Institutionen för hälsovetenskap
Faktorer av betydelse vid depression och låg plasma albumin i
samband med hemodialys samt omvårdnadsåtgärder
Didon Emily Drybcak Vladimir
Examensarbete (omvårdnad, C) 15 hp Maj, 2011
Sundsvall
Abstrakt
Bakgrund: Patient i hemodialys (HD) behandling är utsatt olika stressfaktorer, som till exempel den strikta diet, begränsat vattenintag, bundenhet till dialysenhet eller känsla av trötthet även på dialysfria dagar. Cirka 20 procent patienter i HD behandling utvecklar depression som i sin tur leder till låg plasma albumin. Syftet: Att belysa samband mellan stressfaktorer, depression, låg plasma albumin och mortalitet/morbiditet samt omvårdnadens betydelse för patienter i hemodialysbehandling. Metod: Studie genomfördes som en
litteraturöversikt och granskning av vetenskapliga artiklar. Resultat: Resultat baserar på 15 artiklar, varav 1 kvalitativ, 14 kvantitativ. Resultatet delades i fem kategorier: stressfaktorer och deras koppling till depression, depression, låg plasma albumin, omvårdnadsåtgärder vid låg plasma albumin, omvårdnadsåtgärder vid depression. Diskussion: I diskussion lyfts upp samband mellan högre morbiditet/mortalitet och depression samt låg plasma albumin hos patienter i HD behandling. Det tas upp även vikten av omvårdnadsinsatser vid depression och låg plasma albumin hos patient i HD behandling. Slutsats: Mer forsknings behövs för att sjuksköterska kan erbjuda patienten effektiva strategier som hjälper denne att hantera de stressfaktorerna och livsstilförändringar som HD innebär.
Nyckelord: depression, hemodialys, litteraturstudie, låg plasma albumin, morbiditet/mortalitet, omvårdnad
Faktorer av betydelse vid depression och låg plasma albumin i samband med hemodialys samt omvårdnadsåtgärder
Didon Emily Drybcak Vladimir Mittuniversitetet, Sundsvall Institutionen för hälsovetenskap Omvårdnad, C
Maj, 2011
Innehållsförteckning
Bakgrund……….1
Syfte………....3
Frågeställningar………3
Metod……….4
Litteratursökning………..……..4
Inklusion – och exklusionskriterie………...…….….4
Tabell 1, sökprofil………...…5
Etisk övervägande………..…6
Bearbetning……….6
Klassificering av studierna………....6
Analys……….….8
Resultat……….…..………..9
Stressfaktorer och deras koppling till depression………...…9
Depression………10
Låg plasma albumin………11
Omvårdnadsåtgärder vid låg plasma albumin ………12
Omvårdnadsåtgärder vid depression ………...………13
Diskussion...14
Metod diskussion……….….14
Resultat diskussion……….…..15
Slutsats...16
Referenslista………...………17
Bilaga 1a Granskningsmall
Bilaga 1b Granskningsmall
Bilaga 2 Översikt av inkluderade artiklar
1
Bakgrund
Njurinsufficiens är ett sjukdomstillstånd som innebär att njurarnas funktion går förlorad.
Njurarnas funktion är att rena blodet från slaggprodukter, bilda hormoner, reglera blodtrycket, stimulera röda kroppar att bildas, aktivera vitamin D, reglera vatten och elektrolyter samt syra-bas balansen. När njurfunktion minskar samlas de kvävhaltiga slagsprodukter i kroppen, olika symptom uppträder och efter hand utvecklas uremi (urinförgiftning). Vanliga symptom vid uremi är illamående, kräkningar, kronisk trötthet, ödem och högt blodtryck (Alvestrand, Attman, Barany, Heimburger, Jacobson, et al., 2000, s. 9-12; Kylberg & Lidel, 2002, s. 103- 104).
Flertal patienter som utvecklar uremi progredierar till terminal njurinsufficiens med behov av dialys/transplantation . Terminal dialyskrävande uremi är en allvarig sjukdom där
mortaliteten, efter åldersjustering, är cirka 3-4 gånger högre än för normalbefolkningen.
Kardiovaskulära dödsorsaker har dominerat bland dialyspatienter (Alvestrand, et al., 2000, s.
13; Kylberg & Lidel, 2002, s. 104-105). Densista december 2009 var i Sverige 2760 patienter i hemodialys (HD) behandling, varav 97 skötte behandlingen själva i hem-hemodialys.
Könsfördelningen har varit väsentligen oförändrad under de senaste åren, 2/3 har varit män, 1/3 har varit kvinnor. Medelåldern bland hela gruppen patienter i aktiv uremibehandling stiger för varje år och var vid senaste årsskiftet 58,83 år. Antalet nyupptagna patienter har sedan ett drygt decennium legat mycket stabilt runt 125 per miljon invånare och år för hela landet.
(Svenskt njurregister, 2010)
Vid HD behandling leds blodet från ett blodkärl till den konstgjorda njuren, dialysatorn, och återförs tillbaka till kroppen efter behandlingen. I dialysatorn renas blod från de
slaggprodukter som normalt utsöndras genom njurarna samt överskottsvatten. Varje behandling tar 4–5 timmar och patienten behöver 2–3 behandlingar per vecka (Kylberg &
Lidel, 2002, s. 106-107). Rekommendation från Svenskt Njurmedicinisk Förening är att en HD behandling inte bör understiga 4 timmar 3 gånger per vecka vid avsaknad njurfunktion (Alvestrand, et al., 2000, s. 36).
Att drabbas av en kronisk njursjukdom med HD behandling som påföljd är en traumatisk händelse. Denna situation innebär förlust av en livsnödvändig organfunktion och hot om
2
förlust av livet samt förlust av självständigheten. Till detta tillkommer också yttre förluster som till exempel nedsatt arbetsförmåga, ekonomiska förluster, eventuellt förlust av vänner eller partner. Trots att många patienter har möjlighet att leva ett aktivt liv, så är fortfarande depression, längre sjukhusvistelse och ökad risk för dödlighet överrepresenterad hos kroniska patienter i HD behandling (Jöberger, 1991, s. 24-29).
