Namn: Ida Banfors & Maja Högdahl
Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp, Institutionen för vårdvetenskap Självständigt arbete i vårdvetenskap, 15 hp, VKGT13, VT 2020 Nivå: Grundnivå
Handledare: Elisabet Mattsson Examinator: Elisabeth Winnberg
Kvinnor med bröstcancer och deras upplevelser efter
mastektomi
En litteraturöversikt
Women with breast cancer and their experiences after a
mastectomy
Sammanfattning
Bakgrund: För kvinnor är bröstcancer den vanligaste cancerformen i världen.
Bröstcancer behandlas ofta genom mastektomi. En mastektomi innebär ett kirurgiskt ingrepp där hela eller delar av bröstet opereras bort. Förlusten av en kroppsdel påverkar människan både fysiskt och psykiskt.
Syfte: Syftet med litteraturöversikten var att belysa kvinnors upplevelser efter mastektomi som behandling av bröstcancer.
Metod: Litteraturöversikt baserad på tio kvalitativa artiklar som valdes utifrån relevans till syftet. Artiklarna hittades i Cinahl Complete, Pubmed och Science Direct, genom sökningar inom årspanet 2009-2019. Fribergs metod användes för att granska artiklarnas resultat. Likheter och skillnader delades in i teman.
Resultat: Resultatet av litteraturöversikten presenteras i 4 teman Upplevelser av
kvinnlighet, Fysiska kroppsförändringar som upplevs av den subjektiva kroppen, Upplevelsen av stöd som främjar adaption och Upplevelsen av inre adaptiva processer.
Diskussion: Kvinnors upplevelser av sina förändrade kroppar diskuterades. Författarna använde sig av Callista Roys adaptionsmodell för att få en djupare förståelse hur människan behöver anpassas sig till nuvarande livsomständigheter för att kunna hantera sin livssituation. Förlust av bröst innebär fysiska
kroppsförändringar, förändrad psykologisk och kvinnlig identitet. Nyckelord: Bröstcancer, mastektomi, upplevelser
Abstract
Background: Breast cancer is the most common form of cancer among women worldwide. Breast cancer is often treated through a mastectomy, involving a surgical procedure where either the whole or part of the breast is removed. The loss of a body part affects a person both physically and mentally.
Aim: The aim of of this literature review was to explore women’s experiences after having a mastectomy as treatment for breast cancer.
Method: The literature review was based on ten qualitative articles selected based on relevance to the aim. The articles were found in Cinahl Complete, Pubmed and ScienceDirect, through searches within the 2009-2019 year span. Friberg's method was used to review the articles' results. Similarities and differences were divided into themes.
Results: The results of the literature review were presented in four main themes. The four main themes included Experiences of femininity, The physical body
changes as experienced by the subjective body, Experience of support that promotes adaptation and The experience of an internal adaptive process.
Discussion: Women's experiences of their changed bodies were discussed. The authors used Callista Roy's adaptation model to gain a deeper understanding of how humans need to adapt to their current living conditions in order to manage their life situation. The loss of a breast involved physical and mental changes and adjusting to these difficulties may be difficult for the woman.
Innehållsförteckning
INLEDNING 1 BAKGRUND 1 BRÖSTCANCER 1 MASTEKTOMI 2 DEN SUBJEKTIVA KROPPEN 2KVINNLIGHET OCH KVINNLIG IDENTITET 3 SJUKSKÖTERSKANS ROLL 4 PROBLEMFORMULERING 5 SYFTE 5 TEORETISKAUTGÅNGSPUNKTER 6 METOD 7 FORSKNINGSETISKAÖVERVÄGANDEN 9 RESULTAT 10 UPPLEVELSER AV KVINNLIGHET 10
FYSISKA KROPPSFÖRÄNDRINGAR SOM UPPLEVS AV DEN SUBJEKTIVA KROPPEN 11 UPPLEVELSEN AV STÖD SOM FRÄMJAR ADAPTION 12
UPPLEVELSEN AV INRE ADAPTIVA PROCESSER 13
DISKUSSION 14
METODDISKUSSION 14 RESULTATDISKUSSION 16
KLINISKA IMPLIKATIONER 19
FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNINg 20 Slutsats 20
REFERENSFÖRTECKNING 22
BILAGA 1. SÖKMATRIS 26
Inledning
Författarna är två kvinnor som båda upplever att vi har växt upp i en kultur som värderar skönhet väldigt högt och detta har vi erfarit på olika sätt. Till exempel tycker vi oss märka att skönhetsingrepp blir vanligare, att vi upplever att vi blir bättre behandlade dagar vi klätt upp oss och sminkat oss. Vi har också observerat att i sociala medier florerar bilder och
självporträtt på kvinnor där ett stort fokus ligger vid kroppen. Dessa självporträtt poleras med smink, smickrande vinklar av kroppen och förskönande ljusfilter över fotona. Skönhetsideal och kroppshets är ett konstant fokus i denna teknikens tid.
Ett skönhetsideal vi har växt upp med är att bröst ska vara stora och fasta. Bröstcancer behandlas vanligtvis genom kirurgi då patienten får bröstet delvis eller helt bortopererat. Då vi har märkt samhällets hets kring skönhetsideal och hur viktigt det verkar vara att följa dessa började vi fundera över mastektomi. Vilken innebörd kan mastektomin ha för individen?
Då prevalensen av bröstcancer är hög kommer vi som blivande sjuksköterskor i framtiden möta kvinnor som genomgått eller ska genomgå mastektomi i olika vårdsammanhang. Genom att belysa individuella erfarenheter och upplevelser av livssituationer relaterat till mastektomi kan framtida sjuksköterskor hitta verktyg för att bemöta och vårda dessa patienter på ett personcentrerat och hälsofrämjande sätt.
Bakgrund
BröstcancerCancer innebär en förändring i celldelningen (Socialstyrelsen, 2018). Vid störningar i
kommunikationen i cellkärnan kan det ske en ökning i celldelningshastigheten. En cancercell med en allt för hög celldelningshastighet har en kraftig tillväxt och kan då utveckla tumörer. Bröstcancer uppstår i bröstkörtlarna och vävnaderna runt om. Vanligtvis uppstår bröstcancer i mjölkgångarna och kallas då duktal cancer.
Bröstcancer är den mest förekommande cancerformen bland kvinnor i Sverige och varje dag insjuknar ca 20 kvinnor i sjukdomen (Socialstyrelsen, 2014). Under 2017 fick 7800 kvinnor diagnosen. Det har skett en fördubbling av bröstcancerfall sedan 1960. Relaterat till framsteg i forskningen har prognosen för överlevnad blivit bättre då dödsantalet sedan 1960 minskat med nästan 30 procent. För de svenska kvinnor som drabbas av bröstcancer idag ser
prognosen god ut för tillfrisknande. Bröstcancertumörerna indelas i stadier utifrån hur långt framskriden cancern är. Behandlingsmetoden utgår från vilket stadie tumören befinner sig i. Dödligheten i bröstcancer har att göra med hur pass metastaserad cancern är. Efter denna insikt infördes tilläggsbehandlingar i form av läkemedel antiöstrogener, antikroppar och cytostatika som då ökade överlevnaden. Den ökade överlevnaden relateras till kirurgi
kombinerat med strålbehandling och läkemedelsbehandling samt förebyggande åtgärder som förbättrad diagnostisering och erbjudandet om mammografier (Socialstyrelsen, 2014).
Både män och kvinnor kan drabbas av bröstcancer, men sjukdomen är betydligt vanligare förekommande hos kvinnor (Cancerfonden, 2018). I denna litteraturöversikt ligger fokus på kvinnor och deras upplevelser.
Mastektomi
Mastektomi är en kirurgisk behandling av konstaterad bröstcancer och innebär att en del av ett bröst eller ett helt bröstområde avlägsnas. En partiell mastektomi är ett bröstbevarande
kirurgiskt ingrepp då endast tumör och viss vävnad runt om tumören avlägsnas. En radikal mastektomi är en operationsmetod som innebär att hela bröstvävnaden inklusive bröstvårtan och vårtgården avlägsnas från bröstmuskulaturen (Bergh & Emdin, 2008). Radikal
mastektomi utförs vid förekomst av en eller flera tumörer större än 4 cm eller då en partiell mastektomi inte är möjlig alternativt inte önskas av patienten. Den modifierade radikala mastektomin utvecklades på 1970-talet, då mastektomi dessförinnan inneburit att både bröstmuskulatur och lymfkörtlar kring bröstet tagits bort (Freeman, Gopman & Salzberg, 2017).
Kirurgi är idag den vanligaste behandlingsmetoden för bröstcancer, både vid upptäckt av cancertumörer men även som profylaktisk behandling vid ärftlig bröstcancer (Bergh,
Brandberg, Ernberg, Frisell, Fürst & Hall, 2007). I samband med mastektomin är det vanligt att även behandla bröstcancern med strålning och läkemedel, exempelvis cytostatika. Fler kvinnor idag än tidigare väljer mastektomi vilket kan bero på att bröstrekonstruktion erbjuds till kvinnorna efter ingreppet. Patienten informeras om möjliga alternativ för
bröstrekonstruktion, vilka innefattar bröstrekonstruktion i form av implantat eller kroppsegen vävnad samt bröstprotes (Matthews et al., 2016).
