Intuitionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Hur upplever personal inom kommun, slutenvård och primärvård samverkan med samordnade individuella planer?
- En kvalitativ intervjustudie
Författare Handledare
Emelie Magnusson Mio Fredriksson
Examensarbete i folkhälsovetenskap 30hp Examinator
År 2020 Karin Nordin
Abstract
Bakgrund: Studier har visat att en samordnad vård och omsorg för multisjuka äldre leder till att antalet sjukhusinläggningar blir färre, minskar sjukhustiden vid inläggning och att kostnaderna för samhället blir mindre (Eklund & Wilhelmssons, 2009). I den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (2017:612) stadgas att en
samordnad individuell plan, SIP skall upprättas då en individ har behov av vård- och omsorgsinsatser från flera instanser. SIP syftar till att underlätta samverkan mellan de involverade instanserna (SKR,2018).
Syfte: Beskriva hur personal inom kommun, slutenvård och primärvård upplever samverkan i upprättandet av SIP i samband med utskrivning av multisjuka äldre från sjukhus och deras uppfattningar om vad som försvårar och underlättar samverkan vid SIP.
Metod: Ett ändamålsmässigt urval tillämpades där personal från primärvård, slutenvård och kommunal vård rekryterades att delta. Nio stycken semistrukturerade telefonintervjuer genomfördes. Dessa transkriberades och analyserades enligt Elo & Kyngäs’s (2008)
deduktiva innehållsanalys utifrån Widmarks et al:s (2011) tentativa modell om framgångsrik respektive icke framgångsrik samverkan.
Resultat: Analysen av materialet resulterade i tre övergripande kategorier, ansvarsfördelning, förtroende och professionellt. Inom samtliga av dessa kategorier fanns faktorer som
försvårade och underlättade samverkansprocessen kring multisjuka äldre
Slutsats: Resultatet i denna studie tyder på att det finns en otydlighet och bristande samsyn gällande de riktlinjer som är avsedda att följa under en samverkansprocess. Ansvarsområdena bör tydliggöras och patientens delaktighet bör tas i beaktande.
Nyckelord: multisjuka, äldre, samverkan, samordnad vård
Abstract
Background: Previous studies have shown that an integrated care approaches for older people with complex care needs comes with less hospitalization and the reduced cost for the
community (Eklund & Wilhelmssons, 2009). Since the new reform about coordinated care (2017:612) took place higher demand was put on the professionals in the health care system to collaborate. The reform indicates that a coordinated care plan should be establish to people with complex care needs when they go from in- to outpatient care (SKR, 2018)
Aim: To describe health professionals in municipality, institutional care and primary experience of coordinated care plans to older people with complex care needs and describe their opinion of which elements that facilitated and embarrass the process.
Method: The study was conducted whit a qualitative study design in form of interviews. Nine respondents were included in the study. A content analysis with a deductive approach was used (Elo & Kyngäs’s. 2018). Widmarks et al; s (2011) model was used as a theoretical framework.
Result: The key factors: allocation of responsibilities, confidence and the professional encounter was found in the analyses. And there were areas in al of them were barriers to collaboration occurred and made collaboration difficult. Conclusion: The result indicates that there is a lack of clarity due to the guidelines of the collaboration process. These guidelines must be improved to facilitate collaboration for older people with complex care needs.
Keywords: Complex care needs, elderly, collaboration, coordinated care
Innehållsförteckning
BAKGRUND ... 13
Samverkan ... 13
Multisjuka äldre ... 14
Samverkan med samordnad individuell plan ... 15
Lagar ... 15
Tidigare forskning och utvärderingar ... 16
Teori ... 18
Problemformulering ... 20
Syfte ... 21
METOD ... 21
Design ... 21
Urval ... 21
Deltagare ... 23
Kontext ... 23
Datainsamlingsmetod ... 23
Tillvägagångsätt ... 24
Forskningsetiska överväganden ... 24
Bearbetning och analys ... 25
RESULTAT ... 26
Ansvarsfördelning ... 26
Förtroende ... 29
Professionellt möte ... 30
DISKUSSION ... 32
Resultatdiskussion ... 33
Metoddiskussion ... 38
Forskningsetiska överväganden ... 40
Behov av vidare forskning ... 41
Slutsats ... 41
REFERENSER ... 43
BILAGA 1 ... 46
BILAGA 2 ... 47
BILAGA 3 ... 49
BAKGRUND
Samverkan
Mycket tyder på att det finns ett ökat behov av samverkan mellan organisationer inom den moderna välfärdsstaten (Englund, 2017; Danermark & Kullberg, 1999; Eklund &
Wilhelmsson, 2009). Detta eftersom att vård- och omsorgsbehoven förändras samtidigt som det sker en ökad specialisering av professioner och samhällsfunktioner (Englund, 2017;
Danermark & Kullberg, 1999). Utöver detta har det också skett en ökad decentralisering, privatisering och marknadsorientering, vilket lett till att fler aktörer producerar
välfärdstjänster. Dessa faktorer gör det även svårt att organisera och strukturera samverkan och det råder ofta oklarheter kring hur samverkansarbetet skall utövas i praktiken (Englund, 2017). Begreppet samverkan är mångtydigt och har många olika definitioner, Socialstyrelsen (uå) definierar samverkan som ett övergripande gemensamt handlande på ett organisatoriskt plan för ett visst syfte. Samverkan kan ske inom och mellan enheter, myndigheter och samhällsaktörer och gälla aktivt utbyte av information eller att planera gemensamma
aktiviteter (a a). Begreppet samverkan förknippas ofta med samordning. Fridolf (2002) menar att samverkan är ett sätt att verka parallellt på ett organisatorisk plan. Organisationerna handlar gemensamt med bevarar sina respektive verksamhetsgränser och behåller sina ursprungliga uppdrag. Vid samordning börjar gränserna luckras upp och organisationerna börjar ordna tillsammans. De skapar gemensamma arrangemang och utför olika uppgifter tillsammans, såsom att ordna samman personal och resurser, vilket innebär att
organisationerna har bestämt sig för att genomföra vissa uppgifter tillsammans. Det är dessa definitioner som begreppen hädanefter kommer syfta till.
Samverkan mellan människobehandlande organisationer
Enligt Myndigheten för vård och omsorgsanalys (2017) är 10% av svenskarnas vårdbehov så omfattande att en enskild vårdgivare inte kan ansvara för den vård och behandling som behövs. En samverkan mellan olika vård- och omsorgsinstanser är således nödvändig.
Utmärkande för samverkan mellan människobehandlade organisationer är den
interprofessionella samverkan som ständigt sker, vilken innebär att olika professioner med specialistkompetenser och roller samverkar (Eden, et al., 2016; Danermark, 2005). Trots att olika professioner oftast är eniga om att människan ska ses som en helhet uppstår det ofta problem när individer med olika kunskapssyn ska samverka eftersom de har olika syn på och erfarenheter av hur ett problem ska lösas och vad som är viktigt (Danermark 2005).
Dessutom har yrkesgrupper olika prestige och makt, vissa typer av kunskap har mer status än
andra. Ju större skillnaderna är desto större är sannolikheten att problem i samverkan uppstår (a a). Enligt Eden et al. (2016) gynnas interprofessionell samverkan av att de involverade delar en gemensam bild och förståelse av en situation, samt att det finns en delad och tydlig bild av vilka roller och arbetsuppgifter de involverade har i situationen. Även
sekretessbestämmelser, ekonomiska intressen och resursbrist verka hämmande på samverkan på organisatoriskt plan. Genom att ha delat ansvar, gemensam planering och beslutfattande kan hinder minimeras (Danermark & Kullberg, 1999).
Multisjuka äldre
Andelen äldre är en växande grupp i samhället, 2018 var nästan var femte person i Sverige över 65 år och gruppen förväntas att bli ännu större Även åldersgruppen 80 år och äldre förväntas öka (SCB, 2019). Den ökande andelen äldre kan ses som en effekt av ständigt ny kunskap inom folkhälsovetenskap och medicin. I takt med stigande ålder ökar även risken för att drabbas av en eller flera sjukdomar, framförallt så ökar risken för att drabbas av flera kroniska sjukdomar och symtom samtidigt (SOU 2010:48). Tillståndet kallas för multisjuk och begreppet har flera definitioner, men sammantaget karakteriseras det av samförekomst av olika sjukdomar hos samma individ. Socialstyrelsens (2016) definition av multisjuk äldre avser personer som är 65 år eller äldre med omfattande funktionsnedsättningar till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Begreppet multisjuk äldre syftar till det sammansatta behovet av sjukvård och äldreomsorg för den äldre befolkningen som är drabbad av flera
hälsoproblem. Detta perspektiv inkluderar alla psykosociala och miljömässiga aspekter, så som symtom på sensoriska svårigheter, kognitiva- och fysiska dysfunktioner, smärta och sömnsvårigheter (SOU 2010:48). I detta arbete kommer multisjuk äldre hädanefter att avse en person över 65 år, med mer än en sjukdom eller symtom.