Enligt Cukor, Cohen, Peterson och Kimmel (2007) är stress en konsekvens av kronisk sjukdom och dess behandling, och kan ha inverkan på psykologiska och medicinska resultat hos patient i HD behandling.
Efter att HD behandling påbörjas blir patient i behov av ändrade kostvanor, delvis för att kompensera själva dialysbehandling och för att täcka sitt dagliga behov av energi och protein.
Att ha en adekvat energi intag är nödvändigt för att protein ska utnyttjas maximal och kvävebalans ska uppnås. Salt och vätska restriktion är nödvändigt för att undvika
vattensamling i kroppen. Det är viktigt att ha en diet som håller mineral balans i kroppen (Nyberg & Jansson, 2004, s. 145-147).
Enligt Bergström och Lindholm (1999) predisponerar eller förvärrar undernäring och låg plasma albumin hjärtsjukdom, som är den vanligaste dödsorsaken för patienterna i
dialysbehandling. På så sätt är låg plasma albumin en stark prediktor för dödlighet mellan patienter i dialysbehandling. Referensintervall för plasma albumin ligger mellan 35 - 48 g/L (Karolinska laboratoriet, 2002).
Patientens inställning till dialysbehandling och dennes nya livsföring är betydande för behandlingsresultatet, och därmed är det av stor vikt att informera patient på ett adekvat sätt.
En patient med kronisk dialysbehandling måste acceptera sitt beroende av dialysbehandling, då denne är nödvändigt för överlevnaden (Nyberg & Jansson, 2004, s.154).
Nyberg och Jansson (2004, s. 169, s. 237-238) och Leung (2003) anser att sjuksköterska kan underlätta patientens anpassningar till den stress som terminal njursvikt och dialys innebär genom att stödja patienten och främja användning av tillgängliga resurser. Utbildning, motivation och undervisning om coping kan öka patientens förståelse av sjukdomen och personliga motivation för överlevnad, som är en särskilt viktig förutsättning för att leva med en kronisk sjukdom. Samtidigt ger ett positiv och uppmuntrande bemötande patienten trygghet samt ökar delaktigheten.
3
Sjuksköterskan är den yrkesgrupp som har det övergripande ansvaret för patienten och har till uppgift att aktiv förebygga hälsorisker, motivera till förändrade livsstilsfaktorer och främja patientens förmåga till egenvård, som är lika viktig som medicinska insatser (jfr
Socialstyrelsen, 2005).
Utifrån egen yrkeserfarenhet som legitimerad sjuksköterska på HD mottagning har följande aspekter framkommit. Patienterna upplever hemodialysbehandling som tidskrävande och att deras dagliga liv begränsas av restriktioner om diet och vätskeintag . Dessutom uppger patienterna att de besväras av illamående, smärta och svaghet även de dagar de inte får hemodialysbehandling. Många av patienterna ger uttryck av att vara deprimerade och orkeslösa. Med anledning av den restriktiva dieten kan proteinintaget bli för lågt för dessa patienter vilket gör att fördjupade kunskap om sambandet mellan serum albumin och patientens symtomutveckling är av intresse.
Syfte
Belysa samband mellan stressfaktorer, depression, låg plasma albumin och
mortalitet/morbiditet samt omvårdnadens betydelse för patienter i HD behandling.
Frågeställningar
Hur påverkar depression respektive låg plasma albumin morbiditet/mortalitet hos patient i HD behandling?
Vilka åtgärder kan sjuksköterska vidta för att minska depression hos patient i HD behandling?
Vilka åtgärder kan sjuksköterska vidta för att hjälpa patienten i HD behandling att öka låg plasma albumin?
4
Metod
Litteratursökning
Studie genomfördes som en litteraturöversikt och granskning av vetenskapliga artiklar.
Sökning genomfördes på databaserna Pub Med och Cinahl. Sökord var hemodialysis,
depression, hypoalbuminemia, coping, education. Som limits användes: engelsk, publicering 2001-2011.
Enligt Friberg (2006, s. 48) hjälper et systematisk informationssökning att skapa struktur, dokumentera tillvägagångssättet i processen och gör det möjligt att hålla sig till arbetsplan.
Den osystematiska informationssökningen kompletterar den systematiska sökningen med idéer och inspiration.
Boolesk sökteknik används när man söker efter litteratur och vill använda fler än ett sökord.
Denna teknik gör det möjligt att förklara vilket samband sökord ska ha till varandra (Friberg, 2006, s. 59)
Inklusion – och exklusionskriterie
Artiklarna valdes utifrån syfte med denna studie. Inklusionkriterie var hemodialys vuxna, depression, låg plasma albumin, mortalitet/morbiditet. Exklusionskriterie var datum för publicering (äldre än 10 år), barn, peritonealdialys, terminal njursvikt (utan behov av hemodialys behandling), review.
5
Tabell 1. Sökord, databaser och antal träffar. Sökning utförd 2011-02-15
Antal träffar Pub med
Antal träffar Cinahl
Relevanta artiklar
Utvalda artiklar
Haemodialysis/Hemodialysis (Mesh)
15663 8483
DOPPS and Depression 5 0 2 2
Education and Hemodialysis and Depression (MeSH)
0 9 2 2
Coping and Hemodialysis and Depression (MeSH)
8 6 2 2
Hemodialysis and Depression (Mesh)
100 35 3 2
Hemodialysis and
Hypoalbuminemia (MeSH)
100 0 1 1
Hemodialysis and Nursing and Hypoalbuminemia (MeSH)
0 0 0 0
Hemodialysis and Nursing and Depression (MeSH)
0 9 0 0
6 Etisk övervägande
Etisk övervägande hos artiklar som beskriver interventionsstudie kontrollerades. Inga av artiklar som var relevant för denna studie och beskriver interventionsstudie har saknat etisk övervägande. De artiklar som var tänkt och genomförd som dataanalys på redan befintliga data, som till exempel Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS), inkluderades i denna studie även om etiskt resonemang saknades.
Bearbetning
Bearbetning skedde i tre faser (jmf. SBU/SSF nr 4, 1999, s. 16 -17).
