Egenvård hos personer med diabetes mellitus typ 2
En litteraturöversikt
Skoogh Sara Stenman Sandra
Omvårdnad GR (C) Examensarbete Huvudområde: Omvårdnad
Högskolepoäng: 15 hp Termin/år: VT / 2021
Handledare: Stefan Jansson Examinator: Linda Rönnberg
Kurskod/registreringsnummer: OM095G / OM076G Utbildningsprogram: Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Abstrakt
Bakgrund: Diabetes mellitus typ 2 står för 90 procent av de två olika diabetesformerna och sjukdomen ökar globalt. För personer med sjukdomen handlade det om ett individuellt ansvar för att uppnå hälsa genom egenvård. Sjukdomen medförde ett behov av att införa livsstilsförändringar viktiga för deras liv. Syfte: Syftet var att belysa personers upplevelser av egenvård vid diabetes mellitus typ 2. Metod:
Metoden var en litteraturöversikt som genomfördes med ett induktivt
förhållningssätt. Litteratursökningen utfördes i två databaser, Cinahl och PubMed som genererade totalt 14 kvalitativa originalartiklar. Resultat: Upplevelsen av egenvård hos patienter med diabetes mellitus typ 2 visade att det var svårt att leva med sjukdomen. Upplevda hinder och utmaningar försvårade sjukdomshanteringen vilket motiverade behovet av stöd. Livsstilsförändringar som visats vara vanliga handlade om nya kostvanor, reglera sitt blodsocker och intag av läkemedel.
Diskussion: Egenvård uppfattades som en svår uppgift att utföra utan några förkunskaper. För att uppnå hälsa behövde patienterna hantera vardagen
självständigt och med stöd av andra. Sjuksköterskan var en del i mötet med hälso- och sjukvården för att kunna motivera patienterna till förändring. Sjuksköterskan behövde också bistå dessa patienter med fördjupad information i hur det var att leva med sjukdomen och kunna anpassa denna information efter varje individs unika behov.
eHälsa visades vara ett uppskattat stöd som förenklade vardagen. Slutsats: Vardagen blev för många påverkad och för att undvika hot mot hälsan behövde
egenvårdsaktiviteter genomföras för att främja hälsan. Stöd i egenvård önskades men visades vara delvis bristfälligt.
Nyckelord:
Diabetes mellitus typ 2, Egenvård, Livsstilsförändringar, Omvårdnad, Stödjande roll, UpplevelserInnehållsförteckning
1 Introduktion ... 1
2 Bakgrund ... 1
2.1 Diabetes mellitus typ 2 ... 1
2.2 Egenvård ... 1
2.3 Familjemedlemmars stödjande roll ... 2
2.4 Sjukvårdens stödjande roll ... 2
2.5 Anpassning för att främja hälsa vid egenvård ... 3
2.6 Definition av begrepp ... 4
2.7 Problemformulering ... 4
3 Syfte ... 4
4 Metod ... 4
4.1 Design ... 4
4.2 Inklusions- och exklusionskriterier ... 4
4.3 Litteratursökning ... 5
4.4 Urval, relevansbedömning och kvalitetsgranskning ... 6
4.5 Analys ... 6
4.6 Etiska överväganden ... 7
5 Resultat ... 7
5.1 Att kunna hantera situationen ... 7
5.2 Livsstilsförändringar ... 8
5.3 Upplevelsen av stöd ... 11
6 Diskussion ... 14
6.1 Metoddiskussion ... 14
6.2 Resultatdiskussion ... 17
7 Slutsats ... 22
7.1 Implikationer för klinisk verksamhet ... 22
7.2 Implikationer för vidare forskning ... 22
8 Referenser ... 23 Bilagor
1 Introduktion
Personer som lever med den kroniska sjukdomen diabetes mellitus typ 2 har ett personligt ansvar när det kommer till egenvård för att främja deras hälsa och hantera sjukdomen med stöd av
familjemedlemmar, hälso- och sjukvården samt eHälsa. Sjuksköterskans roll är att bistå med den kunskap som kan behövas samt att ge vägledning för att klara av att utföra egenvård i hemmet.
2 Bakgrund
2.1 Diabetes mellitus typ 2
Diabetes mellitus typ 2 (DM typ 2) är en del av det metaboliska syndrom som orsakas av otillräcklig insulinrespons. Denna sjukdom står för 90 procent av de två olika diabetesformerna typ 1 och typ 2.
Riskfaktorer är ärftlighet, sjukdomshistoria, vikt, ålder och kön. Antalet som drabbas av DM typ 2 fortsätter att öka världen över och detta beror på en åldrande befolkning, att befolkningen lever längre med diabetes och ökad fetma (Sullivan m.fl., 2019). Fysisk inaktivitet och övervikt är två komponenter som tydligt går att härleda till sjukdomen. Med tiden kan sjukdomen orsaka skador som kan resultera i hjärtinfarkt eller stroke och njursvikt (Gabre m.fl., 2019). Förebyggande åtgärder för att minska risken att drabbas av DM typ 2 handlar om att vara fysiskt aktiv, äta en hälsosam kost, undvika tobaksvaror samt bibehålla normal vikt (Gabre m.fl., 2019; Masupe m.fl., 2018).
2.2 Egenvård
Egenvård handlar om en individs förmåga att hantera sin sjukdom för att uppnå hälsa. Tidigare forskning visar att personer med DM typ 2 har enklare att hantera egenvården genom god diabeteskunskap (Gabre m.fl., 2019; Sullivan m.fl., 2019). Varje person behöver vidta åtgärder nödvändiga för att kunna leva med ett eller flera tillstånd för att främja deras hälsa, psykologiska, sociala och emotionella behov (Franklin m.fl., 2018; Schmidt-Busby m.fl., 2018). Individen bör aktivt utföra nödvändiga behandlingar och samtidigt genomföra livsstilsförändringar för att minska eller undvika sjukdomsrelaterade problem och för att upprätthålla livskvaliteten (Franklin m.fl., 2018;
Schmidt-Busby m.fl., 2018). Egenvårdsaktiviteter som ligger i fokus vid DM typ 2 består av blodsockerövervakning, god fysisk aktivitet, rätt kostintag, hantering och intag av läkemedel samt upprätthålla en kontinuerlig kontakt med sjukvården (Schmidt-Busby m.fl., 2018; Sullivan m.fl., 2019).
Några hinder som har rapporterats inom egenvård är avsaknad av förståelse för vårdplaneringen, brist på metabolisk kontroll och att den progressiva sjukdomen påverkar följsamheten för
rekommendationerna till egenvård. Det behövs en bättre förståelse för dessa personers upplevelse av egenvård och genom att skapa denna förståelse kan bättre strategier och stöd ges till dem som lever med DM typ 2 (Mathew m.fl., 2012).
2.3 Familjemedlemmars stödjande roll
För personer som lever med DM typ 2 utgör familjemedlemmar en stödjande roll i hanteringen av sjukdomen (Franklin m.fl., 2018; Torenholt m.fl., 2014) vilket har medfört att egenvården fungerat optimalt (Mayberry & Osborn, 2014). Det har visat sig att personer som saknat detta stöd har
förknippats med en negativt påverkad medicinering medan personer som erhållit denna typ av stöd från familjemedlemmar visats effektivisera diabetesrelaterad kunskap och glykemisk kontroll (ett kontrollerat blodsocker) (Torenholt m.fl., 2014). Familjemedlemmars roll handlar om att möjliggöra och underlätta egenvården vilket bidrar till ökad efterlevnad. Deras stödjande roll innebär att delta vid medicinska möten, påminna och hjälpa personerna om beteendeförändringar, vara förespråkare för en hälsosammare kost och en aktiv livsstil. Utöver detta kan familjemedlemmar assistera vid kontroll av blodsockret och intag av diabetesläkemedel (Mayberry & Osborn, 2014).
2.4 Sjukvårdens stödjande roll
Sjukvården förväntas erbjuda en stödjande roll för att främja samarbete mellan vårdpersonalen och patienterna (Franklin m.fl., 2018). Vårdpersonalen bör ha ett personcentrerat förhållningssätt som ska inkludera hela personen och dess livssituation (Gabre m.fl., 2019; Masupe m.fl., 2018). Ett vårdteam innehållande olika professioner som arbetar tvärvetenskapligt samt ett hälsovårdssystem som stödjer patienterna är nödvändigt (Masupe m.fl., 2018). Vårdpersonalens stöd inkluderar en
problemlösningsförmåga, patientutbildning, behandlingsplaner och målsättningar i behandlingen för att nå betydelsefulla resultat. Att genomföra grupputbildningar är vanligt förekommande men enskilda möten anses vara en större central del för att uppmuntra till en långvarig fungerande egenvård (Franklin m.fl., 2018).
Även om egenvård vanligen grundar sig på personliga utbildningsprogram så har många mobilapplikationer utformats för att förbättra egenvården för personer med DM typ 2. eHälsa erbjuder möjligheter att effektivisera stödet och som dessutom är potentiellt kostnadseffektivt för hälso- och sjukvården och bekvämt för inblandade parter (Agarwal m.fl., 2019). Tidigare studier har visat att eHälso-system haft en positiv inverkan på egenvård hos personer med DM typ 2 där man sett att det hjälpt dem att hålla sin sjukdom stabil. eHälsa har möjliggjort att personer digitalt kan delge
blodsockernivåer och annan information om deras fysiska och psykiska hälsa hemifrån. Detta digitala stöd har ökat effektiviteten i deras behandling och har underlättat så att dessa personer kan fortsätta leva självständigt hemma genom en kontinuerlig kontakt med vårdpersonalen (Klösch m.fl., 2020).
