukvård. Det är ett viktigt arbete.” Någon tog upp
betydelsen av att ”måla bilden” av vad man ville uppnå samt bilden av ett scenario då man inte uppnådde visionen. Tydliggörande av uppdraget handlade även om att involvera nyckelpersoner på alla nivåer inom organisationen.
4.1.7 Vad har projektet varit med och skapat?
Inom ramen för projektet arrangerades aktiviteter och utbildningssatsningar som knöt an till projektets syfte och mål om en trygg och säker vårdprocess. Aktiviteter som togs upp av de intervjuade var triageutbildning, samordnad individuell plan (SIP), direktinläggningsremisser, screening på akuten samt en remiss vid utskrivning till primärvården (PRIMUS-remissen). Majoriteten framförde positiva åsikter om de aktiviteter och utbildningar som hade anordnats av projektet.
Projektet hade skapat en förståelse för respektive huvudmansuppdrag. Någon tog upp att det tidigare saknats en kännedom om varandras uppdrag, men att det nu fanns större förståelse för varandras arbete. Projektet uppfattades också ha lett till ett ökat samarbete mellan
15
det var fokus för projektet. Projektet beskrevs även ha motverkat revirtänkande och gynnat ett individorienterat perspektiv.
Det här projektet tror jag ändå har skapat något slags samförstånd i att vi börjar förstå varandras roller lite bättre än tidigare. Vi har haft väldigt stora fördomar om varandras organisationer och har det fortfarande tyvärr. Men vi har närmat oss väldigt mycket faktiskt under den här perioden. Det har skett en stor förändring.
Flera beskrev att projektet hade lett till ökad tillgänglighet och kommunikation genom upprättandet av kontaktlistor mellan kollegor i kommun, primärvård och på SU. Ökad
tillgänglighet handlade även om att förbättra möjligheten för sköra äldre att komma i kontakt med vård och omsorg. Ett exempel på detta var att erbjuda vårdplaneringar i hemmet. Ett annat
exempel på tillgänglighet, var att mötena i NOSAM hade lagts upp på ett sätt som skulle fungera för primärvården.
Projektet har ju lyft frågan om samtalet mellan primärvård och kommun, att vi vet när vi ringer… vart vi ringer och hur vi gör /…/ Det är mycket som projektet har satt fingret på. I ett NOSAM lyftes ett pilotprojekt fram på vårdcentralen som ett resultat av INUT. I projektet
hade tjugo personer över 65 år valts ut som tidigare inte hade varit i kontakt med primärvården. Dessa personer erbjöds ett hembesök med hälsoundersökning. De tillfrågades också varför de inte hade sökt vård. Det framkom att flera av pensionärerna hade ett vårdbehov.
4.1.8 Hur kan arbetet fortsätta i framtiden?
NOSAM-företrädarna fick även en fråga om hur de såg på samverkan i framtiden när projektet var avslutat. NOSAM togs upp som ett viktigt forum för den fortsatta samverkan. Flera delade
uppfattningen att samverkan kring de mest sjuka äldre skulle fortsätta så länge detta var en del av deras uppdrag. Några sa att det fortfarande fanns en resa att göra för primärvård och kommun i att närma sig en gemensam bild av uppdraget och att se varandra som samverkanspartners.
Vi behöver träffa varje enskild vårdcentral och sitta som du och jag, man måste känna varandra på något sätt /…/ förståelsen för våra uppdrag, att dom är tydliga. Man vet ju inte vad den ena eller andra håller på med.
Flera såg kommunikationen mellan organisationsföreträdare som avgörande för det fortsatta samverkansarbetet och att det behövdes nya tankesätt för att skapa verklig förändring.
Det måste bli en riktig förändring som förändrar tankesättet också. Och lyckas vi inte med det faller vi tillbaks i kulturen som fanns tidigare, den rådande kulturen vinner alltid.
Någon menade att det också behövdes en medvetenhet om att det, trots viljan till samverkan, i grunden finns olika intressen organisationerna emellan. Åsikterna skilde sig åt om behovet av processtödjare efter projektets slut. För att skapa motivation inför det fortsatta arbetet
efterfrågades ett visualiserat resultat. Detta påtalades av flera. Detta uttrycktes av vissa som en förutsättning för ett fortsatt engagemang för samverkansarbetet.
