WEE. Mest sjuka äldre-samgransknlng Daama. Revisionsrapport Borlänge kommun KPMG AB Antal bilagor 2. Antal sidor 18

(1)

sjuka äldre - samgransknlng

kommun

AB

sidor 18

bilagor 2

KPMG AB. a Swedish limited liability company and a memberfirm of the KPMG network of independent memberfirms affiliated

Document classification: KPMG Public

(2)

Borlänge kommun

Mest sjuka äldre-samgranskning DalarnaKPMG AB2018-01-31

innehållsförteckning

1 2

2.12.2

2.3

2.4

3

3.13.2

3.3

Sammanfattning Inledning/bakgrund Revisionsfrågor

AvgränsningProjektorganisation/granskningsansvarigaLäsanvisning (Metod och projektorganisation)

Resultat av granskningen

Övergripande om de mest sjuka äldre i Borlänge kommun

Beslut och utförande

Beredskap inför den nya lagen om samverkan vid utskrivning från

sluten hälso- och sjukvård

Bilaga 1 Metod

Bilaga 2 Granskning av biståndsbeslut

C›J\l\l O)U'lU'lQJ[\)

17

(3)

Sammanfattning

KPMG har i Borlänge kommun granskat den kommunala vård och omsorgen samtlandstingets hälso- och sjukvård i relation till gruppen mest sjuka äldre. Syftet med

granskningen har varit att undersöka om planeringen av vården inom kommunen och

landstinget sker utifrån relevanta förutsättningar och senaste kunskaper på området.Granskningen har även undersökt om det finns goda förutsättningar att skapa en

sammanhållen vård och omsorg för målgruppen. Borlänge kommun kan utveckla sina

angreppssätt och att förutsättningarna kan stärkas för att skapa en sammanhållen vård

och omsorg för målgruppen.

l och med införandet av lBlC bedömer vi att Borlänge kommun har goda förutsättningar

att inom en snar framtid kunna svara på frågan "i vilken grad uppnår vi de mål sombeslutats i biståndsbeslut?" Nuvarande uppföljning av biståndsbeslut sker inte på detsätt som finns beskrivet i beslutade riktlinjer.

Borlänge kommun erbjuder vissa av de i denna granskning efterfrågade tjänster/

insatser som kan anses särskilt relevanta för målgruppen mest sjuka äldre.

Vi vill här lyfta fram idén om uppgiftsansvar på både system- och individnivå för att öka

förutsättningarna för en sammanhållen vård och omsorg. Tanken med dessa bådaroller är attjust stärka samordning och sammanhållning i arbetet med mest sjuka äldre,

dvs. att direkt adressera de svagheter som så många bedömare pekat på. När det

gäller uppgiftsansvaret på systemnivå kan det vara relevant att denna innehas avnågon eller några personer för hela länet. Uppgiften bör vara att ha överblick på

kommun- eller länsnivå och kunna peka på starka sidor och på förbättringsområden i

arbetet med målgruppen. Vi tänker att MAS‘ i kommunen har en sådan roll redan idagmen att den kan förtydligas med ett tydligare uppdrag mot gruppen mest sjuka äldre.

Uppgiften bör även innehålla ansvar att föreslå konkreta förbättringsåtgärder.

Uppgiftsansvaret på individnivå skulle kunna knytas till den roll som redan finns på

många håll, kontaktmannaskap/kontaktpersoner. Ansvaret behöver dock utökas till att

stödja den äldre med att samordna samtliga insatser, oberoende av enhet i kommunen

och oberoende av om det handlar om omsorg eller hälso- och sjukvård. Omvårdnads-

ansvarig sköterska har i vissa kommuner denna roll.

Oklarheten om styrkor och svagheter i arbetet med målgruppen finns även påregionnivå. Följden blir att det är oklart om de insatser som bedrivs inom ramen för

RUG-äldre är de som är mest väsentliga för att förbättra för de mest sjuka äldre.

Kommunen har inte en uttalad strategi att minska nyrekryteringen till gruppen mest

sjuka äldre men erbjuder generella tjänster som har en förebyggande profil.

Vår bedömning är att kommunen har kunskaper (dataunderlag) om den viktiga

målgrupp som granskas. Vi anser dock att det tydligare borde framgå vad som gälleravseende gruppen mest sjuka äldre. Borlänge har goda möjligheter att påbörja dennaresa genom att följa upp i vilken grad mål i biståndsbeslut infrias.

1 Medicinskt ansvarig sjuksköterska

1

(4)

2.1 3

Samtidigt är det intressant att landstinget tycks ha tillgång till viss information som

också är relevant kring målgruppen i enskilda kommuner, t.ex. förekomsten av

"undvikbar sjukhusvård". Arbetet på läns-/regionnivå bör stärkas och vässas för att ge ett bättre stöd för alla huvudmän som samverkar kring de mest sjuka äldre.

Rekommendationer

Mot bakgrund av genomförd granskning rekommenderar vi Omsorgsnämnden att:

o Säkerställa att uppföljning av biståndsbeslut sker på det sätt som är formulerat i beslutade riktlinjer.

o Att i den planering och uppföljning av kommunens insatser till äldre i högre

utsträckning redovisa vad som gäller för gruppen mest sjuka äldre.

o Verka för att tanken om uppgiftsansvar realiseras i syfte att förbättra förutsättningarna för att värd och omsorg för målgruppen är samordnad och

sammanhållen.