Den subjektiva kroppen
Det är inte bara kvinnans fysiska kropp som påverkas och förändras när hon genomgått en mastektomi. Även den subjektiva kroppen måste tas i beaktning. Dahlberg, Segesten,
Nyström, Suserud och Fagerberg (2003) beskriver den subjektiva kroppen som en helhet och som den mänskliga existensens kärna. Kroppen och människan är fysisk, psykisk och andlig och bär på egna erfarenheter, upplevelser och kunskap. Kroppen är inte enbart fysisk, den har ett mervärde, genom den är vi närvarande på jorden. En fysisk förändring av kroppen kan påverka kvinnans kroppsbild och kan medföra lidande för kvinnan, då kroppsförändring även innebär världsförändring.
Enligt Merleu-Ponty (1997) är kropp, sinne och själ sammanflätade och skapar en helhet. Vi upplever kroppen och har upplevelser med kroppen. Människans jag är rotad i kroppen. Kroppsbilden är den individuella uppfattningen och en individuell bedömning av det egna utseendet. Upplevelsen av det fysiska utseendet kopplas till kroppsdelar och till funktionerna de fyller. En individs kroppsuppfattning kan därmed kopplas till dennes upplevda identitet. En negativ uppfattning av kroppen kan leda till ett missnöje kopplat till jaget (Przezdziecki et al., 2012). Det finns forskning som visar att en positiv kroppsuppfattning kopplas till bättre livskvalitet och att en negativ kroppsuppfattning kan leda till en försämrad livskvalitet (Medeiros de Morais et al., 2017; Sundgot-Borgen et al., 2019; Tomas-Aragones & Marron, 2016). En negativ kroppsuppfattning kan belasta personen psykiskt och skapas bland annat av att individen upplever sin kropp som annorlunda, till exempel bland vänner eller i sociala medier (Slobodan & Tara, 2017; Tomas-Aragones & Marron, 2016). Övertygelsen av att utseendet är undermåligt på något sätt jämfört med andras kan också leda till en negativ kroppsuppfattning.
Kvinnlighet och kvinnlig identitet
Vad som räknas som kvinnlighet är svårdefinierat i dagens samhälle. Ser vi till de fysiska egenskaperna kännetecknas kvinnlighet av bland annat bröst (Sischo & Yancey Martin, 2014). En kvinnas kropp uppfattas som en viktig aspekt av kvinnligheten. Kvinnor bedöms utifrån sina kroppar och storleken på brösten spelar roll för hur andra människor uppfattar dom. För en stor andel kvinnor är brösten även centrala för deras identiteter som kvinnor.
Kvinnan och kvinnlighet är starkt sammankopplat med bröst. Bilder på hur kvinnokroppar ska se ut, idealbilden, cirkulerar i media och kvinnor är ständigt påminda om hur de borde se
ut. Att då förlora ett bröst kan leda till tankar på att man är avvikande och onormal då man inte längre kan leva upp till idealet av det ständiga sexualiserandet av bröst (Sischo & Yancey Martin, 2014). Objektifieringen av kvinnor leder till en utseendefixering där samhällsnormer dikterar huruvida kvinnan kan vara nöjd med sin kropp. Bröst i dagens samhälle ska vara stora, fasta och runda. Huruvida en person kan leva upp till samhällets ideal kan påverka självuppfattning, identitet och självupplevd kvinnlighet (Sun, Ang, Ang & Lopez, 2016).
Kvinnlig identitet är en social identitet som formas av samhället. Sjukdom kan hindra en människa att axla sin sociala identitet, vilket kan leda till att kvinnan känner att hon inte räcker till och andra psykosociala besvär. Vissa teoretiker menar att kvinnlig identitet utgörs av fysiologiska förutsättningar och genus, vilket är en social konstruktion (Neculăesei & Loan Cuza, 2015). Genus kan förstås som en rollkonstruktion som kulturen formar av normer och värden. Könsidentitet speglas därmed i en människas utseende, kroppsliga förmågor och i de beteendemönster individen utför för att mer eller mindre medvetet axla könsrollen. Detta är i linje med en studie av Mahalik et al. (2005) som visar att individer med kvinnlig identitet känner igen sig i traditionella kvinnliga normer. Dessa normer var att vara vänlig mot närstående, värdera smalhet, måttlighet, att vara hemmakär, ta hand om barn, investera i romantiska relationer, att vara sexuellt trogen och att investera i sitt utseende. Utifrån ett samhällsperspektiv har brösten antingen ett sexuellt syfte eller syftar till att amma barn. I Engeln-Maddox (2006) studie beskrivs att kvinnorna värderar utseendets betydelse så högt att de tror att de skulle bli mer socialt kompetenta, välanpassade och framgångsrika ifall de levde upp till samhällets rådande kroppsideal. För dessa kvinnor hörde livsglädje och positiva förväntningar på livet ihop med medias bilder av den kvinnliga idealkroppen.
Sjuksköterskans roll
I omvårdnaden av kvinnor som genomgått en mastektomi hamnar sjuksköterskan oftast i en omhändertagande roll. Kvinnor med bröstcancer har behov av stöd och information från vården (National Breast Cancer Centre's Specialist Breast Nurse Project Team, 2003). Svensk sjuksköterskeförening (2017b) beskriver att till sjuksköterskans ansvarsområde hör
hälsofrämjande arbete, sjukdomsförebyggande och lindrande av lidande. En mastektomi kan innebära en livsförändring för kvinnan och det kan vara en omställning som kan vara svår att acceptera. Enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2017a) bör sjuksköterskan arbeta utifrån några grundläggande internationella etiska koder. Dessa är att främja hälsa, förebygga
sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Med utgångspunkt att lindra lidande och återställa hälsa kan sjuksköterskan vara ett stöd för kvinnor som genomgått mastektomi genom att finnas där, vara lyhörd i samtal och visa förståelse. Enligt Roy (2008) innebär det att främja processer som leder till en lyckad adaption efter svåra omständigheter. Genom ett personcentrerat förhållningssätt och ett genuint intresse för patientens livsberättelse får sjuksköterskan tillgång till patientens perspektiv. Detta ger en inblick i kvinnans livsvärld, alltså hennes levda värld och perspektiv. Det personcentrerade förhållningssättet innebär att man som vårdare strävar efter att se patienten i sitt sammanhang utan att sjukdom hamnar i fokus (Robinson, Callister, Berry & Dearing, 2008). Detta innefattar lyhördhet, förståelse och delaktighet. Ett personcentrerat förhållningssätt från sjuksköterskans håll samt med fokus på patienten som individ kan under omvårdnaden leda till ett lindrat emotionellt lidande.
Mastektomin med allt vad den innebar ska integreras i kvinnans livsberättelse.
Sjuksköterskan kan hjälpa kvinnan i hennes återskapande av livsberättelsen genom att finnas till som stöd och ge henne tröst och trygghet (Dahlberg et al., 2003). För att kunna se
människan bakom sjukdomen behövs kunskap om människan i sin helhet som fysisk, psykisk, social, och andlig varelse.
Problemformulering
Bröstcancer är den vanligast förekommande cancersjukdomen hos kvinnor. En mastektomi är en kirurgisk behandling av bröstcancer. Mastektomin medför kroppsförändring och beroende på om mastektomin är partiell eller radikal förlorar kvinnan hela eller delar av brösten. Brösten är starkt sammankopplade till den kvinnliga identiteten och samhällets uppfattning om hur en kvinna ska se ut. Kroppen är inte enbart fysisk, utan en helhet med ett mervärde. Forskning visar att hur vi uppfattar den egna kroppen kan komma att påverka vår hälsa och psykosociala situation. En fysisk förändring innebär en förändrad kroppsuppfattning som kan medföra lidande. En kroppsförändring kan även innebära en livsförändring. För att
sjuksköterskan ska kunna ge patienten bästa möjliga vård är det viktigt att få en inblick i patientens livsvärld och vårda utifrån ett personcentrerat förhållningssätt. När en annan människas upplevelser utforskas, blir det möjligt att förstå dennes livsvärld. Genom denna litteraturöversikt vill författarna få en inblick i hur mastektomerade kvinnor upplever sin livssituation för att bättre förstå deras vårdbehov. På grund av prevalensen av bröstcancer så är det sannolikt att allmänsjuksköterskan kommer möta kvinnor som genomgått mastektomi i
olika vårdsammanhang. Genom att öka kunskapen kring kvinnors upplevelser kan sjuksköterskan stödja dessa kvinnor och erbjuda dem en adekvat vård.
Syfte
Syftet med studien var att belysa kvinnors upplevelser efter mastektomi som behandling av bröstcancer.