16
Vi måste bli bättre på att visualisera resultatet på något sätt. Hur ser det ut gällande in- och utskrivningar? Gör vi några inskrivningar direkt till avdelningarna? Att ta fram statistik kring det här projektet. Samtidigt är det ju så med alla register att resultatet måste synliggöras. Gör vi inte det tror jag att engagemanget försvinner.
Man måste ständigt ha samverkan på agendan. Den löser sig inte av sig själv. Man måste ha det strategiska tänkandet hela tiden. Hitta nyckeltalen som göra att vi mäter. Att följa att vi når det resultatet vi vill. Nyckeltalen är en drivkraft i sig.
4.2
Styrgruppen och LGS
4.2.1 Spontana tankar om projektet
Styrgruppsmedlemmarna tyckte att projektet var viktigt och bra, men att det hade gått trögt att få igång arbetet i början. Stadsdelsomvandlingen i Göteborgs Stad och vårdvalet lyftes fram som förklaringar till det. Samverkan mellan hemtjänst, hemsjukvård och primärvård i närområdet togs upp som viktigast att satsa på.
Samarbetet som måste finnas lokalt mellan primärvården och kommunen, det är själva klon i projektet, sen har det blivit mer fokus på direktinläggningar…men själva grunden i projektet är att man ska slippa komma till sjukhus.
Projektet uppfattades av många som svårt att få grepp om. Det upplevdes innehålla för många processer och aktiviteter. ”Kärnan i projektet är lovvärd men det hade varit bättre att fokusera på
något färre saker.” Flera påpekade det positiva i att projektet hade tagit sådan fart sedan det fick
ny projektledare hösten 2012. ”Jag är väldigt glad för den här farten som det har tagit i slutet, där
tycker jag det vore väl bra om man hade haft den farten från början.” Vid tidpunkten för
intervjuerna pågick en hel del aktiviteter. Alla upplevde dock inte att de hade varit med och påverkat inriktningen på dessa.
4.2.2 Projektets inriktning
Alla i styrgruppen skrev under syftet med projektet. Någon påpekade det pinsamma i att det skulle behövas ett projekt för att åstadkomma något som ingick i verksamheternas ordinarie uppdrag.
Nu pratar jag fritt. Då kan jag tycka att det näst intill är lite pinsamt att det ska till såna här … satsningar, för att vi ska göra detta jobb vi egentligen borde ha gjort för länge sen. Det finns ju en liten risk att man fokuserar på några ganska smala saker och tänker inte på det
övergripande, hur ska vi se till att vi bedriver bättre vård? Men, det är ju en drivkraft, det är ju en hjälp att sätta igång någonting.
De tyckte inte att det var något fel på modellen för projektet – om man kunde få den att fungera! Till modellen hör att kommunen ska göra den första bedömningen av äldre personer som inte var kända av kommunen. Det hade förts en viktig principiell diskussion om just detta under projektets gång. Problemet var att projektet hade fastnat i den diskussionen, vilket blev ett hinder för att komma vidare. Diskussionen om ansvarsgränserna mellan sjukvården och kommunen hade lagt
17
sig efter att det hade blivit klart att det var Hälso- och sjukvårdsavtalet mellan huvudmännen som skulle gälla2. Intervjupersonerna tog upp betydelsen av att utgå från gällande lagar och regler
även om dessa kunde överskridas i särskilda fall.
Och vi har ju en del sånt samarbete med vårdcentralen när vi gör saker för dom på konstiga tider… Så att där har vi våran lilla modell, men det tror jag har kanske lite historia bakåt också, utifrån hur kommunen ser ut. (
–
Så ni gör saker och ting som egentligen ärprimärvårdens ansvar?) Ja det händer ju när vi är ute på öarna på småöarna på konstiga tider, ja.