I fas 1 lästes först titel på alla artiklar som framkom som träffar i databaser. Total 272 artiklar.
De artiklar vars titel inte var relevant till syfte med denna studie uteslöts och dubbletter sorterades bort. Efter denna genomgång återstod 10 artiklar vars abstrakt lästes. De 10 artiklar vars abstrakt motsvarade syftet och inklusionkriterier togs hem via fulltextdatabaser.
I fas 2 lästes de 10 relevanta artiklarna i sin helhet. Artiklar granskades med hjälp av
granskningsmall (bilaga 1a) med fokus på artikels innehål. Om artikel motsvarade syftet och inklusionkriterier, betraktades som relevant artikel. Sex artiklar hittades genom sekundär sökning via referenslistor (jfr Friberg, 2006 s.63-64).
I fas 3 granskades artiklarna med hjälp av granskningsmall (bilaga 1b). Om artikeln
motsvarade kraven på kvalitet (klart formulerat syfte, validitet, reliabilitet, etik), betraktades denne som utvald artikel. Av 10 relevanta artiklar uteslutes en artikel på grund av tveksam etik samt otydligt formulerat syfte.
Klassificering av studierna
Klassificering av studierna har genomförts enligt SBU/SSF nr 4 (1999, s. 15 -16) och indelats i följande grupper:
- Randomiserat kontrollerat studie (C) är en prospektiv studie med slumpvis fördelning av patienter till en kontrollgrupp och en eller flera kontrollgruppen.
- Prospektiv studie (P) är en studie utan slumpvis fördelning av patienter till en kontrollgrupp och en eller flera kontrollgruppen.
7
- Retrospektiv studie (R) är en studie som analyserar historisk material, som till exempel journalhandlingar.
Dessutom har även kvalitativ studie används, eftersom inom omvårdnadsforskning har kvalitativa forskningsmetoder en lång tradition (SBU/SSF nr 4 (1999, s. 15 -16) och denna typ av studie bäst beskriver personens upplevelse.
- Kvalitativstudie (K) är en studie som analyserar data som insamlades genom
intervjuer, berättelser eller observationer i syfte att få fördjupat förståelse för studerade fenomen, till exempel livsvärlden såsom personens upplevelser och erfarenheter.
De granskade studiernas vetenskapliga kvalitet har bedömts utifrån en tregradig skala som hög (I), medel (I) eller låg (III) vetenskaplig kvalitet (tabell 2, tabell 3).
Tabell 2. Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet, studier med kvantitativ metod, enligt SBU/SSF nr 4 (1999, s. 48).
I Hög II Medel III Låg
C Prospektiv randomiserad studie.
Större väl planerad och genomförd multicenterstudie med adekvat beskrivning av protokoll, material och metoder inkl. behandlingsteknik. Antalet patienter tillräckligt stort för att besvara frågeställningen.
Randomiserad studie med för få patienter och/eller för många delstudier, vilket ger otillräcklig statistisk styrka.
Bristfälligt antal patienter, otillräckligt beskrivet eller stort bortfall
P Prospektiv studie utan
randomisering. Väldefinierad frågeställning, tillräckligt antal patienter, adekvata statistiska metoder.
Litet antal patienter, tveksamma statistiska metoder
R Retrospektiv studie. Stort konsekutivt patientmaterial väl beskrivet och analyserat med adekvata statistiska metoder (t.ex. multivariantanalys, fallkontrollmetodik, etc.).
Begränsat patientmaterial otillräckligt beskrivet, alltför kort uppföljning eller
inadekvata statistiska metoder
8
Tabell 3. Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet, studier med kvalitativ metod, enligt SBU/SSF nr 4 (1999, s. 49).
I Hög II Medel III Låg
K Studie med kvalitativ metod.
Väldefinierad frågeställning, relevant urval samt väl beskriven undersökningsgrupp och
kontext. Metod och analys väl beskriven och genomförd, resultatet är logiskt och begripligt, god
kommunicerbarhet
Dåligt/vagt formulerad frågeställning,
undersökningsgrupp för liten/otillräckligt beskriven metod/analys ej tillräckligt beskriven eller bristfällig resultatredovisning
Analys
Friberg (2006, s. 110) beskriver analysarbete som ”en rörelse från helhet till delar till en ny helhet”. Som helhet betraktas de valda artiklar, delarna uppstår genom att artiklarnas resultat delas i bitar med syfte att hitta huvudfynd som är relaterad till studiens syfte (Friberg, 2006, s.
110). Artiklarna lästes igenom noggrant flera gången. Artiklarnas huvudfynd som var relaterad till studiens syfte översattes till svenska och analyserades med fokus på de gemensamma bärande aspekterna. Utifrån denna analys växte fram fem kategorier:
stressfaktorer och deras koppling till depression, depression, låg plasma albumin, omvårdnadsåtgärder vid depression, omvårdnadsåtgärder vid låg plasma albumin.
9
Resultat
Resultat baserar på 15 artiklar, varav 1 kvalitativ, 14 kvantitativ. Studierna genomfördes i USA, Canada, Japan, Nya Zeeland, Australien, Taiwan samt flera EU länder.
De inkluderade studiernas klassificering och värdering presenteras i bilaga nr 2.
Stressfaktorer och deras koppling till depression
I kvalitativ studie som gjordes på elva patienter visade Harwood, Locking-Cusolito, Spittal, Wilson och White (2005) att början på HD behandling upplevs ofta som en negativ händelse och en vanlig reaktion hos patienter är förnekelse, trots att de flesta visste att de blir i behov av en HD behandling. Den förändrade livsstil med regelbundna sjukhusbesök och diet samt vattenrestriktion upplevs som stressfaktor.
Samma studie visar att patient i HD behandling är utsatt olika stressfaktorer som till exempel en känsla av att vara en börda för sin familj, ekonomisk stress, problem med transport till dialys och tillbaka hem, oförmåga att hantera personligt ansvar som till exempel arbeta runt huset, eller trädgårdsarbete. Även svårighet att resa rapporteras som en stressfaktor. På grund av att de flesta patienter i HD behandling känner sig sjuka även på dialysfria dagar och upplever känsla av trötthet och orkeslöshet, blir vanliga dagsysslor, som till exempel bädda sängen svårt att utföra. Omkring hälften av dessa elva patienter upplevde informationsbrist och ovisshet som en stressfaktor.