2.5 Anpassning för att främja hälsa vid egenvård
Sister Callista Roy har skapat en anpassningsmodell som vilar på vetenskapliga och filosofiska antaganden som har utvecklats över tid. Roy beskriver människan ur ett holistiskt perspektiv som innebär att människan ses som en helhet och det ger uttryck i ett meningsfullt mänskligt beteende.
Människan fungerar som ett adaptivt system för något ändamål och har förmågan att anpassa sig och skapa förändringar viktiga för deras liv. Detta system inkluderar viktiga delar för att kunna uppnå ett syfte (Roy, 2009). Denna modell har utvecklats för att fungera som en guide inom omvårdnadsämnet och för att underlätta kunskapsutveckling. Omvårdnad syftar till att främja hälsa, personliga
förändringar och miljöaspekter genom acceptans och ömsesidigt beroende mellan sjuksköterskan och vårdsökande (Roy, 2011).
2.5.1 Personcentrerad omvårdnad
Personcentrerad vård (PCC) handlar om patientutbildning, egenvård och evidensbaserade praxismodeller. Vårdpersonalen bör uppmuntra till egenvård genom att bistå med sitt kunnande samtidigt som personernas del av deras unika behov och önskemål ska kunna förmedlas (Franklin m.fl., 2018; Williams m.fl., 2016). Vården är utformad för att ge förmånlig och respektfull vård för att göra varje individ delaktig och syftar till att främja hälsa för att minska sjukdomar som till exempel DM typ 2 och för att stärka vårdorganisationen. Viktiga verktyg inom PCC är hälsofrämjande vård, partnerskap, kommunikation och fysisk vård. I tidigare forskning har det visats att PCC stärker livskvaliteten bland personer samt förbättrar egenvården (Williams m.fl., 2016).
Roy (2009) beskriver olika anpassningsnivåer i sin modell som handlar om att möta mänskliga behov.
Sjuksköterskan finns som stöd om någonting från dessa nivåer inte fungerar optimalt. I mötet med en person utgår sjuksköterskan från hela dennes situation och inte bara från det som är ”problemet”. Det är därmed viktigt för sjuksköterskan att möta alla individer genom ett personligt förhållningssätt då varje individ har olika kapacitetsnivåer för att klara förändringar under olika omständigheter. I slutändan handlar det om att livsprocesser ska vara integrerade och inte äventyras och där har sjuksköterskan en viktig roll för att stödja dessa livsprocesser.
2.6 Definition av begrepp
I detta arbete definieras personer som individer som lever med DM typ 2 och tar hand om sig själv genom egenvård. I resultatet kommer vi benämna personer som patienter. Familjemedlemmar definieras som individer i varje persons omgivning och som anses ha en stödjande roll vid egenvård av DM typ 2. Det kan till exempel vara antingen make/maka, sambo, barn, andra släktingar eller nära vänner. En upplevelse är när en person har varit med om någonting som påverkat egenvården positivt eller negativt.
2.7 Problemformulering
Egenvård är en stor del i hanteringen av DM typ 2 för de drabbade personerna. Med sjukdomen tillkommer vissa krav på att varje person ska ha den förmåga som krävs för att klara av vardagen och att undvika hot mot hälsan. Detta arbete syftar till att ta reda på hur dessa personer upplever
egenvård och hur deras upplevelser vidare kan möjliggöra att sjuksköterskan kan ge stöd till egenvård och främja personers hälsa.
3 Syfte
Syftet var att belysa personers upplevelser av egenvård vid diabetes mellitus typ 2.
4 Metod
4.1 Design
Tillvägagångssättet för studien har genomförts med en litteraturöversikt som används för att kartlägga kunskapsläget inom ett visst ämnesområde genom att söka kvalitativa och kvantitativa vetenskapliga artiklar (jfr. Friberg, 2017a, s. 141-143). Kvalitativa artiklar tenderar att vara ur holistiska perspektiv ämnade att förstå helheten medan kvantitativa artiklar vanligen testar hypoteser genom att testa orsakssamband (Polit & Beck, 2017, s.463 & 183). En litteraturöversikt innebär fortsättningsvis att arbetet baseras på tidigare forskning som strukturerat analyseras och sammanställs till ett nytt resultat (Friberg, 2017a, s. 141-143).
4.2 Inklusions- och exklusionskriterier
I denna litteraturöversikt inkluderades originalartiklar som belyste personers upplevelser av egenvård vid DM typ 2. Dessa innehöll personer äldre än 18 år, var skriven på engelska, var av medel eller hög
kvalitet efter kvalitetsgranskningen, var publicerade inom fem år och samtliga artiklar innehöll ett etiskt resonemang.
Artiklar som har exkluderats vid litteratursökningen var studier som innehöll personer med diabetes mellitus typ 1 och sjuksköterskans upplevelser.
4.3 Litteratursökning
Litteratursökningen genomfördes under januari och februari månad, år 2021 i två olika databaser, Cinahl och PubMed. Inledningsvis gjordes en första sökning för att studera tidigare forskning och genom denna process bildades en överblick inom valt ämnesområde. Därefter utfördes den egentliga litteratursökningen genom ett systematiskt urval för att ta fram det material som skall komma att användas. För att finna relevant material användes informationsbärande begrepp som bildade söktermer vilka matchade aktuellt syfte; Diabetes mellitus type 2, Persons experiences och Self care. Dessa söktermer användes som fritextord efter att ha kontrollerat innebörden av dessa i Svensk MeSH (PubMed) och samma process utfördes i Cinahl Subject Headings (Cinahl). Den booleska operatorn AND användes för att koppla ihop söktermerna och operatorn OR användes för att få träffar på någon av, eller båda söktermerna. För att avgränsa sökningarna användes abstrakt tillgängligt, engelska, fem år och peer reviewed. Två artiklar söktes manuellt genom att på egen hand finna relevant material mot syftet (Bilaga 1) (jfr. Östlundh, 2017, s. 61-62 & 72).
För att utveckla och specificera sökningarna genomfördes en fältsökning i varje databas. I sökningen i PubMed användes söktermerna Diabetes mellitus type 2 (MeSH-Term) AND Self care (MeSH-Term) OR Self management (MeSH-Term) AND Persons experiences (Fritextord) med avgränsningarna abstrakt, engelska och fem år. Denna fältsökning användes för att utveckla och experimentera med ordet Self care då Self management används med betydelsen självhantering som också kan tolkas som egenvård enligt Svensk MeSH. Sökningen i Cinahl gjordes för att förvandla söktermerna Diabetes mellitus type 2 och Self care från fritextord till Cinahl Subject Headings, medan Persons experiences kvarstod som fritextord. För att koppla ihop dessa söktermer användes booleska operatorn AND och
avgränsningarna fem år och peer reviewed. Dessa fältsökningar genererade tre artiklar från PubMed som matchade syftet medan inga relevanta fynd hittades i Cinahl (Bilaga 1).
4.4 Urval, relevansbedömning och kvalitetsgranskning
Detta examensarbete bestod av totalt fjorton originalartiklar vilka har genomgått en urvalsprocess och sedan relevansbedömts och kvalitetsgranskats mot Fribergs (2017b, s. 187-188) granskningsfrågor för kvalitativa studier. Urvalsprocessen bestod av fyra steg för att kunna avgöra huruvida de matchade syftet där steg ett omfattade att läsa artiklarnas titel, vid steg två lästes artiklarnas abstrakt, i steg tre lästes artiklarna i fulltext och i steg fyra genomfördes kvalitetsgranskning av samtliga artiklar (Bilaga 1). Urvalsprocessen genomfördes genom att materialet lästes flertalet gånger för att förstå helheten, sedan översättes relevanta delar av varje artikel från engelska till svenska i textdokument med hjälp av engelskt lexikon. Delar som belyste personers upplevelser av egenvård vid DM typ 2 markerades och avslutningsvis jämfördes alla artiklarna mellan likheter och skillnader utifrån de markerade delarna ur respektive artikel (jfr. Friberg, 2017a, s.148-149). För att artiklarna skulle anses vara relevanta behövde populationen, rekryteringen av deltagare samt kontext vara väl beskrivet.
Kvalitetsgranskningen innehöll fjorton punkter för den kvalitativa granskningen som bestod av vilka delar artiklarna innehöll samt om dessa var tydligt beskrivna. Om tolv av dessa gick att svara ”ja” på tilldelades hög kvalitet. Kvalitetsbedömningen grundade sig på viktiga beståndsdelar som bestod av ett tydligt formulerat syfte, en strukturerad metodformulering, ett etiskt resonemang och ett väl beskrivet resultat. I kvalitetsgranskningen bedömdes samtliga fjorton artiklar vara av hög kvalitet (Bilaga 2) (jfr. Friberg, 2017b, s. 187-188).