Några påpekade att det var viktigt att utgå från de lokala förutsättningarna för att samarbetet skulle svara mot det arbetssätt som hade utvecklats på olika håll. Modellen för samverkan måste vara tillräckligt flexibel för att passa alla kommuner och stadsdelar. Samtidigt erbjöd projektet en ram för samarbetet.
Jag tänker att det måste vara anpassat efter de lokala förutsättningarna, för det ser väldigt olika ut. Och någonstans så får det inte vara för hårt styrt i en ruta. För då tror jag att man lätt bli handlingsförlamad, om den rutan inte passar in utifrån var vi är just nu. Sen måste det finnas en ram. Det får ju inte segla iväg hur långt som helst… eftersom uppdraget är ganska tydligt, så finns ramen och däremellan måste det få vara fritt utifrån de lokala förutsättningarna.
De ville införa ett arbetssätt som fungerade långsiktigt. Skälen till varför kommunen inte bör göra den första bedömningen av okända personer uppgavs handla om såväl ekonomi som den
medicinska säkerheten. Eftersom kommunen inte har tillgång till medicinsk information om personer som inte är inskrivna i hemsjukvården, finns det risk för felbehandlingar.
Ja, att, ja det är ju där det är lite svårt det här då med om inte vi känner patienten… Alltså om sköterskeorganisationen inte känner patienten, för att man har hemtjänst är inte detsamma som att man har koll på deras medicinska historik… Det är skillnad med dom som har
hemsjukvård. /…/ Vi har ju inte hela historiken med journalen...så att det finns ju vissa risker med det.
När intervjupersonerna reflekterade kring projektets syfte associerades ”en trygg och säker vård” främst till arbetet på närområdesnivå. ”En jämlik vård” associerades till att personer skulle erbjudas likadan vård inom hela regionen och även få ta del av sjukhusets resurser på ett likvärdigt sätt.
Jämlik är det inte om stadsdelarna jobbar olika och vårdcentralerna jobbar olika./…/ Man får inte vårda nån hemma in i absurdum och man kan inte röntga någon hemma. Och ska det vara en jämlik vård, ska man få ta del av sjukhusets resurser också.
2
Vilken innebär att kommunen ska göra en bedömning av de personer som skrivs in i hemsjukvården, men inte av dem som inte är eller har varit inskrivna där.
18
4.2.3 Hur har projektet arbetat för att nå sitt huvudsakliga mål?
4.2.3.1 Om arbetet i styrgruppen
Projektets styrgrupp bestod av medlemmarna i Temagrupp äldre. Temagrupp äldre hade en ordförande med uppgift att sammankalla gruppen, formulera agendan för mötena, och att hålla samman gruppen. Däremot hade hon inte mer ansvar eller befogenheter än de andra.
Ordföranderollen begränsades till ett och ett halvt år och ambulerade mellan medlemmarna. Till sin hjälp hade ordförande en processledare.
Vid en observation av ett styrgruppsmöte handlade de flesta frågor om projektet. Det var svårt att avgöra vilka frågor som rörde projektet och vad som inte gjorde det. Tiden ägnades främst åt att ta upp frågor om vad projektet skulle stödja ekonomiskt. De förslag som styrgruppen fick ta ställning till godkändes i de flesta fall utan större diskussion.
INUT-projektets styrgrupp har inte haft en så styrande funktion om jag jämför med andra styrgupper. För konceptet har varit mer eller mindre klart, och det vi har styrt över är framför allt pengarna.
Intervjupersonerna tyckte att mötena hade utvecklats över tid och blivit mer effektiva. Innan har det varit ett program med åtta punkter och så har man fått igenom tre för att det blivit en allmän flummig diskussion som ingen riktigt styrt... Och det behövs när så mycket kvinnor med så mycket erfarenheter ska komma nån var (skratt).
De upplevde också att samarbetsklimatet hade blivit bättre allt eftersom.
Jag upplever att samtalsklimatet har lossnat och det beror förstås på att vi har lärt känna varandra, men att man säger vad man tycker även om det är obekvämt.
Styrgruppens medlemmar kom till dukat bord vid mötena, vilket uppfattades bekvämt. De behövde inte förbereda sig. De ärenden som behövde efterarbetas lämnades till processledaren.
