Student
Vårterminen 2017 Examensarbete, 30 hp
Preventiva hjälpinsatser för att motverka
sexuella övergrepp mot barn i Sverige och
Tyskland
- En litteraturstudie om preventiva hjälpinsatser för
människor som har begått, eller riskerar att begå, sexuella
övergrepp mot barn
Författare:
Johannes Törnlund
Anna-Karin Viklund
Sammanfattning
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1
1.1 Problembakgrund ... 1
1.2 Problemformulering ... 2
1.3 Syfte och frågeställningar ... 2
1.3 Historisk bakgrund ... 2
2. Forskningsöversikt ... 4
2.1 Sexuella övergrepp mot barn ... 4
2.2 Riskfaktorer för att begå sexuella övergrepp ... 5
2.3 Sexuell attraktion till barn ... 7
2.3.1 Pedofili ... 7
2.3.2 Pedofili som psykisk störning ... 7
2.3.3 Hebefili ... 7
2.3.4 Forskning kring pedofili ... 7
2.4 Medicinsk behandling ... 8
2.5 Förklarande teorier ... 9
2.6 RNR-principerna ... 10
3. Metod ... 11
3.1 Datainsamling och disposition ... 11
3.2 Urval ... 11
3.3 Analysmetod ... 12
3.4 Källkritik ... 12
4. Resultat ... 14
4.1 Utformning av svensk behandling ... 14
4.2 Behandling inom svensk och tysk kriminalvård... 15
4.2.1 Relation och samlevnad (ROS) ... 16
4.2.2 Tysk kriminalvård ... 16
4.2.3 Sex offenders treatment programme (SOTP) ... 17
4.3 Behandling inom svensk och tysk öppenvård ... 18
4.3.1 Riksförbundet för sexuell upplysning (RFSU) ... 19
4.3.2 Präventiontionsprojekt Dunkelfeld (PPD) ... 19
4.3.3 Prävention Sexuellen Missbrauch (PsM) ... 21
4.4 Sammanfattning ... 21
4.5 Analys ... 22
4.5.1 Likheter och skillnader inom svensk och tysk anstaltsvård... 22
1
1. Inledning
1.1 Problembakgrund
”… Det var i april i år som mannen anmäldes av förskolan efter en flicka berättat om vad han hade gjort mot henne. Efterhand kom det fram att ett stort antal barn hade utnyttjats under mannens två månader långa praktik på förskolan. Övergreppen hade pågått från den första praktikdagen och i polisförhör har mannen berättat att han såg praktikplatsen som en chans att begå övergrepp” (Sveriges Radio, P4 Kalmar 2014-09-10).
Den tionde september 2014 dömdes en 21-årig man till rättspsykiatrisk vård för att ha förgripit sig sexuellt på ett tiotal barn i en förskola i Högsby kommun. Enligt åklagaren i fallet rörde det sig om ett 60-tal tillfällen som mannen skulle ha förgripit sig på barn. Media rapporterade flitigt om övergreppen på förskolan och gav mannen öknamnet ”Dagispedofilen”. Utredningen kring brottet ”har bedömts som den största i Sverige i sitt slag” (Sveriges Radio, P4 Kalmar 2014-09-10).
Sexuella övergrepp mot barn är ett brott som ofta väcker starka känslor i dagens samhälle. Det är oftast flickor som faller offer för dessa handlingar, som i en klar majoritet av fallen begås av vuxna män. Bland barn i åldern 0–11 år är förövaren nästan uteslutande en manlig nära släkting. I Sverige visar undersökningar att runt var tionde flicka och var tjugonde pojke har tvingats ha sex mot sin vilja innan de fyllt 18 (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2011). 2015 gjordes 2440 anmälningar om våldtäktsbrott mot minderåriga barn och unga i landet. Dessa utgjorde 41 procent av det totala antalet anmälda sexualbrott (Brottsförebyggande rådet, 2016). Mörkertalet anses vara stort, bland annat eftersom ett uppdagande ofta framkallar skamkänslor och skuld hos det utsatta barnet, samt en rädsla för att bli misstrodd och för att situationen ska förvärras om sanningen kommer fram (Carlsson, 2008).
För att förhindra att barn utsätts för övergrepp behöver människor som löper förhöjd risk för att begå sexuella handlingar mot minderåriga få hjälp både innan de har begått ett sådant brott, samt efter begånget brott för att förhindra återfall. Pedofili, alltså att vara sexuellt attraherad av barn, är starkt förknippat med stigma (Jahnke, Schmidt, Geradt & Hoyer, 2015). Således är det få pedofiler som frivilligt söker hjälp för att inte begå sexuella övergrepp. Som första land i världen erbjuder Tyskland frivillig psykologisk och medicinsk behandling till potentiella förövare som är pedofiler (Rogers, 2014), ett initiativ som har gett positiva resultat (Beier, Neutze, Mundt, Ahlers, Goecker, Konrad & Schaefer, 2009).
2
Sverige erbjuda bättre behandling till förövare om vi blickar utåt och undersöker hur andra länder hanterar frågan. Kanske har vi något att lära av Tysklands behandling för pedofiler?
1.2 Problemformulering
Den främsta anledningen till att erbjuda förebyggande insatser och behandling till människor som riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn är att förhindra att barn utsätts för sexuella övergreppshandlingar. För vidare utveckling av förebyggande insatser i Sverige behövs först en kartläggning av befintliga insatser göras, för att upptäcka eventuella behov eller brister i det nuvarande behandlingsutbudet. Att blicka utåt och undersöka hjälpinstanser som finns i andra länder gör att Sverige inte behöver ”uppfinna hjulet” på nytt, utan kan dra nytta av internationella forskningsprojekt och anamma redan befintliga behandlingsmetoder. Det kan således vara av intresse att undersöka hjälpinsatser i Tyskland, eftersom pedofiler där erbjuds behandling som är unikt i sitt slag. En kartläggning av hjälpinsatser i Sverige och Tyskland – och en jämförelse av dessa insatser – kan förhoppningsvis leda till nya insikter och perspektiv gällande hur effektiva behandlingsmetoder bör vara utformade. En jämförelse kan således bidra till att förbättra det förebyggande arbetet kring sexuella övergreppshandlingar mot barn i Sverige.
1.3 Syfte och frågeställningar
Syftet är att kartlägga och jämföra preventiva hjälpinsatser i Sverige och Tyskland för vuxna människor som har begått, eller riskerar att begå, sexuella övergrepp mot barn.
Frågeställningar
Vilka behandlingsmetoder och förebyggande insatser finns i Sverige respektive Tyskland för människor som riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn? Vilka skillnader och likheter finns emellan ländernas utbud och tillgänglighet av
preventiva insatser samt finansiering av dessa?
Finns det möjlighet att inkorporera tyska preventiva hjälpinsatser i Sverige utifrån gällande lagstiftning?
1.3 Historisk bakgrund
3
2011, s. 38). Fokus flyttades till att försöka generera integrerade teorier med fler förklaringsfaktorer (Ward, 2014). 1984 publicerade den amerikanske forskaren David Finkelhor den första multidimensionella teorin kring sexuella övergrepp mot barn i sitt slag som är vida känd och som citeras än idag (Burn & Brown, 2005).
I Tyskland uppdagades på 1990-talet att en rad sexuella övergrepp mot barn hade begåtts under 1970- och 1980-talen, av lärare och präster på en katolsk internatskola. År 2010 uppdagades det att sexuella övergreppshandlingar mot barn hade begåtts på ett flertal tyska internatskolor i flera decennier sedan 1970-talet (Baader, 2015). En stödtelefon för de som varit utsatta inrättades och drygt 1000 personer hörde av sig (Spröber, Schneider, Rassenhofer, Seitz, Liebhardt, König & Fegert, 2014).
4
2. Forskningsöversikt
2.1 Sexuella övergrepp mot barn
Vad som innefattas i begreppet ”sexuella övergrepp mot barn” har varierat genom historiens gång och skiljer sig åt samhällen emellan. Det finns ingen universell definition av begreppet och termer som ”förövare” och ”offer” får varierande innebörd beroende på lagstiftning i olika länder (Goodyear-Brown, Fath & Myers, 2011). Detta har lett till att forskning inom ämnet har utgått från olika premisser, exempelvis i fråga om inom vilket åldersspann som individer anses vara ”barn” (Smallbone, Marshall & Wortley, 2008). Inom den internationella forskningen används begreppet child sexual abuse (CSA)1, ett paraplybegrepp som enligt Goodyear-Brown et al. (2011) vanligtvis brukar omfatta:
”touching or fondling of genitals, oral acts involving genitalia, penetration, sexual exploitation of the child for material gain (prostitution, child pornography), voyeurism, exhibitionism, and exposure to sexually explicit talk or materials” (Goodyear-Brown et al., 2011, s. 4).