4.5 Analys
De fjorton kvalitativa artiklarna har analyserats enligt Graneheim och Lundmans (2004)
innehållsanalys genom ett induktivt förhållningssätt. Analysprocessen började med att artiklarna lästes tillsammans för att bilda en förståelse och känsla för helheten. Fokus låg på det manifesta innehållet som beskrev de synliga och uppenbara faktorerna aktuell för syftet. Utifrån detta markerades delar ur texten i varje artikel som meningsbärande enheter vilka gemensamt belyste personers upplevelser av egenvård vid DM typ 2. Dessa meningsbärande enheter lades in i en översiktstabell. Sedan kondenserades de meningsbärande enheterna för att göra en textnära
sammanfattning utan att förlora kärnan i innehållet, efter detta översattes innehållet från engelska till svenska. Därefter abstraherades materialet till koder för att tydligt beskriva innehållet av de
meningsbärande enheterna. Koder möjliggör att tänka på data på nya och olika sätt. Innehållet placerades sedan i subkategorier, dessa kan vara nödvändiga i en beskrivning av upplevelser för att inte relevant innehåll ska förloras bland två kategorier. Kategorier i sin tur har för avsikt att samla innehållet med en gemensamhet (Bilaga 3). Dessa subkategorier och kategorier utgör det manifesta innehållet i resultatet och presenteras i tabell 1 (jfr. Graneheim & Lundman, 2004).
Tabell 1
Översikt av subkategorier och kategorier.
Subkategori Kategori
Svårigheter och utmaningar
Förändrade vanor och rutiner Nya kostvanor
Att hantera sitt blodsocker
Läkemedel blev en del av vardagen
Familjemedlemmars stöd Sjukvårdens stöd
Att kunna hantera situationen
Livsstilsförändringar
Upplevelsen av stöd
4.6 Etiska överväganden
För att undvika plagiat och inte förvanska eller missförstå materialet har översättning från engelska till svenska gjorts med försiktighet. Översättningen utfördes på ett sådant sätt att innebörden inte misstolkats genom användning av engelskt lexikon. Inga personliga anknytningar till diabetes mellitus typ 2 har funnits och därför har ingen vikt lagts på egna värderingar och därmed utan några förutfattade meningar. Materialet har refererats tydligt i löpande text och markerats med asterisk i referenslistan för att tydligt visa vad som ingått i resultatet.
5 Resultat
Resultatet bestod av fjorton kvalitativa artiklar som har sitt ursprung i Danmark, Tyskland, USA, Taiwan, Nya Zeeland, Canada, Sverige, Norge, Malaysia, Storbritannien, Italien och Nederländerna.
Resultatet presenteras i form av tre kategorier med tillhörande subkategorier som redovisats i analysen;
Att kunna hantera situationen (Svårigheter och utmaningar), Livsstilsförändringar (Förändrade vanor och rutiner, Nya kostvanor, Att hantera sitt blodsocker, Läkemedel blev en del av vardagen) och Upplevelsen av stöd (Familjemedlemmars stöd, Sjukvårdens stöd).
5.1 Att kunna hantera situationen
5.1.1 Svårigheter och utmaningar
Diabetes mellitus typ 2 (DM typ 2) upplevdes bland vissa patienter vara en del av livet medan andra upplevde det som en utmaning att förstå att DM typ 2 var en kronisk sjukdom som påverkade
vardagen där dagliga rutiner var beroende av varandra (Gardsten m.fl., 2018). Känslor upplevdes som
ett hot mot egenvården (Wu m.fl., 2019). Starka negativa känslor upplevdes svåra att hantera och patienterna beskrev känslor av depression, ilska, frustration och skuld (Pal m.fl., 2018). Förbättrat självförtroende medförde dock att de kunde ta itu med känslor såsom ilska och frustration som de upplevt när de försökt bemästra sin egenvård (Desveaux m.fl., 2018). Vardagen påverkades i olika stor utsträckning hos patienterna som konstaterade att DM typ 2 haft en stor inverkan på deras liv och det påverkade i sin tur hur de valt att acceptera sjukdomen och den nya livsstilen (van Smoorenburg m.fl., 2019). Det upplevdes som att deras tidigare liv straffades och de klandrade sig själva och menade att det fanns ett ”rätt” sätt att leva på eller ett ”hälsosamt”. Vidare associerade patienterna sjukdomen med övervikt, lathet, bristande egenvård (Crowe m.fl., 2017), ett okontrollerat hot mot hälsan (Bustillos & Sharkey, 2020) och som en obotlig sjukdom (Luciani m.fl., 2020; Wu m.fl., 2019) som de behövde ta kontroll över (Luciani m.fl., 2020).
Upplevelsen av egenvård var att det krävdes kunskap och förmågor då det var utmanande att uppnå ett hälsosammare liv och kunna hantera hälsoproblem (Gardsten m.fl., 2018). En grupp patienter med lågt engagemang i sjukdomshanteringen menade att hanteringen var en kamp och sjukdomen var påfrestande. Detta gjorde att de inte var villiga att engagera sig i egenvårdsaktiviteter så som blodsockermätning och följsamhet till ordinationer. Denna grupp upplevde bristfällig kunskap av strategier för att kunna utföra egenvård (Desveaux m.fl., 2018). Att hantera svårigheter som sjukdomen medförde var svårt för både erfarna patienter med DM typ 2 och för dem som nyligen blivit diagnostiserad (Gardsten m.fl., 2018) och detta kopplades till att bland annat avstå från viss kost.
Att avstå saker upplevdes som en förlust av identiteten men för att uppnå ett hälsosammare liv beskrevs nya rutiner, vanor och handlingar som en del av egenvården (Luciani m.fl., 2020). Att utföra egenvård grundade sig i ett eget ansvar över sjukdomen och genom att ha kontroll över sjukdomen fick patienterna också kontroll över sig själva (Desveaux m.fl., 2018; Luciani m.fl., 2020; Wu m.fl., 2019).
It is me who is in charge and the health care professionals are on the side line. So it is my responsibility, but with the health professionals on the side line, counselling, asking follow-up questions and, in that way, being able to guide and correct a little, if there should be a need for them (Karlsen m.fl., 2018, s.5).
5.2 Livsstilsförändringar
5.2.1 Förändrade vanor och rutiner
Patienterna upplevde att de måste lära sig hantera DM typ 2 på rätt sätt för att det inte ska vara svårt att leva med sjukdomen. Att veta att ens bekväma livssituation som de så länge levt efter behövde förändras var någonting som upplevdes tråkigt (van Smoorenburg m.fl., 2019). Bland patienter som
led av fetma förekom bristande självförmågor som orsakade känslor av rädsla och tvivel i att lyckas med livsstilsförändringar vilket gjorde att de inte vågade förändra deras vanor och rutiner (Bennich m.fl., 2020). Många av patienterna förklarade att de var bekymrade över att delta i fysisk aktivitet eller till och med valde att inte engagera sig i det på grund av rädslor att falla, skakningar eller svaghet, fysiska funktionshinder samt yrsel och svimning (Bustillos & Sharkey, 2020). Fysisk aktivitet innebar också att tidpunkten och intensiteten behövde anpassas efter måltider för att kunna hålla blodsockret inom rekommenderade värden (van Smoorenburg m.fl., 2019). Det behövdes förutom fysisk aktivitet också tas ställning till medicinering och kostvanor. Patienterna insåg att de behövde leva med sjukdomen och därmed behövde finna nya hälsosammare sätt att leva på. Trots det så ville
patienterna också njuta av livet och tog ibland ”fel” beslut som gjorde att de kände skuld. Att ändra sina vanor och rutiner till det bättre på egen hand eller tillsammans med familj och vänner var utmanande, något som behövdes för att lyckas var självförtroende, emotionella förmågor och motivation (Gardsten m.fl., 2018). Det som motiverade förändringar var bland annat sociala aktiviteter, yrken, familj och generell livskvalitet (Desveaux m.fl., 2018).
Patienterna upplevde sin egenvård som utmärkt och att det gick riktigt bra trots att de upplevde regelbundna hinder och ibland gjorde dåliga val. Men de menade ändå att de gjorde så gott de kunde (Bustillos & Sharkey, 2020). En grupp patienter med högt engagemang i sjukdomshanteringen uppgav att de hade en viss förståelse för strategier i egenvård, till exempel genom att identifiera orsaker till ett högt blodsocker och själv kunna hantera detta gav patienterna ett ökat självförtroende. Det fanns ändock ett uttalat behov av att vilja förbättra sina kunskaper kring sjukdomen (Desveaux m.fl., 2018).
5.2.2 Nya kostvanor
Nya kostvanor som blivit aktuella i och med diagnosen upplevdes av vissa som svårt att lyckas med eftersom de behövde äta regelbundet och inte kunde fortsätta som vanligt (Pal m.fl., 2018). För både erfarna patienter med DM typ 2 samt nydiagnostiserade patienter upplevdes det svårt att kunna granska och välja rätt kost samt att kunna balansera blodsockernivån efter detta. Det var en utmaning att ta till sig dessa matvanor och planera måltider för att utveckla en hälsosammare kosthållning (Gardsten m.fl., 2018) både för sig själva och gentemot familjen (Pal m.fl., 2018). För att inte belasta familjen med deras sjukdom så valde de dels att inte införa kostbegränsningar för att undvika konflikter (Bennich m.fl., 2020) men också för att familjen inte var villig att äta det hälsosammare alternativet (Gardsten m.fl., 2018). Några ansåg att det var jobbigt att se sin familj äta kolhydrater medan de behövde begränsa sitt intag (van Smoorenburg m.fl., 2019). Kostbegränsningarna var extra svåra i sociala sammanhang (Gardsten m.fl., 2018), som kunde handla om att välja huruvida de skulle
begränsa sig eller inte (Luciani m.fl., 2020; Wu m.fl., 2019). Till exempel att vara ute på restaurang med familj och vänner gjorde det svårt att hålla sig till den planerade kosthållningen (Pal m.fl., 2018). Det var också komplicerat att veta vilka måltider på restaurangers menyer som var mer hälsosam än andra (Gardsten m.fl., 2018) eftersom det krävdes kunskap för att läsa innehållsförteckningar och sedan kunna koppla det till sitt eget hälsotillstånd (Gardsten m.fl., 2018; Pal m.fl., 2018). Patienter som bodde ensam ansåg också att äta på restaurang medförde dyrare levnadskostnader samtidigt som det var utmanande att laga mat hemma. Många upplevde att det var svårt att finna hälsosamma vanor för att underlätta vardagen (Gardsten m.fl., 2018) och när patienterna avvek från deras hälsosammare alternativ så kallade de det för sina synder (Bennich m.fl., 2020; Luciani m.fl., 2020; Wu m.fl., 2019).