Multisjuka äldres behov av samverkan
Prevalensen för multisjukhet enligt socialstyrelsens definition beräknas vara omkring 65–70 procent för personer över 75 år och prevalensen förväntas att öka. Denna grupp behöver med stor sannolikhet en kombination av medicinska och sociala insatser från flera instanser, vilket ställer ökade krav på organisering av hälso- och sjukvården och behovet av samverkan mellan de olika instanserna kommer att öka (SOU 2010:48). Tidigare studier har visat att en
samordnad vård till multisjuka äldre leder till att antal sjukhusinläggningar blir färre, minskar sjukhustiden vid inläggning och att kostnaderna för samhället blir mindre. Dessutom finns belägg för att det leder till bättre livskvalitet och hälsa för personer i den berörda målgruppen.
Utifrån vårdgivarens perspektiv leder samverkan kring dessa patienter till en ökad tillfredställelse med sitt arbete men samtidigt till en ökad arbetsbelastning (Eklund &
Wilhelmssons, 2009). Vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård ställs särskilt höga krav på en fungerande samverkan, då patienter kan ha flera nytillkomna symtom och en tydlig ansvarsfördelning krävs för att upprätthålla en god patientsäkerhet (Region Skåne, 2018).
Samverkan med samordnad individuell plan
Ett sätt att samordna vården mellan olika vård- och omsorgsinstanser är genom samordnad individuell plan, SIP. SIP upprättas då en individ har ett behov av vård- och omsorgsinsatser från flera instanser. Planen innefattar ett dokument där individens pågående och planerade vård- och omsorgsinsatser beskrivs, i planen ska det tydligt framgå vem som utför vilken insats. Syftet med SIP är att underlätta samverkan mellan de involverade instanserna så att individen får rätt vård och behandling. Varje region har egna utformade rutiner och riktlinjer för hur och när en SIP skall upprättas vid utskrivning (SKR, 2018).
I region Skåne (2018) finns olika planeringsprocesser som beskriver hur och om en SIP skall upprättas vid utskrivning. Fyra olika planeringsprocesser har utformats för att underlätta bedömningen av hur utskrivningen ska göras. Processerna som är aktuella inom somatisk slutenvård benämns som; grön-, gul-, röd process. Vid grön process behöver inte en SIP upprättas vid utskrivning, den gröna processen omfattar de patienter som enbart behöver insatser från kommunen. Gul process tillämpas när insatser och åtgärder behöver samordnas. I denna process behövs en SIP upprättas efter utskrivning alternativt uppdateras. Dessa
patienter är ofta i behov av nytillkomna eller utökade insatser från socialtjänst eller hälso- och sjukvården. Dessa insatser startas upp samma dag som utskrivning eller senare. Den röda processen innebär att patienten har ett omfattande hjälpbehov och att SIP behöver upprättas eller uppdateras innan utskrivning. Den röda processen tillämpas när patienten i behov av komplexa/omfattade nytillkomna eller utökade åtgärder eller insatser från socialtjänst eller hälso- och sjukvård. Den röda processen innebär också att patienten har behov av särskilda hälso- och sjukvårdsåtgärder som kräver utbildningsinsatser innan patienten skriv ut (a a).
Lagar
Socialstyrelsen (SOU 2006:100) pekade år 2006 på bristfällig samverkan mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst för personer med behov av vård från olika instanser. Således infördes år 2010 nya paragrafer om SIP i Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) samt i Socialtjänstlagen (SFS 2001:453). De lagstadgade bestämmelserna om SIP från år 2010 fick dock inte önskat genomslag, vilket gav upphov till den nya lagen om samverkan vid
utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017: 612) vilken trädde i kraft 2018. Lagen har ersatt betalningsansvarslagen (SFS 1990: 1404) och innebär i praktiken att kommunen blir betalningsskyldig tre dagar efter det att slutenvården bedömt patienten som ”utskrivningsklar”
enligt 4 § i SFS: 2017:612. I tidigare bestämmelser inträdde kommunens betalningsansvar först efter fem dagar. Enligt SKR (2018) bör ändringen medföra ett ökat intresse för användandet av SIP.
Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017: 612) Lagen (SFS 2017: 612) reglerar samverkan vid planering av insatser för individer som efter utskrivning från slutenvård behöver insatser från kommun, region eller socialtjänst. Syftet är att främja en god vård och socialtjänst för individer som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den regionfinansierade öppna vården. Dessutom ska lagen medföra att en patient med behov av insatser skrivs ut från den slutna vården så snart som möjligt efter det att behandlande läkare bedömt att patienten är utskrivningsklar. SIP ska upprättas tillsammans med patienten och representanter från de aktuella instanserna. Dessutom finns krav på att patienten ska ha en fast vårdkontakt i den regionala finansierade öppna vården. Det finns också bestämmelse om att det är den fasta vårdkontakten som ska kalla till SIP.
Tidigare forskning och utvärderingar
Forskning som rör samverkan med SIP sedan lagändringen 2018 är mycket begränsad, däremot har det skett utvärderingar som fokuserar på SIP. Det finns dock forskning som rör samverkan och samordning i större kontext. Det är problematiskt att samverka med SIP eftersom det kräver att inarbetade rutiner justeras, vilket kan vara utmanade för vård- och omsorgsansvariga. Även resursbrist kan ses som ett hinder för att upprätta och genomföra SIP (Socialutskottet, 2017). I likhet med detta har Region Skåne i en utvärdering kommit fram till att det finns en otydlighet gällande sjukhusens skyldighet att medverka vid SIP vid
utskrivning, trots att behovet av specialistvård finns (Capire, 2018). Vidare finns kritik från vårdcentraler och kommuner gällande IT-stödet som används i samband med
utskrivningsprocessen. Det anses vara tid och resurskrävande för att hantera och planera SIP och övrig administration i anslutning till utskrivningsprocessen (a a).
Briggs ,Valentiijn, Thiyagarajan & Carvalho (2018a) menar att organisationer som har vårdpersonal som skall samverka kring multisjuka äldre bör stödja personalen genom att se
till deras psykiska och fysiska välmående. Detta kan ske genom att erbjuda utbildning i samverkansprocess och på så sätt dem rätt förutsättningar i en samverkansprocess. Berglund et al (2015) har kartlagt trender i att samordna vården till äldre personer i Sverige under det senaste årtiondet. Det visade sig vara vanligt vara vanligt förekommande att organisationer koordinerade vården genom att utforma avtal mellan lokal och regional sektor, där det tydligt framgår organisationers ansvarsområde och begränsningar (a a). Ett exempel på det är
Norrtälje modellen som utvecklades 2006 en och syftade till att underlätta samverkan mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst kring äldre med komplexa vårdbehov (Bäck & Calltorp, 2015). Modellen omvandlade finansieringen och organisationen kring den kommunala omsorgen och regionala sjukvården. Dessa fördes samman för att innefatta en och samma organisation, dessa förändringar i verksamheten resulterade minskade kostnader för kommunalvårdgivare samt i en smidigare övergång för patienter mellan sluten hälso- och sjukvården och kommunal äldrevård (Bäck et al, 2015). Tidigare studier från olika delar i Sverige har belyst vikten av en välfungerande kommunikation för samverkan kring patienter med komplexa vårdbehov (Svensson, 2019; Larsson et al., 2018). En studie (Svensson, 2019) som undersökte svårigheter med att samverka med hjälp av IT-system i vården av multisjuka äldre visade att det råder olikheter i hur olika instanser använder IT-systemet som finns för att dela med sig av information om en viss patient. Informationen som överförs upplevs som osammanhängande och varje instans har sin syn på vad som är viktigt att förmedla och ta del av, således finns det en oklarhet i vilken information som ska överföras mellan instanserna (Svensson, 2019).