Smallbone, Marshall och Wortley (2008) problematiserar begreppet genom att peka på svårigheten med att definiera handlingar som ligger i gråzonen för vad som anses vara ”sexuella”. Beteenden som exempelvis ”bada eller sova med barn, pussas, massera, och så vidare” (Smallbone et al., 2008, s. 3) kan ligga i gränslandet mellan vad som anses vara acceptabelt eller inte. Det råder dessutom oklarheter kring vad som definierar handlingar som ”övergrepp” – offret upplevelser, förövarens intentioner eller sociala normer (Smallbone et al., 2008).
Den rättsliga definitionen av sexuella övergrepp mot barn återfinns i Brottsbalkens (Brottsbalk, SFS 1962:700) sjätte kapitel. Följande handlingar är kriminaliserade i Sverige:
Våldtäkt mot barn och grov våldtäkt mot barn (§ 4)
Sexuellt utnyttjande av barn (§ 5) och grovt sexuellt utnyttjande av barn (§ 6) Utnyttjande av barn för sexuell posering och grovt utnyttjande av barn för sexuell
posering (§ 8)
Köp av sexuell handling av barn (§ 9)
Sexuellt ofredande (exempelvis blottning) (§ 10)
Påföljden för våldtäkt och sexuellt utnyttjande av barn samt grovt utnyttjande av barn för sexuell posering, är fängelse. För de övriga brotten döms gärningsmannen till fängelse eller böter. Definitionen av ”barn” är individer under 15 år. En gärningsman kan dömas för våldtäkt mot barn om han eller hon har haft samlag med sitt eget barn (eller ett barn som ”står under fostran” av personen, exempelvis ett styvbarn) och detta barnet är mellan 15 och 17 år (Brottsbalk, SFS 1962:700, kap. 6).
5
Hur många barn som utsätts för sexuella övergrepp är svårt att veta då mörkertalet anses vara stort (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2011). Den amerikanske forskaren Finkelhor (1994) har i uppskattat omfattningen av hur många barn som drabbas av CSA till 20 procent av flickorna och 10 procent av pojkarna i västvärlden (1994, refererad i Smallbone, 2008). Pojkar blir i större utsträckning än flickor utsatta för handlingar som innefattar masturbation, oral- och analsex medan flickor oftast faller offer för sexuell beröring och tenderar att bli utsatta under en längre tidsperiod än pojkar (Smallbone et al., 2008). De barn som blir utsatta för sexuella övergrepp känner i de allra flesta fall förövaren, som oftast har en etablerad kontakt med barnet innan det första övergreppet begås (Smallbone et al., 2008). Förövaren tenderar att vara en släkting (pappa eller styvpappa är vanligt förekommande) eller en person som känner barnet och dess närstående väl och som ofta har en coachande relation till offret, exempelvis en idrottstränare (Smallbone et al., 2008).
En studie gjord av Finkelhor (1994) visade att 42 procent av föräldrar i USA som fick kännedom om att deras barn utsatts för sexuella övergrepp valde att inte anmäla händelsen till polisen (1994, refererad i Smallbone et al., 2008). Finkelhol (1994) menar att valet att inte rapportera skulle kunna bero på att föräldrar inte vill utsätta barnet för den stress som kontakt med rättsväsendet kan innebära, exempelvis att delta i förhör. Att förövaren ofta är en släkting kan också tänkas minska benägenheten att rapportera, då en anmälan troligtvis leder till en sämre relation mellan förövaren, barnet och dess närstående. För ett barn kan det vara svårt att förstå gränsdragningen mellan omvårdnad och övergrepp, vilket kan innebära att barnet inte till fullo förstår vad det har blivit utsatt för och således inte signalerar till vuxenvärlden att allt inte står rätt till (1994, refererad i Smallbone, 2008).
Mycket forskning kring sexuella övergrepp har bedrivits, men forskning som riktar sig specifikt kring sexuella övergrepp mot just barn är betydligt mer sparsam (Ward, 2014). Den forskning som finns kring CSA har främst genomförts på dömda gärningsmän, vilkas representativitet för denna grupp av förövare kan anses vara tveksam då de flesta övergrepp begångna mot barn aldrig kommer till myndigheternas kännedom (Neutze, Grundmann, Scherner & Beier, 2012; Burn et al., 2005; Finkelhor, 1984). Forskare menar att det finns en risk för att fällda gärningsmän har andra motiv till att ställa upp i studier än att uttrycka sina åsikter, de kan exempelvis vilja visa sig själv i bra dager (Burn et al., 2005) eller så kan deltagandet leda till förmåner som exempelvis permissioner (Spöhr, 2009).
2.2 Riskfaktorer för att begå sexuella övergrepp
6
Empiriska data kring betydande riskfaktorer är knapp och det är således svårt att vet vilka faktorer som är mest avgörande för att en förövare ska begå övergrepp (Whitaker et al, 2008). De problem som individer som begår sexuella övergrepp generellt visar upp kan delas in i fyra kluster (Ward, 2014):
svårigheter att reglera känslor
avvikande sexuell upphetsning och avvikande sexuella intressen intima och/eller sociala svårigheter
positiva attityder och avvikande normer i fråga om att begå brott
Förövare kan ha en eller flera av dessa problem i varierande grad (Ward, 2014). Generellt sett spelar så kallade family risk factors (Whitaker et al., 2008, s. 543), det vill säga familjeförhållanden och uppfostran, en betydande roll i ”utvecklingen av olika avvikande beteenden” (Whitaker et al, 2008, s. 543), exempelvis kriminalitet, substansmissbruk, sexuellt riskbeteende och sexuella övergreppshandlingar. Longitudinella studier har visat att dessa beteenden tenderar att utvecklas hos individer som i barndomen blev utsatta för försummelse och blivit hårt hållna genom sträng disciplin och övervakning av sina föräldrar (Whitaker et al, 2008).
Förövare som begår CSA har i större utsträckning än genomsnittet själva blivit utsatta för sexuella övergrepp i barndomen (se exempelvis Whitaker et al., 2008). Att själv ha blivit utsatt för CSA är dubbelt så vanligt förekommande bland denna grupp av gärningsmän än bland andra sexualförbrytare och 20–50 procent vanligare bland personer som tittar på barnpornografi än vad det är i befolkningen i genomsnitt (Neutze et al., 2012). Att själv ha blivit utsatt för sexuella övergrepp är en stor riskfaktor för att begå en sådan handling i vuxen ålder, men långt ifrån alla barn som utsätts blir själva förövare (Whitaker et al., 2008). Detta kan tydligt utläsas från statistiken: som tidigare nämnts är förövaren nästan uteslutande en man och offret oftast en flicka (Whitaker et al., 2008). Pedofili och andra parafila dragningar, att titta på barnpornografi och ha sexuella fantasier om barn ses som riskfaktorer till att begå sexuella övergrepp mot barn (Klein, Schmidt, Turner & Briken, 2015). Andra faktorer är hypersexualitet (även kallat sexmissbruk), antisocialt beteende och/eller störning (Klein et al., 2015), substansbruk, vissa typer av hjärnsyndrom, psykoser eller andra allvarliga psykiska störningar samt för att hämnas på en vuxen partner (Miller, 2013).
7
2.3 Sexuell attraktion till barn
2.3.1 Pedofili
Inom den politiska sfären, den allmänna debatten och i medias rapportering tenderar begrepp som ”sexualbrottsförövare” mot barn och ”pedofiler” användas synonymt (Seto, 2008). Pedofili, det vill säga att ha en sexuell dragning till barn, är i sig inte olagligt utan det är den utförda sexuella handlingen som är straffbar (se exempelvis Seto, 2008). Pedofili ingår i American Psychiatric Associations (2013) klassificering av psykiatriska diagnoser under begreppet parafilier, som innebär sexuella avvikande beteenden och/eller fantasier. I den senaste upplagan av Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5) av Americans Psychiatric Associations (2013) definieras pedofili som att ha “återkommande intensivt sexuellt upphetsande fantasier, sexuella begär, eller beteenden som involverar sexuell aktivitet med prepubertala barn (generellt 13 år eller yngre)” (s. 697). Individen måste vara minst 16 år för att få diagnosen, och då vara sexuellt attraherad av barn som är minst fem år yngre än han eller hon själv.
