är inte som igår

Hepatit och hiv idag är inte som igår

Malin Bengnér Smittskyddsläkare

Hiv

• 30-35 miljoner människor lever med hiv idag – 7 000 i Sverige

• 400-500 nya fall per år

– majoriteten smittade utomlands – 120 personer i Jönköpings län

• 5-15 nya fall per år

Modern hiv-behandling

• Behandling sätts in tidigt

• Enkel regim – ofta 1x1 tablett

• Få biverkningar

• Omätbara virusnivåer – ingen smittsamhet – 95 (98) % av alla som behandlas

• Normallångt liv med god livskvalitet

Nya smittskyddsblad för hiv 2019

Välinställd hiv-behandling

• Omätbara virusnivåer i blod

– i minst två konsekutiva prov med 3-6 månaders mellanrum

• God följsamhet till läkemedelsbehandling

• Regelbunden uppföljning (2-4 gånger per år)

Smittsamhet vid sexuella kontakter

• Tre stora studier:

– Opposites attractracts – PARTNER 1

– PARTNER 2

• Serodiskordanta par

• Välinställd behandling

• Ingen kondom, PrEP eller PEP

• Andra STI relativt vanliga

Smittsamhet vid sexuella kontakter

Resultat:

• >125 000 oskyddade anala och vaginala samlag följdes upp

•  inget fall av överföring av hiv från partnern Slutsats:

• Vid välinställd behandling smittar inte hiv sexuellt – vaginala, anala och orala samlag

– även vid upprepade kontakter under lång tid (år) – oavsett annan STI

• Orala samlag ej studerade, men innebär lägre risk än vaginala eller orala samlag

Smittrisk vid sprutdelning

• Det är troligt att risken för hivsmitta mellan personer som delar injektionsverktyg minskar om personen med hiv har en välinställd behandling, men studier saknas

Mor-barn-smitta

• Med behandling är smittrisken till barnet minimal

• Kvinnans skyldighet att i god tid informera vården om sin smitta betonas tydligare i smittskyddsbladen

• Gravida kvinnor med välinställd behandling kan föda vaginalt, men inte amma

• Med välinställd behandling finns ingen anledning att inte erbjuda fertilitetsutredning eller assisterad befruktning på samma villkor som övriga

Smitta till vårdpersonal

• Smittöverföring från patient till personal har aldrig inträffat i Sverige

– risk vid obehandlad patient <0,1 %

• Vid välbehandlad infektion bedöms risken som så liten att den inte är beaktansvärd vid:

– ytliga nålstick

– stänk mot öga och slemhinnor

• Om blod injiceras djupt eller direkt i blodkärl är risken svårare att bedöma

Informationsplikt vid sjukvårdskontakt

• Gäller vid beaktansvärd risk

– ej vid rutinmässiga, enklare undersökningar

• inklusive provtagning, injektioner och rutinmässig tandvård

• Vid högre risk för penetrerande stick- och skärskador, tex kirurgiska ingrepp, kan inte beaktansvärd risk uteslutas

• Vid tillbud gäller alltid skyldighet att informera om hiv- diagnos

Förhållningsregler vid hiv

Olika för beroende på om infektionen är välbehandlad eller ej

Vid välbehandlad hiv-infektion:

• Ingen risk för sexuell smitta

 ingen informationsplikt, inget kondomtvång

• Oftast inte beaktansvärd smittrisk vid vård och tandvård

 ingen informationsplikt vid rutinbesök

• t ex läkarbesök, tandläkarbesök, blodprovstagning

Testa för hiv

• Det är den som har en oupptäckt hiv-infektion som riskerar att bli svårt sjuk och att smitta andra

• Generös inställning till provtagning

• Den som önskar ta ett hiv-prov har alltid rätt att få det – utan att motivera varför

– kostnadsfritt

– vid önskemål anonymt

https://folkhalsaochsjukvard.rjl.se/smittskydd

Testa för hiv

• Kombinerat antigen- och antikroppstest

• Tillförlitligt 6 veckor efter smitta

• Analyseras alla vardagar

PEP och PrEP

PEP: Post-ExpositionsProfylax

• Behandling med hiv-läkemedel till person som exponerats för hiv-smitta

• Bara aktuellt vid bekräftad hiv hos index

• Inte om index är välbehandlad

• Helst inom 4 timmar, senast inom 36 timmar

PEP och PrEP

PrEP: Pre-ExpositionsProfylax

• Behandling med hiv-läkemedel till person med stor risk att smittas av hiv

• Gör nytta och är kostnadseffektivt till rätt personer

• STI-mottagningen identifierar riskindivider, infektionskliniken håller i behandlingen

• Regelbunden testning för hiv och andra STI

Sammanfattning hiv

• Personer med hiv lever normallånga liv med god livskvalitet

• Allt fler som åldras och får andra sjukdomar

• Välbehandlad hiv-infektion smittar inte

• Oupptäckt hiv är farligt  testa

Hepatit C

• Virusinfektion som smittar via blod – minst 70 % smittas via iv missbruk – låg risk för sexuell smitta

– risk för mor-barn-smitta <5 %

– betydligt mindre smittsamt än hepatit B

• Inkubationstid 1-4 månader

– asymtomatisk infektion – klinisk hepatit – 50-70 % får kronisk infektion

Kronisk hepatit C

• Kronisk, låggradig inflammation  fibros  cirrhos

• 20 % utvecklar levercirrhos på 10 år

• Cirrhos  leversvikt

– risk för hepatocellulär cancer 3-4 % per år – screenas med ultraljud var 6:e månad

Epidemiologi

• 71 miljoner lever med hepatit C

• Sverige: 35-40 000 personer

• Jönköping:

– 200 personer behandlades 2018 – 150 personer behandlades 2019

– Ca 500 personer kvar?

