Sjuksköterskans arbetsmiljös påverkan
på patientsäkerhet
Duresa Berisha
Ibadete Kadrija
Belinda Ramadani
Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp
Omvårdnad – Vetenskapligt arbete 61-90 hp Ht 2011
Sektionen för hälsa och samhälle Box 823
301 18 Halmstad
Nurse’s work environment’s impact on
patient safety
Duresa Berisha
Ibadete Kadrija
Belinda Ramadani
Nursing Programme, 180 credits Nursing Thesis, 15 credits (61-90) Autumn 2011
School of Social and Health Sciences P.O. 823
S- 301 18 Halmstad
Titel Sjuksköterskans arbetsmiljös påverkan på patientsäkerhet Författare Duresa Berisha, Ibadete Kadrija & Belinda Ramadani Sektion Sektionen för Hälsa och Samhälle
Handledare Anna Hansén, Universitetslektor, Medicine Doktor Examinator Kristina Ziegert, Universitetslektor, Medicine Doktor
Tid ht 2011
Sidantal 17
Nyckelord Arbetsmiljö, omvårdnad, patientsäkerhet, sjuksköterska
Sammanfattning
Patientsäkerhet är ett underprioriterat område i hälso- och sjukvården, vilket bör förändras omgående eftersom patienter kommer till skada och lidande förlängs. För ökad
patientsäkerhet bör sjuksköterskans arbetsmiljö
uppmärksammas och förbättras. Syftet med litteraturstudien var att undersöka hur olika arbetsmiljöfaktorer påverkar sjuksköterskan i utförandet av patientsäker vård.
Litteraturstudien innehåller sjutton artiklar, tolv kvantitativa, fyra kvalitativa och en av både kvalitativ och kvantitativ forskningsansats. Resultatet utgjordes av följande fyra teman: sjuksköterskans ökade arbetskrav och
arbetsbelastning, personalbemanning och tid, vårdteamets påverkan på arbetsmiljön och emotionella faktorers påverkan på patientsäkerheten. Arbetsmiljöfaktorer som visade sig påverka sjuksköterskan var: personalneddragningar, stödet från ledningen, vårdteamet, ökad arbetsbelastning, ökade arbetskrav, samt övertidsarbete. Nämnda faktorer påverkade patientsäkerheten genom att utlösa stress, trötthet, fatigue och utbrändhet hos sjuksköterskan. Sjuksköterskeutbildningen, men även hälso- och sjukvården bör införa kurser om enbart patientsäkerhet, vilket skulle resultera i att samtliga
sjuksköterskor skulle få ökad kunskap inom området. Vidare bör ledningen uppmärksamma sjuksköterskans arbetsmiljö och dess påverkan på patientsäkerheten. I Sverige är arbetsmiljöns påverkan på sjuksköterskans patientsäkra arbete ett relativt outforskat område, därmed behövs vidare forskning och utveckling.
Title Nurse’s work environment’s impact on patient safety Author Duresa Berisha, Ibadete Kadrija & Belinda Ramadani Department School of Social and Health Sciences
Supervisor Anna Hansén, Senior Lecturer, PhD Examiner Kristina Ziegert, Senior Lecturer, PhD
Period autumn 2011
Pages 17
Key words Nurse, nursing care, patient safety, work environment Abstract
Patient safety is a field with low priority which should be changed immediately, since patients are caused injuries and the suffering is prolonged. To increase patient safety nurse’s work environment should be noticed and improved. The aim of the literature study was to examine how different factors in the work environment affect nurses in providing safe care.
The literature study is based on seventeen articles, twelve quantitative, four qualitative and one with both qualitative and quantitative design. The results of the study are presented in the four following themes: nurse’s increased work
demands and workload, staff adequacy and time, health care team’s impact on work environment and emotional factors impact on patient safety. Different factors in the work environment which affected nurses were: reduced staffing levels, managerial support, health care team, increased workload, increased work demands and overtime. These factors affected patient safety by triggering stress, tiredness, fatigue and burnout. Nursing Programme but, also Health Care should include courses in patient safety, which would provide opportunity for all nurses to acquire increased knowledge in this field. Furthermore, management should pay attention to nurse’s work environment and its affect on patient safety. The work environment effects on nurses is still a relatively unexplored field in Sweden, therefore there is a need of further research and development.
Innehåll
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Patientsäkerhet ... 1
Sjuksköterskans arbetsmiljö ... 2
Vårdmiljö ... 4
Sjuksköterskans profession ... 4
Teamarbete ... 5
Problemformulering ... 6
Syfte... 6
Metod ... 6
Datainsamling ... 6
Databearbetning ... 7
Resultat ... 8
Sjuksköterskans ökade arbetskrav och arbetsbelastning ... 8
Personalbemanning och tid ... 9
Vårdteamets påverkan på arbetsmiljön ... 9
Emotionella faktorers påverkan på patientsäkerhet ... 10
Diskussion ... 11
Metoddiskussion ... 11
Resultatdiskussion ... 12
Konklusion ... 16
Implikation ... 16
Referenser
Bilaga A1, A2 Tabell 2, Sökhistorik
Bilaga B1, B2 Tabell 3. Artikelöversikt/forskning med
kvalitativ metod
Bilaga C1-C7 Tabell 3. Artikelöversikt/forskning med
kvantitativ metod
Bilaga D1 Tabell 3. Artikelöversikt/forskning med
kvalitativ och kvantitativ metod
1
Inledning
Patientsäkerhet är ett område som började uppmärksammas mer i Sverige i början av 2000-talet (Patientsäkerhetsutredningen, 2008). Anledningen till ökad uppmärksamhet kring patientsäkerhet är de 3000 liv som årligen släcks på grund av bristfällig vård och de 100 000 människor i Sverige som drabbas av någon slags vårdskada som orsakar onödigt lidande (ibid.). Enligt International Council of Nurses etiska kod för
sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2007) skall sjuksköterskan arbeta för att minska lidande hos patienten. Hälso- och sjukvårdspersonal har som skyldighet enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) att vara säkerhetsmedvetna i utförandet av vården. Därför är det oacceptabelt menar Vårdförbundet (2011a) att patienter som söker sig till hälso- och sjukvården skall bli sjukare än vad de ursprungligen var.
Vårdförbundet (2011a) arbetar för införandet av en nollvision mot vårdskador i Sverige, vilken bland annat har som mål, att undvika lidande och dödsfall.
Sjuksköterskans arbetsmiljö är viktig att ta hänsyn till eftersom den kan utgöra ett hinder för patientsäkerheten (Nitzelius & Söderlöf, 2008). Enligt Choo, Hutchinson och Bucknall (2010) bör arbetsplatsförhållandena uppmärksammas mer, eftersom de kan påverka sjuksköterskans handlingar negativt relaterat till patientsäkerhet. Faktorer i sjuksköterskans arbetsmiljö så som brist på personal, hög arbetsbelastning samt stress anses ha en direkt koppling till bristande patientsäkerhet (Nitzelius & Söderlöf, 2008;
Sveriges Kommuner och Landsting [SKL], 2011a; Vårdförbundet, 2010).
Sjuksköterskans arbetsmiljö är patientens vårdmiljö och därför bör arbetsmiljön förbättras för att säkerställa patientsäkerheten (Nitzelius & Söderlöf, 2008). Enligt Vårdförbundet (2010) förekommer ett behov av forskning om sjuksköterskans
arbetsmiljö och dess påverkan på patientsäkerheten. I Sverige har en sådan studie ännu inte utförts på grund av höga kostnader. Vidare poängteras att forskning har påbörjats i Europa där Sverige är ett deltagande land.
Bakgrund
Patientsäkerhet
Socialstyrelsen (SOSFS 2005:12) definierar begreppet patientsäkerhet som skydd mot vårdskador. Vidare definieras vårdskada som ”lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd” (SOSFS 2005:12, s.4). Patientsäkerhet har sedan en lång tid tillbaka varit en väsentlig del i omvårdnadsarbetet, hävdar Henderson (1997). Patientsäkerheten har betonats av ett flertal omvårdnadsteoretiker, bland annat av Virginia Henderson som beskriver omvårdnaden utifrån fjorton punkter.
Däribland menar Henderson (1997) att det är sjuksköterskans ansvar att bland annat skydda patienten mot vårdskador. Enligt SKL (2011b) skall sjuksköterskan främja patientsäkerheten genom att minska vårdskador hos patienten.
Kohn, Corrigan och Donaldson (2000) publicerade rapporten To Err is Human i USA, vilken ökade intresset för patientsäkerhet runt om i världen. Iwarson (2010) hävdar att
2
syftet med rapporten inte enbart var hälsofrämjande för patienten, rapporten kunde även ses som ett verktyg för att uppmärksamma orsaker till varför misstag görs i vården.
Patientsäkerheten (Patientsäkerhetsutredningen, 2008) började beaktas i Sverige under början av 2000-talet och år 2004 hölls en patientsäkerhetskonferens för första gången.
Sedan dess har medvetenheten om patientsäkerheten ökat, vilket har lett till ersättning av Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdsområde [LYHS] (SFS 1998:531) med bildning av Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659). Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) bildades i syfte att främja patientsäkerheten, samt hålla den på en hög nivå för att undvika vårdskador. Fortsättningsvis görs den legitimerade hälso- och
sjukvårdspersonalen, däribland sjuksköterskan skyldig att bedriva en systematisk och patientsäker vård. Det ansågs att den tidigare lagen (SFS 1998:531) inte var tillräckligt effektiv i att minska vårdskador, samt öka patientsäkerheten.
I Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (SFS 1982:763) betonas i § 28 vikten av att
ledningen organiseras på ett sätt som tillgodoser hög patientsäkerhet, god vårdkvalitet, samt tar hänsyn till kostnadseffektivitet inom hälso- och sjukvården. Vårdskadorna är främst ett problem för patienten, men även för hälso- och sjukvården eftersom de orsakar enorma samhällskostnader (SKL, 2011b; Patientsäkerhetsutredningen, 2008). I Patientskadelagen (SFS 1996:799) framgår det att patienten har rätt till
patientskadeersättning när patienten ådragit sig skada i samband med undersökning eller behandling under vårdtiden. Vårdskador åsamkade av hälso- och sjukvårdspersonal kan därför orsaka höga kostnader för samhället, eftersom det är vårdenhetens skyldighet att stå för den ekonomiska skadeersättningen.
Socialstyrelsen (SOSFS 2005:12; SOSFS 2005:28) förordar att ett betydelsefullt verktyg i patientsäkerhetsarbetet är avvikelserapportering. Avvikelse definieras som en
”negativ händelse eller tillbud” (SOSFS 2005:12, s.4). Negativ händelse är en händelse som orsakar skada, medan tillbud innebär en risk för inträffandet av skada hos
patienteten. Enligt Iwarson (2010) och Patientsäkerhetsutredningen (2008) anses avvikelserapportering vara ett viktigt verktyg för ökad patientsäkerhet i vården och bör därmed användas av hälso- och sjukvårdspersonalen vid samtliga avvikelser.
Rapporteringsbrister kan bero på rädsla för disciplinpåföljder, samt känsla av att bli utpekad i samband med avvikelser. Den negativa uppfattningen kring rapportering behöver förändras hos hälso- och sjukvårdspersonal, anser Iwarson (2010).
Avvikelserapportering är inte ett verktyg för att uppmärksamma enskilda yrkesutövares negativa brister, utan för att förbättra vården och systemen kring patientsäkerhet
(Arbetsmiljöverket, 2009; Patientsäkerhetsutredningen, 2008).
Sjuksköterskans arbetsmiljö
Vård och omsorg är den största organisationen i dagens samhälle sett till antalet anställda. I takt med att teknologin utvecklas tillkommer fler krav på hälso- och sjukvårdspersonalen, då patienters tillgänglighet till information ökar (Lundin &
Sandström, 2010). Hälso- och sjukvårdspersonal är enligt HSL (SFS 1982:763) skyldiga att erbjuda patienter vård på lika villkor, samt tillgodose patientens behov av god
omvårdnad med kontinuitet och säkerhet. Detta ska ske trots personalneddragningar, ökad arbetsbelastning, stress och frustration som kan uppkomma på arbetsplatsen (Nitzelius & Söderlöf, 2008; SKL, 2011a; Vårdförbundet, 2010). Vid hög
3
arbetsbelastning finns en ökad risk för att sjuksköterskan inte hinner fullfölja alla omvårdnadsåtgärder (Tervo-Heikkinen, Partanen, Vehviläinen-Julkunen & Laaksonen, 2008). Vid dessa tillfällen upplever sjuksköterskorna missnöje i sitt arbete, menar Aiken, et al. (2001). Genom att förbättra arbetsförhållandena för hälso- och sjukvårdspersonalen kan patientsäkerheten öka (Nitzelius & Söderlöf, 2008; SKL, 2011a; Vårdförbundet, 2010).
Arbetsmiljön kännetecknas av förhållandet på arbetsplatsen (Nationalencyklopedin [NE], u.å.). Arbetsmiljölagen [AML] (SFS 1977:1160) stiftades med mål och syfte att förebygga ohälsa, skapa trygghet i arbetet, samt uppnå en god arbetsmiljö. För att uppnå en god arbetsmiljö krävs engagemang från både arbetsgivare och arbetstagare. Fransson Sellgren (2009), samt AML (SFS 1977:1160) påpekar att det är arbetsgivarens och arbetstagarens gemensamma ansvar att se till att en god arbetsmiljö uppnås. I syfte att öka patientsäkerheten har bestämmelser införts där patientsängarna måste placeras minst 80 centimeter ifrån varandra för att minska smittorisken, samt förbättra
arbetsmiljön för sjuksköterskorna (Vårdförbundet, 2011b). Vidare har det framkommit at sjukhus i Sverige har fått böter för att stoppa överbeläggningar där patientsängar placerats inne på toaletter, i förråd och i korridorer.
Patientsäkerhet i vården brister på olika områden så som vid: förflyttning, vändning, munvård, nutrition, patientutbildning, läkemedelsadministrering, samt utvärdering av läkemedelseffekter (Kalisch, Landstrom & Williams, 2009). Vidare betonas att ovan nämnda brister vanligtvis uppkommer på grund av minskad personalstyrka, eftersom det kan uppstå situationer där patienternas tillstånd plötsligt förvärras eller antalet patienter ökar. Nitzelius och Söderlöf (2008) understryker arbetsgivarens skyldighet att
genomföra riskbedömningar vid tillfällen då personalneddragningar och besparingar sker, för att säkerställa att resterande personals fysiska och psykiska hälsa inte påverkas negativt. Arbetsgivaren har även skyldighet att kontrollera att behovet på en god
arbetsmiljö uppfylls, om inte behovet uppfylls skall en handlingsplan införas om hur problemet kan åtgärdas (SFS 1977:1160; SKL, 2011a). Därefter skall uppföljning av handlingsplanen ske av arbetsgivaren. Brister i sjuksköterskans arbetsmiljö kan orsaka skador, vilka i sin tur kan medföra dödsfall hos patienterna (Nitzelius & Söderlöf, 2008). Hälso- och sjukvårdspersonalens arbetsmiljö är patientens vårdmiljö och bör därmed prioriteras.
En stressig arbetssituation kan ha en negativ påverkan på sjuksköterskan i samband med dagliga arbetsuppgifter och därmed ge upphov till allvarliga följder för patienten. Stress definieras enligt Jonsdottir och Ursin (2008) som kroppens alarmreaktion mot psykiska och fysiska påfrestningar. Personalneddragningar (Nitzelius & Söderlöf, 2008) och besparingar påverkar arbetsmiljön och leder till ökad stress och frustration hos hälso- och sjukvårdspersonalen. Det skapar i sin tur oro hos sjuksköterskor, då de upplever att patientsäkerheten riskeras. Känslan av otillräcklighet och stress gör att sjuksköterskor oroar sig över att bli anmälda, vilket i sin tur är en påfrestande och obehaglig
upplevelse. Dessa negativa faktorer påverkar sjuksköterskors hälsa, trots detta har få åtgärder gjorts.
Arnetz, Petterson, Arnetz, Hörte och Magnusson (1994) framhäver att det ingår i sjuksköterskans profession att arbeta med människor, ofta i svåra situationer då det förekommer risk för trötthet, utbrändhet och stress relaterat till arbetsmiljön. Trötthet eller utmattning är enligt NE (u.å.) ord som motsvarar det engelska uttrycket fatigue.
4
Fatigue definieras som ett tillstånd av trötthet som associerades med lång arbetstid, långa perioder utan sömn eller krav att arbeta vid tidpunkter som upplevs onaturliga för kroppens dygnsrytm (Caldwell & Caldwell, 2003). Maslach (1985) betonar att
utbrändhet kan förekomma bland personer som arbetar med människor, vilket utrycks i form av känslomässig utmattning och sämre prestationsförmåga. Utbrändhet kan kopplas till arbetsrelaterad stress, vilket även Arnetz, et al. (1994) beskriver. Genom att studera fysiska och psykosociala faktorer i sjuksköterskans arbetsmiljö kan det ge ökad kunskap om vad som är ohälsosamt och på så sätt bidra till en utveckling av hälsosam arbetsmiljö (Edwardsson & Wijk, 2009). Ökat välbefinnande, trygghet och livskvalitet, liksom ökad patientsäkerhet kan vinnas om hälsosam miljö uppnås.
Vårdmiljö
Vårdmiljön är enligt SKL (2011b) den miljö som patienten vårdas i. Edwardsson och Wijk (2009) menar att god omvårdnad återfinns i en god vårdmiljö. ”God omvårdnad innebär att individer tillförsäkras en god och säker vård utifrån behov och den aktuella situation som råder” (SSF, 2009, s.3). Enligt omvårdnadsteoretikern Florence
Nightingale ges patienten möjlighet till eget tillfrisknande vid tillfällen då vårdmiljön upplevs som god (Lobo, 2010). Ronsten (2009) beskriver att en god vårdmiljö skapar en positiv atmosfär mellan sjuksköterskan och patienten. Då detta uppstår medför det ökade möjligheter för patienternas upplevelse av god vård.
Edwardsson och Wijk (2009) anser att miljön kring patienten kan innehålla olika budskap om god eller dålig omvårdnad. Miljöns utseende i form av konst, vissna eller friska blommor och dammtussar på golvet ger intryck av omvårdnaden. Då patienter behandlas på en avdelning där vårdmiljön underprioriteras, kan patienterna uppleva att de heller inte kommer att bli prioriterade. Redan på 1800-talet tog
omvårdnadsteoretikern Florence Nightingale upp miljöns betydelse hos patienterna, vilket innebar att patienterna skulle ha frisk luft i rummet, behagligt med värme och ljus, samt att lukter och damm borde undvikas för att patienternas hälsa skulle främjas (Lobo, 2010).