2.3.2 Pedofili som psykisk störning
En åtskillnad görs mellan å ena sidan den form av pedofili som innebär att individen upplever sexuell attraktion i förhållande till barn, och å andra sidan den form av pedofili som diagnostiseras som psykisk störning. För att få diagnosen ”pedofili som psykisk störning” måste en individ ha agerat utifrån sina sexuella begär, ”eller att de sexuella begären av fantasier orsakar tydlig påfrestning eller interpersonella svårigheter” (American Psychiatric Associations, 2013, s. 697).
2.3.3 Hebefili
Hebefili, att ha en sexuell dragning till barn som befinner sig i ett tidigt stadium av puberteten, är ett begrepp som används inom forskningsfältet men som inte finns med i DSM-5 (Briken et al., 2014). Allt fler forskare börjar dock göra en distinktion mellan pedofili och hebefili och se dem som två separata parafilier (Beier et al., 2009).
2.3.4 Forskning kring pedofili
8
Hur många människor som är sexuellt attraherade av barn är okänt, uppskattningsvis har mellan tre och fem procent av män diagnosen pedofili som psykisk störning och förekomsten av störningen bland kvinnor anses vara lägre (American Psychiatric Associations, 2013). Av dömda CSA- förövare antas mellan 40 och 50 procent vara pedofiler (Neutze et al., 2012). Den exakta prevalensen är svår att mäta då pedofili tenderar att vara starkt förknippat med stigma (Jahnke, Schmidt, Geradt & Hoyer, 2015). Studier har visat att det är den mest föraktade parafilin (Jahnke et al., 2015) och mest fördömda brottet, efter mord (Seto, 2008). Således är det enligt Neutze et al. (2012) troligt att individer förnekar att de är pedofiler på grund av rädsla för sociala eller rättsliga sanktioner. Enligt Seto (2008) är det viktigt att göra en distinktion mellan pedofiler och andra förövare som begår sexuella övergrepp mot barn eftersom dessa grupper skiljer sig åt gällande riskfaktorer för återfall och hur behandlingsmetoder bör vara utformade.
Forskning om CSA studerar ofta dömda förövare som grupp utan att ta hänsyn till pedofili eller andra psykiatriska diagnoser. Fokus ligger ofta på sexuellt beteende medan forskning kring bakomliggande sexuella preferenser är mer sparsamt förekommande (Neutze et al., 2012). Neutze et al. (2012) menar att teoribildningar och behandlingar som utgår ifrån forskning på dömda gärningsmän riskerar att vara bristfällig, då underlaget inte utgör en representativ del av förövare som grupp. I en tysk studie gjort av Neutze et al. (2012) undersöktes riskfaktorer till att begå sexuella övergrepp mot barn bland 345 ”oupptäckta” pedofiler och hebefiler som verkar i det ”dolda”, det vill säga vilkas övergrepp inte har upptäckts eller som inte har begått övergrepp. De identifierade riskfaktorerna jämfördes med tidigare forskning om riskfaktorer som har gjorts på dömda gärningsmän. Resultatet visade att de olika förövargrupperna överlag var lika, men att pedofilerna och hebefilerna hade högre grad av sexuell upptagenhet, var mindre känslostyrda, hade en högre utbildning samt sysselsättningsgrad, hade lägre frekvens av att själva ha blivit utsatta för sexuella övergrepp och var yngre än dömda gärningsmän som begått CSA (Neutze et al., 2012).
2.4 Medicinsk behandling
9
En amerikansk studie menar på att trots framsteg inom kognitiva och behavioristiska terapiformer utgör sexuella förbrytare fortfarande ett stort hot mot människor i samhället. (Maletzky & Gield, 2002). Studien menar att dessa typer av behandlingar inte ger några garantier att snabbt förminska risken för återfall hos sexbrottslingarna (Maletzky & Gield, 2002). Kirurgisk kastrering, det vill säga avlägsnandet av mannens testiklar reducerar återfallsrisken för en sexuellförbrytare från 58 procent till knappt tre procent (statistiken utgörs av 102 kastrerade brottslingar under en 10 års period, 1959). En liknande studie utfördes 1963 på 1036 personer där återfallsprocenten sjönk från 84 procent till drygt två procent efter det kirurgiska ingreppet (Maletzky & Gield, 2002). Då avlägsnandet av testiklar kraftigt reducerar den sexuella driften hos män är dock straffet att anses för gravt och etiskt tveksamt i USA så vill forskarna studera effekten av så kallad kemisk kastrering (Maletzky & Gield, 2002). Studien diskuterar en rad preparat som reducerar den sexuella driften hos män. Bland annat så menar författarna att användning av hormoner så som depo-Provera kraftigt reducerar den sexuella lusten. Dock så menar studien på att det finns för lite underlag för att ta ställning till huruvida detta skulle leda till ett reducerat antal sexbrott då för få studier har gjorts. Detta är också fallet vad gällande andra hormonbehandlingar som diskuteras.
2.5 Förklarande teorier
David Finkelhors multidimensionella teori som publicerades på 1980-talet fick som tidigare nämnts ett stort genombrott (Burn et al., 2005; Ward, 2014). Modellen fick ett stort inflytande för såväl vidare forskning som för klinikers förståelse för fenomenet och utformning av behandling för förövare (Ward, 2014). Finkelhor (1984) menade att CSA begås av den förövare som är tillräckligt motiverad och som har kommit över externa hinder samt sitt eget interna motstånd. För att begå övergreppet måste förövaren dessutom klara av att hantera barnets reaktioner, det vill säga att barnet värjer sig. Vidare identifierade Finkelhor (1984) fyra underliggande faktorer till att förövaren kan genomföra övergreppet: emotionell kongruens, avvikande sexuell upphetsning, blockering och avsaknad av hämningar.
Smallbone et al. (2008) menar att sexuella övergrepp mot barn ”begås som ett resultat av distala och proximala interaktioner mellan biologiska, utvecklings-, sociokulturella och situationella faktorer” (Smallbone et al., 2008, s. 22). Forskarna menar att människan har biologiska förutsättningar att utveckla såväl sociala som antisociala beteenden. Hjärnans emotions-motivationssystem, där anknytning, fostran och sexuellt beteende återfinns, är kopplat till människans strävan efter reproduktion. Smallbone et al. (2008) menar att dessa komponenter kan förväxlas eller helt flätas samman, varpå hjärnan kan koppla samman sexuella handlingar och barn i emotions-motivationssystemet. Individer som har upplevt en otrygg anknytning i barndomen löper enligt Smallbone et al. (2008) en särskilt stor risk för att utveckla denna koppling. Trygga relationer är en god förutsättning för att kunna utveckla självkontroll och anpassa sig till sociala sammanhang, medan en otrygg anknytning försvårar förmågan att åtskilja system som rör anknytning, fostran och sexuella beteenden.
10
övergrepp eller främja sådana handlingar. Subkulturer kan uppstå i marginaliserade grupper där exempelvis kriminalitet, våld eller sexuella övergrepp kan vara ett acceptabelt beteende. Vidare resonerar Smallbone et al. (2008) om situationella förutsättningar för att begå sexuella övergrepp med utgångspunkt i situationella brottförebyggande teorier. Sexuella övergrepp mot barn begås oftast i barnets hem (Miller, 2013) när tid spenderas på tu man hand. Vissa förövare letar aktivt upp offret och ser till att skapa tillfällen då de är ensamma med varandra. Andra gärningsmän utnyttjar tillfället när det råkar uppstå om de befinner sig ensamma med ett barn, och dessa personer har inte samma benägenhet att upprepa handlingen. För individer som har bristande självkontroll och som upplevt relationer med dålig anknytning kan omvårdande situationer på tu man hand med ett barn vara en riskfaktor för att begå sexuella övergrepp (Smallbone, et al., 2008).
2.6 RNR-principerna
Risk-, behovs- och mottaglighetsprinciperna (RNR) togs fram 1990 och är en av de mest inflytelserika modellerna för bedömning och behandling av individer som begår brott. Modellen har legat till grund för utformningen av ett antal riskbedömningsinstrument för sexualförbrytare. Flera utvärderingar av behandlingar som genomförts i enlighet med RNR-principerna har visat att behandlingen har en återfallsreducerande inverkan på förövare (Bonta & Andrews, 2007).