Larsson et al. (2018) har tagit fram tre grundläggande drag som underlättar samverkan mellan primärvård, slutenvård och kommun kring patienter med komplexa vårdbehov -
tillgänglighet, tjänstvillighet och pålitlighet. Tillgänglighet handlar om att organisationerna gör sina tjänster tillgängliga för varandra men också för den berörda individen. Dessutom ska kontakten mellan organisationerna vara enkel och de berörda organisationerna ska vara nåbara och enkla att få kontakt med. Samarbetet underlättas också av tjänstvillighet, där de samarbetande organisationerna erbjuder tjänster och god service till varandra. Vidare innebär tjänstvillighet att de anställda har ett intresse av att medverka i en funktionell vård där flera organisationer är involverade i patientens ärende. Samarbetet underlättas slutligen av pålitlighet. En pålitlig organisation kan beskrivas som en organisation med stabila och förutsägbara rutiner och har medarbetare med goda färdigheter som handlar utefter beprövad erfarenhet. I studien framkom bland annat att primärvården upplevs vara otillgänglig av de två
andra organisationerna - slutenvård och kommunal vård. Dock tillskriver primärvård och kommun varandra smidigare tillgänglighet än de tillskriver sjukhus när det gäller att samverka kring patienter med komplexa vårdbehov (Larsson et al., 2018).
Som tidigare nämnts är interprofessionell samverkan och arbete i multidisciplinära team utmärkande för samverkan i människobehandlande organisationer. Briggs & Araujo (2018b) har i en översiktsartikel kommit fram till att de yrkeskategorier som är vanligast
förekommande i en samverkansprocess är; sjuksköterskor, fysioterapeuter, allmänläkare och socialarbetare. Studien beskriver även att arbete i multidisciplinära team så som omfattande bedömningar av patienten samt samordning mellan instanser är de mest grundläggande komponenterna för samverkan kring multisjuka äldre (a a).
Enligt WHO:s riktlinjer för integrerad vård kring äldre personer är flera faktorer nödvändiga att ta hänsyn till när det gäller implementering av samverkansprocesser på samhällsnivå.
Integreringsprocessen måste vara etablerad på flera nivåer och inkludera systemnivå, service- och organisationsnivå samt klinisk nivå (Briggs et al., 2018a). Om det förekommer ett
oproportionerligt fokus på en nivå leder det endast till förändringar inom denna nivå, dessa förändringar är inte heller vara hållbara i ett längre perspektiv (Briggs et al., 2018b). Vidare har tidigare studier visat på att när instanser har avsatt personal som ansvarar för
samordningen med samverkansparter underlättar det samverkan kring äldre personer. Dessa samordningsansvariga har ofta i uppdrag att kommunicera med sina samverkansparter kring specifika patienter som är i behov av vård från olika instanser (Briggs et al, 2018; Bäck et al, 2015).
Teoretiska utgångspunkter
Widmark, Sandahl, Piuva, Bergman (2011) har i en studie tagit fram en modell som beskriver framgångsrik och icke framgångsrik samverkan mellan sjukvård, skola och socialtjänst kring barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Widmark et al. (2011) menar att samverkan kan studeras utifrån två sidor där ett antal faktorer avgör huruvida det blir en framgångsrik eller icke framgångsrik samverkan, se tabell 1. Samverkan inom det område som Widmark et al.
beskriver liknar i stor utsträckning samverkan kring multisjuka äldre och modellen kommer i denna studie att fungera som utgångspunkt vid analysen av det insamlade materialet. Utifrån de tre övergripande kategorierna ansvarsfördelning, förtroende och professionellt möte kan en analys göras av när samverkan fungerar och när den inte fungerar.
Tabell 1. En tentativ modell för framgångsrik respektive icke framgångsrik samverkan Widmark et al. (2011). Översättning av Englund (2017)
Ansvarsfördelning
Eftersom olika organisationer har olika uppdrag och således ofta även olika regelverk att förhålla sig till blir ansvarsgränserna ofta otydligt definierade. Skriftliga överenskommelser där ansvarsfördelningen tydligt framkommer kan möjliggöra att ansvarsfördelningen blir tydligt uttalad. Ofta hanteras även gemensamma regler såsom sekretessbestämmelser olika av personal från olika organisationer och bristen på tydlighet blir ett hinder.
Ansvarsfördelningen kan bli ojämn då en organisation kan ha mer resurser än en annan, eftersom resursbrist ofta leder till minskade ansträngningar att samverka. En framgångsrik samverkan kräver en omfördelning av resurser och att lämpliga materiella resurser finns att tillgå. Att ha kunskap om varandras uppdrag och möjligheter upplevs som främjande för ansvarsfördelningen. Brist på återkoppling mellan samverkansparter leder däremot till att parterna blir osäkra på om informationen och deras bedömningar är tillräckliga och tas på allvar (Widmark et al., 2011).
Förtroende
Förtroende mellan huvudmän påverkas av tillit till varandras kompetens och bidrar till en fungerande samverkan. Förtroendet påverkas också av vilket engagemang de olika parterna visar gentemot varandra i en samverkansprocess. Parter kan visa sitt engagemang genom att komma med förslag på vad respektive part kan bistå med. Dock är det viktigt att det finns
Framgångsrik samverkan Icke framgångsrik samverkan Ansvarsfördelning Tydlig ansvarsfördelning
Tillgång till resurser Kunskap om varandra Återkoppling/öppenhet
Otydlig ansvarsfördelning Brist på resurser
Brist på kunskap om varandra Brist på återkoppling/öppenhet Förtroende Tillit till andras kompetens
Engagemang för samverkan Realistiska förväntningar Gemensam planering
Bristande tillit till andras kompetens Brist på engagemang för samverkan Orealistiska förväntningar
Gränsöverskridande Professionellt
möte Jämlikhet i kunskapens betydelse Öppenhet
Samsyn
Kontinuitet i kontakten mellan professionella
Ojämlikhet i kunskapens betydelse Revirtänkande
Brist på samsyn
Avbrott i kontinuiteten mellan professionella
realistiska förväntningar mellan berörda parter på vad respektive organisation kan hjälpa till med och erbjuda en individ. Genom att planera gemensamt blir alla parter engagerade och det blir enklare att fatta beslut där alla parter är involverade, detta kan ske genom gemensamma planeringsdagar där grundläggande begrepp definieras eller genom att alla får vara en del i planeringen kring en patient (Widmark et al., 2011).
Professionellt möte
Olika kunskapsmodeller såsom psykologiska, medicinska och sociala har olika sätt att förklara vilka behov en individ har. Således ses en individs behov utifrån olika perspektiv beroende på vilken profession och organisation de samverkande parterna tillhör. Detta kan leda till missförstånd mellan de involverade och att vissa professionsgrupper uppfattas ha större möjlighet att påverka besluten eftersom att en viss typ av kunskap ibland anses ha större betydelser (Widmark et al., 2011). I likhet med detta menar Danermark (2005) att olika yrkesgrupper har olika prestige och makt, vissa typer av kunskap har mer status än andra. Ju större skillnaderna är desto större är sannolikheten att problem i samverkan uppstår (a a). Det professionella mötet påverkas även utav hur öppna individerna som samverkar är gentemot varandra och att de försöker lösa uppgifter tillsammans. Samsyn kring ansvarsfördelning underlättar det professionella mötet och bidrar till en fungerande samverkan. Fridolf (2002) beskriver att samsyn är ett mellanmänskligt fenomen som åstadkoms genom ett långtgående samarbete och innebär att gemensamma uppfattningar och attityder har skapats. När det sker en kontinuerlig kontakt mellan professionella skapas relationer och underlättar det
professionella mötet, detta förutsätter att det finns en god och smidig tillgänglighet mellan involverade parter (Widmark et al., 2011).
Problemformulering
I januari 2018 trädde en ny lag om samverkan i kraft (2017:612). Lagens huvudsakliga syfte är att främja en god vård och socialtjänst för personer som efter utskrivning från hälso- och sjukvård behöver insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den öppna vården. Lagen skall underlätta samordningen av vården för personer med komplexa vårdbehov, däribland multisjuka äldre som kan ha nedsatt förmåga att själva samordna sin vård och omsorg men som har stora behov av samordning mellan olika instanser efter utskrivning. Enligt lagen ska detta ske genom fast vårdkontakt och att en samordnad individuell plan, SIP, upprättas vid samverkan kring dessa personer. Med tanke på att lagen är relativt ny är forskning om samverkan i samband med SIP fortfarande begränsad.