Sjuksköterskans profession
Sjuksköterskans profession (SSF, 2009) innefattar olika punkter, varav en är att arbeta utefter evidensbaserad kunskap i omvårdnad. Detta för att säkerställa omsorgsfull omvårdnad för patienten. Vidare framgår det att sjuksköterskan ska vara legitimerad, vilket ingår i kraven för en autonom profession. Sjuksköterskans ansvarsområde är att sträva efter att främja hälsa, förebygga sjukdom och återställa hälsa och lindra lidande (SSF, 2007). Enligt Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska
(Socialstyrelsen, 2005) skall sjuksköterskan arbeta utifrån en humanistisk och holistisk människosyn. Vidare beskrivs även vikten av att involvera patienter och närstående i omvårdnadsprocessen, detta i syfte att öka patientsäkerheten. Patientsäkerheten främjas även genom att fastställa och följa rutiner för avvikelsehantering. I sjuksköterskans ansvarsområde ingår också att agera i situationer där arbetsrelaterade risker
förekommer, samt att aktivt åtgärda riskerna för att öka patientsäkerheten (ibid.).
5
Iwarson (2010) menar att brister i patientsäkerheten orsakade av hälso- och
sjukvårdspersonal är vanliga i vården. Dessa brister behöver minskas och om möjligt uteslutas helt, dels för patientens skull eftersom det orsakar onödigt lidande, dels för att minska kostnaderna för hälso- och sjukvården. Det påpekas även att det är omöjligt att undvika alla misstag som förekommer i vården, eftersom de orsakas av den mänskliga faktorn. Vikten bör inte läggas på att rätta till de fel som uppkommit, utan på att försöka förstå och rätta till bakomliggande faktorer som orsakar bristande
patientsäkerhet (ibid.). Detta stödjer även Choo, et al. (2010), vilka anser att det finns olika faktorer i arbetsmiljön som kan påverka sjuksköterskan negativt i utförandet av patientsäker vård. Vidare understryks att arbetsplatsförhållandena bör prioriteras högre, eftersom det är de som utgör den centrala delen i den bristande patientsäkerheten.
Genom att förstå arbetsplatsförhållanden kan åtgärder vidtas.
Enligt Choo, et al. (2010) kan sjukhusledningen vara en negativ faktor, då den tar mer hänsyn till besparingar än prioritering av patientsäkerheten. Ledningen bör ordna möjligheter för hälso- och sjukvårdspersonalen i form av erbjudandet av mer tid för reflektioner och diskussioner kring brister som leder till minskad patientsäkerhet.
Teamarbete
Enligt Berlin, Carlström och Sandberg (2009) innebär teamarbete en grupp människor som tillhör olika professioner och som arbetar mot ett och samma mål. Berlin, et al.
(2009) hävdar att svensk hälso- och sjukvård har organiserats i team sedan 1990-talet.
Detta för att lösa olika organisatoriska problem så som utveckling av verksamhet, avvikelser samt ekonomiska resurser. För att lösa ett problem eller utvecklas inom organisationen krävs teamarbete. Eide och Eide (2009) påpekar vikten av att kunna samarbeta och kommunicera i team, då det bidrar till ökad patientsäkerhet. Samarbetet i teamet anses leda till att deltagarna upplever stöd av sina arbetskamrater, vilket är av betydelse i arbetet mot samma mål. I samarbetet mellan olika yrkesutövare är
kommunikation en viktig komponent för att uppnå önskat resultat i vården.
I Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) betonas vikten av att kunna kommunicera med andra professioner på ett bra och respektfull sätt.
Kommunikation och stöd mellan arbetskollegorna anses vara en viktig del vid tillfällen då patientsäkerheten brister (Kalisch, et al., 2009). Detta inte enbart för att hälso- och sjukvårdspersonalen skall diskutera kring gjorda misstag, utan även för att kunna reflektera och få feedback från andra om hur misstagen kunde ha undvikits. Vid tillfällen då sjuksköterskans handlingar brister i det patientsäkra arbetet uppkommer känslan av otillräcklighet, nedstämdhet och missnöje hos sjuksköterskan. Anledningen till uppkomna känslor kunde vara brist på stöd, samt spänningar i kommunikationen mellan arbetskollegorna.
Nitzelius och Söderlöf (2009) poängterar vikten av att uttrycka sin åsikt som
arbetstagare i syfte att främja kommunikationen mellan hälso- och sjukvårdpersonal, motverka att verksamhetskvaliteten försämras, samt att skapa en god arbetsmiljö.
6
Problemformulering
Faktorer i sjuksköterskans arbetsmiljö kan utgöra ett hinder för sjuksköterskan att utföra patientsäker vård, vilket är ett av sjuksköterskans ansvarsområden. Patientsäkerhet är ett underprioriterat område i omvårdnad, och därmed finns ett behov av att undersöka sjuksköterskans arbetsmiljöfaktorers påverkan på patientsäkerhet.
Syfte
Syftet med litteraturstudien var att undersöka hur olika arbetsmiljöfaktorer kan påverka sjuksköterskan i utförandet av patientsäker vård.
Metod
Studien genomfördes som en litteraturstudie enligt Fribergs modell (2006). Vidare granskades samtliga artiklar efter Willman, Stoltz och Bahtsevanis bilagor (2011).
Datainsamling
Inledningsvis utfördes en osystematisk pilotsökning (Friberg, 2006), vars syfte var att ge en överblick över befintlig forskning inom området. Sökorden (se tabell 1)
formulerades med avsikt att överensstämma med litteraturstudiens syfte och problemformulering. Fortsättningsvis gjordes en systematisk sökning i databaserna Cinahl, PubMed och PsycINFO i syfte att omfatta så mycket omvårdnadsforskning som möjligt. Sökningarna påbörjades i Cinahl och PubMed, då dessa databaser innehåller publicerad omvårdnadsforskning av vetenskaplig kvalitet. Slutligen användes
PsycINFO, eftersom det fanns ett intresse av att finna artiklar med emotionella faktorer så som stress, fatigue, och utbrändhet i samband med sjuksköterskans arbete.
Sökningarna gjordes huvudsakligen med hjälp av Cinahl Headings i Cinahl, MeSH- termer i PubMed och tesaurus i PsycINFO, då dessa kunde ge ett mer avgränsat antal träffar. När sökningen blev alldeles för snäv, eller då sökordet inte förekom i någon utav ovanstående termer användes även ord i fritext. Fritextorden kombinerades med
resterande sökord enligt den booleska söklogiken för att få fram artiklar som svarade mot vårt syfte. Vid tillfällen då nämnda söklogik inte gav några resultat aktiverades
”Smart Text”-sökningen automatiskt i Cinahl, medan de andra databaserna inte visade något resultat.
Samtliga titlar och abstract lästes för att göra en översiktlig bedömning av de träffar som sökningarna gav. I litteraturstudien gjordes avgränsningar för att få fram relevanta artiklar av kvalitativ och kvantitativ design. Inklusionskriterierna som användes var studier gjorda inom slutenvården, där urvalet var vuxna patienter från samtliga
avdelningar. Ytterligare inklusionskriterier var studier gjorda i hela världen, publicerade från år 2006 och framåt. Artiklarna var researchartiklar, med tillgängligt abstract, skrivna på engelska, svenska, norska eller danska. Exklusionskriterierna var studier som
7
var utförda på barnavdelningar eller i öppenvården, för att undvika en bred
litteraturstudie. Studier med inriktning på dokumentations- eller läkemedelshantering exkluderades också, då det förekom tidigare litteraturstudier vars syfte var att studera patientsäkerhet i samband med nämnda områden. Kombinationer av sökord resulterade delvis i dubbletter och sökningar som inte gav något resultat, dessa har uteslutits ur tabell 2.
Ett flertal titlar och abstract lästes för att hitta artiklar till urval 1, vilka lästes igenom och bedömdes utifrån relevans till litteraturstudiens syfte. Slutligen bedömdes sjutton artiklar vara relevanta för urval 2. Urval 2 består av fyra kvalitativa och tolv kvantitativa artiklar, samt en som är både kvalitativ och kvantitativ. Resultatartiklarna är från USA, Australien, Kanada, Kina, Taiwan, Spanien, Island, Finland och Norge.
Tabell 1. Sökordsöversikt
Sökord PubMed
MeSH-term
Cinahl
Subject heading list
PsycINFO Tesaurus Arbetsbelastning Workload
Arbetserfarenhet Job Experience
Arbetsmiljö Work Environment Environment
Work Hälso- och
sjukvårdsmisstag
Health Care Errors
Kommunikation Communication
Omvårdnad Nursing (fritext) Nursing Role, Nurs*
(fritext)
Nursing care
Omvårdnadskvalitet Quality of Nursing Care
Patient Patient
Patientsäkerhet Patient Safety (fritext)
Patient Safety Patient care safety Riskfaktorer Risk Factors
Sjukhus Hospital
Sjuksköterska Nurse, Nurses (fritext)
Practical Nurses, Nurs*
(fritext)
Nurse*
Stress Stress
Utbrändhet Burnout, Professional
Databearbetning
Artiklarna som övergick till urval 2 lästes och översattes av samtliga skribenter av föreliggande arbete. Översättningarna jämfördes för att förhindra misstolkningar, därefter granskades artiklarna individuellt, enligt Willman, et al. (2011)
granskningsmodell. Den individuella granskningen gjordes i syfte att utesluta påverkan från medskribenterna. Samtliga granskningar motiverades och jämfördes, därefter gjordes den slutliga bedömningen av artiklarnas vetenskapliga grad. Artiklarna som var kvalitativa granskades enligt Bilaga H, medan artiklarna som var kvantitativa
granskades enligt Bilaga G (ibid.). Den artikel som var av både kvalitativ och kvantitativ forskningsansats granskades enligt båda bilagorna.