Untas, Thumma, Rascle, Rainer, Mapes et al. (2010) beskriver i en kvantitativ, DOPPS baserad studie, där data samlades från patienter i HD behandling från flera EU länder samt Japan, USA, Canada, Australien och Nya Zeeland, att nästan hälften alla patienter i HD behandling rapporterar stressfaktorer som missnöje med familjliv, känsla av isolation, känsla av att vara börda för sin familj samt upplevelse att hälsa begränsar sociala aktiviteter. Alla dessa stressfaktorer är statistisk signifikant kopplat till risk att dö i förtid.
10
Tsay, Lee och Lee (2005) visar i en kvantitativ studie med RCT design som gjordes i norra Taiwan på 66 patienter, att de vanligaste stressfaktorerna som patienter i HD behandling upplever är ett begränsat vätskeintag, minskning fysisk aktivitet, förlust av kroppsligt funktion, begränsat social liv, osäkerhet inför framtiden, lång dialystid, svårigheter med transport, klåda och trötthet. Leinau, Murphy, Bradley och Fried (2009) beskriver att 27 procent patienter i HD behandling lider av depression, 81 procent lider av smärta, 69 procent av trötthet och 39 procent av nedsatt kognitiv förmåga. Det finns ett statistisk signifikant samband mellan depression och stressfaktorer såsom smärta och trötthet hos patienter i HD behandling.
Takkaki, et al. (2003) beskriver i en kvantitativ studie som utfördes på 453 patienter i HD behandling i Japan samband mellan stressfaktor klåda och depression. Detta samband
beskrevs hos patienter med låg self-efficacy. Welch och Austin (2001) beskriver i prospektiv studie som inkluderade 86 patienter i HD behandling att det finns samband mellan
psykosocial stress och depression samt mellan undvikande coping och depression.
Depression
Genom att analysera data från 5256 patienter från 12 olika länder, som insamlades inom DOPPS studie, har Lopes, et al., (2002), upptäckt att 19,5 procent patienter i HD behandling lider av depression. Som mest drabbad av diagnosticerad depression visade sig vara vita patienter och kvinnliga patienter. Samtidigt var diagnos depression associerad med yngre ålder och arbetslöshet. Samma studie visar ett samband mellan depression hos patienter i HD behandling och ökad risk för dödlighet samt sjukhusvistelse.
Depression visar sig att vara en prediktor för dödlighet bland patienter i HD behandling i en kvantitativ studie som utfördes i Brasilien, där man följde upp 40 patienter under en period på 10,5 månader. Den grupp patienter som var drabbat av depression hade överlevnad på 39 % vilket kan jämföras med grupp patienter som inte var deprimerade och hade under samma tidsperiod överlevnad på 95 % (Diefenthaeler, Wagner, Poli-de-Figueiredo, Zimmermann &
Saitovitch, 2008).
Enligt Lopes (2002) har patienter i HD behandling med depression, oavsett om depression är diagnostiserat eller självrapporterad, signifikant högre risk för dödlighet av kardiovaskulära orsaker eller infektion än patienter utan depression. Även val att avbryta sin HD behandling
11
förekommer signifikant oftare hos patienter med diagnostiserad depression. Dödlighet och första sjukhusvistelse hos deprimerade patienter i HD behandling skilde sig inte signifikant mellan patienter som behandlades med antidepressiv medicin och patienter som inte
behandlades med antidepressiv medicin. Resultatet visade att risk för dödlighet eller
sjukhusvistelse stiger om patient mår dåligt under längre period eller ofta. De patienter som behandlas med hemodialys längre än ett år har signifikant högre förekomst av depression än patienter som dialyserades mindre än ett år. Samband mellan depression och dödlighet samt depression och första sjukhusvistelse skilde sig inte signifikant mellan patienter från USA och Europa. Deprimerade patienter har högre förekomst av andra sjukdomar som till exempel kärlsjukdom, hjärtsvikt, diabetes mellitus, cancer och neurologisk sjukdom samt lägre nivå av plasma albumin.
Lopes, Elder, Ginsberg, Andreuecci, Cruz, et al. (2007) påvisar att det finns signifikant samband mellan brist på aptit och diagnostiserad depression hos patienter i HD behandling.
Lågt plasma albumin
Enligt Hung, et al. (2010) finns det ett signifikant samband mellan depression och låg plasma albumin hos patienter i HD behandling. Untas, et al. (2010) beskriver i DOPPS baserat studie att 21,3 procent alla patienter i HD behandling har plasma albumin under 35 g/L. Resultatet visar att plasma albumin under 35 g/L är statistisk signifikant bunden till känsla att vara isolerat, känsla av att vara börda för sin familj och upplevelse att hälsa stör patientens sociala aktiviteter.
Kalantar-Zadeh, Ryan, Kilpatrick, Kuvae, MCAllister, et al., (2005) ) påvisade i en kvantitativ studie statistisk signifikant samband mellan minskning av plasma albumin hos patienter i HD behandling och ökad mortalitet på grund av kardiovaskulära orsaker. Resultatet visade även att minskning av plasma albumin under de första 6 månaderna hos patienterna med HD behandling var associerat med ökad risk för död oavsett orsak, medan en ökning av plasma albumin var en prediktor för bättre överlevnad oberoende av utgångsvärdet plasma albumin.
Qureshi, Alvestrand, Divino-Filho, Gutierrez, Heimburger, et al., (2001) analyserade
överlevnad och orsaker till överlevnad hos 128 patienter i HD behandling. Under 36 månader avled 57 patienter av de 128 patienter som deltog i studie. Kardiovaskulär komplikation och
12
infektion var vanligaste orsaker till att patient avled. En dataanalys visade signifikant samband mellan undernäring och mortalitet. Låg plasma albumin hade signifikant samband till mortaliteten.