Inledning/bakgrund

Samhällets kostnader för de mest sjuka äldre är betydande. Denna grupp har ett

mångfacetterat behov av stöd och hjälp som förutsätter effektiv samverkan mellan

huvudmän. Under relativt lång tid har kommuner och landsting arbetat med att få

ordning på detta ordval och det har genomförts stora nationella satsningar på området.

Enligt SKLs utvärdering år 2015 av "Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjukaäldre" uteblev de mest angelägna förbättringarna. Med detta avses särskilt

- En svag helhetssyn kvarstår

- De äldre "skjutsas runt" bland enheter utan samordning

Svagheterna kvarstår således i hög grad.

l Sverige finns ca 1,9 miljoner människor som är över 65 år. Cirka 18 procent av dessa

-

300 000 personer

-

kan hänföras till gruppen mest sjuka äldre. En grov approximation (som bygger på Dalarnas andel av Sveriges befolkning) innebär att det i Dalarna finns

omkring 9 000 personer som hör till denna grupp.

Fram till år 2050 innebär den förändrade demografin att betydligt fler personer

-

utöver dagens nivåer

-

riskerar att tillhöra gruppen mest sjuka äldre. Under perioden 2015

-

2050 beräknas andelen 65 år och äldre öka med nästan 25 % i ett riksperspektiv medan andelen 80 år och äldre nästan dubbleras.

2

(5)

Andelöver65år Andelöver80år

30 V 12

O 10 __ O __-' p___-‘ —s _,--F. 20 ,.

31st E 6 p"'U ‘Cå å10 4

5 2 0 O 2005 2015 2025 2035 2045 2005 2015 2025 2035 2045

År Är

Pensionsavgångar liksom rekryteringssvårigheter inom vård och omsorg, bidrar till att gapet ökar mellan tillgängliga resurser och behovet av stöd och vård.

Den 1 januari 2018 införs en ny lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Den nya lagen ställer bl.a. högre krav på kommuner att snabbt överta utskrivningsklara patienter som behöver kommunal vård och omsorg.

Mot denna bakgrund finns skäl för revisorer i kommun och landsting att granska att den kommunala vård och omsorgen liksom landstingets hälso- och sjukvård har kännedom och planerar utifrån dessa förutsättningar. Granskningen bör också undersöka om huvudmännen tillämpar den aktuella kunskaper inom området.

Revisionsfrågor

Syftet med granskningen är:

o att bedöma om den kommunala vård och omsorgen respektive landstingets hälso- och sjukvård planeras utifrån relevanta förutsättningar och senaste

kunskaper på området

o att undersöka om det finns goda förutsättningar att skapa en sammanhållen

vård och omsorg för de mest sjuka äldre.

Delfrågor och svar utifrån granskningen:

1. Har kommunerna och landstinget en långsiktig plan och strategi för att möta utmaningarna kopplade till gruppen mest sjuka äldre?

o Borlänge kommun har tydliga mål för målgruppen och ett ambitiöst

system för uppföljning av om målen uppnås. På länsnivå bedrivs ett

arbete inom ramen för RUG- äldre. Grunden för det arbetet är de mål

som togs fram i den nationella äldresatsningen år 2011-2014.

2. Har kommunernas och landstingets planering tagit hänsyn till senaste kunskaper och erfarenheter på området?

3

(6)

3.

4.5.

6.

7.8.

9.10. o Vår bedömning är att Borlänge kommun tagit hänsyn till detta i sin

planering av insatser till äldre i kommunen.

Finns idag eller planeras uppgiftsansvar för de mest sjuka äldres

helhetssituation? (både individ och systemperspektiv)

o Nej, men det ingår i stora delar i befintliga roller inom äldre omsorgen

och kommunens hälso- och sjukvård.

Har berörda nämnder identifierat kritiska områden (inom vilka nya tjänster eventuellt behövs) där åtgärder behöver vidtas för att förbättra situationen för de mest sjuka äldre?

o Borlänge kommun erbjuder de flesta av de i denna granskning efterfrågade tjänster för målgruppen de mest sjuka äldre Har berörda nämnder säkerställt att utförarna hartillräcklig förmåga att tillhandahålla vård- och omsorgstjånster utifrån mälgruppens specifika och

individuella behov?

o Omvårdnadsnämnden följer upp i vilken grad omvårdnadspersonal har

adekvat utbildning. Det har även utvecklats forum för att säkerställa att

behoven hos målgruppen tillgodoses.

Har nämnderna säkerställt att en tillfredsställande samordning finns av aktörers

insatser?

o Samordningen inom kommunen upplevs fungera bra. Samordningen med landstinget behöver dock utvecklas.

Finns tillgång till hälso- och sjukvård dygnet runt, samordnad med kommunens äldreomsorg? Ja dels genom kommunens hälso- och sjukvårdspersonal och insatserfrån landstingets primärvårdsnivå.

säkerställer berörda nämnder att alla inblandade (politiker, biståndsbedömare,

övriga tjänstemän och utförare i kommun och landsting) involverar de mest

sjuka äldres anhöriga i planering och utformning av vård och omsorg?

o Det finns flera exempel på hur Borlänge involverar anhöriga i planering

och utformning av vård och omsorg för de mest sjuka äldre

Finns ett uttalat fokus på att förebygga försämring och förebygga behov av

sjukhusvård och vilka konkreta uttryck finns för det? (Undersöks såväl utifrån kommun/omsorgsperspektiv som utifrån ett sjukvårdsperspektiv).

o Det saknas i de formella biståndsbesluten. Men uppfattning är att de insatser som kommunen ger till de mesta sjuk äldre harjust denna

önskade effekt.