Det finns inga dolda agendor. Dom har styrt och vi har låtit dom styra. /…/ men det blev lite så här ´vad ska vi göra åt pengarna?´Om vi hade haft ett litet större engagemang hade vi kanske kommit ett steg till. Jag skyller inte på någon annan, utan tittar även på mig själv… det finns ingen hämsko… eller våt filt, utan det är det här att man springer från ett möte till ett annat.
På frågan om de tyckte att de kunde påverka projektet, upplevde de att det fanns utrymme att ta upp frågor till diskussion, men att gruppens storlek påverkade lite grand.
Man är många deltagare, och det är många som byts ut… och det är på grund av att man är många. Ju fler kockar desto sämre soppa…vi hade haft ett effektivare arbete med en liten grupp.
Medlemmarna hade sällan kontakt med varandra mellan träffarna, som ägde rum tre till fyra gånger per halvår.Men det hände att kontakterna användes även för andra syften till exempel när sjukhuset behövde hjälp av kommunerna för att det rådde akut brist på sängplatser.
19
Vi har haft en krissituation… på grund av vårdplatsbrist, där vi öppnar alla tänkbara platser och flyttar ut patienter och… ja, och då, det blev mer nätverk… Kan ni underlätta sjukhusets och patienternas situation genom att försöka ta hem dem snabbare..?
Gruppens bristande mandat nämndes av någon. För beslut på verksamhetsnivå krävdes att frågan lyftes upp till LGS, vilket skapade viss tröghet i beslutsfattandet.
Men vi har ju inga mandat för att fatta några beslut. Då ska det ju upp till LGS i så fall. Jag har ju inte suttit i LGS någonting, men jag upplever det som bra men väldigt trögt.
Även om gruppen hade begränsat mandat, som beredningsgrupp åt LGS, uppfattades den ändå ha ett symboliskt värde för personalen längre ner i organisationerna. ”Jag tror att vi har ett ganska
stort symbolvärde i det faktiskt.”
En representant hade önskat mer information om hur det låg till med arbetet i de olika NOSAM-områdena vid mötestillfällena. Hon hade fått reda på att det inte hände så mycket i ett av de områden som hon hade ansvar för. Den informationen hade nått henne från annat håll, men hon hade hellre velat höra det direkt från projektet.
Hade önskat mer insyn i processtödjarnas arbete, vad de har gjort/inte gjort på NOSAM-nivå, för det har kommit bakvägen, att den stadsdelen, där fungerar ingenting. Varför då? Hur ska jag stötta? Ska jag prata med mina chefer?
4.2.4 Vilka hinder har projektet mött på vägen?
Intervjupersonerna tog upp tre huvudsakliga hinder för projektet: Omorganisationer
Attityder till varandra Svårigheter att nå ut
Projektet påverkades av externa förutsättningar så som den stora stadsdelsomvandlingen i Göteborgs Stad3 och omorganisationen av primärvården. Dessa förändringar innebar att tidigare
samverkansstrukturer bröts upp. När projektet startade hösten 2010, var det samtidigt som stadsdelsomvandlingen förbereddes, för att formellt sett träda i kraft den 1:a januari 2011. Denna förändring medförde chefsbyten och oklarheter innan de nya organisationerna var på plats. Sammantaget minskade detta möjligheterna att medverka i projektet.
De huvudsakliga [hindren] var stadsdelsorganisationen i Göteborg, alltså Göteborg står ju ändå för en så stor andel av LGS-området så att det påverkar väldigt mycket. När vi hade tagit oss igenom det så gjorde primärvården sin omorganisation. Och det blev ju också svårt för projektledare och processtödjare att komma igång och jobba för det fanns ingen mottagare.
3 Stadsdelsomvandlingen innebar att 20 stadsdelar krympte till 10 och att nya chefsnivåer och uppdrag lades ut på stadsdelarna.
20
Primärvårdsorganisationen förändrades i samband med vårdvalet 2009, då det blev möjligt för patienter att välja privata vårdcentraler i lika hög utsträckning som offentligt finansierade. Detta medförde att den offentliga primärvården4 tvingades banta. En konsekvens av vårdvalet var att
kommunen fick många fler samverkansparter på det lokala planet.
