”Tanken är att vi ska få ner luft i patienten, och det är snabbt.”
En kvalitativ intervjustudie kring sjuksköterskan i ambulansens upplevelse av luftvägshantering och stöd
Författare: Björn Gagner & Tim Zander Handledare: Andreas Rantala
Examinator: Carina Werkander Harstäde
Magisteruppsats
Sammanfattning
Introduktion
: Adekvat andning är grundläggande för liv. Att kunna utföra luftvägshantering är därför en kunskap sjuksköterskan måste besitta. I regionen där studien genomförts kan anestesisjuksköterskeresurs medfölja ambulans vid larm om andnings- eller luftvägsproblematik. Denna resurs har tidigare nyttjats per automatik från larmcentral, men har nu övergått till att nyttjas först på ambulanspersonalens begäran. Hur denna förändring upplevs av sjuksköterskan i ambulansen är tidigare inte undersökt.Syfte:
Belysa sjuksköterskan i ambulansens upplevelse av luftvägshantering samt upplevelsen av stöd från anestesisjuksköterskan prehospitalt.Metod:
Kvalitativ intervjustudie som analyserades med induktiv innehållsanalys.Femton semistrukturerade intervjuer genomfördes på en ambulansavdelning i södra Sverige. Deltagarna var sjuksköterskor aktivt verksamma inom
ambulanssjukvården.
Resultat
: Sjuksköterskan i ambulansen upplevde generellt trygghet iluftvägshantering efter som det övas frekvent. Anestesisjuksköterskans stöd var dock viktigt vid avancerad luftvägshantering. Rutinförändringen, gällande att anestesisjuksköterska endast medföljde på ambulanspersonalens begäran, upplevdes av sjuksköterskan i ambulansen som positivt. Detta skapade fler tillfällen att få möjlighet till luftvägshantering vilket i sin tur skapade ökad trygghet. En annan positiv upplevelse av rutinförändringen var att anestesisjuksköterskeresursen nu kunde nyttjas när den verkligen behövdes. Få tillfällen för samövning mellan anestesisjuksköterskan och sjuksköterskan i ambulansen upplevdes av
sjuksköterskan i ambulansen ej ge personlig kännedom för anestesisjuksköterskan, vilket i sin tur påverkade teamkänslan. Deltagarna menade även att det ofta var
”extra händer” som efterfrågades istället för viss kompetens.
Slutsats
: Luftvägshantering kräver regelbunden övning för att upprätthålla kompetens och känsla av trygghet. Anestesisjuksköterskan bör dock fortsatt finnas att tillgå som stöd vid avancerad luftvägshantering. Rätt resurs ska användas vid rätt tillfälle, vilket sjuksköterskan i ambulansens ansvarar för att så sker. För attmöjliggöra en god teamkänsla inom vårdteamet krävs samövning och personlig kännedom.
Nyckelord
Ambulanssjuksköterska, anestesisjuksköterska, kvalitativ intervjustudie, luftvägshantering, prehospital, sjuksköterska, stöd, teamkänsla.
Tack
Ett stort tack till sjuksköterskorna i ambulansen som valde att medverka i studien!
Tack till våra kurskamrater för stöd och goda råd. Slutligen tack till vår handledare Andreas Rantala och vår examinator Carina Werkander Harstäder.
Abstract
Introduction:
Adequate breathing is essential for life. Being able to perform airway management is therefore a knowledge the nurse must possess. Within the prehospital care in the region the study is carried out there is an anesthesia nurse resource in the event of respiratory problems. This resource has previously been used automatically from dispatch, but now this resource is only used on request from the ambulance staff. How this change is experienced by the nurse in the ambulance has not been investigated earlier.Purpose:
Illuminate the nurse in the ambulance’s experience of airwaymanagement and the experience of support from the anesthesia nurse prehospital.
Method:
Qualitative interview study that was analysed with inductive content analysis. Fifteen semi-structured interviews were conducted in an ambulance department in southern Sweden. The participants were nurses with an active employment in ambulance care.Result:
The nurse in the ambulance generally felt comfortable in airwaymanagement as it was frequently practiced. However, the support of the anesthesia nurse was important in advanced airway management. The routine change,
regarding the fact that the anesthesia nurse was only included at the request of the ambulance staff, was perceived by the nurse in the ambulance as positive. This created more opportunities for airway management, which in return increased confidence. Another positive experience of the routine change was that the anesthesia nurse resource could now be used when it was really needed. Few opportunities for joint practice between the anesthesia nurse and the nurse in the ambulance were experienced by the nurse in the ambulance as not giving personal knowledge to the anesthesia nurse, which in return affected the team spirit. The participants also said that it was often ”extra hands” that they requested instead of certain skills.
Conclusion:
Airway management requires regular practice to maintaincompetence and confidence. However, the anesthesia nurse should continue to be available, as support for advanced airway management. The correct resource must be used in the right situation, which the nurse in the ambulance is responsible for ensuring. To enable a good team spirit within the care team, joint practice and personal knowledge are required.
Keywords
Airway management, ambulance nurse, anesthesia nurse, EMS, nurse, prehospital, qualitative interview study, support, team spirit.
Innehållsförteckning
1 Inledning 1
2 Bakgrund 1
2.1 Ambulanssjukvårdens historia 1
2.2 Sjuksköterskan i ambulansen 1
2.3 Anestesisjuksköterskan 3
2.4 Luftvägshantering 3
2.5 Teamarbete 4
2.6 Rutinförändring 5
3 Teoretisk referensram 5
3.1 Virginia Henderson 5
3.2 Ansvar 6
4 Problemformulering 6
5 Syfte 7
6 Metod 7
6.1 Design 7
6.2 Urval 7
6.3 Datainsamling 7
6.4 Analysmetod 8
6.5 Etiska överväganden 10
6.6 Förförståelse 10
7 Resultat 11
7.1 Känslor har betydelse för luftvägshantering 11
7.1.1 Känna trygghet i luftvägshantering 11
7.1.2 Känna otrygghet i luftvägshantering 11
7.1.3 Upplevelsen av prestige inverkar på luftvägshantering 12 7.2 Anestesisjuksköterskan påverkar prehospital vård 12 7.2.1 Anestesisjuksköterskans stöd är fördelaktigt 13 7.2.2 Anestesisjuksköterskans stöd är mindre fördelaktigt 14
8 Diskussion 15
8.1 Metoddiskussion 15
8.1.1 Tillförlitlighet 16
8.1.2 Pålitlighet 17
8.1.3 Verifierbarhet 17
8.1.4 Överförbarhet 18
8.2 Resultatdiskussion 18
8.2.1 Teamkänsla 18
8.2.2 Fler luftvägshanteringstillfällen skapar trygghet 19 8.2.3 Sjuksköterskan i ambulansens ansvar i nyttjandet av resurser 19
9 Slutsats 21
10 Referenser 22
Bilagor
Bilaga A – Etisk egengranskning Bilaga B – Intervjuguide
Bilaga C – Verksamhetschefs godkännande av datainsamling Bilaga D – Informationsbrev till deltagare i studien
Bilaga E – Samtyckesblankett för att delta i studien Bilaga F – Presentation av kategorisering
1 Inledning
Adekvat andning är en av de mest grundläggande förutsättningarna för liv. Således är kunskap och färdighet i luftvägshantering något som varje sjuksköterska måste besitta. Detta gäller inte minst den sjuksköterska som är verksam i ambulansen och den prehospitala vården som genom sitt yrkesval ofrånkomligen stöter på människor som fråntagits sin förmåga att själv upprätthålla fri luftväg.
I Sverige har sedan 1980-talet extern resurs, ofta anestesisjuksköterska, åkt med ambulans vid akuta ärenden och då inte sällan sådana ärenden som innefattat olika grader av luftvägshantering. Olika regioner i Sverige har använt extern resurs i olika utsträckning, vissa på förutbestämd rutin och andra på ambulanspersonalens
begäran. Nationellt sett har dock denna resurs successivt fasats ut.