För äldre i denna grupp som behöver sjukhusvård: Hur säkerställer landstinget och kommunen att kunskap och dokumentation (t.ex. från SIP

-

Samordnad individuell plan) om den äldre tillgängliggörs och används i samband med

vården?

4

©2018KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated

Document classification: KPMG Public

(7)

11.12. o Det länsgemensamma IT-verktyget SVPL används. Från både

kommunen och från landstinget framförs att vårdplaneringsmötena

ibland saknar deltagare från den andra huvudmannen. Vi bedömer att

informationsvägar finns som kan fungera. Dagens bekymmer är snarare

uttryck för ett hanteringsfel än ett systemfel. Ansvaret för genomförande

av gemensamma planer tydliggörs nu i samband med införandet av den

nya lagen om samverkan vid utskrivning.

Hur säkerställs en helhetssyn i vård och omsorg om de mest sjuka äldre mellan

kommuner och landsting

Organisation/gemensamma organ/samverkan

- En samverkansorganisation på flera nivåer finns i Region

Dalarnas regi, se 3.1.

Ekonomi/ersättning/kostnadsfördelning

- Inga konkreta exempel har framkommit där viktiga insatser har

skett för att förbättra situationen för målgruppen och där

kostnadskonsekvenser har reglerats i efterhand mellan

kommun/landsting.

Gemensam uppföljning/ fokus på kvalitet och värdeskapande

- Den övergripande uppföljning som finns berör de mål som

utarbetades under den nationella satsningen på mest sjuka

äldre. Det som följs upp är enbart de aktiviteter som ska

genomföras inom ramen för arbetet i RUG-äldre.

Vilken beredskap finns hos huvudmännen i länet (de som deltar i granskningen)

att möta kraven i den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso-och sjukvård som börjar gälla 1 januari 2018?

Arbete har pågått under året att forma länets egen tillämpning av den nya

lagen. Samtliga huvudmän ska formellt fastställa reglerna.

Borlänge kommun ser inte att de nya kortare tidsgränserna ska skapa problemgenerellt.

Avgränsning

Ett slumpmässigt urval har genomförts av fyra biståndsbeslut för att närmare granska

vilka mål som används.

Projektorganisationlgranskningsansvariga

Granskningen har utförts av Andreas Endrédi, projektledare och certifierad kommunalrevisor samt Örjan Garpenholt konsult.

Rapporten är faktagranskad av medicinskt ansvarig sjuksköterska, verksamhetschefer

för biståndshandläggning och hälso- och sjukvård.

5

(8)

3.4 Läsanvisning (Metod och projektorganisation)

Föreliggande rapport är en av flera kommunvisa rapporter. Här redovisas våra

iakttagelser och bedömningar kopplade till den enskilda kommunen. En samlad bild

och en övergripande analys framgår av granskningens huvudrapport.

En beskrivning över använd metod och projektorganisation återges i bilaga 1.

6

Document Classification: KPMG Public

(9)

Resultat av granskningen

Övergripande om de mest sjuka äldre i Borlänge kommun

Vi använder i denna granskning begreppet mest sjuka äldre. Det görs i Borlänge

kommun ingen uppdelning och Kategorisering som kan identifiera vilka brukare somkan sägas ingå i gruppen mest sjuka äldre. l våra intervjuer framkommer att en rimlig

uppskattning är de som bor på kommunens vård- och omsorgsboende och de som är

inskrivna i hemsjukvården kan räknas till gruppen mest sjuka äldre. Detta anses

motsvara den gemensamma definition som formulerades i Region Dalarnas

"Gemensam strategisk plan Bättre liv för sjuka äldre 2012-2015".

Kommunen har alltsedan Ädelreformen ansvar för sjukvård inom särskilt boende upptill sjuksköterskenivå. Läkarinsatser är ett ansvar för landstinget

Sedan år 2013 har kommunerna i Dalarna även ansvar för hemsjukvård till och med

sjuksköterskenivå. Läkarinsatseri hemsjukvård är på samma sätt som vid särskilda

boenden ett ansvar för landstinget inom Lt Dalarnas vårdvalssystem för primärvård.

Det är primärvården (läkare)/specialistsjukvården som har att besluta om en patient harrätt till hemsjukvård enligt gällande riktlinjer. Det är primärvårdenlspecialistsjukvården

som ska utforma en vårdbegäran om hemsjukvård utifrån en fastställd vårdplan. Hälso-

och sjukvårdsinsatser i hemmet kan indelas på två sätt. Dels de som är inskrivna i

hemsjukvård (i genomsnitt cirka 110 personer) och dels de som får hembesök efter

vårdbegäran från primärvården/specialistsjukvården (250).) Därutöver får de också

vårdbegäran flera gånger i veckan om hembesök hos patienter för enstaka insatser.

Kommunens hälso- och sjukvård innefattar sjuksköterskor i hemsjukvård,

arbetsterapeuter och fysioterapeuter.