Ett annat hinder som togs upp handlade om attityderna till varandra mellan organisationerna. Flera av intervjupersonerna menade att chefer och personal ”tycker saker om varandra” utan att känna till samverkanspartens förutsättningar och uppdrag. I dessa uttalanden fanns en hög grad av självkritik. De var noga med att inte peka ut någon annan, utan beskrev det som en generell företeelse. Okunskaper och fördomar fanns mellan kommun och sjukvård och mellan
specialistsjukvård och primärvård. En person uttryckte att det fanns något av ett storebror-och-lillebrorsförhållande mellan sjukhuset och primärvården, där storebrodern oftast ansåg sig veta bäst.
Det finns en massa felaktiga uppfattningar inom sjukvården… Och det är faktiskt en lite storebror-lillebror, att vi på sjukhuset vet vad de här borde veta och vad man borde kunna och vad de ska göra och hur de ska arbeta.
En ökad förståelse för den andras perspektiv skulle kunna bidra till ett ändrat beteende i
samarbetet mellan organisationer. Om jag hade förstått att det här påverkar dig negativt… då tror jag att jag hade ändrat mitt beteende, men det är ju lättare att se att det du gör påverkar mig negativt.”
Det tredje hindret som nämndes handlade om att projektet hade haft svårt att nå ut, vilket hänfördes till både kontexten och projektet. Det uppfattas svårare att nå ut till primärvården och sjukhusen än till kommunerna. Någon tyckte att kommunen hade bättre kanaler för
informationsspridning. Svårigheterna att nå ut upplevdes även handla om att projektet var för brett. Det greppade över för mycket, vilket försvårade kommunikationen. Projektet upplevdes som okänt inom stora delar av vården.Informationsproblemen handlade även om svårigheter att nå ut till dem som var ointresserade av äldres vård. Det upplevdes lättare att nå ut till andra projekt och till dem som redan var engagerade i målgruppen. ”Men jag är ju då lite tveksam därför att de kommer ju som redan är intresserade. Då kommer de som redovisar projekt för varandra, och det är ju bra, men de andra då?”
Det faktum att det pågick många parallella projekt skapade också konkurrens om
uppmärksamheten och viss projekttrötthet. I samtalet om vad som hade skapat svårigheter var det några som valde att ta upp skillnader i kompetens hos processtödjarna. De trodde att det hade bidragit till att de inte hade blivit insläppta i alla NOSAM.
Några generella hinder för samverkan kring de mest sjuka äldre som inte hade med projektet att göra, nämndes också. Dessa var:
Avsaknad av mellanvårdsplatser
Svårigheter att räkna på samverkanseffekter
En intervjuperson menade att den grundläggande orsaken till att de mest sjuka äldre inte fick sina behov tillgodsedda, var en konsekvens av ”ett feltänk”. Om det hade funnits fler
21
mellanvårdsplatser, alternativt om det hade funnits möjlighet för äldre att stanna längre tid på sjukhuset, skulle de inte haft så mycket samverkansproblem.
Det som egentligen är problemet är… att vi har fel struktur på äldrevården, punkt… För vi har regelverk som säger att man måste slängas ut från sjukhusen även om man fortfarande är alldeles för sjuk. För att vi tagit bort en mellanvårdsnivå och tagit bort sjukhem och rehabiliteringsresurserna…
De andra resonerade inte på det viset utan utgick från den rådande situationen. Avslutningsvis nämndes ekonomiska hinder för samverkan. Då varje organisation är mån om sin egen budget, samtidigt som det inte är så lätt att räkna ut vem som tjänar mest på samverkan, finns det en risk att egenintresset blir styrande.
4.2.5 Hur har projektet arbetat för att komma förbi hinder?
Samverkan mellan primärvården och kommunen hade fungerat mindre bra. Det hade tagit tid innan primärvården kom till möten på NOSAM-nivå. En kommunföreträdare beskrev att de ”hade sträckt ut en hand” för att skapa en vilja att vara med. ”… genom att… sträcka ut handen lite längre.