Vissa patienter upplevde dock att det gick att ersätta tidigare kost med andra hälsosammare alternativ som inte blev ett problem gentemot familjens val av kost (van Smoorenburg m.fl., 2019). Det kunde till exempel handla om att ersätta vanlig pasta med fullkornspasta (Luciani m.fl., 2020).
Before, I ate salami, and I ate all of it. Now, I take a slice, and that’s it. But now, I feel good because in avoiding some foods I feel great. Diabetes made me learn how to live. I feel great, mentally and physically (Luciani m.fl., 2020, s.4).
5.2.3 Att hantera sitt blodsocker
Vid de tillfällen som egenvård behövdes var till exempel om blodsockret låg utanför
rekommenderade värden, då benämndes egenvården som ”aktiv”. Nydiagnostiserade patienter ansåg att aktiv egenvård brukades direkt medan mer erfarna patienter upplevde att deras aktiva egenvård avtog med tiden eftersom nya vanor och rutiner tillämpats i vardagen (van Smoorenburg m.fl., 2019).
Blodsockermätningarna i sig kunde skapa obehag (Chen m.fl., 2018; Luciani m.fl., 2020) och orsaka smärtupplevelser (Chen m.fl., 2018) bland patienterna men trots detta kontrollerades
blodsockernivåerna en till flera gånger om dagen (Chen m.fl., 2018; Luciani m.fl., 2020). Det fanns patienter som haft DM typ 2 länge som inte visste hur de skulle hantera ett eventuellt lågt blodsocker samtidigt som det var utmanande att hantera ett högt blodsocker som kunde orsaka stress (Gardsten m.fl., 2018). Andra skuldbelade sig själva vid högt blodsocker och kände sig frustrerade och osäkra eftersom de hade följt rekommendationerna, detta gjorde dem känslomässigt negativa (Chen m.fl., 2018).
Under de första åren med DM typ 2 ansågs mätningarna vara mer behövlig än för dem som haft sjukdomen en längre tid och därmed lärt känna sig själv för att veta när de mådde bra eller inte (Luciani m.fl., 2020). Blodsockermätningarna talade om för dem hur deras livsstil påverkat
blodsockret och dessa mätningar ökade motivationen för att engagera sig i sin egenvård (Chen m.fl.,
2018; Desveaux m.fl., 2018). Utifrån variationer i blodsockernivåerna kunde de dessutom undersöka vad som påverkade blodsockret och därigenom anpassa egenvårdsbeteendet (Chen m.fl., 2018). När patienterna upptäckte att de hade ett högt blodsocker så blev det som ett uppvaknande och det talade om för dem att någonting behövde förändras (Luciani m.fl., 2020). Genom att uppnå ideala nivåer fick patienterna en fingervisning på att de handlat på rätt sätt i sin egenvård vilket ökade deras
tillfredsställelse (Chen m.fl., 2018) och dessa blodsockermätningar kunde upplevas både som negativa och som positiva, som i sin tur hindrade respektive underlättade fortsatta kontroller (Chen m.fl., 2018).
5.2.4 Läkemedel blev en del av vardagen
Med sjukdomen blev läkemedel ett krav för vissa vilket gjorde att patienterna kände att det var svårt att fortsätta normalt (Pal m.fl., 2018). Hanteringen av läkemedel upplevdes som ett krav eftersom de skulle veta hur dessa påverkade dem och att samma läkemedel kunde ha olika namn (Gardsten m.fl., 2018). Det var en utmaning att komma ihåg att ta läkemedel vid vissa tider på dygnet (Gardsten m.fl., 2018; Bernhard m.fl., 2017) samtidigt som nya rutiner för detta hade synliggjort sjukdomen (Luciani m.fl., 2020). Några patienter beskrev att de funnit en strategi för att komma ihåg sina läkemedel genom att ta dem i samband med måltider (Bernhard m.fl., 2017). Generellt följde patienterna läkemedelsbehandlingarna och de ansåg också att detta var den viktigaste faktorn i
sjukdomshanteringen (Bennich m.fl., 2020) medan andra var ovillig att ta läkemedel enligt föreskrifter (Bernhard m.fl., 2017).
5.3 Upplevelsen av stöd
5.3.1 Familjemedlemmars stöd
Det fanns patienter som inte hade stöd från familjemedlemmar (Desveaux m.fl., 2018). En del
patienter tog medvetet eller omedvetet eget ansvar över sin egenvård då de ansåg att det enbart rörde dem själv, vilket gjorde att de höll familjemedlemmarna och sjukdomen på avstånd. Patienterna undvek att dela sina känslor med familjemedlemmarna för att de inte trodde att de skulle förstå (Bennich m.fl., 2020) och att det upplevdes som svårt att prata om sjukdomen trots att de visste att det var viktigt (Gardsten m.fl., 2018). Andra ansåg också att det var opassande att dela information med andra än sin make/maka (Bennich m.fl., 2020). Vissa patienter uttryckte också oroskänslor över delningen av medicinsk information med sina familjemedlemmar, varpå de ansåg att deras integritet kränktes och potentiellt kunde leda till konflikter (J-Y. Lee m.fl., 2019). De tyckte att
familjemedlemmarna hade ett kontrollerande beteende som saknade goda avsikter. Dessutom misstrodde patienterna sina familjemedlemmar kring råden som de gav då de ansåg att de saknade
kunskap om sjukdomshanteringen. De flesta av patienterna ville inte ta emot deras kostråd eftersom de fokuserade på brister vilket satte belastning på relationen. När familjemedlemmarna inte var informerad i vad som behövde ändras så var det ändock svårare att motstå ohälsosam kost. Det gjorde det svårare att acceptera sjukdomens progression när familjemedlemmarnas livsstil fortsatte som vanligt (Bennich m.fl., 2020).
Patienterna önskade att få stöd av deras familjer för att öka chanserna att bibehålla hälsosamma vanor och därmed stärka självförtroendet (Bennich m.fl., 2020). Många av patienterna upplevde att deras stöd hemifrån hade hjälpt dem att följa sina nya kostvanor och rekommenderade aktiviteter
(Desveaux m.fl., 2018). Patienterna beskrev tydligt när de upplevde bra stöd (van Smoorenburg m.fl., 2019) som till exempel när familjemedlemmar kunde kontrollera deras egenvård samt utföra
egenvårdsaktiviteter åt dem (Luciani m.fl., 2020). De flesta patienterna nämnde att de fick hjälp att utföra vardagliga aktiviteter som inkluderade bland annat hjälp med matlagning och
läkemedelsadministrering och att de också erhöll socialt och emotionellt stöd från familjemedlemmar (Bustillos & Sharkey, 2020). Vissa ansåg att de hade en nära relation till familjemedlemmarna och det var naturligt att dela sina känslor och personliga upplevelser med dem. Andra patienter beskrev stödet med hög tillfredsställelse uttryckt genom tacksamhet och delad förståelse (Bennich m.fl., 2020).
5.3.2 Sjukvårdens stöd
Patienterna upplevde delvis stöd i egenvården, men många upplevde att de var tvungen att ta reda på hur det var att leva med diabetes på egen hand. De ansåg att de erhöll medicinska råd av hälso- och sjukvården (Luciani m.fl., 2020; van Smoorenburg m.fl., 2019) men inte hur det var att handskas med diabetes i vardagen (van Smoorenburg m.fl., 2019). Patienterna kände en form av förlust relaterat till att inte veta hur de skulle hantera sin DM typ 2. Det var också svårt att komma i kontakt med
mottagningen som var inriktad på diabetes för patienter som inte kunde gå ifrån arbetet för att möten bokades under dagtid. Detta upplevdes som ett hinder eftersom sjukdomen existerar över dygnets alla timmar, alla dagar i veckan, inte bara mellan vissa öppettider som hjälpen erbjöds. Förutom detta beskrev många att de fått otillräcklig information av hälso- och sjukvården som inte var anpassad efter deras behov (Crowe m.fl., 2017). Patienter som haft DM typ 2 en längre tid upplevde utmaningar i att översätta information av generell karaktär (Gardsten m.fl., 2018; Pal m.fl., 2018) till sina
personliga behov (Gardsten m.fl., 2018). Upplevelsen av personlig information upplevdes som bristfällig och det gjorde att den inte kändes användbar för deras behov (Crowe m.fl., 2017; Pal m.fl., 2018). De upplevde också att bemötandet varit dåligt och den dåliga upplevelsen handlade om att personalen hade haft brist på intresse och kunskap. Det förekom känslor av att ha varit en i mängden
som något slags ”måste” i vårdpersonalens arbete utan att ha erhållit några lämpliga åtgärder (Pal m.fl., 2018). Patienternas uppfattning var att läkarna varit för upptagna för att lyssna på dem på besöken, vilket fick dem att känna sig jobbiga och känslor av att vara i vägen uppstod (P-A. Lee m.fl., 2018). Patienterna upplevde att läkaren inte kunde engagera sig fullt ut i besöken då de uppfattades som stressade och ofta tittade på klockan (Bernhard m.fl., 2017).