Kommuner i Sverige tar i större utsträckning hand om personer med större behov avsjukvårdsinsatser än tidigare. Detta gäller även Borlänge. Detta innebär att behovet avsamverkan mellan sjukhusvård, primärvård och kommunens hemsjukvård och

äldreomsorg har ökat.

Dataunderlag och kunskap om hur bra vård och omsorg de mest sjuka äldre får

l Omsorgsnämndens verksamhetsberättelse för år 2016 görs ingen beskrivning eller

bedömning av övergripande kvalitet inom äldreomsorgen.

Däremot beskrivs i patientsäkerhetsberättelsen för år 2016 processer som är av vikt för

att säkra kvaliteteten i insatser för mest sjuka äldre.

Riskbedömningar

Syftet med ett fortlöpande arbete med riskbedömningar är att patienter med

risk för undernäring, fall, trycksår och nedsatt munhälsa identifieras och

erbjuds åtgärder för att förhindra att risken blir en vårdskada. Trycksår, fall,

undernäring och munhälsa riskbedöms och analyseras i team med stöd av

standardiserade och validerade mätinstrument. Åtgärder och uppföljningar

7

(10)

genomförs utifrån nationellt framtagna mallar. Tidigare har dessa riskbedömningar skett genom deltagande i kvalitetsregistret Senior Alert.

Arbetet med att införa ett strukturerat riskbedömningsarbete inom hemsjukvården kvarstår och mål för år 2017 är att 80 % av omsorgspersonalen i ordinärt boende har genomgått utbildning i riskuppmärksammande arbete under 2017.

Vård- och omsorgsplanering

Vård- och omsorgsplanering (VOP) ärforum för planering av arbete med tvärprofessionella förebyggande åtgärder genomförs i team innefattande bl.a.

omsorgspersonal, sjuksköterska, arbetsterapeut och

fysioterapeut/sjukgymnast. l mån av möjlighet och förmåga erbjuds patient

och anhörig/närstående att delta.

Utifrån uppsatt mål inför året har samtliga enheter inom SÄBO ÄO fått genomgång eller uppföljning av det arbetssätt med VOP som introducerades i verksamheten under 2015. Utvärderingen av arbetet med VOP visar varierande följsamhet till rutinen gällande genomförandet av VOP samt hur väl

planering och förebyggande insatser kommer omsorgstagaren till nytta.

Läkemedelshantering

På alla enheter inom särskilt boende genomförs läkemedelsgenomgångar i

syfte att optimera läkemedelsbehandlingen för varje patient. Årligen

genomförs också en övergripande granskning på enhetsnivå om läkemedelshantering av apotekare och MAS. År 2016 hade användningen av olämpliga läkemedel ökat ijämförelse med föregående år. Användningen av olämpliga läkemedel är egentligen inte ett ansvarför kommunen utan det är landstingets läkare som ordinerar läkemedel och gör bedömningen att nyttan

av läkemedlet ståri rimlig proportion till riskerna.

Vård i livets slutskede

Rutinen för vård i livets slutskede och dödsfall har genomgått en större

revidering under året för att bättre kunna fungera som ett stöd för verksamheterna. Borlänge kommunen deltar i palliativa registret. En kort tid

efter ett dödsfall skickas enkät till anhöriga för att efterhöra hur värden i livets

slutskede uppfattats. Resultatet visar att övervägande andel av de som besvarat enkäten har skattat vården, stödet, bemötande och delaktighet som

bästa tänkbara eller tillfredställande.

Kost och nutrition

För att ge förutsättningar till bästa möjliga vård och omsorg arbetar en dietist inom SÄBO. Arbetet innefattar framtagande av riktlinjer och rutiner inom

området kost och nutrition, utbildning till omsorgspersonal och sjuksköterskor

samt konsultation för sjuksköterskor.

Som beskrivs i nedanstående i avsnitt Mål och strategi finns det i

omsorgsnämndens nämndplan mål och indikatorer för att följa upp kvaliteten i

äldreomsorgen.

8

(11)

strategi

i de flesta kommuner i landet har även Borlänge kommun deltagit i den

satsningen för mest sjuka äldre. l Region Dalarnas regi utformades

strategisk plan Bättre liv för sjuka äldre 2012 -2015”. l dokumentet definition för och bedöms antalet mest sjuka äldre i länet. Ett antal mål

samverkan och samordning

och säker läkemedelsanvändning

vård i livets slutskede

vård vid demenssjukdom

ta tillvara individens och anhörigas resurser och synpunkter

kunskap, kvalitet och kompetens

och utvärdering

den nationella satsningen är avslutad har arbetet i regionen övergått till

utvecklingsgrupp äldre". Sammanlagt åtta mål har formulerats med

s.k. "Uppföljningsmått". Dessa är uteslutande av karaktären processmått.

nämndplan för år 2017 finns det under avsnittet fem prioriterade områden med tillhörande indikatorer. l oktober

för omsorgsnämnden en uppföljning av nämndplanen. Nedan

resultat av uppföljningen

präglas av kontinuitet, området följs upp genom två indikatorer som

äldreomsorgen.

medarbetare per brukare: För de brukare med mest insatser (76

-

221 per månad) har antalet medarbetare som enskilde möter per månad

från 19-39 föregående år till 12-38 år 2017.

undersköterskor inom hemtjänst och särskilt boende: lnom särskilt

har 73 procent av omvårdnadspersonalen undersköterskeutbildning.

andel undersköterskor inom hemtjänsten är 56,5 procent, en

med 1,8 procentandelarjämfört med år 2016.

vård och omsorg

för biståndshandläggning: Reviderade riktlinjer beslutades i mars Förvaltningens bedömning är att de reviderade riktlinjerna har haft en effekt på förvaltningens kostnadsutveckling redan under 2017 former för överföring av kunskaper och erfarenheter inom

Omsorgsnämndens verksamheter har ett flertal forum för

och erfarenhetsutbyte. Bl.a. nämns att biståndsverksamheten

samverkansfora med flera av verksamheterna.

totalt ökar antalet registrerade awikelser i kommunen,

bedöms bero på ökad följsamhet till rutiner för rapportering av awikelser.