8
I artikelöversikterna presenteras publikationsår, land där studien utfördes, databasen som artikeln hittades i, författarna, titeln, syftet med studien, metoden, urvalet, bortfallet, slutsatsen, samt den vetenskapliga kvaliteten enligt Willman, et al. (2011).
Efter genomförandet av artikelöversikten numrerades och sorterades artiklarna enligt följande stödord: arbetsmiljö, vårdteam, arbetsbelastning, personalbemanning,
erfarenhet, tid, stress, trötthet, utbrändhet, fatigue, tillfredställelse i arbetet, avvikelser och tillbud. Utifrån stödorden utformades följande fyra grupper: sjuksköterskans ökade arbetskrav och arbetsbelastning, personalbemanning och tid, vårdteamets påverkan på arbetsmiljön och emotionella faktorers påverkan på patientsäkerheten. Dessa grupper utgör resultatet.
Resultat
Litteraturstudiens resultat består av följande fyra grupper: sjuksköterskans ökade arbetskrav och arbetsbelastning, personalbemanning och tid, vårdteamets påverkan på arbetsmiljön och emotionella faktorers påverkan på patientsäkerheten.
Sjuksköterskans ökade arbetskrav och arbetsbelastning
Wu, Chi, Chen, Wang och Jin (2009) uppgav att den teknologiska utvecklingen som förekom i hälso- och sjukvårdsorganisationen förändrade sjuksköterskans
arbetsuppgifter. I sjuksköterskans förändrade arbetsuppgifter ökade kraven på samordning, undervisning och värnande av patienter. Dessa ökade krav orsakade arbetsrelaterad stress hos sjuksköterskan menade Wu, et al. (2009), vilket innebar att patientsäkerheten blev åsidosatt. Berland, Natvig och Gundersen (2008) respektive Ramanujam, Abrahamson och Anderson (2008) instämde med ovanstående och tillade att en anledning till ökade krav på sjuksköterskan var att patienter och anhöriga blev mer insatta i olika sjukdomar, vilket teknologins utveckling medfört. Ökade krav
hindrade sjuksköterskan från fullföljning av omvårdnadsåtgärder, vilket hade en negativ påverkan på patientsäkerheten. Ökade arbetskrav som sjuksköterskan ställdes inför, medförde ett ökat arbetstempo som sjuksköterskan tvingades tillämpa. Det ökade arbetstempot riskerade genomförandet av omvårdnadsåtgärder, vilket innebar en lägre prioritering av patientsäkerheten (ibid.).
Enligt Tervo-Heikkinen, Partanen, Aalto & Vehviläinen-Jukunen (2008) och Wu, et al.
(2009) var arbetsbelastning en faktor som spelade in i patientsäkerhetsarbetet, eftersom den orsakade mer tidspress i sjuksköterskans arbetsmiljö. Ökad arbetsbelastning ledde till att fler misstag begicks och kunde förbli oupptäckta (Ramanujam, et al., 2008).
Teng, Chang, och Hsu (2009) underströk att sjuksköterskan bör avlastas från hög arbetsbelastning, då arbetsbelastningen orsakade minskad patientsäkerhet. Genom avlastning gavs möjlighet till mer tid för sjuksköterskan att ägna sig åt patienter och bedriva säkrare vård. Avlastning kunde ske genom anställning av mer administrativ personal, menade Teng, et al. (2009).
9
Personalbemanning och tid
En annan arbetsmiljöfaktor som påverkade patientsäkerheten var brist på personal (Tervo-Heikkinen, et al., 2008 & Wu, et al., 2009). Då personalbrist förekom, upplevde sjuksköterskan svårigheter med utförandet och fullföljandet av omvårdnadsåtgärder.
Vid brist på personal minskade den upplevelse av en god arbetsmiljö hos
sjuksköterskan, som Tervo-Heikkinen, et al. (2008) menade var viktig för utförandet av patientsäker vård. När sjuksköterskan upplevde god arbetsmiljö minskade misstag och brister kring patientsäkerheten (Gunnarsdóttir, Clarke, Rafferty och Nutbeam, 2009;
McHugh, Kutney-Lee, Cimiotti, Sloane & Aiken., 2011; Tervo-Heikkinen, et al., 2008).
Den goda arbetsmiljön bidrog till ökad tillfredsställelse och välbefinnande för sjuksköterskan på arbetsplatsen.
Wu, et al. (2009) betonade att bristen på personal påverkade sjuksköterskan negativt, eftersom det medförde en tyngre börda under arbetspasset. Sjuksköterskan upplevde att tiden för utförandet och fullföljandet av omvårdnadsåtgärder minskade, vilket direkt påverkade patientsäkerheten. Tervo-Heikkinen, et al. (2008) framhävde känslan av oro som uppstod hos sjuksköterskan i samband med yrkesutövandet. Sjuksköterskan upplevde att patienten drabbades främst, eftersom den önskvärda vården inte kunde erbjudas på grund av reducerad personalbemanning. Vidare menade Stone, et al. (2007) respektive Teng, Shyu Lotus, Chiou, Fan och Man Lam (2010) att fler sjuksköterskor bör anställas för att öka patientsäkerheten, eftersom sjuksköterskan då skulle få mer tid för varje enskild patient. Enligt Tervo-Heikkinen, et al. (2008) och Wu, et al. (2009) var personalbemanningen en avgörande faktor för att sjuksköterskan skulle uppleva god arbetsmiljö och patientsäkerhet. Å andra sidan framhävde Gunnarsdóttir, et al. (2009) att personalbemanningen var av betydelse för patientsäkerheten men att den inte utgjorde den avgörande rollen. Vidare beskrevs stödet från ledningen som nyckeln för främjandet av god arbetsmiljö och ökad patientsäkerhet, vilket Tervo-Heikkinen, et al.
(2008) motsade. Tervo-Heikkinen, et al. (2008) menade att personalbemanningen var den avgörande faktorn för patientsäkerheten.
Vårdteamets påverkan på arbetsmiljön
Enligt Tervo-Heikkinen, et al. (2008) innefattade sjuksköterskans arbetsmiljö olika komponenter, vilka var: sjuksköterskans erfarenhet, stödet från ledningen, relationerna mellan vårdpersonal, samt avdelningens personalbemanning. Dessa komponenter hade direkt inverkan på sjuksköterskan, som i sin tur påverkade patientsäkerheten. Av den anledningen beskrevs arbetsförhållandena i sjuksköterskans arbetsmiljö vara
grundläggande, dels för sjuksköterskan, dels för patienten (Gunnarsdóttir, et al., 2009;
McHugh, et al., 2011; Tervo-Heikkinen, et al., 2008).
Samarbete i vårdteamet var viktigt för att uppnå patientsäker vård, menade Gunnarsdóttir, et al. (2009). Ett välfungerande samarbete i vårdteamet där stöd, förståelse och respekt förekom kunde resultera i ökad patientsäkerhet (Berland, et al., 2008; Campbell, Singer, Kitch, Iezzoni & Meyer., 2010; Gunnarsdóttir, et al., 2009;
Teng, et al., 2009; Tervo-Heikkinen, et al., 2008). I vårdteamet var även
kommunikation en viktig faktor för ett bra samarbete mellan sjuksköterskan och läkaren, vars syfte var att säkerställa en patientsäker vård. Kommunikationen kunde
10
medföra att båda parterna upplevde det lättare att träda fram med olika lösningar på problem kring patientsäkerheten (Robinson, Gorman, Slimmer & Yudkowsky, 2010).
Vid brist på ovan nämnda faktorer påverkades arbetsmiljön, då trivseln hos
arbetskollegorna försämrades. Uppkomna försämringar påvisades i form av stress och missnöje, som i sin tur minskade patientsäkerheten.
Ytterligare en faktor som förekom i sjuksköterskans arbetsmiljö i samband med
vårdteamet, och som minskade patientsäkerheten, var när sjuksköterskans koncentration stördes. McGillis Hall, Ferguson-Parè, Peter, White, Besner (2010) påpekade att
sjuksköterskan bör utföra omvårdnadsuppgifter utan distraktion från andra
arbetskollegor. När sjuksköterskan (Berland, et al., 2008; McGillis Hall, et al., 2010) blev distraherad minskade koncentrationen, vilket kunde leda till misstag och brister i patientsäkerhetsarbetet. Berland, et al. (2008) betonade att detta kunde bero på uteblivet stöd från vårdteamet. Därför menade McGillis Hall, et al. (2010) att det krävdes en fungerande relation i vårdteamet för att patientsäkerheten skulle öka. Duddle och
Boughton (2007), samt Martinez Ques, Montoro och Gonzàlez (2010) menade att när en fungerande relation förekom ökade förståelsen för de olika professionerna inom
vårdteamet. Duddle och Boughton (2007) belyste fortsättningsvis även att relationerna i vårdteamet utgjorde en central faktor för personalens välbefinnande.