Riskprincipen innefattar en bedömning av hur hög risk förövaren har att hamna i återfall. Individer som har hög risk bör erbjudas intensiv behandling medan personer med låg återfallsrisk bör få en mildare variant av behandling. Studier har visat att intensiv behandling som getts till förövare med låg återfallsrisk snarare har gett motsatt effekt – fler gärningsmän återföll då i brott (Bonta & Andrews, 2007). Enligt behovsprincipen ska förövare erbjudas behandling som fokuserar på deras individuella kriminogena behov, det vill säga riskfaktorer som har en direkt korrelation med det kriminella beteendet. Generellt sett brukar antisociala personlighetsmönster, prokriminella attityder och umgängeskretsar, substansmissbruk, att misslyckas i skola eller med jobb samt negativa familjemönster utgöra kriminogena behov. Mottaglighetsprincipen innebär att behandlingen ska ges i form av KBT, som Bonta och Andrews (2007) anser är den mest effektiva terapiformen för att förändra ett beteende. Genom att skapa en terapeutisk allians med förövaren lotsar behandlaren honom eller henne till ett mer prosocialt beteende genom att exempelvis tillämpa problemlösningsstrategier och fungera som en stöttepelare. Bonta och Andrews (2007) sammanfattar principerna på följande sätt:
11
3. Metod
3.1 Datainsamling och disposition
För att uppnå syftet valdes litteraturstudie som metod för att kunna presentera en så allsidig bild som möjligt av förebyggande insatser och behandlingsmetoder i de bägge länderna. Enligt Bildtgård och Tielman (2007) kan en litteraturstudie inom ramen för en
kandidatuppsats åsyfta ”till att samla och ordna existerande kunskap kring det område vi studerar” (s. 8), och tidigare forskning kan användas ”som empiri för att besvara sina
forskningsfrågor” (s.8). Med utgångspunkt i Bildtgård och Tielmans (2007) resonemang har resultatdelen i denna kandidatuppsats delats upp i två avsnitt; en kartläggande del som beskriver vilka preventiva hjälpinstanser som finns i de bägge länderna, och en analyserande del som jämför hur dessa insatser skiljer varandra åt. Denna uppdelning av resultatdelen görs för att tydligt urskilja våra egna slutsatser ifrån presentationen av de hjälpinstanser som finns att tillgå i Sverige och Tyskland.
Litteratursökning har inledningsvis genomförts i databaser som tillhandahålls av Umeå Universitetsbibliotek eftersom studenter vid lärosätet därifrån kan få tillgång till publicerade vetenskapliga artiklar. De databaser som har använts är ”Academic Search Elite”, ”PubMed”, ”PsycINFO”, ”MEDLINE” och ”SocINDEX”. De sökningar som genomförts har varit på begreppen; child sexual abuse, child molestation, sex offenders, perpetrator, prevention, treatment, pedophilia, hebephilia, Dunkelfeld, Sweden och Germany. För att öka
träffsäkerheten har sökorden använts i olika kombinationer med varandra.
3.2 Urval
Urvalskriterierna har varit artiklar som är peer-reviewed, publicerats från 1990 och framåt, är skrivna på svenska, engelska eller tyska och som beskriver preventiva hjälpinsatser i Sverige eller Tyskland. Artiklar som beskriver hjälpinsatser till ungdomar under 18 år har exkluderats. Resultatet av sökningarna genererade endast ett fåtal artiklar som beskrev förebyggande insatser och behandlingsmetoder för människor som riskerar att begå CSA. Trots att mycket tid lades ner på att förfina sökkriterierna för att öka träffsäkerheten hittades endast fyra artiklar som i viss mån beskrev tyska hjälpinsatser, och artiklar som beskrev svenska hjälpinsatser fanns inte att finna. En redogörelse för sökningarna återfinns i bilaga 1. Det material som är skrivet på tyska har vi själva översatt till svenska.
För att identifiera vilka hjälpinsatser som finns i de bägge länderna användes så kallad grå litteratur, det vill säga ”dokument som inte har publicerats i etablerade vetenskapliga medier” (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2011, s. 163). Denna litteratur identifierades genom att undersöka de vetenskapliga artiklarnas referenslistor samt i sökmotorn Google. Utifrån dessa tillvägagångssätt kunde betydligt fler hjälpinstanser identifieras. För att uppnå syftet har grå litteratur såväl som forskningspublikationer använts som källmaterial i
12
hemsidor som rör CSA och behandling av förövare i Sverige och Tyskland. En redogörelse för källmaterialet som resultatdelen bygger på återfinns i bilaga 2.
3.3 Analysmetod
Eftersom en litteraturstudie bygger på redan befintliga data kommer den kartläggande
resultatdelen att analyseras genom en sekundäranalys. En sekundäranalys innebär att forskare analyserar insamlade data utifrån ett annat syfte än vad primärkällans författare hade med studien (Bryman, 2011). I denna kandidatuppsats innebär detta att forskningsmaterial som på något sätt beskriver, analyserar eller utvärderar aspekter av behandling för CSA-förövare kommer att analyseras med syftet att upptäcka likheter och skillnader mellan preventiva insatser i Sverige och Tyskland.
Syftet med en analys inom ramen för en litteraturstudie är enligt Bildtgård och Tielman (2007) att bryta ner datamaterialet ”i små beståndsdelar … sedan ska delarna plockas ihop igen – men på ett nytt sätt” (s. 21). Utifrån detta resonemang har vi valt att fokusera på olika aspekter av behandlingarna – exempelvis vilken förövargrupp de riktar sig till, hur de finansieras eller vilka forskningsrön som behandlingarna verkar ha influerats av – för att sedan ställa dessa emot varandra och på så sätt få en bild av vilka likheter och skillnader som finns i de bägge länderna.
3.4 Källkritik
Primärkällor, det vill säga vetenskaplig forskning där data publiceras för första gången, har i så stor utsträckning som möjligt använts för att besvara studiens frågeställningar. Stor vikt har lagts vid att bedöma källornas autenticitet och trovärdighet, särskilt angående det
icke-vetenskapliga materialet. Särskild hänsyn har tagit till att detta material kan utgöras av ”texter som formulerats med specifika syften” (Bryman, 2011, s. 502) och inte har gått igenom den granskning som publicerade forskningsresultat har gjort (Bryman, 2011).
13
komplement, främst för faktauppgifter som exempelvis hur många deltagare som utgör en grupp inom ramen för gruppterapi.
Sammanfattningsvis har bristen på vetenskapliga forskningspublikationer kring preventiva hjälpinstanser i Sverige och Tyskland varit så bristfälliga att grå litteratur och
14
4. Resultat
4.1 Utformning av svensk behandling
2010 fick Statens medicinska beredning för utveckling (SBU) i uppdrag av regeringen att sammanställa och utvärdera behandlingsmetoder som förebygger CSA. Vidare gavs Socialstyrelsen i uppdrag att klarlägga vilka behandlingsmetoder som erbjuds i Sverige (Socialstyrelsen, 2010). Efter att ha genomfört en systematisk litteraturöversikt konstaterade SBU att evidensbaserade studier av behandlingsmetoder, såväl medicinska som psykologiska, som förebygger CSA och reducerar återfallsrisken är mycket sparsam. Orsaker till att forskningen är bristfällig kan bero på att förövare som begår CSA oftast verkar i det fördolda, och den skam som ofta är förknippad med övergreppen gör att individer inte vill eller vågar delta i behandling. Denna förövargrupp utgör dessutom en liten del av befolkningen, vilket försvårar forskning i form av randomiserade studier. Många studier särskiljer inte förövare som begått CSA med gärningsmän som förgripit sig på vuxna, varpå det är svårt att utgöra om olika behandlingsmetoder är effektiva för båda förövargrupperna (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2011).
Då behandlingsmetoder som följer RNR-principerna har visat sig ha positivt resultat bland sexualförbrytare generellt föreslår SBU att även behandling för CSA-förövare ska följa dessa principer. SBU betonar att all behandling ska anpassas efter deltagarnas inlärningsstilar och fokusera på att reducera riskfaktorer till övergreppshandlingar. Vidare ska behandlingen utgå ifrån social inlärningsteori. SBU ställer sig tveksamma till huruvida farmakologisk behandling i någon större omfattning ska erbjudas i Sverige då det saknas forskning som påvisat att medicinska preparat tydligt förminskar risken för att övergrepp begås. SBU menar att:
”vi vet inte alltid vilka motiv som ligger bakom ett sexuellt övergreppsbeteende mot barn. Flera olika drivkrafter kan troligen förekomma samtidigt, och om övergrepp främst sker utifrån tvångsmässighet, stark aggressivitet eller andra icke-sexuella motiv kan behandlingen vara verkningslös” (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2011, s. 30).
15
till vissa människor med psykiska funktionshinder för att förhindra att övergrepp begås. Detta eftersom ”många människor med psykiska funktionshinder … aldrig fått anpassad sexualundervisning” (Statens medicinska beredning för utvärdering, 2011, s. 125). SBU betonar även vikten av att personal som arbetar på exempelvis gruppboenden har kunskaper om hur man bemöter människor med funktionshinder som har sexuella avvikelser.