I regionen som inkluderades i studien har sedan 2020-12-01 rutinen förändrats från att anestesisjuksköterska medföljt ambulans enligt förutbestämda rutiner till att anestesisjuksköterska endast medföljer på ambulanspersonalens begäran. Därav ger den nu gällande rutinen sjuksköterskan i ambulansen ansvaret att bedöma huruvida anestesisjuksköterskeresurs behövs i tilldelat ärende eller ej. Bedömningen skulle delvis kunna baseras på sjuksköterskans egen upplevelse av luftvägshantering samt de tidigare upplevelser som sjuksköterskan har av stödet från
anestesisjuksköterskan. Således kan studien förtydliga huruvida den egna upplevelsen och det upplevda stödet från anestesisjuksköterskan kommer att påverka verksamheten framgent.
2 Bakgrund
2.1 Ambulanssjukvårdens historia
I Sverige har ambulanssjukvården genomgått en betydande utveckling sedan 1980- talet. Innan 1980-talet krävdes ingen formell kompetens för att arbeta på
ambulansen, utan fokus låg mest på att kunna köra bil i hög hastighet och den vård som sannolikt bedrevs är inte så som vi uppfattar vården idag. Under 1980-talet kom krav på undersköterskekompetens för personal inom ambulansen och även
utbildning i hjärt- och lungräddning [HLR]. Vid akuta uppdrag tillsattes extern resurs, ofta i form av anestesisjuksköterska, som medföljde ambulansen för att stödja ambulanspersonalen i omhändertagandet av patienten. Från och med oktober 2005 kom krav från Socialstyrelsen att endast legitimerad sjuksköterska får sköta läkemedelshantering inom ambulanssjukvården. Sjuksköterskor fanns sedan tidigare inom ambulansverksamheten men började i samband med detta anställas i större utsträckning (Gårdelöv, 2016).
2.2 Sjuksköterskan i ambulansen
Dagens ambulanspersonal utför bedömningar, behandlingar, vårdande av alla förekommande skador, sjukdomar och ohälsoproblem i alla tänkbara miljöer (Bremer, 2016). Sjuksköterskor som arbetar i ambulans utan
specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot ambulanssjukvård kallas för
sjuksköterska i ambulans (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor [RAS], 2012). Ambulanssjuksköterska är en skyddad yrkestitel och får enbart användas av legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot ambulanssjukvård, men även ambulanssjuksköterska kan benämnas som
sjuksköterska i ambulans. Sjuksköterska i ambulansen kan således vara allmän- eller specialistutbildad sjuksköterska (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2020). På grund av detta använder vi benämningen ”sjuksköterskan i ambulansen” i studien.
Med prehospital akutsjukvård menas omedelbara medicinska åtgärder som vidtas av hälso- och sjukvårdpersonal utanför sjukhus. Ambulanssjukvård betyder hälso- och sjukvård som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal i eller i anslutning till
ambulans. Den individ i vårdlaget med högst formell medicinsk kompetens i besättningen ansvarar för de bedömningar och åtgärder som patientens tillstånd och den medicinska säkerheten kräver. Under detta särskiljs inte sjuksköterskor med eller utan specialistutbildning (Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård m.m. [SOSFS], 2009). Enligt lokala riktlinjer i regionen, utfärdat av medicinsk ansvarig överläkare inom ambulanssjukvården, är det en av sjuksköterskorna i ambulansbesättningen som har patientansvaret, men att arbetet ska genomsyras av samarbete och utbyte av kunskaper och färdigheter för bästa möjliga
patientomhändertagande (Klementsson, 2015).
I kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska beskrivs att sjuksköterskan ska kunna arbeta självständigt såväl som i team. Sjuksköterskan ska rikta
omvårdnaden mot patientens grundläggande behov. Vidare beskriver
kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska att sjuksköterskan ska eftersträva en god kommunikation med patient och närstående, kunna ta egna beslut efter rådande riktlinjer och lindra lidande (SSF, 2020). Kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor med specialistutbildning inom ambulanssjukvård beskrivs att
sjuksköterskan ska kunna arbeta självständigt med begränsade resurser och kunna ha förmågan att fatta egna relevanta beslut. Identifiera symtom och tecken på ohälsa, främja välbefinnande och förebygga lidande (RAS, 2012).
Ambulanssjuksköterskan ska kunna identifiera och hantera en ofri luftväg med allt ifrån enkla till mer avancerade hjälpmedel. I professionen som
ambulanssjuksköterska förväntas (RAS, 2012):
En sjuksköterska med specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot ambulanssjukvård skall med utgångspunkt från patientens individuella behov och ibland komplexa sjukdomstillstånd självständigt och med begränsade resurser ansvara för avancerad omvårdnad i en oordnad prehospital miljö och ibland under pressade arbetsförhållanden. (RAS, 2012)
Kravet på att en sjuksköterska ska vara en del av ambulansbesättningen har resulterat i att en ambulansbesättning idag kan bestå av flera konstellationer där minst en är legitimerad sjuksköterska, ibland med specialistutbildning, och där dennes kollega ibland är sjuksköterska med motsvarande kompetens eller ambulanssjukvårdare (vidareutbildad undersköterska). Den totala teoretiska kunskaps- och kompetensnivån i ambulansen kan på så vis variera från besättning till besättning.
2.3 Anestesisjuksköterskan
Gran Bruun (2013) beskriver anestesisjuksköterskans profession som bred och representerar en särskild disciplin i sjuksköterskeyrket. Anestesisjuksköterskan arbetar främst på sjukhus och huvudsakligen på operationsavdelningar, men har även en funktion att bistå andra avdelningar med sin kompetens, däribland
ambulanssjukvården. I anestesisjuksköterskans arbetsuppgifter ingår bland annat att genomföra anestesi på patienter inför operationer eller specifika undersökningar.
Vardagen för anestesisjuksköterskan består huvudsakligen av att självständigt genomföra anestesiförlopp på operationsavdelningar. Deras uppgift blir under förloppet att administrera läkemedel och försätta patienten i narkos, vilket innebär att frånta patienten kontrollen över vitala funktioner. På grund av detta måste den som utför anestesin övervaka och vid behov överta kontrollen av dessa funktioner (Gran Bruun, 2013). Under anestesin innebär detta bland annat att
anestesisjuksköterskan är ansvarig för att övervaka och säkra patientens luftvägar.
För att säkra patientens luftvägar måste anestesisjuksköterskan vara trygg i luftvägshantering och kunna bedöma anatomin hos varje enskild patient.
Anestesisjuksköterskor anses vara luftvägsexperter inom vården, då mycket i deras profession är att hantera luftvägar. Innan anestesin utförs bedöms luftvägarna genom att anestesisjuksköterskan inspekterar tandstatus, eventuella piercingar samt ber patienten gapa och räcka ut tungan. Alla dessa åtgärder görs för att skapa en bild av hur luftvägshanteringen kommer te sig under anestesin och försäkra sig att inga lösa föremål finns i munhålan (Espe & Hovind, 2013).
Anestesisjuksköterskans roll som extern resurs prehospitalt har över åren förändrats, och skillnader förekommer nationellt. Idag deltar de oftast på larm där det finns misstanke om hotad luftväg eller otillräcklig ventilation. En del regioner har endast denna resurs på ambulanspersonalens begäran, det vill säga att ambulanspersonalen själva väljer när anestesiresurs ska nyttjas. Andra regioner har valt att låta nyttja resursen vid ambulansens begäran men med tillägg att vid vissa index ska anestesisjuksköterska larmas direkt av larmcentralen för att medfölja ambulans, exempelvis främmande kropp i luftväg eller andningssvårigheter hos barn
(Gårdelöv, 2016). Regionen som inkluderas i studien har tidigare haft cirka 50 olika index där larmcentralen på rutin larmat anestesisjuksköterskeresurs, vilket nu har ändrats till att ske först på ambulanspersonalens begäran (SOS Alarm, 2020).
2.4 Luftvägshantering
Adekvat andning är en av de mest grundläggande förutsättningar för liv (Sarlöv, 2016). Luftvägshantering är således en viktig färdighet att besitta för vårdpersonal som arbetar i akuta vårdsammanhang. Luftvägshantering är en serie av steg och åtgärder som vidtas för att säkerhetsställa en fri väg för luftens passage ner till lungorna: patientbedömning (position, manuella handgrepp), sugning av övre luftvägarna, val av utrustning (nästub, svalgtub, supraglottiska
luftvägshjälpmedel/larynxmask (SGL), endotrakeal intubering (ETI)) och utvärdera resultat av insatta åtgärder. Bristande kunskap i något steg av luftvägshantering kan orsaka säkerhetsrisker, vårdskada, otillfredsställande resultat och även död (Way et al., 2017).