Vidare åskådliggjorde Campbell, et al. (2010) att patientsäkerheten påverkades av frånvaron av åtgärdsprogram från ledningen, där de anställda saknade tid och verktyg för återkoppling och reflektion kring uppstådda misstag. Martinez Ques, et al. (2010) instämde och betonade behovet av ledningens stöd till anställda för utveckling av patientsäkerheten. Även Gunnarsdóttir, et al. (2009) påpekade vikten av stödet från ledningen, samt tillade att patientsäkerheten ökade vid de tillfällen då stödet förekom.
Stödet från ledningen var även en faktor som bidrog till sjuksköterskans tillfredställelse av arbetet. Ledningens stöd ökade inte enbart patientsäkerheten, utan det förekom också i form av vidareutbildningar inom organisationen (Campbell, et al., 2010).
Vidareutbildning ökade patientsäkerheten i form av ökade kunskaper och kompetens bland arbetstagarna (Campbell, et al., 2010; Ramanujam, et al., 2008).
Emotionella faktorers påverkan på patientsäkerhet
Teng, et al. (2009) menade att det krävdes emotionell stabilitet hos sjuksköterskan för utförandet av patientsäker vård. Det belystes även att emotionell stabilitet hos
sjuksköterskan indirekt påverkade patienterna på ett positivt sätt.
I takt med den teknologiska utvecklingen ökade även stressnivån hos hälso- och sjukvårdpersonalen, menade Berland, et al. (2008) och Wu, et al. (2009). Stress beskrevs som en negativ faktor i arbetsmiljön, som påverkade sjuksköterskan i
utförandet av patientsäker vård (Duddle & Boughton, 2007). Vidare hävdades att stress som uppstod på arbetsplatsen borde hanteras, för att inte påverka patientsäkerheten. Att ha kontroll över den stress som uppstått var av betydelse då detta också påverkade vårdteamet. Brist på kontroll över stress förekom oftast bland sjuksköterskor som hade kort erfarenhet eller som var nyutexaminerade. Ökad stress hos nyutexaminerade sjuksköterskor kunde ge upphov till uppsägning. Det var därför viktigt (Berland, et al., 2008) att erfarna sjuksköterskor hade överseende med de oerfarna sjuksköterskornas behov av tid, samt möjliggjorde för dem att utföra sitt arbete obehindrat av stress.
11
Längre arbetslivserfarenhet bidrog till ökad patientsäkerhet menade Teng, et al. (2009).
Den nyutexaminerade sjuksköterskan (Ramanujam, et al., 2008) upplevde högre krav på arbetsplatsen relaterat till den korta erfarenheten. Vidare uppgav Halbesleben,
Wakefield, Wakefield och Cooper (2008) att sjuksköterskor med kortare erfarenhet och färre år inom hälso- och sjukvården upplevde emotionella svårigheter i form av ökad stress.
Övertidsarbete menade Barker och Nussbaum (2010), Stone, et al. (2007), samt Olds och Clarke (2010) hade stor betydelse för patientsäkerheten. Detta påverkade
sjuksköterskan i form av ökad trötthet. Tröttheten steg i takt med den ökade arbetstiden och resulterade i att sjuksköterskan begick fler misstag än i vanliga fall, vilket ledde till en minskad patientsäkerhet. Vidare ansåg Barker och Nussbaum (2010) respektive Olds och Clarke (2010) att arbetstid, schema, längden på arbetspassen, samt antal arbetade timmar i veckan bidrog till ökad trötthet som sedan övergick till fatigue. Humör,
koncentration och förlust av energi var de komponenter som påverkade prestationen när sjuksköterskan drabbades av trötthet och fatigue (Barker & Nussbaum, 2010). Det framgick även att det var sjuksköterskans ansvar och val att arbeta övertid och därför måste sjuksköterskan styra arbetstiden och hur han eller hon ville arbeta. Vidare poängterades att sjuksköterskan bör vara medveten om egna begränsningar vid övertidsarbete. Fortsättningsvis uppgav Olds och Clarke (2010) att både frivillig och beordrad övertid ledde till ökad risk för försämring av patientsäkerheten.
Halbesleben, et al. (2008) beskrev att utbrändhet var en emotionell faktor som
påverkade sjuksköterskan och minskade patientsäkerheten. Teng, et al. (2010) hävdade att utbrändhet var ett resultat av tidspress och psykisk påfrestning, så som stress. Då utbrändhet ledde till ökade incidenter av misstag i omvårdnaden, försämrades patientsäkerheten. McHugh, et al. (2011) instämde med ovanstående och tillade att utbrändhet som förekom i arbetsmiljön ökade i samband med ökad arbetsbörda. Ökade arbetsuppgifter orsakade tidspress hos sjuksköterskorna. Ökad tidspress orsakade utebliven avvikelserapportering, vilket Halbesleben, et al. (2008) beskrev var ett verktyg för förbättrandet av patientsäkerheten. En annan anledning till minskad avvikelserapporteringar som påverkade patientsäkerheten utgjordes av försämrad kommunikation mellan sjuksköterska och läkare (Robinson, et al. 2010).
Diskussion
Metoddiskussion
Ursprungligen var målet att finna artiklar med sökordet ”riskfaktorer”, eftersom syftet från början var att identifiera riskfaktorer som kan påverka sjuksköterskans utförande av patientsäker vård. Dessvärre gav sökordet ”riskfaktorer” inte många träffar i
kombination med ”patientsäkerhet” och ”sjuksköterska”, därför utfördes sökningen genom att söka efter olika arbetsmiljöfaktorer. Sökorden som användes (se Tabell 1) för att få fram artiklar bestämdes dels utifrån det nuvarande syftet, dels utifrån den
osystematiska pilotsökningen. En kombination av sökord kan ha utgjort en styrka för litteraturstudiens resultat, då den omfattade fler arbetsmiljöfaktorer. Vidare kan det inte säkerställas att samtliga arbetsmiljöfaktorer framgick i sökningen, vilket kan ha utgjort en svaghet för litteraturstudiens resultat. De sökord och sökordskombinationer som inte
12
gav något resultat presenteras inte i Tabell 2. Motivationen för utebliven presentation av ovan nämnda sökningar var att behålla tydligheten i tabellen, istället för att inkludera samtlig information och göra den svårtydd.
Litteraturstudien omfattar sjutton vetenskapliga artiklar varav tolv är kvantitativa, fyra är kvalitativa och en artikel med kvalitativ och kvantitativ forskningsansats. En
kombination av kvalitativa och kvantitativa artiklar anses vara en styrka, eftersom det framhäver olika delar av forskningsresultatet. Resultatartiklarna är skrivna mellan åren 2007 och 2011, trots att avgränsningarna gjordes mellan åren 2006 och 2011.
Forskningen från de senaste fem åren anses vara en styrka för studiens resultat. Av samtliga artiklar uppfyllde fjorton av dem kraven för hög vetenskaplig kvalitet och två kraven för medel (Willman, et al., 2011). Å ena sidan kan det ses som en styrka att nästan alla artiklar uppnådde en hög gradering, å andra sidan kan det också ses som en svaghet då två av artiklarna inte uppnådde kraven för hög vetenskaplig kvalitet, men ändå användes i litteraturstudiens resultat. Motivationen för användning av dessa studier var att de ansågs vara relevanta för litteraturstudiens syfte.
En styrka för studien är att artiklarna representerar större delar av världen, då åtta artiklar är från USA, två från Taiwan, samt en vardera från Australien, Kanada, Kina, Spanien, Norge, Finland och Island. En etnisk och kulturell mångfald betraktas som en styrka, men det kan också vara en svaghet eftersom ingen av artiklarna är från Sverige.
En studie gjord på ett svenskt sjukhus hade möjliggjort en jämförelse mellan
patientsäkerheten i Sverige och i ovan nämnda länder och världsdelar. Fortsättningsvis kan det värderas som en styrka att samtliga studier presenterar liknande problem i samband med patientsäkerhet, eftersom en lösning på problemet med bristande patientsäkerhet därmed skulle vara möjlig att överföra till svensk hälso- och sjukvård.
Beaktning bör tas i att litteraturstudiens resultat inte kan generaliseras, eftersom arbetsmiljöförhållanden i Sverige troligtvis skiljer sig från de i andra länder. Vidare ansågs det vara en fördel att inkludera studier från andra länder, eftersom det bidrog till möjligheten att undersöka hur patientsäkerheten hanterades internationellt. Ökande kunskaper gällande hur andra länder hanterar problemet är av betydelse, då Sverige är ett mångkulturellt samhälle.
Resultatdiskussion
Den vetenskapliga kvaliteten på resultatartiklarna granskades utifrån Willman, et al.
(2011). Granskningsbilagorna ansågs inte vara tillräckligt djupgående i sin struktur för att granska artiklarna, vilket kan ha påverkat graderingen av artiklarnas vetenskapliga kvalitet. Bilagorna beskrev inte vad vissa kriterier innebar, samt hur dessa skulle värderas poängmässigt om nämnda punkter förekom eller saknades i använda artiklar.
Det upplevdes även att bedömningen saknade en objektiv vinkel, vilket kunde vara en nackdel för litteraturstudiens resultat, då den subjektiva bedömningen avgjorde den vetenskapliga kvaliteten.