Genom att analysera data som insamlades från 14 406 patienter i DOPPS studie, påvisade Lopes et al. (2007) att det finns ett signifikant samband mellan brist på aptit och låg plasma albumin hos patienter i HD behandling. Samma studie visade att brist på aptit har ett statistisk signifikant koppling till dödlighet och sjukhusvistelse hos patienter i HD behandling.
Omvårdnadsåtgärder vid låg plasma albumin
I en kvantitativ randomiserat kontrollerat pilot studie som gjordes i USA på 83 patienter i HD behandling har man definierat vilka hinder som fanns hos patienter att uppnå en fysiologisk nivå av plasma albumin. Resultat visade på fem hinder: dåligt kunskap om proteinrika livsmedel, dåligt aptit, behov av hjälp med inköp och matlagning, låg vätskeintag, dålig dialysdos. Interventionsgrupp, som bestånd av 52 patienter, fick individuell hjälp att övervinna sina specifika hinder. Efter sex månader utvärderades plasma albumin. Resultat visade att i interventionsgrupp nådde 27 procent patienter stor förbättring i plasma albumin, mer än 0,5 g/L, som är statistisk signifikant förbättring i jämförelse med kontrollgruppen, där samma resultat nåddes bara av 6 procent patienter. Denna förbättring hade inte statistisk signifikant samband med förbättring av dialysdos. (Leon, Majerle, Soinski, Kushner, Ohri- Vachaspati, et al., 2001).
I den uppföljande studie med samma design som gjordes fem år senare med 180 patienter i HD behandling, varav 86 patienter i interventionsgruppen, definierade man följande hinder hos patienter att uppnå fysiologisk nivå av plasma albumin: dålig näringskunskap, dålig aptit, behov av hjälp med matinköp samt matlagning, låg vätskeintag, otillräckligt dialysdos, depression, tuggsvårigheter, sväljsvårigheter, mag-tarm- problem och acidos. Patienterna fick hjälp att övervinna sina specifika hinder och följdes upp i 12 månader. Resultatet visade att plasma albumin samt energi och proteinintag ökade signifikant i interventionsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen. Kunskap om livsmedel ökade signifikant i
interventionsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen, lika som antal patienter som har kommit över hinder med matinköp och matlagning var signifikant högre i
interventionsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen. Det var ingen signifikant skillnad
13
mellan grupperna i självrapporterad nivå av depression (Leon, Albert, Gilchrist, Kushner, Lerner, et al., 2006).
Omvårdnadsåtgärder vid depression
I en randomiserat kontrollerad studie som gjordes i Taiwan på 66 patienter i HD behandling, fick 33 patienter hjälp i form av utbildning baserad på kognitiv beteendeterapi som främjade patientens förmåga att bedöma sina egna behov, lösa problem och hantera stress. Denna testgrupp delades i små grupper på 11 patienter och under utbildningen fick patienterna även utrymme för rollspel, arbete med mentala bilder samt diskussioner och utbyte av erfarenheter och coping strategier.
Utbildningstillfälle varade i cirka två timmar och ägde rum en gång i vecka under en åtta veckors period och leddes av en specialist sjuksköterska inom njurvård och psykoterapeut.
Tre månader efter intervention kunde man mäta en statistisk signifikant förbättring i självrapporterad livskvalitet, upplevd stress och depression i interventionsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen. (Tsay, Lee & Lee, 2004)
I randomiserat kontrollerad studie som gjordes i Taiwan på 48 patienter i HD behandling fick interventionsgrupp (20 patienter) hjälp i form av psykosocial insats baserad på kognitiv beteendeterapi (i liten grupp på 10-15 personer). Terapi leddes av sjuksköterskor och man har använt sig av gruppdynamik till att förstärka stödet från varandra och främja egenvård och self-efficacy och på så sätt uppnå en bättre livskvalitet hos dessa patienter. Terapi varade två månader en gång i vecka, två timmar per tillfälle. Dataanalys visade en statistisk signifikant förbättring av egenvård, self-efficacy och livskvalitet hos interventionsgrupp i jämförelse med kontrollgruppen. Förekomst av självrapporterad depression visade en statistisk signifikant minskning i insatsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen (Lii, Tsay, Wang, 2007).
14
Diskussion
Metoddiskussion
Att använda en litteraturbaserad studie till att belysa studiens syfte var en lämplig metod på grund av man kartläger den kunskap som redan finns. Vissa av studier som är inkluderat i denna studie baserar på datainsamling som gjordes på ett stort antal patienter, upp till flera tiotusentals från olika världsdelar och på så sätt har resultat av dessa artiklar en hög
generaliserbarhet. Med anledning av detta baserar studiens resultat övervägande på
kvantitativa studier. Dessutom anser författarna till denna studie att utifrån faktum att en del resultat baserar på data om dödligheten hos patienter i HD behandling är det omöjligt att genomföra en kvalitativ studie på detta område.
I arbetes början var sökvägar breda för att få en överblick över hela området, vilket
resulterade i ett stort antal träffar och svårighet att få den precision i träffar som önskades. För att få mindre antal träffar som var mer relevanta till studiens syfte, användes mer preciserade sökvägar (jfr tabell 1). Många artiklar (jfr tabell 1) har fallit borta vid läsande av titel, oftast på grund av att artikel handlade om peritoneal dialys, terminal njursvikt utan behov av hemodialys eller hälsorelaterad livskvalitet hos patient i HD behandling. Trots noggrann sökande i databasen hittade författarna till denna studie ingen artikel som belyser direkt samband mellan omvårdnadsinsatser och mortalitet/morbiditet hos patient i HD behandling.
Saknandet av artiklar som belyser direkt samband mellan omvårdnadsinsatser och mortalitet/morbiditet hos patient i HD behandling betraktas som svaghet i denna studie.
Faktum att studie inkluderar bara artiklar som inte är äldre än tio år kan tolkas såväl som styrka, senaste forskningar och kunskap på området, eller svaghet på grund av att viktiga fynd som gjordes tidigare kunde ha gått förlorad.
Granskningsmall som används i denna studie (bilaga 1) var ett lättarbetat instrument utom att rubrik ”Kvalitetsbedömning” som står på sida 1 kunde fyllas i först efter att den granskade artikel var läst och förstod i sin helhet. Av denna anledning skulle vara bättre att placera rubriken till granskningsmallens slut. Författarna till denna studie valde att fylla i denna rubrik sist, men ändrade inte placeringen i granskningsmallen.