Med ETI menas att en tub förs ner i patientens luftstrupe. Detta anses av Andersson Hagiwara och Wireklint Sundström (2016) vara en avancerad åtgärd som bör
utföras av anestesipersonal. Detta görs traditionellt med hjälp av laryngoskop för att hitta luftstrupens mynning där tuben ska passera in. När tuben är på rätt plats fylls en ballong med luft i slutet av tuben, för att säkra att luft och andra ämnen inte passerar tuben vid ventilering. SGL är luftvägshjälpmedel som inte passerar ner i patientens luftstrupe, utan är designade att lägga sig som ett lock över mynningen vid patientens luftstrupe. Detta anses av Andersson Hagiwara och Wireklint Sundström (2016) vara en enklare åtgärd än ETI, men åtgärden ger inte fullgott skydd mot aspiration av magvätska till lungorna.
Uppdragstyperna inom ambulanssjukvård variera stort men centralt för behandling av alla slags patienter är en adekvat luftvägshantering. Internationellt sett så anses ambulanspersonal relativt skickliga i sin hantering utav luftvägen med flertalet olika tillvägagångssätt samt avancerade luftvägshjälpmedel (Prekker et al., 2014; Way et al., 2017). I en studie av Schunk et al. (2012) visar det att ambulanspersonal hanterar SGL på ett bra sätt och deltagarna åstadkom fri luftväg och god ventilation på i genomsnitt sex sekunder. Dock finns även undersökningar som visar att det fortsatt är ett fåtal patienter som inte får hjälp av ambulanspersonal med adekvat hantering av sin luftväg. Ofta rör detta sig om ETI. I dessa fall kan många gånger en anestesisjuksköterskas specialistkompetens, med fördjupade kunskaper och god rutin i luftvägshantering, tillföra det som ambulanspersonalen har saknat i sitt omhändertagande av patientens luftväg (Lockey et al., (2015). I en studie av Studnek et al. (2010) visar resultatet att patienter som erhåller ETI prehospitalt har en ökad dödlighet jämfört med de patienter som inte erhåller ETI. Över dubbelt så många i studien fick spontan cirkulation utan ETI under HLR och fem gånger fler överlevde och blev utskrivna från sjukhus som ej erhållit ETI. Detta tros bero på att ETI är tidskrävande, kräver uppehåll i HLR och är en omfattande åtgärd som påverkar patienten negativt utan narkosläkemedel (Studnek. et al., 2010). På grund av detta menar Deakin et al. (2010) att ambulanspersonal bör tränas i att använda SGL, som inte har dessa negativa effekter, och endast använda ETI i undantagsfall där resterande alternativ för luftvägshanteringsåtgärd ej ger adekvat effekt.
2.5 Teamarbete
Carlström et al. (2019) beskriver teamarbete inom vård och omsorg som en självklarhet i dagens samhälle. Teamtanken är inte att samarbete sker genom att en enskild yrkesgrupp går in med ”vet bäst”-attityd, utan att en ömsesidig respektfull dialog hålls där grunden är kommunikation. Teamarbetet inom avancerad
omvårdnad leder till ett samarbete som vid rätt tillfälle nyttjar nödvändiga kompetenser och samtliga i teamet är insatta i sina roller. Själva poängen med teamarbete är samarbets- och tidsvinst. Detta bygger till stor del på demokratisk och uppgiftsorienterad kommunikation inom teamet. Det är vanligt att team definieras som en mindre grupp människor med olika kompetenser. Dessa människor arbetar mot ett gemensamt mål genom god integration och kommunikation med varandra.
Teamtanken inom vården är kortfattat olika kompetenser som gemensamt arbetar för patientens bästa (Carlström et al., 2019).
Holmberg et al. (2020) beskriver teamarbetet mellan kollegor inom
ambulanssjukvården i Sverige. De menar i sin studie att teamarbetet är viktigt för att vårdarbetet ska fungera optimalt, framför allt i akuta situationer. Det är av stor vikt att känna sina egna styrkor och svagheter, men även lika viktigt att känna till sin
kollegas styrkor och svagheter för att skapa bästa möjliga patientomhändertagande.
Författarna menar vidare att en betydande del i ett patientomhändertagande är att teamet löser problem tillsammans utifrån gällande riktlinjer och att arbetet flyter på utifrån inövat tankesätt i akuta sammanhang, exempelvis ABCDE-metoden
(Holmberg et al., 2020). Även Hughes et al. (2017) menar att teamkänsla och gott samarbete är väldigt viktigt inom ambulanssjukvården. Deras resultat visar att teamkänslan ökar om ambulanspersonalen har personlig kännedom till sin kollega.
En god teamkänsla visar sig påverka attityden positivt till både kollega och patient.
Vidare anser Hughes et al. (2017) att gott samarbete och god teamkänsla går hand i hand. När ambulanspersonalen har en god teamkänsla gynnas kommunikationen mellan kollegor och även kommunikationen gentemot patienten (Hughes et al., 2017).
2.6 Rutinförändring
I regionen som undersöks har det sedan länge varit relativt många larmindex som inneburit att anestesisjuksköterska skall larmas med som extra resurs för stöd i luftvägshantering. Förändringar i gällande rutiner har nyligen genomförts vilket nu innebär att anestesisjuksköterskan endast kommer att medfölja på
ambulansbesättningens begäran. Detta medför att det nu är sjuksköterskan i ambulansens ansvar att se till att rätt resurser nyttjas vid varje tillfälle för att patienten ska få god och korrekt vård. Detta styrks av Patientsäkerhetslagen (2010) som förklarar att vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till god vård. Enligt statistik från SOS Alarm (2021) har
anestesisjuksköterskeresursen nyttjats betydligt färre gånger sedan rutinen
förändrades i december 2020. Statistiken visar att anestesiresurs nyttjades 79 gånger i oktober 2020 jämfört med 15 gånger i januari 2021 (SOS Alarm, 2021).
3 Teoretisk referensram
3.1 Virginia Henderson
Som teoretisk referensram har Virginia Hendersons teorier om sjuksköterskans roll i vårdandet använts i studien. I en artikel av Henderson (1964) beskriver hon
sjuksköterskans roll närmare. Hon menar att sjuksköterskan har sina huvudsakliga vårduppgifter och ska hålla sig till dem i största möjliga mån. Henderson (1964) menar att sjuksköterskan ska vara sin egen vårdaktör, att våga ta egna beslut och åtgärder men även kunna vara en del av ett team som tillsammans hjälps åt för att möta patientens behov utifrån teamets olika kunskaper. Henderson (1964) menar även att utbildningen för sjuksköterskor ska fokusera på sjuksköterskans
huvudsakliga uppgifter, som att lindra lidande och främja hälsa. Om en
sjuksköterska känner sig framstående och trygg i ett område för vårdande kommer sjuksköterskan utveckla detta område och ges möjlighet att nyttja sin fulla potential (Henderson, 1964). Sjuksköterskan måste ges möjligheten att utföra vad som förväntas av sjuksköterskan för att kunna känna sig framstående och trygg i sitt område. Får sjuksköterskan inte göra detta kan det skapa osäkerhet i området och sjuksköterskan får ej möjligheten att nyttja sin fulla potential. Vidare menar Henderson (1964) att utbildning inte är allt för att vara en bra sjuksköterska, utan
även det personliga engagemanget. Vårdens kvalité är beroende av vårdgivarens kvalité (Henderson, 1964).
3.2 Ansvar
I sjuksköterskans etiska kod ingår begreppet ansvar. Med detta menas att
sjuksköterskan i grunden har fyra ansvarsområden: att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa samt att lindra lidande. Sjuksköterskornas primära ansvar är att ge vård. Sjuksköterskan har även ett personligt ansvar i att utöva sitt arbete samt kontinuerligt utveckla sin kompetens. Sjuksköterskan har även ett professionellt ansvar där det ingår att kunna utföra sin profession, ansvara för sitt eget handlande samt ansvara för andra människor. När en sjuksköterska tar ansvar är det viktigt att sjuksköterskan värderar sin egen och andras kompetens.