En verksam behandling ställer krav på en kompetent behandlare. Han eller hon måste kunna förhålla sig till (den potentielle) förövaren på samma sätt som till andra klienter (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2011), det vill säga genom att vara engagerad och icke-dömande. Inte sällan framhålls relationen mellan klient och behandlare som en stor bidragande faktor till en verksam behandling (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2011). Det är således viktigt att en behandlare som möter en klient som begått CSA kan åtskilja på denne som individ och de sexuella övergrepp som han eller hon har utfört. Behandlaren ska verka för att ”påverka behandlingsbara individuella riskfaktorer” (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2011, s. 119) och uppmuntra klienten till förändring utan att på något sätt godta de handlingar som begåtts.
Ur Socialstyrelsens (2010) rapport framgår det att behandlingsinsatser i Sverige för potentiella och CSA-förövare är mycket få. Människor som har sexuella avvikelser hänvisas primärt till psykiatrin (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2011). En kartläggning av Sveriges vårdresurser, gjord mellan 2011 och 2012, ”visar att det finns ett stort behov av utbildning och kompetensutveckling” (Öberg, Dhejne & Zamore, 2014, s. 29) för att kunna bemöta och behandla hjälpsökande individer med sexuell problematik.
4.2 Behandling inom svensk och tysk kriminalvård
I både Sverige och Tyskland avtjänar män som har blivit dömda för sexualbrott sitt straff i anstalter specifikt för sexualbrottsdömda (Kriminalvården, 2012; Spöhr, 2009). Denna förövargrupp åtskiljs från andra typer av gärningsmän för att värna om sexualbrottslingars trygghet och säkerhet. Sexualbrottslingar är ofta mycket föraktade och utgör en utsatt grupp av intagna på fängelser (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2011). Kvinnor som blivit dömda för sexualbrott avtjänar sitt straff på särskilda kvinnofängelser, där de intagna inte enbart är dömda för sexualbrott (Kriminalvården, 2012).
16
4.2.1 Relation och samlevnad (ROS)
Sverige har ett nationellt behandlingsprogram för dömda sexualförbrytare – Relation och Samlevnad (ROS) – som ges på slutna enheter, på öppna anstalter samt inom frivården. Behandlingen bygger på ett framgångsrikt kanadensiskt program och den svenska versionen har utökats med fem psykodynamiska förklaringsfaktorer till varför sexualbrott begås:
Kognitiva förvrängningar och förändringsstrategier Intimitet, relationer och social förmåga
Empati och medvetenhet om offret Känslor och hur man hanterar dem
Avvikande sexuella fantasier och upphetsningsmönster (Kriminalvården, 2013, s. 7)
Programmet omfattar 168 behandlingstimmar, varav 148 utgörs av gruppterapi och de resterande 20 av enskild terapi. Deltagande i programmet är frivilligt men kan ställas som krav för att exempelvis få tidigare frigivning eller sitta av en viss del av straffet med fotboja i sitt hem (Kwarnmark, 2010). Gruppsessionerna leds av två behandlare (helst en man och en kvinna) varav minst en av dem ska vara utbildad psykolog. Inom ramen för behandlingen får deltagarna diskutera skillnader mellan sexualitet och intimitet samt hur sunda respektive osunda relationer kan se ut. De medverkande får reflektera över hur anknytning till personer i deras närhet under uppväxten har format dem och hur anknytningen under barndomen även påverkat de relationer de har, och har haft, i vuxen ålder. Känslohantering är ett viktigt inslag i behandlingen där deltagarna exempelvis får lära sig att skuld, skam, aggression och depression är känslor eller känslotillstånd som ofta utgör riskfaktorer för att begå sexuella övergreppshandlingar (Kwarnmark, 2010). Inslag av vuxet lärande finns inom ROS-programmet och deltagarna får sexualundervisning samt hemuppgifter knutna till gruppträffarna. För att exempelvis få en större förståelse för offrets situation efter begångna sexuella övergrepp ombeds deltagarna att skriva ett brev till offret. I brevet ska de ta på sig ansvaret för de sexuella övergreppshandlingar som de har begått. Därefter uppmanas deltagarna att ikläda sig offrets roll och skriva ett svarsbrev till sig själva som förövare. På gruppträffarna får deltagarna sedan tillsammans med ledarna reflektera över vad empati är och känslor som kan fås av att visa – eller inte visa – empati med en människa (Kwarnmark, 2010).
Den enskilda terapin fokuserar i huvudsak på avvikande sexuella fantasier och upphetsningsmönster. Sedan 2007 kan ROS fås som helt individuell behandling för personer som inte bedöms passa för att delta i grupprogrammet, exempelvis intagna som har ”starka psykopatiska drag” vilkas deltagande ”kan äventyra en hel grupps utveckling” (Kwarnmark, 2010, s. 547). Även personer som inte förstår svenska samt individer med psykiska sjukdomar bör erbjudas individuell behandling (Kwarnmark, 2010).
4.2.2 Tysk kriminalvård
17
begicks i Tyskland under 1990-talet (Rehder, 2014). Idag är BPS den mest använda behandlingsmetoder för dömda sexualförbrytare runtom i Tyskland och används på drygt 50 olika institutioner i landet, primärt inom anstaltsvård men även inom frivård och forensisk psykiatri (Rehder, 2014). Även Sex offenders treatment programme (SOTP), som framtogs 1991 i Storbritannien, används i landet (Spöhr, 2009).
4.2.3 Sex offenders treatment programme (SOTP)
SOTP leds av ett behandlingsteam med varierande utbildning: psykologer, lärare, präster och kriminalvårdare. Träffarna med de intagna leds av tre ledare, varav två har en aktiv roll och den tredje fungerar som back up om behov skulle uppstå. SOTP utgörs av flera behandlingsdelar, varav det största är det så kallade ”kärnprogrammet” vars huvudsakliga syfte är att deltagarna ska utveckla strategier som förminskar återfallsrisken och motiveras till att inte begå övergrepp. Intagna som har grava personlighetsstörningar, är suicidala eller har låg intelligens (IQ under 80) får inte delta i programmet. Kärnprogrammet utgörs av över 160 behandlingstimmar där deltagarna får hjälp att identifiera individuella riskfaktorer för att begå ett övergrepp, exempelvis olika beteenden, känslor, tankar, humör och situationer. Behandlarna verkar för att de medverkande ska lära sig att ta ansvar för sina handlingar istället för att rättfärdiga övergreppen med bortförklaringar (Beech et al., 1998).
Efter avslutad behandling inom kärnprogrammet uppmuntras de intagna att delta i fler behandlingar inom ramen för SOTP. Supportmöten, översyn av återfallspreventionsplaner och fortsatt kontakt med behandlingsteamet anses vara viktigt för att vidmakthålla de kunskaper som förvärvats under behandlingen. Gärningsmän som avtjänar ett långt fängelsestraff kan deltaga i det så kallade ”Booster programme” när de börjar närma sig frigivning. Detta program utgörs av omkring 60 behandlingstimmar och fokus ligger primärt på att vidareutveckla återfallspreventionsplaner. Även ”the Thinking skills programme” bestående av runt 50 behandlingstimmar erbjuds för intagna som behöver hjälp med problem som sker i vardagen, och som i förlängningen leder till långvarig nedstämdhet. Program som riktar sig till individer med inlärningssvårigheter eller förövare som har begått särskilt våldsamma sexualbrott och som anses ha mycket hög återfallsrisk har även framtagits (Beech et al., 1998).
4.2.4 Behandlingsprogramm für Sexualstraftäter (BPS)
BPS och SOTP är väldigt lika varandra. Den största skillnaden mellan programmen är att BPS:s uppdelning av behandlingen i två faser (Spöhr, 2009). Fokus inom behandlingen ligger på att deltagarna ska få en ökad självkontroll, stärka sina sociala färdigheter samt minska positiva attityder och uppfattningar om sexuella aggressioner. Underliggande orsaker till varför deltagarna har begått sexuella övergrepp – exempelvis utveckling och uppfostran – läggs det inte någon stor vikt på inom behandlingen (Rehder, 2014).
18
använda ordet ”man” istället för ”jag” för att uttrycka sina känslor och tankar. Genom olika övningar får deltagarna träna på att ge och ta positiv feedback, utbyta kunskap samt uttrycka sina känslor och tolka andras. Föreställningar om könsroller och substansbruk diskuteras och deltagarna får sexualundervisning. De medverkande får lära sig att motiv till att begå övergrepp exempelvis kan utgöras av svårigheter att etablera och bibehålla sexuella relationer, nedvärderande attityd till kvinnor samt substansbruk. I kombination med emotionell stress och positiva attityder till att begå övergrepp kan dessa motiv stävja den självkontroll som behärskar individer från att begå sexuella övergrepp (Rehder, 2014). Deltagarna får därför göra övningar som syftar till att öka självkontrollen (Witschka, 2014).