15
Författarna anser att de artiklar som inkluderades i studien speglar det undersökta området på rätt sätt, samtidigt gjorde saknandet av artiklar .
Analysförfarandet och kategoriformulering förlöpte utan nämnvärda komplikationer.
Resultatdiskussion
Syfte med denna studie var att belysa samband mellan stressfaktorer, depression, låg plasma albumin och mortalitet/morbiditet samt omvårdnadens betydelse för patienter i
hemodialysbehandling.
Resultatet visar att patienter i HD behandling är utsatt för specifika stressfaktorer som till exempel begränsat vattenintag, diet, regelbunden transport till sjukhus och tillbaka hem eller svårigheter att resa under resten av sitt liv. Vilket kan jämföras med Danielson (1992,s.141- 142) där det beskrivs att patientens liv blir präglat av en bundenhet. Själva HD behandling tar från den tid som patient kunde använda för exempelvis arbete, studier eller sociala kontakter.
Enligt Danielson (1992), lever patient i HD behandling ”med multiproblem varje timme på dygnet alla dagar i veckan. Ingen ledighet, semester eller annan flyktväg finns från
verkligheten.” Denna situation är påfrestande på patientens psykiska tillstånd och nästan 20 procent patienter i HD behandling utvecklar depression som i sin tur är kopplat till låg plasma albumin. Låg plasma albumin samt depression är en oberoende prediktor för förtidsdöd hos patient i HD behandling.
Khalil, Lennie och Frazier (2010), menar att anledningen till låg plasma albumin hos deprimerade patient i HD behandling är den deprimerade patientens oförmåga att följa den strikta dieten, med undernäring och låg plasma albumin som följd.
Mortalitet/morbiditet hos deprimerade patienter i HD behandling påverkas inte av
antidepressiva mediciner, däremot kan omvårdnadsåtgärder förbättra låg plasma albumin och minska förekomst av självrapporterad depression hos patient i HD behandling.
En reflektion av ovanstående är att det förekommer en ” ond cirkel” som kan brytas med rätta omvårdnadsinsatser, som hjälper patienten att hantera de stressfaktorer och
livsstilförändringar som HD behandling innebär.
16 Slutsats
Hemodialys är ett väldigt komplex livsupprätthållande medicinisk åtgärd. På grund av sin komplexitet är dagens hemodialysbehandling en mötesplats för olika processer som i sin tur alla påverkar patientens hälsa, och det är inte möjligt att urskilja och identifiera mindre eller mer viktiga processer. Självklart framstår en bra HD behandling, en medicinisk åtgärd, som grundsten i patientens behandling, men utan att följa den strikta dieten ökar
morbiditet/mortalitet hos patienter trots adekvat HD behandling.
I dagsläge är själva HD behandling väldig bra utvecklat och utforskat område, däremot omvårdnads insatser och deras betydelse framstår som ett underskattat område, trots att rätt omvårdnad är för patientens överlevnad lika viktig som medicinska åtgärder.
Mer forskning inom detta område behövs för att fördjupa den befintliga kunskapen samt utveckla effektiva strategier som hjälper patienten i HD behandling att hantera stressfaktorer och livsstilförändringar som HD behandling innebär. Framförallt är långtidsstudier som belyser direkt samband mellan omvårdnadsinsatser och morbiditet/mortalitet hos patient i HD behandling är nödvändig för att kunna utveckla omvårdnadens potential inom hemodialys till fullt.
17
Referenslista
*artiklar som ingår i resultatet
Alvestrand A., Attman P-O, Barany P., Heimburger O., Jacobson S., Ljungman S., Lundberg L., Magnusson M., Malmsten G., Simonsen O., Stegmayer B., Weiss L. & Wikström B., (2000), Riktlinje för omhändertagande av patienter med njursvikt. Mediablocket AB Bergström J. & Lindholm B., (1999), Malnutrition, Cardiac Disease, and Mortality, Peritoneal Dialysis International, Vol. 19 (1999), Supplement 2
Cukor D., Cohen S. D., Peterson R.A., & Kimmel P. L., (2007), Psychosocial aspects of chronic disease: ESRD as a paradigmatic illness, Journal of the American society of Nephrology, 18, 3042-3055
Danielson B. G. (1992), Njursvikt, Aktuella behandlingsmetoder( 2:a uppl.). Uppsala : Medicingruppen.
*Diefenthaeler E., Wagner M.B., Poli-de-Figueiredo C.E., Zimmermann P.R. & Saitovitch D., (2008), Is depression a risk for mortality in chronic hemodialysis patient? Revista Brasileira Psiquiatria, Vol. 30 no. 2
*Harwood L., Locking-Cusolito H., Spittal J.,Wilson B. & White S. (2005, May-June), Preparing For Hemodialysis: Patient Stressors and Responses, Nephrology Nursing Journal, Vol. 32, no. 3
*Hung K.-C., Wu C.-C., Chen H.-S., Ma W.-Y., Tseng C.-F., Yang L.-K., Hsien H-L. & Lu K-C. (2010) Serum IL-6, albumin and comorbidities are closely correlated with symptoms of depression in patients on maintenance haemodialysis, Nephrology Dialysis Transplantation, 26, 658-664
Jöberger B., Leva med dialys, Livskvalitet för patienter i kronisk njurdialys, (1991), ENSKEDE OFSETT, AB, Stockholm
18
*Kalantar-Zadeh K., Ryan D., Kilpatrick R. D., Kuvae N., MCAllister C. J., Alcorn H. Jr., Kopple J. D. & Greenland S., (2005), Revisiting mortality predictability of serum albumin in the dialysis population: time dependency, longitudinal changes and population-attributable fraction, Nephrology Dialysis Transplantation, 20, 1880-1888
Karolinska laboratoriet, (2002), Nätversion av nytt från klinisk kemie, justering av referens intervall 6/2002. Hämtad 2011-04-01 från
http://www.karolinska.se/upload/fromoldwww2.ks.se/imgwiz/atts/KS-1028339-1.pdf
Khalil A. A., Lennie T. A. & Frazier S.K., (2010), Understanding the Negative Effects Of Depressive Symptoms in Patients With ESRD Receiving Hemodialysis, Nephrology Nursing Journal, Vol. 37, no. 3
Kylberg U. & Lidel E., (2002), Omvårdnad vid långvariga sjukdomar, fallbeskrivning. Lund:
Studentlitteratur.