Teoretiska utgångspunkter
Författarna har valt Callista Roys adaptionsmodell (Roy, 2008) som teoretisk utgångspunkt. En mastektomi innebär förändringar i livet. Eftersom adaptionsmodellen handlar om
anpassningar till livsförändringar ansåg författarna att den var relevant utifrån valt
uppsatsämne. Även utifrån sjuksköterskans perspektiv är modellen relevant att utgå ifrån för att kunna förstå och stötta kvinnorna där de befinner sig i sin anpassningsprocess. Författarna använde modellen för att diskutera teman som framkommit i resultatdelen.
Roys (2008) adaptionsmodell kan sammanfattas med att en människa behöver anpassas efter livsomständigheter för att uppnå hälsa. Anpassning till de nuvarande
livsomständigheterna är viktiga för att kunna nå en meningsfull utveckling och hantera sin livssituation. Ett cancerbesked innebär en stor livsomställning oavsett person och cancersort. Även om mastektomi kan bidra till att individen botas från sjukdomen så kan det ändå bli en stor livsomställning som kan vara svår att anpassa sig till (Cancerfonden, 2018).
Sjuksköterskans roll är, enligt Roy (2008), att hjälpa patienten att nå största möjliga fysiska, psykiska, andliga och sociala integritet. Detta sker genom livsprocesser som sjuksköterskan ska främja. Livsprocesser är ett begrepp i Roys modell som beskrivs pågå inom en människa och skapar, i bästa fall, de förutsättningar som behövs för att människan ska kunna leva i en respektfull harmoni med sin omvärld. Samtidigt ska kvinnan kunna vara sitt unika jag och kunna gå sin egen väg. Detta är ett dynamiskt tillstånd och är vad hälsa eller lyckad adaption innebär. Det förutsätter att individen kan anpassa sig på ett gott sätt efter sin föränderliga omgivning, utan att kompromissa med sina egna grundläggande fysiologiska, psykologiska, sociala och relationella behov. För att upprätthålla behoven när en människa ställs inför en livsomställning, som allvarlig sjukdom, börjar medvetna och omedvetna intryck processeras till åtgärder. Går människan i en hälsosam utveckling innebär det att intrycken processeras till
konstruktiva beteenden eller somatiska reaktioner. Sådana intryck kan vara känslan av att ha förlorat kontrollen över sin kropp eller ett tillstånd av högt blodtryck. Konstruktiva åtgärder kan i dessa fall vara fysisk aktivitet som människan kan bemästra respektive
blodtryckssänkande medicin. Dessa åtgärder skulle enligt Roy (2008) främja integrerade livsprocesser. Adaption betyder inte alltid att individen behöver anpassas, det kan även innebära en förmåga att påverka sin omgivning på lämpligt sätt. Adaption är inte samma sak som likgiltighet eller att kuvas av en svårbemästrad situation. Syftet är att möjliggöra ett harmoniskt samspel mellan individen och omgivningen genom att förlika sig med
omständigheter. Även om motgångar och svårigheter uppstår så är en lyckad adaption ofta möjligt.
Metod
Metoden som har använts för litteraturöversikten är baserad på Fribergs modell för
litteraturöversikt (Friberg, 2017). Att skriva en litteraturöversikt innebär att skapa en översikt över den samlade kunskapen inom ett givet kunskapsområde.
Datainsamling
Artiklarna som använts som informationskällor för litteraturöversikten söktes i databaserna PubMed, Cinahl Complete och ScienceDirect. Karlsson (2017) beskriver att databasen PubMed innehåller artiklar som innefattar hela det biomedicinska området, inklusive omvårdnad, och att artiklarna framförallt är skrivna på engelska. Artiklar från databasen Cinahl Complete är också framförallt skrivna på engelska men innehållet är mer begränsat till omvårdnad. Innehållet i databasen ScienceDirect är artiklar som är skrivna på engelska innefattar, fysik och ingenjörsvetenskap, livsvetenskap, humaniora och vårdvetenskap.
I databaserna användes ämnesordlistor, eller subject headings. Dessa ämnesordlistor kan ha olika namn beroende på databas (Östlund, 2017). I PubMed benämns ämnesordlistan MeSH och i Cinahl Complete kallas den Cinahl Headings. De ämnesord som användes i Cinahl Complete var ”mastectomy”, “female”, ”quality of life”, ”life experiences”, och ”breast
neoplasms”. För att komplettera sökningarna användes fritextorden "qualitative studies
användes ämnesorden “mastectomy”, “female”, “breast neoplasms” och “qualitative
research”. Fritextorden var “breast cancer” och “experience”. Sökningen delades i två block,
Bilaga 1. I ScienceDirect användes fritextorden “experience”, “breast cancer” och
“qualitative study design”. För att få fram bästa möjliga litteratururval använde författarna boolesk sökteknik, vilken innebär att använda sök-operatorerna AND, OR och NOT för att utöka eller begränsa sökningen (Östlund, 2017). Författarna valde ett årsspann på tio år (2009-2019) för att avgränsa antalet träffar. En annan begränsning i sökningarna var kravet på att artiklarna skulle finnas tillgängliga i fulltext, alltså fri tillgång till artikeln i sin helhet utan kostnad. Artiklar sökta genom databasen Cinahl Complete hade även avgränsningen
peer-reviewed, en begränsning som inte finns tillgänglig för PubMed. Peer-review betyder att
artikeln har genomgått en granskningsprocess innan publicering, av minst en kollega som har liknande kompetens som författaren. Detta gör artikeln mer trovärdig (Friberg, 2017). För att säkerhetsställa att artiklarna från PubMed var vetenskapligt granskade söktes tidskrifterna där artiklarna publicerats upp och granskades för vetenskaplig status.
Artiklarnas relevans grundade sig på innehållet i abstract. De artiklar som bedömdes relevanta och vars abstract relaterade till litteraturöversiktens syfte lästes grundligt flera gånger och bedömdes kritiskt av författarna.
Urval
Inklusionskriterierna för litteraturöversikten var att artikeln skulle finnas på engelska eller svenska då författarna behärskar dessa språk. Ett av författarnas exklusionskriterier var manligt kön, då syftet var att belysa kvinnors upplevelser. Enligt Cancerfonden (2018) är bröstcancer hos män ovanligt vilket gör den mindre relevant för allmänsjuksköterskan. Dahlborg Lyckhage (2017) beskriver att en kvalitativ studie handlar om infångande av subjektiva upplevelser och erfarenheter. Denna litteraturstudie grundar sig på kvalitativa artiklar då författarna fokuserade på kvinnornas upplevelser. Vilken typ av mastektomi kvinnorna genomgått togs inte hänsyn till i denna litteraturöversikt. Författarna var medvetna om att det valet kunde leda till ett mindre tydligt resultat i frågan huruvida olika varianter av mastektomi har betydelse för hur kvinnorna påverkades. Fördelen med att använda ett bredare urval i detta avseende var att författarna fick bearbeta en större mängd data. Författarna bedömde att detta val inte skulle påverka översiktens förmåga att besvara syftet.
När författarna valde artiklarna satt de tillsammans för att kontinuerligt kunna diskutera artiklarna. Artiklarna valdes utifrån titlar som speglade syftet. Abstract granskades sedan för avgörande om relevans för litteraturstudien. Artikeln bearbetades i sin helhet ett flertal gånger och granskades av författarna. För att försäkra att sökmatriser stämde gjorde författarna flera kontroller, vilka ledde till att författarna hade läst igenom artiklarna flera gånger och bekantat sig med artiklarna noggrant. Detta blev sedan en fördel under analysprocessen.
Ifall peer-reviewed funktionen ej fanns tillgänglig på gällande databaser sökte författarna information om tidskrifterna via andra databaser eller journalens egna webbsidor. Ännu en kvalitetsgranskning av artiklarna utfördes med hjälp av Forsberg och Wengströms (2016) granskningsmallar för bedömning av artiklarnas relevans och etiska resonemang. Syftet med granskningsmallarna var att systematiskt granska artiklar för att säkerhetsställa kvaliteten och tillförlitligheten till deras resultat. Frågor som användes för kvalitetsgranskningen var: “Är designen av studien relevant för att besvara frågeställningarna?”, “Är urvalskriterierna tydligt beskrivna?”, “Är resultaten pålitliga? (utgå från undersökningens och forskarens
trovärdighet)?” och “Hur tolkas och analyseras studiens resultat?”
Dataanalys
Författarna analyserade artiklarna enligt Fribergs modell (Friberg, 2017). Modellen består av fem steg: Första steget innebar att de valda studierna lästes igenom av båda författarna flera gånger för att författarna skulle kunna bekanta sig med materialet. Författarna diskuterade sedan artiklarna för att tillsammans få en uppfattning om dem. I steg två identifierade
författarna var för sig relevanta fynd i studiernas resultat. Författarna tog ställning till vad som var mest betydande i det resultatet i relation till syftet i denna litteraturöversikt och jämförde sedan fynden med varandra. De gemensamt granskade fynden av resultatens essenser
tilldelades en färg var och färgkodades. I steg tre och fyra genomfördes först en schematisk översikt, en sammanställning av resultaten i varje studie (Bilaga 2), och sedan jämfördes dessa med varandra för att likheter och skillnader skulle kunna identifieras. I det sista steget tematiserade författarna resultaten baserat på likheter i studiernas resultat och kunde därmed skapa en ny helhet (Friberg, 2017).