Sjuksköterskan som bär ansvar för det arbete som ska utföras måste uppmärksamma när uppgifter påläggs som sjuksköterskan själv inte klarar av (Sandman &
Kjellström, 2013). Ansvar kan kopplas till att sjuksköterskan i ambulansen nu har ett ansvar i att bedöma om anestesiresurs är behövligt i tilldelat ärende eftersom detta inte längre sker per automatik från larmcentralen. I dessa fall måste
sjuksköterskan i ambulansen värdera sin egen kompetens inom luftvägshantering.
Om kompetensen anses vara för låg eller patientfallet för avancerat behöver sjuksköterskan tillkalla anestesisjuksköterska. Ansvar kan även kopplas till att sjuksköterskan i ambulansen har ett ansvar för att kontinuerligt utveckla sin kompetens. Färre uppdrag med anestesisjuksköterska som resurs kommer troligen öka frekvensen av luftvägshantering för sjuksköterskan i ambulansen, vilket i sin tur ger sjuksköterskan ansvar att utveckla sin kompetens inom luftvägshantering.
4 Problemformulering
Som sjuksköterska i ambulansen kan man ställas inför många svåra medicinska tillstånd där man allt som oftast står själv i sin roll som beslutsfattare och behandlingsansvarig. Sjuksköterskan i ambulansen förväntas bland annat ha
kunskap att skapa och upprätthålla fri luftväg med hjälp av den utrustning som finns i ambulansen. Att besitta denna kunskap anses som grundläggande i enlighet med det Hendersson (1964) beskriver som egenskaper för vad en sjuksköterska ska kunna hantera i sin profession. För att ytterligare höja kompetensen har dock ordinarie ambulansbesättning, vid vissa förutbestämda uppdrag, kompletterats med en luftvägsexpert i form av en assisterande anestesisjuksköterska. Efter nyligen genomförda förändringar kring den rutin som reglerar vilka resurser som ska medfölja ambulansen på respektive uppdrag, kommer det nu vara respektive sjuksköterska i ambulansen som avgör när de önskar att anestesisjuksköterska ska medfölja. Denna förändring i sig kan ses som ett problem värt att undersöka vidare.
Enligt Rienecker och Stray Jörgensen (2017) är något som förändras och skapar en kunskapslucka om hur förändringen upplevs, ett äkta problem. Således kommer det att vara sjuksköterskan i ambulansens tidigare upplevelser inom luftvägshantering och upplevelsen av stöd från anestesisjuksköterskan som reglerar hur ofta denna resurs nyttjas. Detta skapar även ett ökat ansvar för sjuksköterskan i ambulansen.
Dels för att utveckla och bibehålla sin egen kompetens inom luftvägshantering, dels ansvaret att begära ut anestesisjuksköterskeresursen när den anses behövas. Detta styrks av Sandman och Kjellström (2013) som menar att det är sjuksköterskans
ansvar att uppmärksamma när sjuksköterskan inte besitter tillräcklig kunskap inom ett område och vid dessa tillfällen tillkalla assistans. Eventuellt kan resurser som inte har direkt koppling till teamet, exempelvis extern resurs som
anestesisjuksköterska, upplevas påverka teamarbetet prehospitalt. Hur förändringen i rutiner om när anestesisjuksköterska ska medfölja ambulans upplevs av
sjuksköterskan i ambulansen har ännu inte utvärderats i regionen studien belyser.
Det nytillkomna ansvaret kan riskera patientvården då det ej finns någon klarhet om i hur ansvaret upplevs av sjuksköterskan i ambulansen och är därför viktigt att belysa.
5 Syfte
Syftet med studien är att belysa sjuksköterskan i ambulansens upplevelse av
luftvägshantering samt upplevelsen av stöd från anestesisjuksköterskan prehospitalt.
6 Metod
6.1 Design
Studien har genomförts med induktiv kvalitativ design där data samlats in genom semistrukturerade individuella intervjuer för att kunna svara på syftet. Kvalitativ ansats menar Olsson och Sörensen (2011) är ett bra verktyg att använda för att få kunskap och bli delaktig i en persons värld. Det är sedan upp till forskaren att tolka och beskriva den inhämtade informationen. Valet av semistrukturerad inriktning kan vara fördelaktigt. Metoden kan öka deltagarens samarbetsvilja och öka möjligheten för författarna att ta del av viktiga upplevelser, fakta och andra betydelsefulla upplysningar (Olsson och Sörensen, 2011).
6.2 Urval
Urvalet genomfördes med ett vad Hartman (2004) beskriver som
bekvämlighetsurval kombinerat med vad som beskrivs som ett ändamålsenligt urval.
Inklusionskriterierna var att deltagarna i studien skulle vara sjuksköterskor som de senaste 12 månaderna haft en aktiv tjänst inom ambulanssjukvården samt varit delaktiga i uppdrag där extern resurs i form av anestesisjuksköterska har medföljt prehospitalt. Exklusionskriterier var sjuksköterskor som har specialistutbildning inom anestesisjukvård, då de ansågs vara experter inom luftvägshantering. Det eftersträvades en variation avseende kön. I studien innefattas 15 deltagare, tio män och fem kvinnor.
6.3 Datainsamling
Förfrågan om tillstånd att genomföra studien skickades skriftligt till
verksamhetschef för ambulanssjukvården i regionen (bilaga C). Verksamhetschefen lyfte frågan med avdelningschef på ambulansavdelning där studien skulle
genomföras och gav sedan sitt godkännande skriftligt till författarna.
Informationsblad (bilaga D) delades därefter ut till verksamma inom ambulanssjukvården i östra delen av regionen med information om studien,
förfrågan om deltagande samt kontaktinformation till författarna. Informationsbladet
innehöll information om studien, att medverkan var frivillig och kunde avbrytas när som helst utan att ge anledning till författarna, inklusions- och exklusionskriterier och kontaktuppgifter till författarna. Det var 15 sjuksköterskor från
ambulanssjukvården som tog kontakt med författarna och samtliga valde att delta i studien. Samtyckesformulär (bilaga E) skickades via e-mail till deltagarna för underskrift som sändes tillbaka till författarna. Intervjuerna hölls via det digitala verktyget Zoom och spelades in. Tre av deltagarna blev avlösta och genomförde intervjuerna på arbetstid medan resterande deltagare genomförde intervjuerna på fritid. Endast röstmaterialet spelades in och sparades. Innan intervjuerna påbörjades hölls en provintervju med en deltagare som uppfyllde kriterierna för att medverka i studien. Detta för att testa utrustning, intervjuteknik och intervjuguide (bilaga B).
Då inga ändringar gjordes i intervjuguiden och då provintervjun gav data som svarade till syftet så valdes provintervjun att inkluderas i studien. Båda författarna medverkade under samtliga intervjuer, men turades om att intervjua deltagarna.
Under tiden den ena författaren intervjuade förde den andre författaren noteringar för att vara behjälplig med följdfrågor. När deltagaren inte bedömdes ha något mer att tillägga ställdes frågan om deltagaren ville utveckla sina svar ytterligare. Detta gjordes för att säkerställa att författarna fått ut all den information som deltagaren ville förmedla. Tiden till respektive intervju varade mellan 10 – 19 minuter, medelvärde 15 minuter. Efter avslutad intervju hanterades insamlade data med sekretess, så att ingen utomstående kunde ta del av materialet. Intervjuerna transkriberades ordagrant. Inga personuppgifter på deltagarna används i studien. I stället för att dokumentera deltagares namn fick deltagarna ett slumpmässigt forskningspersonnummer, ett nummer mellan 1–15, som ej kunde härleda tillbaka till deltagaren.
6.4 Analysmetod
Som analysmetod användes Elo och Kyngäs (2008) induktiva innehållsanalys, vilken anses väl lämpad för att analysera de mångfacetterade och känsliga fenomen som är karakteristiska för omvårdnad. Induktiv innehållsanalys ansågs lämplig då det innebär att det inte finns någon tidigare teori kring problemområdet att utgå ifrån (Elo & Kyngäs, 2008). Båda författarna deltog under hela analysförfarandet. Första steget i processen var induktiv organisering av data vilket inkluderade öppen kodning, skapade kategorier och abstraktion. Genomförandet av öppen kodning innebar att meningsenheterna som svarade till syftet markerades samt erhöll en anteckning eller rubrik i de transkriberade intervjuerna. Dokumentet lästes om igen.