Det är därför relevant att studera yrkesverksammas/professionellas erfarenheter av samverkan vid SIP till multisjuka äldre vid utskrivning från slutenvården. Om samordningen inte
fungerar riskerar de multisjuka äldre att få en försämrad upplevelse och en kvalitativt sämre vård och omsorg, och kostnaderna blir också högre för samhället (Vårdanalys, 2018; Eklund
& Wilhelmsson 2009).
Syfte
Beskriva hur personal inom kommun, slutenvård och primärvård upplever samverkan i upprättandet av SIP i samband med utskrivning av multisjuka äldre från sjukhus och deras uppfattningar om vad som försvårar och underlättar samverkan vid SIP.
METOD Design
För att besvara syftet användes en kvalitativ intervjustudie med deskriptiv ansats. En
kvalitativ metod är lämplig när syftet är att få en djupare förståelse för individers upplevelser, erfarenhet och attityder till en viss företeelse på ett djupgående och nyanserat sätt (Polit &
Beck, 2013). Genom att använda intervjuer som datainsamlingsmetod får författaren en direktkontakt med informanterna och har möjlighet till att ställa följdfrågor och reda ut eventuella oklarheter, vilket ger en fördjupad kunskap (Polit & Beck, 2013; Kvale &
Brinkmann, 2010). Således valdes denna metod eftersom att syftet med studien var att undersöka individers upplevelser av samverkan vid upprättandet av SIP i samband med utskrivning.
Urval
Urvalet var ett ändamålsmässigt urval. Polit och Beck (2013) beskriver att syftet med ändamålsenligt urval är att rekrytera deltagare som har viss erfarenhet av det ämne som ska studeras. Inom ramen för ett ändamålsenligt urval användes maximum case sampling, vilket innebär att deltagare med olika perspektiv och bakgrund valdes, vilket genererar en mer varierad syn på fenomenet (Polit & Beck, 2013). Därför valdes informanter till studien från regional slutenvård och primärvård samt från kommunal sektor och tillhörde olika
yrkeskategorier. Samtliga informanter var yrkesverksamma inom samma region i södra Sverige, eftersom regionala skillnader kan förekomma Urvalet gjordes under februari till april 2020.
Inklusionskriterier:
• Verksam inom slutenvård, primärvård eller kommun
• Verksam inom en utvald region
• Erfarenhet av att samverka med andra instanser i vård och omsorg av multisjuka äldre Exklusionskriterier:
• De personer som meddelade sitt intresse att delta i studien efter avsatt tid för datainsamling.
• De arbetsplatser där författaren hade arbetat
Initialt togs kontakt med enhetschefer från olika verksamheters områden som fick avgöra om studien ansågs relevant att medverka i eller inte. Därefter etablerades kontakt med
informanterna genom deras chef. Totalt kontaktades 40 enhetschefer inom primärvård, 19 inom kommun och 16 inom slutenvård. Sju stycken enhetschefer inom primärvården återkopplade och meddelade sitt intresse till att medverka i studien och vidarebefordrade kontaktuppgifter till informanterna. De övriga som blev kontaktade svarade inte eller
meddelade att de inte hade tid. En enhetschef meddelade att de inte hade erfarenhet av denna typ av samverkan då deras upptagningsområde till största del bestod av en yngre
befolkningsgrupp. Tre stycken meddelade sitt intresse efter avsatt tid för datainsamlingen och exkluderas därför. De fyra informanterna från primärvården som meddelade intresse
inkluderades.
Från slutenvården valdes de avdelningar ut som hade en äldre patientprofil och där personalen kunde tänkas ha erfarenhet av samverkan vid utskrivning. Av de totalt 16 enhetschefer som tillfrågades var det sju stycken som svarade att deras personal inte kunde avsätta tid till att medverka i en studie under denna period. Åtta stycken svar uteblev och en svarade att de inte hade erfarenhet av denna typ av samverkan. En enhetschef återkopplade med kontaktuppgifter till en medarbetare som meddelat sitt intresse att delta varpå denne inkluderades i studien.
Från kommunal sektor var det fem stycken chefer som svarade att de var intresserade av att medverka i studien. Fyra svarade att de inte hade tid att medverka och från de övriga som kontaktades uteblev respons. Kontakt etablerades med sex stycken medarbetare som anmält sitt intresse till sin enhetschef att delta. Två av dem svarade inte inom den avsatta tiden för datainsamlingen varpå de exkluderades. Av de fyra informanter som inkluderades kom två av dem från samma enhet och hade således samma chef.
Deltagare
Totalt nio stycken informanter deltog i studien. Informanterna hade olika professioner och utgjordes av läkare, biståndshandläggare och sjuksköterskor. De hade varit i sin nuvarande roll på arbetsplatsen mellan nio månader och sex år.
Tabell 2 beskrivning av deltagare
N Antal år som anställd på
nuvarande arbetsplats
Profession Instans
1 2 år Sjuksköterska Kommun
2 9 månader Biståndshandläggare Kommun
3 6 år Läkare Primärvård
4 1 år Sjuksköterska Primärvård
5 3,5 år Sjuksköterska Primärvård
6 2 år Sjuksköterska Primärvård
7 3 år Biståndshandläggare Kommun
8 4 år Sjuksköterska Kommun
9 4 år Sjuksköterska Slutenvård
Kontext
Under datainsamlingen var covid-19 pandemin pågående, vilket innebar att flera av
informanterna hade förändrat sina arbetssätt och rutiner kring samverkan med SIP i samband med utskrivning. Studien utgick dock ifrån hur upplevelsen av samverkan såg ut under normala omständigheter vilket betonades under intervjun.
Datainsamlingsmetod
Data samlades in i form av enskilda semistrukturerade telefonintervjuer och en intervjuguide utformades, se bilaga 1.
Intervjuguide
Intervjuguiden skapades utifrån syftet samt utifrån tidigare forskning och teori om samverkan.
För att testa frågorna i intervjuguiden genomfördes en pilotintervju med två personer inom slutenvården som har erfarenhet av att arbeta med SIP kring multisjuka äldre. Enligt Polit &
Beck (2013) används pilotintervjuer för att undvika att frågorna misstolkas samt för att undersöka om de frågor som ställs kan generera svar som besvarar studiens syfte. Den första
pilotintervju genomfördes under ett fysiskt möte, medans den andra genomfördes via telefon.
Efter den första pilotintervjun modifierades intervjuguiden genom att två frågor lades till eftersom de ansågs ge relevanta svar utifrån studiens syfte. Den slutliga intervjuguiden bestod av inledande frågor såsom ålder och erfarenhet. Därefter bestod guiden av
övergripande frågeområden, frågorna inom varje frågeområde bestod av en huvudfråga med några följdfrågor. Samtliga huvudfrågor ställdes till alla informanter. Utöver frågorna i intervjuguiden ställdes även ibland frågor; ”Hur menar du?”, Kan du utveckla/förtydliga?”
för att förtydligade svaren och minimera oklarheter samt för att få en djupare förståelse av informanternas upplevelse (Kvale & Brinkmann, 2010).
Tillvägagångsätt
Mailadresser till cheferna hittades genom regionens respektive kommunens hemsidor. Initialt skickades en förfrågan ut via mail till ett mindre antal enhetschefer inom kommunen,
primärvården och slutenvården. Då intresset var svalt togs kontakt med fler chefer till dess att det förutbestämda antalet på nio stycken intervjuer hade uppnåtts. I mailet framgick syftet med studien samt en förfrågan om intresse att delta. Dessutom fanns ett informationsbrev till den eventuella informanten, se bilaga 2 och ett informationsbrev till verksamhetschefen, se bilaga 3 bifogat i mailet, där syfte och tillvägagångsätt tydligt framgick. Verksamhetscheferna fungerade som ”gatekeepers” genom att tillfråga medarbetare om de var intresserade att delta i studien och återkom därefter med namn och kontaktuppgifter till de som var intresserade.
Polit & Beck (2013) beskriver att gatkeeper är en person som hjälper till att hitta deltagare och utan denna person blir det svårt att få tag i de deltagare som önskas. När cheferna hade tillfrågat sina medarbetare återkom de med namn och mailadress till de som var intresserade att delta. Därefter togs kontakt med de blivande informanterna via mail och tid för intervju och bestämdes. Intervjuerna genomfördes över telefon under mars-april 2020 och tog mellan 19 och 44 minuter. Intervjuerna spelades in på en diktafon-app på en ipad via en
högtalartelefon.