Forskningsetiska överväganden
Under tiden som författarna arbetat med litteraturöversikten har det uppkommit etiska frågor som tagits i beaktning under arbetsprocessen. De etiska övervägandena handlade om
författarnas ämnesval, rapportering och resultatspridning. Sandman & Kjellström (2013) förklarar att för att studien ska kunna kallas etisk måste den uppfylla tre villkor: Den måste handla om väsentliga frågor, ha en god vetenskaplig kvalitet och den ska ha genomförts på ett etiskt sätt. För att uppfylla dessa krav valde författarna artiklar som hade kravet att de var granskade av en etisk kommitté och i de artiklar där resultatet grundades på intervjuer togs sekretessen och den intervjuades samtycke i beaktning. Ett krav på att artikeln granskats av en etisk kommitté/myndighet innebär att studien genomförts på ett sätt som säkerhetsställer att alla individuella deltagarnas identiteter skyddas för exponering, ingen har kommit till skada för syftets skull och ingen har tvingats till deltagande (Sandman & Kjellström, 2013). För att uppehålla förtroendet för forskning är det av vikt att forskningsetik brukas.
Författarna strävade under uppsatsarbetets gång mot att vara objektiva och inte låta egna värderingar och hypoteser styra resultatet. Författarna kom överens om att inte aktivt leta efter artiklar som bekräftade förutfattade meningar. Författarna valde även att inte lyfta aspekter som berörde dom personligt, utan målet var att endast besvara syftet. Oavsett författarnas egna åsikter presenterades resultaten i alla valda artiklar sin helhet.
Författarna behärskar engelska, men eftersom det inte är författarnas modersmål finns en risk för feltolkning vid artikelgranskning. I och med denna risk för feltolkningar har
författarna tagit hjälp av språkhjälpmedel i form av svensk-engelska ordböcker.
Resultat
Till resultatet valdes tio kvalitativa artiklar. Analysen av artiklarna resulterade i följande teman: Upplevelser av kvinnlighet, Fysiska kroppsförändringar som upplevs av den subjektiva
kroppen, Upplevelsen av stöd som främjar adaption och Upplevelsen av inre adaptiva processer.
Upplevelser av kvinnlighet
Fyra resultatartiklar redovisade att mastektomin var kopplad till upplevelser av kvinnlighet (Brunet, Sabiston & Burke, 2013; Chuang, Hsu, Yin & Shu, 2018; Fallbjörk, Salander &
Rasmussen, 2012: Freysteinson et al., 2012). Efter mastektomin beskrev kvinnorna
upplevelser av "att känna sig som en halv kvinna" (Fallbjörk et al., 2012; Freysteinson et al., 2012). I en del av studierna var kvinnlighet eller bröstens roll för kvinnligheten inget ämne som kvinnorna tog upp på ett uttalat konkret sätt (Almeida et al., 2015;Almeida et al., 2016; Davies et al., 2017; Fang, Balneaves & Shu, 2010;Leunissen, Boer, van der Hulst & Slatman, 2015; Pereira, Pinto, Muniz, Cardoso & Wexel, 2013). Istället uttryckte de att det hade varit känslomässigt svårt att förlora sina bröst. Att kvinnorna på olika sätt kände sig fula,
oattraktiva eller annorlunda. Det kunde också finnas en rädsla för stigmatisering och en strävan mot att återigen se normal ut (Almeida et al., 2015; Davies et al., 2017; Fang et al., 2010).
Kvinnorna beskrev att brösten var kopplade till, eller betraktades som en symbol för kvinnlighet, skönhet, moderskap, omsorg eller åtråvärdhet (Chuang et al., 2018; Fallbjörk et al., 2012). Samtidigt kände vissa kvinnor att deras kvinnlighet inte var starkt kopplat till brösten. De kände sig kvinnliga på grund av andra attribut i deras utseenden, till exempel deras ansikten. Deras omhändertagande personlighetsdrag kunde också bidra till att de kände sig kvinnliga (Chuang et al., 2018; Fallbjörk et al., 2012). Andra kvinnor kände att de fanns ett band mellan deras bröst och kvinnlighet. De kunde känna sig mindre kvinnliga efter mastektomin. Dock kände de att deras kvinnlighet hade flytande gränser (Brunet et al., 2013; Fallbjörk et al., 2010; Freysteinson et al., 2012; Pereira et al., 2013). För några kvinnor var upplevelsen av kvinnligheten totalt förlorad efter mastektomin (Fallbjörk et al., 2010).
Fysiska kroppsförändringar som upplevs av den subjektiva kroppen
Kvinnorna från resultatets studier hade alla genomgått någon form av mastektomi (Almeida et al 2015; Almeida et al 2016; Brunet et al., 2013; Chuang et al., 2018; Davies et al, 2017; Fallbjörk et al., 2012; Fang et al 2010; Freysteinson et al, 2012; Leunissen et al, 2015; Pereira et al., 2013). En del studier redovisade upplevelser om bröstrekonstruktion (Almeida et al., 2016; Brunet et al., 2013; Fallbjörk et al 2012; Fang et al 2010; Leunissen et al., 2015). Bröstens utseende efter mastektomin varierade från kvinna till kvinna. Utseendet berodde bland annat på val av metod för mastektomi (Brunet et al., 2013; Chuang et al., 2018; Fallbjörk et al., 2012; Fang et al., 2010; Freysteinson et al., 2012).
En del av kvinnorna genomgick sedan bröstrekonstruktion. Även bröstens utseende efter bröstrekonstruktion varierade, bland annat efter val av metod (Fallbjörk et al 2012; Fang et
al., 2010; Leunissen et al., 2015). För kvinnorna blev operationsärren en gemensam
anmärkningsvärd förändring, med eller utan bröstrekonstruktion (Brunet et al., 2013; Davies et al., 2017; Fallbjörk et al., 2012; Fang et al., 2010; Freysteinson et al., 2012; Leunissen et al., 2015). Ärren blev för kvinnorna meningsbärande eftersom de konstant påminde kvinnorna om bröstcancern och dess efterföljande förluster. Sex månader efter mastektomin kunde vissa kvinnor fortfarande känna så (Brunet et al., 2013; Fang et al., 2010; Fallbjörk et al., 2015).
Bröstens betydelse för identiteten blev ett spektrum av upplevelser. Några få kvinnor tyckte inte alls att brösten hade betydelse för deras känsla av kvinnlighet eller personlighet, några få kvinnor kände att hela deras kvinnlighet tillsammans med deras personliga identitet var påverkad efter mastektomin (Fallbjörk et al., 2012). Däremellan fanns det kvinnor som kände att brösten och mastektomin mer eller mindre hade påverkat den kvinnliga och/eller personliga identiteten (Brunet et al.,2013; Chuang et al., 2018; Fallbjörk et al., 2012;
Freysteinson et al., 2012; Leunissen et al., 2015). I resultatartiklarna beskrev kvinnorna också mer ingående hur de såg på sig själva efter mastektomi. Deras beskrivning tenderade att vara nedvärderande. Till exempel då de på olika sätt beskrev sig själva som fula eller trasiga (Brunet et al., 2013; Chuang et al., 2018; Davies et al., 2017; Fallbjörk et al., 2012; Leunissen et al., 2015;). De kunde också till någon grad uppleva dissociation. Till exempel då de såg sig själva som främmande eller kände att deras bröst inte var deras egna (Almeida et al., 2015; Davies et al., 2017; Fallbjörk et al., 2012; Fang et al., 2010; Freysteinson et al., 2012; Leunissen et al., 2015). Många kvinnor upplevde inte sig själva som sexuellt attraktiva efter mastektomin. Deras självbild påverkade deras yttre värld till den grad att kvinnorna,
åtminstone till en början, fick problem med eller hade mindre fysiskt intima upplevelser (Chuang et al., 2018; Davies et al., 2017; Fallbjörk et al., 2012; Fang et al., 2010; Leunissen et al., 2015).
I deras kroppar upplevde kvinnorna känslor som efterföljde mastektomin. Känslor som ångest och oro uppkom tillsammans med en känsla av att ha tappat kontrollen. De upplevde rädsla för att bli stigmatiserade, felbedömda eller att bli utan bröstrekonstruktion (Brunet et al., 2013; Chuang et al., 2018; Davies et al., 2017; Fallbjörk et al., 2012; Fang et al., 2010; Freysteinson et al., 2012; Leunissen et al., 2015; Pereira et al., 2013). De upplevde
orkeslöshet vilket påverkade deras liv genom att de blev mindre aktiva och behövde emellanåt hjälp med tungt kroppsarbete. Detta gjorde att kvinnorna upplevde sig beroende av andra (Almeida et al., 2015; Brunet et al., 2013; Fang et al., 2010). Detta beroende kom att påverka
deras självkänsla, då de innan bröstcancer var vana vid att vara den som hjälpte andra och som andra var beroende av (Almeida et al., 2015; Chuang et al., 2018; Pereira et al., 2013).
