Utbildningsförvaltningen
Sidan 1 av 3
Intyg och anmälan om plats inom förskola, fritidshem eller hos pedagogisk omsorg i enskild verksamhet eller i annan kommun
Fylls i av enheten
Namnet på förskolan/fritidshemmet eller den pedagogiska omsorgen:
………
………..
Intygar att Barnets
namn………
…..
Personnummer………
……….
Får börja hos oss:
datum………
………
Intygas av ansvarig på
enheten………
Uppgifter om enheten:
Adress
………
………..
Telefonnummer………
………..
Bankgiro/postgiro
………..
Organisationsnummer
………
E-postadress dit resursfördelningslistor ska skickas
………
………
Fylls i av vårdnadshavarna
Namn, vårdnadshavare 1:
………
Personnummer:
……… …………
Utbildningsförvaltningen
Sidan 2 av 3
Adress:
………
……… Postnummer och ort ……….
………
Telefon:………..Mobil:
………..
E-post:
………
Namn, vårdnadshavare 2
………
……….
Personnummer:
………
Telefon:………..Mobil:
………..
E-post:
………
Modersmål
Talar ni ett annat språk än svenska hemma? Om ja vilket.
………
………
Jag/vi önskar modersmålsträning för vårt barn: (Modersmålsträning erbjuds från och med hösterminen då barnet fyllt 4 år)
Ja Nej
Jag/Vi önskar:
Förskola/pedagogisk omsorg motsvarande heltid
Förskola/pedagogisk omsorg motsvarande 15-tim (om du är föräldraledig med yngre barn eller aktivt arbetssökande)
Förskola 35 tim/vecka
Allmän förskola (15 tim/vecka för barn mellan 3-5 år. Gäller endast under terminstid och ej lov. Avgiftsfri).
Fritids, heltid
Fritids, 4-tim/dag (om du är föräldraledig med yngre barn eller aktivt arbetssökande)
Namnunderskrift av vårdnadshavarna till barnet
……….. ………. ……….
Datum Namnunderskrift vårdnadshavare 1 Namnförtydligande
……….. ………. ……….
Utbildningsförvaltningen
Sidan 3 av 3
Datum Namnunderskrift vårdnadshavare 2 Namnförtydligande /boende i samma hushåll
……….. ………. ……….
Datum Namnunderskrift vårdnadshavare Namnförtydligande Boende på annan adress
OBS! Om vårdnadshavarna inte accepterar högsta barnomsorgsavgift måste inkomstuppgifter lämnas till Medborgarkontoret i Botkyrka. Till inkomster räknas exempelvis lön, a-kassa, aktivitetsstöd,
föräldrapenning osv.
Uppsägningstiden är 2 månader och ska ske via Botkyrka kommuns e-tjänst www.botkyrka.se
Du som förälder:
Se till att intyget är underskrivet och korrekt ifyllt av alla parter.
Lämna eller skicka sedan intyget till:
Medborgarkontoret i Botkyrka kommun, Postadress, 147 85 Tumba