Forskningsetiska överväganden
Studien genomfördes inom ramen för ett större forskningsprojekt som prövats av
Etikprövningsmyndigheten (2019-04191). Dessutom har i detta arbete vetenskapsrådets forskningsetiska principer använts som utgångspunkt (Codex, 2020). Informationskravet har uppfyllts genom att alla informanter fick ett informationsbrev med utförlig information om studiens syfte och genomförande samt information om att deltagandet är frivilligt och att det närsomhelst gick att avbryta sitt deltagande utan att ange varför. Genom att delta i intervjun lämnade de sitt samtycke till att delta i studien. Materialet som samlades in har hanterats
konfidentiellt genom att informanterna och vilka verksamheter de arbetar i inte framgår i presentationen av resultatet. Dessutom avhandlades eventuella personuppgifter innan inspelningen påbörjades så att inga personuppgifter skulle gå att härleda till intervjuerna.
Varje intervju tilldelades sedan en kod och denna kod sparades sedan på en tillhörande kodlista med intervjupersonens namn.
Bearbetning och analys
Data som samlades in i denna studie har analyserats med inspiration från Elo & Kyngäs’s (2008) deduktiva innehållsanalys. En deduktiv innehållsanalys innebär att insamlad data analyseras utifrån förutbestämda kategorier (a a). Dessa kategorier utgjordes av Widmarks tentativa modell och bestod av: ansvarsfördelning (ansvarsfördelning, resurser, kunskap, återkoppling), tillit (engagemang, förväntningar, planering) professionellt möte (jämlikhet, öppenhet samsyn och kontinuitet). Analysen i denna studie genomfördes enligt följande steg:
Intervjuerna transkriberades ordagrant, vissa stycken lyssnades igenom ett flertal gånger så att inte något väsentligt skulle missas samt för att det som sas ibland behövde lyssnas igenom noggrannare för att förstå innebörden i det som sas. Hastighet på ljudinspelningarna justerades för att underlätta transkriberingen. Det insamlade materialet grupperades i tre grupper utifrån vilken instans informanten arbetade inom (kommunal, primär- eller slutenvård) vartefter varje grupp analyserades var för sig.
Därefter lästes transkripten igenom ett flertal gånger för att fördjupa sig i data och skaffa en helhetsbild av det insamlade materialet. Stycken i texten som ansågs svara på syftet
markerades. Nästa steg var att de markerade textenheterna sorterades in under den kategori i Widmarks et al..s (2011) modell där den ansågs passa, se tabell 3. Därefter kondenserades det utdragna stycket och tolkades utefter teorin huruvida innebörden i texten det pekade mot en framgångsrik eller icke framgångsrik samverkan. I det sista steget sammanfördes textstycken som hade liknande innebörd, och resultatet skrevs ihop i en löpande text.
Tabell 3. Exempel från analysen
Teori Kategori Textenhet Kondenserad text
Ansvarsfördelning Resurser ”.. Det är väldigt olika inom sjukhusvården olika belastning... Är det så att det är en väldigt hektisk dag så har man inte tid att sammanställa patientens behov i systemet...
det riskerar att inte ge någon rättvis bild av situationen. Man hade önskat att man hade mer tid att sätta sig ner och prata med patienten ”- 9
Personal på sjukhuset upplever att de inte har tid att samverka genom att de inte har tid att uppdatera kommun och primärvård om patienten situation. Brist på resurser i form av avsatt tid för att samverka
RESULTAT
Resultatet från analysen presenteras nedan under kategorierna: ansvarsfördelning, förtroende och professionellt möte.
Ansvarsfördelning
En majoritet av den intervjuade personalen från sjukhus, primärvård och kommun upplever att det finns tydliga rutiner och riktlinjer för hur man går tillväga för att samverka vid utskrivning. Detta i form av en skriftlig handlingsplan som är lätt att följa. Riktlinjerna möjliggör att ansvarsfördelningen inför en SIP-planering vid utskrivning blir tydlig.
”Handlingsplan eller vet inte vad man ska kalla det… men hur man ska gå tillväga det finns olika typer av processer röd, gul, grön process och så är det väldigt tydligt definierat när det ska va det ena eller det andra och både hur primärvård och kommun ska agera. Informant nr 6.
Trots att riktlinjerna var tydliga och välutformade fanns indikationer på att det uppfattades som otydligt i praktiken. Ansvarsfördelningen mellan primärvård och slutenvård kunde uppfattas som oklar av kommunpersonal främst vad gällde vem som skulle ha det
övergripande ansvaret för patienternas medicinering och remisser. En informant upplevde att ansvarsfördelningen mellan primärvård och slutenvård var särskilt otydlig när det gällde de allra sjukaste, palliativa patienterna.
”Ibland kan jag uppleva att det är svårare mellan primärvård och slutenvård och då är det främst bland läkarna… svårt att vem som har ansvar för vad sinsemellan slutenvård och primärvården… när det gäller mediciner vem som ska ha hand om och skicka remisser…palliativa patienter som har någon lungsjukdom... där händer det att man planerar hem patienten… hemsjukvårdens sjuksköterskor utför inga akuta insatser för det är ingen akut verksamhet… och då blir det att man får skicka in patienten ”. Informant nr 2
Från primärvårdens håll uttryckte informanterna en oklarhet gällande vilken typ av patient som ska omfattas av samverkansarbetet. En informant från primärvården uttryckte att SIP upprättas försent i patientens liv, då patienter bara har några veckor, upp till ett år kvar att leva, och uttryckte en önskan om att SIP skulle upprättas tidigare. Några från primärvården upplevde att det rådde en otydlighet kring vilket ansvar slutenvårdspersonal har att medverka i de gröna och gula SIP:arna som ofta sker i patientens hem i nära anslutning till utskrivning från slutenvård. Slutenvården var sällan eller aldrig delaktig i dessa SIP:ar, något som var önskvärt enligt informanterna från primärvården.
Resurser
De flesta informanterna från kommun och primärvård upplevde att de hade tillräckligt med personal för att kunna samverka med de andra instanserna. Kommunen hade dessutom ett särskilt utskrivningsteam som var avsatt för syftet att samverka. I likhet med detta hade primärvården avsatt särskilda samordningssjuksköterskor som skötte det administrativa med SIP och planerade om och när ett SIP-möte skulle ske. Det som både kommun och primärvård kunde uppleva påverkade deras möjlighet att samverka var om någon av de som var
samordningsansvariga var sjuka eller borta från arbetet. Då kunde det hända att en patient som var i behov av en SIP i samband med utskrivning fick stanna kvar längre än nödvändigt på sjukhuset. Personal inom slutenvården upplevde att de hade begränsat med resurser att samverka. Det var främst under stressiga dagar som det var svårt att hinna med att samverka och kommunicera med personal från andra instanser kring en patient som var i behov av samverkan vid utskrivning.
”Det är väldigt olika inom sjukhusvården, olika belastning. Är det så att det är en hektisk dag så har man inte lika mycket tid att sammanställa patientens behov.. och göra en väldigt tydlig förklaring om patientens situation… det riskerar ju att inte ge någon rättvis bild av situationen… Man hade önskat att man hade mer tid… ”. Informant nr 9
Det fanns en önskan från samtliga instanser att primärvården skulle delta fysiskt när det skedde en så kallad röd SIP på sjukhuset. Primärvården hade dock inte möjlighet till detta eftersom att det tog för mycket tid från annat värdefullt patientarbete. Detta innebar att dessa möten ofta skedde via Skype eller högtalartelefon, vilket ofta ställde till en del tekniska problem såsom svårigheter att koppla upp sig, vilket ibland kunde leda till att en av de samverkande parterna uteblev. Dessutom upplevdes denna mötesform försvåra processen att upprätta en SIP i samband med utskrivning eftersom tekniken inte är utformad för den multisjuka äldre patienten. Patienterna hade svårt att hänga med, exempelvis om de hade nedsatt hörsel och led av kognitiv svikt. Dessutom upplevde personal från primärvården det oetiskt att fatta vissa beslut såsom behandlingsbegränsningar över Skype.