9

AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated

(12)

3.4.

5. Under 2016 minskade dock avvikelser inom socialtjänstområdet. Det bedömdes

bero på att awikelsehanteringen inte fungerar, snarare än att en reell

minskning skett. Med det som bakgrund pågår det ett arbete inom förvaltningenför att förbättra processerna runt avvikelsehantering.

Borlängebon har möjlighet att påverka hur insatsen utförs

Andel brukare som anser att medarbetarna har tillräckligt med avsatt tid: I

2016 års Öppna jämförelser redovisade att 85 procent av brukarna avhemtjänst ansåg att personalen hade tillräckligt med tid (förbättring med två

procentandelarjämfört med tidigare år). Motsvarande andel inom särskilt

boende var 64 procent (en försämring med sju procentandelarjämfört med

tidigare år).

Andel brukare som varit delaktiga i utformandet av genomförandeplan:

Uppföljningen för år 2017 visar att cirka 96 procent av brukare har deltagit i

utformande av sin genomförandeplan. En ökning jämfört med 2016 med cirka 5procentandelar.

Andel brukare som varit delaktiga i biståndsutredningar: l april/maj 2017

granskades 30 biståndsutredningar. I 29 av dessa var brukaren delaktig (21)eller delvis delaktig (8).

Stöd till anhöriga. Området följs upp genom tre indikatorer

Andel anhöriga som är nöjd med det stöd som getts vid närståendes

slutskede i livet: Utifrån data från enkätundersökning är anhöriga överlag

mycket nöjda med det stöd som ges i livet slutskede

Andel utredningar som innefattar anhörigperspektivet: Utifrån en

stickprovsundersökning av 20 utredningar görs bedömningen attanhörigperspektivet framgår i fem av dessa. Det finns inga jämförbara data fråntidigare år.

Andel anhöriga som är nöjd med det stöd som getts via växelvård:

Indikatorn har inte följts upp under året

Boendeplaner motsvarar efterfrågan. Området följs upp genom en indikator.

Väntetid till särskilt boende och bostad med särskild service: Väntetiden till

särskilt boende är lång i Borlänge kommun. Under andra kvartalet år 2017 hade

25 boendebeslut inte verkställts inom 90 dagar.

Utifrån den av kommunfullmäktige antagna äldreboendeplanen är två byggprojekt

påbörjade för att möta behovet av särskilda boenden i kommunen. De nya boendena

beräknas vara färdigställda vid årsskiftet 2018/2019.

Organ och samarbete i länet och Borlänge kommuns deltagande

l Dalarna finns en etablerad stödstruktur för kommunernas och landstingets arbetemed socialtjänst och hälso- och sjukvård som är organiserad inom Region Dalarna. Det

finns en politisk styrning genom välfärdsberedningen som anger inriktningen och ett

tjänstemannanätverk bestående av socialchefer/omvårdnadschefer från kommunerna

10

(13)

och sjukvårdsdirektör från landstinget. Chefsnätverk tar upp samverkans-

behöver hanteras på regional nivå. Till sin hjälp har chefsnätverket fem

som benämns Regionala Utvecklingsgrupper (RUG). Följande RUG-finns:

träffas regelbundet. Bland uppgifterna finns regiongemensamma

instruktioner för samverkan och gemensamma processer. Arbetet styrs

årsplan som beslutas av chefsnätverket och ytterst av direktionen vid Region

sker utifrån den handlingsplan för RUG-äldre som beslutats inom Region

Handlingsplanen innehåller ett antal åtgärder/insatser vilka delvis utförs av

vid Region Dalarna och bygger på ett antal mål vilka har en tydlig

till de mål som användes i den nationella satsningen under 2011 - 2014.

till målen finns niväsatta aktiviteter och det är dessa som följs upp. Ingen

sker om eller i vilken grad målen nås. Enligt utvecklingsledarna har

att följa utfall i relevanta kvalitetsregister för målgruppen försämrats

nationella satsningen upphörde.

har mycket av arbetet kretsat kring att få till en överenskommelse och enutifrån den nya lagen om samordnad utskrivning från sluten vård.

en övergripande samverkansgrupp kallad "Länsnätverket förvaltnings-hälsa och välfärd" som Borlänge kommun deltar i.

i nämnden beskriver en god kontakt med intresseorganisationer, t.ex.