För att förklara samtliga aspekter av innehållet markerades all transkribering som svarade till syftet med rubriker eller anteckningar som bildade koder. Koderna baserades på återkommande ord som svarade till syftet. Efter att den öppna kodningen var genomförd listades underkategorier. Liknande koder delades in i underkategorier beroende på vilken del av upplevelsen som belystes. När underkategorierna var slutförda påbörjades abstraktion. Abstraktion innebär att formulera en allmän beskrivning av forskningen genom att generera kategorier.
Genomförandet av abstraktionen innebar att dela in underkategorierna i kategorier och huvudkategorier som skapade en helhetsbild av delfenomenet. Varje kategori namngavs utifrån innehållsbärande ord. Avsikten med innehållsanalys är att få ut det betydande och bärande i en stor text till mindre kategorier (Elo & Kyngäs, 2008).
Figur 1: Analysgenomförande enligt Elo och Kyngäs (2008) Tabell 1: Exempel på utdrag från analysprocessen. För komplett kategorisering se bilaga F.
Meningsenheter Koder Underkategorier Kategorier Huvudkategorier
Man ställs inte inför det [luftvägshantering]
speciellt ofta, man övar på det rätt så ofta på
stationen. Så jag känner mig trygg i det.
Sällanhändelse med luftvägshantering
men frekvent övning skapar
trygghet
Övning inom luftvägshantering
skapar trygghet
Känna trygghet i
luftvägshantering
Känslor har betydelse för luftvägshantering
Det skulle i så fall vara på barn luftvägshantering på barn, det händer absolut inte så ofta. De har även anatomiska skillnader i jämförelse med vuxna. Så det känner jag lite rädsla för.
Rädsla för luftvägshantering
hos barn
Sällan förekommande luftvägar skapar
osäkerhet
Känna otrygghet i luftvägshantering
Det är ju såklart en extra trygghet när vi har dom med oss ut på dom larmen som dom är med där vi har ett svårt A-problem så är det ju såklart en trygghet att veta att dom är ju jätteduktiga på den.
Trygghet med anestesisjuk- sköterska på uppdrag till patient med svåra
luftvägsproblem
Anestesisjuk- sköterskans stödjer vid svår
och avancerad luftvägshantering
Anestesisjuk- sköterskans stöd
är fördelaktigt
Anestesisjuk- sköterskan
påverkar prehospital vård
Öppen kodning
• Meningsenheter som svarar mot syftet markeras. Rubriker och anteckningar skrivs ner.
• Läsa och läsa om.
• Koder sammanställs. Koderna baseras på återkommande ord som svarar till syftet.
Gruppering
• Liknande koder sammanställs i underkategorier.
Abstraktion
• Liknande underkategorier samlas under kategorier, som
sedan grupperas under huvudkategorier. Kategorier och
huvudkategorier skapas genom generell beskrivning av
underkategorier.
6.5 Etiska överväganden
Vid genomförandet av studien så beaktades de grundläggande etiska
forskningsprinciperna vilka läts genomsyra samt verka vägledande för arbetet.
Dessa specificeras i Helsingforsdeklarationen och innefattar:
- Informationskravet, deltagarna informerades om studiens syfte, hur studien var planerad att genomföras samt att deras medverkan var helt frivillig och att de när som helst kunde avbryta sin medverkan utan att behöva uppge orsak.
- Samtyckeskravet, deltagarna hade rätt att själva bestämma om de ville medverka. Det upprättades även ett samtyckesavtal.
- Konfidentialitetskravet, deltagarna skulle inte behöva känna oro över att deras medverkan i studien kunde identifieras.
- Nyttjandekravet, de uppgifter som insamlades nyttjades endast i studiens ändamål och inte i något annat sammanhang.
(World Medical Association, 2018).
Beträffande risk-nyttoförhållandet för studien så ansågs risken som ringa.
Intervjuerna genomfördes individuellt där ingen risk förelåg för deltagaren att blotta sig och sina åsikter inför övriga kollegor. Inget av materialet som insamlades kommer att kunna kopplas till en specifik deltagare. Risken att ämnet som sådant skulle väcka obehagliga obearbetade känslor eller upplevelser till liv hos deltagaren ansågs som liten. Om sådana känslor ändå skulle uppstå fanns författarna
tillgängliga för att assistera deltagarna i processen att söka hjälp för att bearbeta detta. Studiens resultat kommer förhoppningsvis kunna verka stärkande för den enskilda ambulanssjuksköterskan, dennes självkänsla och för
ambulansverksamheten som denne verkar i.
Enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor samt ändringen i densamma bedöms inte denna studie vara av sådant slag att den krävde
godkännande från Etikprövningsmyndigheten (Lag om etikprövning av forskning som avser människor, 2003; Lag om ändring i lagen om etikprövning av forskning som avser människor, 2019). Detta dels då arbetet uppfyllde det exkluderande undantaget för forskning som bedrivs på avancerad nivå vid högskola, dels då inte något av de inkluderande kraven enligt den 3–4§ i lagen om etikprövning av forskning som avser människor (2003) uppfylldes. En etisk egengranskning genomfördes som bekräftade detta (se bilaga A). Innan intervjuerna genomfördes översändes en ansökan till Etikkommitté Sydost (dnr 694–2021) för ett rådgivande yttrande. Kommittén fann inga etiska svårigheter kopplade till studiens
genomförande eller publicering.
6.6 Förförståelse
Förförståelse är den uppfattningen som en författare har om det som ska undersökas.
Det kan handla om tidigare erfarenheter inom ämnet samt teoretisk kunskap men också om förutfattade meningar (Lindseth & Norberg, 2004). Inför en studie är det viktigt att studieansvariga diskuterar sin förförståelse, vilket ökar studiens pålitlighet (Polit & Beck, 2021). Författarna till studien bör vara medvetna om att tidigare erfarenheter och kunskap kan påverka deltagarna under intervjuerna om detta inte uppmärksammas. Detta kan tolkas som att egna värderingar som grundas på den
förförståelse som finns sedan tidigare inom ämnet kan påverka resultatet (Patton, 2015). En diskussion fördes kontinuerligt under studiens gång mellan författarna.
Detta på grund av att förförståelse inte skulle ha någon påverkan vad gäller intervjuerna och resultatet
7 Resultat
Resultatet beskrivs utifrån två huvudkategorier: Känslor har betydelse för luftvägshantering och Anestesisjuksköterskan påverkar prehospital vård. Under huvudkategorierna presenteras tre respektive två kategorier. Underkategoriernas innehåll vävs löpande in under respektive kategori.
7.1 Känslor har betydelse för luftvägshantering
Upplevelsen av luftvägshantering skilde sig åt mellan deltagarna. Det fanns deltagare som kände trygghet i luftvägshantering samt i att utföra det på egen hand medan andra deltagare kände en otrygghet i luftvägshantering. Vidare visade resultatet att prestige upplevdes inverka på luftvägshantering. För översikt av kategorisering se bilaga F.
7.1.1 Känna trygghet i luftvägshantering
Beträffande sjuksköterskorna i ambulansens upplevelser av trygghet i
luftvägshantering framkom tydliga områden om vad som skapar trygghet. Några av sjuksköterskorna tyckte generellt att luftvägshantering var en uppgift som vilken annan uppgift som helst och att de såg luftvägshantering som något oproblematiskt.
I flera fall så kunde det ses tydliga samband med hur längre erfarenhet i yrket bidrog till denna upplevelse. Andra deltagare var mer specifika i vad som gjorde att de kände sig trygga. Att ha god kännedom om hur tillgängliga hjälpmedel används var en utmärkande faktor som ansågs bidraga till trygghetskänslan kopplad till
luftvägshantering. För att uppnå denna kännedom lyftes återkommande övningar som en viktig bidragande faktor.
Det kan upplevas svårt, men vi har mycket övningar på stationen, mest i att hålla fria luftvägar men även träna larynxmasker [SGL] och intubering [ETI].
Jag känner mig trygg med det när jag möts av luftvägshantering. (13)
Den nyligen genomförda rutinförändringen upplevdes ge ett större ansvar och mer fler tillfällen att få förfina sina färdigheter i luftvägshantering. Då nyttjandet av anestesiresurs minskade, i vad som upplevdes som färre antal gemensamma uppdrag, uppstod fler tvingande tillfällen för sjuksköterskan i ambulansen att ta luftvägsansvaret och således utvärdera och behandla denna.