När behandlingen inom den första fasen lider mot sitt slut får de medverkande information om nästföljande fas för att sedan bestämma sig för om de vill delta i den. Den andra fasen fokuserar specifikt på sexuella övergrepp och stor vikt läggs på att diskutera och analysera brottsscenarion samt att identifiera risksituationer. Konsekvenser som ett omedelbart tillfredsställande av sexuella begär kan få problematiseras och hjälp erbjuds för att försöka kontrollera destruktiva sexuella fantasier (Witschka, 2014). Deltagarna får berätta sin livshistoria – familj, vänner, uppväxt, utbildning, sexuell utveckling – och diskutera hur de tror hur olika faktorer i livet har påverkat dem till att begå brott (Rehder, 2014). Sammanlagt utgör de båda faserna omkring 120 behandlingstimmar (Spöhr, 2009; Witschka, 2014).
4.3 Behandling inom svensk och tysk öppenvård
I både Sverige och Tyskland finns hjälplinjer dit människor som riskerar att skada någon på grund av sin sexuella problematik kan ringa för att få råd och stöd. I Sverige fungerar hjälplinjen Preventell som en brygga mellan professionell vård och hjälpsökande individer med sexuellt avvikande tendenser genom att hänvisa till relevanta vårdinstanser runtom i landet. De allra flesta som ringer till Preventell är män. Mellan 2012 och 2014 uppgav 141 personer, det vill säga 25 procent, som kontaktade linjen att de hade en sexuell attraktion till barn. Ett fåtal av dessa erkände att de hade utnyttjat ett barn sexuellt. Majoriteten av dem som ringer har en stark motivation till att få hjälp med att stävja sitt sexuella problembeteende. Ungefär fyra samtal kommer in till Preventell dagligen.
19
ska få kontroll över sitt sexuella problembeteende. Fokus ligger på att identifiera riskbeteenden och risksituationer, kartlägga problembeteenden och reflektera över vilka konsekvenser beteendet leder till på kort och lång sikt. Inslag av social färdighetsträning för att öka självkänslan och den sociala kompetensen ingår. Deltagarna får lära sig om offerempati med pedagogiska inslag som syftar till att lära deltagarna att utveckla en sund och hälsosam sexualitet (Görts Öberg, 2015). En internetbaserad behandling för personer med hypersexualitet eller sexuella avvikelser är under utveckling (Öberg, Dhejne & Zamore, 2014).
Anova bedrivs av Stockholms läns landsting och Preventell finansieras av regeringen till och med 2018 och bedrivs för närvarande i projektform. Hjälplinjens kapacitet är förutbestämd av Stockholms läns landsting, och för att kapaciteten inte ska överskridas har rigorösa kriterier fastställts om bland annat marknadsföring; information om hjälplinjen ska i huvudsak uppmärksammas inom vården. Detta har lett till att primärt högutbildade uppmärksammat Preventell (Öberg, Dhejne & Zamore, 2014).
4.3.1 Riksförbundet för sexuell upplysning (RFSU)
Även RFSU – Riksförbundet för sexuell upplysning, erbjuder råd och stöd till personer som riskerar att agera sexuellt mot barn. Personer som uppskattas ha en låg risk att begå övergreppshandlingar erbjuds psykodynamisk behandling på RFSU:s klinik i Stockholm. Individer med hög risk att begå CSA hänvisas till Anova (Socialstyrelsen, 2011).
4.3.2 Präventiontionsprojekt Dunkelfeld (PPD)
I Tyskland finns en hjälptelefon som riktar sig specifikt till människor som är sexuellt attraherade av barn, och som vill ha hjälp med att stå emot begär att begå sexuella övergreppshandlingar. Hjälplinjen startades 2005 och är en del av preventionsprojektet Dunkelfeld, som verkar för att förebygga att sexuella övergrepp mot barn begås. Projektet inleddes med en massiv informationskampanj där information om projektet spred via reklamskyltar och i press, och en kort informationsfilm visades på tysk bio och tv (Beier et al, 2009). Kampanjen, som främst riktade sig till självidentifierade pedofiler och hebefiler, förmedlade budskapet att det finns hjälp att få för att kunna stå emot begär att begå övergrepp mot barn. Informationsmaterialet var framtaget i samråd med en grupp pedofiler som medverkade i en pilotstudie inom ramen för PPD. Detta resulterade i att informationen utformades för att förmedla en förståelse för den särpräglade situation som pedofiler och hebefiler befinner sig i. Särskild hänsyn togs till att innehållet inte skulle framkalla skuld- eller skamkänslor kring sexuella preferenser för någon tittare, och anonymitet och konfidentialitet i behandling betonades.
20
av 808 personer som var intresserade av att delta i projektet. Av de som besökte kliniken för bedömning uppfyllde sammanlagt 234 personer diagnoskraven för pedofili eller hebefili. Av dessa uppgav runt 75 procent att de hade begått någon form av olaglig sexuell handling eller utnyttjande av barn. 41 procent av förövarna berättade att deras brott aldrig hade upptäckts, de var således så kallade ”Dunkelfeld-förövare” (Beier et al., 2009). Personer som ringer till projektet, och som deltar i behandlingen, kan vara helt anonyma. De behöver varken uppge namn eller adress, utan får en sifferkod som kopplar ihop personen med hans eller hennes journal (Beier et al., 2009). I Tyskland råder strikta lagar kring tystnadsplikt, vård- och omsorgspersonal får inte bryta sekretessen gentemot en patient för att anmäla att denne har begått en brottslig handling. Endast vetskap om ett stundande eller pågående brott gör att sekretessen får brytas (Strafgesetzbuch, § 203). Deltagare i behandlingen behöver således inte befara att deras utsagor polisanmäls.
Behandlingen inom preventionsprojektet Dunkelfeld riktar sig till potentiella gärningsmän och är öppen för såväl förövare som begått CSA vid upprepade tillfällen som individer som inte har begått något brott (Faistbauer, 2011). Terapins mål är att minska risken för att pedofiler och hebefiler realiserar sina sexuella fantasier och utgår ifrån en biopsykosocial ansats som innehåller psykologiska, sexologiska och farmakologiska inslag. I genomsnitt medverkar deltagarna i terapin i knappt två och ett halvt år och deltar i omkring 150 behandlingstimmar i både gruppterapi och enskild terapi. Behandlingen är manualbaserad och utgår ifrån att integrera sina sexuella preferenser i den egna självbilden, och att lära sig att kunna ta ansvar för sitt agerande i risksituationer (Faistbauer, 2011). Behandlingen är framtagen utifrån tidigare forskning kring evidensbaserade KBT-behandlingar för dömda sexualförbrytare i västvärlden och har utformats för att specifikt passa för Dunkelfeld-förövare. Fokus ligger på att deltagarna ska acceptera sina sexuella preferenser och lära sig att förhålla sig till sin sexuella dragning till barn. (Faistbauer, 2011).
Deltagare vittnar ofta om att de aktivt försöker slå bort och ignorera sina sexuella fantasier om barn. Terapeuterna menar att hängivelser till fantasierna tvärtom kan leda till ökad självkännedom och reducerad risk för att realisera tankarna. Terapeuterna menar att ju bättre en individ känner sig själv och är medveten om sina tankar och känslor, desto tidigare kan han identifiera sina egna riskfaktorer till att begå CSA och lära sig att hantera dessa. Genom en ökad förståelse för sina sexuella begär kan deltagarna lära sig att stävja sin impulskontroll och förhindra att de initierar sexuella kontakter med barn (Faistbauer, 2011). Målet är att deltagarna ska få en förståelse för att sexuella övergrepp är ett resultat av tankar, känslor, beteenden och händelser som de kan känna igen och kontrollera. Värderingar, attityder, föreställningar och uppfattningar är sammanlänkade med dessa tankar, känslor och beteenden (Faistbauer, 2011). Förstå hur dessa formar en människa och med denna vetskap enklare kunna förstå vilka de individuella riskfaktorerna och varningstecknen är för att begå CSA.
21
innehållande strategier för att förhindra att nya övergrepp begås. Utifrån en kostnads- och nyttoanalys samt formulering av mål och delmål får deltagarna hjälp med att utveckla nya livsmål som upprättas i en framtidsplan (Faistbauer, 2011).
Individer som inte vill delta i gruppbehandling erbjuds istället enskild behandling. Även parterapi erbjuds för personer vars sexuella dragning till barn utgör problem i relationen till sin vuxna partner. Även farmakologisk behandling i form av SSRI-preparat eller testosterondämpande mediciner erbjuds i vissa fall (https://www.dont-offend.org).
