Ansökan om förtur till termin …… Ht/Vt……
Personuppgifter
Namn:……….
Personnummer:……….
Adress:……….………
Postnummer/Ort………
Tel:………..
Student e-post:………..
Skälet till ansökan:
□
Barn, antal och ålder………(personbevis krävs)□
Egen sjukdom (läkarintyg krävs)□
Antagen till forskarutbildning vid KI (Ladokutdrag krävs)□
Postdoc –utbildning vid KI (intyg krävs)□
Ordinarie studentrepresentant i PN/PR (end placering i Solna, bifoga LS lista) Andra skäl, vilka?...Ange om du tidigare har fått förtur av samma skäl (under vilka terminer och till vilket sjukhus)
………
Prioritera det sjukhus eller alternativ du vill ha förtur till:
1 2 3 4
Ev motivering (använd gärna separat papper vid behov)
………
………
………
………
Jag försäkrar att ovanstående uppgifter är riktiga.
Jag tagit del av de regler som gäller förtur.
………
Datum Namnteckning Ansökan mejlas till: vagledning-lakare-t1-t3@uf.ki.se alternativt vagledning-lakare-t4-t11@uf.ki.se
Eller postas till: Läkarprogrammets studievägledning, Avd. för utbildnings- och forskarutbildningsstöd, Utbildningskansli för läkar- och biomedicinprogrammen
Universitetsförvaltningen, Karolinska Institutet, Berzelius väg 3, plan 5, 171 77 Stockholm
2 / 2
Beslut angående förtur
□
Förtur beviljas□
Förtur avslås, Beslut om avslag motiveras av beslutsfattande programdirektor på LäkarprogrammetDe skäl du anger utgör inte grund till förtur och din ansökan om förtur avslås därför.
Beslutet kan inte överklagas. Information om vilka beslut som kan överklagas finns på KI’s hemsida
……….
……….
……….