Redovisning av bortfallen i samtliga artiklar varierade stort, men efter en noggrann genomgång av samtliga skribenters granskningar (Willman, et al., 2011) av
föreliggande arbete framgick det att de höga bortfallen i vissa fall enbart var externa bortfall och inte interna. I studien utförd av Wu, et al. (2010) beskrevs inte något tydligt bortfall, inte heller presenterades någon bortfallsanalys, vilket påverkade studiens
13
vetenskapliga kvalitet. I studien utförd av Stone, et al. (2007) förekom ett stort bortfall, vilket också påverkade studiens vetenskapliga kvalitet. Bortfallen kunde också bero på att vissa studier inte enbart involverade sjuksköterskor i det representativa urvalet. I ett fåtal studier förekom även läkare och patienter i urvalet, vilket påverkade studiernas bortfall.
Endast ett fåtal manliga sjuksköterskor deltog i dessa studier. Majoriteten av de representerade deltagarna var kvinnliga sjuksköterskor, vilket också kan ha påverkat studiernas resultat ur ett genusperspektiv. Nämnda företeelse var inte oväntad eftersom sjuksköterskeyrket är ett kvinnodominerat yrke (Inoue, Chapman & Wynaden, 2006).
Dock är det okänt ifall en genusspridning hade medfört ett annorlunda resultat.
Av de sjutton artiklar som inkluderades i litteraturstudiens resultat tog tretton av dem hänsyn till de etiska aspekterna och gjorde en beskrivning av dessa i studien. Utöver dessa artiklar hade ytterligare en fått ett godkännande att utföra studien antingen av en etisk kommitté eller av en liknande myndighet. I fyra av artiklarna framkom inte någon beskrivning av de etiska aspekterna, vilket kan ha påverkat studiernas vetenskapliga kvalitet. Ett uteslutande av etiska aspekter kan givetvis vara en nackdel för studien, men det behöver inte nödvändigtvis påverka studiens resultat. Slutligen anser skribenterna av föreliggande arbete att resultatet inte kan generaliseras mellan könen, eftersom det är framställt utifrån hur kvinnliga sjuksköterskor påverkas av arbetsmiljöfaktorerna i utförandet av patientsäker vård.
Brist på personal var en av de faktorer som påverkade sjuksköterskan negativt i
omvårdnadsarbetet (Tervo-Heikkinen, et al., 2008). Detta stödde Nitzelius och Söderlöf (2008), vilka menade att personalbristen utgjorde ett hinder för sjuksköterskan i
utförandet av patientsäker vård. I samband med personalbristen ökade
arbetsbelastningen och sjuksköterskan upplevde att den önskvärda vården inte kunde erbjudas patienten (Tervo-Heikkinen, et al., 2008). Aiken, Clarke, Sloan, Sochalski och Silber (2002) instämde med ovanstående och påpekade vikten av att tillfredsställa behovet hos personalen dels för minskad arbetsbelastning dels för upprätthållandet av patientsäkerheten. Då sjuksköterskans arbetsbelastning minskade, minskade även risken för dödsfall hos patienterna. Minskad arbetsbelastning gav sjuksköterskan möjlighet att observera patientens omvårdnadsbehov och fullfölja omvårdnadsåtgärder (ibid.). Det förekommer ett samband mellan personalbemanning och patientsäkerhet. Ur ett etiskt perspektiv är det oacceptabelt att patientens säkerhet och vård ska drabbas på grund av arbetsmiljöfaktorer. Även om personalneddragningar genomförs och sjuksköterskan får ökad arbetsbelastning är sjuksköterskan enligt lag (SFS 1982:763) skyldig att utföra säker vård. Det är sjuksköterskans ansvar att patienten inte ska komma till skada under vårdtiden, oavsett arbetsmiljöfaktorer som kan påverka utförandet av arbetet. Vidare hävdade Gustafsson (2009) och Patientsäkerhetsutredningen (2008) att vårdskador även beaktades ur ett samhällsekonomiskt perspektiv, då dessa kostade samhället åtskilliga miljoner varje år. Dessa kostnader kan minska om sjuksköterskans arbetsmiljö och arbetsförhållandena förbättras.
Kalisch, et al. (2009) framhävde att misstag och brister som vanligtvis uppstod i vården berodde på minskad personalstyrka, eftersom det var omöjligt att förutse patienternas sjukdomstillstånd. Aiken, et al. (2002) poängterade att antalet dödsfall hos patienterna ökade vid brist på personal. Stone, et al. (2007) och Teng, et al. (2010) underströk att patientsäkerheten ökade genom att anställa fler sjuksköterskor. Sjuksköterskan fick mer
14
tid för varje patient, på så sätt kunde patientsäkerheten öka. Detta motsades av Gunnarsdóttir, et al. (2009) som menade att patientsäkerheten inte ökade genom anställningen av fler sjuksköterskor. I sjuksköterskeyrket ingår ett flertal
arbetsuppgifter, vilka kräver tid och närvaro för att genomföras. Därigenom anser vi att färre misstag begås i samband med anställning av fler sjuksköterskor, då arbetet inte behöver utföras under tidspress.
I HSL (SFS 1982:763) § 29 a betonades att patientens behov av trygghet, kontinuitet och samordning skall tillgodoses av ledningen, vilket Nitzelius och Söderlöf (2008) instämde med. Vidare menades att det förelåg en skyldighet hos ledningen att utföra riskbedömningar vid personalneddragningar och besparingar. Genom dessa
riskbedömningar undersöktes om förändringar som uppstod påverkade personalen (Nitzelius och Söderlöf, 2008). Ledningen behöver också göra riskbedömningar för att undersöka hur patientsäkerheten påverkas av personalneddragningar. Utfallet av en sådan undersökning kan medföra en ökad prioritet hos ledningen gällande
patientsäkerhet.
Ökat arbetstempo som förekom i arbetsmiljön medförde ohälsa hos sjuksköterskan, eftersom det ökade risken att drabbas av stress, trötthet, utbrändhet och fatigue (Aiken, et al., 2002; Arnetz, et al., 1994). Teng, et al. (2009) fann att dessa emotionella faktorer påverkade sjuksköterskan i patientsäkerhetsarbetet. Därmed bör nämnda emotionella faktorer minskas och om möjligt avlägsnas helt. Stressnivån bland sjuksköterskorna ökade, delvis som resultat av den teknologiska utvecklingen eftersom patienterna fick mer information om deras sjukdomar och därmed kunde öka kraven på den givna vården (Lundin & Sandström, 2010). Stressförekomsten visade sig vara vanligare hos nyutexaminerade sjuksköterskor med kort arbetslivserfarenhet än hos de erfarna menade Aiken, et al. (2002) och Duddle & Boughton, (2007). Hög arbetsrelaterad stress var en av de arbetsmiljöfaktorer som kunde ge upphov till att oerfarna sjuksköterskor lämnade sina arbetsplatser, menade Duddle och Boughton (2007). Inom sjuksköterskeyrket är förekomsten av stress inget som uppkommit nyligen, eftersom sjuksköterskan önskar genomföra så många omvårdnadsåtgärder som möjligt för att ge patienten den vård som behövs. Det som däremot är okänt sedan tidigare är att stress kan vara en avgörande faktor för att nyutexaminerade sjuksköterskor säger upp sig. Upprepade fall av
uppsägningar bland nyutexaminerade sjuksköterskor medför risk för sjuksköterskebrist, när de erfarna sjuksköterskorna uppnår pensionsåldern. Choo, et al. (2010) och Iwarson (2010) menade att kortare arbetslivserfarenhet var ett hinder för sjuksköterskan att utföra patientsäker vård. Slutsatsen kan dras att sjuksköterskor som har kort
yrkeserfarenhet också har kort erfarenhet av patientsäkerhet. Det kan anses som en svårighet för dessa sjuksköterskor att exempelvis observera och känna igen förändringar i patientens tillstånd, i jämförelse med sjuksköterskor med lång erfarenhet, särskilt under stress, tidspress och personalbrist. Å andra sidan bör nyutexaminerade sjuksköterskor vara mer självsäkra, eftersom de har kunskap om den senaste
forskningen och därmed besitter färsk kunskap. Den senaste forskningen och kunskapen bör därför appliceras i yrkesutövandet, då det som sjuksköterskeutbildningen undervisar är patientsäker vård. Campbell, et al. (2010) och Ramanujam, et al. (2008) betonade den avsevärda betydelsen av vidareutbildningar inom organisationen för en ökad
patientsäkerhet, då de ansåg att patientsäkerhet uppmärksammades mer om personalen var vidareutbildad. Vidareutbildning bör erbjudas alla i vårdteamet, oavsett yrkes- och arbetslivserfarenhet, eftersom ökade kunskaper inom området bidrar till ökad
patientsäkerhet. Förutom vidareutbildning bör det även finnas möjlighet till diskussion
15
och reflektion kring upplevd arbetsmiljö. Ledningen bör erbjuda detta till alla i
organisationen i syfte att öka patientsäkerheten. Denna möjlighet kan skapa en trygghet och tillfredställelse för sjuksköterskan, som kan bidra till ökad trivsel och minskade uppsägningar.