Upplevelsen av stöd som främjar adaption
För en del av kvinnorna var det svårt att lämna bröstcancern bakom sig, men det fanns omständigheter som hjälpte. Kvinnornas närstående kunde hjälpa dem på sätt som bidrog till att de bland annat åt tillräckligt, upplevde värdighet eller fick mellanmänskligt stöd och kärlek. Detta stöd främjade adaptionen på olika sätt (Almeida et al., 2015; Davies et al., 2017; Leunissen et al., 2015; Pereira et al., 2013). Familj och vänner i kvinnornas liv var ett stöd för dem i deras möte med stress, förändringar och tillfrisknande och främjade kvinnornas
generella livskvalitet (Almeida et al., 2016; Pereira et al., 2013). Detta kunde de göra genom att ge praktisk hjälp vid vardagliga aktiviteter eller stötta vid personlig omvårdnad (Davies et al., 2017; Leunissen et al., 2015; Pereira et al., 2013). De kunde även ge kvinnorna
känslomässigt eller mentalt stöd. De kunde lindra kvinnornas lidande genom att finnas till bredvid, trösta eller vara förstående (Almeida et al., 2015; Chuang et al., 2018; Davies., et al, 2017). Fick kvinnorna, med eller utan bröst, villkorslös acceptans och kärlek från sin
livskamrat främjade det adaption. Acceptansen och kärleken gjorde så att kvinnorna kunde njuta av intimitet och känna sig kvinnliga igen (Chuang et al., 2018; Fallbjörk et al., 2012; Leunissen et al., 2010). Även vårdpersonalen kunde vara en främjande faktor för kvinnornas livskvalitet och de kunde stärka kvinnorna i att ta sig igenom behandlingen. Genom
engagemang och värme kunde vårdpersonalen göra så att kvinnorna kände att de fick stöd (Almeida et al., 2016; Davies et al., 2017). Det var betydelsefullt för kvinnorna att
vårdpersonalen kontinuerligt försåg dem med information (Davies et al., 2017; Fang et al., 2010; Freysteinson et al., 2012).
Bröstrekonstruktionen var något som på olika sätt hjälpte kvinnorna (Almeida et al., 2015; Fallbjörk et al., 2012; Fang et al., 2010; Leunissen et al., 2015). För vissa kvinnor var
kroppsförändringarna så jobbiga att tanken på att bli utan bröstrekonstruktion blev outhärdlig eller skrämmande. De upplevde det som att de inte skulle klara sig utan en
bröstrekonstruktion (Fallbjörk et al., 2012; Fang et al., 2010; Leunissen et al., 2015;). I beslutsprocessen angående bröstrekonstruktion kunde kvinnorna genomgå en obehaglig ambivalens och känna skamkänslor då de tyckte att de inte borde bry sig så mycket om estetik efter deras nära-döden-upplevelse (Fallbjörk et al., 2013; Fang et al., 2010). Till en början var
det var också svårt att se sina nya bröst som en del av sin kropp, brösten kändes som främmande föremål på kroppen (Fang et al., 2010; Leunissen et al., 2015). Men i slutändan blev kvinnorna nöjda och fick en förbättrad livskvalitet då rekonstruktionen bidrog till att återställa den kroppsliga identiteten, tillsammans med den kvinnliga och personliga identiteten (Fallbjörk et al., 2012; Leunissen et al., 2015).
Upplevelsen av inre adaptiva processer
En annan aspekt av mastektomin var processerna som skedde inombords, psykologiskt och andligt. Acceptans var viktigt för kvinnorna för att få tillbaka självkänsla. Till exempel att acceptera sina nya kroppar eller att acceptera inträffandet av bröstcancer och mastektomi. (Almeida et al., 2015; Brunet et al., 2013; Chuang et al., 2018). Att acceptera faktumet att mastektomin hade inträffat innebar att kvinnorna kunde äga sin egen historia vilket i sin tur kunde leda till en ökad självkänsla. Det hjälpte också att byta fokus från bröstcancern till deras karriär eller familj. Då kunde de se att de fortfarande var kompetenta människor, vilket var bra för deras självkänsla (Chuang et al., 2018; Fang et al., 2010).
Kvinnorna behövde också kunna anpassa sig. Till exempel behövde de anpassa sin aktivitetsnivå då de inte orkade lika mycket rent fysiskt längre på grund av smärta eller orkeslöshet (Almeida et al., 2015; Fang et al., 2010; Leunissen et al., 2015). Det kunde också handla om att anpassa sina känslor för att kunna acceptera sin nya kropp (Brunet et al., 2013; Davies et al., 2017; Fang et al., 2010). En kvinna beskrev det som “att rekonstruera sina känslor” och som “att tänka positivt” (Fang et al., 2010). Gamla värdeladdade upplevelser som kvinnlighet, hälsa och intimitet hade blivit utmanade eller gått förlorade. Detta innebar att kvinnorna behövde finna nya värden eller få en ny förståelse av deras gamla värden. Detta för att kunna behålla en känsla av meningsfullhet (Almeida et al.,2015; Chuang et al., 2018; Fallbjörk et al., 2012; Freysteinson et al., 2012).
De vägar som vissa kvinnor tog efter mastektomin kunde utvecklas till att de hittade värdighet och mening. Kvinnorna beskrev att andliga upplevelser som till exempel att gå till kyrkan hjälpte dem att känna meningsfullhet, tillit och hopp (Almeida et al., 2015; Almeida et al., 2016; Chuang et al., 2018; Davies et al., 2017; Pereira et al., 2013). Ett tag efter deras nära-döden-upplevelse började de ändå känna att deras hälsa och liv var mer värdefullt än skönhet. De började då lägga mindre vikt och tid på utseendet, blev mindre kritiska och fick en mer positiv inställning (Brunet et al., 2013; Chuang et al., 2018; Fang et al., 2010; Pereira
et al., 2013). Så småningom började kvinnorna etablera en allt mer hälsosam livsstil och kunde uppleva acceptans och självkärlek. De kunde återigen känna glädje över livet i sig och såg numera hälsa som kroppens viktigaste värde. Detta hade lett till att de idag lever ett mer hälsosamt liv än innan de drabbades av bröstcancern (Brunet et al.,2013; Chuang et al., 2018; Davies et a.l, 2017; Pereira et al., 2013).
Diskussion
I metoddiskussionen har författarna reflekterat över styrkor och svagheter i
litteraturöversikten i samband med litteratursökning, val av artiklar och analys av det inhämtade materialet. I resultatdiskussionen har författarna diskuterat de resultat som framkommit ur materialet som bearbetats. Diskussionen har skett i anknytning till den teoretiska utgångspunkten som valts.
Metoddiskussion
Under datainsamlingen använde sig författarna av tre databaser; Pubmed, Cinahl Complete, ScienceDirect. Valet att använda sig av flera databaser berodde på att författarna till en början hade svårt att hitta relevanta kvalitativa artiklar, i endast Pubmed och Cinahl Complete. Till litteraturöversiktens resultat har författarna endast använt sig av kvalitativa studier. Enligt Henricson & Billhult (2017) är en kvalitativ metod relevant i syfte att lyfta och beskriva individuella upplevelser. Genom att använda sig av en kvalitativ metod där öppna frågor ställdes kunde kvinnorna berätta om sina upplevelser av mastektomin med egna ord. Kvantitativ metod kunde ha gett författarna ett mer mätbart resultat, men kan vara svår att använda vid vårdvetenskapliga företeelser (Henricson & Billhult, 2017). Författarna gjorde därför en medveten begränsning i litteratursökningen genom att endast välja artiklar med kvalitativ design.
Författarna valde artiklar att vidare granska utifrån titel då det är en indikator på vad artikeln handlar om. Genom att utgå från titlar kan författarna ha missat och därav uteslutit artiklar som kunnat vara relevanta för litteraturstudiens syfte.
Författarna använde sig av MeSH-termer som speglade syftet samt termer som kan
användas som synonymer. Dessa termer kombinerade författarna på olika sätt vid sökningarna för att få fram så många artiklar om ämnet som möjligt. Utöver sökorden valde författarna att
lägga till sökorden ”qualitative studies” eller ”qualitative research” för att begränsa resultaten till kvalitativa artiklar. Detta för att kvalitativa artiklar fokuserar på individuella upplevelser mer än ett mätbart resultat (Friberg, 2017). Författarna använde sig huvudsakligen av samma begränsningar under sökningarna, men ifall sökresultatet visade för många artiklar
begränsades sökningen ytterligare genom att låta sökmotorn sovra bort artiklar som handlade om män eller var skrivna på andra språk än engelska.. Med hänsyn till litteraturöversiktens fokus på upplevelser bedömde författarna denna modifiering av begränsningar som godtagbar på grund av antagandet att kärnan i mänskliga upplevelser inte förändras drastisk under några år.