Pensionärsrådet (KPR).

ett MAS/MARZ-nätverk i vilket Borlänges MAS/MAR deltar.

ansvar och samordning i kommunen

bl.a. om kommunerna/landstinget har utsett någon med ett särskilt

för de mest sjuka äldre. l Borlänge kommun finns inte någon somdenna roll varken utifrån ett individ- eller systemperspektiv. Det som är mest

som uppgiftsansvarig ur ett systemperspektiv, är utvecklingsledarna på

Dalarna som samordnar arbetet med RUG-äldre. Rollen vi söker efter handlar

en samlad bild av vården och omsorgen för målgruppen mest sjuka äldre.

om att regelbundet fånga upp starka sidor och förbättringsområden i

står för Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska. MAR= medicinskt ansvarig rehabilitering11

AB, a Swedish limited liability company andamember firm of the KPMG network of independent member firms affiliated

(14)

arbetet med att få till en sammanhållen vård och omsorg. Att sprida goda exempel

samt att presentera konkreta förslag till åtgärder där förbättringar behövs, ingår också i

utvecklingsledarnas arbetsuppgifter.

l samband med våra intervjuer lyfts fram att man inom kommunen inte ser något behovav en ytterligare person/ funktion med ett speciellt uppgiftsansvar för gruppen mest

sjuka äldre. Gruppen mest sjuka äldre är enligt de intervjuade huvuduppgiften både för

hemtjänst och kommuners hälso- och sjukvård. Med detta som bakgrund anser de att

det kommunala systemansvaret är ett ansvar för ansvariga chefer. Även MAS beskrivs

ha en god överblick över situationen för de mesta sjuka äldre i kommunen

Rollen som uppgiftsansvarig ur ett individperspektiv handlar om att stödja den äldre i

samordningen av olika insatser, en slags koordinator. Det som framkommer som

"närmast" denna roll är det kontaktmannaskap/kontaktperson som vanligen finns t.ex.för boende vid särskilda boenden och inom hemtjänsten. Rollen innebär traditionellt

viss samordning men primärt av det som sker inom det egna området.

l en lokal överenskommelse från 2013 mellan landstinget och kommunen regleras

Iäkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården. överenskommelsen innebär

bl.a. att tillgång till Iäkarmedverkan ska finnas dygnet runt alla dagar i veckan och att

insatsen bedöms. Från intervjuer beskrivs att Iäkarmedverkan i hemsjukvården och vid

särskilda boenden fungerar enligt avtalet. När det gäller Borlänge kommun bemannar

primärvården läkarinsatser vid särskilda boenden och inom hemsjukvård med

specialistläkare i geriatrik från landstinget. Detta uppges fungera väl.

Helhetssyn iresursfördelning och uppföljning

Bortsett från den gemensamma Hjälpmedelsnämnden som arbetar med upphandlingarså har inga övergripande exempel framkommit där kommun och landsting har vidtagit

åtgärder för att specifikt förbättra situationen för målgruppen och där detta sedan

inneburit en ekonomisk reglering mellan huvudmännen.

Kommentarer

l Omsorgsnämnden bokslut och verksamhetsberättelse beskrivs insatser förmålgruppen de mest sjuka äldre i övergripande. Det är i uppföljning av nämndplan och

patientsäkerhetsberättelse som uppföljning av insatser för målgruppen finns. Vi anser

att gruppen mest sjuka äldre borde presenteras tydligare i rapporteringen till nämnden.l dag presenteras uppföljning för äldreomsorgen som helhet och inte specifik för

målgruppen mest sjuka äldre.

De intervjuade från Borlänge kommun samverkar i olika fora med aktörer och med

anhöriga. Den ordning att det är läkare med geriatrisk kompetens som ansvarar för

läkarinsatser i hemsjukvården och vid särskilda boenden uppges fungera väl.

Det finns en del som talar för att rollen som uppgiftsansvarig i systemperspektiv bör

innehas av någon som överblickar hela länet, t.ex. Region Dalarna. Ingen har idag

denna uppgift och ett tydligare uppdrag kring detta behövs. En effekt av detta idag är

att ingen har en tydlig bild av styrkor och svagheter kring målgruppen. l nästa ledinnebär detta att det inte är självklart med de insatser som bedrivs inom ramen förRUG-arbetet.

12

(15)

Även om de intervjuade inte anser

att

det behöver

utses

någon med specielltsystemansvar för gruppen

mest

sjuka äldre anser vi att det bör tydliggöras vem somhar det ansvaret i kommunen.

Beslut och utförande

Arbetet

med behovsbedömning och

biståndsbeslut

I Borlänge kommun finns en biståndsenhet som utreder och beslutar om bistånd.

Omsorgsnämnden har fattat

beslut

om riktlinjer för behovsbedömning för stöd och hjälpi ordinärt insatser inom vård & omsorg3.

Biståndsenheten har implementerat Socialstyrelsens modell individens Behov/Centrum (lBlC) under år 2017.

lBlC är ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt som utgår från socialtjänstlagen(SoL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Arbetssättet ären vidareutveckling av Äldres behov i centrum, ÄBIC. lBlC utgår från individens behov,resurser, mål och resultat inom olika Iivsområden i dagliga livet. Handläggare ochutförare ska använda Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder

och hälsa, ICF, som gemensamt tankesätt och språk.

Utgångspunkten är att biståndsbeslut ska innehålla mål som har en direkt koppling tillden skattning av funktionstillstånd mm. som sker vid användningen av lBlC.

Vilka av följande insatser erbjuder kommunen?