*Leinau L., Murphy T. E., Bradley E. & Fried T., (2009), Relationship between Conditions Addressed by Hemodialysis Guidelines and Non-ESRD-Specific Conditions Affecting Quality of Life, Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 4, 572-578
*Leon J. B., Majerle A. D., Soinski J. A., Kushner I., Ohri –Vachaspati P. & Sehgal A.
R.,(2001) , Can a Nutrition Intervention Improve Albumin Levels Among Haemodialysis Patients? A Pilot Study, Journal of Renal Nutrition, Vol. 11, nr. 1
*Leon J. B., Albert J. M., Gilchrist G., Kushner, I. Lerner E., Mach S., Majerle A., Porter D., Ricanati E., Sperry L., Sullivanc., Zimmerer J. & Sehgal A-R., (2006), Improving Albumin Levels Among Hemodialysis Patients: A Community-Based Randomized Controlled Trial, American Journal of Kidney Diseases, Vol. 48, no 1
Leung D. K. C., (2003), Psychological Aspect in Renal Patients, Peritoneal Dialysis International, Vol. 23
*Lii Y-C., Tsay S-L. & Wang T-J., (2007), Group intervention to improve quality of life in haemodialysis patients, Journal of Clinical Nursing 16, 11c, 268-275
19
*Lopes A. A., Bragg J., Young E., Goodkin D., Mapes D., Combe C., Piera L., Held P., Gillespie B. & Port F. K., (2002), Depression as a predictor of mortality and hospitalization among hemodialysis patients in the United States and Europe, Kidney international, Vol. 62, 199-207
*Lopes A. A., Elder S. J., Ginsberg N., Andreuecci V. E., Cruz J. M., Fukuhara S., Mapes D-L., Saito A., Pisoni R-L., Saran R. & Port F. K., (2007) Lack of appetite in haemodialys patients – associations with patients characteristic, indicators of nutritional status and outcoms in the international DOPPS, Nephrology Dialysis Transplantation, 22, 3538-3546
Nyberg G. & Jansson A., (2004) Njursjukvård. Lund: Studentlitteratur.
*Qureshi A. R., Alvestrand A., Divino-Filho J. C., Gutierrez A., Heimburger O., Lindholm B.
& Bergström J., (2001), Inflammation, Malnutrition, and Cardiac Disease as Predictors of Mortality in Hemodialysis Patients, Journal of the American Society of Nephrology, 13, 28-36 SBU/SSF nr. 4. (1999). Evidensbaserad omvårdnad vid behandling av personer med
schizofreni. Hämtad 2011-05-20 från
http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/2/omvardnad_schizofreni/omvschizofull.ht ml
Svenskt njurregister, (2010), Aktiv uremivård i Sverige 1991-2009, rapport. Hämtad 2011-04- 01 från
http://www.medscinet.net/snr/rapporterdocs/AKTIV%20UREMIVÅRD%20I%20SVERIGE
%201991%20-%202009.pdf
Socialstyrelsen (2005), Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Hämtad 2011- 04-01 från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9879/2005-105- 1_20051052.pdf
*Takaki J., Nishi T., Shimoyama H., Inada T., Matsuyama N., Kumano H. & Kuboki T., (2003), Interactions Among a Stressors, Self-efficacy, Coping With Stress, Depressions, and Anxiety in Maintenance Hemodialysis Patients, Behavioral Medicine, Vol. 29
20
*Tsay S.-L., Lee Y.-C. & Lee Y.-C., (2004, june), Effect of a adaption training programme for patients with end-stage renal disease, Journal of Advanced Nursing, 50(1), 39-46
*Untas A., Thumma J., Rascle N., Rainer H., Mapes D., Lopes A. A., Fukuhara S. Akizawa T., Morgenstern H., Robinson B. M., Pisoni R. L. & Combe C., (2010), The Associattions of social Support and Other Psychosocial Factros with Mortality and Quality of life in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study, Clinical Journal of the American Society of Nephrology 5
*Welch J. L. & Austin K. J., (2001), Stressors, coping and depression in haemodialysis patient. Journal of Avanced Nursing 33(2), 200-207
Bilaga 1a
Artikelgranskning
(Inspirerad av Hellzén, Johanson & Pejlert för urval i SBU-rapport (1999).
Artikel nr:…………. Granskare:………..
Författare:……….
………..
Titel:……….
………
Årtal:……….. Tidskrift:………
Land där studien utfördes: ………
Typ av studie: Original □ Review □ Annan □………..
Kvantitativ □ Kvalitativ □ Område:
1………. □
2……….. □
3……….. □
4……….. □
Kvalitetsbedömning: Hög (I) □ Medel (II) □ Låg (III) □
Kommentar:……….
……….
……….
Fortsatt bedömning: Ja□ Nej □
Motivering:……….
Bilaga 1b
KVALITETSBEDÖMNING
Frågeställning/hypotes:………
………..………
Typ av studie
Kvalitativ: Deskriptiv □ Intervention □
Annan □...
Kvantitativ: Retrospektiv □ Prospektiv □ Randomiserad □ Kontrollerad □
Intervention □ Annan □...