Författarna använde sig av artiklar som kom från olika länder utspridda bland flera kontinenter. Ett så pass brett urval ansåg författarna vara en styrka då de önskade hitta information som kan appliceras på patienter oavsett deras kulturella tillhörighet. Detta på grund av att vi lever i ett mångkulturellt land och behöver som vårdpersonal kunna vårda människor med olika kulturella tillhörigheter. Tio artiklar valdes ut till resultatet och av dessa var två från Taiwan, tre från Brasilien, två från USA, en från Kanada, en från Sverige och en från Nederländerna. Det land som representerats i flest artiklar är Brasilien. Dessa studier avvek från resten av artiklarna då de genomsyrades av det stöd kvinnorna fick från andlighet vilket också framkom i artiklarna från Taiwan och USA. Resultatet kom att formas efter dessa förutsättningar och handlar därför delvis om andlighet. Därmed har Brasiliens kulturella kontext format resultatet.
Till en början kände sig författarna osäkra på de Brazilianska artiklarnas kvalité på grund av språkbrister i engelska och att vissa var publicerade i okända småskaliga vetenskapliga
tidskrifter. Författarna resonerade om detta med varandra och kom fram till att använda artiklarna eftersom språkbrister inte behöver tyda på låg akribi eller oredlighet. Dessutom tyckte författarna från ett annat perspektiv, att det kunde vara bra om inte alla artiklar kom från några få större tidskrifter. När författarna tolkade resultaten i artiklarna strävade de genomgående mot att tolka resultatet så likt som möjligt efter vad artikelförfattarna syftade till. Ändå orsakade språket förvirring i några fall. Detta kan definitivt ses som en svaghet i uppsatsarbetet, då det kan ha orsakat feltolkningar av resultatet trots att författarna var noga med översättning samt tog hjälp av svenskt-engelskt lexikon.
Författarna använde sig av granskningsmallar för att försäkra sig om artiklarnas kvalitet. Dock kan författarna reflektera kring hur den egna förförståelsen kan ha påverkat
granskningarna. Påverkan av den egna förförståelsen kan författarna se som en svaghet då artiklar som möjligtvis kunnat vara av betydelse kan ha blivit bortvalda.
Författarna var medvetna om sin förförståelse kring mastektomi och mastektomerade kvinnor och reflekterade kring detta genom hela processen. Författarna var medvetna om att deras förförståelse kunde riskera att påverka resultatet. I kvalitativa studier kan resultatet påverkas av författarnas egna tolkningar och därför är det viktigt att sträva efter öppenhet och följsamhet i analysen (Friberg, 2017). Författarnas förförståelse handlade framförallt om att upplevelser efter mastektomi borde handla mycket om kroppsuppfattning och kroppsideal. Författarna ville att förförståelsen skulle påverka resultatet så lite som möjligt. Därmed valde vi att inte använda “body image”, “ideal body” eller synonymer till dessa ord när vi sökte artiklar. Att författarna under arbetets gång reflekterade kring sin förförståelse ses som en styrka.
På grund av att författarna upplevde sig själva som obekanta med arbetssättet identifierades detta som en svaghet. Författarna upplevde dock att detta vägdes upp av att de var två som gemensamt kunde undersöka och reflektera kring innehållet i artiklarna. Författarna upptäckte olikheter i deras arbetssätt, vilket till en början orsakade oenighet. Detta såg författarna till en början som en svaghet i arbetsprocessen. Efter att dessa olikheter medvetandegjorts kunde författarna se styrkan i de olika arbetssätten.
Resultatdiskussion
Litteraturstudiens syfte vara att belysa hur kvinnor upplever sin livssituation efter att ha genomgått en mastektomi. I resultatdiskussionen kommer författarna lyfta utvalda delar ur resultatet som ansågs viktiga att vidare diskutera. Dessa delar kommer att knytas till studiens syfte och bakgrund. Den teoretiska utgångspunkten, Roys Adaptionsmodell (Roy, 2008), kommer att användas samt egna reflektioner.
I litteraturstudiens resultat framkom det att mastektomin ändrade kvinnornas fysiska kroppar, deras kvinnliga identiteter och psykologiska identiteter. Upplevelserna av den förändrade kroppen var delvis individuell, men sammanfattningsvis var upplevelsen att deras kroppar var fula, stympade och främmande efter ingreppet. Förlusten av en kroppsdel
förändrar hur personen upplever sin kropp. Att inte känna av en del av kroppen, som när bröstet avlägsnas, kan liknas till att förlora en bit av sin värld (Merleau-Ponty, 1997).
Den subjektiva kroppen hade förändrats och därmed hade även den psykologiska
identiteten förändrats. Enligt Roy (2008) svarar självuppfattningen, vår psykologiska identitet, till människans behov av psykisk och andlig integritet. Självuppfattningen är samspelet av det
fysiska jaget som berör kroppsuppfattningen och kroppsliga upplevelser, det personliga jaget
som berör personliga egenskaper, förväntningar och egenvärde samt ett
moraliskt-etiskt-andligt jag som berör vårt ideala själv och känslan av att sitt jag uttrycks
motsägelsefritt via tankar och handlingar. Författarna ser det som att den subjektiva kroppen, den fysiska kroppen och den psykologiska identiteten är tre storheter som inte kan existera utan varandra. Den subjektiva kroppen är länken mellan den fysiska kroppen och den psykologiska identiteten i och med att människans identitet rotar sig i kroppen
(Merleau-Ponty, 1997). De bildar en upplevelse som den subjektiva kroppen blir med om. Om livsomständigheter gör att människans behov av psykologisk och andlig integritet inte kan tillgodoses och hon börjar tvivla på sig själv och sin identitet tappar människan kontakten med sig själv och sina behov (Roys, 2008). Detta kan leda till hälsoproblem som
ångestproblematik, en förändrad kroppsuppfattning och en känsla av maktlöshet. Detta var några av reaktionerna som kvinnorna i vår litteraturöversikt drabbades av efter att kvinnornas fysiska jag hade förändrats.
Författarnas reflektioner kring litteraturstudiens resultat om kvinnornas upplevelse av förlorad kvinnlig identitet handlar om den traditionella kvinnorollen och rollen som moder.
Författarna tolkar det som att kvinnorna förlorade sin kvinnliga identitet efter mastektomin på grund av att bröstens funktion är amning. Att amma barn är ett sätt att ta hand om barn, vilket är en traditionell kvinnlig norm (Mahalik, et. al, 2005). På det sättet kopplas bröst ihop med kvinnlighet. För kvinnorna i vår översikt symboliserade brösten bland annat just moderskap, omsorg och kvinnlighet. De såg också bröst som en symbol för skönhet och sexuell
åtråvärdhet. De kände sig inte längre sexuellt åtråvärda efter mastektomi och hade mindre sex eller inget sex alls. Enligt Roy (2008) finns det en social aspekt av människans identitet som utgörs av rollfunktioner. Rollfunktionen beskriver platsen individen har i samhället. Rollerna definieras som förväntningar på personen och hur vi interagerar med andra människor. Människor har primära roller, som formats av samhällets kultur. Sedan finns det sekundära roller som kopplas till den primära rollens uppgifter och tertiära som är tillfälliga
situationsbundna roller. Sjukdomar kan innebära att vi inte kan leva upp till de roller vi tilldelats. Det kan även innebära att sjukdom och roll kommer i konflikt med varandra. Med Roys (2008) adaptionsmodell som tolkning av resultatet fick kvinnorna i litteraturöversikten problem med tre roller. Deras kvinnoroll, modersroll och roll som älskarinna. Deras
kvinnoroll är deras primärroll, modersrollen är en sekundär roll till kvinnorollen. Rollen som älskarinna kan beroende på hur man ser det var en sekundär eller tertiär roll till kvinnorollen. I kvinnorollen och modersrollen förväntas kvinnan kunna ge omsorg till omgivningen.
Kvinnorna hamnade i en rollkonflikt där rollen som omsorgsgivare hamnade i konflikt med rollen som sjuk och tillfrisknande. Kvinnorna som tidigare givit omsorg behövde nu ta emot omsorg. De kunde också får svårt att leva upp till rollen som älskarinna i och med att sexlivet reducerades. När man inte kan leva upp till sina roller eller när rollerna kommer i konflikt med varandra kan detta leda till en skadad social integritet (Roy, 2009). Detta beskrivs i resultatet som att kvinnorna inte känner sig säkra på sin sociala identitet.