”det är svårt för en 90 åring multisjuk att samverka via Skype och jag kan inte heller tycka det är etiskt att man diskuterar behandlingsbegränsningar och så via telefon eller Skype utan det måste man ju göra ansikte mot ansikte”. Informant nr 3
Kunskap om varandra
Det fanns en gemensam uppfattning från primärvårdens och kommunens personal att bristen på resurser i slutenvården i form av personalbrist, stress och hög arbetsbelastning påverkade slutenvårdens möjlighet att samverka och kommunicera med de övriga instanserna. Dock fanns en förståelse från de båda instanserna om att slutenvårdens resurser begränsade deras möjligheter att samverka. Men det innebar också att kommunen ibland fick ringa och jaga personal från slutenvården och att ansvarsfördelningen upplevdes ojämlik.
Återkoppling
Något som var positivt för ansvarsfördelningen var det gemensamma IT-systemet där instanserna kommunicerade med varandra. Detta system hade en meddelandefunktion som fungerade som en chatt. Detta upplevdes som positivt från flera av informanterna eftersom det möjliggjorde en snabb återkoppling från samverkansparterna, vilket bidrog till att
samverkansparterna kändes mer tillgängliga för varandra eftersom de snabbt fick svar på de frågor de ställde i systemet.
”Jag tycker att det har underlättat mycket för i det här nya programmet som är mer som en chatt form när man ska kommunicera med varandra… att man kan skriva lite mer flytande på något sätt”. Informant nr 6.
En informant upplevde att återkopplingen från de privata vårdgivarna i kommunen kunde vara svårare, eftersom att dessa boenden ej hade tillgång till det gemensamma IT-systemet.
”Här i denna kommunen är det många privata boenden… och en del av dom har inte tillgång till xx-systemet så då blir kommunikationen mycket svårare med dom”.
Informant nr 5
Förtroende
Tillit till andras kompetens
De flesta av informanterna hade tillit till sina samverkansparters kompetens och litade på att de gjorde bra bedömningar. Det som var utmärkande var att personalen från kommunen upplevde en bristande tillit gällande slutenvårdens kompetens att avgöra om en SIP behövs eller inte. Dessutom hade personal inom kommunen en lägre tilltro till vissa
personalkategorier inom slutenvården eftersom de ansåg att de inte kunde göra de bedömningar och förmedla den information som behövdes.
”Personal på avdelningar har för lite kunskap om vad SIP innebär....på vissa avdelningar har de valt att lyfta fram en undersköterska som samverkansansvarig och det ser jag som en brist…jag kan aldrig få från en undersköterska en information som rör
sjuksköterskan eller läkaren”. Informant nr 8
Engagemang
Slutenvården upplevdes av både personal från primärvården och kommunen vara oengagerad i SIP och den gemensamma planeringen kring en patient. Dels eftersom det sällan hände att de tog initiativ till att medverka i en SIP och komma med förslag på vad de kunde bistå patienten med och dels för att de under SIP-möten ofta avvek innan mötets avslut. Personal från kommunen upplevde också de andra parterna som oengagerade eftersom de inte visade sitt stöd genom att uppdatera information kring patienten i det gemensamma IT-systemet.
”Vi får väl ibland ligga på vårdcentralerna som men tillexempel att de skriver bakgrundshistoria om dom har någon information om patienten och ibland missas det att ange ansvarig vårdkontakt på vårdcentralen… ibland får vi också ligga på slutenvården att fylla i det vi behöver…”. Informant nr 7
Planering
Personal från kommunen visade ett större engagemang för att samverka än sina
samverkansparter genom att närvara på gemensamma planeringsdagar där samtliga tre instanser var inbjudna. Det fanns en önskan från kommunpersonal att primärvården skulle närvara i större utsträckning eftersom de vid sådana planeringsdagar fick utbildning i samverkan samt att roller och ansvarsområden tydliggjordes, vilket kommunen ibland fick uppfattningen om att primärvården inte hade koll på.
I den gemensamma planeringen kring en patient var läkarna från slutenvård och primärvård inte så delaktiga. Läkarna kommunicerade gärna själva mellan varandra utan att
vidarebefordra detta till övrig personal, vilken kommunpersonal kände kunde leda till missförstånd. Ofta ringde läkare till varandra innan en röd SIP i syfte att säkerställa att de hade samma syn på vart mötet skulle leda och undvika argumentationer framför patienten och denna kommunikation som läkarna hade sinsemellan varandra upplevdes således som positiv av primärvårdsläkare.
”Det största problemet vi har det är när läkarna ringer varandra för allting ska skrivas i systemet så att alla kan läsa, men mer eller mindre kan det hända att läkarna ringer till varandra sinsemellan från slutenvård och primärvård och då blir det problem… läkarna ringer över huvudet på oss så att säga”. Informant nr 1
Professionellt möte Jämlikhet
Under de röda SIP:arna utgjorde en överrapportering av patientens medicinska tillstånd huvuddelen i mötet. Detta kunde leda till att paramedicinsk personal från kommunen kände sig bortprioriterad och att deras kunskap inte värderas lika högt och att det upplevdes som bortkastad tid att medverka. Dessutom fanns det en kultur av att när den medicinska delen av mötet vad avhandlad så lämnade läkarna mötet. Detta upplevdes ställa till problem eftersom att det senare i mötet kunde komma upp frågor gällande ekonomi och bistånd som krävde läkarintyg.
”Många tycker att mötet handlar mest om det medicinska och varför ska jag från rehab eller biståndet sitta där, det är ju bortkastad tid för mig”. Informant nr 8
Öppenhet
Kommunen och slutenvården missförstod ofta varandra gällande ansvarsfördelningen, bland annat gällande kommunens korttidsplatser, som enligt kommunpersonal endast patienten som hade rehabiliteringspotential beviljades. Denna uppfattning delades inte av personal från slutenvården, vilket enligt de båda parterna kunde leda till missförstånd och diskussioner.
Vidare tolkade personalen inom kommunen ofta situationer utifrån de förutsättningar de hade.
Exempelvis var äldre multisjuka ofta i behov utav särskilda hjälpmedel i hemmet för att tillgodogöra sig den vård och behandling som var ordinerad. Vissa hjälpmedel upplevde kommunen att de inte kunde tillgodose utan att det var slutenvårdens ansvar trots att patienten var utskriven. Detta ledde ofta till problem och att patienten flyttades runt mellan olika
instanser eftersom att de efter utskrivning till hemmet fick åka in till slutenvården för att väga sig.
”Vi har patienter som behöver sittande våg…. Och det är inget som kommunen ansvarar för överhuvudtaget, kommunen har inte sittande våg utan då är det någonting som slutenvården vill att kommunen ska utföra men då får patienten ta sig in till slutenvården och ta den här vikten… det kan bli problematiskt när det är dialyspatienter eller hjärtsvikt”.
Informant nr 1
Samsyn
Överlag fanns en upplevelse av att syftet med SIP ofta missförstods av samtliga instanser. En informant upplevde att ett SIP-möte ofta blev som ett slags tjänstemannamöte med en
överrapportering från profession till profession och en önskan fanns om att försöka göra patienten mer delaktig och se helheten kring en patient. Patienten kunde dessutom vara väldigt chockad över situationen och blev orolig när frågor om utskrivning, samverkan med kommun och primärvård kom på tal. När det dessutom skulle samlas flera personer runt patienten kunde dessa patienter bli mycket oroliga och inte förstå situationen.
”Det händer ju att vi har SIP:ar med patienter som har kognitiv svikt och på personer med demenssjukdom och där kan det ibland vara lite för många kockar, man inte riktigt förstår syftet och man hänger inte riktigt med i de samtalen som förs, så det kan ibland snarare vara förvirrande”. Informant nr 7
Vidare upplevde en informant även att primärvården inte hade samma syn som de övriga på sin roll som samordnade instans i en SIP. Detta eftersom de ofta höll sig i bakgrunden under
ett SIP möte och inte sammanfattade eller dokumenterade de besluts som togs. Därför fick en biståndshandläggare från kommunen ofta ta på sig denna roll. En samsyn fanns dock från samtliga instanser gällande att den äldre multisjuka patienten ofta vill vårdas i hemmet när den närmar sig en hög ålder och inte vara på sjukhuset i onödan.
Kontinuitet
Primärvård och kommun hade samverkat i andra ärenden utöver SIP vid utskrivning, därför hade personal från dessa instanser en närmre relation och kännedom om varandra än någon av dem hade med slutenvården. Exempelvis så har de en tät kontakt gällande patienter som har hemsjukvård i kommunen. Detta underlättar det professionella mötet eftersom det bidrar till en bättre kontinuitet. Primärvård och kommun hade ingen kännedom om personal inom slutenvården, detta eftersom det var ett stort universitetssjukhus med en hög
personalomsättning. Således lärde personalen från kommun och primärvård aldrig känna personalen från slutenvården utan där var ständigt nya människor som samverkade. Likaså hade personalen från slutenvården ingen personlig kännedom av någon av de samverkande parterna från kommun eller primärvård.