Övertidsarbete påverkade båda parterna, såväl sjuksköterskan som patienten (Barker &
Nussbaum, 2010; Olds & Clarke 2010; Stone, et al. (2007). Övertidsarbetet orsakade sjuksköterskan trötthet som sedan övergick till fatigue. Detta medförde en lägre prioritering av det patientsäkra arbetet. Caldwell och Caldwell (2003) tillade att sjuksköterskan drabbades av fatigue då det förekom långa arbetstider, samt långa perioder utan sömn. Även Arnetz, et al. (1994) poängterade att sjuksköterskan kunde drabbas av trötthet på grund av olika svåra situationer som förekom dagligen i samband med patientmöten. Detta kan innebära att sjuksköterskor som arbetar övertid ofta löper större risk att drabbas av trötthet som övergår till fatigue. Anledningar till varför sjuksköterskor blir tvungna att arbeta övertid kan vara bristen på antal anställda
sjuksköterskor, samt ökad arbetsbelastning som hindrar sjuksköterskan från att fullfölja sina arbetsuppgifter under arbetspassets längd. Olds och Clarke (2010) framhävde att sjuksköterskan även valde att arbeta övertid, och att vald övertid påverkade
patientsäkerheten så som beordrad övertid. Sjuksköterskan ställer upp för verksamheten och för patienterna när de väljer att arbeta övertid, istället för att beordra in en annan sjuksköterska som inte vill arbeta. Varje sjuksköterska har egna begränsningar och känner till dessa bäst själv. Det bör tas hänsyn till hos varje sjuksköterska om han eller hon själv väljer att arbeta övertid, för att det inte skall påverka patientsäkerheten. Vidare kan frivilligt övertidsarbete vara lite mer patientsäkert än ofrivilligt, då sjuksköterskan ändå själv har valt att arbeta, och inte blivit tvungen till det.
Enligt Halbesleben, et al. (2008) och McHugh, et al. (2011) drabbades patientsäkerheten också vid tillfällen då sjuksköterskan var utbränd. Utbrändheten kunde enligt Maslach (1985) kunde förekomma hos de personer som arbetade med människor. Utbrändhet kan orsaka minskad patientsäkerhet, eftersom utbrändhet ger upphov till fler inträffade misstag. För ökning av patientsäkerhet bör inträffade avvikelser rapporteras. Utbrändhet kan påverka sjuksköterskan negativt i utförandet av avvikelserapporter, eftersom
sjuksköterskan upplever att det förekommer tidsbrist. Halbesleben, et al. (2008) påpekade att sjuksköterskans utbrändhet inte hade något samband med
avvikelserapportering, eftersom antal avvikelse inte steg i samband med utbrändhet.
Utbrändhet i samband med antal stigande avvikelser kan ha ett samband, men om avvikelserapporter inte skrivs tydliggörs inte sambandet. Avvikelserapportering kan inte betraktas som en arbetsmiljöfaktor, däremot är avvikelserapportering ett viktigt
instrument för att uppmärksamma misstag och brister i hälso- och sjukvården, som därmed utvecklar och förbättrar vården. Iwarson (2010) respektive
Patientsäkerhetsutredningen (2008) betonade fortsättningsvis att det fanns en negativ uppfattning om avvikelser hos hälso- och sjukvårdspersonal. Den negativa
uppfattningen som finns bland personalen kan betraktas som ett hinder för att utföra avvikelser. Denna uppfattning bör förändras eftersom avvikelserapportering inte syftar till granskning av enskilda hälso- och sjukvårdspersonal utan till de förhållanden och metoder som använts på arbetsplatsen som leder till misstag och brister. Genom användningen av avvikelserapporter kan sjuksköterskorna även öka uppmärksamheten kring arbetsmiljön då den påverkar patientsäkerheten. Med användningen av
avvikelserapporter ökas patients säkerhet då alla inträffande vårdskador registreras och kan senare utgöra en förbättring i hälso- och sjukvården. Choo et al (2010) framhävde
16
att ledningen bör ge personal tid för diskussion och reflektion kring uppstådda misstag i patientsäkerheten. Gunnarsdóttir, et al. (2009) betonade stödet från ledningen som ett av de viktigaste verktygen för att upprätthålla patientsäker vård.
Aiken, et al. (2002) påpekade att hänsyn borde tas till vårdteamets samarbete kring patienten eftersom det bidrog till ökad patientsäkerhet. Detta underströk även Berlin, et al. (2009) och Robinson, et al. (2010) genom påpekandet av ett bra samarbete i teamet för att kunna överkomma olika hinder som kunde uppstå på arbetsplatsen.
Kommunikationen inom vårdteamet var en central komponent som gynnande patientsäkerheten eftersom det bidrog till olika problemlösningar på ett lättare sätt.
Det anses av betydelse att läkaren och sjuksköterskan samarbetar med varandra och har förståelse för varandras professioner för att främja ett gott samarbete sinsemellan och arbeta för att prioritera patientsäkerheten, vilket även Socialstyrelsen (2005) delvis understryker. Sjuksköterskan har mest patientkontakt och upptäcker därmed
förändringar i patientens tillstånd, som sedan kan rapporteras över till ansvarig läkare.
Av nämnda anledning bör sjuksköterskan enligt Kompetensbeskrivningen för
legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) sträva mot ett välfungerade samarbete och kommunikation med läkaren eftersom det ökar patientsäkerheten.
Virginia Hendersons omvårdnadsteori kunde kopplas till resultatet då
arbetsmiljöfaktorer som undersöktes ovan var en del av patientens vårdmiljö i samband med vårdtiden (Henderson, 1997). Det var sjuksköterskans ansvar att minska och undvika faror i patientens omgivning. Därför bör patientens säkerhet prioriteras och observeras för att säkerställa god vård. Detta kan uppnås genom att uppmärksamma och förbättra faktorer i sjuksköterskans arbetsmiljö.
Konklusion
Sammanfattningsvis framkommer de tydligt i resultatet att olika faktorer i
sjuksköterskans arbetsmiljö kunde påverka sjuksköterskans handlingar negativt och därmed minska patientsäkerheten. Vidare visade resultatet att sjuksköterskans
arbetsmiljö kunde påverka sjuksköterskan genom faktorer som: personalneddragningar, ökad arbetsbelastning, ökade arbetskrav, övertidsarbete, uteblivet stöd från ledningen och samarbetet i vårdteamet. Dessa arbetsmiljöfaktorer utlöste i sin tur emotionella faktorer som utbrändhet, trötthet, fatigue och stress som påverkade sjuksköterskans hälsa på arbetet och ledde till misstag och brister som kunde försämra patientsäkerheten.
Implikation
Patientsäkerheten bör prioriteras bland annat genom att uppmärksamma sjuksköterskans arbetsmiljö. Kunskapen hos sjuksköterskor gällande patientsäkerhet bör höjas, vilket förslagsvis kan tillämpas genom att införa kurser om enbart patientsäkerhet i
sjuksköterskeutbildningen, men även inom hälso- och sjukvården. Patientsäkerheten är en etisk och humanistisk fråga eftersom det berör människoliv, men också en
samhällsekonomisk fråga då brister i patientsäkerhetsarbetet medför enorma kostnader årligen. Ledningen inom hälso- och sjukvård bör införa riskbedömningar på hur
17
patientsäkerheten påverkas av personalens arbetsmiljö. Patientsäkerhetens påverkan av sjuksköterskans arbetsmiljö bör utforskas mer i Sverige. Förslagsvis kan empiriska studier av både kvalitativ och kvantitativ forskningsansats utföras, för att få ökad
förståelse för hur svenska sjuksköterskor påverkas av arbetsmiljön och dess påverkan på patientsäkerhet i en svensk kontext.
Referenser
Aiken, L., Clarke, S., Sloane, D., Sochalski, J., Busse, R., & Clarke, H., et al. (2001).
Nurses’ reports on hospital care in five countries. Health Affairs 20(3), 3-43.
Aiken, L., Clarke, S., Sloane, D., Sochalski, J., & Silber, J. (2002). Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout and job dissatisfaction. Journal of the American Medical Association 288(16), 1987-1993.
Arbetsmiljöverket. (2009). Hämtad 2011-10-23 från:
http://www.av.se/dokument/remisser/2009/Betankandet_Patientsakerhet.pdf Arnetz, B.B., Petterson, I-L., Arnetz, J-E., Hörte, L-G., & Magnusson, A. (red.). (1994).
Sjuksköterskors arbetsmiljö: om arbetsmiljö, hälsa och verksamhetsutveckling inom vården. Slutrapport. Stockholm.
*Barker, L-M., & Nussbaum, M-A. (2010). Fatigue, performance and the work environment: a survey of registered nurses. Journal of Advanced Nursing 67(6), 1370-1382.
*Berland, A., Natvig, G-K., & Gundersen, D. (2008). Patient safety and job-related stress: A focus group study. Intensive and Critical Care Nursing 24(2), 90-97.
Berlin, J., Carlström, E., & Sandberg, H. (red.). (2009). Team i vård, behandling och omsorg: erfarenheter och reflektioner. Lund: Studentlitteratur.
Caldwell, J. & Caldwell, J. (2003) Fatigue in Aviation. Burlington, VT: Ashgate.
*Campbell, E-G., Singer, S., Kitch, B-T., Iezzoni, L-I., & Meyer, G-S. (2010). Patient Safety Climate in Hospitals: Act Locally on Variation Across Units. The Joint Comission on Quality and Patient Safety 36(7), 319-326.
Choo, J., Hutchinson, A., & Bucknall, T. (2010). Nurses’ role in medication safety.