Kvinnorna påverkades på fler sätt än fysiskt av mastektomi. Författarna anser att det är av vikt att de mastektomerade kvinnorna som sjuksköterskan möter i vården bemöts och vårdas utifrån ett perspektiv som ser till kvinnans individuella behov. I resultatet kan författarna avläsa att kvinnorna upplevde en förändrad och ofta försämrad sexualitet och intim hälsa. Det är viktigt att man i vårdsituationer inte blundar för kvinnors sexuella hälsa. Den negativa kroppsbilden som mastektomin innebar påverkade kvinnornas sexualitet då de upplevde sig själva som oattraktiva och obekväma med sina kroppar. Till följd av deras negativa syn på sina kroppar och oviljan att visa upp dem för sina partners hämmades kvinnornas sexualliv.
Resultatet visar att kvinnor anser att utseendet har en viktig roll i kvinnornas sexualliv i och med behovet eller kravet på att känna sig attraktiva. Kvinnornas bröst tappade i vissa fall mer eller mindre sexuell känslighet. Detta perspektiv får inte heller förbises.
I resultatet kan författarna se att kvinnorna tenderar att isolera sig efter en mastektomi. I fall kvinnorna inte isolerade sig i stor utsträckning kunde närstående vara en källa till stöd och motivation. I andra fall hade patienternas närstående en mer negativ påverkan (Davies et al., 2017). På senare tid har ensamhetens påverkan på hälsan uppmärksammats, den skattas vara en riskfaktor på samma nivå som rökning och alkoholkonsumtion (Holt-Lunastad, Layton & Smith, 2010). I Almeidas m. fl (2016) studie har kvinnornas familj och vänner identifierats som en friskfaktor.
Bröstrekonstruktionen hade för många kvinnor en stor betydelse efter att de genomgått en mastektomi. Avsaknaden av bröst fick många kvinnor att känna sig okvinnliga och fula. Kroppen utan bröst var svår att acceptera för kvinnorna och många bestämde sig för att genomgå en bröstrekonstruktion. För en del kvinnor var bröstrekonstruktionen ett måste och det enda alternativet för att de skulle kunna återgå till sina liv. Efter att ha genomgått
beslutsprocessen, operationen och den tid som behövdes för att acceptera sitt nya bröst som sitt eget, uppskattade kvinnorna bröstrekonstruktionen och deras livskvalitet förbättrades på sikt. Rekonstruktionen dolde ärren som mastektomin medförde och kvinnorna kunde gå vidare i processen mot en normal tillvaro. De kvinnor som upplevt en identitetspåverkan som följd av mastektomin kunde med de nya brösten få identiteten återställd. Det medföljer en del risker när man genomgår en bröstrekonstruktion som man som patient behöver vara medveten om. Detta gäller inte endast medicinska risker som bl.a. infektioner utan även risken att brösten inte uppnår ens förväntningar och ideal (Chuang et al., 2018). För att patienten ska kunna göra en korrekt avvägning om bröstrekonstruktion är aktuellt så bör vårdpersonal informera patienten kring dessa aspekter. De kvinnor som inte såg bröstrekonstruktionen som ett alternativ var kvinnor i övre medelålder och/eller som inte ansåg att deras kvinnliga identiteter var relaterade till brösten. Dessa kvinnor ansåg istället att identiteten baserades på deras bedrifter, familj och kunskaper.
För många kvinnor blev religionen och andligt utövande en stärkande och stödjande faktor. Gudstron hjälpte kvinnorna att se en mening i lidandet och en tro om en ljus framtid och en meningsfull tillvaro efter mastektomin. I ett mångkulturellt land är det viktigt för
sjuksköterskan att ha detta i åtanke då gudstro kan vara av största vikt för patienter som sjuksköterskan möter i vårdsituationer. Det är viktigt att sjuksköterskan kan se detta även om det går emot egna värderingar eller livsåskådningar. En reflektion av författarna är att
religionen fyller funktioner, bland annat en social funktion. Detta skulle kunna vara förenligt med Roys (2008) adaptionsmodell. I Roys adaptionsmodell är religion en viktig variabel för anpassningsförmåga och adaption och relateras till en god social hälsa. Genom att aktivt praktisera en religion och genom att ha en relation med någon slags guds påverkas alla dimensioner av människors livsåskådning och funktionsförmåga.
Kliniska implikationer
Litteraturöversikten uppmärksammar sjuksköterskans roll och vikten av stöd för att främja kvinnornas hälsa i adaptionen till den nya livssituationen. Med hjälp av denna
litteraturöversikt kan sjuksköterskan reflektera kring hur hen på bästa sätt ska bemöta kvinnor i vårdsituationer som genomgått en mastektomi samt få en utökad förståelse kring vilken typ av stöd kvinnorna behöver för att kunna hantera det som hänt. Genom att utgå från ett personcentrerat förhållningssätt kan sjuksköterskan och kvinnan upprätta en dialog där
kvinnan får vara delaktig i sin vård, något som främjar hälsan. Sjuksköterskan bör vara lyhörd och uppmärksamma omvårdnadsbehov i mötet med dessa kvinnor.
I flera fall resulterade mastektomin i ett undvikandebeteende där kvinnorna isolerade sig socialt. Resultatet påvisade också att stöd från närstående var främjande för kvinnornas generella livskvalitet. Sjuksköterskan ska främja patientens hälsa och bör därför kartlägga patientens sociala situation och besluta om åtgärder därefter. Enligt författarna är det viktigt att närstående inkluderas i samtal för att de ska få en förståelse för tankar och känslor hos sig själva och den mastektomerade kvinnan, för att få kunskap och förståelse om hur de ska kunna stödja henne.
Förslag till fortsatt forskning
Efter att ha sammanställt denna litteraturöversikt anser författarna att det saknas tillräcklig forskning kring hur de kvinnor som genomgått mastektomi upplever vården och specifikt stödet från sjuksköterskor. Som framtida sjuksköterskor anser författarna att det finns brister i
kunskapen om hur vi bäst ska bemöta och stödja dessa kvinnor psykosocialt. Genom fler kvalitativa studier kring de mastektomerade kvinnornas upplevelser kan vi få fram konkreta förslag på hur de vill bli bemötta och stöttade och kan vårda utifrån ett personcentrerat förhållningssätt. Genom fler studier och fortsatt forskning kring detta kan vi implementera stödinsatser och i större utsträckning lindra lidande orsakat av mastektomin.
Författarna anser även att mer forskning kring de kulturella och religiösa aspekterna kring mastektomi är viktigt. I dagens mångkulturella samhälle är det viktigt att vårdpersonal tar kulturella skillnader i beaktning. Kvalitativ forskning kring de kulturella aspekterna kan bidra till ett bättre bemötande och en större förståelse från sjuksköterskans sida. Vårt resultat har visat att i ett sekulariserat land som Sverige behövs kunskap om religionens roll vid sjukdom och i vårdsammanhang.
Slutsats
Efter att ha genomgått en mastektomi upplevde kvinnorna sig själva som förändrade. Denna förändring innefattade inte bara fysiska förändringar, kvinnorna upplevde även en förändrad syn på sig själva och sina identiteter. Brösten uppfattades som en symbol för kvinnan och kvinnligheten, och utan dom upplevde kvinnorna att de blivit halva eller stympade.
Kvinnornas förändrade uppfattning kring sina kroppar påverkade deras vardagsliv på flera sätt, innefattande relationer och sexualliv. Den kvinnliga identiteten och kroppens roll för identiteten var viktiga frågor för kvinnorna. Många kvinnor upplevde att det var svårt att hantera den nya situationen och hade svårt att anpassa sig till förändringarna som
mastektomin innebar. Anpassningen underlättades för kvinnorna genom kontinuerligt stöd från anhöriga, gudstro och i vissa fall bröstrekonstruktion.
Då bröstcancer är den mest förekommande cancerformen hos kvinnor är sannolikheten stor att sjuksköterskor kommer att möta kvinnor som genomgått mastektomi i vårdens alla delar. Med denna litteraturöversikt önskar författarna väcka tankar och reflektioner hos både den blivande och den rutinerade sjuksköterskan och på så sätt bidra till en bättre förståelse för dessa kvinnor och deras individuella vårdbehov. Genom en större förståelse för hur dessa kvinnor ska bemötas kan vi lindra besvär och ge stöd som bidrar till en god och effektiv vård.
Referensförteckning
Almeida, N. G., Cruz, A M., Rodrigues, D P., Moreira, T M M., Figueiredo, J. V., & Fialho, A. V. M. (2016). Aspects that may influence on the quality of life of a
mastectomized woman. Ciência, Cuidado e Saúde. 15(3):452-459. doi: 10.4025/cienccuidsaude. v15i3.31526
Almeida, T. G., Comassetto, I., Alves, K. M. C., Santos, A. A. P., Silva, J. M. O. & Trezza, M C S F. (2015). Experience of young women with breast cancer and mastectomized.
Escola Anna Nery - Revista de Enfermagem. 19(3): 432-438. doi:
10.5935/1414-8145.20150057
Bergh, J., Brandberg, Y., Ernberg, I., Frisell, J., Fürst, C. J., & Hall, P. (2007). Bröstcancer. Karolinska institutet University Press: Kristianstad.