Studiens omfattning: Antal försökspersoner (N):……….. Bortfall (N) ………
Tidpunkt för studiens genomförande?... Studiens längd………
Beaktas: Könsskillnader? Ja □ Nej □ Åldersaspekter? Ja □ Nej □ Kvalitativa studier
Tydlig avgränsning/Problemformulering? Ja Nej Är perspektiv/kontext presenterade? Ja Nej Finns ett etiskt resonemang? Ja Nej Urval relevant? Ja Nej
Är försökspersonerna väl beskrivna? Ja Nej Är metoden tydligt beskriven? Ja Nej Kommunicerbarhet: Ges en klar bild av resultat? Ja Nej
Giltighet: Är resultatet logiskt, begripligt, i
överensstämmelse med verkligheten, fruktbar/nyttigt? Ja Nej
Kvantitativa studier
Urval: Förfarandet beskrivet Ja □ Nej □ Representativt Ja □ Nej □
Kontext Ja □ Nej □
Bortfall: Analysen beskriven Ja □ Nej □ Storleken beskriven Ja □ Nej □ Interventionen beskriven Ja □ Nej □ Adekvat statistisk metod Ja □ Nej □ Vilken statistisk metod är använd?
………..
………..
Etiskt resonemang Ja □ Nej □
Hur tillförlitligt är resultatet?
Är instrumenten -valida Ja □ Nej □ -reliabla Ja □ Nej □
Är resultatet generaliserbart? Ja □ Nej □
Huvudfynd:
………
………
………
………
………
………
………
………
Omarbetad utifrån SBU-granskningsmall Hellzén, O., & Pejlert, A .(1999)
Bilaga 2
Översikt av inkluderade artiklar J
Författare Årtal, Land
Syfte Design Intervention/
Instrument, Analys
Deltagare
(bortfall)
Huvudfynd Design kvalitet
Diefenthaeler, et al. (2008) Brasilien
Belysa samband mellan depression och mortalitet
Beck Depression Inventory (BDI)/
Kaplan-Meier överlevnadskurva
40 (0) HD patienter som rapporterar depression har högre dödlighet
P II
Harwood, et al.
(2005), Canada
Upplysa HD specifik stress- faktorer ur patientens perspektiv
Kvalitativ intervju/
kvalitativ innehålls- analys
12 (1) Beskrivning av patientens upplevelse av HD, stress- faktorer
K I
Hung, et al.,
(2010), Taiwan Belysa samband mellan depression och andra variabel hos patient i HD behandling
BDI, blodprov/ t-
test, chi-två test 146 Samband mellan depression och låg plasma albumin
P I
Kalantar-Zadeh, (2005), USA
Belysa samband mellan låg plasma albumin och dödlighet hos patienter i HD behandling
National Database of DA Vita, BMI/
Cox regression analyses
58058 Samband
mellan plasma albumin och dödlighet hos HD patient
P I
Leinau, et al.,
(2009), USA Kartlägga förekomst och samband mellan HD specifika stressorer och livskvalite hos patient i HD behandling
Short Physical Performance Battery, National Kidney
Foundantion Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
(KDOQI)/Pearson`s correlation matrix
134 (25) Belyser förekoms och samband mellan depression, trötthet och smärta hos patient i HD behandling
P II
Leon, et
al.,(2001) USA Belysa effekter av patientutbildning på låg albumin nivå
Patient
utbildning/chi-två test, t-test
83 Patient
utbildning leder till ökat albumin nivå hos patient i HD
behandling.
C I
Leon, et
al.,(2006) USA Belysa effekter av
patientutbildning på Patient utbildning,
BDI/chi-två test 180 (?) Patient utbildning leder till ökat albumin
C II
låg albumin nivå nivå hos patient i HD
behandling.
Lii, et al.,(2007) Taiwan
Att undersöka effekterna av gruppintervention på depression hos patient i HD behandling
Patient utbildning, BDI, SF-36/t-test
60(12) Grupputbildning kan minska förekomsten av depression hos patient i HD behandling
C I
Lopes, et al.,(2002) USA, Nya Zeeland, Japan, Canada, Australien och EU länder
Undersöka om depression är en prediktor för dödlighet och sjukhusvår hos hemodialys patienter i Europa och USA
DOPPS/ Kappa
statistik 5256 Belyser
förekomst och samband mellan depression och ökad risk för dödlighet samt sjukhusvård
P I
Lopes, et al.,(2007) USA, Nya Zeeland, Japan, Canada, Australien och EU länder
Undersöka sambandet mellan depression, dödlighett,längre sjukhusvistelse och brist på aptit
DOPPS/Cox
modell
14406 Belyser samband mellan depression, längre sjukhsuvistelse och bristen på aptit
P I
Qureshi, et
al.,(2001)Sverige Studien undersöker sambandet mellan lågt plasma albumin samt andra faktorer och dödlighet hos patient i HD behandling
Blodprov, subjective global nutritional assesment (SGNA), kroppsmått/Kaplan- Meier analys, Cox analys
128 (13) Låg plasma albumin är en stark prediktor för förtidsdöd hos patienter i HD behandling
R I
Takaki, et al.,(2003)Japan
Belysa samband mellan
stressfaktorer, depression, ångest och coping hos patienter i HD behandling
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Self-Efficacy on Health-Related behavior Scale, Coping Inventory for Stressfull Situations (CISS)/Beta, R-två change, F to test Change
453 Stressfaktorer som klåda höjer förekomst av depression hos patienter i HD behandling
P I
Tsay, et al.,(2005), Taiwan
Undersöka effekten av ett anpassat utbildningsprogram för att hjälpa patienter i HD behandling att lindra depression och få en bättre livskvalite
Patient utbildning, Hemodialysis Stressor Scale (HSS), BDI/SPSS
57 Utbildning
minskar förekomst av självrapporterad depression hos patient i HD behandling
C I
Untas, et al.,(2010)USA, Nya Zeeland, Japan, Canada, Australien och EU länder
Undersöka inverkan av socialt stöd och andra psykosociala faktorer på dödlighet, fysisk livskvalitet och följsamhet till medicinsk vård hos hemodialys patienter.
DOPPS/Cox regression, Rubin´s formula
32332 Belyser samband mellan mortalitet och psykosociala faktorer.
P I
Welch, , et
al.,(2001), USA Undersöka sambandet mellan stressfaktorer,coping och depression hos patient i HD behandling
Centre for Epidemiologic Studies Depression (CES-D),
Haemodialysis Stressors Scale (HSS), Coping Strategy Indicator (CSI)/chi-två test
125 (39) Belyser samband mellan psykosocial stress och depression samt mellan undvikande coping och depression.
P II