Dels så blir det ju väl också att vi kanske får en möjlighet att bli mer trygga i luftvägshantering, för att vi tvingas att bli utsatta för det. Annars blir det väl lätt att man bara skickar över det till narkos[anestesisjuksköterska]. (9)
7.1.2 Känna otrygghet i luftvägshantering
Sjuksköterskorna i ambulansen beskrev också ett antal faktorer som bidrog till en otrygghet i luftvägshantering. Gemensamt för flera av dessa negativt påverkande faktorer var att sjuksköterskorna i sin yrkesroll upplevde sig ställas inför
luftvägshantering, som krävde en åtgärd av dem, relativt sällan. Detta gällde
hantering av luftvägar generellt. Detta ska inte förväxlas med det som beskrevs som den mer sällan förekommande luftvägen, alltså den luftväg som avvek från
normalbilden av vad sjuksköterskorna i ambulansen mötte. De beskrev denna luftväg som barns avvikelse från de vuxnas anatomi, vätskor i luftvägen eller främmande kropp i luftvägen. Att då ännu mer sällan ställas inför den här typen av luftvägar ansåg sjuksköterskorna ytterligare bidrog till otryggheten då de miste den verkliga praktiken av denna typ av luftvägshantering. Det kan ställas i relation till att de upplevde färdigheter i luftvägshantering som en färskvara som måste förvaltas och underhållas.
Det skulle i så fall vara på barn luftvägshantering på barn, det händer absolut inte så ofta. De har även anatomiska skillnader i jämförelse med vuxna. Så det känner jag lite rädsla för. (1)
Precis som god kännedom i användandet av luftvägshjälpmedel skapar trygghet så beskrevs och styrktes detta också genom att sjuksköterskorna beskrev att dålig kännedom i användandet av luftvägshjälpmedel skapade otrygghet. Otryggheten visade sig främst vara vid mer avancerade åtgärder som ETI.
Jag känner mig inte jättebekväm med alla instrument som finns alltid, det tillhör kanske inte något man gör till vardags varje dag.Jag känner mig bekväm med enklare åtgärder, som exempelvis larynxmasker [SGL], men intubering [ETI] känner jag mig inte trygg med. (7)
7.1.3 Upplevelsen av prestige inverkar på luftvägshantering
Prestigen, och dess inverkan på luftvägshanteringen, beskrevs ha två ursprung. Dels upplevdes det förekomma en prestige från sjuksköterskorna i ambulansen, dels en prestige från medföljande anestesisjuksköterskor. Gemensamt för de båda
upplevelserna var att sjuksköterskorna belyste risken med att ett sådant beteende kan bli farligt och tidskrävande vilket i slutändan kunde drabba patienten.
Beträffande den prestige som upplevdes komma från sjuksköterskan i ambulansen beskrevs ett tankesätt där sjuksköterskan valde att avstå från anestesiassistans då de tänkte att det kan ses som ett svaghetstecken att behöva nyttja det stödet. Där tilläts prestigen styra och de valde i stället att försöka lösa uppgiften på egen hand.
Prestigen från anestesisjuksköterskan upplevdes kunna ses vid tillfällen då det uppfattades som onödigt tidskrävande att intubera patienten men att detta ändå genomfördes för att visa på sina färdigheter i detta moment.
Tanken är inte att det ska sitta en tub [endotrakeal tub], att den ska sitta snyggt och att det är någon prestige i det. Tanken är att vi ska få ner luft i patienten, och det är snabbt. (2)
7.2 Anestesisjuksköterskan påverkar prehospital vård
Deltagarna beskrev att anestesisjuksköterskans stöd prehospitalt varierande utifrån situation, attityd och rollfördelning. Samövning, personlig kännedom och ny rutin angående anestesiresursens medverkan prehospitalt var också faktorer som
påverkade det upplevda stödet. Anestesisjuksköterskans stöd prehospitalt redovisas därför i anestesisjuksköterskans stöd är fördelaktigt och anestesisjuksköterskans stöd är mindre fördelaktigt.
7.2.1 Anestesisjuksköterskans stöd är fördelaktigt
Sjuksköterskorna i ambulansen beskrev anestesisjuksköterskans stöd positivt i luftvägshantering då de ansågs vara experter på området. Deltagarna menar när anestesisjuksköterska medföljde på larm, där luftvägen skulle hanteras på något sätt, överlämnade de det ansvaret helt till anestesisjuksköterskan.
När de håller sig till luftvägen så är det ju deras ”piece of cake” och någonstans att man lämnar över det ansvaret till dom. De ska kunna det bättre än mig och om det skiter sig då så hade det skitit sig för mig med. (6)
Det framkom att på deltagarnas arbetsplats användes uttrycken svår luftväg och avancerad luftvägshantering. Med svår luftväg menades anatomisk abnormitet, barn, vätskor, brännskador eller främmande kropp i luftvägarna. Avancerad
luftvägshantering ansågs som endotrakeal intubering eller skötsel av trakeostomi.
Vid dessa situationer ansågs anestesisjuksköterskans stöd som betydelsefullt och skapade en trygghet för ambulanspersonalen. Deltagarna menade att de övade på men sällan hanterade dessa svåra luftvägar och sällan utförde avancerad
luftvägshantering.
Det är ju såklart en trygghet när vi har dom med oss ut på de larmen där vi har ett svårt A-problem [luftvägsproblem]. Då är det ju en trygghet att veta att de är jätteduktiga på det. (10)
Vid larm gällande barn med andningssvårigheter eller luftvägsproblem ansågs anestesisjuksköterskans stöd som en stor trygghet. Hantering av luftvägar på barn upplevdes som en sällanhändelse för ambulanspersonalen. Deltagarna kände även en nervositet och oro inför dessa larm, vilket gjorde att anestesiresursens närvaro gav ett lugn, även om barnet inte behövde avancerade luftvägsåtgärder.
Jag har varit på några drunkningar hos barn. Där kändes stödet från
anestesisjuksköterskan stort. Vid de tillfällena blev det inga intuberingar eller så, men stödet kändes ändå bra. (14)
Sjuksköterskorna i ambulansen lade stor vikt på att de uppskattade när
anestesisjuksköterskan var lyhörd och hade en stödjande attityd. Deltagarna menade att när de fick handledning i luftvägshantering när de själva utförde åtgärder växte deras egen kunskap, självförtroende och trygghet inom området.
Jobbet flöt på liksom. Det var så himla trångt där vi var så anestesi stämde bara av med mig. Jag kände att jag fixade luftvägen och jag fick säga till om jag ville bytas av eller om jag ville att hon skulle ta över luftvägen. Det var bra samspel, vi var liksom överens. Anestesisjuksköterskan propsade inte heller på att ”Nu ska jag ta över luftvägen, det är därför jag är här.” Den formen av stöd känns bra. (8)
Det framkom att sjuksköterskorna i ambulansen menade att det inte var endast stödet i själva luftvägshanteringen som var betydelsefullt från
anestesisjuksköterskan. Det upplevdes även som ett stöd när anestesisjuksköterskan var delaktig i vårddiskussioner. Denna aspekt menade deltagarna var mer stödjande när sjuksköterskan i ambulansen jobbade med ambulanssjukvårdare. Vid dessa tillfällen hade sjuksköterskan någon att diskutera medicinska åtgärder med.
När man jobbar en sjuksköterska och en ambulanssjukvårdare, då känns det extra bra att ha det stödet för att diskutera medicinska frågor med. (4)
Det framkom att deltagarna upplevde stödet från anestesisjuksköterskan som att det frigjorde en utav ambulanspersonalen. De menade att när anestesisjuksköterskan ansvarade för luftvägshanteringen kunde ambulanspersonalen fokusera på andra vårduppgifter. Vid vissa situationer finns det flertalet andra vårduppgifter än luftvägshantering som ska utföras inom tidspress, exempelvis vid
hjärtstoppssammanhang.