4.3.3 Prävention Sexuellen Missbrauch (PsM)
På Göttingens universitetsklinik i staden Göttingen i Tyskland erbjuds sedan 2011 PsM; en kostnadsfri, frivillig behandling till vuxna och ungdomar som riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn. Behandlingen liknar PPD, men riktar sig inte exklusivt till pedofiler, och till skillnad från PPD får även personer som avtjänar ett straff inom frivården delta. Projektets utgångspunkt är att förövare som begår CSA gör det för att tillfredsställa vissa behov. Behandlingen fokuserar således på att deltagarna ska lära sig att identifiera dessa behov samt att tillfredsställa dem på ett sätt som anses vara socialt acceptabelt (http://forensik-goettingen.de). Behandlingsdeltagare erbjuds primärt gruppterapi, men även enskild terapi förekommer. Den terapeutiska metoden som används inom PsM är kognitiv beteendeterapi, och behandlingen pågår från 12 till 18 månader. Målet med behandlingen är att deltagarna ska utveckla sina personliga styrkor, utveckla individuell prevention och strategier för att behärska självkontroll samt öka självacceptansen och livskvaliteten. Inom ramen för projektet erbjuds även medicinsk behandling. För närvarande håller även en online-terapi för förövare och potentiella förövare på att utformas (http://forensik-goettingen.de).
4.4 Sammanfattning
Kartläggningar av Sveriges vårdresurser har visat att det saknas tillfredsställande behandlingsinsatser för individer som har begått eller riskerar att begå CSA. Forskning och resurser kring förebyggande insatser efterfrågas av såväl vårdinrättningar som av utredande myndigheter. Frivillig psykologisk och medicinsk behandling för människor som riskerar att agera ut sexuellt mot barn erbjuds på forsknings- och behandlingsenheten Anova på Karolinska sjukhuset i Huddinge. Psykologisk behandling kan även fås på RFSU-kliniken i Stockholm, och råd och stöd kan fås via hjälplinjen Preventell, som är kopplad till Anova. Dömda sexualförbrytare erbjuds att delta i Kriminalvårdens behandlingsprogram Relation och samlevnad (ROS) inom anstalts- eller öppenvård. ROS ges primärt som gruppbehandling för män. Kvinnor har inte möjlighet att delta i gruppbehandling.
22
projektets behandling är helt anonyma och sekretessen mellan patient och behandlare är strikt. De svenska sekretessbrytande bestämmelser som möjliggör att myndigheter kan polisanmäla individer vid kännedom om vissa brott finns inte i Tyskland.
4.5 Analys
4.5.1 Likheter och skillnader inom svensk och tysk anstaltsvård
Kartläggningen av behandling för CSA-förövare inom svensk och tysk anstaltsvård visar att de olika behandlingsprogrammen har likartad struktur och behandlingsinnehåll. Fokus ligger på att förhindra att förövarna efter frigivning begår nya övergrepp, vilket följer SBU:s rekommendationer kring behandlingsutformning för CSA-förövare. Den största skillnaden mellan anstaltsvård i Sverige och Tyskland är att det i Tyskland erbjuds två olika behandlingsprogram för sexualförbrytare. Följande likheter mellan behandlingsprogrammen i de bägge länderna har identifierats:
RNR-principerna följs
Behandling för män ges på specifika anstalter för sexualbrottsdömda Programmen utgörs av kognitiv beteendeterapi
Programmen är manualbaserade och ges i grupp, där varje grupp har omkring åtta deltagare
Behandlingen är frivillig
Behandlingen riktar sig till sexualförbrytare generellt, oavsett gärningsmännens motiv till att begå brottet, offrens ålder och kön samt förövarnas eventuella avvikande sexuella upphetsningsmönster (som exempelvis pedofili)
Gruppterapi ges inte till kvinnliga sexualförbrytare
Eftersom målet med behandlingarna är att reducera återfallsrisken läggs endast en liten vikt på psykoanalytiska terapiinslag som syftar till att exempelvis utreda varför de intagna har begått övergreppshandlingar, eller bakomliggande orsaker till att vissa CSA-förövare känner en sexuell attraktion till barn. Behandlingsinnehållet fokuserar på att de intagna ska lära sig att hantera sina känslor, stävja impulser, förändra sina tankesätt samt att förstå offrets situation. Behandlingsinnehållet utgår således ifrån internationell forskning kring riskfaktorer för att begå sexuella övergrepp som exempelvis Ward (2014) har identifierat (se s. 6 i avsnittet Forskningsöversikt).
23
behandling som riktar sig till sexualförbrytare generellt ses som ett sätt för förövare att hjälp att reducera återfallsrisken utifrån flera olika motiv till övergreppen.
Eftersom det är så få kvinnor som döms för sexuella övergrepp mot barn är det svårt att erbjuda dessa gruppterapi. Ingen forskning som pekar på att gruppterapi är mer effektivt än enskild terapi, dock går dessa kvinnliga förövare miste om gruppdiskussioner som kan medföra att deltagarna lär sig att lyssna på varandra och får nya perspektiv. Då studier av RNR-principerna har visat att intensiv behandling för förövare med låg återfallsrisk kan en motsatt effekt blir riskbedömningen av förövares återfallsrisk avgörande för huruvida behandlingen gör nytta eller förvärrar läget. Om riskbedömningen av förövare ger otydliga resultat bör kanske inte behandling ges över huvud taget, då behandling riskerar att öka återfallsrisken och förövaren således utgör en större fara för potentiella offer än innan behandlingen inleddes.
4.5.2 Likheter och skillnader inom svensk och tysk öppenvård
Fler skillnader finns mellan öppenvårdsinsatser i Sverige och Tyskland än vad som återfinns inom anstaltsvård. Den svenska hjälplinjen bedrivs i projektform och riktar sig till individer med sexuell problematik medan den tyska motsvarigheten riktar sig specifikt till pedofiler och är permanentad inom vården. Att ett fast anslag av offentliga medel öronmärks för den tyska hjälplinjen tyder på att mer resurser satsa på att förebygga att pedofiler begår CSA läggs i Tyskland än vad det görs i Sverige. Detta blir än mer tydligt då behandling för pedofiler i har en stor geografisk spridning inom Tyskland medan liknande gruppbehandling i Sverige endast erbjuds i Stockholm. Marknadsföring kring Preventell är riktar sig framför allt till vårdpersonal medan den tyska hjälplinjens marknadsföring har riktat sig till allmänheten, och i synnerhet hjälpsökande pedofiler. Information om hjälplinjen har spridits via ett flertal informationskanaler och särskild hänsyn till hur innehållet ska vara utformat för att bäst nå förövargruppen har tagits. Forskningspublikationer kring PPD har publicerats i ett flertal vetenskapliga tidskrifter, både i Tyskland och internationellt. Detta indikerar att projektet har fått forskningsanslag och har råd att bedriva forskning som kan publiceras i nationella forum. Vetenskaplig forskning som beskriver hur behandlingsinnehåll för förövargruppen är utformat inom svensk öppenvård har över huvud taget inte hittats i litteratursökningen. Detta är en indikation på att mindre resurser läggs i Sverige på att motverka att CSA-förövare (oavsett om dessa har en sexuell dragning till barn eller ej) begår övergrepp än vad som görs i Tyskland. I både länderna är dock internetbehandlingar för personer som befarar att de kommer att begå CSA under utveckling.
24
Forskning av Öberg, Dhejne och Zamore (2014) har visat att det saknas kompetens och resurser inom den svenska vården för att möta hjälpsökande individer med sexuell problematik. SBU:s kartläggning av evidensbaserade behandlingsmetoder för att motverka CSA kan ses som en tänkbar förklaring av kunskapsbristen inom vården - SBU:s slutsatser var just att det inom internationell forskning råder en stor brist på evidensbaserade behandlingsmetoder för denna förövargrupp. Att det i Tyskland satsas pengar på PPD, ett unikt koncept som saknar föregångare, tyder på att samma höga krav på beprövade och utvärderade behandlingsmetoder som finns i Sverige (SOU 2008:18) inte återfinns i Tyskland. En förutsättning för att behandlingsmetoder blir evidensbaserade är att de beprövas, utvärderas och eventuellt utvecklas och prövas och utvärderas igenom på nytt (SOU 2008:18). Detta kräver ju att en ny behandlingsform någonstans tar form för att just kunna provas och utvärderas. Ett högt krav på evidensbasering leder till ett trögförändrat behandlingsutbud, vilket skulle kunna ses som en tänkbar förklaring till varför flera olika behandlingsmetoder för förövargruppen erbjuds i Tyskland än i Sverige.