Andra patienterna upplevde att deras vård hade blivit bra bemött av hälso- och sjukvården (Pal m.fl., 2018). Patienterna ansåg att deras egenvård behövde vägledning av vårdpersonalen för att lyckas samt att ett samarbete med vårdpersonalen kändes viktigt (Karlsen m.fl., 2018; Pal m.fl., 2018). En enkel tillgång till läkare och hälso- och sjukvårdens tjänster upplevdes också viktiga för att kunna uppnå hälsa och för att förbättra livskvaliteten (P-A. Lee m.fl., 2018). Patienterna upplevde
sjuksköterskan som ett bra stöd som hade bidragit med motivation och besöken hade fokuserat på ett samarbete mer än bara information. Besöken med sjuksköterskan beskrevs som ett gemensamt utbyte av tankar och erfarenheter som positivt bidrog till inlärningsprocessen och som var uppskattade och hade förmedlat känslor av tillfredsställelse. Upplevelsen av att ha en bekant person, sjuksköterskan i detta fall, som lyssnar och ger konstruktiv feedback på det som togs upp var viktigt (Karlsen m.fl., 2018).
Patienterna upplevde också att digitala lösningar skulle underlätta deras levnadsvanor med diabetes, inkluderat kost, fysisk aktivitet, intag av läkemedel, samarbete med vårdpersonal, hantera svåra känslor, hantera interaktioner på arbetsplatser, sociala sammankomster med familjemedlemmar och vänner. Av dessa var de om kost och näringsintag av störst intresse bland patienterna (Pal m.fl., 2018).
eHälsa upplevdes mycket enklare att använda jämfört med att fysiskt besöka hälso- och sjukvården och hade även bidragit med mycket bra stöd i vardagen (P-A. Lee m.fl., 2018) eftersom mobilen tas med överallt (J-Y. Lee m.fl., 2019). Upplevelsen av eHälsa var att det var lätt att använda och
patienterna förklarade att även otekniska människor skulle kunna hantera detta (P-A. Lee m.fl., 2018).
Några kände sig dock oroliga för att använda teknologi på grund av sina förkunskaper som
upplevdes otillräckliga (J-Y. Lee m.fl., 2019; P-A. Lee m.fl., 2018), men efter att ha fått en genomgång i hur det fungerade upplevdes ingen oro (P-A. Lee m.fl., 2018).
eHälsa stärkte självförtroendet för att utföra egenvård och hjälpte till att möta verkligheten av DM typ 2 som annars kan vara ett stort problem bland personer med kroniska sjukdomar. För patienter som var hembundna eller hade mobilitetsproblem var eHälsa väldigt uppskattat eftersom det underlättade genom att vården kom till dem och de skulle slippa färdas till mottagningar. Även de dagar när
patienterna mådde sämre hemma och inte visste om de behövde söka vård, tyckte de att eHälsa var smidigt för att de kunde bekräfta deras hälsotillstånd hemifrån eftersom de bara var ett samtal bort.
Detta bidrog i sin tur med känslor av säkerhet och bekvämlighet. Det var många som värderade eHälso-teamet högt och upplevde tacksamhet över att de alltid fanns nära till hands dygnet runt. Att de övervakade deras hälsa och gav dem råd även på helgerna, när övrig hälso- och sjukvård var begränsad upplevdes bra. Informationen som erhölls var pedagogisk och hade hjälpt dem att öka kunskapen om deras tillstånd, behandlingar och bidragit till ett hälsosammare liv (P-A. Lee m.fl., 2018). Äldre patienter kände däremot att eHälsa var ämnat åt yngre människor som var mer bekant med tekniken och föredrog därför att möta hälso- och sjukvårdspersonalen fysiskt som ansågs mer tillfredsställande jämfört med stöd genom eHälsa (J-Y. Lee m.fl., 2019).
6 Diskussion
6.1 Metoddiskussion
Designen litteraturöversikt tillämpades för att genom befintlig forskning kunna sammanställa ett kunskapsläge inom omvårdnadsämnet (Friberg, 2017a, s. 141). Arbetet har skapats genom kvalitativa originalartiklar (n=14) vilka belyste personers upplevelser av egenvård vid diabetes mellitus typ 2. Vid litteratursökningen låg fokus på att finna både kvalitativa och kvantitativa artiklar men trots detta hittades bara kvalitativa artiklar som matchade syftet. Möjligheterna för att finna kvantitativa artiklar påverkades troligen av de informationsbärande begreppen som skulle belysa upplevelser. Bristande kunskap i sökförfarandet kan ha varit ytterligare en anledning till att kvantitativa sökträffar ej matchat syftet. Polit och Beck (2017, s.183) menar att kvantitativa artiklar vanligen testar hypoteser genom att testa orsakssamband, vilket har motiverat uteslutandet av kvantitativa artiklar i resultatet.
Polit och Beck (2017, s.559) nämner fyra kriterier som bör ligga till grund för att uppnå trovärdighet i en kvalitativ studie, nämligen trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet.
Graneheim och Lundman (2004) menar att begreppen validitet och reliabilitet vanligen används i kvantitativa studier vilket var anledningen till att dessa begrepp inte har diskuterats.
Databaserna PubMed och Cinahl lämpar sig för forskning inom medicin och omvårdnad (Polit &
Beck, 2017, s.91-92). I försök att stärka litteraturöversiktens trovärdighet har de två databaserna använts för att öka chanserna till att finna relevant material (jfr. Polit & Beck, 2017, s.559), trots detta återfanns endast 1 av 14 artiklar i Cinahl även fast samma sökstrategi använts för båda databaserna, något som i slutändan sänkte trovärdigheten. Trovärdighet handlar om grad av förtroende forskaren
har i datainsamlingen och analysen samt förtroende för sanningen i uppgifterna och tolkningarna av dem (Polit & Beck, 2017, s. 559 & 747). Eftersom omvårdnadsforskning vanligen publiceras i Cinahl och forskning av mer medicinsk karaktär brukar publiceras i PubMed kan sökstrategin ses som en nackdel eftersom majoriteten samlades in i PubMed. Omvårdnadsforskning kan dock förekomma även i PubMed (jfr. Karlsson, 2017, s.82-83). Nio stycken av de fjorton artiklarna gick trots allt att finna i Cinahl vid försök att återfinna dem genom att manuellt söka på deras titel. Detta uppfattades som att de informationsbärande begreppen inte har haft samma betydelse i de olika databaserna och därmed påverkat sökträffarna negativt. Trots detta har resultatet för detta arbete återspeglat personers upplevelser av egenvård vid DM typ 2.
Två manuella sökningar användes för att lokalisera relevant information genom att gå igenom andra studiers referenslistor för att svara på syftet. Detta sökförfarande kan ses som en svaghet i
informationssökningen. Utöver de manuella sökningarna genomfördes också två fältsökningar som handlade om att gå igenom olika sökfält som all information i databaserna är indelade i.
Fältsökningen i Cinahl genererade inga relevanta träffar för syftet och därför redovisades inte den i bilaga 1. För den aktuella sökstrategin placerades de informationsbärande begreppen inom fälten MeSH-terms och All fields i PubMed för att söka inom dessa fält (jfr. Östlundh, 2017, s. 61-62 & 74).
Fältet MeSH-terms användes för att placera de informationsbärande begreppen som i Svensk MeSH fanns som MeSH-term och persons experiences som användes som fritextord placerades inom fältet All fields.
Persons experiences användes för att framhäva personers upplevelser men resulterade ändock i att valda artiklar benämnt dem som patienter. Därav beslutades det att även i resultatet för denna litteraturöversikt skulle personer benämnas som patienter för att inte förvanska materialet och därmed stärka pålitligheten och trovärdigheten. Pålitlighet handlar om tillförlitligheten hos data över tid och förhållanden, det vill säga om resultaten kan vara replikerbar med samma eller en liknande grupp av människor i samma eller ett liknande sammanhang (jfr. Polit & Beck, 2017, s.559).
Inklusions- och exklusionskriterier syftar till att tydligt beskriva vad som ska ingå eller inte i ett resultat för att matcha syftet (Polit & Beck, 2017, s. 250). Valt ämnesområde är väl utforskat och därför har avgränsningen 5 år använts för att begränsa antalet sökträffar och för att kunna basera arbetet på aktuell forskning. Vidare har ingen specifik åldersgrupp studerats mer än att studiernas deltagare skulle vara över 18 år. Vilket i efterhand kan ses som en nackdel då ett bredare urval har studerats och det kan göra det svårt att urskilja vilka upplevelser som återspeglar varje åldersgrupp. Det som hade
kunnat göras annorlunda vore att inrikta sig på en specifik åldersgrupp inom valt område för att på ett enklare sätt kunna göra det överförbart till andra. Överförbarhet handlar om i vilken utsträckning resultat kan vara överförbart till andra grupper eller sammanhang (Polit & Beck, 2017, s.560). Valet av att enbart inkludera artiklar skrivna på engelska grundade sig i att språket var bekant vilket minskade chanserna för att inte förstå innebörden av materialet. Alla inkluderade artiklar i resultatet innehåller ett etiskt resonemang vilket också var ett av kriterierna för att inkluderas i litteraturöversikten. Ett etiskt resonemang har varit när studiernas deltagare givit ett informerat samtycke eller att studierna på andra sätt förmedlat respekt för människors bästa.