Tillsammans kan vi göra någonting bättre.”
Samma person menade att kommunen i många fall hade tagit ett större ansvar för samverkan än vad sjukvårdsorganisationerna hade gjort. Motivet till det var att kommunen hade accepterat att primärvården hade sämre förutsättningar att ”hålla i trådarna” pga. begränsade administrativa resurser.
Att projektet hade satsat på att sätta igång ett flertal aktiviteter under våren uppfattades som ett sätt att gynna samverkan mellan organisationer. Det konkreta arbetet kunde fungera som smörjmedel i samarbetet. ”Jobbar man med en SIP till exempel, blir det här [lärandet om
varandra]hands on och då…” Samtidigt såg de en risk om projektet var för ambitiöst så här i
sluttampen och startade för många aktiviteter på kort tid.
Alltså risken är ju att det blir en mättnad och att man inte mäktar med ute i verksamheterna, för man har ju ett jobb att göra. Och det är ju risken, samtidigt som jag sa tidigare, så är det så positivt att vi har kommit igång. Men man får också vara vaksam så att man inte gör för mycket. För som sagt, då finns det ingen att dansa med igen.
4.2.6 Vad har projektet varit med och skapat?
Projektet upplevdes ha lagt en plattform för samverkan. Vidare hade det skapat ett fokus åt problematiken, skapat mötesplatser och bidragit till ökad kännedom över
organisationsgränserna. Även om arbetet med att främja samverkan inte alls var färdigt, upplevdes projektet ha ”skapat lite djupare hjulspår i samverkan”.
Det verktyg för samverkan som projektet hade varit med och tagit fram var direktremissen för inskrivning av äldre patienter. Det som återstod att göra var att implementera den. ”Har försökt
använda den [direktinläggningsremissen] i ett år men det har inte funkat, för mottagarna har inte känt till det. Vi har gjort ett gigantiskt arbete för att få SU med på den båten.” Projektet upplevdes
22
också ha bidragit till att implementera PRIMUS-remissen som en länk mellan sjukhuset och primärvården.
4.2.7 Hur kan arbetet fortsätta i framtiden?
Intervjupersonerna hade några olika tankar om vad som krävdes för fortsatt samverkan i framtiden. Det ansågs viktigt att skapa långsiktiga strategier som fortsatte efter projekttiden. Information från projektet behövde också komma ut på ”verkstadsgolvet” i alla organisationer för att kunna implementeras. Någon efterfrågade en coach som kunde hjälpa till med att skräddarsy information till de olika organisationerna.
Behöver få ut det… Det är A och O. Det måste ut på verkstadsgolvet och implementeras. (
–
Vad?) De fakta som finns, vad finns det för hjälpmedel, för dokument, verktyg? Behöver pedagogisk hjälp... Vad behöver vi på vår vårdcentral veta? Behöver en coach.De tyckte att de samverkansformer som etablerades inte borde vara beroende av personfaktorer. Trots det ansågs det personliga engagemanget viktigt, framför allt hos dem som innehade
nyckelpositioner. Rollen som ordförande för Temagrupp äldre uppfattades till exempel som central för det fortsatta samverkansarbetet. ”Samverkan tenderar att bli väldigt personbundet och
relationsbundet. Och det är ju vår utmaning att se att det ska funka för funktionerna och inte bara personerna.”
De såg ett behov av en processledare för Temagrupp äldre framöver och fortsatt processtöd på NOSAM-nivå för att underlätta fortsatt samverkansarbete.
…en sån stor samverkansstruktur som LGS är, behöver smörjmedel. Vi behöver ha våra processledare… för att hålla farten, eftersom alla som är med på mötena är ju chefer som har väldigt stora områden att ratta normalt sett..
Inom ramen för projektet hade ett antal möten/arenor skapats. De såg ett behov av att fortsätta mötas över organisationsgränserna för att bidra till ömsesidighet och perspektivtagande. Det upplevdes viktigt att kontakterna inte bara togs i samband med avvikelser, utan att de även träffades regelbundet för att förebygga problem. Ett exempel på det var de tillfällen för ”julfika”5
som de hade haft på de tre sjukhusen inför julhelgen 2012. Ett annat förslag inför framtiden var att erbjuda gemensamma utbildningar, som både personal ifrån kommun och sjukvårdsaktörerna kunde ta del av.