4.5.3 Möjligheter att inkorporera tyska behandlingsmetoder i Sverige
Att jämföra svenska och tyska preventiva hjälpinsatser för CSA-förövare görs i förhoppning om att detta kan bidra till att behandlingsmetoder i Sverige kan utvecklas och förbättras. Tyska behandlingsmetoder bör övervägas att implementeras i Sverige om dessa kan tänkas vara mer effektiva än de svenska metoderna eller om de kan utgöra ett komplement till redan befintliga metoder.
Några slutsatser kring huruvida de tyska behandlingsmetoderna är mer effektiva, det vill säga om de reducerar risk för att begå CSA, kan inte dras. Det finns idag för lite forskning för att säga om behandlingarna är effektiva. Mätningar om anstaltsvård för sexualförbrytare mäter inte återfallsriskreducering för specifikt CSA-förövare, varpå det är svårt att säga om behandlingen är verksamt för just denna grupp. Gällande PPD försvåras uppföljning av studien av det faktum att projektet bygger på anonymitet. Det kan exempelvis finnas förövare i gruppen som har återfallit i brottslighet efter studien men som inte önskar delta i någon uppföljningsstudie. I och med att denna typ av brottslighet är kopplat till ett stigma kan denna effekt intensifieras och ge ett skevt resultat vid uppföljning. Även i Sverige är forskning kring effekterna av behandlingen bristfällig.
Eftersom mörkertalet bland CSA-förövare är stort, och endast ett fåtal gärningsmän döms för övergreppshandlingar mot barn, bör resurser tillföras till preventiva hjälpinsatser som hindrar individer från att begå ett första övergrepp. Behandlingsprogram inom kriminalvården är relativt lika i de två länderna och då kan nyttan av att inkorporera tyska behandlingsmetoder i Sverige ifrågasättas då ingen data som tyder på att de tyska behandlingarna skulle reducera återfallsrisken bättre än vad ROS-programmet gör har hittats. Information om behandlingsprogrammet PsM har varit för knapphändig för att en diskussion kring huruvida behandlingen kan inkorporeras i svensk öppenvård ska kunna föras.
25
finns i Tyskland möjliggör för deltagarna att berätta om övergreppshandlingar de har begått utan att riskera att det leder till en polisanmälan. Anmälningsplikten kring barn som far illa (Socialtjänstlag, SFS 2001:453, kap. 14, § 1) samt de sekretessbrytande bestämmelser som gäller för vissa typer av brott i Sverige (Offentlighets- och sekretesslag, SFS 2009:400) kan innebära att patienter här inte vågar vara lika ärliga under behandling. Rädslan för att begångna övergreppshandlingar ska bli upptäckta av rättsväsendet kan medföra att behandlingen inte blir lika effektiv, eller att individer väljer att inte delta i behandlingen.
26
5. Diskussion
Syftet med uppsatsen var att undersöka vilka preventiva hjälpinsatser som finns i Sverige och Tyskland för vuxna människor som har begått eller riskerar att begå sexuella handlingar mot barn. Att studera preventiva hjälpinsatser är av intresse eftersom de bägge länderna har skrivit under Europarådets konvention om skydd för barn mot sexuell exploatering och sexuella övergrepp och således har en skyldighet att erbjuda behandling till CSA-förövare. Syftet har undersökts utifrån tre frågeställningar, varav en har besvarats i resultatdelens kartläggande del, och de övriga två i resultatdelens analyserande del. Sammanfattningsvis har resultatet visat att anstaltsvård för dömda CSA-förövare är relativt lika utformade – RNR-principerna följs, behandlingarna är manualbaserade och ges i grupp, och primärt fokus är att reducera återfallsrisken. Insatser inom öppenvården i de bägge länderna skiljer sig mer åt än vad behandlingarna inom anstaltsvård gör. I Tyskland bedrivs behandling som riktar sig specifikt till pedofiler, och kopplat till behandlingen finns hjälplinje som har ett permanent statligt anslag. I Sverige finns ingen behandling som riktar sig specifikt till personer som är sexuellt attraherade av barn, och hjälplinjen för människor sexuell problematik riskerar att läggas ner efter år 2018. I Tyskland verkar således mer resurser läggas på att förebygga CSA än vad som görs i Sverige.
Den sammanställning av forskningsunderlaget som har genomförts i denna litteraturstudie belyser att CSA är ett relativt outforskat ämne. Evidensbaserad forskning kring effektiva behandlingsmetoder samt kring uppföljning av befintliga implementerade metoder upplever vi som bristfällig både vad gäller Sverige och Tyskland. En tänkbar förklaring till detta är att det dels är få människor som begår och döms för CSA i jämförelse med individer som begår andra brott, och dels att diagnosen pedofili får betraktas som ovanlig. Underlaget för vidare forskning blir därmed begränsat. Detta försvårar forskning kring förövare av CSA samt forskning kring adekvata behandlingsmetoder i Sverige och Tyskland.
27
Det stigma som finns kring människor som är sexuellt attraherade av barn (Jahnke et al., 2015) och de starka känslor som tenderar att väckas kring CSA (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2011) är troligtvis bidragande faktorer till att få pedofiler självmant söker hjälp för sitt sexuella problembeteende. För att få denna förövargrupp att söka hjälp har man i Tyskland valt att samarbeta med pedofiler för att ta fram en mediekampanj som försöker få pedofiler att frivilligt delta i behandling och annonsera kampanjen genom flera olika medier. I kampanjen porträtterades inte pedofiler som avskyvärda människor, istället ”erkändes” de som människor med problem och uppmanade ta ansvar för sina handlingar och söka hjälp. Denna icke-dömande syn på pedofiler som människor, och särskiljande av individ och handling, har troligtvis varit en bidragande faktor till att pedofiler faktiskt har sökt sig till behandlingen. Att pedofiler kan vara anonyma inom behandlingen och utsagor som sägs i förtroende till en terapeut inte riskerar att föras vidare till rättsväsendet, innebär att behandling för pedofiler i Tyskland ges under tryggare former än i Sverige. Att ”skydda” individen från rättsväsendet innebär å ena sidan att personen inte blir straffad för begångna övergreppshandlingar, men å andra sidan att individen är mer benägen att söka hjälp. Anonymitets- och konfidentialitetskyddet medför också att personer som inte har realiserat övergreppshandlingar, men befarar att han eller hon kommer att göra det, kan erbjudas behandling under tryggare former. I förlängningen leder förhoppningsvis denna behandlingsutformning till att fler människor söker hjälp och i slutändan till att förre övergrepp mot barn begås.
5.1 Metoddiskussion
En litteraturstudie valdes som metod för att få en så omfattande bild som möjligt över vilka hjälpinsatser som finns för förövargruppen i de bägge länderna. Forskning som genererar nya data, exempelvis intervju- eller enkätstudier, valdes bort på grund av tidsbrist. Att litteratursökningen genererade så få resultat kan bero på ett flertal orsaker; att sökorden inte var tillräckligt förfinade, att vetenskapligt publicerade forskning kring preventiva hjälpinsatser helt enkelt inte har gjorts i någon stor utsträckning och/eller att vetenskapliga tidskrifter inte är ett primärt forum för publicering av redogörelser för preventiva hjälpinsatser. Många olika sökord, i kombination med varandra, har använts för att hitta relevant litteratur. Det är således vår uppfattning att vi har identifierat de artiklar som i någon mån beskriver preventiva insatser i de bägge länderna som publicerats i de vetenskapliga databaser vi har sökt i. Då sökningar i Google gav mer vetenskaplig information, men inte i form av artiklar publicerade i vetenskapliga tidskrifter, anser vi att det är troligt att forskningsdatabaser inte är rätt forum att söka efter redogörelser för behandlingsinnehåll i.
28
behandlingsdeltagare varit en passande metod. Eftersom CSA är starkt förknippat med stigma, och de flesta förövare verkar i det dolda, hade det varit svårt att få tag på CSA-förövare som hade varit villiga att ställa upp på en intervju. Det hade även utifrån studiens syfte ställt stora krav kring etiska ställningstaganden för oss som författare. Frågor kring hur vi ska bemöta förövarna hade blivit centralt, likaså hade stor hänsyn behövt tas till hur det insamlade datamaterialet skulle behandlas och förvaras. Vid intervjuer med behandlare finns det risk för bias, det vill säga att behandlarna framställer behandlingen som mer effektiv än vad den egentligen är. Exempelvis kan det finnas risk för att behandlarna har en annan uppfattning om behandlingens effektivitet än vad deltagarna har.
5.2 Framtida forskning