Exempelvis hjärtstopp då det är kompressioner, LUCAS [hjälpmedel för mekanisk hjärtkompression], läkemedel, borrning, lastning, tas hand om anhöriga och allting sådant. Då upplever jag anestesisjuksköterskans stöd som bra när de tar över luftvägen, så jag slipper sitta låst med det. (2)
Sjuksköterskorna i ambulansen upplevde att det var en extra resurs, ”ett par extra händer”, som deltagarna efterfrågade mer än själva
anestesisjuksköterskekompetensen. Detta kunde medföra att deltagarna emellanåt begärde ut anestesisjuksköterska för att vara fler i patientomhändertagandet, inte för stöd i luftvägshantering. I luftvägshanteringen hade dessa deltagare lika stor tillit hos sig själva eller hos sin kollega.
Det kan kännas bra att ha med anestesisjuksköterskan på hjärtstopp eller liknande, men inte för luftvägshantering utan mer för ett par extra händer. Det är inte kompetensen i luftvägshantering jag vill åt, utan det litar jag på mig eller min kollega att kunna utföra. (2)
Deltagarna ansåg att rutinförändringen, gällande anestesisjuksköterskeresurs prehospitalt begärs från ambulanspersonalen i stället för på index från
larmcentralen, var positiv då de kunde nyttja anestesisjuksköterskans stöd när det mest behövdes. Deltagarna ansåg att med automatiskt indexlarm från larmcentralen åker anestesisjuksköterskeresursen med på larm där de inte behövs och att de hellre ska finnas tillgängliga när de verkligen behövs.
Jag tror att förändringen gällande anestesiresursens medverkan prehospitalt är bra. Jag tror att nu hamnar resurserna på rätt ställe. Jag tänker att resurserna med anestesipersonal inte slösas till de som inte behöver den, utan att när ambulans begär den, då behövs den verkligen. (3)
7.2.2 Anestesisjuksköterskans stöd är mindre fördelaktigt
Det framkom att sjuksköterskorna i ambulansen emellanåt upplevde att stödet från anestesisjuksköterskan var mindre fördelaktig. Sjuksköterskan i ambulansen upplevde ett mindre fördelaktigt stöd när anestesisjuksköterskan tog över patientvården eller ifrågasatte tagna beslut från sjuksköterskan i ambulansen.
Sjuksköterskorna i ambulansen menade att det är ambulanspersonalen som har patientansvaret och är beslutsfattare gällande patientens vård.
Anestesisjuksköterskan ansågs vara där för luftvägshantering och kunna ge råd när det behövdes, inte för att fatta beslut angående patientens vård eller ifrågasätta ambulanspersonalens beslut. Detta fenomen upplevdes oftast uppkomma när det inte fanns ett tydligt luftvägsproblem hos patienten och anestesisjuksköterskans roll blev otydlig.
Vem äger besluten prehospitalt? Jo men det är ju jag som är patientansvarig.
När det inte är ett A-problem [luftvägsproblem] och vi ska landa i ett beslut angående patientens vård, då är det jag står för det. Anestesisjuksköterskorna
är konsulter som kan ge oss tips och råd, men så har det inte alltid varit. De går ibland in i den beslutsfattande rollen och kan även ifrågasätta våra beslut. (10)
Sjuksköterskorna i ambulansen upplevde även att olika kliniker har olika tankesätt, då mellan anestesikliniken och ambulansen. De menade att anestesisjuksköterskan har ibland för mycket fokus på att intubera patienter, vilket kan orsaka att riktlinjer inte följs exempelvis under hjärt-lungräddning [HLR].
I en HLR-situation, där kompressioner och defibrillering är det viktigaste för patienten, kan anestesisjuksköterskan mållåsa fullständigt på intubering [ETI].
Då ska resterande av arbetet pausas för att intubering ska skötas och ja, det är ju direkt fel. (15)
Sjuksköterskorna i ambulansen upplevde något som de själva beskrev som en ”falsk trygghet” med stödet från anestesisjuksköterskan. De ansåg att vid vissa svåra luftvägsfall förlitade de sig helt och hållet på att anestesisjuksköterskan skulle kunna hantera luftvägen. Vid uppföljning av patienten visade det sig i efterhand att
prehospitala åtgärder, även från anestesisjuksköterska, inte hade kunnat åstadkomma fri luftväg för patienten om tillståndet hade förvärrats mer.
Patienten var så svullen i halsen att narkosläkare fick använda avancerad videoteknik för att kunna intubera [ETI] patienten på akutrummet. Då sitter man där i ambulansen, man har anestesisjuksköterska med och man tänker att de kan intubera [ETI] om något händer, men det hade aldrig gått. (7)
Vidare beskrev sjuksköterskorna i ambulansen att brist på samövning med
anestesipersonal och frånvaro av personlig kännedom av anestesisjuksköterskorna skapade osäkerhet och brist på teamkänsla. De menade att samövning med anestesisjuksköterskor sker väldigt sällan, vilket i sin tur gör att det blir bristfällig personlig kännedom. En extern resurs, som exempelvis anestesisjuksköterska, ansågs av sjuksköterskan i ambulansen även påverka teamkänslan mellan
ambulanspersonalen på ett negativt sätt. Patientomhändertagandet blev mer passivt och stelt även mellan ambulansbesättningen, vilket troddes bero på otydlighet i rollfördelningen vid medföljande av extern resurs.
Anestesisjuksköterskan kan vara olika varje gång, så man kan känna sig osäker på vad den går för. Det är ofta man inte känner personen som kommer som anestesipersonal. Det kan ju påverka att man inte har den bra teamkänslan man har i vanliga fall med den kollegan man åker med. (1)
8 Diskussion
8.1 Metoddiskussion
Syftet med studien var att belysa sjuksköterskan i ambulansens upplevelse av luftvägshantering samt upplevelsen av stöd från anestesisjuksköterskan prehospitalt.
Eftersom upplevelsen och deltagarnas egna berättelser var det författarna var intresserade av att belysa ansågs en intervjustudie vara en adekvat metod. För att få ett djup i vad som upplevdes och kunna ta del av deltagarnas berättelser ansågs kvalitativt design mer lämpligt än kvantitativ design. Enligt Polit och Beck (2021) karakteriseras kvalitativa studier av att ge en djupare förståelse för personens upplevelse av ett specifikt ämne och att få en förståelse för personen som en helhet.
Kvalitativ design har dock nackdelen att en mindre grupp deltagare medverkar, vilket hade gjort att en kvantitativ design hade fått ett resultat som inkluderat större del av arbetsgruppen. Litteraturstudie valdes bort då författarna ville fokusera upplevelsen till just denna arbetsgrupp, där tidigare forskning inom ämnet ej bedrivits. En induktiv innehållsanalys valdes då författarna ville skapa en egen teori inom ämnet som bygger på generalisering av deltagarnas upplevelser. Enligt Elo och Kyngäs (2007) utgår induktion från att författarna gör observationer eller tar del av berättelser och utifrån dessa skapa en giltig teori byggd på generalisering.
Deduktion ansågs inte lämplig eftersom deduktion utgår från en redan skapad teori (Elo & Kyngäs, 2007). För att diskutera studiens trovärdighet, har granskningen utgått från de fyra begreppen tillförlitlighet, pålitlighet, verifierbarhet och överförbarhet (Lincoln & Guba, 1985).
8.1.1 Tillförlitlighet
För syftet ansågs det lämpligt att utföra studien genom semistrukturerade intervjuer med kvalitativ ansats. Detta då Olsson och Sörensen (2011) menar att den
kvalitativa ansatsen är ett bra verktyg att använda för att få kunskap och bli delaktig i en persons värld. Semistukturen gav styrningen från en strukturerad intervju, och därigenom intervjuer som hålls relativt ämnesnära, men samtidigt möjligheten till öppna svar där deltagaren får tolka frågorna utifrån sina egna värderingar och erfarenheter.
Det finns risk att en sedan tidigare långvarig kontakt med en verksamhet gör att författarnas professionella omdöme påverkas och att författarna blir en del av det som ska granskas. Lincoln och Guba (1985) understryker att det inte finns några tekniker för att undvika att så sker, medvetet eller omedvetet, men att kännedomen om problemet minskar risken. Detta har tagits i beaktan då studien valdes att genomföras på annan avdelning än den som författarna var verksamma vid. För att ytterligare minimera denna risk har båda författarna gått in i intervjuerna med öppet sinne och ställt öppna frågor. Författarna har även strävat efter att hålla en
professionell distans mellan författarna och deltagaren. Denna attityd användes för att inte påverka deltagarna med vår egen förförståelse till frågorna.