Det som Västkompetens stod för… det började i kransen [kranskommunerna] nån gång runtomkring psykiatrin…det här med vård- och stödsamordning…och har ju varit ett väldigt bra framgångskoncept när vi har gemensamma utbildningar, för vi lär känna varandra och vi blir nyfikna på varandras verksamheter och vi får ett mycket bättre samarbete framåt.
5 Julfika var möten för att förebygga problem inför julhelgen på de tre sjukhusen inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset, då representanter från alla tre organisationer hade träffats.
6
KLARA SVPL är ett system som utvecklats på basis av lagar och Socialstyrelsens föreskrifter kring patienter som har kommunala insatser. En gemensam rutin har framtagits för hela regionen och alla 49 kommunerna.
23
Arbetet med att öka kunskaperna om varandras uppdrag behövde också fortsätta.
Att man lär, vad är hemsjukvårdens uppdrag, vad är primärvårdens uppdrag? Och vad gör en biståndsbedömare? Varför arbetar inte dom på lördagarna? Så att man förstår. /…/ Den här nära samverkan är jätteviktig.
Flera tog också upp behovet av förbättrad informationsöverföring mellan organisationerna. De upplevde att informationen i samband med att patienter skrivs in och ut från sjukhuset behövde effektiviseras. KLARA SVPL6 beskrevs som alltför krångligt och dessutom sakna medicinsk
information.Informationen mellan sjukhuset och primärvården behövde också förbättras för att säkra vårdövergångarna. De efterfrågade möten mellan personal och inte enbart en digital informationsöverföring. Ett förslag var att inrätta särskilda allmänläkarkonsulter i primärvården som har i uppgift att samarbeta med specialistläkare på sjukhuset.
… erfarna primärvårdsläkare som jobbar mot olika områden på Sahlgrenska, för att jobba... för gemensamma rutiner. /…/ till exempel hur man ska förhålla sig vid misstänkt prostatacancer, hur det vårdprogrammet ska se ut. Då diskuterades det med allmänläkarkonsulten, så att även primärvården kommer med i det hela.
Någon påpekade att INUT-projektet behövde visa på konkreta resultat för att motivera till fortsatt samarbete. För att få uppmärksamhet på ledningsnivå, och möjlighet att arbeta vidare på den inslagna vägen, behövdes resultat som visade på de ekonomiska implikationerna av ett gott samarbete.
(–Vad ser du för möjligheter att de här processerna kan fortsätta sedan?) Det är att vi visar konkreta resultat… Med ekonomiska konsekvenser….Det hjälper ju inte att vi säger, liksom att patienterna tycker det är bra eller så. Jag har lagt ner alltför många verksamheter där patienterna tycker att det är det bästa de vet, men vi lägger ner det i alla fall.
4.3
Projektledarens tankar om projektet
Projektledaren tillträdde sin tjänst i september 2012. Vid den tidpunkten hade två tredjedelar gått av projekttiden. Hon hade innan dess arbetat som områdeschef inom äldreomsorgen.
Omfattningen på tjänsten var cirka femtio procent, på resterande tid arbetade hon som processledare för Temagrupp äldre.
Sen hon blev ansvarig för projektet genomfördes en rad förändringar. Hon hade reagerat på att processtödjarna arbetade så individuellt och bidrog därför till att de samarbetade mer. Hon tog också initiativ till att skapa aktiviteter med hjälp av de oförbrukade projektmedel som fanns till förfogande. Projektet planerade utbildningar och stöd till olika aktiviteter som i slutändan skulle gynna målgruppen ”de mest sjuka äldre”.
På frågan om hur hon såg på projektets mål uttryckte hon att det framför allt syftade till att stödja vårdövergångarna. Hon menade att kontakterna mellan organisationerna inte handlade om någon kedja eller process utan om just ”övergångar”.