• 150 går på kontroller

• 200 ”borttappade”

• 150 odiagnosticerade

Diagnostik hepatit C

• Antikroppar – anti-HCV – screeningprov

– kan finnas kvar länge efter infektionen läkt ut

• Antigen – HCV-ag

– analyseras automatiskt på alla med positiva antikroppar – tecken på aktiv infektion

– inte lika känsligt och specifikt som RNA

• HCV-RNA

– enda säkra sättet att avgöra om infektionen finns kvar

Screeningprov – har den här patienten hepatit C?

• men antikroppar kan finns kvar efter att infektionen läkt ut

Har en person med positiva antikroppar fortfarande kvar sin hepatit C?

Positivt vid aktiv infektion

• analyseras vid positiva antikroppar, behöver inte beställas

Behandling av hepatit c

Före 2014:

• leverbiopsi

• injektioner + tabletter

• 6-12(18) månader

• allvarliga biverkningar

• 50-80 % läkte ut

Efter 2014:

• Fibroscan

• tabletter

• 8-12 veckor

• inga biverkningar

• 100 % läker ut

Prisutveckling:

1,3 miljoner kr  70-100 000 kr

WHO’s mål: Eliminera hepatit c som globalt hälsohot till 2030

• Fullt möjligt för Sverige att uppnå

• Men då måste vi:

– behandla kända patienter

– återfinna borttappade patienter – hitta odiagnosticerade

• ca 8 000 i Sverige

• 150 i länet?

Patient med känd hepatit C:

• Kontakt med infektionskliniken?

 annars remiss

• ”Inkapslad hepatit” finns inte!

Screena för hepatit C:

• oklart förhöjda levervärden

• iv missbruk

• blodtransfusion före 1992

• riskland

Treatment as prevention

• Extra angeläget att behandla gruppen som sprider smitta

• Även att behandla en mindre del ger resultat:

Behandla 8 % av i.v.- missbrukare per år

 halverad förekomst av hepatit C på 15 år

Behandla personer som injicerar droger

• Goda erfarenheter internationellt och från Malmö, Stockholm

• Behöver ofta mer stöd och flexibilitet under behandlingen

• Möjlighet att undvika reinfektion

Sprututbytesmottagningen

• Öppnade 1 juni 2016

• Syfte:

– främja hälsa och livskvalitet för personer som injicerar narkotika – erbjuda en väg ut ur missbruket – minska spridningen av hiv,

hepatit B och C

Sprututbytesmottagningen

• Öppet tre eftermiddagar i veckan (måndag, onsdag, fredag)

• Alltid personal från infektionskliniken och beroendevården

– kontakt med barnmorska, kurator, socialtjänst vid önskemål

• Ca 200 inskrivna brukare

– 60-70 % har hepatit C

Sprututbytesmottagningen

• Byte av sprutor och kanyler, utdelning av injektionstillbehör och kondomer

• Provtagning hepatit B, C, hiv

• Vaccination hepatit A+B och influensa

• Såromläggningar, akuta medicinska behov

• Framtidsförhoppning: kunna finnas på fler platser i länet

Behandling av hepatit C på sprututbytesmottagningen

• Alla testas regelbundet

• Informerade, motiverade patienter

• Möjlighet till flexibilitet och extra stöd

Sköterskebaserad behandling

• Sjuksköterska på sprututbytet

– standardiserat underlag för behandlingsbeslut

• Infektionsläkare

– fattar behandlingsbeslut

• preparatval, interaktioner, recept

• Vårdplan – ”kontrakt”

• Tabletter hämtas veckovis – uppföljning av följsamhet

• Patientenkät

Resultat 2019

• 7 patienter har påbörjat behandling via sprututbytet – 6 fullföljt

– 1 avbrutit efter en vecka

• En fullföljt via häktet

• 4-5 behandlade via infektionsmottagningen

• Mycket nöjda patienter

Meso:

sprida arbetssättet till andra sprututbyten,

behandlingshem, kriminalvård m.m.

Långsiktiga mål

Mikro:

återsmitta <10 %, minskad prevalens

av hepatit C i gruppen

Makro:

utrota hepatit C

Sammanfattning

Hiv

• Välbehandlad hiv smittar inte

• Nästan alla med känd smitta är välbehandlade

• Det är personer med oupptäckt hiv-infektion som riskerar att bli svårt sjuka och att smitta andra

Hepatit C

• Nästan alla kan erbjudas behandling och botas

• Viktigt att hitta odiagnosticerade och ”borttappade”