För att få svar på studiens syfte användes ett bekvämlighetsurval i kombination med ett ändamålsenligt urval. Bekvämlighetsurval grundar sig i att val av deltagare görs efter de som finns tillgängliga, inom räckhåll. Fördelarna med denna urvalsmetod är just enkelheten, tidsperspektivet och ekonomin. Nackdelar kan vara att resultatet inte blir representativt. Detta då en begränsning till en mindre geografisk del av landet kan resultera i att resultatet eventuellt inte bli applicerbart på hela populationen. Beträffande valet av vilka intressenter som skulle få möjlighet att deltaga i studien så valdes samtliga som visade intresse för att delta, också ut för deltagande. Detta eliminerade risken för att författarna skulle kunna påverka resultatet genom sitt val av deltagare. Hartman (2004) beskriver också det ändamålsenliga urvalet. Med ändamålsenligt urval menas att deltagarna i studien väljs ut efter vilken data som behövs för att få svar på frågan (Hartman, 2004). Polit och Beck (2021) menar är ett ändamålsenligt urval är att föredra när ett specifikt fenomen ska belysas. Då problemet till vår studie grundar sig i en förändring som är gjord på regional nivå så måste data komma från deltagare som berörts av
förändringen. Att inkludera andra deltagare från andra regioner uteslöts därmed.
För analys av insamlade data valdes Elo och Kyngäs (2008) metod för kvalitativ dataanalys. Denna valdes av författarna då metoden är vedertagen och ger tydlig gång i analysarbetet. Elo och Kyngäs (2008) induktiva innehållsanalys anses väl lämpad för att analysera de mångfacetterade och känsliga fenomen som är karakteristiska för vårdvetenskap. Metoden har även en fördel i att kunna hantera stora volymer av textdata för att få en djupare förståelse inom olika fenomen. Med att tolka data induktivt betyder att författarna flyttar fokus från det specifika till det generella, så att vissa specifika upplevelser observeras för att sedan sammanslås till ett större generellt påstående (Elo & Kyngäs, 2008). Lincoln och Guba (1985) menar på att det är av vikt att författarna sätter sig in i vald analysmetod. Detta gjorde författarna genom flertalet genomläsningar samt diskussioner av de artiklar som beskriver metoden.
Vid en första anblick kan intervjuerna anses som något korta, i tid för
genomförande, för att ge den data som krävs. Det framkom i analysarbetet att data var rik, de korta intervjuerna till trots. Ursprunglig tanke om att endast inkludera 10–12 deltagare omvärderades ändå för att öka tillförlitligheten och resulterade i att samtliga som visade intresse för att deltaga i studien också inkluderades.
8.1.2 Pålitlighet
Lincoln och Guba (1985) beskriver pålitlighet som en vital del för att tillförlitlighet skall uppnås. Det som ska besvaras i frågan om pålitlighet är huruvida resultatet går att återskapa om en ny studie genomförs där syfte och förutsättningar är desamma som för den föreliggande studien. Att återskapa en kvalitativ intervjustudie med samma resultat, även om den nya studien ges samma förutsättningar, anses generellt vara svårt. Det kan även anses vara problematiskt att framställa något som generellt applicerbart utifrån en begränsad mängd intervjuer (Rienecker & Jörgensen, 2017).
Deltagarna i studien kan anses vara få till antalet om dessa jämförs med hela den berörda arbetsgruppen i den undersökta regionen. Men då syftet med studien var att
”belysa upplevelsen” som sjuksköterskorna hade gav de genomförda intervjuerna tillräckligt med kvalitativa data för att kunna analysera dessa upplevelser.
Pålitligheten stärks även av att en intervjumall användes under genomförandet av intervjuerna vilket skapar förutsättningar för att studien ånyo ska kunna
reproduceras med liknande resultat. Användandet av intervjumall skapade även förutsättningar för att alla deltagarna skulle ges samma möjligheter att ge sin bild av det undersökta området. Intervjumallens kvalitet stärktes av genomförandet av en provintervju vilket efter granskning konfirmerade mallens riktighet och värde för studien. Provintervjun skapade även förutsättningar för författarna att utveckla sin intervjuteknik vilket gynnade de efterföljande intervjuerna som gav en ännu större datarikhet.
8.1.3 Verifierbarhet
I studiens resultatdel redovisas resultatet med efterföljande citat. Dessa citat bevisar tydligt vad som ligger till grund för resultatet från föregående stycke. Vidare ges flera exempel på hur de transkriberade meningsenheterna har kodats och
kategoriserats. Allt för att ge en tydlighet i analysprocessens gång. Detta styrker verifierbarheten genom att författarna visar på att resultatet grundar sig i det som deltagarnas delgivit och inte uppfunna data från författarna (Lincoln & Guba, 1985).
För att ytterligare stärka resultatets trovärdighet genom verifierbarhet så har stor möda lagts på att sammanställa samtliga för arbetet inkluderade meningsenheter i ett analysdokument där det enkelt går att följa hur var och en av meningsenheterna bidrar till resultatet för studien. Detta samt övrigt material som ligger till grund för studiens resultat ställs till förfogande för den som kan framställa rimliga skäl till att få ta del av det. Denna metod för att påvisa verifierbarheten liknar Lincoln och Guba (1985) vid det arbete som utförs av en revisor när material ställs till en revisors förfogande för granskning av ett bolag.
8.1.4 Överförbarhet
För att visa på studiens resultat och dess överförbarhet till andra kontexter beskrivs hela processen kring studien så utförligt som möjligt. Denna teknik ger potentiella läsare och användare möjlighet att bilda egen uppfattning om studiens resultat kan överföras till tilltänkt kontext (Lincoln & Guba, 1985). Begränsande för
överförbarheten skulle kunna grunda sig i att intervjudeltagarna endast representeras av anställda vid en avdelning. Intervjufrågorna grundar sig dock inte i något som är geografiskt specifikt. Däremot så kan skillnader i riktlinjer och rutiner vid andra regioner och huvudmän möjligtvis påverka överförbarheten.
8.2 Resultatdiskussion
Syftet med studien var att belysa sjuksköterskan i ambulansens upplevelse av luftvägshantering samt upplevelsen av stöd från anestesisjuksköterskan prehospitalt.
Resultatet visade flera intressanta fynd. Huvudfynden handlar om hur stödet från anestesisjuksköterska upplevdes, vilket resulterade i en påverkan av teamkänslan.
Deltagarna beskrev även att fler tillfällen av luftvägshantering kommer ge en ökad trygghet i området. Sjuksköterskan i ambulansen kommer efter genomförda rutinförändringar få ett ökat ansvar i att bedöma när ökad kompetens i luftvägshantering behövs, och vid dessa tillfällen själva påkalla
anestesisjuksköterskeresurs. Vidare beskrev deltagarna att det ofta var ”extra händer” som ansågs vara till stor fördel och inte någon specifik kompetens.
8.2.1 Teamkänsla
Syftet med denna studie var att belysa sjuksköterskans upplevelse av
luftvägshantering samt upplevelsen av stöd från anestesisjuksköterskan prehospitalt.
En del av resultatet visade att sjuksköterskan i ambulansen ansåg att teamkänslan påverkades negativt när anestesisjuksköterska medföljde ambulanspersonalen på uppdrag. Stödet från anestesisjuksköterskan var under dessa tillfällen mindre fördelaktigt. Sjuksköterskan i ambulansen upplevde att osäkerhet tillkom när de inte hade personlig kännedom till anestesisjuksköterskan och inte kände till
anestesisjuksköterskans arbetssätt. Salas et al. (2005) menar att en brist i teamkänsla i ett vårdlag kan i sin tur skapa brister i patientomhändertagandet. Vidare beskriver författarna vikten av att ha personlig kännedom till de personer som ingår i ett vårdteam. Personlig kännedom ger en tydlighet i rollerna kring ett
patientomhändertagande. Medlemmarna i vårdteamet accepterar sina roller på ett bättre sätt och litar mer på varandra när personlig kännedom finns (Salas et al., 2005). Holmberg et al. (2020) och Hughes et al. (2017) beskriver också vikten av personlig kännedom för att skapa ett väl fungerande team. Holmberg et al. (2020) menar att när personlig kännedom i ett team saknas finns det hög risk för:
misslyckad kommunikation, passivt förhållningssätt, bristande engagemang och