Individuell planering av olika vård- och omsorgstjänster

Biståndsbesluten bygger i hög grad på en modell för att systematiskt bedöma behovoch funktionsförmåga (lBlC) En genomförandeplan ska upprättas för varje individ som

också får en kontaktperson.

Förebyggande insatser

Det sker sekundärpreventiva insatser till de som får insatser i kommunen t.ex. genomarbetet med fallprevention och förebyggande arbete för minska nutritionsproblematikbland äldre.

Kontinuitet genom dedikerade resurser

Det finns ett demensteam som stötar de personer som har en demensdiagnos och somfår insatser i ordinärt boende. Det är utföraren som avgör vem som har behov av

3 Beslutade av Omsorgsnämnden 2017-03-0113

©2018 KPMG AB. a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliatedwith KPMG International Cooperative (“KPMG International"),aSwiss entity. All rights reserved

(16)

hemtjänstinsatser genom demensteamet. Efter ett sådant beslut fattats ska biståndshandläggaren informeras.

Trygghetstjänster (utöver trygghetslarm) Har tillgång till och kan erbjuda viss enklare teknik för tillsyn. Det pågår också försök

med att använda kamera som övervakning i hemmet. Det pågår ett digitaliserings-

projekt inom omsorgsnämnden verksamheter. l huvudsak handlar det om digitalisering

av stödsystem till personal.

Information och kommunikation anpassad till individsituation (inkl. stöd att kunna delta i

samhället

-

förstå kontoutdrag, skatteuppgifter, förutsättningarna för att rösta)

Kommunen erbjuder egentligen inte sådana tjänster. Detta läggs ofta på anhöriga. i situationer då anhöriga eller gode män saknas hjälper omsorgspersonalen till så gott

det går.

Samverkan med anhöriga

Anhörigas insatser dokumenteras om de framkommer i utredningen kring den äldres behov. I utredningen utgår handläggaren ifrån att den äldre har behov av sådana insatser som anhöriga ger och att de för närvarande tillgodoses genom anhöriga.

Samverkan sker genom möten eller telefonkontakt. Anhörigas uppfattning om nöjdhet med insatser omsorg mm som ges till deras anhöriga efterfrågas eller dokumenteras inte systematiskt förutom genom de indikatorer som följs i Öppna jämförelser. Däremot ingår det att bjuda in anhöriga vid uppföljningsmöten och även att i samband med detta

efterfråga hur de upplever omsorgen.

Uppföljning av i vilken grad beviljade insatser faktiskt har genomförts Tidsbestämda beslut som t.ex. hemtjänst följs upp regelbundet. Framförallt med frågeställning om behovet kvarstår. Enligt IBC och omsorgsnämndens riktlinjer ska även beslut avseende särskilt boende följas upp. En viktig del i denna uppföljning är den individuella genomförandeplan som ska upprättas av utföraren. Enligt nämndens riktlinjer ska beslutade insatser omprövas/följas upp av biståndshandläggare årligen.

För närvarande görs inte sådan uppföljning av insatsen särskilt boende. Det uppges

bero på tids- och personalbrist.

Faktiska beslut- substansgranskning

Vi har gjort ett slumpmässigt urval av åtta biståndsbeslut för särskilt boende. Syftet har varit att undersöka om besluten innehåller mål om dels att förhindra försämring dels om

att förebygga sjukhusvård.

Nedanstående tabell sammanfattar utfallet av granskningen av biståndsbeslut:

l

8

7 O

14

(17)

av biståndsbesluten visar att det finns en tydlig och relevant

för den enskilde. Vi kan också konstatera att sju av åtta granskade

mål som kan

anses

vara individuella för att förhindra försämring. Målen

om ADL, näringstillförsel, specifik demensvård och palliativ vård. Även om

individuellt formulerade så utgår de från standardiserade formuleringar.

de granskade besluten innehåller ett formulerat mål om att förebygga

De intervjuade anser dock "att ett beslut om särskilt boende säkerställer

behov av vård och omsorg i mycket hög grad vilket innebär att behovet av

förebyggs och att försämring förhindras."

av vård och omsorg i praktiken

lT-stödet SVPL4 används. informationsöverföringen fungerar dock

som den ska. Verksamhetsföreträdarna i Borlänge kommun menar att

fungerar tämligen väl. Däremot händer det att

inträffar. Uppfattning är att åtgärder vidtagits i och med den nya

om antalet som vårdats för sådant som kallas "undvikbar

har inte tillgång till data om detta. Landstingets uppgifter kommuniceras

och trots att kommunen efterfrågat uppgifter.

förmågan att tillhandahålla vård & omsorg utifrån målgruppens

ovan följer omsorgsnämnd upp i vilken grad omvårdnadspersonal i

har adekvat utbildning (undersköterska). Som också nämns ovan har

verksamheter utvecklat olika forum t.ex. vård och omsorgsplanering som tar

som berör förmågan att tillgodose målgruppens behov.

av verktyget lBlC får ses som ett mycket viktigt steg för Borlänge kommun

ett tydligt fokus på vad som ska uppnås för individer som har behov

och omsorg. Verktyget ger också förutsättningar för att kunna börja följa upp

VårdPLanering) är ett samarbete mellan kommun och landsting för att hantera

informationsöverföring, vårdplanering och betalning för de patienter som omfattas avbetalningsansvar.15

AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated

(18)

det som verkligen bör följas upp, nämligen ivilken grad uppställda mål för de

omsorgsbehövande har kunnat infrias.