Kvalitetsgranskningen gjordes utifrån Fribergs (2017b, s. 187-188) granskningsfrågor för kvalitativa studier som resulterade i att samtliga fjorton artiklar bedömdes vara av hög kvalitet. Granskningen har genomförts gemensamt och diskuterats noga och fortlöpande varpå inga egna tolkningar gjorts utifrån det insamlade materialet vilket stärker trovärdigheten (jfr. Polit & Beck, 2017, s.559). Artikeln av Pal m.fl. (2018) tilldelades hög kvalitet trots en för författarna annorlunda struktur för
metodavsnittet där designen beskrevs i bakgrunden, men den innehöll ändock alla relevanta delar.
Resterande artiklar som också var av hög kvalitet innehöll ingenting anmärkningsvärt utifrån granskningens kriterier. Kriterier vilka utsågs ligga till grund för bedömningen ansågs vara meningsfulla och kan för andra anses vara mindre betydande. I kombination med
kvalitetsgranskningen som utgick från Fribergs (2017b, s.187-188) granskningsfrågor utfördes också relevansbedömning för varje artikel för att säkert veta att de belyste personers upplevelser av egenvård vid diabetes mellitus typ 2.
Ett induktivt förhållningssätt innebär att observera mönster och samband mellan fenomen för att sedan dra slutsatser baserat utifrån detta (Polit & Beck, 2017, s.81). Att använda induktiv ansats kan ses som en styrka då observationerna baseras på verkligheten. Analysprocessen har genomförts gemensamt och kontinuerligt vilket kan ses som en fördel. Den kvalitativa analysen utgick från Graneheim och Lundmans (2004) innehållsanalys. Denna analysmodell har underlättat och tydliggjort innehållet i artiklarna genom att relevant data har ställts mot varandra, vilket förenklade
uppbyggnaden av det sammanställda resultatet. En beskrivning av bekräftelsebarhet enligt Polit och Beck (2017, s.560) handlar om att objektivt och oberoende hantera data med noggrannhet, relevans och betydelse för att kunna representera innehållet utan att några egna tolkningar gjorts av materialet. I detta fall handlade det om personers upplevelser av egenvård vid DM typ 2 och inte några egna fördomar eller perspektiv för sammanhanget.
Litteraturöversiktens överförbarhet till andra lär ses som hög relaterat till att studierna härstammar från olika länder; Danmark, Tyskland, USA, Taiwan (n=2), Nya Zeeland, Canada, Sverige, Norge, Malaysia, Storbritannien (n=2), Italien och Nederländerna. I den stora variationen av länder kan överförbarheten efter att ha sammanställts i detta resultat skapa en övergripande förståelse för att upplevelserna av egenvård hos personer med diabetes mellitus typ 2 varit liknande trots det breda åldersspannet.
6.2 Resultatdiskussion
Syftet med litteraturöversikten var att belysa personers upplevelser av egenvård vid diabetes mellitus typ 2. Huvudfyndet för resultatet var att DM typ 2 har haft en stor inverkan på deras vardag och påverkat huruvida de kunnat fortsätta sitt liv som vanligt eller inte. Egenvården för dessa patienter upplevdes som en utmaning för både nydiagnostiserade samt mer erfarna patienter med sjukdomen.
Nya vanor och rutiner var en stor del i sjukdomshanteringen och för att ha kontroll över sig själv och situationen krävdes ett eget ansvar. Stödet från familjemedlemmar och hälso- och sjukvården visades vara bristfälligt medan stödet från eHälsa uppfattades mer positivt för att kunna uppnå hälsa.
Resultatet visade att patienter upplevde det som svårt att utföra egenvård eftersom det ställde krav på att inneha rätt kunskap för att kunna bemästra hälsorelaterade problem. De framkom också negativa upplevelser relaterat till att behöva avstå saker för att verka för en bättre hälsa genom nya vanor och rutiner. Gabre m.fl. 2019 och Sullivan m.fl. 2019 menade att egenvård är en patients förmåga att hantera DM typ 2 för att uppnå hälsa. Halkoaho m.fl. (2014) menade också att egenvård var en patients sätt att hantera DM typ 2 eller ett sätt att undvika ångesten som kan komma med sjukdomen.
Det kan också kännetecknas av problemlösning och socialt stöd från bland annat familjemedlemmar och hälso- och sjukvården, vilket också erkänts som viktiga delar för att positivt kunna anpassa sig till DM typ 2 och öka välbefinnandet. För att upprätthålla livskvaliteten menade Franklin m.fl. (2018) och Schmidt-Busby m.fl. (2018) att patienter behövde vidta åtgärder för att främja deras hälsa genom livsstilsförändringar och nödvändiga behandlingar.
Egenvård handlar till stor del om att lära sig leva efter nya förutsättningar för att främja deras hälsa och det verkade inte alltid vara en enkel uppgift att utföra. Roy (2011) menade att förmågan att hantera nya upplevelser innebar att söka ny information och kunskap om den nya situationen, detta påverkar i sin tur patienters anpassningsnivåer. Om inte denna sökprocess utförs riskerar
anpassningsnivåerna att äventyras vilket kan leda till skuld och en känsla av misslyckande.
Gemensamt för de inkluderade artiklarna i resultatet var tre vanligare livsstilsförändringar som berörde förändrade vanor och rutiner genom nya kostvanor, att kunna hantera sitt blodsocker och att läkemedel blev en del av vardagen, något som Schmidt-Busby m.fl. (2018) och Sullivan m.fl. (2019) benämner som egenvårdsaktiviteter utöver fysisk aktivitet och kontinuerlig kontakt med hälso- och sjukvården. Fysisk aktivitet var en liten del av resultatet trots att det är en central del i behandlingen för att uppnå hälsa. Patienternas upplevelser av fysisk aktivitet grundade sig i rädslor och handlade om hur svårt det varit att skapa nya vanor och rutiner för att utöva det i vardagen. Gomes m.fl. (2017) mätte i sin randomiserade kontrollerade studie hur pass mycket patienter faktiskt ägnade sig åt fysisk aktivitet, där det visades att 91 av 164 patienter (55,5 procent) ägnade sig åt fysisk aktivitet
regelbundet eller sporadiskt. Det framkom inte vad resterande 45,5 procent ägnade sig åt.
Regelbunden fysisk aktivitet är enligt World Health Organization (WHO, 2020) fysisk aktivitet som utförs i 30 minuter inom måttlig intensitet under de flesta dagar, vilket kan förhindra komplikationer av DM typ 2.
Fysisk aktivitet kan därför tolkas som någonting som patienter generellt behöver mer kunskap och stöttning i för att kunna uppnå hälsa och eller bibehålla sin hälsa. Roy (2009) beskriver människan som ett adaptivt system med förmågan att utföra förändringar viktiga för deras liv och för att uppnå ett syfte.
Patienterna i resultatet upplevde det svårt att ändra tidigare kostvanor till nya hälsosammare vanor.
Resultatet visade också att nya kostvanor gentemot familjemedlemmar upplevdes svårt, känslor av att behöva ändra hela familjens kost var utmanande och i de fall de bara ändrade sin egen kost så var det utmanande att se sin familj fortsätta med tidigare kostvanor. Men det fanns också patienter som upplevde en hälsosammare kost som någonting bra eftersom det till exempel gick att byta vanlig pasta mot fullkornspasta och menade därmed att de åt samma sak, fast ändå inte. Gomes m.fl. (2017) mätte att 118 av 164 av deras patienter (71,9 procent) nämnde att de följde en diet. Gabre m.fl. (2019) menade att övervikt var en komponent som gick att härleda till sjukdomen och förebyggande åtgärder för att åstadkomma normalvikt var enligt Gabre m.fl. (2019) och Masupe m.fl. (2018) hälsosamma kostvanor. Övervikt enligt Bennich m.fl. (2019) var ett genomsnittligt mått för Body Mass Index (BMI) över 30kg per m2.
Kunskap för att kunna balansera sina kostvanor blir en viktig del för patienter med DM typ 2 eftersom deras hälsotillstånd påverkas av vad man äter. Kostvanorna behöver samspela med andra
egenvårdsaktiviteter som handlar om att öka patienternas chanser till god hälsa. Roy (2011) beskriver hälsa som ett tillstånd och en process av att vara och bli integrerad och hel.
Resultatet visade att blodsockermätningar skapade obehagliga och smärtsamma känslor. Patienternas upplevelse handlade ändock övervägande om att ett kontrollerat blodsocker vägledde dem i
egenvården. Blodsockermätningarna var någonting som motiverade patienterna att delta i sin
egenvård och speciellt när värdena låg utanför rekommendationerna. Bennich m.fl. (2019) menade att tillräcklig glykemisk kontroll av långtidssockret (HbA1c) var värden under 7 procent medan
otillräcklig glykemisk kontroll var värden över eller lika med 7 procent. Någonting som kunde effektivisera blodsockerkontrollerna för de patienter som inte uppskattade dessa var enligt Torenholt m.fl. (2014) att familjemedlemmar visade sitt stöd.