””Känner ni varandra?”” slutenvården, nej, absolut inte… Kommunen ja, det skulle jag vilja säga vi är ju deras första hans liksom, dom är ju ofta här och dom ringer ju ofta och frågar om alla andra patienter som är här och som dom också har hand om, så vi har ju ett och samma arbetsgäng som jobbar inom kommunen”. Informant nr 4.
Hög personalomsättning i slutenvården ledde till att ny personal ständigt skulle skolas in i systemet med SIP, något som bidrog till en osäkerhet hos kommunen gällande slutenvårdens förmåga att samverka med SIP. Dessutom kunde kommunen känna igen namnen på vissa som skrev i systemet vilket ingav en trygghet.
DISKUSSION
Denna studie syftade till att beskriva hur personal inom kommun, slutenvård och primärvård upplever samverkan i upprättandet av SIP vid utskrivning av multisjuka äldre från sjukhus, och vad som försvårar och underlättar samverkan vid SIP. Innehållsanalysen av det insamlade materialet hade en deduktiv ansats baserad på Widmarks, et al:s (2011) tentativa modell om hur ansvarsfördelning, förtroende och professionellt möte påverkar framgångsrik respektive
icke framgångsrik samverkan. I resultatet framkom att informanterna upplevde att det fanns regionala riktlinjer som var lätta att följa. Dock pekade flera faktorer på att riktlinjerna och ansvarsfördelningen uppfattades som oklar. Kommunpersonal upplevde att
ansvarsfördelningen mellan primärvård och slutenvård kunde uppfattas som otydlig och det fanns en otydlighet gällande sjukhusets skyldighet att medverka i SIP. Slutenvårdens resurser upplevdes begränsa möjligheten att samverka, dessutom var de tekniska resurserna som användes vid SIP-möten inte utformade för att samverka med en multisjuk äldre patient närvarande. Kommunpersonalen hade en bristande tillit till slutenvårdens förmåga att avgöra om en SIP behövdes. Vidare upplevdes slutenvården vara oengagerad i att samverka eftersom de sällan tog initiativ till att medverka i en SIP. Det fanns en således en bristande samsyn gällande syftet med SIP och hur ansvarsfördelningen skulle tolkas. Kommun och primärvård samverkade i andra ärenden än vid SIP i samband med utskrivning och hade i och med det bättre kontakt med varandra än de hade med slutenvården.
Resultatdiskussion
Ansvarsfördelning
I resultatet framkom att personalen från samtliga instanser upplevde att de riktlinjer och rutiner för hur samverkan med SIP skulle upprättas var tydliga. Detta menar Widmark et al.
(2011) är en faktor som bidrar till en framgångsrik samverkan. Dock tyder mycket av
resultatet på att ansvarsfördelningen trots välutformade riktlinjer inte är lika tydlig i praktiken.
Kommunpersonal upplevde ibland att ansvarsfördelningen mellan primärvård och slutenvård var oklar. Detta kan bero på att både slutenvård och primärvård har en personalgrupp där läkare ingår, något som saknas i kommunen. Detta innebär att både slutenvården och primärvården kan tillskrivas det medicinska ansvaret för en patient. Svensson (2019) rapporterar som en följd av detta att mediciner ibland förblir odokumenterade och att det ibland inte finns någon samordnad medicinlista som kommunen kan ta del av då
slutenvårdsläkare och primärvårdsläkare använder olika system att förskriva läkemedel. Detta tyder således på att patientsäkerheten inte upprätthålls i en samverkansprocess. Vidare
upplevde en informant att ansvarsfördelningen mellan primärvård och slutenvård var särskilt otydlig när det gällde de allra sjukaste, palliativa patienterna. Detta kan bero på att ju sjukare en patient är desto svårare är det att fördela det medicinska ansvaret.
Primärvårdens personal upplevde att slutenvården sällan eller aldrig var delaktig i de gröna och gula SIP:arna och det fanns en otydlighet gällande vilket ansvar slutenvården hade att medverka i dessa. Detta går i linje med den utvärdering från Region Skåne som visar att det råder en oklarhet gällande sjukhusets skyldighet att medverka vid SIP trots att behovet av specialistvård finns (Capire, 2018). Detta tyder på att riktlinjerna kring ansvarsfördelning i praktiken inte är tillräckliga, vilket riskerar att leda till en icke framgångsrik samverkan (Widmark et al., 2011).
Personal från samtliga instanser var överens om att slutenvårdens resurser begränsade deras möjligheter till att samverka. Det har tidigare konstaterats att samverkan ofta leder till en ökad arbetsbelastning och är beroende av vilka resurser som finns i organisationen (Eklund och Wilhelmsson 2009; Socialutskottet, 2017). Widmark (2011) menar att brist på resurser är ett hinder för samverkan, och således bör slutenvården tillsätta de resurser som krävs för att möjliggöra en fungerande samverkan.
Det som både personal från kommun och primärvård kunde uppleva påverkade deras möjlighet att samverka var om någon av de samordningsansvariga inom primärvård och kommun var sjuka eller borta från arbetet. En välfungerande samordning i form av
samordningsansvariga inom respektive instans har tidigare beskrivits vara en framgångsfaktor när det gäller samverkan kring äldre personer (Briggs et al, 2018b; Bäck et al, 2015). Dock är det möjligt att samverkansprocessen riskerar att bli sårbar när ansvaret för att samverka läggs på enskilda individer.
Vidare upplevdes inte den tekniska utrustningen som fanns att tillgå vid ett SIP-möte med primärvården som optimal för att samverka och kommunicera med multisjuka äldre. Bristen på rätt tekniska resurser begränsade således möjligheten att samverka kring denna målgrupp.
Det fanns också en uppfattning om att det var oetiskt att fatta beslut såsom
behandlingsbegränsningar över Skype. I lagen om samverkan vid utskrivning (2017:625) stadgas att patienten bör i den mån det är möjligt vara aktiv i planeringen och samordningen av sin vård. Patienten behöver även information för att utöva sitt självbestämmande. Dessa kriterier är svåra att tillgodose när möten sker via Skype och patientens exempelvis har nedsatt hörsel och kognitiv svikt. Dock menar Briggs et al. (2018b) att tillgång till digitala resurser är en av de åtgärder som WHO listat som anses vara grundläggande för att samordna
vården i hög-inkomstländer. Men enligt resultatet i denna studie bör användningen av de digitala resurserna ses över.
De privata vårdgivarna i kommunen hade inte tillgång till det gemensamma IT-systemet varpå kommunikationen med dem begränsades. Larsson et al. (2018) menar att tillgänglighet är ett av tre grundläggande drag som anses bidra till att underlätta samverkan. För att organisationer ska vara tillgängliga måste det ske en enkel och smidig anknytning och organisationer ska vara nåbara för varandra. Att någon av samverkansparterna inte har tillgång till det
gemensamma IT-systemet där större del av kommunikationen sköts försvårar tillgängligheten och gör samverkan svårare, vilket är viktigt att notera vid upphandling och kontraktering av privata vårdgivare.
Förtroende
Från kommunens sida fanns det en bristande tillit till slutenvårdens förmåga att avgöra huruvida en patient var i behov av en SIP. Dessutom brast tilliten eftersom kommunpersonal upplevde att undersköterskor som hade blivit tilldelade en samordningsroll i slutenvården inte hade den kompetens som behövdes för att samverka. Kommunpersonal upplevde att
undersköterskor i slutenvården inte kunde göra de bedömningar och förmedla den information som behövdes en samverkansprocess. Briggs et al. (2018a) menar att de olika sektorerna involverade i vården och omsorgen om äldre bör underlätta så att lämplig hälso- och
sjukvårdspersonal kan utforma personcentrerade vårdplaner för äldre människor. Vidare bör även sektorerna bistå personalen med lämplig utbildning för att kunna samverka, vilket globalt anses vara en av de mest nödvändiga åtgärderna för att samordna vården till äldre personer (a a). Larsson et al. (2018) beskriver att en organisation uppfattas som pålitlig av sina samverkansparter om den har medarbetare med goda färdigheter som handlar efter beprövad erfarenhet. I resultatet av Larsons et al:s (2018) studie var det primärvården som upplevdes ha den lägsta graden av pålitlighet, vilket går emot det resultat som framkom i denna studie där slutenvården upplevs vara den minst pålitliga.