Borlänge kommun erbjuder vissa av de i denna granskning efterfrågade tjänster/

insatser som kan anses särskilt relevanta för målgruppen mest sjuka äldre. Kommunen

har inte en uttalad strategi att minska nyrekryteringen till gruppen mest sjuka äldre.

Vår genomgång av biståndsbeslut (särskilt boende) visar att mål om att förhindra

försämring finns. Vi anser dock att dessa mål borde vara mer individuellt formulerade

än vad som framkommer i de biståndsbedömningar vi granskat. l riktlinjer för

biståndsbedömning beskrivs att även icke tidsbestämda beslut ska följas av

biståndshandläggare. Detta sker inte i idag. Nämnden bör säkerställa att sådan

uppföljning kommer till stånd.

Flera intervjuade upplever brister kopplade till informationsöverföringen som sker via

SVPL. Området är föremål för översyn inom ramen för det arbete som sker i länet kring

nya arbetssätt med anledning av den nya lagen om samverkan vid utskrivning från

sluten hälso- och sjukvård.

Kommunen har inte regelbunden tillgång till data om gruppen mest sjuka äldre,

exempelvis hur många som kan bedömas har erhållit sjukhusvård trots att detta hade

gått att undvika eller antalet återinläggningar inom 30 dagar.

‘16

(19)

Beredskap inför den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

Förberedelser för den nya lagstiftningen har skett i flera samverkansfora mellan

landstinget, länets kommuner och regionförbundet.

De nya tidsgränserna beskrivs inte vara ett problem för Borlänge kommun. Gränserna

uppges klaras av som det ser ut idag.

Under hösten 2017 har en person aktivt arbetat med implementeringen av lagen intern

i kommunen, i samverkan med olika grupper inom Social sektorn. Detta för att mötaden ökade samordningen som den nya lagstiftningen kommer att innebära inom

kommunen och med landstingets sjukhus- och primärvård.

Däremot framkommer en oro hos flera av de intervjuade inom Borlänge kommun över

primärvårdens beredskap och förmåga att hantera sitt nya ansvar. Man anser också attden regionala tillämpningen av lagen är för snäv och de tidsgränser som förslagits äralltför korta.

Kommentarer

Vår bedömning är att kommunen har beredskap för att möta kraven på kortare ledtider

som tillkommer i samband med den nya lagen.

En kritisk faktor är om primärvården kan axla ansvaret kring vårdplanering och fast

vårdkontakt.

Andreas Endrédi

Certifierad Kommunal revisor

Uppdragsansvarig Örjan Garpenholt

Konsult, med dr

17

©2018 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliatedwith KPMG International Cooperative (“KPMG International"), a Swiss entity. All rights reserved

(20)

Bilaga 1 Metod

Granskningens metod har innehållit fem delar:

1.2.

3. lntervjuerDokumentgranskning

Slumpvis urval och granskning av 8 biståndsbeslut för individer som har beslut

fattade under 2017 om särskilt boende.

Inten/juer

Följande befattningshavare har intervjuats:

Äldreomsorgschef

Chef för biståndsbedömning

Omsorgsnämndens ordförande

Medicinskt ansvarig sjuksköterska

Enhetschef på särskilt boende Enhetschef hemtjänst

Dokumentgranskning

Följande dokument har granskats

Nämndplan Omsorgsnämnden 2017

-

2019

Patientsäkerhetsberättelse 2016

Riktlinjer för stöd och hjälp i ordinärt och särskilt boende Omsorgsnämndens bokslut 2016 Gemensam strategisk plan "Bättre liv för sjuka äldre" 2012

-

2015 Lokal överenskommelse om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och

sjukvården i Borlänge

Länsövergripande riktlinjer för SIP

Avtal om Övertagande av hälso-och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landstinget och kommunerna i Dalarnas län

Dokument gällande överenskommelse med anledning av den nya

betalningsansvarslagen

1

(21)

5 Bilaga 2. Granskning av biståndsbeslut

Kionomgéng av behovsbodiimning I biståndsbeslut oss vl säker efter MÅL: mvam att uppnå. Aktiviteter, [ex att en aldre ski ra ngn :mm av Insati, dagverksamhet eller hemtjänstett; år INTE mål. om d: faktiskt har mål (nllvdan an uppnå) så sk: vi naken dal, fånga exempell Om målen harviss påverkan på deK°m£"”“ lB""‘“'-4' K‘"""“‘" J två mål vi söker after, ârdeth också vårt m notera. Ex um en äldre harsum mål an få bäme balans eller kunna gå minst so meterå 'm utan stöd så kan datju "sorteras" under målet att fürhlndm fursämrlng (det årmm en mål om en hêllsofmbältrlngl)

.= MNMI allnrhlndra flvnarmh w w v « -E I fin um :mm och år svår: an koppla lill au ldrhlndra rsamrlng, Gs Mål finns sam km kupflis I] an mmm: lhlsimling_ Ga[lndMd axomal I ' '

l

X

Mål inns som km kopplas m all flnbygga ajulmusvénd Ge

exempt! _ Mål inn: urn infann I iukhusvitd a exam I

2

© 2018 KPMG AB_ a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliatedwith KPMG International Cooperative (“KPMG International"), a Swiss entity. All rights reserved

Document classification: KPMG Public