Att utföra blodsockermätningar kan för många upplevas svårt när detta vanligen inte är någonting som utförs innan patienterna blivit sjuka. Det kan för många verka skräckinjagande relaterat till att behöva sticka sig själv. Sjuksköterskan kan därför behöva säkerställa att patienterna instrueras på ett bra sätt genom att skapa en trygghet för att de på egen hand ska kunna kontrollera blodsockervärdena i hemmet. Roy (2011) menade också att acceptans och ett ömsesidigt beroende mellan sjuksköterskan och vårdsökande behövs för att kunna främja hälsa och personliga förändringar.
En annan faktor som påverkade blodsockret och som behövde samspela med ovan nämnda
egenvårdsaktiviteter var läkemedel. Att ta läkemedel var enligt patienterna svårt att komma ihåg men det fanns också patienter som hade skapat strategier för att påminna sig själv genom att ta dem på fasta tider. Mayberry och Osborn (2014) menar att intag av läkemedel kan stödjas av
familjemedlemmar som kan påminna om detta.
Läkemedel kan ha en god effekt för att sänka blodsockret hos patienter men sjuksköterskan kan i första hand föreslå egenvårdsaktiviteter som fysisk aktivitet och nya kostvanor för att kunna
balansera blodsockret och uppnå hälsa. Något som stöds av Gabre m.fl. (2019) och Masupe m.fl. (2018) som menade att förebyggande åtgärder som att vara fysiskt aktiv, äta en hälsosam kost, undvika tobaksvaror samt bibehålla normal vikt kan vara till hjälp.
Även om dessa egenvårdsaktiviteter sågs som förebyggande åtgärder för att inte drabbas av
sjukdomen, så kan de också ses som en del i behandlingen för att uppnå hälsa. WHO (2020) menade
också att en kombination av dessa egenvårdsaktiviteter bidrog till att blodsockret stabiliserades som i sin tur minskade komplikationer av sjukdomen.
Resultatet visade att familjemedlemmars stöd både hade fungerat bra och mindre bra. Patienterna upplevde att det var deras egna ansvar att utföra egenvård och såg familjens stöd som dåligt på grund av att de saknade rätt kunskaper. Vissa familjemedlemmar ville inte ge upp sitt ”vanliga” liv.
Någonting som patienterna upplevde svårt då de önskade erhålla deras stöd och att det hade varit enklare att ändra sina livsstilsvanor och rutiner när alla hjälpte varandra. Patienter som hade erhållit ett bra stöd av familjemedlemmar beskrev också att det hade underlättat vardagen. Mayberry och Osborn (2014) beskrev att familjemedlemmar hade en betydande stödjande roll vid kroniska sjukdomar som DM typ 2 genom att de bistod med sina praktiska handlingar som underlättade och möjliggjorde egenvården. Bennich m.fl. (2019) fann dock att hälsosamma familjeförhållanden visade ett samband mellan bättre familjeförhållanden och sämre kontrollerade blodsockernivåer.
Familjemedlemmar till patienter med DM typ 2 kan tänkas behöva kunskaper tillräckliga för att kunna stötta patienterna i sin dagliga egenvård men också för att kunna avgöra om eller när en patient är i behov av ytterligare hjälp från till exempel hälso- och sjukvården. Roy (2011) har en tro om att människor står enade i ett gemensamt öde och för att hitta mening i relationer med varandra där till exempel familjemedlemmar har ett ansvar gentemot varandra och samhället.
Utöver familjemedlemmar har hälso- och sjukvården en central och stödjande roll för att uppmuntra till egenvård. Det uppmärksammades i resultatet att stödet specifikt från sjuksköterskan varit bra då patienterna upplevde ett fungerande samarbete och stöd i motivation för att få kontroll över
sjukdomen. Masupe m.fl. (2018) menade att olika professioner behöver samarbeta för att lyckas hjälpa patienter att bemästra sin egenvård.
I resultatet framkom det att patienter önskade individanpassad information från hälso- och sjukvården för att främja deras egenvård, något som upplevdes bristfälligt. Informationen som de tagit del av hade varit svårförståelig och vanligen av generell karaktär vilket försvårade framgång i sjukdomshanteringen. Williams m.fl. (2016) menar att personcentrerad vård (PCC) ska baseras på patienters unika behov och önskemål där de ska kunna erbjuda patientutbildning och stöd till
egenvård utifrån evidensbaserade praxismodeller (Franklin m.fl., 2018; Williams m.fl., 2016). Williams m.fl. (2016) menade fortsättningsvis att PCC ska ge förmånlig och respektfull vård för att främja hälsa
och det är någonting som Roy (2009) i sin anpassningsmodell skriver att sjuksköterskan gör genom att möta mänskliga behov och stödja patienterna i deras anpassning till nya förändringar.
Utifrån detta syns ett ökat behov av att förenkla och anpassa informationen till varje individ och det är något som sjuksköterskan enligt Roy (2009) gör genom att möta varje individ genom ett personligt förhållningssätt.
Sjuksköterskan kan fortsättningsvis vara till hjälp genom att stödja patienterna i de brister och svårigheter som upplevdes i kontakt med hälso- och sjukvårdspersonalen. Dessa upplevelser hade inte ordagrant beskrivits utifrån sjuksköterskans stöd och kan istället ses som generaliserbart till sjuksköterskan som på sikt kan stödja dessa patienter och förbättra patienternas relation till hälso- och sjukvården.
Resultatet gav en insyn i hur viktigt eHälsa har blivit för patienter som utför egenvård. Egenvård genom eHälsa beskrevs som någonting som alltid var med en och att det underlättade genom att all vård kunde utföras hemifrån vilket upplevdes bekvämt. Patienterna upplevde tacksamhet eftersom eHälso-teamet alltid fanns till hands dygnet runt med motivering att ”vanliga” vården bedrevs inom vissa specifika öppettider. Klösch m.fl. (2020) menade att eHälso-system sågs som ett
samlingsbegrepp för alla elektroniska applikationer som kunde göra sjukvården mer effektiv. Genom eHälsa förekom kommunikation, överföring och informationsbyte, omvårdnadsdokumentation och patienthantering via ett tvärvetenskapligt nätverk. Den ständiga ökningen av användningen av modern elektronik hade ökat efterfrågan för övervakning och patientinvolvering inom hälso- och sjukvården. Koot m.fl. (2019) menade också att eHälsa fungerade som ett stöd för att kunna hantera sin egenvård. Genom detta stöd mätte patienterna sitt HbA1c vid två tillfällen där det visades att 49 av 83 patienter (59 procent) som var med i studien sänkte nivåerna med mer eller lika med 1
procentenhet efter 6 månaders användning. Genomsnittet visade en sänkning med 1,3 procentenheter från nivåer på 8,9 procent till 7,6 procent (p<.001). Användningen av eHälsa bidrog också till att 17 av 83 patienter (20 procent) tappade mer eller lika med 5 procent av deras ursprungliga kroppsvikt.
eHälsa har visats vara en del av egenvården för patienter med DM typ 2 vilket inte var förväntat men ändock en positiv del i resultatet som visade hur användbart stödet har varit.
7 Slutsats
För att undvika hot mot hälsan behövde patienter med diabetes mellitus typ 2 utföra egenvård genom aktiviteter lämpliga för deras livssituation. Vardagen blev för många påverkad genom en rad olika livsstilsförändringar som i sin tur innebar utmaningar. Deras upplevelser visade att sjukdomen kan vara svårhanterlig och behovet av stöd verkade vara stort för att lyckas. Sjuksköterskan kan genom Roy (2009) anpassningsmodell stödja patienterna och främja deras livsprocesser för att möta deras behov. Egenvården påverkade inte bara patienten med sjukdomen utan även deras
familjemedlemmar på ett eller annat sätt. För att underlätta vardagen har stöd från
familjemedlemmar, men även från hälso- och sjukvården fysiskt och genom eHälsa visats vara nödvändigt. Stödet från familjemedlemmar och hälso- och sjukvården visades dock vara otillräckligt medan eHälsa hade tagit en allt större positiv plats i egenvården. Patienter med sjukdomen såg förbättrade möjligheter att lyckas med sin egenvård med hjälp av eHälsa.
7.1 Implikationer för klinisk verksamhet
Ur litteraturöversiktens resultat framgick patienters upplevelser av att utföra egenvård vid DM typ 2 som utmanande. Patienterna upplevde det som att de på egen hand fick ta reda på hur det var att leva med sjukdomen. Sjuksköterskan kan i framtiden fokusera på att bistå dessa patienter med fördjupad information kring hur det är att leva med sjukdomen genom personcentrerad vård. I
grundutbildningen för sjuksköterskor finns utbildning om diabetes men för att utveckla denna kunskap kan en fristående kurs i ämnet förenkla för nyexaminerade sjuksköterskor att möta patienter med DM typ 2. För verksamma legitimerade sjuksköterskor kan kontinuerliga uppdateringar om sjukdomen och sjukdomshantering implementeras i arbetet för att bibehålla kunskap och därmed kunna främja hälsa.
7.2 Implikationer för vidare forskning
Som resultat av litteraturöversikten kan förslag om vidare forskning behövas för att utforska hur patienter med DM typ 2 upplever livskvalitet i samband med egenvård. Vidare för att besvara dessa patienters behov av stöd kan ytterligare forskning behövas genom att studera familjemedlemmars kunskaper för att de ska kunna vara delaktiga och på så sätt underlätta egenvården. Detta lär vara av betydelse eftersom familjemedlemmarna lever i en gemensam situation och är involverade i varandras vardag.