Journal of Nursing management 18(7), 853-861.
*Duddle, M., & Boughton, M. (2007). Intraprofessional relations in nursing. Journal of Advanced Nursing 59(1), 29-37.
Edwardsson, D., & Wijk, H. (2009). Omgivningens betydelse för hälsa och vård. Ingår i A-K. Edberg., H. Wijk. (red.), Omvårdnadens grunder. Hälsa och ohälsa. (ss. 195- 200). Lund: Studentlitteratur.
Eide, H., & Eide, T. (2009). Omvårdnadsorienterad kommunikation: relationsetik, samarbete och konfliktlösning (2:a uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Fransson Sellgren, S. (2009). Ledarskap och organisering av omvårdnadsarbete. Ingår i A. Ehrenberg., & L. Wallin. (red.), Omvårdnadens grunder. Ansvar och utveckling.
(ss. 257-258). Lund: Studentlitteratur.
Friberg, F. (red.). (2006). Dags för uppsats – vägledning för litteraturbaserade exa- mensarbeten. Lund: Studentlitteratur.
*Gunnarsdóttir, S., Clarke, S-P., Rafferty, A-M., & Nutbeam, D. (2009). Front-line management, staffing of nurse-doctor relationships as predictors of nurse and patient outcomes. A survey of Icelandic hospital nurses. International Journal of Nursing Studies 46(7), 920-927.
Gustafsson, G. (2009). Att bli eller inte bli utbränd: ett komplext fenomen bland vårdpersonal på samma arbetsplatser. [Electronic version]. Umeå : Universitet.
*Halbesleben, J-R-B., Wakefield, B-J., Wakefield, D-S., & Cooper, L-B. (2008). Nurse Burnout and Patient Safety Outcomes: Nurse Safety Perception Versus Raporting Behavior. Western Journal of Nursing Research 30(5), 560-577.
Henderson, V. (1997). Basic principles of nursing care. Genève: International Council of Nurses.
Inoue, M., Chapman, R., & Wynaden, D. (2006). Male nurse’s experiences of providing intimate care for women clients. Journal of Advanced Nursing, 55(5), 559-567.
Iwarson, S. (2010). Processutveckling och patientsäkerhet – två olika sidor av samma mynt. Säve: Säve Förlag.
Jonsdottir, I.H., & Ursin, H. (2008). Stress. Ingår i Statens folkhälsoinstitut.
Yrkesföreningar för fysisk aktivitet. FYSS 2008: fysisk aktivitet i
sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (2:a uppl.). (s.571-576). Stockholm:
Statens folkhälsoinstitut.
Kalisch, B.J., Landstrom, G., & Williams, R.A. (2009). Missed nursing care: Error of omission. Nursing outlook 57(1), 3-9.
Kohn, L.T., Corrigan, J.M. & Donaldson, M.S. (red.) (2000). To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press.
Lobo, M-L. (2010). Environmental Model: Florence Nightingale. Ingår i J-B. George.
(red.), Nursing theories: The base for professional nursing practice (6:e uppl.). (s.
47-57, 87-107). Upper Saddle River, N.J.: Pearson Education.
Lundin, K., & Sandström, B. (2010). Ledarskap inom vård och omsorg. Lund:
Studentlitteratur.
*Martinez Ques, À-A., Montoro, C-H., & Gonzàlez, M-G. (2010). Stengths and Threats Regarding the Patient’s Safety: Nursing Professionals’ Opinion. Latino-AM.
Enfermagem 18(3), 339-345.
Maslach, C. (1985). Utbränd: en bok om omsorgens pris. (P. Wiking, övers.) Stockholm: Natur och kultur. (Originalarbete publicerat 1982).
*McGillis Hall, L., Ferguson-Parè, M., Peter, E., White, D., Besner, J., Chisholm, A., et al. (2010). Going blank: factors contributing to interruptions to nurses’ work and related outcomes. Journal of Nursing Management 18(8), 1040-1047.
*McHugh, M-D., Kutney-Lee, A., Cimiotti, J-P., Sloane, D-M., & Aiken, L-H. (2011).
Nurses’ Widespread Job Dissatisfaction, Burnout, And Frustration With Health Benefits Signal Problems For Patient Care. Health Affairs 30(2), 202-210.
Nationalencyklopedin. (u.å.). Arbetsmiljö. Hämtad 2011-10-24 från:
http://www.ne.se/lang/arbetsmilj%C3%B6/117073
Nationalencyklopedin. (u.å.). Fatigue. Hämtad 2011-10-24 från:
http://www.ne.se/engelsk-ordbok/fatigue/504595
Nitzelius, T., & Söderlöf, G. (2008). Sjukvårdens arbetsmiljö: Praktiska typfall i hälso- och sjukvården. Stockholm: Norstedts Juridik.
Nitzelius, T., & Söderlöf, G. (2009). Omsorgernas arbetsmiljö: Praktiska typfall i omsorgerna, vården och socialtjänsten. Stockholm: Norstedts Juridik.
*Olds, D-M., & Clarke, S-P. (2010). The effect of work hours on adverse events and errors in health care. Journal of Safety Research 41(2), 153-162.
Patientsäkerhetsutredningen. (2008). Patientsäkerhet. Vad har gjorts? Vad behöver göras? (SOU 2008:117). Stockholm: Socialdepartementet.
*Ramanujam, R., Abrahamson, K., & Anderson, J-G. (2008). Influence of workplace demands on nurses’ perception of patient safety. Nursing and Health Science 10(2), 140-150.
*Robinson, F.P., Gorman, G., Slimmer, L.W., & Yudkowsky, R. (2010). Perceptions of effective and ineffective nurse-physician communication in hospitals. Nursing forum 45(3), 206-216.
Ronsten, B. (2009). Ett patientvänligt sjukhus – Exemplet Visby lasarett.
Licentiatavhandling Växjö : Växjö universitet, 2009. Växjö.
SFS 1977:1160. Arbetsmiljölagen. Stockholm: Riksdagen.
SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Riksdagen.
SFS 1998:531. Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.
Stockholm: Riksdagen.
SFS 1996:799. Patientskadelag. Stockholm: Riksdagen.
SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Stockholm: Riksdagen.
Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
Stockholm: Socialstyrelsen.
SOSFS 2005:12. Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen.
SOSFS 2005:28.Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria. Stockholm: Socialstyrelsen
*Stone, P-W., Mooney-Kane, C., Larson, E-L., Horan, T., Glance, L-G., Zwaniger, J., et al. (2007). Nurse Working Conditions and Patient Safety Outcomes. Medical Care 45(6), 571-578.
Svensk sjuksköterskeförening [SSF]. (2007). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor.
Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.
Svensk sjuksköterskeförening [SSF]. (2009). Sjuksköterskans profession. Stockholm:
Svensk sjuksköterskeförening.
Sveriges Kommuner och Landsting. (2011a). Arbetsmiljö och patientsäkerhet. Hämtad 2011-10-24 från:
http://www.skl.se/kalender/2011_1/arbetsmiljo_och_patientsakerhet_15_mars_i_st ockholm_1
Sveriges Kommuner och Landsting. (2011b). Säkrare vård och omsorg - handbok i grundläggande patientsäkerhetsarbete. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting.
*Teng, Ch-I., Chang, Sh-Sh., & Hsu, K-H. (2009). Emotional stability of nurses: impact on patient safety. Journal of Advanced Nursing 65(10), 2088-2096.
*Teng, Ch-I., Shyu Lotus, Y-I., Chiou, W-K., Fan, H-Ch., & Man Lam, S. (2010).
Interactive effects of nurse-experienced time pressure and burnout on patient safety:
A cross-sectional survey. [Electronic version]. International Journal of Nursing Studies 47(11), 1442-1450.
*Tervo-Heikkinen, T., Partanen, P., Aalto, P., & Vehviläinen-Jukunen, K. (2008).
Nurses work environment and nursing outcomes: A survey study among Finish university hospital registered nurses. International Journal of Nursing Practice.
14(5), 357-365.
Tervo-Heikkinen, T., Partanen, P., Vehviläinen-Julkunen, K., & Laaksonen, K. (2008).
Working conditions of Finnish registered nurses: a national survey. Vård i Norden:
Nordic journal of nursing research and clinical studies 87(28), 8-12, 17.
Vårdförbundet. (2010). Stor sjuksköterskestudie om patientsäkerhet. Hämtad 2011-11- 01 från: https://www.vardforbundet.se/vardfokus/webbnyheter/2010/1/33-000- sjukskoterskor-deltar-i-studie-om-arbetsmiljo-och-patientsakerhet/
Vårdförbundet. (2011a). Dags för nollvision för vårdskador. Hämtad 2011-10-23 från:
https://www.vardforbundet.se/Agenda/Pressrum/Debattartiklar/Dags-for- nollvision-for-vardskador/
Vårdförbundet. (2011b). Vårdförbundet välkomnar möjlighet till miljonvite. Hämtad 2011-10-26 från:
https://www.vardforbundet.se/Vardfokus/Webbnyheter/2011/September/Lattare- for-skyddsombuden-att-agera-nu/
Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad: En bro mellan forskning & klinisk verksamhet (3:e uppl.). Lund: Studentlitteratur.
*Wu, H., Chi, T-Sh., Chen, L., Wang, L., & Jin, Y-P. (2009). Occupational stress among hospital nurses: cross-sectional survey. Journal of Advanced Nursing 66(3), 627-634.