Bergh, J., & Emdin, S. (2008). Bröstcancer. I U. Ringborg, T. Dalianis., & R. Henriksson (Red). Onkologi (s. 265–292). Stockholm:Liber.
Brunet, J., Sabiston, C. M. & Burke, S. (2013). Surviving breast cancer: Women’s experiences with their changed bodies. Body Image, 10(3): 344–51. doi: 10.1016/j.bodyim.2013 02 002
Cancerfonden. (2018). Vanliga frågor om bröstcancer. Cancerfonden. Hämtad 20 januari från: https://www.cancerfonden.se/om-cancer/om-brostcancer
Chuang, L-Y., Hsu, Y-Y., Yin, S-Y. & Shu, B-C. (2018). Staring at My Body: The
Experience of Body Reconstruction in Breast Cancer Long-term Survivors. Cancer
Nursing. 41(3): 56-61. doi:10.1097/NCC.0000000000000507
Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-O., & Fagerberg, I. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur.
Dahlborg Lyckhage, E. (2017). Kunskap, kunskapsanvändning och kunskapsutveckling. I F. Friberg. (Red.). Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade
examensarbeten. (3. Uppl.) (s.25-35). Lund: Studentlitteratur.
Davies, C.C., Brockopp, D., Moe, K., Wheeler, P., Abner, J. & Lengerich, A. (2017).
Exploring the Lived Experience of Women Immediately Following Mastectomy: A Phenomenological Study. Cancer Nursing. 40(5):361-368.
doi:10.1097/NCC.0000000000000413
Engeln-Maddox, R. (2006) Buying a Beauty Standard or Dreaming of a New Life?
Expectations Associated with Media Ideals. Psychology of Women Quarterly. 30(3). doi:10.1111/j.1471-6402.2006.00294.x
Fallbjörk, U., Salander, P. & Rasmussen, B. H. (2012). From ‘‘No Big Deal’’ to ‘‘Losing Oneself’’: Different Meanings of Mastectomy. Cancer Nursing. 35(5): 41-48. doi:10.1097/NCC.0b013e31823528fb
Fang, S-Y., Balneaves, L. G. & Shu, B-C. (2010). "A Struggle Between Vanity and Life": The Experience of Receiving Breast Reconstruction in Women of Taiwan. Cancer
Nursing. 33(5): 1-11. doi:10.1097/NCC.0b013e3181d1c853
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier. (4:e uppl.) Stockholm: Författaren och Natur & Kultur.
Freeman, M. D., Gopman, J. M., & Salzberg, C. A. (2017). The evolution of mastectomy surgical technique: from mutilation to medicine. Gland surgery, 7(3), 308–315. doi: doi.org/10.21037/gs.2017.09.07
Freysteinson, W. M., Deutsch. A. S., Lewis, C., Sisk, A., Wuest, L. & Cesario, S. K. (2012). The Experience of Viewing Oneself in the Mirror After a Mastectomy. Oncology
Nursing Forum. 39(4): 361-369. doi: 10.1188/12.ONF.361-369
Friberg, F. (2017). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. I F. Friberg. (Red.). Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade
examensarbeten. (3. Uppl.) (s.129–138). Lund: Studentlitteratur.
Henricson, M. & Billhult, A. (2017). Kvalitativ metod. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig
teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad. (2. uppl.). (s.111–113)
Lund: Studentlitteratur.
Holt-Lunstad, J., Layton, J. B., & Smith, T. (2010). Social relationships and mortality risk: A meta-analytic review. Public library of science(PLOS), 7(7). doi:
10.1371/journal.pmed.1000316
Karlsson, E K. (2017). Informationssökning. I M. Henricson. (Red.). Vetenskaplig teori och
metod: Från idé till examination inom omvårdnad (2. uppl.). (s.81–95) Lund:
Studentlitteratur.
Leunissen, T., de Boer, M. & van der Hulst, R. & Slatman, J. (2015). Exploring novel dimensions of body experience after breast reconstruction. JPRAS Open. 7(2016): 32-41. doi: doi.org/10.1016/j.jpra.2015.10.001
Mahalik, J. R., Morray, E. B., Coonerty-Femiano, A., Ludlow, L. H., Slattery, S. M. &
Smiler. A. (2005). Development of the Conformity to Feminine Norms Inventory. Sex Roles, 52, 417–435. doi: doi.org/10.1007/s11199-005-3709-7
Matthews, H., Carroll, N., Renshaw, D., Turner, A., Park, A., Skillman, J., McCarthy, K. & Grunfeld, E. A. (2017). Predictors of satisfaction and quality of life following post-mastectomy breast reconstruction. Psycho-Oncology, 26(11), 1860-1865. doi: doi.org/10.1002/pon.4397
Medeiros de Morais, S., Andrade do Nascimento, R., Apolinário Vieira, C. M., Andrade Moreira, M., Aires da Câmara, S. M., Campos Cavalcanti Maciel, Â., & das Graças Almeida, M. (2017). Does body image perception relate to quality of life in
middle-aged women? PLoS ONE, 12(9), e0184031. doi: doi.org/10.1371/journal.pone.0184031
Merleau-Ponty, M. (1997). Kroppens fenomenologi. (2: a uppl.) Göteborg: Daidalos AB National breast cancer centre's specialist breast nurse project team. (2003). An
evidence-based specialist breast nurse role in practice: a multicentre implementation
study. European Journal of Cancer Care. 12(1), 91-97.
doi-org.esh.idm.oclc.org/10.1046/j.1365-2354.2003.00331.x
Neculăesei, A-N., & Loan Cuza, A. (2015). Culture and gender role differences.
Cross-Cultural Management Journal. 1(7): 31-35. Från
https://www.researchgate.net/publication/278684499_CULTURE_AND_GENDER_ ROLE_DIFFERENCES
Pereira, C., Pinto, B., Muniz, R., Cardoso, D. & Wexel, W. (2015). Falling ill and surviving breast cancer: The experience of mastectomized women. Journal of Research:
Fundamental care online. 5(2): 3837-3846. doi: 10.9789/2175-5361.2013v5n2p3837
Przezdziecki, A., Sherman, K. A., Baillie, A., Taylor, A., Foley, E. & Stalgis-Bilinski, K. (2012). My changed body: breast cancer, body image, distress and self-compassion.
Psycho-Oncology. 22, 1872–1879. doi: 10.1002/pon.3230
Robinson, J. H., Callister, L. C., Berry, J. A., & Dearing, K. A. (2008). Patient-centered care and adherence: definitions and applications to improve outcomes. Journal of the
American Academy of Nurse Practitioners, 20(12), 600–607.
https://doi.org/10.1111/j.1745-7599.2008.00360.x
Roy, C. (2008). The Roy adaptation model. (3: e uppl.). New Jersey: Pearson Education Inc. Sandman, L & Kjellström, S. (2013). Etikboken: Etik för vårdande yrken. (1. uppl.) (s.
311-333). Lund: Studentlitteratur.
Sischo, L. & Yancey Martin, P. (2014). The Price of Femininity or Just Pleasing Myself? Justifying Breast Surgery. Gend. Issues. 32, 77–96 (2015).
https://doi.org/10.1007/s12147-014-9132-z
Slobodan, M., & Tara, B. (2017). Attractiveness of the female body: Preference for the average or the supernormal? Psihologija, 50(3), 403–426. doi:102
298/PSI1703403M
Socialstyrelsen. (2014). Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarms- och
ändtarmscancervård. Hämtad 20 januari från Socialstyrelsen,
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/natio nella-riktlinjer/2014-4-2.pdf
Socialstyrelsen (2018). Statistik om nyupptäckta cancerfall 2017. Hämtad 22 januari från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/statis tik/2018-12-50.pdf
Sun, L., Ang, E., Darryl Ang, W. E. & Lopez, V. (2018). Losing the breast: A meta-synthesis of the impact in women breast cancer survivors. Psycho-Oncology.
2018;27:376–385. doi: doi.org/10.1002/pon.4460
Sundgot-Borgen, C., Friborg, O., Kolle, E., Engen, K., Sundgot-Borgen, J., Rosenvinge, J., … Bratland-Sanda, S. (2019). The health body image (HBI) intervention: Effects of school-based cluster-randomized controlled trial with 12-month follow-up. Body
Image, 29(6), 122-131. doi: doi.org/10.1016/j.bodyim.2019.03.007
Svensk sjuksköterskeförening. (2017a). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Hämtad 25 maj från swenurse:
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer -svensk-sjukskoterskeforening/etik-publikationer/sjukskoterskornas_etiska_kod_201 7.pdf
Svensk sjuksköterskeförening. (2017b). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska [Broschyr]. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 25 maj från
swenurse:
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer svensk-sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningarpublikationer/kompetensbeskr ivning-legitimerad-sjukskoterska-2017-for-webb.pdf
Tomas-aragones, L., & E. Marron, S. (2016). Body image and body cysmorphic concerns.