8 Referenser
*=Inkluderade artiklar i resultat
Agarwal, P., Mukerji, G., Desveaux, L., Ivers, N-M., Bhattacharyya, O., Hensel, J-M., Shaw, J., Bouck, Z., Jamieson, T., Onabajo, N., Cooper, M., Marani, H., Jeffs, L., & Bhatia, R-S. (2019). Mobile App for Improved Self-Management of Type 2 Diabetes: Multicenter Pragmatic Randomized Controlled Trial. JMIR mHealth and uHealth, 7(1), e10321. https://doi.org/10.2196/10321 Bennich, B-B., Munch, L., Egerod, I., Konradsen, H., Ladelund, S., Knop, F-K., Vilsbøll, T., Røder, M.,
& Overgaard, D. (2019). Patient Assessment of Family Function, Glycemic Control and Quality of Life in Adult Patients With Type 2 Diabetes and Incipient Complications. Canadian Journal of Diabetes, 43(3), 193-200. https://doi.org/10.1016/j.jcjd.2018.09.002
*Bennich, B-B., Munch, L., Overgaard, D., Konradsen, H., Knop, F-K., Røder, M., Vilsbøll, T., &
Egerod, I. (2020). Experience of family function, family involvement, and self-management in adult patients with type 2 diabetes: A thematic analysis. Journal of Advanced Nursing, 76(2), 621-631. https://doi.org/10.1111/jan.14256
*Bernhard, G., Ose, D., & Baudendistel, I. (2017). Understanding Challenges, Strategies, and the Role of Support Networks in Medication Self-Management Among Patients With Type 2 Diabetes.
The Diabetes Educator, 43(2), 190-205. https://doi.org/10.1177/0145721717697243
*Bustillos, B-D., & Sharkey, J-R. (2020). ”I Try to Keep That Sugar Down.” Experiences of Homebound Older Adults With Type 2 Diabetes: Barriers to Self-Management. Journal of Nutrition in Gerontology and Geriatrics, 39(1), 69-87. https://doi.org/10.1080/21551197.2019.1695037
*Chen, C-M., Hung, L-C., Chen, Y-L., & Yeh, M-C. (2018). Perspectives of patients with non-insulin- treated type 2 diabetes on self-monitoring of blood glucose: A qualitative study. Journal of Clinical Nursing, 27(7-8), 1673-1683. https://doi.org/10.1111/jocn.14227
*Crowe, M., Whitehead, L., Bugge, C., Carlyle, D., Carter, J., & Maskill, V. (2017). Living with sub- optimal glycaemic control: the experiences of Type 2 diabetes diagnosis and education. Journal of Advanced Nursing, 73(3), 612-621. https://doi.org/10.1111/jan.13145
*Desveaux, L., Shaw, J., Saragosa, M., Soobiah, C., Marani, H., Hensel, J., Agarwal, P., Onabajo, N., Bhatia, R-S., & Jeffs, L. (2018). A Mobile App to Improve Self-Management of Individuals With Type 2 Diabetes: Qualitative Realist Evaluation. Journal of Medical Internet Research, 20(3), e81.
https://doi.org/10.2196/jmir.8712
Franklin, M., Lewis, S., Willis, K., Bourke-Taylor, H., & Smith, L. (2018). Patients' and healthcare professionals' perceptions of self-management support interactions: Systematic review and qualitative synthesis. Chronic Illness, 14(2), 79-103. https://doi.org/10.1177/1742395317710082
Friberg, F. (2017a). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3 uppl., s. 141-152). Studentlitteratur.
Friberg, F. (2017b). Bilaga 3 Granskningsfrågor för kvalitativa respektive kvantitativa studier. I F.
Friberg (Red.), Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3 uppl., s.187- 188). Studentlitteratur.
Gabre, M., Wireklint-Sundström, B., & Olausson, S. (2019). `A little good with the bad´: Newly diagnosed type 2 diabetes patients´ perspectives on self-care: A phenomenological approach.
Nordic Journal of Nursing Research, 39(1), 20-28. https://doi.org/10.1177/2057158518775319
*Gardsten, C., Blomqvist, K., Rask, M., Larsson, Å., Lindberg, A., & Olsson, G. (2018). Challenges in everyday life among recently diagnosed and more experienced adults with type 2 diabetes: A multistage focus group study. Journal of Clinical Nursing, 27(19-20), 3666-3678.
https://doi.org/10.1111/jocn.14330
Gomes, L-C., Coelho, A-C-M., Gomides, D-D-S., Foss-Freitas, M-C., Foss, M-C., & Pace, A-E. (2017).
Contribution of family social support to the metabolic control of people with diabetes mellitus: A randomized controlled clinical trial. Applied Nursing Research, 36, 68-76.
http://dx.doi.org/10.1016/j.apnr.2017.05.009
Graneheim, U-H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105-112.
https://doi.org/10.1016/j.nedt.2003.10.001
Halkoaho, A., Kangasniemi, M., Niinimäki, S., & Pietilä, A-M. (2014). Type 2 diabetes patients’
perceptions about counselling elicited by interview: is it time for a more health-oriented approach? European Diabetes Nursing, 11(1), 13-18. https://doi.org/10.1002/edn.240
*Karlsen, B., Rasmussen Bruun, B., & Oftedal, B. (2018). New Possibilities in Life with Type 2 Diabetes:
Experiences from Participating in a Guided Self-Determination Programme in General Practice. Nursing Research and Practice, 2018, 6137628. Publicerad online 2018 mars 20.
https://doi.org/10.1155/2018/6137628
Karlsson, E-K. (2017). Informationssökning. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (2 uppl., s. 81-97). Studentlitteratur.
Klösch, M., Klösch, C., Kundt, F-S., van der Zee-Neuen, A., & Dieplinger, A-M. (2020). eHealth
systems for the optimised care of patients with type 2 diabetes. British Journal of Nursing, 29(5), 274-278. https://doi.org/10.12968/bjon.2020.29.5.274
Koot, D., Soo Chye Goh, P., Su May Lim, R., Tian, Y., Yan Yau, T., Chuan Tan, N., & Finkelstein, E-A.
(2019). A Mobile Lifestyle Management Program (GlycoLeap) for People With Typ 2 Diabetes:
Single-Arm Feasibility Study. JMIR Mhealth and Uhealth, 7(5), e12965.
https://doi.org/10.2196/12965
*Lee, J-Y., Chan, C-K-Y., Chua, S-S., Paraidathathu, T., Lee, K-K., Tan, C-S-S., Nasir, N., & Lee, S-W-H.
(2019). Using telemedicine to support care for people with type 2 diabetes mellitus: a qualitative analysis of patients’ perspectives. BMJ Open, 9(10), e026575.
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-026575
*Lee, P-A., Greenfield, G., & Pappas, Y. (2018). Patients’ perception of using telehealth for type 2 diabetes management: a phenomenological study. BMC Health Services Research, 18(1), 549.
https://doi.org/10.1186/s12913-018-3353-x
*Luciani, M., Montali, L., Nocolò, G., Fabrizi, D., Di Mauro, S., & Ausili, D. (2020). Self-care is Renouncement, Routine, and Control: The Experience of Adults with Type 2 Diabetes Mellitus. Clinical Nursing Research, 00(0), 1-9. https://doi.org/10.1177/1054773820969540
Masupe, T-K., Ndayi, K., Tsolekile, L., Delobelle, P., & Puoane, T. (2018). Redefining diabetes and the concept of self-management from a patient’s perspective: implications for disease risk factor management. Health Education Research, 33(1), 40-54. https://doi.org/10.1093/her/cyx077
Mathew, R., Gucciardi, E., De Melo, M., & Barata, P. (2012). Self-management experiences among men and women with type 2 diabetes mellitus: a qualitative analysis. BMC Family Practice, 13(122), 1-12. https://doi.org/10.1186/1471-2296-13-122
Mayberry, L-S., & Osborn, C-Y. (2014). Family involvement is helpful and harmful to patients’ self- care and glycemic control. Patient Education and Counseling, 97(3), 418-425.
https://doi.org/10.1016/j.pec.2014.09.011
*Pal, K., Dack, C., Ross, J., Michie, S., May, C., Stevenson, F., Farmer, A., Yardley, L., Bernard, M., &
Murray, E. (2018). Digital Health Interventions for Adults With Type 2 Diabetes: Qualitative Study of Patient Perspectives on Diabetes Self-Management Education and Support. Journal of Medical Internet Research, 20(2), e40. https://doi.org/10.2196/jmir.8439
Polit, D-F., & Beck, C-T. (2017). Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice (10rd ed). Wolters Kluwer.
Roy, C. (2009). The Roy Adaptation Model, 3rd ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall Health.
Roy, C. (2011). Extending the Roy Adaptation Model to Meet Changing Global Needs. Nursing Science Quarterly, 24(4), 345-351. https://doi.org/10.1177/0894318411419210
Schmidt-Busby, J., Wiles, J., Exeter, D., & Kenealy, T. (2018). Understanding ‘context’ in the self- management of type 2 diabetes with comorbidities: A systematic review and realist evaluation. Diabetes Research and Clinical Practice, 142(0), 321-334.
https://doi.org/10.1016/j.diabres.2018.06.003