I denna studie upplevdes slutenvården av de andra instanserna ha ett bristande engagemang för samverkan eftersom de sällan tog initiativ till att medverka i en SIP vid utskrivning eller kom med förslag på vad de kunde bistå patienten med. Att inte vara tjänstvillig genom att göra sina tjänster tillgängliga för varandra genom att komma med förslag på vad man som organisation kan hjälpa till med leder enligt Larsson et al. (2018) till ett försämrat samarbete och en bristande samverkan. Men som tidigare nämnts fanns det en otydlighet gällande
slutenvårdens skyldighet att medverka i en SIP. Detta kan bidra till att kommunen uppfattar slutenvården som oengagerad. Enligt hälso- och sjukvårdslagen som regalerar SIP (16 kap § 4 HSL) skall samtliga instanser som är involverade i patientenens vård vara medverkande i en SIP. Lagen om samverkan vid utskrivning från slutenvården (2017:612) fokuserar främst på samverkan vid utskrivningsprocessen och på vilket sätt ansvaret ska fördelas mellan kommun och den regionalt finansierade öppenvården. Detta kan tänkas innebära att de lagar och lokala riktlinjer angående slutenvårdens skyldigheter uppfattas som motsägelsefulla och svårtolkade.
Det hände att läkarna från slutenvård och primärvård inte uppleves som delaktiga i
samverkansprocessen samt att de kommunicerade själva med varandra utan att involvera den övriga personalen. Widmark (2011) menar att genom att planera gemensamt kring en patient utvecklas den befintliga kompetensen som samverkande instanser förfogar över och på så sätt kan patienten få vård utifrån sina förutsättningar. När läkare tar beslut utan att involvera övrig personal kan detta leda till ett minskat förtroende för varandra och således även till en
försämrad samverkansprocess.
Professionellt möte
I samverkan med SIP beskrev informanterna att mötena till största del kom att handla om medicinska aspekter, vilket ledde till att paramedicinsk personal kände sig bortprioriterad. Att vissa yrkesgrupper har större prestige och makt ökar sannolikheten för att problem i
samverkan uppstår (Widmark et al., 2011; Danermark, 2005), vilket exemplifierades i denna studie. Detta kan leda till att patientens vård inte blir utformad efter hens förutsättningar utan att vården endast kommer att fokusera på de medicinska aspekter som den medicinska personalen upplever som betydande.
Det fanns vidare en bristande samsyn gällande syftet med SIP och hur ansvarsfördelningen tolkades. Däribland fanns en uppfattning om att primärvården inte hade samma syn som de övriga på sin roll som samordnande instans i en SIP. I lagen om samverkan (SFS: 2017:612) står att det är den fasta vårdkontakten i den regionfinansierade öppenvården, i detta fall primärvården, som har till uppgift att samordna genom att kalla berörda instanser till SIP.
Kommunpersonal fick dock ofta påminna primärvården om deras skyldigheter som
samordnande instans vilket tyder på att primärvården ännu inte tar den roll de ska ha enligt lagen.
Vidare så uppgav informanterna att kommun och slutenvård ofta missförstod varandra gällande vilken typ av patient som skulle beviljas plats på något av kommunens
korttidsboenden. Det fanns också en oklarhet mellan instanserna angående vilken typ av patient som skulle omfattas av samverkansarbetet och få en SIP upprättad. Detta pekar på att instanserna har olika syn på hur riktlinjerna och ansvarsområdena ska tolkas. Denna bristande samsyn är enligt Widmark (2011) något som försvårar det professionella mötet och bidrar till en icke-framgångsrik samverkan. Enligt Fridolf (2002) är samsyn ett mellanmänskligt
fenomen som åstadkoms genom ett långtgående samarbete och innebär att gemensamma uppfattningar och attityder skapas. Eftersom lagen fortfarande är relativt ny och har inneburit nya rutiner och riktlinjer är det möjligt att denna samsyn inte har etablerats hos personalen än.
Dock kan primär- och slutenvårdens frånvaro på gemensamma planeringsdagar där grundläggande begrepp och ansvarsområden definieras ses som ett hinder för att en gemensam ska samsyn utformas.
Av resultatet framkom att SIP-möten ofta blev som ett slags tjänstemannamöten som till största del bestod av en överrapportering från profession till profession. Patienten var således inte särskilt delaktig i utformandet av sin vård. Detta betyder att vården inte blir
personcentrerad eftersom patientens delaktighet försummas. Ekman et al. (2011) beskriver att personcentrerad vård till största del handlar om ömsesidigt beroende mellan patient och vårdpersonal. Vården ska utformas efter vårdpersonalens professionella kunskap tillsammans med patientens erfarenheter. Även i global kontext ses patientens delaktighet som en
nödvändig faktor för att samordna vården till äldre personer (Briggs et al., 2018b). Patientens delaktighet leder till en mer hållbar plan och ett stabilare hälso- och sjukvårdssystem (a a).
I tidigare forskning beskrivs att primärvård och kommun tillskriver varandra smidigare tillgänglighet, eftersom de har tätare kontakt med varandra och således är mer tillgängliga för varandra (Larsson et al., 2018). Detta framkom även i denna studie eftersom att de båda instanserna samverkar i andra ärenden, och de hade således en närmre relation och kännedom om varandra, något som kan främja samverkan enligt Widmark et al. (2011). Personal från kommun och primärvården hade däremot ingen kännedom om personalen i slutenvården, och den höga personalomsättningen påverkade även kontinuiteten i kontakten med slutenvården.
Detta innebär att det finns en bristande kontinuitet med slutenvården vilket kan bidra till en icke fungerande samverkan.
Metoddiskussion Styrkor och svagheter
En deduktiv ansats baserad på en modell utvecklad av Widmark et al. (2011) användes för att analysera det insamlade materialet. En deduktiv ansats har både för- och nackdelar. En potentiell svaghet är att de kategorier som det insamlade materialet analyseras utifrån är förutbestämda. Detta kan öka risken för att missa väsentliga fakta som svarar på syftet eftersom de inte passar in under någon av de förutbestämda kategorierna (Elo & Kyngäs’s 2008). Dock fanns det efter analysen inte någon större andel data som hade blivit över på grund av att de inte passade in under någon kategori. Enligt & Kyngäs’s 2008 kan denna data som blir över analyseras induktivt för att säkerställa att inget väsentligt som svarar på syftet missas. På grund av den begränsade tid som avsatts för denna studie genomfördes inte någon induktiv analys på det resterande materialet, vilket ses som en svaghet. En fördel med
deduktiv metod är dock att de förutbestämda kategorierna hjälper författaren att tolka uppfattningar och erfarenheter utifrån tidigare forskning och således drar fördel av tidigare kunskaper inom ett område, snarare än att arbeta mer förutsättningslöst. Modellen av
Widmark et al (2011) som användes hade dock sina begränsningar. Detta eftersom det var en tentativ modell som var sammanställd utifrån vilka upplevelser personal från sjukvård, skola och socialtjänst hade om samverkan kring barn och ungdomar. Således var modellen inte utformad i syfte att analysera samverkan kring multisjuka äldre. Detta kan ses som en potentiell begränsning i arbetet. Under analysprocessen var som tidigare nämnt modellen en fördel eftersom det hjälpte författaren att kategorisera och tolka data utifrån tidigare
forskning, dock upplevdes vissa av kategorierna inte självklara och entydiga utan mycket av det insamlade materialet passade in under flera kategorier. Detta leder till att det finns en risk för feltolkning av modellen och av det insamlade materialet.
Under den begränsade period som data samlades in var vården och vårdpersonal hårt
belastade av den pågående covid-19 pandemin. Detta ses som en svaghet i studien då det kan tänkas ha påverkat studiens resultat genom att det medförde förändrade arbetssätt och rutiner för vårdpersonal. Initialt var även tanken att genomföra fysiska intervjuer men på grund av den rådande pandemin var detta inte möjligt. Detta innebar att den ursprungliga
intervjuguiden som var utformad för fysiska intervjuer kom att användas för telefonintervjuer.
Dock genomfördes en av pilotintervjuerna via telefon vilket säkerställa att frågorna vilket
